La revisione retrospettiva di entrambi i gruppi è stata approvata dal Taikang Tongji (Wuhan) Hospital (approvazione n. 128/06/2025). Tutti i dati sono stati anonimizzati prima dell'analisi e il consenso informato è stato omesso. La registrazione della sperimentazione clinica non era richiesta poiché entrambi i gruppi erano retrospettivi, tutte le esposizioni e le strategie di follow-up erano avvenute nell'ambito dell'assistenza clinica di routine prima dell'estrazione dei dati, e non è stata effettuata alcuna arruolamento prospettico né assegnazione di interventi finalizzata alla ricerca.
Progettazione dello studio
Questo studio ha utilizzato un disegno retrospettivo a due stadi. La coorte trattata tra gennaio 2022 e gennaio 2023 è stata utilizzata per lo sviluppo del modello e per la validazione interna tramite bootstrap, mentre la coorte trattata tra gennaio e dicembre 2024 è stata impiegata per confrontare retrospettivamente gli esiti tra i pazienti sottoposti a un follow-up basato sul modello e guidato dal rischio e quelli sottoposti a un follow-up routinario a intervalli fissi. La seconda coorte ha valutato il percorso assistenziale documentato e non ha costituito una validazione esterna delle prestazioni del modello. Figura 1 mostra la selezione dei pazienti per entrambe le coorti retrospettive.
Popolazione in studio
Cohorte retrospettiva
La coorte per lo sviluppo del modello comprendeva 124 pazienti con cancro gastrointestinale precoce sottoposti a dissezione endoscopica della sottomucosa (ESD) nel Dipartimento di Gastroenterologia tra gennaio 2022 e gennaio 2023. I criteri di inclusione erano: (1) cancro esofageo, gastrico o colorettale precoce confermato istopatologicamente, classificato come T1a o T1b senza invasione vascolare; (2) ESD eseguita per la prima volta con resezione completa R0; (3) sopravvivenza postoperatoria di almeno 6 mesi; e (4) cartelle cliniche e infermieristiche complete, comprese le informazioni specificate relative all’alimentazione, alla terapia farmacologica, allo stato psicologico e al follow-up. I criteri di esclusione erano: (1) metastasi a distanza o tumori maligni primitivi multipli; (2) chemoradioterapia neoadiuvante; (3) complicanze postoperatorie gravi che richiedevano un reintervento entro 3 mesi; (4) alterazione cognitiva o malattia mentale che impediva la collaborazione al follow-up; e (5) perdita al follow-up o dati incompleti. Non è stata effettuata alcuna calcolazione formale a priori della dimensione del campione poiché si trattava di una coorte retrospettiva per lo sviluppo del modello, e tutti i record disponibili ed eleggibili nel periodo prestabilito sono stati inclusi. Tuttavia, per modelli predittivi clinici binari, l’adeguatezza della dimensione del campione dipende dal numero di eventi dell’esito, dal numero di parametri predittori candidati, dalle prestazioni previste del modello e dalla necessità di limitare l’overfitting, piuttosto che esclusivamente dalla dimensione totale del campione. La coorte comprendeva 22 eventi di recidiva distribuiti su sette parametri predittori, corrispondenti a 3,1 eventi per parametro; considerato questo basso rapporto tra eventi e parametri, il modello è stato ritenuto vulnerabile all’instabilità dei coefficienti e all’overfitting11,12.
Cohorte comparativa retrospettiva
Il gruppo di coorte comparativo retrospettivo comprendeva 84 pazienti con cancro gastrointestinale precoce che avevano subito un'ESD tra gennaio e dicembre 2024 e per i quali era disponibile una documentazione completa della strategia di follow-up ricevuta e degli esiti predeterminati a 12 mesi. I criteri di inclusione erano: (1) cancro esofageo, gastrico o colorettale precoce confermato istopatologicamente; (2) ESD eseguita durante il periodo di studio predeterminato; (3) documentazione completa della strategia di follow-up ricevuta; e (4) dati completi sugli esiti a 12 mesi. I criteri di esclusione erano: (1) metastasi a distanza o tumori maligni primitivi multipli; (2) chemioradioterapia neoadiuvante; (3) complicanze postoperatorie gravi che richiedevano un reintervento entro 3 mesi; (4) alterazioni cognitive o malattie psichiatriche che impedivano la partecipazione al follow-up; e (5) dati di follow-up o di esito incompleti. Sulla base della strategia di follow-up documentata nei referti medici e infermieristici, 42 pazienti sono stati classificati nel gruppo di follow-up informato dal modello e guidato dal rischio e 42 nel gruppo di follow-up routinario a intervalli fissi. Non è stata effettuata alcuna assegnazione casuale, né mascheramento dell'assegnazione o assegnazione diretta dalla ricerca. La dimensione del gruppo è stata determinata dal numero di cartelle cliniche eleggibili con dati completi sugli esiti a 12 mesi durante il periodo predeterminato; pertanto, non è stato applicabile alcun calcolo prospettico della dimensione campionaria basato sulla potenza statistica.
Raccolta dei dati
Estrazione retrospettiva dei dati
Le variabili di base includevano età, sesso, indice di massa corporea (BMI) e tipo patologico. Gli indicatori postoperatori rilevanti per l'assistenza infermieristica sono stati estratti utilizzando le definizioni predeterminate presenti nel database: consumo di cibi salati o piccanti almeno due volte alla settimana durante i primi 3 mesi postoperatori; documentazione incompleta dell'esudato della ferita quotidiana durante il primo mese postoperatorio; un punteggio della scala Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)13 ≥11 a 1 mese; almeno due dosi mancate di sucralfato alla settimana durante i primi 3 mesi postoperatori; almeno due appuntamenti di controllo mancati durante i primi 6 mesi; fumo di almeno 10 sigarette al giorno per almeno 6 mesi; e una concentrazione media di glucosio nel sangue a digiuno ≥7,0 mmol/L durante i primi 3 mesi postoperatori nei pazienti con diabete. L'outcome considerato è stata la recidiva entro 12 mesi, definita come recidiva locale o cancro metacrono confermato da biopsia endoscopica e istopatologia. Poiché le finestre di valutazione di diversi indicatori postoperatori si sovrapponevano al periodo di osservazione della recidiva, non è stato possibile verificare la precedenza temporale per ogni paziente; pertanto, queste variabili sono state analizzate come correlate postoperatorie della recidiva, e il modello risultante non è stato interpretato come uno strumento prognostico basale.
Sviluppo del modello e validazione interna
Sette variabili binarie rilevanti per l'assistenza infermieristica—assunzione di cibi ricchi di sale o piccanti, documentazione incompleta dell'esudato della ferita, punteggio HADS ≥11, uso irregolare di sucralfato nei primi 3 mesi postoperatori, almeno due appuntamenti di controllo mancati, esposizione al fumo e diabete non controllato—sono state inserite contemporaneamente in un modello di regressione logistica multivariata. È stata scelta la regressione logistica perché l'esito era binario e lo studio mirava a ottenere un'equazione di probabilità interpretabile applicabile nei normali documenti clinici. Altri algoritmi statistici o di apprendimento automatico non sono stati confrontati poiché erano disponibili soltanto 22 eventi di recidiva, rendendo improbabile uno sviluppo e un'ottimizzazione affidabili degli algoritmi. La multicollinearità è stata valutata mediante i fattori di inflazione della varianza, considerando inaccettabili valori >5.
La discriminazione del modello è stata valutata utilizzando l'area sotto la curva caratteristica operativa del ricevitore, con l'intervallo di confidenza al 95% calcolato mediante il metodo di DeLong. La soglia operativa è stata selezionata massimizzando l'indice di Youden, dopodiché sono stati calcolati sensibilità e specificità. La calibrazione è stata valutata tramite il test di adattamento goodness-of-fit di Hosmer-Lemeshow, il punteggio di Brier e un grafico di calibrazione basato sui quintili del rischio predetto. Sono stati mostrati i risultati di calibrazione apparente e corretta tramite bootstrap, con l'ottimismo stimato da 1.000 ricampionamenti bootstrap in cui l'intero modello è stato riadattato; la stessa procedura bootstrap è stata utilizzata per stimare l'ottimismo nell'AUC14. Sono stati riportati i coefficienti di regressione, i rapporti di probabilità (odds ratios), gli intervalli di confidenza, l'intercetta e l'equazione di probabilità completa al fine di consentire il calcolo indipendente del punteggio del modello.
Protocollo di intervento
Gruppo con follow-up guidato dal rischio: i referti medici e infermieristici indicavano che i pazienti di questo gruppo avevano ricevuto un follow-up e un supporto infermieristico correlati alla probabilità di recidiva derivata dal modello. Le probabilità erano state classificate utilizzando le soglie operative adottate nel percorso istituzionale originale: basso rischio, <20%; rischio intermedio, 20% a <40%; e alto rischio, ≥40%. Queste soglie riflettevano la pratica clinica locale e la revisione multidisciplinare, piuttosto che cutoff derivati da linee guida pubblicate, studi di validazione precedenti o consenso formale di tipo Delphi; esse venivano utilizzate per determinare l'intensità dell'assistenza infermieristica e risultavano distinte dalla soglia derivata dalla curva ROC pari a 0,1484, che era stata impiegata esclusivamente per riassumere sensibilità e specificità del modello.
Il percorso è stato attuato attraverso un monitoraggio regolare da parte del personale infermieristico di gastroenterologia. I pazienti a basso rischio hanno ricevuto una revisione annuale, un opuscolo standardizzato sui temi dell’alimentazione, dello stile di vita quotidiano e dei sintomi di allarme, nonché brevi messaggi di rafforzamento ogni 3 mesi. I pazienti a rischio intermedio hanno ricevuto una revisione semestrale, comprensiva di una rivalutazione endoscopica ambulatoriale, contatti telefonici mensili guidati dall’infermiere, revisione dei diari alimentari, piani dietetici personalizzati e rafforzamento dell’aderenza alla terapia farmacologica. I pazienti ad alto rischio hanno ricevuto un programma strutturato di supporto cognitivo-comportamentale di otto sessioni, svolto una volta alla settimana, istruzioni per le cure delle ferite basate su video, registrazione giornaliera di sanguinamento, dolore, distensione addominale e altri sintomi di allarme, invio settimanale delle registrazioni al team infermieristico, riunioni familiari mensili per chiarire le responsabilità di supervisione e una gestione coordinata del diabete con consulenza endocrinologica e monitoraggio programmato della glicemia.
Il percorso archiviato descriveva la componente psicologica come terapia cognitivo-comportamentale (CBT), ma non conservava le qualifiche professionali del fornitore in ambito salute mentale né un manuale di trattamento; pertanto, viene riportato in modo conservativo come supporto cognitivo-comportamentale strutturato piuttosto che come CBT formale erogato da un terapeuta. Il percorso di follow-up guidato dal rischio è stato sviluppato principalmente come percorso istituzionale locale, basandosi sulle procedure routinarie dell'ospedale dopo l'ESD e sulle raccomandazioni pubblicate che sostengono un monitoraggio endoscopico programmato dopo un'ESD curativa15,16. Le linee guida pubblicate hanno informato la struttura generale del monitoraggio, ma non specificavano le soglie di probabilità basate su modelli né le azioni infermieristiche assegnate a ciascun livello di rischio. Questi elementi sono stati sviluppati localmente associando indicatori rilevanti per l'assistenza infermieristica alle corrispondenti azioni di cura ed sono stati revisionati dal team clinico multidisciplinare dell'ospedale senza un processo Delphi formale. L'erogazione è stata documentata nei normali fascicoli infermieristici e di follow-up esistenti; non è stato conservato alcun elenco di controllo specifico sulla fedeltà del trattamento, alcuna soglia predeterminata di fedeltà né alcuna valutazione indipendente della fedeltà (Tabella 1).
Gruppo di follow-up routinario: i documenti indicavano che i pazienti di questo gruppo avevano ricevuto un follow-up a intervalli fissi, comprensivo di esami endoscopici a 6 mesi, 1 anno e 2 anni dopo l'intervento chirurgico, oltre a un'educazione sanitaria di routine senza indicazioni individualizzate basate su modelli.
Indicatori di risultato
Indicatori di prestazione del modello
Le prestazioni del modello sono state riassunte utilizzando l'AUC e il suo intervallo di confidenza al 95%; la soglia di probabilità selezionata; sensibilità, specificità e l'indice di Youden; la statistica di Hosmer-Lemeshow e il valore P; il punteggio di Brier; l'ottimismo stimato con il metodo bootstrap; e l'AUC corretta per l'ottimismo.
Esito comparativo nella coorte comparativa retrospettiva
L'esito comparativo principale era la recidiva confermata mediante biopsia endoscopica e istopatologia entro 12 mesi dall'ESD. I risultati sono stati riportati come numeri assoluti e percentuali, insieme alla differenza di rischio, al rischio relativo, al rapporto di probabilità (odds ratio) e ai rispettivi intervalli di confidenza al 95%. Le date esatte delle recidive non sono state conservate nel dataset dell'analisi del 2024; pertanto, la sopravvivenza libera da recidive, le curve di Kaplan-Meier, la regressione di Cox e le distribuzioni dei tempi di recidiva non sono state analizzate.
Indicatori di qualità della gestione infermieristica
La conformità all'assistenza infermieristica è stata valutata a 1, 6 e 12 mesi ed è stata definita in base alla conformità dietetica, intesa come consumo di alimenti ricchi di sale o piccanti meno di due volte alla settimana; all'esecuzione della cura della ferita, definita come completamento delle schede quotidiane standardizzate per la ferita; all'aderenza ai farmaci, definita come assunzione di meno di due dosi non assunte alla settimana; e all'aderenza ai controlli successivi, definita come nessuna visita programmata saltata.
Lo stato psicologico è stato valutato negli stessi momenti temporali utilizzando la versione cinese della scala Hospital Anxiety and Depression Scale composta da 14 voci, che include sottoscale di 7 voci per ansia e depressione, ciascuna con un punteggio compreso tra 0 e 21, in cui punteggi più elevati indicano un carico sintomatologico maggiore. I punteggi per ansia, depressione e il punteggio totale sono stati analizzati come variabili continue. La versione cinese della HADS ha dimostrato proprietà psicometriche soddisfacenti, incluse validità del costrutto, coerenza interna e validità concorrente, in un campione multicentrico di pazienti cinesi con cancro13.
L'auto-gestione è stata valutata utilizzando la Gastrointestinal Disease Self-Management Scale registrata nel database originale dello studio. La scala conservata comprendeva quattro domini punteggiati—gestione della dieta, monitoraggio dei sintomi, gestione dei farmaci e regolazione emotiva—e un punteggio totale calcolato come somma dei punteggi dei quattro domini; punteggi più elevati indicavano una migliore auto-gestione. La documentazione originale dello studio riportava un α di Cronbach pari a 0,85. Le risposte a livello di singolo item, il manuale originale dello strumento e un riferimento di validazione esterna indipendente non sono stati conservati; la scala è stata pertanto trattata come uno strumento di studio piuttosto che descritta come una misura completamente validata esternamente.
La soddisfazione delle infermiere è stata valutata a 12 mesi utilizzando la scala di soddisfazione da 100 punti sviluppata dall'ospedale e registrata nel database dello studio. I punteggi sono stati classificati come molto soddisfatti (≥90), soddisfatti (80–89), sufficienti (60–79) o insoddisfatti (<60).<60). La documentazione dello studio originale riportava un alfa di Cronbach α di 0,87, ma le risposte a livello di singolo elemento e i documenti originali relativi allo sviluppo della scala non sono stati conservati; pertanto, i risultati relativi alla soddisfazione sono stati considerati esplorativi.
Indicatori di efficienza delle risorse mediche
L'uso delle risorse è stato valutato durante il periodo di osservazione di 12 mesi da una prospettiva delle risorse mediche dirette ospedaliere. I costi delle visite specialistiche sono stati espressi in yuan cinesi nominali come registrati nel database dell'ospedale e includevano le spese per esami endoscopici, di imaging e di laboratorio; non è stata applicata alcuna correzione per l'inflazione o attualizzazione poiché l'analisi riguardava un singolo periodo di follow-up di 12 mesi. Le ospedalizzazioni attribuibili a recidiva o complicanze postoperatorie sono state identificate dalle cartelle cliniche elettroniche. Il tempo di follow-up è stato analizzato utilizzando la variabile composita conservata nel database, che combinava il tempo di follow-up del medico con il tempo di viaggio e di visita del paziente; le singole componenti temporali non erano registrate separatamente. Poiché le variabili relative a costi e utilizzo possono presentare distribuzioni asimmetriche, le differenze medie tra i gruppi e gli intervalli di confidenza al 95% sono stati stimati mediante 10.000 ricampionamenti bootstrap non parametrici.
Metodi statistici
I dati sono stati analizzati utilizzando SPSS e R. Le variabili continue misurate in un singolo punto temporale sono state valutate per la normalità mediante il test di Shapiro-Wilk e riassunte come media ± deviazione standard o mediana (intervallo interquartile), secondo opportunità. Per i confronti tra gruppi sono stati utilizzati test t per campioni indipendenti o test U di Mann-Whitney. Le variabili categoriche sono state riassunte come n (%) e confrontate mediante il test χ2 di Pearson o il test esatto di Fisher quando il numero atteso di osservazioni per cella era <5. Le categorie ordinate di soddisfazione sono state confrontate utilizzando il test della somma dei ranghi di Mann-Whitney, mentre il tasso complessivo di soddisfazione è stato confrontato mediante il test esatto di Fisher.
Gli esiti continui ripetuti sono stati analizzati utilizzando equazioni stimanti generalizzate con distribuzione gaussiana, link di identità, correlazione lavorativa interscambiabile ed errori standard robusti; gli effetti fissi comprendevano il gruppo, il tempo e l'interazione tra gruppo e tempo. Gli esiti ripetuti di aderenza binari sono stati analizzati utilizzando equazioni stimanti generalizzate con distribuzione binomiale e link logit. I valori P dell'interazione tra gruppo e tempo sono stati corretti all'interno di ciascuna famiglia di esiti mediante la procedura di Benjamini-Hochberg per il tasso di falsa scoperta, e le differenze tra gruppi a 12 mesi o i rapporti di odds sono stati riportati con intervalli di confidenza al 95%.
Un punteggio totale mancante relativo alla gestione autonoma a 6 mesi nel gruppo con follow-up di routine è stato ricostruito come 72 poiché erano disponibili tutti e quattro i punteggi dei domini e la loro somma corrispondeva esattamente a tale valore. I confronti relativi alle ricadute sono stati riportati utilizzando la differenza di rischio, il rischio relativo e l'odds ratio con intervalli di confidenza al 95%. Le differenze medie nell'utilizzo delle risorse e gli intervalli di confidenza sono stati stimati mediante 10.000 ricampionamenti bootstrap non parametrici. Il modello logistico a sette variabili è stato valutato utilizzando le procedure descritte in precedenza, inclusi 1.000 ricampionamenti bootstrap per la validazione interna. Poiché la coorte comparativa non era randomizzata e conteneva soltanto 18 ricadute, i risultati sono stati interpretati come associazioni osservative non aggiustate piuttosto che stime di effetti causali. Tutti i test erano a due code e un valore di p < 0,05 è stato considerato statisticamente significativo.