Lembo isolale retrogrado della piega nasolabiale con iniezione locale di eparina per la riparazione di difetti nasali dopo l'escissione del carcinoma basocellulare

Sommario

Questo protocollo dimostra la tecnica chirurgica per riparare difetti nasali utilizzando un lembo isola retrogrado della piega nasolabiale, combinato con microiniezione locale di eparina di sodio postoperatorio immediato per prevenire la congestione venosa e migliorare la sopravvivenza del lembo.

Abstract

Il carcinoma basocellulare (BCC) coinvolge frequentemente il naso esterno, richiedendo l'escissione chirurgica radicale che spesso porta a difetti complessi dei tessuti molli. Sebbene il lembo isola retrogrado della piega nasolabiale offra un'opzione ricostruttiva esteticamente superiore grazie all'eccellente corrispondenza di colore e texture, la sua dipendenza da un pedicularo sottocutaneo a flusso inverso lo rende altamente suscettibile alla congestione venosa, che può compromettere la sopravvivenza del lembo. L'obiettivo di questo protocollo è dimostrare una tecnica chirurgica modificata che incorpori una microiniezione locale immediata postoperatoria di eparina sodica per mitigare questo specifico rischio vascolare. La procedura prevede l'escissione radicale del tumore nasale, seguita dal prelievo e rotazione di un lembo dell'isola peduncoloare sottocutanea dalla piega nasolabiale ipsilaterale. Per affrontare la sfida della stasi venosa, l'eparina sodica viene microiniettata nello spessore completo del lembo in un pattern a griglia multipunto immediatamente dopo la sutura. Questo intervento utilizza sia anticoagulazione farmacologica per prevenire la microtrombosi sia la decompressione meccanica tramite puntura a ago per facilitare il drenaggio venoso. In un'applicazione clinica che ha coinvolto 24 pazienti, questo protocollo ha raggiunto un tasso di sopravvivenza al lembo del 100%. I primi segni di grave congestione venosa osservati in tre casi (12,5%) sono stati con successo invertiti entro una settimana grazie a una terapia locale continua con eparina. Analisi avanzate dei dati clinici hanno indicato che la dimensione del lembo non era un predittore indipendente della congestione venosa, dimostrando la robustezza di questa tecnica anche per difetti più grandi. Inoltre, le valutazioni di sicurezza sistemica non hanno confermato anomalie di coagulazione clinicamente significative o eventi avversi. Questo metodo offre una strategia sicura, riproducibile ed efficace per garantire una sopravvivenza di alta qualità del lembo e risultati estetici favorevoli nella ricostruzione nasale, evitando i rischi associati all'anticoagulazione sistemica.

Introduzione

Il carcinoma basocellulare (BCC) rappresenta la forma più diffusa di neoplato cutaneo a livello mondiale, rappresentando circa l'80% di tutti i tumori della pelle non melanoma. La sua incidenza è cresciuta costantemente negli ultimi decenni, rappresentando un carico crescente per i sistemi sanitari globali¹. L'eziologia della BCC è multifattoriale, con l'esposizione cumulativa alle radiazioni ultraviolette (UV) riconosciuta come principale fattore ambientale. Di conseguenza, il tumore colpisce prevalentemente le regioni anatomiche esposte al sole, in particolare testa e collo. Oltre alle radiazioni UV, la radiazione ionizzante terapeutica è stata identificata come un fattore di rischio significativo; I pazienti con una storia di radioterapia sono a maggior rischio di sviluppare carcinomi basocellulari e squamosi all'interno dei campi^{irradiati 2}. Gli studi epidemiologici corroborano ulteriormente che il naso esterno, essendo la caratteristica più prominente ed esposta del viso, è il sito più frequentemente^{colpito 3}.

Clinicamente, la BCC è spesso caratterizzata da un modello di crescita indolente e da un potenziale estremamente basso di metastasi a distanza, che può portare a un falso senso di sicurezza tra pazienti e^{clinici 4}. Tuttavia, specifici sottotipi istologici mostrano comportamenti biologici aggressivi. Studi hanno dimostrato che tumori che esprimono marcatori come l'actina muscolo alfa-liscio sono soggetti a infiltrazioni locali^{profonde 5}. Nella regione nasale, la pelle è sottile e aderente strettamente alle strutture sottostanti. Le lesioni trascurate o ad alto rischio spesso mostrano una "estensione subclinica", dove la diffusione microscopica del tumore si estende significativamente oltre i confini clinicamente visibili, infiltrando il grasso sottocutaneo, la fascia muscolare e persino la delicata cartilagine^{nasale 6}. Per garantire la clearance oncologica e prevenire la recidiva, la resezione chirurgica radicale rimane lo standard d'oro per le cure. Linee guida complete e studi clinici randomizzati a lungo termine che confrontano varie modalità hanno dimostrato costantemente che l'escissione chirurgica, sia tramite escissione standard ampia che chirurgia micrografica di Mohs, offre tassi di guarigione superiori rispetto a interventi non chirurgici come la crioterapia o la terapia^{fotodinamica 7,8}. Sebbene la chirurgia di Mohs sia ampiamente considerata lo standard d'oro per le BCC nasali ad alto rischio grazie alla massima conservazione tissutale e al controllo superiore dei margini, in questa specifica coorte è stata utilizzata l'escissione locale standard su larga scala con margine di 5 mm. Questo approccio è stato scelto principalmente a causa della disponibilità di risorse istituzionali e delle specifiche preferenze dei pazienti, in particolare tra gli anziani incapaci di tollerare la lunga durata delle procedure di Mohs. Indipendentemente dalla modalità di escissione, l'obiettivo principale è ottenere margini privi di tumori; Tuttavia, sul naso, ciò spesso richiede la rimozione di quantità significative di tessuto, creando complessi difetti di spessore completo che rappresentano una notevole sfida^{ricostruttiva 7}.

La ricostruzione dei difetti nasali richiede un equilibrio meticoloso tra la conservazione funzionale (mantenimento della permanenza delle vie aeree) e il ripristino estetico. Il naso è il punto focale del viso, e anche piccole asimmetrie o cicatrici possono distrarre visivamente. Sebbene l'innesto cutaneo sia tecnicamente semplice per coprire difetti grandi, spesso produce risultati subottimali sul naso. Gli innesti causano frequentemente deformità "simili a una chiazza" dovute a discrepanze di colore, consistenza e spessore rispetto alla pelle sebacea circostante. Inoltre, la contrazione secondaria degli innesti può distorcere il bordo alare, causando un deficit funzionale. Di conseguenza, il trasferimento locale del lembo è il metodo preferito per la ricostruzione^{nasale 9}. La scelta del lembo dipende molto dalla dimensione e dalla posizione del difetto. I lembo locali tradizionali, come i lembi nasali romboidei, bilobi e dorsali, sono eccellenti per difetti di piccole a medie dimensioni, ma sono limitati dalla disponibilità tissutale e possono causare distorsione dei punti di riferimento adiacenti se allungati su aree^{più ampie 10}. Per difetti estesi, il lembo paramediano della fronte è considerato il cavallo di battaglia; tuttavia, richiede una procedura in due fasi e lascia una cicatrice verticale ben visibile sulla fronte, che molti pazienti considerano accettabile solo come ultima risorsa. Sulla base degli esiti osservati in questa serie clinica, il lembo isola retrogrado della piega nasolabiale combinato con iniezione locale di eparina può essere considerato un'opzione preferita per difetti di medie e grandi dimensioni (circa 2,5–4,5 cm) situati sul naso medio-distale (dorso, parete laterale e ala). Questo approccio a singola fase è particolarmente vantaggioso quando l'obiettivo principale è ottenere un corrispondenza della texture superiore evitando la significativa morbilità del sito donatore e il ritiro chirurgico a stadi associati ai lembi^{frontali 9,10}.

In questo contesto, la piega nasolabiale emerge come sito ideale per il donatore. Fornisce un generoso serbatoio di pelle mobile, non capillosa, che corrisponde molto al colore e alla consistenza del naso. Il sito donatore può essere chiuso principalmente all'interno della piega nasolabiale naturale, rendendo la cicatrice postoperatoria praticamente^{impercettibile.} Il lembo isolale peduncolo retrogrado sottocutaneo nasolabiale è particolarmente versatile. A differenza dei tradizionali lembi di trasposizione, si basa su un apporto sanguigno "retrogrado" (spesso un pattern casuale o un flusso inverso dai rami distali delle arterie angolari e facciali), permettendo di raggiungere il naso distale e ala di fatto¹¹. Tuttavia, questa anatomia vascolare unica è anche il suo "tallone d'Achille". La sopravvivenza del lembo dipende da un delicato pedacolo sottocutaneo che deve essere ruotato fino a 180°. Questa torsione può comprimere meccanicamente i canali vascolari. Fisiologicamente, le vene hanno pareti più sottili e una pressione intraluminale inferiore rispetto alle arterie; Pertanto, anche una leggera torsione o edema post-operatorio può collassare il tratto venoso di uscita mentre l'afflusso arterioso persiste. Questo squilibrio emodinamico porta a congestione venosa, una complicanza critica in cui il sangue entra nel lembo ma non può uscire.

La congestione venosa è ampiamente considerata più dannosa per la sopravvivenza del lembo rispetto all'insufficienza arteriosa. La stasi persistente aumenta la pressione idrostatica all'interno del letto capillare, costringendo il liquido nello spazio interstiziale e causando un edema grave. Questo gonfiore comprime ulteriormente la microvascolatura, creando un circolo vizioso di ischemia, ipossia e, infine, necrosi. A livello microcircolatorio, la stasi favorisce l'aggregazione piastrinica e la formazione di microtrombosi, portando al fenomeno del "no-reflow". Le attuali strategie di recupero per i lembi congestionati, come anticoagulanti sistemici o sanguisughe, comportano rischi di sanguinamento sistemico o infezione. Questo studio propone un intervento nuovo e mirato: la micro-iniezione locale immediata di eparina sodio. Dal punto di vista farmacologico, alte concentrazioni locali di eparina prevengono la microtrombosi all'interno del letto vascolare compromesso. Meccanicamente, i siti di perforazione dell'ago creano vie di uscita artificiali, permettendo un fuocola controllata che decomprime fisicamente il lembo e riduce il carico venoso fino a quando il sistema di drenaggio nativo non si equilibra.

Nonostante i benefici teorici, mancano protocolli standardizzati per questa tecnica. Questo studio mira a valutare l'efficacia clinica della combinazione del lembo isolale retrogrado nasolabiale con un rigoroso protocollo postoperatorio di iniezione locale di eparina sodio. Analizzando gli esiti in 24 pazienti, valutiamo l'impatto di questo metodo sulla perfusione del lembo, sulla qualità della sopravvivenza e sui risultati estetici, offrendo una soluzione raffinata per la ricostruzione nasale ad alto rischio.

Protocollo

Il protocollo di studio è stato condotto in stretta conformità con la Dichiarazione di Helsinki ed è stato approvato dal Comitato Etico dell'Ospedale Popolare Wuxi n.2 (Numero di approvazione: 2024Y-155). Tutti i pazienti fornivano un consenso scritto informato sia per l'intervento sia per la pubblicazione delle loro immagini mediche.

1. Selezione e preparazione dei pazienti

1. Criteri di inclusione: Selezionare i pazienti con carcinoma basocellulare (BCC) del naso esterno confermato patologicamente che necessitano di escissione chirurgica e ricostruzione del lembo.
2. Valutazione preoperatoria: Eseguire un esame fisico completo e valutare dimensioni, località e profondità del tumore. Valutare la lassità della pelle nel sito donatore (piega nasolabiale).
3. Criteri di esclusione: Escludere i pazienti con metastasi a distanza, gravi disturbi della coagulazione sistemica, ipertensione non controllata o altre controindicazioni chirurgiche (Figura 1).
4. Posizione del paziente: posizionare il paziente in posizione supina. Pulisci il sito chirurgico con un disinfettante standard a iodoforo, poi coprilo con asciugamani sterili.
5. Anestesia: somministrare anestesia locale infiltrante intorno al tumore e al sito donatore della plica nasolabiale utilizzando iniezione di lidocaina al 2%.

2. Escissione del tumore

1. Marcazione: Segnare i confini dell'escissione tumorale con un pennarello chirurgico, assicurando un margine di sicurezza di 5 mm dal bordo visibile della lesione.
2. Escissione: Utilizzare una lama chirurgica standard n. 11 per rimuovere il tumore e i 5 mm circostanti di tessuto normale fino allo strato sottocutaneo profondo o pericondrio, garantendo margini privi di tumore.
3. Emostasi: Raggiungere un'emostosi rigorosa tramite elettrocoagulazione.

3. Progettazione e raccolta dei flap (Retrograde Island Flap)

1. Design: Progettare un lembo cutaneo fusiforme o a forma di foglia lungo la piega nasolabiale ipsilaterale. La dimensione del lembo dovrebbe corrispondere alla dimensione del difetto (che varia da circa 2,0 cm × 1,6 cm a 4,2 cm × 4,6 cm).
2. Incisione: incidere la pelle e il tessuto sottocutaneo lungo le linee del disegno utilizzando una lama chirurgica n. 11. Assicurati che la lunghezza dell'incisione corrisponda alla lunghezza prevista del lembo (da 2,6 a 4,5 cm).
3. Dissezione del lembo: Dissezionare il lembo dall'estremità distale (vicino alla commissura orale) verso l'estremità prossimale (base alare).
4. Conservazione del pedicolo: Conservare un pedicolo del tessuto sottocutaneo all'estremità prossimale (vicino all'alare nasale) per mantenere l'apporto sanguigno retrogrado dai rami delle arterie angolari e facciali. Non scheletroizzare il pedicolo vascolare; Mantenere una base ampia di grasso sottocutaneo sufficiente per garantire il drenaggio venoso. Durante la dissezione, assicurarsi rigorosamente che il pedicolo non venga assottigliato eccessivamente per evitare di compromettere la rete microvascolare (vedi Figura 2A).
5. Tunneling/Trasferimento: Allenta il tessuto tra il peduncolo e il difetto per creare un tunnel sottocutaneo o un arco di rotazione.

4. Trasferimento del lembo e sutura

1. Trasferimento: ruota la lembo dell'isola di circa 180 gradi attorno al punto di soglia del pedicolo per coprire il difetto nasale senza eccessiva tensione. In modo fondamentale, osserva il pediccolo durante la rotazione per assicurarti che non ci siano pieghe, angoli di torsione netti superiori a 180 o compressione esterna dai bordi del tunnel cutaneo, poiché ciò comprometterà immediatamente il fragile flusso venoso.
2. Chiusura del sito donatore: Sottoporre i bordi della ferita del sito donatore nasolabiale e chiuderlo direttamente a strati per nascondere la cicatrice all'interno della piega nasolabiale.
3. Fissazione del lembo: Sutura il lembo ai bordi del sito ricevente utilizzando suture chirurgiche 6–0 non assorbibili. Assicurarsi un allineamento preciso dei bordi della pelle (vedi Figura 2B).

5. Protocollo locale di iniezione di eparina sodio

Nota: Questo è l'intervento fondamentale per prevenire la congestione venosa.

1. Preparazione: Preleva il fluido standard per iniezione di eparina sodio (ad esempio, 12.500 unità/2 mL o una concentrazione standard simile) utilizzando una siringa usa e getta da 5 mL.
2. Iniezione post-operatoria immediata: subito dopo la sutura, eseguire micro-iniezioni locali nel lembo.
3. Tecnica di iniezione: inserisci l'ago negli strati profondi del plesso dermico e sottocutaneo del lembo. Adottare un modello di iniezione multipunto (pattern a griglia) per garantire una distribuzione uniforme del fluido su tutta la superficie dello flap. Somministrare circa 1–2 gocce di eparina sodica per 0,5^{cm 2} di superficie del lembo (vedi Figura 2C).
4. Punto finale: Continuare le microiniezioni finché il colore del lembo non passa da rosso/pallido scuro a un rosa pallido sano, indicando un miglioramento della microcircolazione. Nota: La determinazione di questo endpoint attualmente si basa sul giudizio soggettivo post-operatorio clinico del chirurgo (transizione di colore e un tempo di ricarica capillare normalizzato di 1–2 s), piuttosto che su dispositivi automatici di monitoraggio della perfusione oggettiva.

6. Cure post-operatorie e monitoraggio

1. Medicazione: Copri l'incisione con garza petrolato sterile e applica una garza medica sterile. Applica una medicazione a pressione sull'area della ferita.
2. Farmaci: somministrare preventiva antibiotica di routine e trattamenti antinfiammatori.
3. Mantenimento post-operatorio dell'eparina: monitorare il lembo quotidianamente per eventuali segni di congestione venosa (colore viola scuro, gonfiore). L'amministrazione non segue un calendario fisso per tutti i pazienti; Si basa esclusivamente sull'osservazione clinica quotidiana. Se si osserva congestione, ripetere la microiniezione locale di eparina sodiologica (stessa dose: 1–2 gocce/0,5 cm²) una volta al giorno finché il colore del lembo si stabilizza in rosa chiaro (tipicamente richiedendo da 3 a 7 giorni di intervento).
4. Considerazioni di sicurezza e gestione del sanguinamento: Grazie all'uso di anticoagulanti locali, monitorare attentamente i punti di puntura e il sito donatore per eventuali emorragie eccessive o formazione di ematoma. Se si verifica un flusso continuo o eccessivo, interrompere temporaneamente le iniezioni di eparina e applicare una pressione esterna lieve e intermittente. Assicurarsi che questo protocollo sia rigorosamente evitato nei pazienti con coagulopatie sistemiche gravi note.
5. Metriche di monitoraggio: valuta quotidianamente il colore del lembo (Rosso/Pallido/Viola scuro), temperatura, gonfiore e tempo di ricarica dei capillari. Monitorare l'esudazione/sanguinamento della ferita.
6. Controllo della sicurezza: eseguire test di routine del sangue e della funzione della coagulazione (conteggio piastrinico, tempo di protrombina (PT) e tempo di tromboplastina parziale attivata (APTT)) una settimana dopo l'intervento per escludere anomalie sistemiche della coagulazione.
7. Follow-up: rimuovere i punti di sutura dopo 7 giorni dall'intervento. Valuta il risultato estetico finale (cicatrici, texture, corrispondenza del colore) a 1 mese e 3 mesi.

Risultati

Demografia dei pazienti e caratteristiche cliniche

In totale 24 pazienti con carcinoma basocellulare nasale (BCC) sono stati arruolati in questo studio tra giugno 2024 e giugno 2025. La coorte era composta da 14 uomini e 10 femmine, con un'età media di 72,0 anni ± 12,8 anni (intervallo: 50–94 anni). Le localizzazioni tumorali erano principalmente sul dorso nasale (n = 15), seguite dall'ala nasale (n = 5) e dalla punta nasale (n = 4). Le caratteristiche demografiche e di base d...

Discussione

La BCC rappresenta una sfida significativa e in crescita per la salute pubblica, rappresentando la maggior parte delle neoplasie cutanee in tutto il mondo. Le tendenze epidemiologiche dell'ultimo decennio hanno dimostrato un aumento costante dell'incidenza, in particolare tra le popolazioni anziane con una storia di esposizione cumulativa alle radiazioni^{ultraviolette 12,13}. Il naso esterno, che funge da unità estetica centrale de...

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Iniezione di eparina sodica	Tianjin Biochem Pharmaceutical Co., Ltd. (Tianjin, Cina)	H12020511	Intervento fondamentale per prevenire la congestione venosa
Iodoforo	Shanghai Likang Disinfection High-Tech Co., Ltd. (Shanghai, Cina)	N. 0001	Per la disinfezione del sito chirurgico
Iniezione di lidocaina	Hebei Tiancheng Pharmaceutical Co., Ltd. (Cangzhou, Cina)	H13022313	Per l'anestesia infiltrativa locale
Lama chirurgica n. 11	Shanghai Pudong Jinhwan Medical Supplies Co., Ltd. (Shanghai, Cina)	20212020377	Per l'asportazione di tumori e l'ottenimento di lembi
Fili chirurgici non riassorbibili 6-0	Jiahe Medical Materials Co., Ltd. (Suzhou, Cina)	20162020017	Per la fissazione del lembo e la chiusura cutanea
Garza petrolata sterile	Zhende Medical Products Co., Ltd. (Shaoxing, Cina)	20163141626	Per la medicazione iniziale dell'incisione
Garza medica sterile	Xuchang Zhende Medical Dressing Co., Ltd. (Xuchang, Cina)	20172140450	Per la medicazione a pressione