Embolia intracardiaca con cemento ultra-ritardato dopo vertebroplastica percutanea: un caso clinico e una revisione delle strategie di gestione

Sommario

Un raro caso di embolia intracardiaca ultra-ritardata con cemento osseo rilevato 2,5 anni dopo la vertebroplastica viene presentato. Vengono dimostrate immagini diagnostiche, rimozione chirurgica tramite bypass cardiopolmonare e bypass coronarico concomitante.

Abstract

L'embolia del cemento cardiaco è una complicanza rara ma potenzialmente letale della vertebroplastica percutanea, che di solito si verifica durante o poco dopo la procedura. Le presentazioni ritardate restano poco riconosciute. Qui riportiamo un raro caso di embolia intracardiaca da cemento osseo 2,5 anni dopo la vertebroplastica. Un uomo di 76 anni con una storia di vertebroplastica lombare si è presentato con intolleranza progressiva all'esercizio e dolore toracico intermittente. L'ecocardiografia transtoracica e l'angiografia computerizzata cardiaca hanno rivelato tre corpi estranei ad alta densità a forma di bastoncello nel ventricolo destro, uno dei quali era incastonato nel miocardio ventricolare. L'angiografia coronarica ha mostrato una grave stenosi dell'arteria discendente anteriore sinistra. Considerando i rischi di perforazione cardiaca e di cardiopatia coronarica coesistente, la rimozione chirurgica simultanea degli emboli cementari e il bypass coronarico sono stati eseguiti tramite bypass cardiopolmonare. Tutti i corpi estranei furono rimossi con successo e la parete ventricolare destra fu rinforzata. Il paziente si è ripreso senza eventi, con risoluzione dei sintomi e mantenimento della funzione cardiaca durante 6 mesi di follow-up. Questo rapporto evidenzia la possibilità di embolia intracardiaca del cemento ultra-ritardata e asintomatica dopo la vertebroplastica. Può essere necessaria una sorveglianza cardiovascolare a lungo termine nei pazienti con storia di vertebroplastica presentata con sintomi cardiopolmonari inspiegabili. Sebbene l'imaging post-vertebroplastica precedente non fosse disponibile, la via embolica probabilmente attraversava la circolazione polmonare prima di incastrarsi nel ventricolo destro. Data la latenza asintomatica, l'imaging toracico selettivo può favorire la diagnosi precoce nei pazienti con schemi di perdita ad alto rischio, anche se lo screening di routine rimane impraticabile.

Introduzione

La vertebroplastica percutanea, pratica (PVP) è una procedura minamente invasiva ampiamente utilizzata per il trattamento delle fratture da compressione vertebrale osteoporotiche. Iniettando cemento osseo polimetilmetacrilato nel corpo vertebrale collassato, il PVP ripristina efficacemente la stabilità vertebrale e fornisce un rapido sollievo dal^dolore. Nonostante i suoi benefici clinici, la perdita di cemento rimane una complicanza riconosciuta, con incidenti riportati che variano notevolmente a seconda dei metodi di rilevamento e delle proprietà del^{cemento 2}.

La maggior parte degli eventi di perdita di cemento è clinicamente silenziosa e confinata ai tessuti molli paravertebrali, ai dischi intervertebrali o al canale^{spinale 3}. Tuttavia, in rare circostanze, il cemento può entrare nel plesso venoso vertebrale e migrare attraverso la vena cava inferiore verso le arterie polmonari o le camere cardiache, causando un'embolia polmonare o di cemento^{cardiaco 4}. Tra queste complicazioni, l'embolia da cemento cardiaco è particolarmente rara, rappresentando circa lo 0,1%–0,5% degli eventi avversi correlati al PVP, ma comporta un alto rischio di esiti gravi come perforazione cardiaca, tamponamento, aritmia e shock⁵. La diagnosi si basa sull'integrazione della storia procedurale con i tratti di immaginazione: gli emboli di cemento appaiono come iperdensità lineari/a forma di bastone (≥1.000 unità di Hounsfield) nella tomografia computerizzata (TC), distinte da trombo, mixoma o vegetazione calcificata. La diagnosi differenziale include tromboembolismo sul lato destro, semina metastatica o frammenti di catetere trattenuti, ma la storia della vertebroplastica e la morfologia dei frammenti danno priorità all'embolia del^{cemento 6}.

Rapporti precedenti indicano che l'embolia del cemento cardiaco si manifesta tipicamente in modo acuto o subacuto, verificandosi durante l'intervento o entro ore o diversi mesi dopo il^{PVP 6}. Le manifestazioni cliniche possono includere dolore toracico improvviso, dispnea o instabilità emodinamica, spesso che provocano interventi d'emergenza ^4,5. Al contrario, l'embolia intracardiaca ritardata o asintomatica rimane poco riconosciuta e i casi scoperti anni dopo la procedura iniziale sono estremamente rari. I potenziali meccanismi per tale presentazione ultra-ritardata rimangono poco esplorati, ma potrebbero comportare una frammentazione graduale e una migrazione lenta del cemento paravertebrale residuo, insieme a cambiamenti adattivi miocardici, tra cui fibrosi e incapsulamento, che mitigano temporaneamente i rischi aritmogeni o di perforazione nonostante la presenza cronica di corpi^{estranei 7,8}.

Inoltre, attualmente non esiste consenso sulle strategie diagnostiche ottimali o sugli algoritmi di gestione per l'embolia intracardiaca del cemento. Le opzioni di trattamento riportate in letteratura variano dall'osservazione conservativa e la terapia anticoagulante al prelievo percutaneo o alla rimozione chirurgica aperta, a seconda della dimensione, della localizzazione e dell'impatto clinico del frammento^{di cemento} 9,10,11,12.

A differenza della maggior parte dei casi segnalati di embolia acuta o subacuta, questo rapporto documenta un'embolia intracardiaca cementaria ultra-ritardata (>2 anni), inizialmente asintomatica, gestita chirurgicamente in combinazione con il bypass coronarico (CABG). I nostri obiettivi sono (1) dettagliare il percorso diagnostico multimodale per gli emboli intracardiaci di cemento a presentazione tardiva; (2) dimostrare una strategia chirurgica a una sola fase per la concomitante rimozione del cemento e la CABG, evitando interventi a stadi; e (3) evidenziano la necessità di vigilanza a lungo termine anche anni dopo la vertebroplastica, un aspetto meno enfatizzato nella letteratura precedente focalizzata sulle complicanze perioperatorie.

Presentazione del caso:
Questo studio descrive un uomo di 76 anni con una storia di vertebroplastica lombare che si è presentato con intolleranza progressiva all'esercizio e dolore toracico intermittente dopo 2,5 anni dalla procedura. La valutazione iniziale non ha rilevato una decompensazione cardiopolmonare acuta, ma gli imaging successivi hanno identificato corpi estranei intracardiaci inaspettati insieme a una significativa cardiopatia coronarica (CAD).

Diagnosi, trattamento e piano:
L'imaging multimodale, che comprende ecocardiografia transtoracica, angiografia TC cardiaca e angiografia coronarica, ha identificato tre emboli di cemento a forma di bastoncello all'interno del ventricolo destro, con uno incastonato nel miocardio, insieme a una grave stenosi dell'arteria sinistra discendente anteriore (LAD). Dopo una consulenza multidisciplinare, è stata ideata una strategia chirurgica a una sola fase: rimozione del cemento intracardiaco tramite bypass cardiopolmonare (CPB) combinata con CABG per affrontare entrambe le patologie contemporaneamente.

Protocollo

Questo studio è stato condotto in conformità con la Dichiarazione di Helsinki ed è stato approvato dal Comitato Etico del Secondo Ospedale Popolare di Liaocheng (numero di approvazione: XY2024-LC-038). È stato ottenuto un consenso informato scritto dal paziente per la pubblicazione di questo rapporto di caso e delle immagini correlate. I passaggi del protocollo sono presentati nella Figura Supplementare 1.

1. Valutazione preoperatoria

1. È stata eseguita un'ecocardiografia transtoracica per identificare corpi estranei intracardiaci e valutare la funzione cardiaca.
2. È stata effettuata un'angiografia TC cardiaca per determinare dimensioni, forma e localizzazione degli emboli di cemento. Come illustrato nella Figura 1, l'embolia intracardiaca del cemento è stata confermata e il trombo o tumore è stato escluso da questi risultati della TAC.
3. È stata eseguita un'angiografia coronarica per valutare la CAD concomitante. La doppia patologia è stata stabilita nella Figura 2, e è stata mostrata una grave stenosi arteria LAD insieme a frammenti di cemento radiopaco.
4. È stata condotta una consulenza multidisciplinare, che ha coinvolto cardiologia, chirurgia cardiaca, radiologia e ortopedia. L'origine embolica è stata ricondotta a perdite di cemento paravertebrale adiacente alla colonna lombare nella Figura 3.
   1. La mobilità embolica e il coinvolgimento miocardico sono stati valutati tramite immagini di imaging; È stato esaminato se i sintomi fossero più correlati con l'irritazione del cemento o con una malattia coronarica sottostante; e sono stati confrontati i rischi dell'intervento combinato rispetto a quello a stadi. La rimozione del cemento in un solo stadio più CABG è stata eseguita se l'embolo mostrava un inserimento ad alto rischio e le lesioni coronarie erano adatte alla riparazione contemporanea.

2. Preparazione chirurgica

1. È stata somministrata la sedazione preoperatoria standard e l'anestesia generale è stata indotta con intubazione endotracheale; Sono state confermate adeguate ventilazioni e ossigenazioni tramite .Capnografia e pulsossimetria.
2. È stato istituito un monitoraggio emodinamico invasivo, inclusi un catetere per la pressione arteriosa, un catetere venoso centrale e un'elettrocardiografia continua, e è stato monitorato il tempo di coagulazione attivata (ACT) durante tutta la procedura.
3. Sono stati preparati e testati apparecchi CPB, inclusi ossigenatore, filtro arterioso e sistema di somministrazione della cardioplegia, e è stata garantita la pronta disponibilità di strumenti microchirurgici, cauteri bipolari e materiali per la riparazione della parete ventricolare.
4. Una sternotomia mediana veniva eseguita dividendo verticalmente lo sterno; I bordi sternali sono stati ampiamente ritratti per ottenere una chiara esposizione del pericardio e delle strutture mediastinali anteriori.
5. Il pericardio è stato inciso longitudinalmente e sospeso ai bordi sternali per ottenere piena esposizione dell'aorta ascendente, entrambe le vene cave, l'atrio destro e il ventricolo destro.
6. L'arteria mammaria interna sinistra (LIMA) è stata prelevata come bypass con accurata dissezione per preservare il flusso sanguigno ed evitare danni alle strutture adiacenti; il LIMA raccolto era avvolto in una garza umida imbevuta di papaverine per prevenire spasmi.

3. Bypass cardiopolmonare e arresto cardiaco

1. L'eparina sistemica sodica è stata somministrata a una dose di 300–400 IU/kg per ottenere un ACT > 480 s; l'ACT è stato confermato con test al punto di cura prima della cannulazione.
2. L'aorta ascendente fu canulata con una cannula arteriosa; La cannulazione bicaval è stata eseguita tramite l'atrio destro, puntando sulle vene cave superiori e inferiori, per stabilire la CPB completa.
3. La CPB è stata avviata con un aggiustamento graduale del flusso sanguigno per mantenere una perfusione sistemica stabile; il paziente è stato raffreddato a 32–34 °C (ipotermia sistemica) per la protezione miocardica.
4. Un clamp incrociato aortico veniva posizionato sull'aorta ascendente prossimale alla cannula arteriosa; una cardioplegia cristalloidea fredda (4 °C) è stata somministrata nella radice aortica a una dose di 15–20 mL/kg per indurre un rapido arresto cardiaco elettromeccanico.
5. L'infusione di cardioplegia veniva ripetuta ogni 20–30 minuti, o secondo necessità, per mantenere l'ipotermia miocardica e il silenzio elettromeccanico; La temperatura miocardica veniva monitorata continuamente.

4. Rimozione degli emboli intracardiaci del cemento

1. La localizzazione dei frammenti di cemento ventricolare destro (RV) è stata confermata tramite ispezione visiva diretta e ecocardiografia transesofageo (TEE) intraoperatoria; il frammento incastonato fu mappato contro la parete libera per RV.
2. Fu eseguita una ventriculotomia destra limitata in un sito remoto dal frammento di cemento incorporato per evitare ulteriori lesioni miocardiche; Una trazione e una retrazione delicate furono utilizzate per esporre i tre emboli di cemento ad alta densità a forma di biela.
3. Per il frammento incastrato nel miocardio ventricolare, le fibre miocardiche circostanti sono state sezionate bruscamente con microforbici per liberare il cemento senza manipolazione forzata; Si evitava la raschiatura o l'avullazione del miocardio adiacente.
4. Tutti e tre gli emboli di cemento sono stati estratti completamente con forze microchirurgiche; la rimozione completa è stata verificata tramite ispezione diretta e TEE per escludere frammenti residui. Il recupero riuscito di tutti gli emboli intracardiaci del cemento è stato convalidato nella Figura 4, con morfologia corrispondente all'imaging preoperatorio.
5. La parete del camper è stata riparata installando suture interrotte con rinforzo in feltro per prevenire sanguinamenti e rafforzare l'area precedentemente incastrata nel cemento; La ventriculotomia è stata chiusa saldamente a strati.
6. L'apparato della valvola tricuspide e la cavità del RV sono stati ispezionati attentamente per confermare l'assenza di danni alle strutture valvulari o residui di materiale estraneo.

5. Bypass coronarico

1. È stato identificato il segmento fortemente stenosato dell'arteria LAD distale rispetto alla lesione; Il vaso bersaglio veniva preparato aprendo l'arteriotomia con un microcoltello e dilatandolo delicatamente.
2. È stata eseguita un'anastomosi laterale tra l'estremità distale dell'innesto LIMA prelevato e l'arteria LAD utilizzando suture continue di polipropilene 7–0; È stata garantita una posizione precisa dei punti per evitare stenosi o sanguinamento dell'innesto.
3. L'anastomosi veniva testata per la permeabilità e l'emostasi rilasciando un leggero flusso sanguigno attraverso l'innesto; Non è stata confermata alcuna perdita nel sito anastomotico.
4. La protezione miocardica è stata mantenuta durante l'innesto con cardioplegia fredda intermittente secondo necessità; Il campo chirurgico è stato mantenuto pulito e senza sangue per un'anastomosi accurata.

6. Svezzamento dal bypass e chiusura

1. Il paziente è stato riscaldato gradualmente fino a 36–37 °C (normotermia sistemica) durante l'assunzione di CPB; L'attività elettrica cardiaca spontanea veniva ripristinata con defibrillazione, se necessario.
2. I farmaci inotropici e vasoattivi sono stati regolati per mantenere una pressione sanguigna e una gittata cardiaca adeguate; il paziente è stato gradualmente svezzato dalla CPB sotto la guida TEE.
3. Il solfato di protamina è stato somministrato per invertire l'eparinizzazione, tipicamente con un rapporto 1:1 basato sulla dose iniziale di eparina, e l'ACT è stato normalizzato per confermare un'adeguata emostasi.
4. Sono stati inseriti un tubo di drenaggio pericardico e uno mediastinico per evacuare il liquido residuo e prevenire tamponamenti; Tutti i tubi erano ben fissati.
5. Lo sterno era chiuso con molteplici fili in acciaio inox; Il tessuto sottocutaneo e la pelle erano approssimati in strati con suture assorbibili e non assorbibili, rispettivamente.

7. Gestione postoperatoria e follow-up

1. Il paziente è stato ricoverato nell'unità di terapia intensiva cardiaca (ICU) per monitoraggio continuo emodinamico, elettrocardiografico e respiratorio. Sono stati registrati parametri vitali orari, output di drenaggio toracico e output di urina. Biomarcatori cardiaci, emocromo, coagulazione ed elettroliti sono stati controllati quotidianamente.
2. Venivano prescritte aspirina a lungo termine e clopidogrelo a breve termine per la patenza dell'innesto. Antibiotici profilattici, beta-bloccanti e statine sono stati utilizzati come terapia post-operatoria di routine.
3. L'ecocardiografia transtoracica è stata eseguita entro 24 ore postoperatorie per confermare la completa rimozione del cemento e la normale funzione cardiaca. Sono state ottenute radiografie toracici fino alla rimozione dello scarico.
4. Il paziente è stato dimesso quando clinicamente stabile. Il controllo è stato programmato a 6 mesi con valutazione clinica ed ecocardiografia. È stato consigliato segnalare tempestivamente eventuali nuovi sintomi cardiopolmonari.

Risultati

Le immagini diagnostiche hanno confermato tre emboli intracardiaci a forma di bastonci, con uno incassato nel miocardio RV, e una grave stenosi arteria LAD, con cemento paravertebrale che suggerisce una via migratoria venosa. Tutti gli emboli sono stati rimossi con successo tramite Ventriculotomia destra assistita da CPB, seguita immediatamente da innesto LIMA-LAD. La durata operativa totale è stata di 215 minuti, con un tempo di CPB di 112 minuti e un tempo di pinzatura incroci...

Discussione

L'embolia da cemento cardiaco è una complicanza rara ma seria della PVP. La maggior parte dei casi segnalati si verifica in modo acuto o entro un breve periodo dall'intervento chirurgico ed è associata a evidenti sintomi^{cardiopolmonari 4,5,7}. Al contrario, il caso attuale dimostra che l'embolia intracardiaca del cemento può rimanere asintomatica per un periodo prolungato e essere rilevata più di...

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Aspirina	Bayer	www.bayer.com	Agente antipiastrinico utilizzato per mantenere la pervietà dell'innesto coronarico
Beta-bloccante	Fornitore specifico dell'istituzione	www.astrazeneca.com	Utilizzato per la protezione cardiovascolare postoperatoria
Sistema di bypass cardiopolmonare	Getinge	www.getinge.com/int/products/extracorporeal-life-support/cardiopulmonary-bypass/	Sistema di perfusione completo con ossigenatore e filtro arterioso
Clopidogrel	Sanofi	www.sanofi.com	Utilizzato per la terapia antipiastrinica duale a breve termine
Soluzione cardioplegica cristalloide fredda	Fornitore specifico dell'istituzione	N/A	Utilizzato per la protezione miocardica e l'induzione dell'arresto cardiaco
Eparina sodica	Pfizer	NDC 0069-0057-01*	Anticoagulante sistemico utilizzato durante il bypass cardiopolmonare
Set per l'arteria mammaria interna sinistra	Medtronic	www.medtronic.com	Strumenti utilizzati per il prelievo dell'arteria mammaria interna sinistra
Microcoltello	Fine Science Tools	10056-12	Utilizzato per l'arteriectomia coronarica e la dissezione chirurgica fine
Microforbice	Fine Science Tools	14060-09	Utilizzato per la dissezione netta attorno a frammenti di cemento incastrati
Pinzetta microchirurgica	Fine Science Tools	11003-12	Utilizzato per l'estrazione di embolia cementizia intracardiaca
Papaverina cloridrato	Pfizer	www.pfizer.com	Applicato per prevenire lo spasmo dell'innesto dell'arteria mammaria interna sinistra
Cement osseo di polimetilmetacrilato (PMMA)	Heraeus Medical	66004906 (PALACOS R+G)	Cement osseo utilizzato durante la vertebroplastica
Sutura in polipropilene, 7-0	Ethicon	8701H (PROLENE 7-0)	Utilizzato per l'anastomosi dell'arteria mammaria interna sinistra-arteria discendente anteriore sinistra
Solfato di protamina	Pfizer	NDC 0069-0925-01	Utilizzato per invertire l'eparinazione dopo il bypass cardiopolmonare
Statina	Fornitore specifico dell'istituzione	www.pfizer.com	Utilizzato per la prevenzione secondaria a lungo termine dopo l'intervento di bypass coronarico
Pezza di feltro chirurgico	B. Braun	1021355	Utilizzato per il rinforzo della riparazione della parete ventricolare destra
Sistema di ecocardiografia transesofagea	GE HealthCare	www.gehealthcare.com/products/ultrasound/cardiovascular-ultrasound	Utilizzato intraoperatoriamente per localizzare gli embolia di cemento e confermare la rimozione completa