Questa revisione confronta gli esiti endocrini dopo la chirurgia endoscopica e microscopica transsfenoidale per gli adenomi ipofisari e evidenzia un supporto cauto e limitato dalle evidenze per gli approcci endoscopici.
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Questa revisione confronta gli esiti endocrini dopo la chirurgia endoscopica e microscopica transsfenoidale per gli adenomi ipofisari e evidenzia un supporto cauto e limitato dalle evidenze per gli approcci endoscopici.
La chirurgia transsfenoidale rimane un trattamento principale per la maggior parte degli adenomi ipofisari non funzionanti e sintomatici, ma gli esiti relativi endocrini e di sicurezza della chirurgia endoscopica transsfenoidale (ETS) e della chirurgia microscopica transsfenoidale (MTS) restano oggetto di dibattito. Questa revisione sistematica e meta-analisi ha cercato su PubMed/MEDLINE, Embase, Web of Science Core Collection, Cochrane Library, Scopus, ClinicalTrials.gov e elenchi di riferimento per studi comparativi pubblicati da gennaio 2010 a marzo 2025. Otto studi comprendenti 769 pazienti sono stati inclusi nell'analisi del successo endocrino, con 392 pazienti trattati con ETS e 377 con MTS. La stima combinata degli effetti casuali ha favorito l'ETS per l'endpoint composito di successo endocrino, definito come remissione biochimica per adenomi funzionanti o funzione ipofisaria preservata in coorti miste e non funzionanti (rapporto di rischio [RR] 1,26, intervallo di confidenza [IC] 95% 1,13–1,41; I2 = 17,8%). Il sottogruppo solo funzionante aveva una stima imprecisa e non significativa (RR 1,06, IC 95% 0,63–1,80), mentre le coorti miste hanno favorito ETS (RR 1,22, IC 95% 1,11–1,34). Il diabete insipido e la perdita di liquido cerebrospinale (LCR) sono stati segnalati raramente e presentavano ampi IC. Il nuovo ipopituitarismo non è stato aggregato in modo significativo perché gli eventi erano scarsi e l'eterogeneità tra gli studi era sostanziale; Vengono quindi presentati conteggi grezzi a livello di studio. La letteratura disponibile suggerisce un'associazione tra ETS e un miglioramento del successo endocrino, ma l'interpretazione è limitata da definizioni eterogenee degli esiti, dalla confusione per indicazione e dalla predominanza delle coorti retroattive. Gli esiti delle complicanze rimangono poco potenti e non si può trarre una conclusione definitiva sulle differenze nella morbilità postoperatoria tra gli approcci.
Gli adenomi ipofisari sono tumori sellari comuni e rappresentano una proporzione sostanziale delle neoplasie intracraniche primarie; I dati basati sulla popolazione indicano anche che gli adenomi clinicamente riconosciuti sono meno frequenti rispetto ai risultati radiologici incidentali oautopsiici 1,2. I loro effetti clinici spaziano dall'ipersecrezione ormonale, come l'acromegalia o la malattia di Cushing, fino all'effetto di massa con compromissione visiva, mal di testa e ipopituitarismo3. La terapia medica rimane centrale per alcuni sottotipi tumorali selezionati, in particolare i prolattinomi, mentre la resezione chirurgica è frequentemente utilizzata per adenomi funzionanti che richiedono un rapido controllo biochimico e per adenomi non funzionanti sintomatici che producono compressione 3,4.
La chirurgia transsfenoidale (TSS) si è evoluta dagli approcci microchirurgici precoci alle tecniche endonasali contemporanee. Le descrizioni storiche della TSS sottolineano miglioramenti progressivi nella visualizzazione, nell'accesso anatomico e nella sicurezzaperioperatoria 5,6. L'approccio endonasale completamente endoscopico è stato descritto da Jankowski e colleghi nel 1992 e successivamente raffinato in una tecnica ampiamente adottata che offre visualizzazione panoramica e viste angolate delle regioni dei seni sellare, suprasellare, parasellare ecavernoso 7,8. Questi vantaggi visivi potrebbero plausibilmente migliorare l'adenomectomia selettiva e la conservazione del tessuto glanduale normale, anche se l'esperienza chirurgica, l'anatomia tumorale e il sottotipo endocrino rimangono determinanti principali dell'esito.
Revisioni sistematiche precedenti che confrontano ETS con MTS hanno riportato conclusioni eterogenee per la resezione totale grossola, la remissione endocrina e le complicanze 9,10,11. Gli endpoint endocrini sono particolarmente difficili da sintetizzare perché la remissione biochimica negli adenomi funzionanti è clinicamente distinta dalla conservazione della funzione ipofisaria nei tumori non funzionanti. I criteri di consenso per l'acromegalia e gli standard specifici per la remissione endocrina per malattia sono cambiati nel tempo, mentre la segnalazione degli assi ipofisari dopo l'intervento chirurgico rimaneincoerente 12,13. Questa revisione valuta quindi la letteratura comparata contemporanea con un'attenzione esplicita all'eterogeneità concettuale delle definizioni di successo endocrino, al basso numero di fonti di dati randomizzate e al potenziale di confondimento per indicazione nelle coorti osservazionali.
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Questa revisione sistematica ha seguito il quadro Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)2020 14. La recensione non è stata registrata su PROSPERO; è stato registrato in INPLASY (numero di registrazione: INPLASY202650157), e i criteri di idoneità, i risultati e il piano di analisi sono stati specificati prima dell'estrazione dei dati sugli esiti. Lo screening degli studi, l'estrazione dei dati e la verifica statistica sono stati eseguiti da due revisori indipendenti e giudicati da un revisore senior. PubMed/MEDLINE, Embase, Web of Science Core Collection, Cochrane Library e Scopus sono stati ricercati dal 1° gennaio 2010 al 1° marzo 2025, con ulteriori verifiche di ClinicalTrials.gov e liste di riferimenti. La data di inizio del 2010 è stata scelta per concentrarsi sulla pratica contemporanea dell'ETS, poiché l'adozione diffusa di endoscopi ad alta definizione moderni, visualizzazione endoscopica angolata e ricostruzione multistrato della base cranica dopo la chirurgia endoscopica dell'ipofisi è maturata dopo questo periodo. La strategia di PubMed combinava termini di testo libero e Titoli Medici (MeSH) per neoplasie ipofisarie, endoscopia, chirurgia microscopica o transsfenoidale e risultati endocrini o di complicazioni: ("Neoplasie ipofisarie" O "adenoma ipofisario" O "tumore pituitario" O "tumore pituitario" O acromegalia O "malattia di Cushing") E ("Endoscopia"[MeSH] O endoscopica O endonasale) E (microscopica O transsfenoidale O "trans-sfenoidale") E (endocrino O ormone O ipopituitarismo O remissione O "Diabete insipido"[MeSH] O "Perdita di liquido cerebrospinale"[MeSH]). La sintassi specifica del database è stata adattata senza filtri di progettazione dello studio, e sono stati selezionati studi umani in lingua inglese.
Gli studi idonei hanno arruolato adulti con adenomi ipofisari confermati radiologicamente o istologicamente e hanno confrontato direttamente ETS pura con la MTS convenzionale. Sono stati esclusi studi limitati a lesioni sellari non adenomatose, popolazioni pediatriche, reinterventi, interventi chirurgici di salvataggio dopo radioterapia, patologie miste della base cranica senza risultati specifici adenoma o serie a un solo braccio. L'endpoint primario era il successo endocrino, definito secondo l'articolo originale come remissione biochimica per tumori funzionanti o preservazione della funzione ipofisaria per coorti miste o non funzionanti. Questo endpoint composito è stato utilizzato per la sintesi quantitativa perché rappresentava l'esito endocrino estraibile più costantemente negli studi comparativi; tuttavia, combina esiti clinicamente distinti ed è interpretato come un segnale comparativo ampio piuttosto che come un unico endpoint biologico. Gli esiti secondari includevano diabete insipido postoperatorio, perdita di liquido cerebrospinale che richiede intervento e nuovo ipopituitarismo postoperatorio.
I documenti venivano gestiti in un gestore di riferimenti, i duplicati rimossi e i titoli e gli abstract valutati indipendentemente da Wang WC e Zhang HD. I testi completi venivano poi valutati secondo i criteri di idoneità dagli stessi revisori, con disaccordi risolti tramite consenso e consultazione con Zhang F. La ricerca ha identificato 3.542 record (PubMed/MEDLINE n = 1.050; Embase n = 1.200; Collezione Core Web of Science n = 750; Scopus n = 450; Biblioteca Cochrane n = 85; ClinicalTrials.gov/reference elenca n = 7); 695 record duplicati furono rimossi, lasciando 2.847 record controllati dopo la rimozione dei duplicati; Dopo la selezione di titoli e abstract, sono stati esclusi 2.802 record e 45 articoli a testo integrale sono stati valutati per l'idoneità. Trentasette articoli a testo integrale sono stati esclusi perché mancavano di un confrontatore microscopico, non fornivano risultati endocrini o di complicazioni stratificati, mescolavano adenomi con altre patologie, segnalavano popolazioni sovrapposte, avevano un campione di dimensioni insufficienti o non erano disponibili in inglese. Otto studi comparativi sono stati inclusi nella sintesi quantitativa, come mostrato nella Figura 1. Il foglio di calcolo per l'estrazione dei dati e lo script di analisi sono forniti come file supplementari.
Il rischio di bias è stato valutato con i principi di Cochrane Risk of Bias 2 (RoB 2) per dati randomizzati e i domini ROBINS-I per studiosservazionali 15. Le analisi statistiche sono state effettuate nella versione 4.3.0 di R utilizzando i pacchetti meta e metafor, e grafici a rischio di pregiudizio sono stati preparati con Robvis e forniti come Figura Supplementare S1 e Figura Supplementare S2 16,17,18,19. I rapporti di rischio con IC del 95% confrontavano ETS con MTS. I modelli a effetti casuali erano predefiniti come primari a causa dell'eterogeneità clinica e metodologica tra istituzioni, periodi di tempo, competenze chirurgiche, tipi tumorali e definizioni endocrine. L'eterogeneità è stata riassunta con I2, τ2 e intervalli di previsione quando applicabile. I diagrammi a imbuto sono stati generati solo come visualizzazioni visive esplorative perché meno di 10 studi hanno contribuito all'analisi primaria, rendendo inaffidabili i test formali di asimmetria.
Gli otto studi inclusi sono stati pubblicati dal 2014 al 2025 e hanno rappresentato Germania, Danimarca, Thailandia, Bulgaria, India, Turchia edEgitto 20,21,22,23,24,25,26,27. Uno studio era uno studio controllato randomizzato, e sette erano coorti comparative osservazionali, inclusi disegni retrospettivi, prospettici e misti prospettivi-retrospettiva; lo studio Egypt di Ibrahim et al. è stato classificato come coorte prospettica per corrispondere alla Tabella1 27. La Tabella 1 riassume le caratteristiche dello studio, inclusi i denominatori di analisi per Moller et al. nell'analisi del successo endocrino e per Ibrahim et al. come mostrato nel grafico della foresta aggregata. I dati demografici dei pazienti non erano uniformemente estraibili tra gli studi. La descrizione demografica più ampia disponibile proveniva da Noiphithak et al., in cui il gruppo ETS aveva un'età media di 48,8 anni e 77 pazienti su 138 erano maschi, mentre il gruppo MTS aveva un'età media di 53,8 anni e 44 pazienti su 72 eranomaschi, 22. Savik et al. hanno riportato un totale di 52 pazienti, con 23 uomini e 29 donne, divisi equamente tra ETS eMTS 25. Altri studi hanno riportato in modo variabile età, sesso, dimensione del tumore, sottotipo ormonale, invasione del seno cavernoso o follow-up, limitando la regolazione formale per la comparabilità basale.
L'analisi primaria di successo endocrino ha incluso 392 pazienti ETS e 377 pazienti MTS. Il modello a effetti casuali ha favorito l'ETS rispetto alla MTS (RR 1,26, IC 95% 1,13-1,41; I2 = 17,8%), con un intervallo di previsione da 1,06 a 1,51 (Figura 2A). L'analisi dei sottogruppi per stato funzionale tumorale ha mostrato una stima non significativa e imprecisa nelle coorti funzionali solo (RR 1,06, IC 95% 0,63-1,80), mentre le coorti miste hanno favorito l'ETS (RR 1,22, IC 95% 1,11-1,34; Figura 2B). La sottocategoria studio-disegno ha mostrato che il singolo studio randomizzato aveva una stima vicina all'effetto aggregato, mentre gli studi osservazionali favorivano anch'essi l'ETS ma presentavano una maggiore suscettibilità alla confusione residua (Figura 2C). L'analisi di sensibilità utilizzando l'omissione sequenziale di ciascuno studio ha prodotto RR aggregati tra 1,20 e 1,30, suggerendo che la stima puntuale primaria non fosse guidata da uno studio singolo.
Le analisi di complicanze erano sostanzialmente meno certe rispetto a quella del successo endocrino. Due studi hanno riportato insipido diabetico postoperatorio e la stima aggregata non ha mostrato una differenza statisticamente affidabile tra gli approcci (RR 1,89, IC 95% 0,72–4,96; Figura 2D). Due studi hanno riportato una perdita di liquido cerebrospinale (LCR) che ha richiesto intervento, ancora una volta senza differenza affidabile (RR 1,15, IC 95% 0,15-8,90; Figura 2E). Queste analisi sono sottodimensionate perché il numero di studi ed eventi che hanno contribuito era ridotto, e le ampie IC includono benefici e danni clinicamente importanti. Il nuovo ipopituitarismo postoperatorio non è stato aggregato in modo significativo. Noiphithak et al.22 hanno riportato nuovi deficit in 24 dei 138 pazienti ETS e 17 dei 72 pazienti con MTS, mentre Moller et al.21 hanno riportato 1 dei 30 pazienti ETS e 41 dei 120 pazienti MTS con nuovi deficit pituitari nel sottoinsieme dell'analisi endocrina. L'eterogeneità e la scarsa ETS degli eventi producevano un IC aggregato computazionalmente instabile; di conseguenza, la Figura 2F presenta conteggi grezzi a livello di studio e stime individuali senza un diamante sommario. L'analisi di sensibilità lascia-uno-fuori per il successo endocrino è mostrata nella Figura 2G, e il grafico esplorativo del funnel è mostrato nella Figura 3.
L'apparente associazione tra ETS e successo endocrino è biologicamente plausibile. Gli endoscopi offrono un'illuminazione migliorata, una vista panoramica ravvicinata e un'ispezione angolata delle rientranze parasellari difficili da visualizzare al microscopio. Una migliore visualizzazione può favorire una rimozione tumorale più completa riducendo la trazione sul tessuto ipofisario normale compresso. I miglioramenti nella chiusura endoscopica della base del cranio, inclusa la ricostruzione multilivello e l'uso selettivo di lembi vascolarizzati, riducono inoltre le preoccupazioni che gli approcci endoscopici precoci comportassero intrinsecamente un rischio di perdita diLCR più elevato 28.
Tuttavia, la stima aggregata del successo endocrino non dovrebbe essere interpretata come prova definitiva di superiorità, poiché l'endpoint composito fonde remissione e preservazione della funzione, e perché la maggior parte delle evidenze deriva da coorti non randomizzate. Confondere per indicazione è una preoccupazione rilevante in questa base di evidenze. Sei degli otto studi inclusi erano coorti osservazionali retrospettive e l'approccio chirurgico era spesso determinato in base all'epoca, alla preferenza del chirurgo, all'adozione istituzionale dell'endoscopia, all'anatomia tumorale o alla difficoltà tecnica prevista piuttosto che in un'allocazione casuale. La dimensione basale del tumore, l'invasione del seno cavernoso, il grado Knosp, l'estensione soprasellare, la terapia precedente e il sottotipo ormonale non sono stati costantemente bilanciati o adattati. Questi fattori influenzano fortemente sia la completezza della resezione sia il recuperoendocrino 29. Pertanto, il vantaggio osservato per l'ETS può riflettere in parte la selezione dei casi, l'esperienza istituzionale accumulata, il miglioramento dell'imaging o la valutazione endocrina contemporanea piuttosto che il solo metodo di visualizzazione.
Anche l'esperienza del chirurgo influenza l'interpretazione. La curva di apprendimento per la chirurgia endoscopica dell'ipofisi può influenzare il tempo operatorio, l'entità della resezione, la perdita di liquido cerebrospinale, la remissione endocrina e i tassi dicomplicanze 30, 31, 32. Diversi studi nel periodo incluso sono stati condotti dopo che le tecniche endoscopiche si erano consolidate nei centri ad alto volume, il che potrebbe rendere i risultati più adatti a team ipofisari esperti piuttosto che a contesti a basso volume che adottano per la prima volta l'endoscopia. Per questo motivo, le evidenze supportano un'accurata formazione istituzionale, una collaborazione multidisciplinare basata sul cranio e il monitoraggio degli esiti piuttosto che la sostituzione automatica dell'ETS con MTS in ogni contesto clinico.
Le future ricerche comparative dovrebbero dare priorità ai progetti prospettici con endpoint endocrini standardizzati e una caratterizzazione di base trasparente dei tumori. Le coorti di adenomi funzionanti dovrebbero utilizzare criteri biochimici specifici per la malattia, mentre le coorti di adenomi non funzionanti dovrebbero riportare separatamente gli assi ipofisari prima e dopo l'intervento. Gli studi dovrebbero registrare la dimensione del tumore, l'invasività, il grado Knosp, l'estensione soprasellaria, l'intervento chirurgico o la radioterapia precedente, l'esperienza del chirurgo, la tecnica di ricostruzione e la durata del follow-up. Studi randomizzati o prospettici di registri multicentrici adeguatamente potenti sarebbero particolarmente utili per gli esiti di complicazioni, dove le analisi attuali rimangono dominate da eventi scarsi e da ampia incertezza. Costi, qualità della vita, risultati visivi, recidiva e necessità di sostituzione ormonale a lungo termine dovrebbero essere inoltre incorporati per chiarire il valore centrato sul paziente di ciascun approccio. Ulteriori studi osservazionali collegano anche le caratteristiche tumorali e i livelli ormonali alla remissione e sottolineano la necessità di dataset comparativi più completie riportati 33,34.
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Questa revisione sistematica e meta-analisi suggeriscono che l'ETS sia associata a un successo endocrino superiore rispetto alla MTS negli studi comparativi contemporanei sulla chirurgia dell'adenoma ipofisario. La stima primaria aggregata favoriva l'ETS, e l'analisi di sensibilità lascia-uno-fuori non ha identificato uno studio responsabile del risultato. Tuttavia, le evidenze devono essere interpretate con cautela perché l'endpoint combina la remissione biochimica negli adenomi funzion...
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