Realtà mista nella chirurgia spinale: l'Apple Vision Pro nella fusione endoscopica lombare biportale

Sommario

Questo rapporto di caso descrive il primo utilizzo di un display a testa a realtà mista durante una procedura di fusione endoscopica. Il paziente ha mostrato un miglioramento clinico significativo dopo l'intervento, con una completa risoluzione del dolore alle gambe e un progressivo miglioramento del mal di schiena e dello stato funzionale, mantenuti durante il follow-up postoperatorio di 7 mesi.

Abstract

L'uso della realtà mista (RM) nella chirurgia endoscopica della colonna vertebrale è stato recentemente introdotto, promettendo di migliorare la visualizzazione, migliorare il flusso di lavoro e supportare le decisioni intraoperatorie. L'uso riuscito del visore Apple Vision Pro (AVP) MR è stato recentemente documentato durante la chirurgia endoscopica biportale della colonna vertebrale. Per quanto ne sappiamo, questo caso rappresenta il primo utilizzo della tecnologia RM come complemento alla fusione endoscopica biportal della colonna vertebrale. Un uomo di 81 anni con storia di stenosi lombare e spondilolistesi di grado 1 ai livelli 4–5 si è presentato con un dolore radicolare progressivamente peggiorato, refrattario alle misure conservative. Sulla base dei risultati clinici, il paziente ha subito una fusione intersompare lombare transforaminale (TLIF) tramite un approccio endoscopico biportale. La procedura ha incluso laminotomia endoscopica, decompressione bilaterale, facetectomia, posizionamento di una gabbia intersografica con innesto osseo e strumentazione e fusione della colonna vertebrale posteriore. Durante tutto il caso, il chirurgo operatorio indossava le cuffie AVP MR, che mostravano virtualmente una vista endoscopica in diretta, sull'ambiente reale senza ostruire il campo chirurgico. L'AVP ha consolidato l'alimentazione endoscopica direttamente nella linea di vista del chirurgo, eliminando la necessità di spostare lo sguardo tra il campo operatorio e i monitor esterni e supportando un flusso di lavoro chirurgico più ergonomico e snello. Il paziente ha dimostrato una risoluzione completa del dolore alla gamba radolare (VAS Gamba 7 → 0) e un marcato recupero funzionale (ODI 14% → 2%) entro due mesi dall'intervento, senza complicazioni intraoperatorie o post-operatorie, e questi miglioramenti sono stati mantenuti durante il follow-up di sette mesi. Questo caso dimostra la fattibilità di utilizzare la risonanza magnetica come complemento alla fusione lombare endoscopica biportal senza complicazioni osservate. L'AVP HMD forniva una piattaforma integrata di visualizzazione in linea di vista che riduceva la dipendenza da monitor esterni e supportava le prestazioni chirurgiche ergonomiche. Sono necessarie ulteriori indagini per valutarne l'effetto sull'efficienza chirurgica e sugli esiti a lungo termine dei pazienti.

Introduzione

La chirurgia endoscopica biportale della colonna vertebrale è stata sempre più adottata come alternativa minimamente invasiva agli approcci aperti^{convenzionali 1,2,3}. Con un targeting preciso e strumenti di piccolo calibro, la chirurgia endoscopica biportale della colonna vertebrale minimizza la disgregazione dei tessuti molli massimizzando la visualizzazione ^1,2. Inoltre, la letteratura attuale ha riportato una possibile riduzione dell'uso postoperatorio di analgesici e della perdita di sangue intraoperatoria con endoscopia, suggerendo un ruolo delle tecniche endoscopiche come opzione favorevole per le procedure ambulatoriali della colonna ^{vertebrale 4,5,6}. Tuttavia, l'attuale flusso di lavoro endoscopico richiede al chirurgo operatorio di consultare più monitor esterni, incluse modalità aggiuntive come fluoroscopia e sistemi di navigazione intraoperatoria, oltre al campo operatorio, creando potenziali sfide ergonomiche. Sebbene le tecniche endoscopiche spesso offrano una posizione della testa più neutra rispetto alla chirurgia aperta, le sfide ergonomiche in questo contesto sono più comunemente legate alla posizione delle mani, alla stanchezza delle spalle e alla postura corporea. Queste esigenze cumulative contribuiscono a un aumento dello sforzo muscoloscheletrico e del carico cognitivo.

La realtà aumentata (AR) sovrappone immagini digitali all'ambiente reale, viste attraverso occhiali specializzati. La realtà virtuale (VR) mette l'utente in un mondo completamente digitale attraverso un visore che blocca l'ambiente reale. La realtà mista (MR) integra ambienti reali e digitali, permettendo agli utenti di interagire simultaneamente con elementi virtuali e reali attraverso un headset.MR immersivo i display a testa (HMD) possono integrare la visualizzazione endoscopica direttamente nel campo visivo del chirurgo, migliorando così l'efficienza operativa e riducendo il carico ergonomico del^{chirurgo 2}. La MR è una tecnologia innovativa che funziona sovrapponendo informazioni digitali alla visione reale del mondo fisico tramite dispositivi indossabili (come gli HMD) e incorporando input ambientali come la posizione corporea del portatore (MAP), la mappatura spaziale, il riconoscimento degli oggetti e le posizioni ^{fisiche 7,8,9}. Tutte queste funzioni si combinano per consentire un accesso rapido alle immagini preoperatorie e un significativo ingrandimento intraoperatorio che consente una visualizzazione^{migliorata 2,10}. Sono stati segnalati diversi dispositivi HMD basati su risonanza magnetica in applicazioni chirurgiche, tra cui il Microsoft HoloLens e, più recentemente, l'Apple Vision Pro (AVP⁾10,11,12,13. Questo rapporto di caso mira a descrivere l'uso dell'HMD AVP come complemento intraoperatorio durante la fusione lombare endoscopica biportale.

Presentazione del caso:
Il paziente era un uomo di 81 anni che si presentava con dolore al gluteo destro e dolore radicolare dell'arto inferiore destro che si irradiava alla gamba inferiore laterale e al piede dorsale. Il paziente ha descritto il dolore come costante, con sintomi che miglioravano quando si era sdraiati o seduti, ma peggioravano camminando. Una camminata prolungata oltre la soglia di tolleranza stabilita dal paziente provoca esacerbazione dei sintomi entro 24 ore, riflettendo una limitazione clinicamente significativa nella mobilità funzionale. Non c'era disfunzione intestinale o vescicale.

Diagnosi, valutazione e piano:
La gestione non chirurgica precedente includeva fisioterapia, farmaci antinfiammatori e blocchi selettivi della radice nervosa L4 e L5, che fornivano solo sollievo parziale e transitorio. Dopo il fallimento del trattamento conservativo, il paziente ha scelto di procedere con l'intervento chirurgico. Il consenso informato è stato ottenuto dopo la discussione dei rischi, dei benefici e delle alternative. Il paziente ha inoltre fornito il consenso per la pubblicazione dei dati clinici e delle riprese operatorie. L'imaging fluoroscopico preoperatorio ha mostrato un'anterolistesi di grado 1 instabile di L4 su L5 con lieve instabilità dinamica, con associate variazioni degenerative multilivello, inclusi restringimento dello spazio dischiale e artropatia delle facce, compatibili con spondilolistesi degenerativa e stenosi lombare (Figura 1). L'imaging da risonanza magnetica preoperatoria (MRI) ha illustrato una multipla degenerazione dei dischi e artropatia delle facce con stenosi moderata del canale centrale, stenosi bilaterale del recesso laterale e un restringimento neuroforaminale sul lato destro a L4-L5 (Figura 2).

Protocollo

1. Flusso di lavoro di integrazione MR

1. L'uscita digitale endoscopica della console video era collegata a un encoder NDI tramite un cavo HDMI.
2. L'encoder NDI era collegato a un router Wi-Fi dedicato tramite cavo Ethernet, mentre il router Wi-Fi era collegato all'AVP.
3. Le impostazioni del router Wi-Fi sono state ottimizzate per garantire una connessione rapida e affidabile.
4. L'HMD veniva posizionato sulla testa del chirurgo e la proiezione video digitale 4K veniva impostata sul campo visivo del chirurgo prima di entrare nella procedura.
5. Una volta stabiliti i portali chirurgici, il feed video endoscopico veniva proiettato nel campo visivo del chirurgo tramite l'HMD. L'HMD MR è stato indossato per tutta la procedura e la visualizzazione virtuale è stata interagita esclusivamente tramite gesti delle mani in aria (Figura 3).
   NOTA: L'intervallo di latenza stimato misurato dal sistema di analisi NDI era di 50–70 ms, che è impercettibile all'occhio umano, minimizzando qualsiasi ritardo durante l'intervento. La proiezione video digitale 4K può essere posizionata in qualsiasi posizione nello spazio e la sua dimensione può essere regolata tramite gesti manuali. La sterilità è mantenuta per tutto il tempo, poiché l'Apple Vision Pro è controllato esclusivamente tramite gesti della mano a mezz'aria—come tamburellare indice e pollice insieme, pizzicare e trascinare, o scorrere—che non richiedono alcun contatto fisico con alcuna superficie, dispositivo o campo chirurgico.

2. Procedura chirurgica

1. Anestesia e posizionamento del paziente
   1. Il paziente è stato identificato e segnalato nell'area di detenzione preoperatoria.
   2. Dopo l'induzione dell'anestesia generale, il paziente è stato posizionato prono su un tavolo OSI Jackson con tutte le protuberanze ossee adeguatamente imbottite.
   3. Antibiotici profilattici endovenosi e 1 g di acido tranexamico sono stati somministrati prima dell'incisione.
   4. Dispositivi di compressione sequenziale sono stati applicati su entrambi gli arti inferiori per la profilassi della trombosi venosa profonda durante tutta la procedura.
2. Localizzazione e marcatura preoperatoria
   1. La pelle era preparata e drappeggiata nel solito modo sterile.
   2. La fluoroscopia è stata utilizzata per localizzare il livello operatorio. Il livello L4–5 è stato confermato fluoroscopicamente e le linee pediculari mediane e mediali sono state segnate. I siti di incisione previsti erano segnati (Figura 3).
   3. Dopo incisioni cutanee e fasciali, sono stati utilizzati dilatatori sequenziali per creare un canale attraverso i tessuti molli.
   4. L'adventitia (strato di tessuto connettivo periostico) è stata sezionata in modo contundente dalla lamina ipsilaterale utilizzando il dissezione dei tessuti molli. Un retrattore semitubolare veniva inserito attraverso il portale di lavoro per mantenere il percorso di uscita.
3. Procedura endoscopica
   1. Una telecamera artroscopica a 0° fu introdotta nel portale di visualizzazione.
   2. Una laminotomia L4–5 è stata eseguita utilizzando una bava ad alta velocità attraverso il portale di lavoro, scavando fino al livello del legamento flavo.
   3. Gli attacchi del ligamento flavo sono stati rilasciati circonferenzialmente utilizzando Kerrisons e curette curve. Il ligamento flavo è stato espulso in blocco utilizzando un rongeur ipofisario.
   4. I processi articolari inferiore e superiore sul lato ipsilaterale sono stati resezionati con un osteotomo per eseguire la facetectomia. L'osso della facetectomia è stato prelevato e processato per l'autoinnesto.
   5. Fu identificato il triangolo di Kambin, eseguito un'annulotomia e rimosso materiale superficiale del disco con un coltello annulare.
   6. Lo spazio del disco è stato preparato utilizzando una combinazione di rasoi, curette e rongeurs ipofisari per rimuovere il materiale del disco e le placche terminali cartilagine.
   7. L'autoinnesto prelevato dalla facetectomia è stato compresso nello spazio del disco. La gabbia intercorazza è stata inserita nello spazio del disco.
   8. La posizione della gabbia è stata verificata con fluoroscopia e la gabbia è stata poi ampliata fino alla configurazione finale. La gabbia e lo spazio del disco furono riempiti con allofinzione della matrice ossea demineralizzata.
   9. L'emostasi è stata ottenuta tramite coagulazione a radiofrequenza, agenti emostatici assorbibili e cera ossea. La telecamera endoscopica e il canale di lavoro sono stati rimossi.
4. Strumentazione percutanea
   1. La fluoroscopia è stata utilizzata per localizzare le incisioni cutanee. Furono effettuate incisioni cutanee e fasciali, e una dissezione contusa fu portata attraverso la fascia profonda per esporre le articolazioni delle faccette e i processi trasversi.
   2. Un ago di Jamshidi era incastrato sulla parete laterale del pedicolo sinistro L4. Sono state utilizzate AP e fluoroscopia laterale per confermare la traiettoria e la posizione appropriate dell'ago, e l'ago è stato poi avanzato fino al segno di 25 mm (Figura 4).
   3. Un filo guida fu avanzato nel corpo vertebrale e l'ago Jamshidi fu rimosso. La vite pedicolo di dimensioni appropriate è stata misurata e inserita. Questo processo è stato ripetuto per il pedicolo destro L4 e le viti bilaterali L5.
   4. Sono state posizionate aste di dimensioni appropriate sopra i tulipani a vite e le viti di fissaggio. Le viti di fissaggio furono finalmente serrate.
   5. Tutte le guide sono state rimosse e sono state ottenute immagini finali AP e fluoroscopiche laterali per confermare una posizione hardware soddisfacente (Figura 5).
   6. Le ferite venivano chiuse in modo stratificato e veniva inserito un drenaggio sottofasciale.
      NOTA: Il paziente è stato intubato e trasferito nell'unità post-anestesia dopo conferma della condizione stabile. La perdita di sangue stimata e le complicazioni intraoperatorie sono documentate.

3. Cure postoperatorie e follow-up

1. Il dolore post-operatorio è stato adeguatamente controllato e il drenaggio chirurgico è stato rimosso prima della dimissione. Il paziente è stato dimesso il giorno dell'intervento.
2. Al paziente è stato istruito a sostenere il peso tollerato e a rispettare le precauzioni spinali standard—evitare flessione spinale profonda, sollevare più di 10 libbre e torsioni eccessive—per 3 mesi postoperatori.
3. Il controllo clinico di routine è stato programmato a 2 settimane, 2 mesi, 6 mesi e 1 anno dopo l'intervento.
4. Ad ogni visita di follow-up, sono stati registrati i punteggi della scala analogica visiva (VAS) per il dolore alla schiena e alle gambe e l'Oswestry Disability Index (ODI) per valutare il dolore post-operatorio e gli esiti funzionali.

Risultati

Esiti clinici
Immediatamente dopo l'intervento, la paziente ha riportato un punteggio VAS per il dolore alla schiena di 6/10 e un punteggio VAS per il dolore alla gamba di 0/10. L'esame motorio ha mostrato una forza di 5/5 in tutti i miotomi L2–S1, con una sensazione intatta in tutte le distribuzioni dermatomali bilaterali L2–S1.

Al follow-up di 2 settimane, il paziente ha riportato un miglioramento del mal di schiena a 3/10, con dolore all...

Discussione

Per quanto ne sappiamo, questo è il primo caso segnalato a dimostrare la fattibilità di integrare l'HMD AVP come adjud intraoperatorio in un intervento endoscopico di fusione. Il paziente ha mostrato un miglioramento sintomatico precoce, con completa risoluzione del dolore alle gambe e miglioramento della schiena e dello stato funzionale entro 2 mesi dall'intervento, e continuerà a essere monitorato longitudinalmente per variazioni nella traiettoria dei sintomi. Vale la pena notare che i...

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
dualPortal Semitubular Cannula	Amplify Surgical
dualPortal Sequential Dilators	Amplify Surgical
dualPortal T-Handle	Amplify Surgical
DualX TLIF Cage Inserter	Amplify Surgical
DualX TLIF Expandable TLIF Cage	Amplify Surgical
DualX TLIF Locking Screw	Amplify Surgical
DualX Bone graft funnel and inserter	Amplify Surgical
dualPortal Kerrison rongeurs	Amplify Surgical
dualPortal Curved curettes	Amplify Surgical
dualPortal Pituitary ronguers	Amplify Surgical
dualPortal Nerve hook	Amplify Surgical
dualPortal Ball tipped probe	Amplify Surgical
dualPortal Penfield dissectors	Amplify Surgical
dualPortal Annular dissector	Amplify Surgical
dualPortal Scope retractor	Amplify Surgical
dualPortal Hemostatic agent applicator tip	Amplify Surgical
Arthroscope, 0 degree	Stryker
High speed burr, 3 mm diamond matchstick tip	Stryker
Shaver, 4 mm oval fluted bone cutting tip	Arthrex
Radiofrequency wand, 90 degree	Arthrex
Radiofrequency wand, 50 degree small tip	Arthrex
Irrigation pump tubing	Arthrex
Surgifoam	Ethicon
DBM fiber allograft	Seaspine
NDI analyses system
MR Integration hardware
OSI Jackson table
tranexamic acid