Questo studio di coorte prospettico ha riscontrato che la violenza da parte del partner è associata a un adattamento psicologico peggiore, a un'elevata concentrazione persistente di cortisolo, a una ridotta perfusione precoce della stomia, a una minore adesione all'assistenza infermieristica e a un maggior numero di complicanze postoperatorie tra le donne con enterostomia. Una diagnosi precoce e un supporto personalizzato interdipartimentale potrebbero migliorare la ripresa e la qualità della vita.
Articolo di ricerca
Impatto della violenza dal partner sull'adattamento psicologico postoperatorio e sugli esiti infermieristici in pazienti female con enterostomia: uno studio di coorte
* These authors contributed equally
In questo articolo
Sommario
Abstract
Per valutare l'impatto della violenza da parte del partner intimo (IPV) sull'adattamento psicologico postoperatorio e sugli esiti infermieristici in pazienti femmine con enterostomia in diversi reparti, è stato condotto uno studio prospettico di coorte. Tra gennaio e dicembre 2024, sono state arruolate 188 donne sottoposte a enterostomia nei reparti di Ostetricia e Ginecologia, Chirurgia Colo-Rettale e Chirurgia Generale, e seguite per 11 mesi. L'esposizione all'IPV è stata valutata entro 1 settimana dall'intervento chirurgico, e le partecipanti sono state suddivise in un gruppo IPV (n = 54) e un gruppo non-IPV (n = 134). Il tasso di esposizione all'IPV è stato del 28,7%. Rispetto al gruppo non-IPV, il gruppo IPV ha mostrato punteggi più elevati di ansia e depressione, livelli sierici di cortisolo costantemente più alti in ogni punto temporale postoperatorio e punteggi inferiori nella valutazione precoce dell'irrorazione ematica della mucosa dello stoma. Al termine del periodo di follow-up, il gruppo IPV ha presentato tassi più elevati di complicanze dello stoma (38,9%) e di ricovero ripetuto (24,1%), insieme a una minore aderenza alle cure dello stoma, punteggi più bassi di adesione alle cure infermieristiche e punteggi inferiori in tutti i domini della qualità della vita. Un'analisi di regressione logistica multivariata ha indicato che l'esposizione all'IPV era indipendentemente associata a complicanze dello stoma (OR = 3,764, IC 95% 1,133 – 12,505, p = 0,030). Questi risultati suggeriscono che l'IPV amplifica le risposte allo stress postoperatorio e compromette la riabilitazione nelle pazienti femmine con enterostomia. Dal punto di vista clinico, un percorso di screening interdipartimentale e un supporto postoperatorio personalizzato per le pazienti esposte all'IPV potrebbero contribuire a migliorare il recupero e gli esiti assistenziali.
Introduzione
L'enterostomia è un intervento terapeutico fondamentale per condizioni intestinali potenzialmente letali, gestite in diverse specialità chirurgiche, tra cui l'ostetricia e la ginecologia (ad esempio, tumori ginecologici con coinvolgimento intestinale), la chirurgia colorettale (ad esempio, cancro del colon-retto) e la chirurgia generale (ad esempio, grave ostruzione intestinale)1. Alterando la fisiologia defecatoria normale e richiedendo l'uso prolungato di dispositivi per stomia, l'enterostomia può causare distress psicologico, inclusi ansia e depressione, nonché difficoltà nell'adattamento psicosociale—fattori che possono ostacolare il recupero postoperatorio e la riabilitazione2. La violenza da parte del partner intimo (IPV) rappresenta un problema significativo di sanità pubblica a livello globale e può aggravare il carico sintomatologico attraverso uno stress psicologico cronico e la compromissione di comportamenti favorevoli alla salute. Per le donne sottoposte a enterostomia, il periodo postoperatorio costituisce una fase particolarmente vulnerabile, durante la quale l'esposizione alla violenza da parte del partner intimo può avere un impatto amplificato sull'adattamento psicologico e sugli esiti sensibili all'assistenza infermieristica3.
Ricerche precedenti hanno dimostrato che la maladattazione postoperatoria è associata a una ridotta qualità della vita nei pazienti con enterostomia2; revisioni ed editoriali hanno inoltre sottolineato il notevole carico fisico e psicologico della violenza intrafamiliare (IPV) sulle donne4,5,6. Tuttavia, permangono diverse lacune conoscitive. La maggior parte degli studi esistenti si è concentrata su coorti di singoli reparti, limitando la loro capacità di cogliere le variazioni intersettoriali nelle indicazioni sottostanti all’enterostomia7. Inoltre, l’associazione tra IPV e gli esiti postoperatori nelle pazienti con enterostomia rimane poco esplorata, con una scarsità di dati prospettici disponibili8. Infine, molti rapporti pubblicati si basano principalmente su descrizioni narrative, con un’inadeguata inclusione di rappresentazioni visive che potrebbero migliorare la comunicazione delle traiettorie di recupero e dei principali esiti clinici9. Pertanto, questo studio si è proposto di caratterizzare l’associazione dinamica tra l’esposizione alla violenza intrafamiliare e l’adattamento psicologico postoperatorio nelle pazienti con enterostomia da una prospettiva intersettoriale e di esaminarne la relazione con gli esiti infermieristici. Per facilitare l’interpretazione clinica, la costruzione della coorte, il processo di follow-up e le variazioni nel tempo degli indicatori chiave sono stati presentati mediante diagrammi di flusso e grafici di tendenza. I risultati mirano a informare l’identificazione collaborativa dei pazienti ad alto rischio tra diversi reparti e a sostenere lo sviluppo di strategie infermieristiche mirate postoperatorie per rafforzare l’adattamento psicologico e migliorare gli esiti di riabilitazione.
Protocollo
Dichiarazione di etica
Lo studio è stato approvato dal comitato etico dell'Ospedale Affiliato N.1 dell'Università di Xiamen (Numero di approvazione [2024]152). Tutti i materiali utilizzati in questo studio sono elencati nella Tabella dei materiali.
Disegno dello studio
È stato condotto uno studio prospettico di coorte monocentrico e interdipartimentale nei Dipartimenti di Ostetricia e Ginecologia, Chirurgia del Colon-Retto e Chirurgia Generale del Primo Ospedale Affiliato dell'Università di Xiamen. Erano eleggibili le pazienti sottoposte a enterostomia tra gennaio e dicembre 2024. Entro 1 settimana dall'intervento chirurgico, l'esposizione alla violenza intrafamiliare (IPV) è stata valutata mediante gli item di vittimizzazione della versione rivista della scala Conflict Tactics Scales (CTS2), insieme a un colloquio strutturato. Occorrenza e frequenza sono state analizzate separatamente. Per il punteggio relativo all'occorrenza, ogni item di vittimizzazione è stato codificato come 0 se l'atto non si era verificato e come 1 se si era verificato almeno una volta nei 12 mesi precedenti; l'esposizione all'IPV è stata definita dall'affermazione di almeno un item di vittimizzazione CTS2 oppure dalla dichiarazione di controllo economico emersa durante il colloquio strutturato. I referti medici relativi a lesioni correlate alla violenza, le fotografie e i verbali di polizia sono stati utilizzati come prove di supporto, ma non erano richiesti per la classificazione. I due ricercatori hanno raggiunto indipendentemente la stessa classificazione basale per tutti i 188 partecipanti. Cinquantaquattro partecipanti soddisfacevano la definizione binaria di esposizione ed sono stati assegnati al gruppo IPV, mentre 134 non riportavano esposizioni rilevanti ed sono stati assegnati al gruppo non IPV; il tasso risultante di esposizione all'IPV è stato del 28,7% (54/188). Per il punteggio relativo alla frequenza, le categorie di risposta della CTS2 sono state convertite in frequenze stimate pari a 0, 1, 2, 4, 8, 15 e 25, e sommate tra tutti gli item di vittimizzazione. Tra i 54 partecipanti esposti all'IPV, il punteggio di frequenza osservato variava da 9 a 44; i punteggi < 15, 15–30 e >30 sono stati descritti rispettivamente come bassa, intermedia e alta frequenza. Queste categorie definite dallo studio sono state utilizzate esclusivamente per la presentazione descrittiva e non hanno determinato l'assegnazione ai gruppi. L'appartenenza ai gruppi basale è stata mantenuta per tutta la durata del follow-up, indipendentemente da eventuali successivi cambiamenti nella esposizione all'IPV riportata. Il flusso dello studio, l'assemblaggio della coorte e il programma di follow-up sono riassunti in Figura 1.
Calcolo della dimensione del campione
La dimensione del campione è stata stimata utilizzando il software PASS 15.0. Sulla base di studi precedenti10, gli autori hanno ipotizzato che la proporzione di buona adattamento della stomia a 6 mesi sarebbe stata del 65% nel gruppo senza IPV e del 35% nel gruppo con IPV. Con un valore di α bilaterale di 0,05, una potenza (1−β) di 0,90 e un margine del 15% per possibili perdite nel follow-up, la dimensione minima richiesta del campione era di 168 soggetti.
Partecipanti allo studio
Durante il periodo dello studio, sono state valutate per l'idoneità 188 donne sottoposte a enterostomia per cancro del colon-retto, tumori ginecologici che coinvolgono il tratto intestinale, ostruzione intestinale, perforazione intestinale o altre indicazioni. Nessuna è stata esclusa a causa di un grave disturbo psichiatrico o cognitivo (n = 0), disfunzione grave di un organo principale o una sopravvivenza prevista inferiore a 11 mesi (n = 0), una grave complicanza postoperatoria che richiedeva un reintervento d'urgenza (n = 0), una precedente enterostomia o un trapianto d'organo maggiore (n = 0), o rifiuto o incapacità di completare il follow-up richiesto e le valutazioni oggettive (n = 0); di conseguenza, tutte le 188 donne sono state arruolate. Tutte le 188 partecipanti arruolate hanno completato il follow-up di 11 mesi, con un tasso di abbandono osservato dello 0%. Questi pazienti sono stati trattati tra gennaio e dicembre 2024 nei Dipartimenti di Ostetricia e Ginecologia, Chirurgia del Colon-Retto e Chirurgia Generale; 30 partecipanti sono stati reclutati dall'Ostetricia e Ginecologia, 82 dalla Chirurgia del Colon-Retto e 76 dalla Chirurgia Generale. I potenziali partecipanti sono stati inizialmente identificati mediante screening delle cartelle cliniche elettroniche. Ricercatori esperti hanno quindi condotto colloqui faccia a faccia per spiegare gli obiettivi e le procedure dello studio. Dopo aver fornito il consenso informato scritto, i partecipanti idonei sono stati arruolati, classificati in base allo stato di esposizione alla violenza domestica (IPV) e assegnati a cartelle individuali per il follow-up. I dati relativi alle caratteristiche demografiche, alle variabili legate alla malattia e all'intervento chirurgico, alle valutazioni psicologiche, agli indicatori fisiologici oggettivi e agli esiti infermieristici sono stati raccolti sistematicamente durante tutto il periodo di follow-up.
Criteri di inclusione ed esclusione
Criteri di inclusione: Età ≥18 anni; stato di coscienza e orientamento mentale conservati; capacità di comunicazione verbale e comprensione della lettura sufficienti per completare questionari, valutazioni e procedure di follow-up; sottoposti a enterostomia per la prima volta (permanente o temporanea), con morfologia dello stoma stabile nel postoperatorio e senza complicanze gravi immediate; attualmente in una relazione sentimentale stabile (sposati o conviventi), con possibile esposizione a violenza domestica (IPV); disponibilità a partecipare e rilascio del consenso informato scritto.
Criteri di esclusione: diagnosi preoperatoria di disturbi psichiatrici gravi (ad esempio, schizofrenia, disturbo depressivo maggiore) o compromissione cognitiva; disfunzione grave di organi principali (ad esempio, cuore, fegato, rene) con una durata di sopravvivenza prevista inferiore a 11 mesi; presenza di complicanze postoperatorie gravi (ad esempio, necrosi della stomia, infezione severa) che richiedono un intervento chirurgico di emergenza; storia di enterostomia precedente o di trapianto di organo principale; rifiuto di partecipare, incapacità di aderire ai requisiti di follow-up o riluttanza a sottoporsi alla valutazione di indicatori oggettivi.
Raggruppamento
Entro 1 settimana dopo l'intervento chirurgico, l'esposizione a violenza tra partner intimi (IPV) è stata valutata utilizzando la versione rivista della Conflict Tactics Scales (CTS2)11 in combinazione con colloqui strutturati. Ove disponibili, sono stati raccolti materiali di supporto (ad esempio, cartelle cliniche che documentavano lesioni correlate alla violenza e fotografie di lesioni fisiche). Lo stato di esposizione alla baseline è stato determinato in base alle risposte dei partecipanti riguardo alla frequenza degli episodi nella CTS2 e alle dichiarazioni rilasciate durante il colloquio strutturato, mentre cartelle cliniche, fotografie e verbali di polizia sono stati utilizzati esclusivamente come prova di conferma e non erano richiesti per la classificazione. I pazienti che riferivano qualsiasi forma di violenza (violenza fisica, violenza emotiva, controllo economico, ecc.) sono stati assegnati al gruppo IPV, mentre coloro che non riferivano alcuna violenza tra partner intimi sono stati assegnati al gruppo non-IPV. I due ricercatori hanno raggiunto indipendentemente la stessa classificazione dell'esposizione alla baseline per tutti e 188 i partecipanti; di conseguenza, nessun caso ha richiesto una valutazione concordata. Alla fine, 54 pazienti sono stati inclusi nel gruppo IPV e 134 pazienti nel gruppo non-IPV.
Misurazioni dei risultati
Tabella di confronto dei dati basali: raccolti entro 1 settimana dal intervento chirurgico. Gli indicatori oggettivi includevano età, durata dell'intervento chirurgico, perdita ematica intraoperatoria, diametro dello stoma, tipo di malattia primaria e approccio chirurgico; gli indicatori soggettivi includevano livello di istruzione e reddito economico. Queste variabili sono state utilizzate per valutare la comparabilità basale tra i gruppi. Tabella di insorgenza della violenza tra partner intimi (IPV) e prove oggettive: raccolta al basale (entro 1 settimana dal intervento chirurgico) e a 6 mesi dal follow-up postoperatorio. Oltre all'incidenza e al tipo di IPV, sono stati registrati indicatori oggettivi (numero di visite mediche per lesioni correlate alla violenza, casi con documentazione fotografica delle lesioni e registrazioni di intervento della polizia) per rafforzare la valutazione.
Adattamento psicologico longitudinale e indicatori fisiologici oggettivi: raccolti a 1, 3, 6, 9 e 11 mesi dopo l'intervento. Gli esiti psicologici sono stati valutati mediante la scala di autovalutazione dell'ansia a 20 voci (SAS) e la scala di autovalutazione della depressione a 20 voci (SDS), entrambe con opzioni di risposta su una scala a quattro punti; punteggi standard più elevati indicano un carico sintomatologico maggiore, e sono stati utilizzati punteggi ≥50 e ≥53 per identificare rispettivamente sintomi clinicamente rilevanti di ansia e depressione12. Poiché nel set di dati analitico sono stati conservati soltanto i punteggi totali, non sono stati calcolati coefficienti di coerenza interna specifici per il gruppo. Gli indicatori fisiologici includevano i livelli sierici di cortisolo (Cor) e i punteggi relativi all'irrorazione ematica della mucosa dello stoma (da 0 a 3 punti; 3 indica un'irrorazione normale, punteggi inferiori indicano una perfusione peggiore).
Indicatori soggettivi e oggettivi degli esiti infermieristici: raccolti al termine del follow-up a 11 mesi. Gli esiti oggettivi includevano l'incidenza di complicanze della stomia, il tasso di riammissione, il tasso di aderenza alle cure della stomia (valutato mediante valutazione in loco; 1 = conforme, 0 = non conforme), il tempo alla prima deambulazione postoperatoria e la durata del ricovero ospedaliero. Gli esiti soggettivi includevano l'aderenza al piano infermieristico postoperatorio, valutata mediante una scala specifica dello studio composta da 12 elementi, con quattro opzioni di risposta per ogni elemento e un punteggio totale compreso tra 12 e 48; punteggi ≥36 indicavano un'aderenza maggiore. La scala non aveva subito una validazione psicometrica esterna formale; pertanto, l'esito è stato considerato esplorativo. La qualità della vita è stata valutata utilizzando l'EORTC QLQ-C3013 (cinque dimensioni funzionali, tra cui funzionamento fisico, emotivo e sociale; punteggi più elevati indicano una migliore qualità della vita).
Associazione tra la frequenza dei PVIP e gli indicatori oggettivi di stress: i punteggi di frequenza del CTS2 sono stati analizzati in relazione alle concentrazioni sieriche contemporanee di cortisolo a 1, 3, 6, 9 e 11 mesi dopo l'intervento chirurgico nei partecipanti classificati come esposti ai PVIP al basale.
Diagnosi oggettiva e intervento sulle complicanze della stomia: raccolti da 1 a 11 mesi dopo l'intervento. Sono stati registrati il numero e la proporzione di complicanze, la base diagnostica (esame fisico e/o imaging) e il numero di interventi per ciascun tipo di complicanza (ad esempio, dermatite peristomica, prolapsus della stomia).
Confronti a livello dipartimentale dell'esposizione a IPV e degli indicatori oggettivi di stress: raccolti entro 1 settimana dopo l'intervento chirurgico per confrontare le percentuali di esposizione a IPV e i livelli medi di Cor tra i dipartimenti.
Fattori di rischio per esiti avversi: raccolti al termine del follow-up a 11 mesi. Sono stati inclusi fattori di rischio oggettivi e lo stato di esposizione alla violenza da parte del partner (IPV) per stimare i rapporti di probabilità (OR) e gli intervalli di confidenza al 95% (CIs) per esiti infermieristici avversi (definiti come la comparsa di complicanze).
Controllo di qualità
Tutti i ricercatori hanno ricevuto una formazione standardizzata sugli strumenti di valutazione e sulle procedure di test per gli indicatori oggettivi. I dati sono stati inseriti due volte e verificati incrociati per migliorare l'accuratezza. I valutatori degli esiti non erano formalmente ciechi rispetto allo stato di violenza domestica (IPV); tuttavia, le misurazioni del cortisolo sierico sono state effettuate utilizzando procedure di laboratorio standardizzate e le complicanze della stomia sono state valutate secondo criteri clinici predeterminati. Il completamento del follow-up è stato supportato da promemoria tramite messaggi di testo e da personale dedicato al follow-up; tutti i 188 partecipanti hanno completato il follow-up a 11 mesi e nessun partecipante è andato perso durante il follow-up. I test sugli indicatori oggettivi hanno rispettato gli standard di laboratorio e i criteri di valutazione clinica per ridurre gli errori di misurazione.
Analisi statistica
Per le analisi statistiche è stato utilizzato SPSS 26.0 con un valore di α a due code pari a 0,05. Le variabili categoriche sono riportate come n (%) e confrontate mediante il test χ2. Le variabili continue sono riportate come media ± deviazione standard (SD). Per i dati normalmente distribuiti e con omoschedasticità sono stati applicati test t per campioni indipendenti; per i dati non normalmente distribuiti è stato utilizzato il test di Mann-Whitney U. Per confrontare le variazioni longitudinali di SAS, SDS e cortisolo sierico è stata impiegata un'analisi della varianza a misure ripetute, valutando gli effetti di gruppo, tempo e interazione gruppo-per-tempo. Le distribuzioni dei residui sono state esaminate graficamente, l'omogeneità della varianza è stata verificata mediante il test di Levene e la sfericità è stata valutata con il test di Mauchly; sono state applicate correzioni di Greenhouse–Geisser in caso di violazione della sfericità. Quando l'effetto longitudinale globale risultava significativo, veniva applicata la correzione di Bonferroni ai cinque confronti tra gruppi specifici per ciascun momento temporale relativi a quell'esito. La stessa correzione è stata applicata alle cinque correlazioni tra i punteggi di frequenza del CTS2 e le concentrazioni di cortisolo sierico. Non è stata applicata alcuna correzione globale tra diversi esiti secondari predeterminati, che sono stati interpretati separatamente utilizzando valori p esatti a due code. Poiché il punteggio relativo all'irrorazione ematica della mucosa dello stoma era una misura ordinale compresa tra 0 e 3, i confronti tra gruppi in ciascun momento postoperatorio sono stati effettuati mediante il test di Mann–Whitney U. L'analisi di correlazione di Pearson è stata utilizzata per valutare le associazioni tra i punteggi di frequenza del CTS2 e le concentrazioni di cortisolo sierico. È stata utilizzata una regressione logistica multivariata per identificare i fattori di rischio indipendenti per esiti postoperatori avversi. Tutte le variabili basali e longitudinali incluse nelle analisi finali erano complete per i 188 partecipanti. Le voci vuote in campi condizionali, come il tipo di complicanza nei partecipanti senza complicanze dello stoma o le evidenze a supporto nei partecipanti senza esposizione a violenza da parte del partner, indicavano assenza o non applicabilità piuttosto che dati mancanti; pertanto, non è stata effettuata alcuna imputazione statistica.
Risultati
Confronto dei dati basali tra i gruppi
Le caratteristiche basali sono riassunte nella Tabella 1. Non sono state osservate differenze statisticamente significative tra i gruppi per quanto riguarda età, durata dell'intervento chirurgico, perdita ematica intraoperatoria, diametro dello stoma, provenienza del paziente, approccio chirurgico o livello di istruzione; tuttavia, la distribuzione del reddito mensile familiare differiva in modo significativo tra i gruppi (p < 0,05). La maggior parte delle caratteristiche basali era comparabile tra i gruppi, anche se il reddito mensile familiare differiva significativamente.
Confronto tra i gruppi per quanto riguarda la frequenza di IPV e le evidenze oggettive
All'inizio dello studio, la violenza emotiva era il sottotipo di violenza tra partner più frequentemente riportato nel gruppo IPV, seguito dalla violenza fisica e dal controllo economico; il 16,7% dei pazienti ha riferito di aver subito tutte e tre le forme. Nel gruppo non-IPV non è stata riportata alcuna violenza. Per quanto riguarda le evidenze documentali, 14 casi (25,9%) nel gruppo IPV presentavano documentazione medica di lesioni correlate alla violenza, 10 casi (18,5%) hanno fornito prove fotografiche di lesioni fisiche e 4 casi (7,4%) avevano visto l'intervento della polizia, mentre nel gruppo non-IPV non è stata riscontrata alcuna di queste evidenze. A 6 mesi dall'intervento chirurgico, 45 dei 54 partecipanti appartenenti al gruppo IPV iniziale (83,3%) hanno riferito una persistenza della violenza, mentre 9 partecipanti (16,7%) non hanno riportato episodi; tuttavia, tutti e 54 i partecipanti sono rimasti nel gruppo IPV iniziale per le analisi longitudinali. I tre partecipanti che hanno riportato nuove forme di violenza erano già inclusi nel gruppo IPV iniziale, e nessun partecipante del gruppo non-IPV iniziale ha riferito episodi di violenza né ha cambiato gruppo durante il follow-up (Tabella 2).
Variazioni dinamiche nell'adattamento psicologico postoperatorio e negli indicatori fisiologici oggettivi tra i gruppi
I punteggi di SAS e SDS sono stati più elevati nel gruppo IPV in tutti e cinque i momenti di valutazione postoperatoria, così come le concentrazioni sieriche di cortisolo (tutti i valori di p aggiustati con Bonferroni < 0,05); la concentrazione media più alta di cortisolo nel gruppo IPV è stata osservata a 1 mese dall'intervento (270,0 ± 46,1 ng/mL). I punteggi relativi all'irrorazione ematica della mucosa dello stoma sono stati più bassi nel gruppo IPV a 1 e a 3 mesi (entrambi i valori di p aggiustati con Bonferroni < 0,05), mentre le differenze a 6, 9 e 11 mesi non sono risultate statisticamente significative (Figura 2). Il test di Mauchly ha indicato una violazione della sfericità per SAS (W = 0,903, p = 0,026) e per il cortisolo sierico (W = 0,883, p = 0,006), ma non per SDS (W = 0,959, p = 0,553); pertanto, i risultati corretti con Greenhouse-Geisser sono stati riportati per SAS e per il cortisolo sierico. Sono state osservate interazioni significative tra gruppo e tempo per SAS (F[3,81, 708,00] = 3,200, p = 0,014) e per il cortisolo sierico (F[3,76, 699,35] = 7,204, p < 0,001), mentre l'interazione per SDS non è risultata significativa (F[4, 744] = 1,999, p = 0,093).
Confronto tra esiti infermieristici soggettivi e oggettivi postoperatori tra i gruppi
L'incidenza di complicanze della stomia è stata maggiore nel gruppo IPV rispetto al gruppo non IPV (p < 0,01). Il gruppo IPV ha mostrato anche tassi più elevati di riammissione, tempi più lunghi per la prima deambulazione postoperatoria, degenze ospedaliere più prolungate e una minore aderenza alla cura della stomia (p < 0,05). Gli esiti soggettivi sono stati parimenti peggiori nel gruppo IPV, con un punteggio più basso relativo all'aderenza infermieristica (33,9 ± 4,5 vs 39,0 ± 3,5, p < 0,05) e punteggi più bassi relativi alla qualità della vita in tutti i domini (p < 0,05) (Tabella 3).
Correlazione tra i punteggi di frequenza del CTS2 e le concentrazioni sieriche di cortisolo
L'analisi di correlazione di Pearson ha mostrato associazioni positive tra i punteggi di frequenza del CTS2 e le concentrazioni sieriche di cortisolo a 1, 3, 6, 9 e 11 mesi dopo l'intervento chirurgico (r = 0.535, 0.704, 0.745, 0.672 e 0.604, rispettivamente; tutti i valori di p aggiustati con il metodo di Bonferroni < 0,001) (Figura 3).
Differenze nella diagnosi oggettiva e nell'intervento sulle complicanze della stomia tra i gruppi
La dermatite peristomale è stata la complicanza più comune nel gruppo IPV (22,2%), seguita dalla protrusione della stomia (9,3%) e dalla stenosi della stomia (7,4%); la dermatite peristomale è stata inoltre la complicanza più frequente nel gruppo non IPV (6,7%). La maggior parte delle complicanze è stata diagnosticata mediante esame fisico, con 4 casi di protrusione della stomia nel gruppo IPV confermati ulteriormente mediante ecografia addominale. Il numero medio di interventi correlati alle complicanze è stato maggiore nel gruppo IPV (1,9 ± 0,6 rispetto a 1,2 ± 0,5, p < 0,05) e anche la proporzione di pazienti che hanno richiesto un intervento chirurgico è risultata più elevata (13,0% rispetto a 3,7%, p < 0,05) (Tabella 4).
Differenze nel tasso di esposizione a violenza domestica e negli indicatori oggettivi di stress tra i vari reparti
Il tasso di esposizione a violenza domestica è stato più elevato tra i pazienti del reparto di Ostetricia e Ginecologia (12/30, 40,0%), seguito da Chirurgia Colo-Rettale (22/82, 26,8%) e Chirurgia Generale (20/76, 26,3%); la differenza nei tassi di esposizione a violenza domestica tra i reparti non è risultata statisticamente significativa (χ2 = 2,222, p = 0,329). All'interno di ciascun reparto, i livelli medi di Cor erano più elevati nel gruppo esposto a violenza domestica rispetto al gruppo non esposto in tutti e cinque i momenti postoperatori considerati (p < 0,05). Tra i pazienti esposti a violenza domestica, i livelli di Cor differivano tra i reparti a 1 mese (F = 5,656, p = 0,006), ma non a 3, 6, 9 o 11 mesi (p > 0,05) (Tabella 5).
Fattori di rischio per esiti infermieristici postoperatori avversi
È stata effettuata una regressione logistica multivariata utilizzando gli esiti infermieristici postoperatori avversi (insorgenza di complicanze) come variabile dipendente e età, tipo di stomia, livello Cor, stato di esposizione alla violenza intrafamiliare (IPV) e altri fattori candidati come variabili indipendenti (Tabella 6). L'esposizione alla violenza intrafamiliare si è dimostrata indipendentemente associata a complicanze della stomia (OR = 3,764, IC 95% 1,133 – 12,505, p = 0,030), mentre gli altri predittori inclusi nel modello non hanno mostrato significatività statistica (Tabella 7).
DISPONIBILITÀ DEI DATI:
I dati grezzi di questo studio sono forniti nella Tabella Supplementare 1.
Figura 1: Diagramma di flusso dello studio di coorte prospettico. Illustra lo screening dei partecipanti, la valutazione della violenza intrafamiliare (IPV), l'assegnazione ai gruppi, i punti temporali di follow-up, la raccolta degli esiti e le analisi statistiche nello studio di coorte prospettico. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 2: Cambiamenti dinamici nell'adattamento psicologico e negli indicatori fisiologici oggettivi nel periodo postoperatorio. (A) Variazioni del SAS. (B) Variazioni del SDS. (C) Variazioni del Cor. (D) Variazioni del punteggio del trasporto ematico mucosale a livello della stomia. L'asterisco indica p < 0,05 rispetto al gruppo non-IPV. Confronta le traiettorie postoperatorie di ansia, depressione, cortisolo sierico e punteggi dell'irrorazione ematica della mucosa stomiale tra i gruppi IPV e non-IPV. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 3: Correlazione tra il punteggio di frequenza del CTS2 e i livelli sierici di cortisolo. (A) Relazione tra Cor e IPV a 1 mese. (B) Relazione tra Cor e IPV a 3 mesi. (C) Relazione tra Cor e IPV a 6 mesi. (D) Relazione tra Cor e IPV a 9 mesi. (E) Relazione tra Cor e IPV a 11 mesi. Mostra le correlazioni tra i punteggi di gravità dell'IPV basati sul CTS2 e i livelli sierici di cortisolo a 1, 3, 6, 9 e 11 mesi dopo l'intervento chirurgico. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Tabella 1: Confronto delle caratteristiche alla baseline tra il gruppo IPV e il gruppo non IPV. Riassume le caratteristiche demografiche, perioperatorie, dipartimentali, socioeconomiche e chirurgiche alla baseline, insieme alla gravità dell'IPV nel gruppo IPV. Cliccare qui per scaricare il file.
Tabella 2: Frequenza della violenza del partner intimo e prove oggettive di supporto nel gruppo IPV. Riassume i tipi di violenza del partner intimo, lesioni correlate alla violenza, prove oggettive di supporto, violenza protratta e forme di violenza riportate per la prima volta a 6 mesi. Cliccare qui per scaricare il file.
Tabella 3: Confronto tra esiti soggettivi e oggettivi infermieristici postoperatori tra i gruppi. Confronta le complicanze della stomia, i ricoveri ripetuti, gli indicatori di recupero, la conformità alle cure, la conformità infermieristica e gli esiti relativi alla qualità della vita tra i due gruppi. Cliccare qui per scaricare il file.
Tabella 4: Diagnosi oggettiva e intervento sulle complicanze della stomia tra i gruppi. Confronta l'incidenza delle principali complicanze da stomia, il numero di interventi correlati alle complicanze e la necessità di intervento chirurgico tra i gruppi. Cliccare qui per scaricare il file.
Tabella 5: Tasso di esposizione alla violenza sul posto di lavoro e livelli sierici di cortisolo nei diversi reparti. Mostra le dimensioni dei gruppi esposti e non esposti alla violenza sul posto di lavoro e i livelli seriali di cortisolo sierico nei reparti di chirurgia colorettale, ostetricia e ginecologia, e chirurgia generale. Cliccare qui per scaricare il file.
Tabella 6: Assegnazione delle variabili per l'analisi di regressione logistica multivariata. Elenca le regole di codifica e le assegnazioni delle variabili utilizzate nell'analisi di regressione logistica multivariata. Cliccare qui per scaricare il file.
Tabella 7: Analisi di regressione logistica multivariata dei fattori di rischio per esiti assistenziali postoperatori avversi. Riporta i coefficienti di regressione, i test di significatività, i rapporti di probabilità (odds ratios) e gli intervalli di confidenza per i predittori degli esiti assistenziali postoperatori avversi. Cliccare qui per scaricare il file.
Tabella supplementare 1: Dati grezzi. In questa tabella sono elencati tutti i valori dei dati grezzi utilizzati per tracciare i grafici ed eseguire l'analisi. Cliccare qui per scaricare il file.
Discussione
Questo studio di coorte prospettico ha esaminato l'associazione tra l'esposizione alla violenza del partner intimo (IPV) e il recupero postoperatorio tra pazienti di sesso femminile sottoposte a enterostomia in diversi reparti. L'esposizione all'IPV è stata riscontrata nel 28,7% dei partecipanti. Rispetto al gruppo senza IPV, gli individui nel gruppo IPV hanno mostrato punteggi significativamente più elevati di ansia e depressione, livelli sierici più alti di cortisolo (Cor) nei momenti postoperatori e punteggi più bassi relativi all'afflusso ematico precoce alla mucosa della stomia. A 11 mesi dall'intervento, il gruppo IPV ha presentato una maggiore incidenza di complicanze legate alla stomia e di nuovi ricoveri ospedalieri, insieme a una minore adesione alle cure infermieristiche e a una qualità della vita ridotta. In modo significativo, l'IPV è rimasto un fattore di rischio indipendente per esiti postoperatori avversi nelle analisi multivariate.
Per quanto riguarda l'adattamento psicologico, i punteggi SAS e SDS nel gruppo IPV sono risultati costantemente più elevati per tutto il periodo di follow-up, con un picco a 3 mesi. Questo andamento è in linea con le evidenze secondo cui le donne esposte a violenza psicologica o fisica da parte del partner (IPV) manifestano un carico maggiore di sintomi ansiosi e depressivi rispetto alle donne non esposte a tali esperienze14. Nel contesto del recupero postoperatorio dopo enterostomia, i risultati attuali indicano ulteriormente che l'impatto dell'IPV sull'adattamento psicologico è dipendente dal tempo, risultando più marcato nella fase iniziale del recupero dalla stomia. Dal punto di vista fisiologico, le concentrazioni sieriche di cortisolo sono rimaste elevate nel gruppo IPV e hanno mostrato una correlazione positiva con il punteggio di frequenza CTS2, in accordo con precedenti osservazioni di una regolazione alterata del cortisolo nelle donne esposte a IPV15. Questi risultati, estesi a pazienti femmine sottoposte a enterostomia, supportano un percorso meccanicistico attraverso il quale lo stress cronico legato alla violenza potrebbe compromettere il recupero fisiologico precoce, inclusa una perfusione mucosa della stomia ridotta.
Anche gli esiti infermieristici sono risultati significativamente peggiori nei pazienti esposti a violenza domestica (IPV). Il gruppo IPV ha presentato una maggiore incidenza di complicanze della stomia rispetto al gruppo non IPV, ampliando le discussioni infermieristiche che hanno richiesto un'identificazione più accurata e interventi più efficaci nei confronti della violenza domestica16. La minore aderenza alle cure della stomia e alle indicazioni infermieristiche osservata nel gruppo IPV potrebbe aver contribuito al tasso più elevato di complicanze, sebbene il disegno osservazionale attuale non consenta di stabilire un effetto mediato o relazioni causali. Questa interpretazione è coerente con le evidenze secondo cui un'educazione strutturata sull'ostomia e una maggiore competenza nell'autocura sono associate a un minor numero di complicanze legate all'ostomia17,18. Inoltre, la deambulazione ritardata e la degenza ospedaliera più lunga nel gruppo IPV suggeriscono una partecipazione ridotta ai comportamenti riabilitativi e un maggiore utilizzo delle risorse sanitarie. Da una prospettiva interdipartimentale, l'esposizione alla violenza domestica è risultata più frequente in Ostetricia e Ginecologia, mentre i livelli di cortisolo nei pazienti esposti a violenza domestica differivano tra i dipartimenti a 1 mese, ma risultavano simili successivamente. Questo andamento suggerisce che la violenza domestica possa esercitare un effetto fisiologico da stress ampiamente coerente tra i diversi dipartimenti per malattia primaria, sostenendo la necessità di percorsi coordinati di screening e intervento. La maggior parte degli studi precedenti si è limitata a un singolo dipartimento e non ha riflettuto tali caratteristiche comuni tra i vari dipartimenti19,20. Tuttavia, alcuni studi hanno suggerito che l'effetto della violenza domestica sugli esiti potrebbe essere modulato dal supporto sociale21, ma questa variabile moderatrice non è stata inclusa nel presente studio e richiede ulteriori indagini.
Sulla base di questi risultati, potrebbe essere preso in considerazione un meccanismo intersettoriale di screening per la violenza intrafamiliare (IPV) nell'ambito delle cure routinarie, idealmente avviato entro 1 settimana dall'intervento chirurgico. Un supporto psicologico potenziato durante i primi 3 mesi postoperatori, insieme a un'educazione personalizzata sulla cura dello stoma e a un supporto per l'aderenza, potrebbe risultare particolarmente rilevante per i pazienti esposti alla violenza intrafamiliare. Questo studio presenta diverse limitazioni. Trattandosi di una coorte monocentrica, la generalizzabilità esterna potrebbe essere limitata. La valutazione della violenza intrafamiliare si è basata su autodichiarazioni integrate da prove oggettive parziali, lasciando spazio a possibili sottostime e a bias di memoria. Inoltre, l'assenza di un cieco formale da parte dei valutatori potrebbe aver introdotto un bias di misurazione, in particolare per gli esiti basati su questionari. Il follow-up di 11 mesi non permette di raccogliere esiti a lungo termine oltre l'anno. Potenziali mediatori o moderatori (ad esempio, il supporto sociale e lo stile di coping) non sono stati valutati. Sebbene sia stata applicata la correzione di Bonferroni per i confronti ripetuti specifici per ciascun momento temporale all'interno di ogni esito longitudinale e per le cinque analisi di correlazione, non è stata effettuata alcuna correzione globale tra tutti gli esiti secondari distinti; pertanto, va considerato un rischio residuo di errore di tipo I nell'interpretazione dei risultati secondari. La scala specifica dello studio per l'aderenza infermieristica non ha subito una validazione psicometrica esterna formale, il che limita la confrontabilità e l'interpretazione di questo esito esplorativo. Studi futuri dovrebbero prevedere disegni multicentrici con campioni più ampi, un follow-up più lungo e ulteriori variabili psicosociali per definire meglio i percorsi causali e gli obiettivi di intervento.
In conclusione, L'IPV è stato associato a un maggiore stress psicologico postoperatorio, a un recupero fisiologico compromesso e a esiti infermieristici peggiori nelle pazienti sottoposte a enterostomia, mantenendosi come fattore di rischio indipendente per esiti avversi postoperatori. L'integrazione dello screening per l'IPV e di un supporto mirato nei percorsi di assistenza postoperatoria interdipartimentali potrebbe migliorare la riabilitazione e la qualità della vita in questa popolazione.
Dichiarazioni
Gli autori dichiarano di non avere interessi finanziari concorrenti noti o relazioni personali che potrebbero aver influenzato il lavoro descritto in questo articolo.
Ringraziamenti
Questo studio è stato sostenuto dal Progetto per la Scienza e la Tecnologia di Xiamen (Grant No. 3502Z20254ZD1085).
Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Scala di valutazione del drenaggio medico | Autosviluppata (validata) | N/A | Valutazione dell'afflusso ematico alla mucosa del drenaggio |
| Lettore di micropiastre | BioTek Instruments (Agilent) | ELx800 | Utilizzato per la misurazione dell'assorbanza in ELISA |
| Centrifuga refrigerata | Eppendorf | 5810R | Separazione del siero |
| Scala riveduta delle tattiche di conflitto (CTS2) | Western Psychological Services (WPS) | CTS2-Manual | Utilizzata per valutare l'esposizione alla violenza tra partner intimi |
| Scala di autovalutazione dell'ansia (SAS) | Accademia cinese delle scienze mediche | N/A | Questionario standardizzato |
| Scala di autovalutazione della depressione (SDS) | Accademia cinese delle scienze mediche | N/A | Questionario standardizzato |
| Kit ELISA per cortisolo sierico | Elabscience Biotechnology (Cina) | E-EL-H1585 | Quantificazione dei livelli di cortisolo |
| Software per l'analisi statistica | IBM SPSS Statistics | Versione 26.0 | Analisi dei dati |
Riferimenti
- Ko HF, Wu MF, Lu JZ. A randomized control study: The effectiveness of multimedia education on self-care and quality of life in patients with enterostomy. Int Wound J. 2023;20(10):4244-52.
- Liao Y, et al. Social isolation profiles and conditional process analysis among postoperative enterostomy patients with colorectal cancer. BMC Psychol. 2024;12(1):782.
- Kyle J. Intimate Partner Violence. The Medical Clinics of North America. 2023;107(2):385-95.
- Halloran EC, Ho TF. Intimate Partner Violence. Am Fam Physician. 2025;112(1):62-71.
- Ali T, et al. Intimate partner violence against women: a comprehensive depiction of Pakistani literature. East Mediterr Health J. 2021;27(2):183-94.
- The Lancet P. Intimate partner violence and trauma. Lancet Psychiatry. 2022;9(6):423.
- Scott S, Brameier DT, Tryggedsson I, Suneja N, Stenquist DS, Weaver MJ, et al. Intimate partner violence: An updated review of prevalence, identification, and screening tools for orthopedic surgeons and training in medical education. Injury. 2024;55(10):111800.
- Mojahed A, et al. Intimate partner violence against women in the Arab countries: a systematic review of risk factors. Trauma Violence Abuse. 2022;23(2):390-407.
- Osborn M, Rajah V. Understanding formal responses to intimate partner violence and women's resistance processes: a scoping review. Trauma Violence Abuse. 2022;23(5):1405-19.
- Smith C, Murray A. Addressing caregiver intimate partner violence in the pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care. 2025;41(6):489-95.
- Capinha M, Rijo D, Matos M, Pereira M. Interpartner agreement on intimate partner violence reports: evidence from a community sample of different-sex couples. Assessment. 2024;31(5):980-93.
- Dunstan DA, Scott N. Assigning clinical significance and symptom severity using the Zung scales: levels of misclassification arising from confusion between index and raw scores. Depress Res Treat. 2018;2018:9250972.
- Cocks K, Wells JR, Johnson C, Schmidt H, Koller M, Oerlemans S, et al. Content validity of the EORTC quality of life questionnaire QLQ-C30 for use in cancer. Eur J Cancer. 2023;178:128-38.
- Stefania C, Rogier G, Beomonte Zobel S, Velotti P. The relation of anxiety and avoidance dimensions of attachment to intimate partner violence: A meta-analysis about victims. Trauma Violence Abuse. 2023;24(2):1047-62.
- Romero-Martinez A, et al. Hormonal differences in intimate partner violence perpetrators when they cope with acute stress: a pilot study. Int J Environ Res Public Health. 2021;18(11).
- Jack SM, Wilson D, Bradbury-Jones C. Advancing nursing's response to the wicked problem of intimate partner violence. J Adv Nurs. 2023;79(4):e18-e20.
- Yeo H, Park H. Benefits of a single-session, in-hospital preoperative education program for patients undergoing ostomy surgery: a randomized controlled trial. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2023;50(4):313-318.
- Wang Y, et al. Effect of enterostomal therapist-led visual health education combined with peer education on the self-nursing ability, quality of life, and peristomal complications in patients with a permanent colostomy. Patient Prefer Adherence. 2024;18:1271-1280.
- Barez MA, Goudarzi F, Sharifi N, Ahmadi A, Sharifi A, Moradi M, et al. Investigating the relationship between intimate partner violence, reproductive health, and pregnancy outcome: a systematic review. Reprod Health. 2025;22(1):255.
- Kifle ME, Aychiluhm SB, Anbesu EW. Global prevalence of intimate partner violence during the COVID-19 pandemic among women: systematic review and meta-analysis. BMC Women's Health. 2024;24(1):127.
- Davies RL, Rice K, Rock AJ. The extended social network-oriented support model for intimate partner violence survivors. Int J Ment Health Nurs. 2024;33(6):2394-9.