Qui presentiamo un protocollo per eseguire la fusione intersompare lombare trans-Kambin triangolare (KLIF) completamente endoscopica. Il protocollo utilizza un approccio posterolaterale tramite il triangolo di Kambin per l'inserimento sicuro e espandibile della gabbia e la decompressione neurale, preservando la struttura delle facce dorsali e minimizzando il trauma dei tessuti molli.
Articolo metodologico
Fusione intersompica lombare trans-Kambin triangolo completamente endoscopica: Tecnica chirurgica
In questo articolo
Sommario
Abstract
L'obiettivo di questo protocollo è fornire un metodo riproducibile per eseguire la fusione intersompare lombare trans-Kambin triangolare (KLIF) completamente endoscopica. La fusione intersomica lombare (LIF) è un trattamento chirurgico ampiamente affermato per l'instabilità e la stenosi spinale lombare. Sebbene le chirurgie di accesso laterale (ad esempio, Fusione Intersocaro Laterale Obliqua (OLIF), Fusione Intersocaro Laterale Estrema (XLIF)) comportino rischi di lesioni al muscolo psoas e al plesso lombare, questo articolo presenta il protocollo per KLIF, che offre una via alternativa di accesso laterale tramite il triangolo di Kambin.
La procedura inizia con l'inserimento della vite pedicolare percutanea, utilizzando una specifica sequenza di bloccaggio della vite per facilitare la riduzione vertebrale. La fase endoscopica successiva si concentra esclusivamente sulla creazione di un'apertura di sicurezza di almeno 12 mm tramite una facetectomia ventrale parziale controllata. Questo garantisce spazio sufficiente per ospitare la cannula e la gabbia senza danneggiare la radice nervosa uscente. Il protocollo enfatizza un'esecuzione precisa a passo a passo per garantire risultati sicuri e riproducibili. Viene quindi inserita una gabbia espandibile per ripristinare l'altezza del disco. Questa tecnica è applicabile a pazienti con condizioni lombari degenerative che richiedono una fusione intersomiare lombare minimamente invasiva con riduzione della disgregazione dei tessuti molli.
Anatomicamente, il KLIF si distingue dal TLIF convenzionale, che tipicamente richiede una facetectomia e la retrazione del sacco durale. KLIF utilizza un approccio "conservatore delle facette" che accede lateralmente al disco al processo articolare superiore, minimizzando così i rischi di sanguinamento e lacerazione durale. Di conseguenza, la procedura generalmente consente un percorso postoperatorio senza drenaggio. KLIF offre una strategia minimamente invasiva e sicura per la fusione lombare. Questo protocollo fornisce un quadro standardizzato per l'esecuzione del KLIF e può supportarne l'adozione nella chirurgia spinale minimamente invasiva.
Introduzione
La fusione intersomica lombare (LIF) è un trattamento chirurgico ampiamente affermato per l'instabilità e la stenosi spinale lombare. L'obiettivo di questo protocollo è fornire un metodo riproducibile e passo dopo passo per eseguire il KLIF. Nel corso degli anni sono stati sviluppati vari approcci, che vanno dal tradizionale LIF posteriore (PLIF) e LIF transforaminale (TLIF) ad approcci laterali più recenti come il LIF obliquo (OLIF) e il LIF laterale estremo (XLIF). Sebbene gli approcci laterali minimizzino i danni ai muscoli paraspinali, introducono rischi di lesioni al muscolo psoas, al plesso lombare e ai principali vasi. Queste limitazioni evidenziano la necessità di un approccio minimamente invasivo che eviti sia la rotura del muscolo posteriore sia le complicazioni laterali viscerali o neurali.
Tuttavia, nonostante l'adozione crescente di tecniche di fusione minimamente invasive, un approccio endoscopico standardizzato per la fusione intersocarale rimane limitato, creando la necessità di linee guida procedurali chiaramente definite.
La chirurgia endoscopica completa della colonna vertebrale (FES) si è evoluta significativamente dalla sua nascita. Inizialmente sviluppata come nucleotomia percutanea da Hijikata1 e Kambin2, si è evoluta verso tecniche di discectomiamirata 3,4. Oggi, il FES è diventato uno strumento versatile per la decompressione ossea. Nonostante questi progressi, l'applicazione delle tecniche endoscopiche complete alla fusione intersompidea rimane meno standardizzata e continua a evolversi. Nel 2020, il documento di consenso AOSpine ha istituito il termine unificato "Chirurgia Spinale Endoscopica Completa (FESS)" per standardizzare lanomenclatura 5.
La progressione logica della FES è la sua applicazione all'artrodesi spinale. Sebbene in letteratura siano stati utilizzati vari nomi come "TLIF endoscopico percutaneo" (PETLIF)6 o "FIF endoscopico percutaneo" (PELIF)7, il concetto fondamentale si basa sull'accesso allo spazio del disco tramite il triangolo2 di Kambin. Rispetto agli approcci convenzionali TLIF e OLIF, questo metodo mira a ridurre la disordinazione tissutale mantenendo la visualizzazione diretta e la conservazione anatomica.
Per chiarire la nomenclatura in base all'anatomia, Kim et al. hanno differenziato le tecniche in base all'entità della resezione ossea. A differenza della TLIF convenzionale, che prevede una facetectomia totale per inserire una gabbia, la KLIF preserva la struttura dell'articolazione facetaria dorsale inserendo la gabbia attraverso il triangolo di Kambin con solo una foraminoplastica ventrale parziale. Basandoci su questo concetto anatomico, abbiamo precedentemente proposto la nomenclatura KLIF per unificare la terminologia 8,9. Questa tecnica è particolarmente adatta per i pazienti con condizioni lombari degenerative che richiedono fusione intersopalare, dove si desidera la conservazione degli elementi posteriori e la minimizzazione del danno ai tessuti molli.
La tecnica KLIF utilizza la visuale endoscopica per navigare in sicurezza il triangolo di Kambin, che si trova immediatamente dopo il muscolo psoas maggiore. Pertanto, è necessario un protocollo dettagliato e standardizzato per garantire un'implementazione sicura e riproducibile di questa tecnica. A differenza di OLIF o XLIF, il campo chirurgico del KLIF è privo di vasi e organi principali, riducendo potenzialmente il rischio di complicazioni vascolari e viscerali rispetto agli approcci laterali. Questo protocollo fornisce una guida completa e riproducibile passo dopo passo per eseguire il KLIF, evidenziando i passaggi tecnici chiave necessari per l'inserimento sicuro della gabbia attraverso il triangolo di Kambin.
Protocollo
Tutte le procedure descritte in questo documento sono state eseguite in conformità con gli standard etici del comitato istituzionale e/o nazionale di ricerca (Comitato Etico dell'Ospedale Universitario di Tokushima, Approvazione n.3642) e con la Dichiarazione di Helsinki del 1964 e le sue successive modifiche o standard etici comparabili. Il consenso informato è stato ottenuto da tutti i soggetti coinvolti nello studio.
Figura 1: Panoramica schematica del flusso di lavoro chirurgico KLIF. Il diagramma illustra le sette fasi principali della procedura: (1) posizionamento del paziente e configurazione del neuromonitoraggio, (2) inserimento percutaneo della vite pediculare con sequenza di bloccaggio selettivo, (3) approccio endoscopico al triangolo di Kambin, (4) Foraminoplastica per ottenere l'apertura di sicurezza di 12 mm, (5) preparazione del disco ed espansione dei distragenti, (6) innesto osseo e inserimento espandibile della gabbia, e (7) Bloccaggio finale a vite e chiusura avvolta. L'inserimento evidenzia la misurazione dell'apertura di sicurezza di 12 mm al triangolo di Kambin. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
NOTA: La Figura 1 fornisce una panoramica schematica completa del flusso di lavoro chirurgico KLIF, suddiviso in sette fasi distinte. Raccomandiamo vivamente di consultare questo flusso di lavoro prima di procedere con i passaggi dettagliati del protocollo.
1. Preparazione preoperatoria e posizionamento
NOTA: La Figura 2 fornisce una panoramica schematica di tutti gli strumenti utilizzati in questo protocollo (dilatatore a matita, canula obliqua, cannula quadrata aperta e guida S)
Figura 2: Strumenti chiave utilizzati nella procedura KLIF. (A) Dilatatore a matita per l'accesso iniziale allo spazio del disco. (B) Cannula obliqua (canale di lavoro, tipo elevatore; Ø8,0 mm, lunghezza 165 mm). (C) Cannula quadrata aperta (8 × 10 mm) per l'inserimento in gabbia. (D) Filo guida sicuro (S-guide). Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
- Somministrare anestesia generale al paziente tramite intubazione endotracheale. Somministrare antibiotici profilattici per via endovenosa (ad esempio, cefazolina 1–2 g) entro 60 minuti prima dell'incisione cutanea.
- Posizionare il paziente in posizione prona su un telaio operatorio radiolucido (ad esempio, un telaio radiolucido a posizione prona) per permettere all'addome di pendere liberamente, riducendo così la pressione venosa epidurale.
- Installare il fluoroscopio del braccio C per garantire che si possano ottenere viste anteroposteriori (AP) e laterali del livello del disco intervertebrale bersaglio senza ostruzioni.
- Installare il sistema di neuromonitoraggio per potenziali evocati motori transcranici (TcMEP) e l'elettromiografia a corsa libera (EMG) per monitorare la radice nervosa (ENR) in uscita durante tutta la procedura.
- Conferma i segnali di neuromonitoraggio di base prima di procedere. Imbottire tutti i punti di pressione (torace, colonne iliache anterosuperiori, ginocchia) per prevenire lesioni da pressione.
- Confermare il livello del disco target con fluoroscopia utilizzando punti anatomici (cresta iliaca a L4–L5) e verificare la vera AP e le proiezioni laterali allineando le placche terminali e centrando il processo spinoso.
2. Posizionamento della vite pediculare percutanea (PPS)
- Sotto guida fluoroscopica, identificare il punto di ingresso del pedacolo nella visuale AP alla giunzione tra il processo trasversale e il processo articolare superiore (approssimativamente la posizione delle 10 per il pedico destro e le 2 per il sinistro). Inserire un ago di accesso al pedicolo canulato (ago per biopsia ossea) nel pedicolo e confermare, in vista AP, che la punta dell'ago sia all'interno dell'ombra del pedicolo prima di avanzare. Poi inserisci fili guida nei pedicoli sia delle vertebre craniche che caudali a livello bersaglio. Conferma l'allineamento parallelo con il disco nella visuale laterale.
- Fai incisioni cutanee adatte alla dimensione della vite e inserisci le viti pediculari percutanee (PPS) cannulate sopra i fili guida. Confermare la traiettoria della vite sia in AP che in fluoroscopia laterale: nella visuale AP, la punta della vite non deve attraversare la parete peduncolo mediale; Nella visuale laterale, la vite dovrebbe terminare nel terzo anteriore del corpo vertebrale.
- Infila le aste di titanio pre-sagomate nelle teste dei tulipani delle viti peduncolari usando uno strumento di passaggio delle aste. Confermare il posizionamento bilaterale delle aste durante la fluoroscopia laterale prima di bloccare.
- Esegui la sequenza di bloccaggio della vite in base alla direzione dello slittamento vertebrale per facilitare la riduzione.
- Per lo slittamento anteriore (anterolisthesi) delle vertebre craniche: stringi le viti di fissaggio delle viti caudali fino alla coppia finale (blocco finale). Tieni le viti di fissaggio delle viti craniche strette leggermente (fissazione temporanea).
- NOTA: Questa configurazione consente di ridurre lo scivolamento anteriore quando le viti di fissaggio craniche vengono finalmente bloccate dopo l'inserimento nella gabbia (Figura 3).
- Per lo scorrimento posteriore (retrolistesi) delle vertebre craniche: stringere le viti di fissaggio delle viti craniche fino alla coppia finale (blocco finale). Tieni le viti di fissaggio delle viti caudali strette in modo poco (fissazione temporanea).
NOTA: Questa configurazione consente di ridurre lo slittamento posteriore allineato con la curvatura dell'asta quando le viti di fissaggio caudali vengono finalmente bloccate dopo l'inserimento della gabbia.
Figura 3: Installazione della fissazione della vite pedaccolosa percutanea (PPS). Vista fluoroscopica laterale che mostra la configurazione dopo l'inserimento della vite pedicolare percutanea (PPS) e prima dell'inserimento endoscopico. Per la correzione dello slittamento anteriore di L4, le viti caudali (L5) sono "Bloccate Finalmente", mentre le viti craniche (L4) sono mantenute in uno stato "Allentato" (fissazione temporanea). Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
3. Approccio endoscopico al triangolo di Kambin
- Determinare il punto di ingresso cutaneo per l'approccio endoscopico, tipicamente situato 8–12 cm lateralmente alla linea mediana, con un angolo di circa 20°–30° rispetto al piano orizzontale. Confermare la traiettoria pianificata sia per la fluoroscopia AP che per quella laterale prima dell'inserimento dell'ago; nella vista AP, il bersaglio dovrebbe essere l'aspetto superolaterale del disco al margine esterno dell'ombra pediculare.
- Sotto guida fluoroscopica, inserire un ago spinale da 18 G al centro del disco intervertebrale bersaglio tramite il triangolo di Kambin.
- Rimuovi lo stilet interno e inietta 2 mL di colorante indaco carminio attraverso l'ago per colorare il nucleo pulposo e l'annulo fibroso interno.
- Inserisci un filo guida attraverso l'ago e rimuovi l'ago, lasciando il filo guida al suo posto.
- Fai un'incisione cutanea di circa 8 mm al punto di ingresso del filo.
- Inserire un dilatatore conico (diametro circa 7 mm) sopra il filo guida.
- Avanza il dilatatore finché non tocca l'annulo fibroso.
- Inserire la cannula obliqua iniziale (canale di lavoro, tipo elevatore; Ø8,0 mm, lunghezza 165 mm) sopra il dilatatore e agganciarlo saldamente al processo articolare superiore (SAP).
- Rimuovi il dilatatore, lasciando il filo guida e la cannula al loro posto.
- Confermare la posizione dell'ago tramite fluoroscopia laterale (Figura 4A) e AP (Figura 4B).
- Collega il sistema di telecamere endoscopiche complete e la pompa di irrigazione alla canula. Imposta la pressione continua di irrigazione salina a 20–30 mmHg per mantenere un campo endoscopico chiaro. Confermare un flusso adeguato e una visualizzazione prima di avanzare l'endoscopio nello spazio del disco.
4. Foraminoplastica: Ampliamento della finestra di sicurezza
- Inserire l'endoscopio (angolo di visuale di 25° o 30°) nella cannula sotto irrigazione salina continua.
- Utilizzare una sonda a radiofrequenza bipolare per liberare i tessuti molli sulla superficie del SAP e identificare l'ENR localizzata sia a livello cranico che ventrale.
- Inserire un trapano endoscopico ad alta velocità dotato di una bava diamantata di 3 mm di diametro attraverso il canale di lavoro.
- Perfora l'aspetto ventrale del SAP per allargare il triangolo di Kambin. La regolazione del trapano ad alta velocità è tipicamente a 64.000 giri/min con una bava diamantata da 3 mm.
ATTENZIONE: Esercitare estrema cautela per evitare il contatto con l'ENR durante la perforazione. Tieni sempre la radice nervosa sotto visualizzazione diretta o protetta dalla cannula. - La "Regola dei 12 mm": Continuare a forare finché la distanza tra l'osso sfaccettato rimanente e l'ENR non è almeno 12 mm.
- Usa la bava diamantata da 3 mm come strumento di misura; assicurarsi che sia disponibile una larghezza equivalente a quattro diametri di bava (3 mm × 4) sulla superficie del disco (Figura 4C).
NOTA: Questo spazio di 12 mm è fondamentale per accogliere in sicurezza la successiva cannula obliqua e la gabbia di fusione senza comprimere la radice nervosa.
5. Preparazione e espansione del disco
- Una volta confermata la finestra di sicurezza di 12 mm, rimuovere l'endoscopio, lasciando la cannula obliqua in posizione.
- Inserisci il dilatatore a matita attraverso la cannula.
- Allenta le viti di fissaggio del PPS che erano rimaste temporaneamente strette (non definitivamente bloccate) nel passo 2.4.
- Sotto guida AP e fluoroscopica laterale, avanzare il dilatatore a matita verso il centro del disco tamponandolo con un martello (Figura 4D).
- Conferma che l'altezza del disco sia distratta dal dilatatore a matita.
- Inserire la cannula iniziale nel disco lungo il dilatatore a matita (Figura 4E).
- Stringi temporaneamente le viti di fissaggio PPS per mantenere l'altezza distratta.
- Rimuovi quanta più fibra residua possibile dal disco usando un rongeur attraverso la cannula (Figura 4F).
- Inserisci il filo guida sicuro (S-guide) nel disco. Rimuovere la cannula obliqua, lasciando la guida a S in posizione.
- Assemblare il distrettore 8 × 10 mm e il manico a T. Fai passare il distractor assemblato attraverso il filo guida sicuro per aumentare l'altezza del disco. Allenta le viti di fissaggio che erano temporaneamente strette (Figura 5A).
- Ruota il distratore di 90° per espandere verticalmente lo spazio del disco intervertebrale e facilitare la riduzione dello scivolamento vertebrale (Figura 5A). NOTA: Per un approccio a sinistra con anterolistesi, ruotare in senso orario; per la retrolistesi, ruotare in senso antiorario.
- Stringi le viti di fissaggio per fissare la posizione distratta una volta che l'altezza del disco si espande e lo slittamento è ridotto (Figura 5B).
- Ruota il distrettore indietro di 90°, riportandolo alla sua posizione originale di larghezza di 8 mm.
NOTA: Per i pazienti di piccole dimensioni, utilizzare un distraente da 8 × 8 mm; Per i pazienti di grandi dimensioni che necessitano di maggiore espansione, si utilizza un distrettore da 8 × 10 mm o 10 × 12 mm. - Se l'altezza del disco è collassata e l'inserimento del distractor è difficile, inserire prima una barra di avviamento attraverso il filo guida sicuro. Usa un martello per avanzare delicatamente se necessario.
PUNTO DI PAUSA: Dopo una distrazione del disco riuscita con successo, verificare il ripristino dell'altezza del disco tramite fluoroscopia laterale prima di procedere all'inserimento della cannula. - Togli la maniglia dal distratore. Orientare l'apertura a forma di U della cannula quadrata aperta di 8 × 10 mm verso l'articolazione facetaria (cranialmente) e inserirla lungo il distrettore sotto guida fluoroscopica (Figura 5C).
NOTA: Usa una cannula da 8 × 8 mm per i pazienti piccoli o una cannula da 10 × 10 mm per i pazienti più grandi. - Confermare la posizione della cannula nello spazio del disco durante la fluoroscopia avanzata e laterale. Riattacca il manico al distractor e rimuovi il distratore, lasciando la cannula quadrata aperta in posizione.
- Se i segnali di neuromonitoraggio reagiscono all'inserimento standard della cannula, si passa a una cannula quadrata aperta a orientamento alternativo (Rescue Square Cannula) inserita nell'orientamento opposto per proteggere la radice nervosa.
- Eseguire una curettage all'interno del disco utilizzando un rasoio motorizzato e una curetta ad anello per rimuovere il materiale residuo del disco (Figura 5D).
NOTA: Il colorante indaco-carminio iniettato nel passo 3.3 tinge il materiale del disco di blu, facilitando l'identificazione del tessuto del disco. - Rimuovi il filo guida sicuro quando passi alla curetta ad anello. Reinserire l'endoscopio dopo la curettage per ispezionare lo spazio del disco.
- Eseguire una discectomia completa utilizzando pinze e rasoie endoscopiche sotto visualizzazione endoscopica diretta.
- Decorticare accuratamente le placche terminali cartilagine sia delle vertebre craniche che caudali utilizzando un rasoio motorizzato finché non viene esposto l'osso puntiforme sanguinante per facilitare la fusione.
ATTENZIONE: Preservare il bordo corticale osseo delle placche terminali per prevenire il cedimento della gabbia.
NOTA: Una preparazione adeguata è confermata quando una superficie ossea sanguinante uniformemente è visibile nella visuale endoscopica.
Figura 4: Stabilimento dell'apertura di sicurezza da 12 mm e dell'installazione endoscopica. (A) Vista fluoroscopica laterale, che dimostra il targeting endoscopico del triangolo di Kambin. (B) Vista fluoroscopica anteroposteriore che conferma il posizionamento dello strumento. (C) Vista endoscopica che illustra l'apertura di sicurezza di 12 mm, corrispondente a circa quattro diametri di perforazione da 3 mm. (D) Vista fluoroscopica laterale che mostra l'inserimento di un dilatatore a matita nel disco intervertebrale. (E) Vista fluoroscopica anteroposteriore che mostra la posizione della cannula operativa nello spazio del disco. (F) Vista endoscopica della preparazione intradiscale. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
6. Innesto osseo e inserimento in gabbia
- Prepara l'innesto osseo autologo (prelevato dalla cresta iliaca) e/o il sostituto allotrapo osseo.
- Inserire l'imbuto osseo nella cannula quadrata aperta.
- Riempire lo spazio del disco anteriore e laterale con il materiale dell'innesto osseo utilizzando il tamponamento osseo e un martello.
- Seleziona la dimensione appropriata della gabbia di fusione intersopacabile espandibile e fissala all'inseritore.
NOTA: Assicurarsi che la gabbia sia nel suo stato collassato (non espanso) prima dell'inserimento. - Sotto guida AP e fluoroscopica laterale, inserire la gabbia espandibile nello spazio del disco (Figura 5E, 5F).
- Espandi la gabbia all'altezza desiderata per ripristinare correttamente l'altezza del disco intervertebrale e l'altezza foraminale (Figura 5G).
- Monitorare continuamente i segnali EMG durante l'inserimento e l'espansione della gabbia; Fermarsi se viene rilevata una neuro-irritazione prolungata.
- Conferma la posizione finale della gabbia e l'altezza di espansione in modo fluoroscopico. Verifica che la gabbia copra ≥ 40% dell'area del disco nella visuale AP e che l'altezza foraminale venga ripristinata nella visuale laterale.
PUNTO DI PAUSA: Conferma la posizione della gabbia durante la fluoroscopia prima di procedere al blocco finale della vite.
NOTA: Se la posizione della gabbia è subottimale, collassa parzialmente e riposiziona la gabbia prima di riespandere e riconfermare la posizione. Assicurati che la gabbia sia posizionata centralmente o leggermente anteriormente all'interno dello spazio del disco. - Rimuovi l'inseritore della gabbia e la cannula quadrata aperta.
7. Fissazione finale e chiusura
- Conferma la posizione finale della gabbia e delle viti peduncolari usando AP e fluoroscopia laterale.
- Stringere completamente le viti di fissaggio della struttura PPS alla coppia finale specificata dal produttore usando un parabolt limitatore di coppia (ad esempio, 90 in-lb [circa 10 N·m] per il sistema di fissaggio posteriore Spinal System; si riferire all'IFU del dispositivo applicabile) (Figura 5H).
NOTA: Come descritto nel passo 2.4, questo ultimo serramento facilita la riduzione dello scivolamento vertebrale. - (Opzionale) Se la stenosi centrale o la stenosi del recesso laterale persistono, eseguire una decompressione endoscopica aggiuntiva (facetectomia ventrale o laminotomia) in questa fase.
- Irrigare le ferite chirurgiche con soluzione salina.
- Chiudere lo strato fasciale con una sutura assorbibile (ad esempio, acido poliglicolico 2-0). Chiudi la pelle con punti di sutura o graffette cutanee non assorbibili. Applica una medicazione sterile. Di solito non è necessario uno scarico.
- Posizionare il paziente supino nell'unità di cura post-anestesia per il monitoraggio.
NOTA: Un drenaggio a aspirazione postoperatorio generalmente non è necessario a causa del minimo sanguinamento e perché la procedura non comporta la retrazione o l'esposizione del sacco durale.
Figura 5: Passaggi sequenziali di distrazione del disco, inserimento e riduzione della gabbia. (A) Vista fluoroscopica che mostra l'inserimento del distrettore con la vite cranica in uno stato allentato. (B) Rotazione del distratore di 90° per espandere lo spazio del disco intervertebrale, con il successivo bloccaggio della vite cranica per mantenere la distrazione. (C) Riorientamento del distratore e inserimento della cannula quadrata aperta. (D) Rimozione del tessuto intradiscale tramite una curetta. (E) Vista fluoroscopica laterale dell'inserimento della gabbia espandibile nello stato collassato. (F) Vista fluoroscopica anteroposteriore che mostra la posizione della gabbia. (G) Espansione della gabbia per ripristinare l'altezza del disco. (H) Riduzione finale ottenuta stringendo la vite di fissaggio cranica, con conseguente traslazione posteriore della vertebra L4. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Risultati
Un caso rappresentativo è una donna di 72 anni diagnosticata con spondilolistesi degenerativa L4 e stenosi del canale spinale centrale L4/5. Si è presentata con una storia di 10 anni di sintomi alla parte bassa della schiena e alle gambe, che erano peggiorati significativamente negli ultimi due anni. Le sue principali lamentele erano il dolore che si irradiava da entrambe le natiche verso la parte laterale delle cosce e delle gambe inferiori, insieme a intorpidimento nelle piante di entrambi i piedi. Ha mostrato claudicazioni intermittenti con una distanza a piedi di circa 150 m. Le posture in piedi, come lavare i piatti, peggioravano i suoi sintomi. L'esame neurologico ha rivelato una forza muscolare normale (Test Muscolare Manuale (MMT) 5/5 in tutti i muscoli degli arti inferiori) ma riflessi tendinesi d'Achille ipoattivi e lievi disturbi vescicale/rettali. L'imaging preoperatorio dovrebbe essere valutato per il grado di scivolamento, l'altezza del disco e la gravità della stenosi per guidare la pianificazione chirurgica, inclusa la scelta dell'altezza della gabbia e l'estensione della foraminoplastica. La radiografia e la risonanza magnetica preoperatorie hanno mostrato scivolamento anteriore di L4 e una grave stenosi centrale al livello di L4/5 (Figura 6A-D). Questi risultati di imaging soddisfacevano i criteri di inclusione per il KLIF, caratterizzato da spondilolistesi di grado moderato con spazio discale preservato che consente un accesso sicuro attraverso il triangolo di Kambin.
Figura 6: Imaging preoperatorio del caso rappresentativo (A) Radiografia anteroposteriore (AP) preoperatoria. (B) Radiografia laterale preoperatoria. (C) Risonanza magnetica sagittale preoperatoria ponderata in T2. (D) RM assiale preoperatoria ponderata in T2. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Il paziente ha subito KLIF L4/5 seguendo il protocollo descritto sopra. Il risultato positivo è stato attribuito alla rigorosa aderenza ai principali passaggi del protocollo, in particolare una foraminoplastica adeguata per ottenere l'apertura di sicurezza di 12 mm e una posizione precisa della gabbia sotto guida fluoroscopica. Il corso post-operatorio è stato tranquillo. Non sono state osservate complicazioni intraoperatorie come lesioni nervose o sanguinamento eccessivo, indicando la sicurezza procedurale. Il miglioramento del dolore è stato valutato utilizzando la Visual Analog Scale (VAS) per il dolore a gambe e schiena. Il dolore bilaterale alla gamba migliorò significativamente subito dopo l'intervento (punteggio VAS preoperatorio al dolore alla gamba: 8/10; punteggio postoperatorio VAS al dolore alla gamba a 6 mesi: 1/10; punteggio VAS al dolore lombare preoperatorio: 7/10; punteggio VAS postoperatorio al dolore lombare: 2/10). I risultati positivi sono stati definiti da una posizione adeguata in gabbia (centrale o leggermente anteriormente nello spazio del disco durante la fluoroscopia AP/laterale), il ripristino dell'altezza del disco, la riduzione dello scorrimento vertebrale e un'adeguata decompressione degli elementi neurali durante la risonanza magnetica post-operatoria. L'imaging postoperatorio ha confermato il posizionamento della gabbia con successo e la riduzione dello slippage (Figura 7A, B). L'imaging postoperatorio dovrebbe essere valutato per la posizione della gabbia centrale, il ripristino dell'altezza del disco e foraminale e l'assenza di compressione neurale residua. Inoltre, la risonanza magnetica ha dimostrato una decompressione efficace della stenosi del canale spinale (Figura 7C, D). Questi risultati indicano che il protocollo KLIF raggiunge efficacemente sia la stabilizzazione meccanica sia la decompressione neurale. Le ferite chirurgiche erano minime, dimostrando la natura minimamente invasiva della procedura (Figura 8). In casi subottimali, una foraminoplastica inadeguata o una posizione incorretta della gabbia possono causare una decompressione insufficiente o sintomi persistenti, sottolineando l'importanza di un rigoroso rispetto del protocollo.
Nel complesso, questo caso rappresentativo dimostra che il protocollo KLIF consente una decompressione neurale efficace, una posizione stabile della gabbia di fusione intersocaro e una minima interrupzione dei tessuti molli quando si seguono passaggi procedurali chiave — inclusi una foraminoplastica precisa, il blocco sistematico a vite e una preparazione meticolosa delle placche terminali.
Figura 7: Imaging postoperatorio del caso rappresentativo (A) Radiografia anteroposteriore (AP). (B) Radiografia laterale post-operatoria. (C) risonanza magnetica sagittale ponderata T2 postoperatoria. (D) risonanza postoperatoria assiale ponderata in T2. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 8: Esito estetico post-operatorio. Vista macroscopica della schiena del paziente. Le ferite chirurgiche sono minime. L'area rettangolare etichettata "PPS" indica le piccole incisioni per l'inserimento della vite pedicolosa percutanea, mentre l'area cerchiata etichettata "Endoscopio" indica il portale per l'approccio del triangolo trans-Kambin. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Discussione
KLIF offre un'alternativa distinta alle tecniche di fusione convenzionali. Secondo le nostre revisioniapprofondite 10,11, la procedura KLIF offre quattro vantaggi distinti rispetto ad altri interventi di fusione.
Inserimento minimamente invasivo nella gabbia
L'uso di una cannula quadrata aperta specializzata (8 mm x 10 mm) consente l'inserimento in gabbia attraverso una piccola incisione cutanea (circa 12–15 mm). Questo minimizza i danni muscolari rispetto ad altre tecniche difusione 10,12.
Evitare complicazioni viscerali importanti
A differenza di Anterior LIF (ALIF), XLIF e OLIF, che richiedono una navigazione attenta attorno ai principali vasi, all'uretere o all'intestino, il corridoio KLIF è privo di questi organi intraperitoneali oretroperitoneali 10,12. La NER è la preoccupazione principale, che viene visualizzata e protetta durante tutta la procedura.
Rischio ridotto di ematoma e lesioni durali
Il TLIF o PLIF convenzionale spesso richiede laminectomia o facetectomia totale, che può aumentare il rischio di ematoma postoperatorio o lacerazionidurali 13. Poiché il KLIF non richiede una resezione ossea così estesa, questi rischi sono significativamente ridotti 8,10. Di conseguenza, l'uso di uno scarico a aspirazione post-operatorio è generalmente inutile (senza drenaggio).
Tasso più basso di infezione del sito chirurgico (SSI)
Si prevede che gli approcci minimamente invasivi riducano i tassi di infezione del sito chirurgico (SSI) limitando l'esposizione dei tessuti e lo spazio morto. Una revisione sistematica di Parker et al. ha confrontato il TFI minimamente invasivo (MIS-TLIF) con il TLIF aperto e ha dimostrato un'incidenza cumulativa significativamente inferiore di SSI (0,6% contro 4,0%)14. Nella nostra revisionesistematica 11 e in altre serie KLIF riportate (ad esempio, Nagahama etal 6., Nakamura etal 7.), non sono state osservate SSI, suggerendo che la KLIF endoscopica completa potrebbe ulteriormente ridurre i rischi di infezione. Questi risultati indicano una possibile riduzione del rischio di infezione, anche se sono necessari ulteriori studi comparativi.
Inoltre, questa tecnica facilita l'esecuzione riproducibile di passaggi procedurali chiave, inclusa la foraminoplastica controllata e sequenze sistematiche di chiusura a vite, che contribuiscono ai vantaggi clinici osservati nei pazienti con spondilolistesidegenerativa 15. Questo protocollo può essere modificato in base all'anatomia del paziente, ad esempio modificando l'angolo di ingresso o l'estensione della foraminoplastica nei casi di stenosi foraminale grave. Rispetto alle tecniche convenzionali TLIF e OLIF, KLIF offre un approccio più diretto e conservatore di tessuto, anche se può richiedere una maggiore competenza tecnica e una formazione specializzata.
Anatomicamente, questa tecnica è distinta dalla TLIF convenzionale, che tipicamente richiede una facetectomia esponendo il sacco durale come confine mediale. Questo metodo rappresenta un significativo progresso nella chirurgia minimamente invasiva della colonna vertebrale, consentendo una fusione intersomica sicura attraverso un approccio completamente endoscopico preservando al contempo le strutture anatomiche. Al contrario, KLIF preserva la struttura dell'articolazione facetaria in misura maggiore (solo resezione parziale) e accede al disco tramite il triangolo di Kambin, dove la parete mediale comprende il SAP e il sacco durale. Pertanto, la nomenclatura "Trans-Kambin Triangle LIF" è anatomicamente più accurata di "Endoscopic TLIF"8,9,12. Sebbene il concetto fondamentale di fusione endoscopica a triangolo trans-Kambin sia stato introdotto in letteratura sotto vari nomi (ad esempio PETLIF, PELIF), il protocollo attuale differisce dalle tecniche precedentemente riportate in diversi aspetti chiave. Innanzitutto, il KLIF definisce esplicitamente l'estensione della resezione ossea come foraminoplastica ventrale parziale soltanto, preservando così la struttura dell'articolazione facetaria dorsale, distinguendola dagli approcci con sacrificio delle facette. In secondo luogo, il protocollo incorpora una specifica sequenza di bloccaggio a vite adattata alla direzione dello scorrimento vertebrale, consentendo una decompressione e una riduzione simultanee. In terzo luogo, l'uso di una gabbia espandibile inserita attraverso una cannula quadrata aperta tramite un'apertura di sicurezza strettamente definita da 12 mm rappresenta un flusso di lavoro standardizzato e riproducibile non completamente descritto nei rapporti precedenti. Queste distinzioni procedurali mirano a colmare la mancanza di standardizzazione nel settore e a fornire ai chirurghi un protocollo chiaramente definito, passo dopo passo, adatto all'adozione. Questo metodo è particolarmente adatto per pazienti con spondilolistesi degenerativa e spazio discale preservato che richiede fusione minimamente invasiva.
Il successo di questa procedura dipende dall'istituzione di un'apertura di sicurezza12 mm 16. I passaggi più critici di questo protocollo includono l'identificazione precisa del triangolo di Kambin, la foraminoplastica controllata per ottenere un'apertura di sicurezza di 12 mm e un'attenta protezione dell'ENR durante l'inserimento della gabbia. Ingrandire il triangolo di Kambin ad almeno 12 mm tramite foraminoplastica è fondamentale per accomodare la gabbia senza comprimere la ENR. I nostri risultati, che mostrano solo un'irritazione nervosa transitoria nella curva di apprendimento precoce e nessuna nei casi successivi, supportano la sicurezza di questo protocollo se seguito rigorosamente. Se si verifica una visuale inadeguata o un'irritazione nervosa, può essere necessario riposizionare la cannula funzionante e ulteriori foraminoplastiche controllate per espandere in sicurezza il corridoio di lavoro. In tali casi, riposizionare la cannula, aumentare la larghezza della foraminoplastica e rivalutare sotto visualizzazione endoscopica diretta prima di procedere.
Le limitazioni includono una curva di apprendimento ripida tipica della chirurgia endoscopica. Ulteriori limitazioni includono la visualizzazione limitata in casi di grave distorsione anatomica, l'applicabilità limitata nella spondilolistesi ad alto grado e la dipendenza dalla guida fluoroscopica, che può aumentare l'esposizione alle radiazioni. I chirurghi dovrebbero padroneggiare la decompressione endoscopica di base prima di tentare il KLIF. Inoltre, gli esiti a breve termine in questo caso rappresentativo sono stati favorevoli; tuttavia, sono necessari studi più ampi per confermare l'efficacia a lungo termine.
In conclusione, il KLIF è una tecnica minimamente invasiva che consente una fusione intercorporale lombare sicura ed efficace attraverso un protocollo strutturato e riproducibile. Questo protocollo fornisce un approccio strutturato per eseguire KLIF con passaggi procedurali riproducibili. Il suo successo dipende dall'aderenza a passaggi procedurali critici, incluso l'accesso preciso attraverso il triangolo di Kambin e la manutenzione dell'apertura di sicurezza. Con ulteriori perfezionamenti e una validazione clinica più ampia, questo metodo ha il potenziale di ampliare il suo ruolo nella chirurgia spinale minimamente invasiva. Le applicazioni future di questa tecnica potrebbero includere l'adattamento a procedure di fusione multilivello e l'integrazione con sistemi di navigazione o assistiti robotici per migliorare ulteriormente precisione e sicurezza.
Dichiarazioni
Gli autori non hanno conflitti di interesse da dichiarare.
Disponibilità dati:
Ringraziamenti
Questa ricerca non ha ricevuto alcuna sovvenzione specifica da alcuna agenzia finanziatrice nei settori pubblico, commerciale o senza scopo di lucro.
Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| 10K Arthroscope tube set | Zimmer Biomet | LC-10K0-100-00 | Console sistema di irrigazione |
| 10K Irrigation console | Zimmer Biomet | LC-10K0-000-00 | Console sistema di irrigazione |
| 1-Coarse Diamond Bur SPL (3.5) | Nakanishi | PDS-1CD330-35 | Trapano ad alta velocità |
| 21G PTCD needle, 200 mm | Hakko Shoji | U5099-MM | Aghi per anestesia locale |
| 32-inch 4K LCD monitor | Sony | LMD-X3200MD | Monitor |
| Aquarius NET Server | TeraRecon | N/A | Software di ricostruzione e analisi CT |
| Bone Funnel | MERA | 501-BF0006 | Usato per l'inserimento di innesti ossei |
| Bone Tamp | MERA | 501-BT0008 | Usato per la compattazione degli innesti ossei |
| Centricity™ Universal Viewer Zero Footprint Client | GE Healthcare | Version 6.0 SP11.2.2 | Software di visualizzazione e analisi MRI |
| CLICKLINE grasping forceps | Karl Storz | 28163FSI | Rongore per disco intervertebrale |
| Curved rongeur, WL 360 mm, φ2.5 mm | RIWOspine | 89240.1044 | Rongore per tessuti molli |
| Dilator, Ø7.0 mm, effective length 225 mm (2 holes) | Elliquence | 11-2311 | Dilator |
| Distractor | MERA | 501-DS0808T / 501-DS0810T / 501-DS1012T | Usato per espandere l'altezza del disco (8×8, 8×10, 10×12 mm) |
| ENDOCAM® Logic 4K camera controller | Richard Wolf GmbH | 55253011 86-103 | Fotocamera |
| ENDOCAM® Logic 4K camera head | Richard Wolf GmbH | 85525942 86-104 | Fotocamera |
| Fiber light cable (φ3.5 mm/3.0 mm) | Richard Wolf GmbH | 806635301 86-124 | Fotocamera |
| Floseal Hemostatic Matrix | Baxter | ADS201844 5mL Kit | Agente emostatico |
| Guide wire | Nihon MDM | 28163GWT | Dilator |
| Hammer | MERA | 501-HM0001 | Usato per l'inserimento della guida sicura |
| LED light source unit for endoscopy (LED 1.2 set) | Richard Wolf GmbH | 51610011 86-164 | Fotocamera |
| Open-angle Cannula | MERA | 501-OC0808S / 501-OC0810S / 501-OC1010S | Cannula standard per l'inserimento di gabbia |
| Primado2 Drill System | Nakanishi | P200-CU-100 | Trapano ad alta velocità |
| Primado2 Foot Controler | Nakanishi | FC-73 | Trapano ad alta velocità |
| Primado2 Slim motor handpiece | Nakanishi | P200-SMH-HS | Trapano ad alta velocità |
| PTC needle type B, 18G × 200 mm | Hakkou Shoji | 22411830 | Dilator |
| RELINE® Spinal System | NuVasive | Sistema di fissazione posteriore che include viti peduncolari (poliassiali/riduzioni), barre Ti/CoCr | |
| Rescue-angle Cannula | MERA | 501-RC0808L / 501-RC0810L / 501-RC0810R | Cannula alternativa per evitare l'irritazione delle radici nervose |
| Ring Curette | MERA | 501-CU0007A | Usato per la rimozione del materiale del disco |
| RISE® Ti Lumbar Cage System | Globus Medical | Gabbia intersomatica lombare TLIF espandibile con restaurazione controllata dell'altezza del disco | |
| Rongeur, WL 360 mm, φ3.0 mm | RIWOspine | 89240.1003 | Rongore per tessuti molli |
| Safe Guide (S-guide) | MERA | 501-SW0012 | Guida inserita attraverso la cannula FED |
| Shaver | MERA | 501-SV0008T / 501-SV0009T / 501-SV0010T / 501-SV0012T | Usato per la preparazione dello spazio intervertebrale |
| Starting Paddle | MERA | 501-SP0608T | Usato nei casi con bassa altezza del disco |
| Step dilator set (5 pieces) | Elliquence | CSD-5 | Dilator |
| Super Slim attachment 200 | Nakanishi | P200-RA330-L | Trapano ad alta velocità |
| Surgi-Max Air | Elliquence | IEC4-SP | Dispositivo bipolare |
| T-handle | MERA | 501-TH0003T | Maniglia per il funzionamento del distractor |
| Trigger-Flex | Elliquence | DTF-40 | Dispositivo bipolare |
| VERTEBRIS lumbar, 25°, 6.9 mm, WL 207 mm | RIWOspine GmbH | 89210.1254 | Endoscopio rigido |
| Working channel, duckbill type, Ø8.0 mm, length 165 mm | Richard Wolf GmbH | 11-2910 | Cannula a becco d'anatra |
| Working channel, elevator type, Ø8.0 mm, length 165 mm | Richard Wolf GmbH | 11-2916 | Cannula obliqua |
Riferimenti
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Ristampe e permessi
