Articolo di ricerca
Questo studio sviluppa un modello diagnostico di punteggio per i polipi della cistifellea basato sulle caratteristiche convenzionali dell'ecografia e dell'ecografia con contrasto (CEUS), integrando la morfologia in scala di grigi con caratteristiche vascolari e di perfusione. Il sistema migliora la differenziazione tra colesterolo e polipi neoplastici, migliora la stratificazione del rischio e l'accuratezza diagnostica, e supporta decisioni cliniche individualizzate.
Un'analisi retrospettiva è stata condotta utilizzando dati ultrasonografici di 554 pazienti con polipi della cistifellea patologicamente confermati, con l'obiettivo principale di distinguere il colesterolo dai polipi neoplastici. Sono state valutate le caratteristiche convenzionali dell'ecografia, seguite dall'ecografia con contrasto (CEUS) per caratterizzare i modelli vascolari e di perfusione. Il CEUS è stato eseguito utilizzando un approccio standardizzato, con la fase arteriosa come fase primaria e il miglioramento fatto riferimento alla parete della cistifellea adiacente. Sono stati identificati fattori di rischio indipendenti utilizzando una regressione logistica multivariata, e le prestazioni diagnostiche sono state valutate tramite analisi della curva della caratteristica operativa del ricevitore (ROC). Tra i pazienti inclusi, 272 sono stati diagnosticati con polipi di colesterolo e 282 con polipi neoplastici, tra cui 233 adenomi della cistifellea e 49 carcinomi della cistifellea polipoide. I pazienti con polipi neoplastici erano significativamente più anziani (età media: 53 contro 42 anni) e presentavano lesioni più grandi (diametro medio: 10,2 contro 6,5 mm) rispetto a quelli con polipi di colesterolo (tutti p < 0,001). I polipi neoplastici erano più frequentemente solitari (75,1% contro 39,3%), ipoecotici o eterogenei (24,9% contro 10,7%) e associati a un ricco flusso sanguigno intralesionale (45,9% contro 14,3%) (p < 0,05). Con la CEUS, i polipi neoplastici hanno mostrato iper-potenziamento (79,4% contro 28,6%), morfologia vascolare ramificata o irregolare (70,8% contro 21,7%), larghezza basale più ampia (4,5 contro 2,2 mm) e disturbo della parete della cistifellea (12,4% contro 3,7%) (tutti p < 0,05). La regressione logistica multivariata ha identificato morfologia vascolare ramificata (odds ratio (OR) = 5,39), iper-potenziamento (OR = 4,37) e aumento della larghezza basale (OR = 2,96) come fattori di rischio indipendenti (tutti p < 0,001). La combinazione di questi indicatori ha prodotto prestazioni diagnostiche superiori (area sotto la curva (AUC) = 0,935), superando significativamente il diametro del polipo da solo (AUC = 0,825; p < .01), con punti di taglio esplorativi derivati dalla ROC. Questo studio propone un modello di punteggio diagnostico basato su caratteristiche ultrasonografiche multimodali, dimostrando una migliore differenziazione tra colesterolo e polipi neoplastici.
I polipi della cistifellea sono frequentemente riscontrati incidentali nell'ecografia addominale. Con l'adozione diffusa dei programmi di screening sanitario e l'aumento dell'uso dell'ecografia, il tasso di rilevamento è aumentato ogni anno. Grandi studi basati sulla popolazione riportano una prevalenza che varia dal 3% al 9% nella popolazionegenerale 1. I tipi patologici includono polipi di colesterolo, polipi infiammatori, polipi adenomatosi e adenomiomatosi, tra gli altri, con comportamenti biologici e significativi clinici variabili. Una precisa differenziazione tra categorie clinicamente rilevanti, in particolare colesterolo e polipi neoplastici, è essenziale per una gestione clinica appropriata.
I polipi del colesterolo sono prevalentemente benigni. Un metabolismo anomalo del colesterolo biliare è collegato alla formazione di polipi di colesterolo. Queste lesioni generalmente mostrano una crescita lenta e un basso potenziale maligno e sono generalmente gestite con sorveglianza di follow-up. Al contrario, i polipi adenomatosi sono vere lesioni neoplastiche e rappresentano importanti stadi precancerosi nel percorso di carcinogenesi della cistifellea. Il loro rischio di trasformazione maligna dipende fortemente dalla dimensione della lesione e da altri fattori di rischio. Le evidenze e le linee guida attuali favoriscono la colecistectomia per polipi superiori a 10 mm, specialmente quelli superiori a 15 mm o con altri fattori di rischio come età, morfologia sessile o colangite sclerosante primaria. Tuttavia, le raccomandazioni variano tra le linee guida, in particolare per quanto riguarda gli intervalli di sorveglianza e i criteri di stratificazione del rischio per lesioni minori, riflettendo i limiti degli approcci basati sulla dimensione 2,3,4,5.
Grazie alla sua alta sensibilità, non invasività, semplicità operativa e basso costo, l'ecografia rimane la principale modalità di imaging per la rilevazione e la caratterizzazione iniziale dei polipi dellacistifellea 6,7,8. L'ecografia ad alta risoluzione consente la rilevazione di piccole lesioni e la valutazione del numero di polipi, dimensioni, morfologia e attacco. I polipi del colesterolo sono solitamente caratterizzati come polipi mucosi iperecoici con un piccolo peduncolo, mentre le lesioni neoplastiche possono presentarsi come noduli sessili o eterogenei inecogenicità 9. È stato dimostrato che l'ecografia endoscopica (EUS) fornisce un'analisi ad alta risoluzione della parete stratificata della cistifellea e migliora la delineazione dell'interfaccia polipo-parete rispetto all'ecografia transaddominale, migliorando così la precisione diagnostica nella differenziazione tra lesioni neoplastiche e non neoplastiche, specialmente quando i polipi misurano 6–15mm 10,11.
L'imaging a flusso Doppler a colori fornisce informazioni funzionali complementari valutando la vascolaritàintralesionale 12. I polipi neoplastici spesso mostrano una maggiore vascolarità dovuta a una maggiore angiogenesi. Tuttavia, i riscontri Doppler non sono specifici, poiché anche i polipi infiammatori possono mostrare un aumento della vascolarità; Pertanto, questi risultati dovrebbero essere interpretati insieme ad altre variabili morfologiche e cliniche per ridurre le diagnosi di falsi positivi13.
Sebbene la tecnologia di imaging sia avanzata, la valutazione ecoecografica dei polipi della cistifellea rimane fortemente dipendente da criteri basati sulla dimensione (di solito il cutoff di 10 mm). Studi su larga scala indicano che la sola dimensione non è specifica, il che può portare a colecistectomie inutili per lesioni benigne e non rilevando cambiamenti maligni o premaligni nei polipi neoplasticipiù piccoli 7. È importante sottolineare che attualmente non esiste un sistema standardizzato di classificazione basato su ultrasuoni per i polipi della cistifellea. Questa mancanza di standardizzazione comporta una significativa variabilità tra osservatori nella terminologia, nelle tecniche di misurazione e nell'enfasi diagnostica, portando a interpretazioni incoerenti e variabilità nelle decisioni cliniche, e a un rischio aumentato sia di trattamento eccessivo di lesioni benigne sia di sottodiagnosi di polipi potenzialmente maligni.
Studi di imaging recenti suggeriscono che le singole caratteristiche ecografiche, come la dimensione dei polipi, l'ecogenicità o il flusso Doppler, mostrano solo un valore diagnostico moderato se considerati indipendentemente. Diversi studi hanno dimostrato una notevole sovrapposizione tra le caratteristiche in scala di grigi e Doppler tra polipi benigni e neoplastici, specialmente in lesioni di misura 7–15 mm, il che limita la capacità discriminatoria della valutazione a parametrosingolo 14,15. Date le limitazioni sia dell'ecografia in scala di grigi che dell'imaging Doppler nel caratterizzare accuratamente la vascolarità e la morfologia delle lesioni, tecniche avanzate basate sulla perfusione come l'ecografia con contrasto aumentato (CEUS) sono state sempre più studiate per migliorare la precisione diagnostica. Evidenze emergenti suggeriscono che il CEUS potrebbe fornire un valore diagnostico incrementale consentendo la valutazione dell'architettura vascolare, della cinetica di miglioramento e delle caratteristiche dell'interfaccia lesione–parete, meno evidenti nell'ecografiaconvenzionale 16,17. Tuttavia, nonostante risultati promettenti, i parametri derivati dal CEUS rimangono definiti e riportati in modo incoerente tra gli studi, con una standardizzazione limitata nell'interpretazione del miglioramento, nella selezione delle fasi e nella classificazione morfologica vascolare. Questa mancanza di coerenza metodologica riduce la riproducibilità e limita l'integrazione negli algoritmi clinici di routine e nei quadri di reportistica standardizzati.
Pertanto, è fondamentale la necessità di un quadro di classificazione standardizzato e riproducibile basato su ultrasuoni con criteri operativi chiaramente definiti per ridurre la variabilità diagnostica, migliorare la stratificazione del rischio e migliorare il processo decisionale clinico. Affrontare questa lacuna può migliorare l'accuratezza diagnostica e supportare il processo decisionale clinico. Questo studio ipotizza che l'integrazione delle caratteristiche convenzionali dell'ecografia e della CEUS possa migliorare la differenziazione tra colesterolo e polipi neoplastici della cistifellea. Il presente studio è stato progettato per sviluppare un modello di classificazione diagnostica basato su caratteristiche ultrasonografiche multimodali utilizzando una coorte retrospettiva di polipi della cistifellea patologicamente confermati, con come obiettivo primario la differenziazione tra colesterolo e polipi neoplastici.
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Questo studio è stato approvato dal Comitato Etico Biomedico dell'Ospedale della Cina Occidentale, Università del Sichuan (Approvazione n.: 2024-1186). Lo studio è stato condotto in conformità con i principi della Dichiarazione di Helsinki e le pertinenti linee guida etiche nazionali per la ricerca biomedica. Il requisito del consenso informato è stato esentato in conformità con le politiche istituzionali, data la natura retroattiva dello studio.
1. Popolazione di studio
I dati ecosonografici di 554 pazienti con polipi della cistifellea, confermati da esame patologico post-operatorio, sono stati raccolti retrospettivamente in un singolo centro di cure terziarie tra giugno 2019 e giugno 2024. Lo studio mirava ad analizzare le associazioni tra l'ecografia convenzionale e le caratteristiche del CEUS e la classificazione patologica (colesterolo vs. polipi neoplastici). La patologia postoperatoria ha rivelato che i polipi del colesterolo erano il tipo più comune, seguiti da polipi adenomatosi e carcinomi polipoidi della cistifellea.
Solo i pazienti sottoposti a colecistectomia basandosi su indicazioni chirurgiche (ad esempio, diametro del polipo ≥10 mm o presenza di caratteristiche ad alto rischio come morfologia sessile, età del paziente o sospetta malignità) erano idonei per la conferma patologica e l'inclusione nello studio. Pertanto, la coorte di studio rappresenta una popolazione selezionata chirurgicamente arricchita per lesioni a rischio più elevato. I polipi <10 mm sono stati generalmente gestiti in modo conservativo e non inclusi a causa della mancanza di conferme patologiche. Di conseguenza, i risultati di questo studio sono principalmente applicabili a pazienti con polipi della cistifellea rilevanti chirurgicamente e non sono destinati allo screening o alla sorveglianza di piccoli polipi rilevati incidentalmente. Un diagramma del flusso del paziente che illustra il processo di selezione è fornito nella Figura 1.
2. Criteri di inclusione ed esclusione
I pazienti sono stati inclusi se soddisfacevano le indicazioni chirurgiche (ad esempio, diametro del polipo ≥10 mm o caratteristiche ad alto rischio) e se si sottoponevano a ecografia convenzionale preoperatoria e CEUS. L'ecografia convenzionale ha fornito una valutazione morfologica di base, mentre il CEUS ha analizzato le caratteristiche vascolari e di perfusione per supportare la differenziazione tra colesterolo e polipi neoplastici. Era richiesta una conferma patologica postoperatoria di polipo di colesterolo, adenoma o carcinoma polipoideo della cistifellea, con la patologia che fungeva da standard d'oro diagnostico.
I pazienti sono stati esclusi se i dati clinici o ecoecografici erano incompleti, se non è stato eseguito un trattamento chirurgico (prevenendo la conferma patologica) o se non è stato identificato alcun polipo in patologia postoperatoria.
3. Reagenti e apparecchiature
Gli esami a ultrasuoni venivano eseguiti utilizzando un sistema ad alta risoluzione dotato di sonda convessa (1–5 MHz). Un agente di contrasto per ultrasuoni è stato utilizzato per la CEUS per migliorare la visualizzazione della vascolarità della lesione. Tutte le attrezzature e i materiali sono dettagliati nella Tabella dei Materiali con informazioni sul produttore e sul modello.
4. Metodi di studio
Tutti i pazienti che soddisfacevano le indicazioni chirurgiche hanno subito colecistectomia e hanno ricevuto ecografia convenzionale preoperatoria e CEUS. I risultati di imaging sono stati confrontati con quelli patologici postoperatori per indagare l'associazione tra caratteristiche ecografiche e tipi patologici. La modalità di imaging Doppler a colori era abilitata utilizzando parametri di acquisizione standardizzati. L'imaging Doppler a colori è stato eseguito utilizzando un protocollo a basso flusso predefinito e standardizzato, applicato uniformemente in tutti gli esami. La frequenza di ripetizione degli impulsi era fissata a 800 Hz, il filtro a parete impostato su basso e il guadagno colore regolato al livello massimo non associato al rumore di spuntamento di fondo, poi leggermente ridotto fino a scomparire il rumore. Il piano dell'insonazione e la zona focale sono stati standardizzati per massimizzare la visualizzazione del flusso intralesionale mantenendo un frame rate stabile. Questi parametri sono stati applicati in modo coerente in tutti gli esami per garantire la riproducibilità della valutazione della vascolarità. Tutte le immagini sono state memorizzate per analisi successive.
5. Protocollo d'esame
5.1 Ecografia convenzionale
I pazienti digiunavano per almeno 8 ore prima dell'esame e si posizionavano in posizione supino o decubio laterale sinistro. La cistifellea era adeguatamente distesa per una visualizzazione ottimale. Nei pazienti con polipi multipli, la lesione più grande è stata selezionata per la valutazione. La documentazione veniva fatta su immagini in scala di grigi e segnali di flusso Doppler a colori.
5.2 Ecografia con contrasto aumentato (CEUS)
Il CEUS è stato eseguito immediatamente dopo l'ecografia convenzionale. Ai pazienti è stato istruito la coordinazione della respirazione. Veniva utilizzata una modalità di contrasto a basso indice meccanico (<0,10). L'agente di contrasto per ultrasuoni (preparato secondo le istruzioni del produttore) è stato somministrato come iniezione a bolo a 0,02 mL/kg attraverso una vena antecubitale, seguito da un lavaggio con soluzione salina di 10 mL. La registrazione dinamica in ciclo cine-loop della lesione bersaglio è stata eseguita per almeno 2 minuti e tutte le immagini sono state memorizzate per l'analisi. Sono state effettuate immagini continue in tempo reale per catturare le fasi arteriose (10–30 s), venose portali (31–60 s) e tarde (>120 s) per una valutazione qualitativa standardizzata delle caratteristiche di miglioramento, con una priorità di fase predefinita applicata in tutti i casi.
6. Protocollo di analisi delle immagini
Due medici esperti hanno esaminato indipendentemente tutte le immagini e sono rimasti accecati ai risultati patologici, ai dati clinici e alle interpretazioni reciproche. Le discrepanze sono state risolte per consenso. Questa valutazione cieca ha minimizzato il bias di interpretazione e garantito una valutazione oggettiva delle caratteristiche ultrasonografiche e CEUS.
6.1 Ecografia convenzionale
Sono stati documentati i segnali di flusso Doppler (singolo o multiplo), il diametro dei polipi, la localizzazione, la morfologia (regolare vs. irregolare), l'ecogenicità (iperecoico, ipoecoico, isoecoico) e i segnali di flusso Doppler. La vascolarità intralesionale è stata classificata come assente (nessun segnale rilevabile), scarsa (1–2 segnali discreti), ricca (≥3 segnali o distribuzione vascolare diffusa).
6.2 Ecografia con contrasto aumentato (CEUS)
Sono stati valutati l'intensità dell'aumento (iper-, iso- o ipo-amplificazione), il modello di miglioramento (centripetale o centrifugo), la morfologia vascolare (a forma di punti, lineari, ramificati o irregolari), la larghezza basale e l'integrità della parete della cistifellea (intatta o disturbata). L'intensità dell'aumento è stata valutata principalmente rispetto alla parete normale della cistifellea adiacente nello stesso piano di imaging e a una profondità comparabile. Il parenchima epatico circostante veniva utilizzato solo come riferimento contestuale secondario quando la parete della cistifellea adiacente era incompletamente visualizzata. Per garantire la riproducibilità, questa gerarchia di riferimento è stata applicata in modo coerente in tutti i casi. L'iper-potenziamento è stato definito come un potenziamento maggiore rispetto al tessuto di riferimento, l'iso-potenziamento come simile al tessuto di riferimento e l'ipo-potenziamento come inferiore al tessuto di riferimento.
L'intensità dell'aumento e la morfologia vascolare sono state classificate utilizzando la fase arteriosa (10–30 s) come fase primaria di valutazione. La fase venosa porta (31–60 s) e la fase finale (>60 s) sono state esaminate come fasi ausiliarie per valutare la persistenza del miglioramento, la tendenza al lavaggio e la chiarezza dell'interfaccia lesione–parete, ma non sono state utilizzate come base principale per la classificazione categorica. Per ridurre la variabilità tra casi di riferimento, in tutti gli esami sono state applicate la stessa gerarchia di riferimento e priorità di fase. La larghezza basale è stata definita come la larghezza massima della base della lesione al suo attacco alla parete della cistifellea, misurata sul piano immagine CEUS che dimostra l'interfaccia tumore-parete più chiara. Le misurazioni sono state ottenute in millimetri utilizzando pinze elettroniche.
La morfologia vascolare è stata suddivisa in quattro schemi: un motivo a punti, definito come puntito o miglioramento focale senza continuità visibile del vaso su sistemi sequenziali; un motivo lineare, definito come una singola struttura o leggermente curva simile a un vaso che valorizza senza rami laterali; un motivo ramificato, definito come una struttura organizzata a forma di vaso che mostra un tronco principale con uno o più rami laterali chiaramente visibili e un'architettura gerarchica preservata; e un modello irregolare, definito come strutture vascolari disorganizzate, tortuose, eterogenee o non gerarchiche, prive di un pattern riconoscibile a tronco e ramo. Quando la classificazione era incerta su un singolo fotogramma, la morfologia veniva determinata dal ciclo dinamico del cinema piuttosto che da una singola immagine statica. Tutte le classificazioni morfologiche vascolari si basavano sulla valutazione dinamica del cine-loop per minimizzare la classificazione errata dai fotogrammi statici. Esempi rappresentativi di ciascun modello vascolare sono forniti nella Figura Supplementare 1.
6.3 Standardizzazione
Prima dello studio, tutto il personale coinvolto nell'acquisizione e interpretazione delle immagini ha ricevuto una formazione standardizzata presso il centro di studio. La revisione delle immagini è stata eseguita indipendentemente da due medici con oltre 5 anni di esperienza nell'ecografia addominale. Questo approccio ha ridotto la variabilità e migliorato la coerenza nell'interpretazione. L'accordo tra osservatori per le caratteristiche chiave di imaging è stato valutato utilizzando le statistiche kappa. L'accordo tra osservatori era buono a eccellente, con valori di kappa che variavano da 0,72 a 0,86 per le caratteristiche chiave dell'immagig, indicando un'elevata coerenza tra gli osservatori.
7. Analisi statistica
Le analisi statistiche sono state condotte utilizzando software di analisi statistica. Le variabili continue normalmente distribuite sono state espresse come media ± deviazione standard e confrontate utilizzando il test t a campioni indipendenti. Le variabili non normalmente distribuite sono state presentate come mediana (Q1, Q3) e confrontate utilizzando il test U di Mann–Whitney. Le variabili categoriche sono state presentate come frequenze e percentuali e confrontate utilizzando il test chi-quadrato o il test esatto di Fisher, a seconda dei criteri. I confronti a coppie impiegavano la correzione di Bonferroni. I predittori indipendenti dei polipi neoplastici della cistifellea sono stati determinati tramite analisi di regressione logistica multivariata dopo lo screening univariato. Le variabili significative nell'analisi univariata sono state inserite nel modello di regressione logistica multivariabile; per la derivazione dei punteggi sono stati utilizzati solo i predittori mantenuti nel modello finale.
Le prestazioni diagnostiche sono state valutate utilizzando il test DeLong per confrontare le aree sotto le curve delle caratteristiche operative del ricevitore (ROC). Un p-valore < 0,05 è stato considerato statisticamente significativo. Sono stati riportati rapporti di probabilità (OR) con intervalli di confidenza (IC) del 95% per tutti i predittori indipendenti. Per valutare la robustezza del modello, è stata effettuata una validazione interna utilizzando il resampling bootstrap (1.000 iterazioni). L'area corretta per ottimismo sotto la curva ROC (AUC) è stata calcolata per valutare la stabilità del modello e ridurre il potenziale overfitting.
La calibrazione del modello è stata valutata utilizzando il test di adattamento di Hosmer–Lemeshow; un risultato non significativo ha indicato una buona concordanza tra risultati previsti e osservati. Inoltre, sono state costruite curve di calibrazione per valutare visivamente l'accordo tra probabilità previste e tassi reali di eventi attraverso i decili di rischio. Sono stati esclusi i casi con variabili incomplete necessarie per l'analisi multivariabile; Non è stata effettuata alcuna imputazione.
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Caratteristiche di base del paziente
Questo studio ha incluso 554 pazienti con polipi della cistifellea, composti da 272 polipi di colesterolo e 282 polipi neoplastici (233 adenomi della cistifellea e 49 carcinomi polipoidi della cistifellea). Il rapporto maschi-femmine era di 1:1,6 (214 maschi e 340 femmine), e l'età dei pazienti variava da 22 a 78 anni, con un'età media di 48 anni. Questi risultati di base sono presentati in modo descrittivo e le variabili non inclu...
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L'ecografia rimane la modalità di prima linea per valutare i polipi della cistifellea grazie alla sua accessibilità, alla capacità di imaging in tempo reale e alla mancanza di radiazioniionizzanti 7. Tuttavia, nonostante questi vantaggi, la mancanza di un sistema standardizzato di segnalazione ecosonografica contribuisce a incongruenze nell'interpretazione e nel processo decisionale clinico tra istituzioni, il che può influire negativamente sull'accuratezza diagno...
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Gli autori dichiarano di non esserci conflitti di interesse.
Contributi degli autori:
F.C. ideò lo studio, sviluppò la metodologia, condusse analisi e indagini formali, curò i dati e redigiu il manoscritto originale. J.X. contribuì alla validazione. W.L., X.H. e S.H. contribuirono alla revisione e alla revisione dei manoscritti. H.Y. fornì risorse, supervisionò lo studio e gestiva l'amministrazione del progetto. Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto finale.
Gli autori dichiarano che non è stato ricevuto alcun finanziamento esterno per questo studio.
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| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Ultrasound Diagnostic System | Resonance Medical | Resonance R9 / Resonance 7 | Usato per ultrasonografia transaddominale convenzionale ed esami ecografici con mezzo di contrasto (CEUS) |
| High-Frequency Ultrasound Probe | Resonance Medical | Integrato con sistema Resonance R9 / 7 | Utilizzato per l'imaging dettagliato in scala di grigi dei polipi della colecisti |
| Ultrasound System with Contrast-Enhanced Imaging Capability | Resonance Medical | Resonance R9 / Resonance 7 (modalità CEUS) | Consente l'imaging con mezzo di contrasto in tempo reale |
| Ultrasound Contrast Agent | Bracco Imaging | SonoVue® (59 mg/fiala) | Utilizzato per la perfusione CEUS e la valutazione vascolare; ricostituito con 5 mL di soluzione salina prima della somministrazione endovenosa |
| Intravenous Cannula | Becton, Dickinson and Company (BD) | Canna flebile IV periferica standard | Utilizzato per la somministrazione endovenosa dell'agente di contrasto |
| Image Analysis Software | Manufacturer-integrated | Software integrato nel sistema | Utilizzato per la misurazione del diametro del polipo, della larghezza basale e dei modelli di miglioramento |
| Pathology Processing System | Leica Biosystems | Processore di tessuti automatizzato | Utilizzato per la conferma istopatologica postoperatoria |
| Hematoxylin and Eosin (H&E) Staining Kit | Sigma-Aldrich | Reagenti standard per colorazione H&E | Utilizzato per la colorazione istologica standard per la conferma diagnostica |
| Statistical analysis software | IBM | SPSS 26.0 | Utilizzato per l'analisi statistica |
| Statistical analysis software | MedCalc Software Ltd | MedCalc 20.0 | Utilizzato per l'analisi ROC |
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