In questo studio presentiamo tre protocolli endoscopici uniportali per la decompressione lombare. Queste tecniche comprendono microdiscectomia interlaminare, laminectomia interlaminare e microdiscectomia transforaminale.
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Articolo metodologico
Tecniche endoscopiche uniportali per la decompressione lombare: microdiscectomia interlaminare, laminectomia interlaminare e microdiscectomia transforaminale
In questo articolo
Sommario
Abstract
La chirurgia endoscopica della colonna vertebrale consente una decompressione nervosa mirata con la minima quantità di tessuto danneggiamento delle strutture paravertebrali rispetto ad altre tecniche chirurgiche della colonna vertebrale. Anche se con minima visualizzazione, la chirurgia spinale endoscopica può essere difficile Questo l'articolo presenta un passo dopo passo panoramica di tre chiave uniportale lombare tecniche endoscopiche: microdiscectomia interlaminare, laminectomia interlaminare e microdiscectomia transforaminale. Attraverso registrazioni operatorie integrate, i video dimostrare indicazioni, traiettoria portale e repere anatomici critici specifici per ciascun approccio.
La tecnica di microdiscectomia interlaminare è illustrata per le ernie discali mediane e paramediane, con particolare attenzione alla sicura separazione del legamento giallo, alla protezione della dura madre e alla rimozione diretta del frammento sotto visualizzazione endoscopica. Il segmento di laminectomia interlaminare descrive la gestione della stenosi centrale e del recesso laterale, evidenziando la rimozione progressiva dell'osso, la decompressione delle radici traversanti ed emergenti e un controllo emostatico accurato all'interno di un corridoio limitato. La sequenza di microdiscectomia transforaminale dimostra l'accesso attraverso il triangolo di Kambin, la foraminoplastica e l'escissione mirata del frammento senza violare il canale spinale. Consigli operatori si concentrano sull'allineamento del portale, sul controllo dell'irrigazione e sulla prevenzione di lesioni nervose, integrati da una discussione sulla corretta posizione ergonomica delle mani e sulla risoluzione di problemi intraoperatori.
Nel complesso, queste dimostrazioni video forniscono un riferimento visivo completo per i chirurghi che passano alla chirurgia lombare endoscopica. Standardizzando i passaggi procedurali e sottolineando l'orientamento anatomico, questo articolo metodologico mira a migliorare la riproducibilità, ampliare la competenza tecnica e promuovere l'adozione sicura della decompressione endoscopica nelle patologie del disco e del canale lombare.
Introduzione
La chirurgia endoscopica del disco è stata introdotta negli anni '70 ed è rappresentativa di un orientamento verso approcci chirurgici mini-invasivi1. La neurochirurgia si è trovata in prima linea nell'avanzamento tecnologico, con ogni nuova generazione che introduce strumenti innovativi in grado di migliorare l'accuratezza, l'efficienza e i risultati clinici della chirurgia2. La combinazione della visualizzazione endoscopica con monitor esterni ha ampliato l'adozione di questo approccio chirurgico, estendendolo dalle patologie lombari a quelle toraciche e cervicali3.
La chirurgia spinale endoscopica continua ad aumentare di popolarità grazie alla sua precisione e al suo approccio mini-invasivo per condizioni spinali comuni come l'ernia del disco. Questi approcci si sono estesi alla resezione di tumori, alle infezioni e all'instabilità segmentale4. La tecnica offre diversi vantaggi, tra cui un danno minimo ai tessuti, una degenza ospedaliera ridotta e un miglioramento dei risultati per il paziente. L'approccio endoscopico viene eseguito mediante una dissezione accurata, una dilatazione seriale e il posizionamento di una cannula operativa5. Una volta posizionata, l'endoscopio viene avanzato mentre i tessuti molli vengono dissecati finché non vengono visualizzate la traiettoria corretta e i punti di riferimento anatomici.
La ricerca dimostra esiti positivi per i pazienti, con studi recenti che riportano risultati clinici paragonabili o addirittura superiori rispetto alla microdiscectomia aperta tradizionale5. Una limitazione degli approcci endoscopici citata dai chirurghi è la difficoltà nella visualizzazione dell'anatomia e nella conferma della corretta localizzazione, traiettoria e percezione della profondità6. Queste difficoltà risultano particolarmente evidenti all'inizio della formazione e durante la pratica autonoma, quando sono presenti pochi punti di riferimento anatomici o guide per il processo decisionale.
L'obiettivo principale e lo scopo educativo di questo manoscritto sono duplice. In primo luogo, il nostro scopo è fornire una guida visiva riproducibile, passo dopo passo, per le tecniche endoscopiche utilizzate nella decompressione lombare. In secondo luogo, migliorare la standardizzazione delle procedure, validando al contempo l'efficacia della chirurgia spinale endoscopica. Presentiamo tre tecniche fondamentali con indicazioni dettagliate passo dopo passo e relativa documentazione visiva. Queste tecniche comprendono: microdiscectomia interlaminare, laminectomia interlaminare e microdiscectomia transforaminale. Questo manoscritto colma importanti lacune nella letteratura scientifica, offrendo una visualizzazione chiara di ciascuna tecnica, una standardizzazione procedurale basata su punti di riferimento anatomici definiti e un utile strumento formativo per i chirurghi che desiderano perfezionare le proprie tecniche endoscopiche. La nostra ricerca combina descrizione tecnica ed evidenza visiva, che riteniamo rappresenti sia una validazione delle tecniche sia una guida pratica per la loro applicazione.
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Protocollo
Questo protocollo segue le linee guida del comitato etico per la ricerca umana dell'Università della California ed è stato condotto in conformità con la Dichiarazione di Helsinki.
1. Interlaminare Laminectomia (Figura 1)
- Individuare lo spazio intralamellare.
- Identificare il margine inferiore della lamina cranica. Questo è il punto di partenza punto della procedura.
- Eseguire una laminotomia ipsilaterale a livello di L4.
- Forare il margine inferiore della lamina cranica, procedendo da laterale a mediale e estendere cranialmente praticando un'incisione sotto la base del processo spinoso.
- Proteggere in modo sicuro la dura rimanendo esterni al legamento giallo fino al completamento della rimozione ossea. Evitare la fresatura centrale senza un adeguato orientamento.
- Trovare la linea mediana del legamento giallo.
- Identificare la linea mediana del legamento giallo. Queste guide fondamentali sicuro flavectomia e decompressione neurale.
- Eseguire la perforazione controlaterale.
- Nel lato controlaterale, praticare fori e assottigliare il margine mediale superiore della lamina caudale fino a esporre il legamento giallo lungo i margini della lamina.
- Eseguire un'irrigazione continua per rimuovere la polvere ossea, migliorare la visualizzazione e ridurre al minimo i danni termici.
- Staccare il legamento giallo controlaterale.
- Utilizzando un rongeur di Kerrison, identificare i punti di inserzione del legamento flavum e staccarlo dai margini ossei caudali.
- Lavorare con attenzione per separare il legamento da l'osso senza trazione sulla dura madre.
- Eseguire la perforazione controlaterale.
- Eseguire aggiuntivo foratura della lamina controlaterale, se necessario, per ampliare lo spazio di lavoro e garantire la completa rimozione del legamento giallo distacchi.
- Staccare il legamento giallo dal lato controlaterale.
- Utilizzando un rongeur di Kerrison, staccare il legamento giallo dai margini ossei craniali.
- In caso di ipertrofia o calcificazione, eseguire una dissezione sub-legamentosa accurata per evitare lacerazioni della dura madre.
- Rimuovere il legamento giallo.
- Utilizzare l'ipofisi rongeurs afferrare e rimuovere il legamento giallo liberato, lavorando tipicamente da caudale a craniale, per aprire lo spazio epidurale.
- Esponi il tessuto adiposo epidurale con un caratteristico luccichio per confermare una dissezione sicura all'interno del compartimento epidurale.
- Laminectomia completa.
- Mobilizzare delicatamente gli elementi nervosi con un dissecatore ottuso e verificare che il sacco durale e le radici nervose siano liberamente mobili, indicando decompressione sufficiente
- Controllare l'emorragia epidurale con coagulazione mediante elettrocoagulazione o trombina
- Dopo aver ottenuto l'emostasi, ritirare la cannula operativa e chiudere l'incisione cutanea con un'unica sutura riassorbibile. e colla cutanea
2. Microdiscectomia interlaminare (Figura 2)
- Orientamento e visualizzazione
- Stabilire l'accesso interlaminare tramite una cannula operatoria e identificare l'orientamento e la visibilità mediante cauterizzazione e irrigazione.
- Migliorare l'intervento chirurgico visibilità del campo e emostasi mediante cauterizzazione.
- Rimuovere i tessuti molli.
- Dissezionare tessuto molle e muscoli paravertebrali utilizzando bisturi elettrico bipolare e pinze per ipofisi a stabilire un corridoio operativo libero Continuare fino a quando il legamento giallo viene esposto. A livello di L5/S1, la finestra interlaminare è solitamente sufficientemente ampia da non richiedere la perforazione per accedere allo spazio discale.
- Resecare il legamento giallo
- Incidi e reseca con attenzione il legamento giallo. Allarga il difetto nel legamento giallo ed espone la dura e la radice nervosa con rongeur microchirurgici. e punch di Kerrison.
- Allargare il corridoio attraverso il legamento giallo come ritenuto necessario con punch di Kerrison.
- Mobilitare le strutture neurali
- Identificare il margine laterale della radice nervosa e della dura madre sac. Probingere e rimuovere la membrana perineurale con microforbici. Riconoscere il sacco durale e la radice nervosa mentre emergono chiaro visualizzazione
- Inserire una sonda ottusa nel forame neurovascolare per mobilizzare la radice nervosa. Ritrarre delicatamente il nervo con un retrattore per la radice nervosa e sondare con attenzione in tutte le direzioni per verificare che il nervo sia libero dai tessuti circostanti. Stabilire una visione chiara della ernia del disco
- Aprire l'anulus fibrosus ed estrarre il disco.
- Inserire ulteriormente la cannula nell'interlaminare finestra, ritrarre le strutture nervose ed esporre l'ernia del disco.
- Rimuovere il materiale del disco erniato con pinze in in modo frammentario decomprimere gli elementi neurali.
- Cercare un'erniazione residua.
- Ruotare la cannula per visualizzare tutti gli angoli dello spazio del disco. Identificare e rimuovere con la pinza qualsiasi materiale erniato residuo per garantire una decompressione completa.
- Verificare un'adeguata decompressione.
- Verificare un'adeguata decompressione assicurandosi del rilassamento e del libero movimento della radice nervosa, insieme alla pulsazione del sacco durale. Questo indica il termine della procedura.
- Controllare l'emorragia con agenti di ablazione e emostatici. Eseguire un'ispezione finale, confermare il nervo è decompresso e che non ci sia sanguinamento rimane.
Microdiscectomia trasforaminale (Figura 3)
- Stabilire l'orientamento transforaminale e ottimizzare la visualizzazione.
- Stabilire l'accesso transforaminale e identificare orientamento e visibilità mediante cauterizzazione e irrigazione.
- Cauterizzare vasi sanguinanti per migliorare l'intervento chirurgico campo visibilità mentre si ottiene l'emostasi.
- Debellare e confermare l'anatomia.
- Debellare il tessuto circostante e identificare punti di riferimento critici, che includono: il peduncolo caudale, il processo articolare superiore, il materiale del disco e la radice nervosa traversante.
- Un'identificazione accurata previene lesioni nervose e lacerazioni della dura madre.
- Eseguire la liberazione anulare e la discectomia.
- Rilasciare le aderenze fibrotiche che ancorano il frammento del disco alle strutture neurali utilizzando rongeur endoscopici.
- Mobilizzare le strutture nervose e liberarle da aderenze e tessuto fibrotico mediante sonde ottuse o campi pen da endoscopia.
- Una volta mobilizzati, rimuovere i frammenti con endoscopico Kerrison punch Alterna tra questi strumenti se necessario.
- Verificare un'adeguata decompressione.
- Eseguire l'ultimo decompressione Due endpoint confermano il successo: pulsazione del sacco durale indica la compressione viene alleviata e il movimento libero della radice nervosa, senza aderenze, conferma un'adeguata decompressione.
- Verificare mediante il passaggio di una sonda ottusa sopra e sotto la radice nervosa.
- Raggiungere l'emostasi ed eseguire i controlli finali.
- Controllare l'emorragia con radiofrequenza ablazione e agenti emostatici.
- Effettuare un'ispezione finale, confermare il nervo è decompresso e ottenere l'emostasi
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Risultati
Lo studio include tre pazienti sottoposti a un approccio mininvasivo endoscopico per ottenere una decompressione lombare secondaria a ernia del disco. Tutti e tre i pazienti hanno sperimentato un miglioramento dei sintomi, come documentato nei referti clinici. La visualizzazione intraoperatoria mediante endoscopio ha confermato la decompressione del sacco durale e/o della radice nervosa.
Per la laminotomia interlaminare, è stato identificato lo spazio interlaminare, seguito dalla laminotomia. ...
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Discussione
L'ernia del disco lombare rappresenta il 5% dei disturbi della schiena bassa ed è una delle indicazioni più comuni per un intervento chirurgico alla colonna vertebrale7. Nei pazienti con dolore radicolare e senza deficit neurologici gravi, si raccomanda un trattamento conservativo per 4–6 settimane. Nei pazienti con sintomi progressivi o persistenti nonostante la terapia conservativa non operatoria, è indicata la microdiscectomia. Tradizionalmente, la microdiscectomia viene eseguita mediante appro...
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Dichiarazioni
Il dottor Richard Price è coinvolto nell'insegnamento e nella consulenza per Joimax, Stryker e VB Spine. Tutti gli altri autori non hanno nulla da dichiarare.
Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Unità mobile di fluoroscopia C-arm (OEC) | GE HealthCare | https://www.gehealthcare.com/products/surgical-imaging | Fluoroscopia lombare intraoperatoria; modello OEC secondo l'istituto |
| ChloraPrep | BD (Becton Dickinson) | 930815 | Antisettico cutaneo; soluzione chirurgica a base di clorhexidina gluconato e alcol isopropilico |
| Dermabond Advanced | Ethicon (Johnson & Johnson) | DNX12 | Adesivo tissutale; chiusura topica della cute |
| Frese diamantate a punta sferica (abrasore) | Joimax | JSBDA323534C | Rimozione ossea endoscopica; 3,5 x 320 mm, oppure 4,5 x 265 mm (JSBDA274544C) |
| Testa della telecamera endoscopica (1788) con accoppiatore | Stryker | 1788 | Video endoscopico |
| Trapano ad alta velocità e manopola per raschiatore (Shrill) | Joimax | https://www.joimax.com/en/shrill/ | Rimozione di tessuto osseo e molle; aziona la fresa diamantata |
| iLESSYS Pro | Joimax | https://www.joimax.com/en/ilessys/ | Sistema endoscopico interlaminare; endoscopio con canale operativo e set di strumenti (rongeur, punch Endo-Kerrison); approccio interlaminare |
| Set di tubi per irrigazione (Versicon) | Joimax | JTSB350D | Monouso; per pompa di irrigazione Versicon JISP3000 |
| Jamshidi (11 G x 6 in) | BD (Becton Dickinson) | DJ6011X | Ago per accesso osseo; accesso osseo percutaneo |
| Surgiflo | Ethicon (Johnson & Johnson) | 2994 | Matrice emostatica con trombina (matrice emostatica fluida utilizzata con trombina ricombinante [Recothrom]) |
| Kit per accesso transforaminale con 3 fresse (TESSYS) | Joimax | TDAK0020 | Dilatatori seriali e fresse per foraminoplastica |
| Sistema endoscopico transforaminale (TESSYS) | Joimax | https://www.joimax.com/en/tessys/ | Endoscopio con canale operativo e set di strumenti (pinze, forbici, punch Endo-Kerrison); approccio transforaminale |
| Vaporflex | Joimax | JVP32024 | Prova radiofrequenza bipolare; punta sferica; 320 mm e 275 mm (JVP28024); emostasi e ablazione tissutale |
| Vicryl Plus | Ethicon (Johnson & Johnson) | VCP864D | Sutura riassorbibile, poliglattina 910 (3-0, 18 in); chiusura sottocutanea e cutanea |
Riferimenti
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