Questo studio osservazionale prospettico descrive lo sviluppo e la validazione interna di un modello predittivo basato sui parametri ecografici transaddominali e transperineali del primo stadio del travaglio, combinati con le caratteristiche cliniche materne, al fine di facilitare l'identificazione precoce delle donne a rischio di seconda fase del travaglio prolungata.
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Articolo di ricerca
Sviluppo e validazione interna di un modello predittivo per il secondo stadio prolungato del travaglio basato sui dati del primo stadio: uno studio osservazionale prospettico
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11 settembre 2026
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In questo articolo
Sommario
Abstract
Il prolungamento del secondo stadio del parto è associato a esiti avversi materni e neonatali, rendendo clinicamente importante l'identificazione precoce del rischio. Questo studio ha valutato se la combinazione di parametri ecografici transaddominali e transperineali ottenuti durante il primo stadio del parto potesse prevedere un secondo stadio prolungato. Questo studio osservazionale prospettico ha arruolato primipare sottoposte a ecografia transaddominale e transperineale durante la fase attiva del primo stadio del parto. Sono stati registrati la posizione fetale, l'angolo di progressione (AOP), la distanza tra capo e simfisi pubica, la distanza tra capo e perineo e le caratteristiche cliniche materne. I partecipanti sono stati classificati in due gruppi: secondo stadio normale (≤120 minuti) e prolungato (>120 minuti). È stata utilizzata la regressione LASSO (Least Absolute Shrinkage and Selection Operator) per selezionare i principali predittori, e una regressione logistica multivariata ha identificato i predittori indipendenti per lo sviluppo del modello. Le prestazioni predittive sono state valutate mediante analisi della curva ROC (Receiver Operating Characteristic), analisi di calibrazione e analisi della curva decisionale (DCA) durante la validazione interna. L'analisi ha incluso 159 primipare (95 con secondo stadio normale e 64 con secondo stadio prolungato). Rispetto al gruppo con secondo stadio normale, il gruppo con secondo stadio prolungato ha mostrato una maggiore incidenza di distress fetale (31,2% vs 15,8%, p = 0,035) e di punteggi Apgar bassi (70,3% vs 36,8%, p < 0,001). La regressione LASSO ha identificato quattro predittori chiave—età materna, aumento dell'indice di massa corporea durante la gestazione, peso alla nascita del neonato e AOP—tutti confermati come predittori indipendenti (p < 0,05). Il modello predittivo ha raggiunto un'area sotto la curva ROC di 0,927, dimostrando buona discriminazione, calibrazione e utilità clinica nella validazione interna. I parametri ecografici del primo stadio, combinati con le caratteristiche cliniche materne, potrebbero facilitare l'identificazione precoce di primipare ad alto rischio e supportare la gestione intraparto.
Introduzione
Il travaglio prolungato è da tempo una preoccupazione importante nella pratica ostetrica. In particolare, il prolungamento del secondo stadio non solo aumenta il dolore materno, ma contribuisce anche a esiti neonatali avversi1. Secondo le linee guida più recenti emesse dall'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), la durata normale del secondo stadio del travaglio è ≤120 min. In altre parole, un secondo stadio che dura >120 min è considerato prolungato. L'incidenza globale del secondo stadio prolungato è stimata tra il 3% e l'8%1,2. Tale prolungamento aumenta il rischio di infezioni materne, taglio cesareo (parto cesareo), emorragia post-partum, distress fetale, bassi punteggi di valutazione neonatale secondo il test di Apgar (Aspetto, Polso, Gesticolazione, Attività, Respirazione) e mortalità perinatale1. Studi precedenti hanno dimostrato che l'età materna, l'aumento dell'indice di massa corporea (BMI) durante la gravidanza e il peso alla nascita del neonato sono associati a un prolungamento del secondo stadio del travaglio; tuttavia, il loro valore predittivo rimane limitato3. Pertanto, identificare predittori più efficaci riveste un'importanza notevole per facilitare interventi clinici tempestivi, ottimizzare l'andamento del travaglio, ridurre la frequenza di travagli prolungati e migliorare gli esiti materni e neonatali.
Negli ultimi anni, l'ecografia si è integrata sempre di più nell'assistenza ostetrica, in particolare nella gestione del travaglio, poiché consente una valutazione in tempo reale e oggettiva della posizione, dell'orientamento e della discesa fetale3,4. Diverse evidenze indicano che l'ecografia intraparto svolge un ruolo importante nella previsione dell'andamento del travaglio, nella valutazione dello stato fetale e nell'indirizzare le decisioni cliniche riguardo alla modalità di parto5. Tuttavia, nella letteratura attuale permangono alcune significative lacune. In primo luogo, relativamente pochi studi hanno esaminato specificamente l'utilizzo di parametri ecografici per prevedere un secondo stadio del travaglio prolungato. In secondo luogo, sebbene la posizione della testa fetale, la posizione fetale e il loro rapporto spaziale con la pelvi materna durante il primo stadio del travaglio possano influenzare direttamente la durata del secondo stadio6, gli studi che valutano questi parametri ecografici del primo stadio in relazione al prolungamento del secondo stadio rimangono limitati.
Alla luce di questo contesto, lo studio osservazionale prospettico attuale ha raccolto dati sul parto presso un singolo centro durante la prima fase del travaglio. I parametri ecografici sono stati ottenuti mediante esame ecografico transaddominale e transperineale, inclusa la distanza testa-simfisi (HSD), l'angolo di progressione (AOP) e la distanza testa-perineo (HPD). A differenza degli studi precedenti basati sull'ecografia, che si sono concentrati principalmente sulla previsione degli esiti immediati del parto o della necessità di interventi operatori durante la seconda fase del travaglio, il presente studio ha indagato specificamente la predizione precoce della seconda fase prolungata del travaglio utilizzando parametri ecografici della prima fase. Tali parametri sono stati combinati con le caratteristiche demografiche e cliniche materne per valutarne il valore predittivo nei confronti della seconda fase prolungata del travaglio. Questo approccio colma un'importante lacuna conoscitiva, poiché nessuno studio precedente aveva integrato risultati ecografici multidimensionali della prima fase con le caratteristiche cliniche materne in un modello predittivo per la prolungata durata della seconda fase. Di conseguenza, è stato sviluppato e validato internamente un modello predittivo. Ci si attende che questo studio fornisca ai clinici uno strumento oggettivo per l'identificazione precoce delle primipare a rischio di seconda fase prolungata del travaglio durante la prima fase del travaglio, consentendo così una gestione intraparto più individualizzata e un miglioramento degli esiti materni e neonatali.
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Protocollo
Lo studio è stato condotto in conformità con la Dichiarazione di Helsinki ed approvato dal Comitato Etico dell'Ospedale per la Salute Materno-Infantile di Yuyao (Secondo Ospedale Popolare di Yuyao) (numero di approvazione YMCH-EC-2023KT-0012). Tutti i partecipanti hanno fornito consenso informato scritto.
Partecipanti allo studio
Sono state incluse donne primipare con inizio spontaneo del travaglio che hanno portato a termine con successo un parto vaginale. Ciò ha permesso una registrazione precisa della durata del secondo stadio necessaria per il modello predittivo. I criteri di idoneità erano i seguenti: (1) gravidanza singola con età gestazionale ≥37 settimane; (2) presentazione cefalica; e (3) consenso informato ottenuto sia dalla partecipante che dalla sua famiglia. I criteri di esclusione comprendevano quanto segue: (1) controindicazioni assolute al tentativo di parto identificate durante la fase attiva (ad esempio, placenta previa, vasa previa, prolasso del cordone); e/o (2) inerzia uterina secondaria (definita come mancato progresso della dilatazione cervicale o della discesa fetale per ≥4 h nonostante l'uso di ossitocina o amniotomia). Sono state escluse anche le donne sottoposte a induzione del travaglio.
È importante notare che le donne che hanno richiesto un intervento chirurgico d'urgenza (taglio cesareo o parto strumentale) a causa di distress fetale acuto durante il secondo stadio sono state gestite secondo le linee guida cliniche, ma non sono state incluse in questa analisi al fine di preservare l'integrità dei dati sulla durata del travaglio.
La dimensione del campione è stata calcolata in base ai risultati di uno studio pilota (n = 30, in cui l'incidenza del prolungamento del secondo stadio era del 20%). Con un valore di α fissato a 0,05 e di β a 0,20, assumendo un'incidenza stimata del prolungamento del secondo stadio di circa il 20%, erano necessari almeno 150 partecipanti per individuare un predittore significativo con un rapporto tra le quote (OR) ≥ 2,5. Un totale di 159 donne è stato incluso nell'analisi finale.
Acquisizione dei Dati Clinici
Le variabili materne includevano l'età, l'aumento dell'indice di massa corporea (BMI) durante la gravidanza (definito come la differenza tra il BMI pre-gravidanza e il BMI pre-parto), diabete gestazionale, ipertensione gestazionale, stato mentale (valutato mediante la Scala di Autovalutazione dell'Ansia, con un punteggio ≥50 indicativo di ansia), inerzia uterina (riferita specificamente a un quadro clinico di contrazioni ipotoniche, definite come contrazioni uterine che si verificano a intervalli >5 min o di durata <30 s, distinta dalla definizione di arresto del travaglio fornita dal College Americano di Ostetricia e Ginecologia [ACOG]) e parità. Le variabili neonatali includevano il peso alla nascita (kg), sofferenza fetale (definita come decelerazioni tardive o variabili ricorrenti alla cardiotocografia o frequenza cardiaca fetale basale <110 battiti/min o >160 battiti/min) e punteggio di Apgar (un punteggio a 1 minuto <7 è stato classificato come basso).
Il diabete gestazionale è stato diagnosticato secondo i criteri dell'International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (glicemia a digiuno 5,1–6,9 mmol/L oppure a 1 h ≥10,0 mmol/L oppure a 2 h 8,5–11,0 mmol/L nel test orale di tolleranza al glucosio da 75 g effettuato tra la 24ª e la 28ª settimana). L'ipertensione gestazionale è stata definita secondo le linee guida dell'ACOG (pressione arteriosa sistolica ≥140 mmHg o diastolica ≥90 mmHg misurata due volte a distanza di ≥4 h dopo la 20ª settimana di gestazione, in assenza di proteinuria). Il distress fetale alla cardiotocografia è stato definito come decelerazioni tardive ricorrenti (≥50% delle contrazioni), decelerazioni variabili ricorrenti di durata >60 s, decelerazione prolungata di durata 2–10 min o frequenza cardiaca fetale basale <110 o >160 battiti/min per ≥10 min (criteri del National Institute for Health and Care Excellence [NICE]). L'inerzia uterina (contrazioni ipotoniche) è stata definita come intervalli tra contrazioni >5 min o durata delle contrazioni <30 s nell'arco di 30 min, valutata mediante palpazione o tocodinamometria. Lo stato mentale (ansia) è stato valutato mediante la Self-Rating Anxiety Scale al momento del ricovero (dilatazione cervicale < 4 cm), considerando anomalo un punteggio grezzo ≥50 (indice standardizzato). Un basso punteggio di Apgar è stato definito come un punteggio a 1 minuto <7 (OMS).
Poiché si trattava di uno studio osservazionale, la gestione del travaglio ha seguito la pratica clinica abituale senza un protocollo standardizzato. Tuttavia, sono stati registrati sistematicamente l'analgesia epidurale (sì/no, tempistica, durata), l'aumento con ossitocina (sì/no, dose totale, durata), la rottura artificiale delle membrane (sì/no, dilatazione cervicale al momento della procedura) e la modalità di parto (parto vaginale spontaneo esclusivamente, in base ai criteri di inclusione). Non è stata osservata alcuna interazione significativa tra queste variabili e i predittori principali del modello.
Esame ecografico transaddominale e transperineale nella fase iniziale del primo stadio del travaglio
L'ecografia è stata eseguita all'inizio della fase attiva del travaglio (dilatazione cervicale ≥4 cm). La paziente è stata posizionata in decubito supino con un'inclinazione laterale sinistra di 15° dopo lo svuotamento della vescica. Per l'ecografia transperineale, le cosce sono state leggermente abdotte e flesse. Tutte le immagini sono state acquisite al culmine di una contrazione uterina, identificata mediante palpazione clinica in combinazione con tocodinamometria esterna (cardiotocografia) per confermare il picco di ciascuna contrazione. Ogni misurazione è stata ripetuta durante tre contrazioni distinte, utilizzando il valore medio per l'analisi. Gli esami ecografici sono stati effettuati con un sistema ecografico diagnostico portatile (vedere la Tabella dei materiali). Per l'imaging transaddominale è stata utilizzata una sonda convessa (2–5 MHz); per l'imaging transperineale è stata impiegata una sonda lineare ad alta frequenza o una sonda convessa con piccola area di appoggio (5–8 MHz). Le impostazioni dell'imaging sono state standardizzate (profondità 6–10 cm, guadagno ottimizzato e un singolo punto focale posizionato alla sinfisi pubica).
Per la valutazione della posizione fetale, un'ecografia trasversale transaddominale ha identificato l'orbita fetale, il cervelletto e la linea mediana talamica in relazione al bacino materno per determinare la posizione occipitale anteriore (OA), trasversa o posteriore. Per le misurazioni transperineali, la sonda è stata ricoperta con un rivestimento sterile e posizionata sul perineo nel piano medio-sagittale senza esercitare pressione eccessiva. I punti di repère anatomici includevano l'intera sinfisi pubica, il contorno del cranio fetale e la giunzione anorettale.
Sono stati misurati i seguenti parametri (Figura 1A–D): angolo di progressione (AOP), definito come l'angolo tra l'asse longitudinale della sinfisi pubica e una linea che si estende dal suo margine inferiore al punto più profondo del cranio fetale; angolo mediano (MLA), definito come l'angolo tra la linea mediana del cranio fetale (falce cerebrale) e l'asse anteroposteriore del bacino materno; distanza tra testa e sinfisi (HSD), definita come la distanza dal margine inferiore della sinfisi pubica al punto più vicino del cranio fetale; e distanza tra testa e perineo (HPD), definita come la distanza più breve tra il cranio fetale esterno e la cute perineale7.
Figura 1. Misure ecografiche ottenute durante la prima fase del travaglio. (A) Misurazione dell'angolo di progressione (AOP), definito come l'angolo tra l'asse longitudinale della sinfisi pubica e una linea che si estende dal suo margine inferiore al punto più profondo del cranio fetale. (B) Misurazione dell'angolo mediano (MLA), definito come l'angolo tra la linea mediana del cranio fetale (falce cerebrale) e l'asse anteroposteriore del bacino materno. (C) Misurazione della distanza tra testa e sinfisi (HSD), definita come la distanza dal margine inferiore della sinfisi pubica al punto più vicino del cranio fetale. (D) Misurazione della distanza tra testa e perineo (HPD), definita come la distanza più breve tra la superficie esterna del cranio fetale e la cute perineale materna. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Ogni misurazione è stata eseguita tre volte durante tre picchi di contrazione distinti e il valore medio è stato utilizzato per l'analisi. Tutti gli esami sono stati effettuati da tre ecografisti esperti (ciascuno con ≥10 anni di esperienza in ecografia ostetrica), i quali hanno completato una formazione standardizzata sulle misurazioni ecografiche transperineali intraparto prima dello studio. La competenza è stata confermata ottenendo un coefficiente di correlazione intraclasse (ICC) di ≥0,90 rispetto a un valutatore di riferimento (autore senior). La riproducibilità inter-osservatore e intra-osservatore è stata valutata durante una fase pilota che ha coinvolto 10 pazienti (non inclusi nello studio principale), ottenendo valori di ICC compresi tra 0,89 e 0,96 per tutti i parametri (AOP, HSD, HPD e MLA).
L'accettazione delle immagini richiedeva una chiara visualizzazione della sinfisi pubica, del contorno del cranio fetale e del giunto ano-rettale. Le immagini con pressione eccessiva della sonda o con repere anatomici poco visibili venivano scartate e riacquisite. Gli ecografisti erano in cecità rispetto all'assegnazione al gruppo (secondo stadio normale versus prolungato) e ai dati clinici durante l'acquisizione e la misurazione delle immagini. I dati sono stati inseriti due volte con controlli di intervallo, e i valori fuori intervallo hanno innescato una nuova revisione delle immagini. I dati mancanti (<5%) sono stati gestiti mediante analisi dei casi completi, dopo aver verificato che i dati fossero mancanti in modo casuale (test di Little per dati completamente mancanti a caso, p > 0,05).
Registrazione e Raggruppamento della Durata del Parto
Durante tutto il processo del parto, l'andamento del travaglio di ogni partecipante è stato accuratamente documentato. La prima fase del parto è stata definita come il periodo che va dall'inizio delle contrazioni uterine regolari fino al completo dilatamento cervicale (10 cm). La fase attiva del parto è stata definita come una dilatazione cervicale ≥4 cm accompagnata da contrazioni uterine regolari e intensificate. La seconda fase del parto è stata definita come il periodo compreso tra il completo dilatamento cervicale (10 cm) e l'espulsione completa del feto. Durante la fase attiva della prima fase del parto sono stati eseguiti esami ecografici per valutare la posizione del capo fetale, la posizione fetale e i parametri ecografici correlati. Secondo le linee guida dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), una seconda fase del parto normale non dovrebbe superare i 120 min2. Al fine di mantenere una soglia di ricerca standardizzata per tutte le primipare in questo studio, le partecipanti sono state suddivise secondo questo criterio dei 120 minuti in due gruppi: un gruppo con seconda fase normale (≤120 min) e un gruppo con seconda fase prolungata (>120 min).
Analisi Statistica
Tutte le analisi statistiche sono state eseguite utilizzando SPSS versione 26.0 (RRID:SCR_002865) e R versione 4.1.0 (RRID:SCR_001905) (vedi Tabella dei Materiali). Sono stati utilizzati i seguenti pacchetti R: glmnet (versione 4.1-2) per la regressione con operatore di riduzione e selezione con norma L1 (LASSO), rms (versione 6.2-0) per la costruzione e la calibrazione del nomogramma, pROC (versione 1.18.0) per l’analisi delle curve ROC (receiver operating characteristic) e rmda (versione 1.6) per l’analisi della curva decisionale (DCA). La normalità delle variabili continue è stata valutata mediante il test di Shapiro–Wilk, al fine di guidare la scelta delle statistiche descrittive e dei metodi di confronto. I dati con distribuzione normale sono stati riportati come media ± deviazione standard (x̄ ± s) e confrontati utilizzando il test t per campioni indipendenti, robusto a lievi deviazioni dalla normalità quando le dimensioni campionarie sono adeguate. I dati con distribuzione non normale sono stati riportati come mediana con intervallo interquartile (M [P25, P75]) e confrontati mediante il test U di Mann–Whitney, che valuta se una distribuzione tende ad assumere valori maggiori rispetto all’altra, piuttosto che testare in modo rigoroso differenze tra mediane. Le variabili categoriche sono state riportate come frequenze assolute e percentuali (n [%]) e confrontate mediante il test chi-quadrato (χ2) oppure il test esatto di Fisher quando la frequenza attesa era <5. Tutti i test erano a due code e un valore di p <0,05 è stato considerato statisticamente significativo. Le variabili con p <0,1 nell’analisi univariata sono state incluse nella regressione LASSO per la selezione delle variabili. La regressione LASSO è stata eseguita utilizzando il pacchetto glmnet con validazione incrociata a 10 ripetizioni (10-fold cross-validation) per determinare il parametro ottimale di regolarizzazione (λ). È stato applicato il criterio di una deviazione standard (il valore massimo di λ entro una deviazione standard dell’errore minimo di validazione incrociata) per selezionare il gruppo più parsimonioso di predittori con coefficienti non nulli. Prima dell’adattamento LASSO, tutti i predittori continui (età materna, aumento di BMI gestazionale, AOP, HSD, HPD e peso alla nascita del neonato) sono stati centrati e standardizzati in punteggi z utilizzando l’impostazione predefinita di glmnet (standardize = TRUE), in modo che i coefficienti fossero penalizzati in modo equo indipendentemente dall’unità di misura. Le variabili selezionate sono state successivamente inserite in un modello di regressione logistica multivariabile (metodo enter) per calcolare i rapporti di odds aggiustati (aOR) e gli intervalli di confidenza al 95% (IC 95%). La significatività del modello è stata valutata mediante il test del rapporto di verosimiglianza.
Sulla base dei coefficienti della regressione logistica, è stato costruito un modello predittivo nella forma Logit(P) = β0 + Σ(βiXi). Tale modello è stato visualizzato come un nomogramma utilizzando il pacchetto rms, nel quale a ciascun predittore è stato assegnato un punteggio proporzionale al relativo coefficiente di regressione, e il punteggio totale è stato convertito in probabilità predette. La capacità discriminante è stata valutata tracciando la curva ROC e calcolando l'area sotto la curva (AUC) con il relativo intervallo di confidenza al 95% (IC 95%) mediante il pacchetto pROC (metodo bootstrap con 1.000 ricampionamenti). La soglia ottimale di probabilità è stata determinata massimizzando l'indice di Youden (sensibilità + specificità − 1), riportando i corrispondenti valori di sensibilità e specificità. La calibrazione è stata valutata mediante una curva di calibrazione ottenuta da 1.000 ricampionamenti bootstrap (pacchetto rms), integrata dal test di goodness-of-fit di Hosmer–Lemeshow (un valore di p non significativo indica una buona calibrazione). L'utilità clinica è stata valutata mediante l'analisi decisionale in termini di net benefit (DCA) con il pacchetto rmda, che calcola il net benefit in un intervallo di probabilità soglia (0%–100%). Il net benefit è stato definito come (veri positivi / n) − (falsi positivi / n) × (probabilità soglia / [1 − probabilità soglia]). Il flusso di lavoro complessivo dello studio è descritto sopra e illustrato in Supplementary Figure 1. Questo modello è esplorativo; il predittore peso alla nascita neonatale si riferisce al peso effettivamente misurato dopo il parto, e una previsione clinica richiederebbe un aggiornamento del modello basato sul peso fetale stimato (EFW) ottenuto prima del parto.
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Risultati
Popolazione in studio e assegnazione ai gruppi
Un totale di 159 puerpere è stato incluso nell'analisi finale. Di queste, 95 hanno avuto una durata normale del secondo stadio, mentre 64 hanno sperimentato un secondo stadio prolungato (Tabella 1). Rispetto al gruppo normale, nel gruppo con stadio prolungato si sono verificate significativamente maggiori incidenze di distress fetale e punteggi Apgar bassi (entrambi p < 0,05). Non è stata osservata alcuna differenza significa...
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Discussione
Con i continui miglioramenti nella gestione ostetrica, il travaglio prolungato della seconda fase è diventato un fattore sempre più importante che influisce sugli esiti materni e neonatali. Studi precedenti hanno dimostrato che il travaglio prolungato della seconda fase è associato a una maggiore complessità del parto, tassi più elevati di parto cesareo e punteggi Apgar neonatali più bassi1,2. Questi risultati evidenziano l'importanza clinica dell'ottimizzazione ...
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Dichiarazioni
Conflitto di interessi:
Gli autori dichiarano di non avere interessi finanziari o non finanziari in conflitto relativi a questo lavoro.
Ringraziamenti
Gli autori ringraziano il personale infermieristico e medico del Dipartimento di Ostetricia dell'Ospedale per la Salute Materno-Infantile di Yuyao (Ospedale Secondario dei Popolari di Yuyao) per l'assistenza fornita nel reclutamento dei partecipanti e nella raccolta dei dati. Questo lavoro è stato sostenuto dal Programma Municipale di Scienza e Tecnologia Sanitaria di Yuyao 2024 (Concessione n. 2024YYB03).
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Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Sistema portatile di ultrasuoni diagnostici | Mindray | CAU-01040644 | Sistema portatile di ultrasuoni diagnostici utilizzato per imaging transaddominale e transperineale; vedere il protocollo per le impostazioni di imaging |
| Transduttore ecografico convesso (2–5 MHz) | Mindray | C5-2 | Utilizzato per imaging ecografico transaddominale |
| Transduttore ecografico lineare ad alta frequenza o convesso con piccola impronta (5–8 MHz) | Mindray | 75L38EA | Utilizzato per imaging ecografico transperineale |
| Software R | Fondazione R per il Calcolo Statistico | Versione 4.1.0 | Software per elaborazione statistica (RRID:SCR_001905) |
| Software SPSS | IBM Corp. | Versione 26.0 | Software per analisi statistica (RRID:SCR_002865) |
| Scala di Autovalutazione dell'Ansia | Questionario pubblicato (Zung Self-Rating Anxiety Scale) | Non applicabile | Questionario per la valutazione dell'ansia utilizzato al momento del ricovero |
Riferimenti
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