Valutazione basata sull'elastografia della risposta al trattamento dopo l'ablazione a radiofrequenza dei noduli tiroidei

Summary

Un protocollo standardizzato di follow-up per onde di taglio ed elassografia da deformazione è stato applicato prima e dopo l'ablazione a radiofrequenza dei noduli tiroidei per quantificare le variazioni longitudinali di rigidità. Utilizzando modellazione a effetti misti e regressione multivariabile, i cambiamenti elastografici precoci post-ablazione sono stati associati indipendentemente a una risposta di riduzione del volume a 12 mesi.

Abstract

L'ablazione a radiofrequenza (RFA) è un trattamento minimamente invasivo consolidato per i noduli tiroidei benigni, ma la valutazione della risposta si basa principalmente su una riduzione ritardata del volume, limitando le decisioni precoce post-procedurali. In questa coorte retrospettiva, i partecipanti con un singolo nodulo tiroideo indice hanno sottoposto ecografia e elastografia standardizzate in modalità B al base, immediatamente dopo l'ablazione e a 1, 3, 6 e 12 mesi. La rigidità e il rapporto di deformazione dell'elassografia a onde di taglio (SWE) sono stati acquisiti utilizzando regioni di interesse predefinite e criteri di controllo qualità. La risposta a dodici mesi è stata definita da un rapporto di riduzione del volume (VRR) ≥ il 50%. Le variazioni longitudinali sono state valutate utilizzando modelli lineari a effetti misti, e le variazioni elastografiche immediatamente post-RFA (immediatamente meno basale) sono state correlate a VRR a 12 mesi utilizzando correlazione e regressione multivariabile aggiustata per volume nodulare di base, composizione nodula, energia erogata ed età. Tra i 187 partecipanti inclusi, 146 erano rispondenti e 41 non rispondenti. La SWE è aumentata immediatamente dopo l'RFA nei rispondenti (31,5 ± 5,1 kPa a 41,7 ± 5,6 kPa) e nei non rispondenti (35,1 ± 5,3 kPa a 43,4 ± 5,8 kPa), seguita da un calo progressivo con una SWE a 12 mesi più bassa nei rispondenti rispetto a quelli non rispondenti (21,6 ± 4,7 contro 31,2 ± 5,2 kPa). La VRR si è separata precocemente, con un VRR a 12 mesi di 73,6 ± 6,9% tra i rispondenti contro 38,5 ± 8,7% tra i non rispondenti. Nei modelli a effetti misti, l'aumento immediato dell'SWE è stato significativo (stima +10,22 kPa, P < 0,001), e la divergenza tardiva dei gruppi è stata evidente (non rispondente × stima a 12 mesi +9,41 kPa, P < 0,001). Il cambiamento elastografiato precoce è correlato con la VRR a 12 mesi (rapporto di deformazione Δ: r = 0,445, P < 0,001; ΔSWE: r = 0,302, P < 0,001) e rimane indipendentemente associato al VRR nei modelli aggiustati (rapporto di deformazione Δ β = 14,80% per +1,0, P < 0,001; ΔSWE β = 1,80% per +5 kPa, P = 0,011). I cambiamenti elastografici immediatamente post-RFA catturano gli effetti tessuti precoci e forniscono informazioni prognostiche indipendenti per la risposta volumetrica di 12 mesi.

Introduction

I noduli tiroidei sono diventati una "malattia di rilevamento" definitoria nella pratica endocrina moderna, non perché la loro biologia sia cambiata bruscamente, ma perché l'imaging ha reso la tiroide estremamente ^{visibile 1,2,3}. La prevalenza misurata dipende fortemente da come si cercano i noduli: le sintesi epidemiologiche classiche stimano il 2%–6% per palpazione, circa il 19%–35% per ecografia e fino a circa l'8%–65% nelle serie di autopsie, illustrando come la sensibilità al metodo possa rimodellare l'apparente^{epidemiologia.} In contesti carenti di iodio e con trasduttori ad alta frequenza, le indagini ecografiche possono riportare tassi di rilevamento ancora più elevati; ad esempio, un'indagine basata sulla popolazione utilizzando la tecnologia a 13 MHz ha identificato noduli nel 68% degli adulti, sottolineando sia l'influenza delle apparecchiature sia la suscettibilità sottostante della tiroide ai cambiamenti nodulari durante tutta la vita². La Cina offre una visione particolarmente vivida della scala perché l'ecografia viene spesso incorporata negli esami sanitari. In una coorte nazionale di esame sanitario che includeva 6.985.956 partecipanti, la prevalenza complessiva dei noduli tiroidei era del 36,9%, con una prevalenza standardizzata per età e sesso del 38,0% e una marcata predominanza^{femminile del 3}. Anche quando la maggior parte delle lesioni rilevate è clinicamente indolente, le conseguenze complessive sono sostanziali, inclusi immagini ripetute, cascate procedurali, maggiore vigilanza ai sintomi e una tensione persistente tra rassicurazione e intervento. Questa tensione è più acuta nei noduli benigni che sono sintomatici, visibili esteticamente o dimostrabilmente ingranditi, dove "benigno" non equivale a "insignificante" e dove gli esiti centrati sul paziente spesso dipendono dal fatto che una terapia possa alleviare gli effetti locali preservando la funzione ed evitando morbilità chirurgica.

Nell'ultimo decennio, l'ablazione termica guidata con ultrasuoni è passata da un'adozione di nicchia a un'alternativa sempre più affermata alla chirurgia per noduli tiroidei selezionati, in particolare solidi benigni o prevalentemente solidi e, in contesti accuratamente scelti, lesioni^{ricorrenti 4,5}. L'ablazione a radiofrequenza (RFA) è diventata la tecnica di punta perché abbina la visualizzazione ecografica in tempo reale a una distribuzione di energia controllabile e a un profilo di complicazioni favorevole nelle mani^{esperte 4,5}. Oltre all'ovvio fascino di evitare una cicatrice cervicale e di anestesia generale in molti casi, la RFA si allinea con una filosofia di risparmio degli organi in cui la lesione viene rimodellata mentre la riserva tiroidea viene preservata. La segnalazione contemporanea degli esiti si è concentrata sul rapporto di riduzione del volume (VRR), comunemente valutato tra i 6 e i 12 mesi, con il successo del trattamento in molte serie e analisi aggregate definite utilizzando soglie come una riduzione del volume almeno del 50% a 1^{anno 6}. Eppure la riduzione del volume è intrinsecamente un sostituto tardivo. L'effetto biologico dell'ablazione inizia immediatamente con la denaturazione delle proteine e la necrosi coagulativa, poi si evolve attraverso infiammazione, riassorbimento e fibrosi nel corso di settimane o⁶ mesi. Di conseguenza, la prima domanda clinicamente decisiva, ovvero fornire ulteriori informazioni sulla risposta tissutale precoce post-ablazione, spesso non può essere risposta con sicurezza usando solo la^{dimensione 4,6}. La vascolarità Doppler e l'ecotessitura in scala di grigi aggiungono un contesto utile, ma rimangono misure indirette della trasformazione tissutale e possono essere confuse nella finestra post-procedurale iniziale da iperemia reattiva, edema o cambiamenti necrotici eterogenei. Un segnale precoce e oggettivo di un trattamento adeguato potrebbe razionalizzare l'intensità del follow-up, aiutare ad anticipare la probabilità di una risposta volumetrica ritardata e può aiutare a identificare i pazienti con schemi di risposta longitudinale meno favorevoli prima che mesi di attesa attenta si consolidino in sintomi persistenti o in una ricrescita ^2,3.

L'elastografia è coinvolgente in questo contesto perché misura una proprietà fisica che l'ablazione è progettata per modificare. L'elastografia a ultrasuoni, che comprende tecniche basate su deformazione e a onde di taglio, caratterizza la rigidità tissutale in modo semi-quantitativo tramite schemi di deformazione o quantitativamente tramite velocità dell'onda di taglio e modulo elastico^{derivato 7}. Nell'imaging tiroideo, l'elastografia è stata ampiamente valutata come aggiunta alla stratificazione del rischio di malignità. Tuttavia, i test rigorosi hanno attenuato l'entusiasmo iniziale riguardo al suo valore diagnostico incrementale rispetto all'ecografia convenzionale in ampie popolazioni cliniche, ricordando al campo che la fisica elegante non garantisce un guadagno clinico in ogni^{contesto 8}. Il problema post-ablazione è diverso. Qui la lesione bersaglio è nota e trattata. Il compito non è la discriminazione istologica ma la valutazione della risposta, e la transizione biologica centrale è da tessuto vitale e deformabile a un composito necrotico e fibrotico meno docile. Le prime indagini cliniche tra le modalità termiche supportano questa premessa meccanicistica. Nei pazienti sottoposti a ablazione a microonde, la valutazione basata sull'elastografia ha mostrato una modifica strutturale misurabile dopo la terapia ed è stata proposta come strumento di follow-up^{fattibile 9}. Nelle coorti di RFA, l'elastografia è stata esplorata come metodo per quantificare i cambiamenti di rigidità nei noduli trattati e nei tessuti di riferimento adiacenti, offrendo una potenziale finestra sul rimodellamento indotto dall'ablazione che potrebbe precedere il ritiro^{macroscopico 10}. Il lavoro tecnico sulla curva di apprendimento ha inoltre incorporato l'elastografia da deformazione come parte della caratterizzazione ecografica attorno alla procedura, riflettendo un riconoscimento crescente, sebbene ancora incoerente, che i modelli di rigidità possono aggiungere informazioni oltre la^{dimensione 11}. Nel complesso, questi studi suggeriscono che l'elastografia potrebbe evolversi da un adivento diagnostico a un biomarcatore di risposta. Tuttavia, la mancanza di standardizzazione dei protocolli e la variabilità nei metodi di acquisizione rimangono importanti ostacoli all'implementazione clinica più ampia^10,11. I rapporti esistenti variano per modalità di elastografia, parametri di acquisizione, strategia della regione di interesse, selezione del tessuto di riferimento e tempistica della valutazione, il che rende difficile tradurre i cambiamenti di rigidità in regole clinicamente solide che possano guidare le decisioni precoce tra operatori e piattaforme.

Questo studio è stato progettato per colmare questa lacuna traslazionale valutando un approccio basato sull'elastografia per valutare la risposta al trattamento dopo l'RFA dei noduli tiroidei, con un'attenzione esplicita all'applicazione pratica nel follow-up di routine. La premessa centrale del presente studio è che la risposta dopo l'RFA è fondamentalmente un processo biomeccanico che inizia con un danno termico e progredisce attraverso variazioni strutturali longitudinali e di rigidità dopo l'ablazione, e che le metriche di rigidità dovrebbero quindi cambiare in modo coerente e clinicamente interpretabile. Si ipotizzava che gli indici derivati dall'elastografia avrebbero dimostrato spostamenti sistematici post-ablazione coerenti con l'effetto del trattamento, tracciato la traiettoria della risposta nel follow-up e fornito informazioni complementari agli endpoint convenzionali come VRR e vascolarità Doppler, in particolare nel periodo iniziale quando la valutazione basata sulla dimensione è meno^{informativa 4,6,7}. La novità del presente studio risiede nel riformulare l'elastografia da una caratteristica aggiuntiva per la discriminazione delle tumori maligne a una lettura oggettiva e quantificabile della trasformazione tissutale post-ablazione, e nell'allineare le misurazioni elastografiche con le questioni cliniche che guidano la gestione dopo l'RFA, inclusa la valutazione longitudinale della risposta al trattamento e la caratterizzazione del cambiamento di rigidità post-ablazione durante il follow-up. Se l'elastografia riuscirà a operazionalizzare in modo affidabile queste domande, ha il potenziale di accorciare il ciclo di feedback tra intervento ed esito, potenzialmente permettendo una caratterizzazione più precoce dei modelli di risposta longitudinale dopo l'RFA, preservando al contempo i vantaggi minimamente invasivi che hanno reso la RFA tiroidea un'opzione sempre più importante per i pazienti con noduli benigni ma gravosi ^4,6.

Protocol

Dichiarazione etica
Tutte le procedure che coinvolgevano partecipanti umani furono condotte in conformità con le linee guida istituzionali dell'Ospedale di Xingtai e in conformità con i principi della Dichiarazione di Helsinki e delle sue successive modifiche. Lo studio è stato esaminato e approvato dal Comitato Etico della Ricerca Umana dell'Ospedale di Xingtai; poiché tutti i partecipanti fornivano il consenso clinico scritto standard per RFA e esami a ultrasuoni come parte delle cure di routine, il comitato ha approvato lo studio con una deroga a ulteriori autori scritti alla ricerca e ha permesso il consenso verbale per la partecipazione allo studio dove necessario. La riservatezza dei partecipanti è stata protetta tramite una gestione sicura e con accesso limitato, con la de-identificazione di tutti i dati dello studio prima dell'analisi.

Progettazione dello studio e schema generale
Questo studio è stato progettato come una coorte clinica retrospettiva e monocentrica per valutare la valutazione della risposta al trattamento basata sull'elastografia dopo l'RFA guidata da ultrasuoni dei noduli tiroidei. I pazienti idonei consecutivi sottoposti a RFA presso la nostra istituzione sono stati selezionati e iscritti fino a raggiungere un obiettivo predefinito di 187 partecipanti. Per garantire l'indipendenza analitica ed evitare raggruppamenti all'interno del paziente, è stato incluso un solo nodulo indice per partecipante, definito a priori come il nodulo selezionato per il trattamento durante la sessione di ablazione indice. Sono stati esclusi pazienti con malattie tiroidee diffuse che potrebbero influenzare sostanzialmente le misurazioni di rigidità tiroidea di fondo, inclusa tiroidite di Hashimoto diffusa con marcato coinvolgimento parenchimoso eterogeneo, malattia di Graves non controllata, tiroidite diffusa o goitre diffuso. La positività isolata degli autoanticorpi tiroidei senza anomalie strutturali diffuse alla tiroide all'ecografia non è stata considerata un criterio di esclusione.

Lo studio ha seguito un flusso di lavoro longitudinale standardizzato. La valutazione clinica e l'imaging di base sono state eseguite entro 2 settimane prima dell'ablazione e hanno incluso ecografia convenzionale, valutazione Doppler e acquisizione di elasografia utilizzando un protocollo predefinito. La RFA è stata condotta sotto guida ecografica in tempo reale secondo gli standard istituzionali. L'imaging immediatamente post-ablazione è stato ottenuto entro 30 minuti dalla somministrazione di energia per documentare il successo tecnico e i cambiamenti acuti nei tessuti. Le visite di follow-up programmate sono state effettuate a 1, 3, 6 e 12 mesi dopo l'ablazione, con ecografie ed elastografia ripetute eseguite in ogni momento utilizzando impostazioni di acquisizione e strategie di misurazione identiche per minimizzare la variabilità tecnica.

Calcolo della dimensione del campione e assunzioni statistiche
Il principale criterio per la stima della dimensione del campione era il cambiamento all'interno del nodulo nell'elastografia quantitativa a 1 mese dall'ablazione rispetto alla linea di base, espresso come la differenza nella rigidità media (ad esempio, modulo elastico in kPa) misurata utilizzando una strategia standardizzata della regione di interesse. Poiché l'analisi primaria confronta le misurazioni accoppiate all'interno dello stesso nodulo, la dimensione del campione è stata stimata utilizzando un quadro di differenza media accoppiata. Sia Δ la variazione media attesa della rigidità dalla base a 1 mese, e sia σ_d la deviazione standard delle differenze accoppiate. Per un test bilaterale a livello di significatività α con potenza 1−β, la dimensione del campione richiesta è:

Usando α = 0,05 (biface) e potenza 1−β = 0,80, Z1−α/2 = 1,96 e Z1−β = 0,84. Basandosi su misurazioni pilota e sulla variabilità post-ablazione pubblicata nell'elastografia tiroidea, questo studio ha assunto β_d = 35 kPa e un cambiamento clinicamente significativo conservativo Δ = 8 kPa. Questo fornisce un campione minimo richiesto di almeno 150 partecipanti per l'analisi primaria a coppie della rigidità derivata dall'elasografia prima e dopo la RFA.

Valutazione clinica di base prima dell'ablazione
All'iscrizione è stata raggiunta una storia clinica standardizzata con particolare attenzione ai sintomi correlati ai noduli e ai fattori rilevanti per la sicurezza procedurale. Sono state registrate età, sesso, misure antropometriche e comorbidità pertinenti, tra cui malattie cardiovascolari e polmonari, diabete mellito, malattia renale cronica e precedenti interventi al collo o irradiazione. I farmaci attuali sono stati documentati, con particolare attenzione agli antipiastrini e agli anticoagulanti, e sono stati registrati eventuali aggiustamenti peri-procedurali pianificati secondo le politiche istituzionali. L'indicazione per RFA è stata confermata, specificando se il fattore principale fosse sintomi compressivi, preoccupazione estetica, crescita documentata nell'imaging seriale o una combinazione di questi fattori.

Il carico sintomatario di base è stato stabilito utilizzando uno strumento predefinito. Sono stati valutati sintomi compressivi locali come disfagia, pressione alla gola, sensazione di corpo estraneo, dispnea e disturbi vocali, e la loro gravità è stata documentata utilizzando una scala numerica di valutazione o un punteggio dei sintomi adottato istituzionalmente. Quando l'impatto estetico era un'indicazione, l'aspetto estetico veniva valutato utilizzando una scala cosmetica standardizzata e veniva registrata l'insoddisfazione riportata dai pazienti. È stata raccolta la storia tiroidea rilevante, inclusa la durata della consapevolezza dei noduli, risultati precedenti di aspirazione con ago fine, strategia di conferma della citologia benigna precedente (campionamento singolo o ripetuto secondo richiesta) e qualsiasi terapia medica precedente per la tiroide.

I test di laboratorio di base sono stati ottenuti secondo la pratica clinica di routine, inclusi l'ormone stimolante della tiroide e parametri aggiuntivi della funzione tiroidea dove indicato. Sono stati esaminati e registrati i referti di citologia e patologia che confermano lo stato benigno del nodulo indice, così come qualsiasi documentazione di stratificazione del rischio ecografia, se disponibile. È stata stabilita una valutazione di sicurezza di base, che includeva i segni vitali e una valutazione mirata delle vie aeree quando il nodulo si avvicinava alla trachea o causava sintomi suggerenti di compromissione delle vie aeree. Il calendario di follow-up pianificato è stato documentato e le istruzioni standardizzate pre-imaging, inclusa l'evitazione della deglutizione durante l'acquisizione dell'elastografia, sono state rafforzate per migliorare la coerenza delle misurazioni tra le visite.

Acquisizione convenzionale a ultrasuoni e misurazione del volume dei noduli
L'ecografia in scala di grigi è stata eseguita con il paziente supino e il collo delicatamente esteso. È stato utilizzato un preset di imaging standardizzato e le impostazioni chiave sono state mantenute coerenti tra le visite, tra cui gamma di frequenza, profondità, messa a fuoco, guadagno e gamma dinamica. Frame rate, intervallo di scala elastografica, persistenza e impostazioni di smoothing sono state mantenute costanti durante gli esami di base e di follow-up. Gli esami a ultrasuoni sono stati eseguiti utilizzando un trasduttore a matrice lineare ad alta frequenza (5–14 MHz) dotato di funzionalità di onda di taglio ed elastografia a deformazione. Tutti gli esami di ultrasuoni ed elastografia sono stati eseguiti utilizzando la stessa piattaforma e versione software per tutto il periodo di studio per minimizzare la variabilità intersistemica nelle misurazioni della rigidità. Furono acquisite vedute trasversali e longitudinali che delineavano chiaramente i margini dei noduli e i punti di riferimento anatomici adiacenti. Sono stati misurati i diametri ortogonali massimi del nodulo indice—anteroposteriore (A), trasversale (B) e longitudinale (C). Caliper elettronici sono stati posizionati sul bordo esterno del nodulo nelle immagini congelate, evitando l'inclusione di parenchima circostante o alone perinodulare. Tutte le misurazioni venivano registrate in millimetri e, quando possibile, ogni dimensione veniva ripetuta e veniva utilizzato il valore medio. Il volume dei noduli veniva calcolato usando la formula dell'ellissoide:

Lo stesso approccio di misurazione è stato ripetuto ad ogni visita di follow-up. Il VRR veniva calcolato come:

Acquisizione dell'elastografia e controllo qualità
L'elastografia è stata eseguita immediatamente dopo l'ecografia convenzionale con il paziente supino e il collo esteso. Al paziente è stato chiesto di evitare di deglutire e di sospendere brevemente la respirazione durante l'acquisizione per minimizzare gli artefatti di movimento. La stessa modalità e impostazioni di elasografia sono state utilizzate in tutte le visite.

Per l'elastografia a onda di taglio, la scatola di campionamento è stata posizionata includendo la porzione solida del nodulo indice e, quando possibile, il tessuto tiroideo normale adiacente a una profondità simile. Le regioni circolari di interesse erano posizionate preferenzialmente all'interno della componente centrale solida del nodulo, evitando degenerazione cistica, macrocalcificazione, regioni dell'alone periferico e evidenti cambiamenti della cavità post-ablazione. Dopo la collocazione per regione di interesse, l'acquisizione dell'immagine veniva avviata solo quando la mappa colore dell'elastografia rimaneva visivamente stabile per almeno 3–5 secondi. La valutazione della rigidità perinodulare non è stata sistematicamente incorporata nel protocollo di acquisizione predefinito perché l'obiettivo principale dello studio si concentrava sull'evoluzione longitudinale della rigidità all'interno del nodulo trattato stesso. Sono state ottenute almeno tre misurazioni tecnicamente adeguate e il valore mediano di rigidità è stato registrato come metrica primaria; L'intervallo interquartile è stato documentato quando disponibile.

Per l'elastografia a deformazione veniva applicata una compressione delicata e costante, guidata dall'indicatore di qualità del sistema. La compressione veniva applicata manualmente a una frequenza lenta e ritmica, monitorando in tempo reale l'indicatore di qualità fornito dall'impianto ecografico. È stata evitata una pressione eccessiva della sonda, che causava deformazioni visibili della capsula tiroidea o una mappatura cromatica instabile dell'elastografia. Una regione di riferimento di interesse è stata definita nel tessuto tiroideo normale adiacente a una profondità simile, e è stato calcolato il rapporto di deformazione. Ogni sequenza di acquisizione dell'elastografia è stata mantenuta per circa 5–10 secondi per garantire la stabilizzazione dell'immagine e il campionamento riproducibile. Sono state acquisite almeno tre misurazioni accettabili e il valore mediano è stato registrato.

Le misurazioni venivano accettate solo quando la mappa elastografia era stabile, la posizione per regione di interesse seguiva le regole predefinite e non c'era alcun artefatto grossolano di moto o compressione. Le misurazioni con riempimento incompleto del colore, evidenti vuoti di segnale nella regione di interesse o fluttuazioni marcate da frame a frame venivano respinte e riacquisite. Esami a ultrasuoni ed elastografia sono stati eseguiti in una sala di esame a temperatura controllata per minimizzare le influenze ambientali sulle misurazioni della rigidità tissutale. Immagini elastografiche rappresentative con le corrispondenti immagini in modalità B venivano memorizzate in ogni momento per la tracciabilità e la revisione della qualità.

Procedura RFA
La RFA è stata eseguita sotto guida ecografica continua da operatori che avevano completato una formazione istituzionale nelle tecniche di ablazione tiroidea, avevano più di 5 anni di esperienza in interventi guidati da ecografia tiroidea e avevano ciascuno eseguito più di 200 procedure RFA tiroidee prima dell'inizio dello studio. Il paziente era posizionato supino con il collo esteso. La regione cervicale è stata preparata e drappeggiata utilizzando la tecnica sterile standard. L'anestesia locale veniva somministrata secondo la pratica di routine; La sedazione consapevole è stata utilizzata quando clinicamente indicato, con monitoraggio continuo dei segni vitali.

L'elettrodo a radiofrequenza è stato introdotto nel nodulo indice sotto guida a ultrasuoni in tempo reale, utilizzando preferentemente un approccio transistista per migliorare la stabilità degli elettrodi e minimizzare lo spostamento indesiderato. Quando il nodulo indice era adiacente alla trachea, alla guaina carotidee, all'esofago o alla regione ricorrente del nervo laringeo, l'idrodissezione veniva eseguita tramite iniezione lenta di liquido sterile sotto guida ecografica per mantenere una separazione visibile tra la zona di ablazione e le strutture critiche adiacenti durante la somministrazione di energia.

L'energia a radiofrequenza veniva fornita tramite una tecnica di colpo in movimento, iniziando nella porzione più profonda del nodulo e progrediendo sistematicamente verso le regioni superficiali per ottenere zone di ablazione sovrapposte. Ogni unità di ablazione è stata trattata fino a quando un cambiamento iperecoico transitorio ha occupato l'area bersaglio, prima che la punta dell'elettrodo fosse riposizionata sulla porzione adiacente non trattata. La potenza erogata è stata regolata in risposta ai cambiamenti ecogenici in tempo reale e alla tolleranza del paziente, e l'ablazione è stata proseguita fino a quando il nodulo mirato non ha mostrato il cambiamento iperecoico transitorio atteso e la vascolarità intranodulare è stata notevolmente ridotta nella valutazione Doppler. Un'ablazione adeguata è stata inoltre supportata dalla visualizzazione di una zona iperecoica continua che copre l'unità di trattamento mirata, senza evidenti segnali vascolari intranodulari residui.

Sono stati registrati parametri procedurali chiave, tra cui il tempo di ablazione, l'intervallo di potenza, l'energia stimata erogata, l'uso dell'idrodissezione e eventuali eventi intraprocedurali. Dopo il completamento dell'ablazione, il paziente è stato osservato secondo il protocollo istituzionale e sono state fornite istruzioni post-procedurali standardizzate. L'ablazione veniva temporaneamente interrotta o interrotta quando i pazienti sviluppavano dolore significativo, cambiamenti vocali, tosse incontrollata, gonfiore progressivo o altri riscontri che preoccupavano lesioni termiche o complicazioni procedurali.

Imaging e documentazione immediatamente post-ablazione
Entro 30 minuti dal completamento della RFA, è stato eseguito immediatamente un esame ecografico post-procedurale utilizzando gli stessi preset di imaging della base. Sono state acquisite immagini in scala di grigi per documentare l'estensione dell'area trattata e per identificare caratteristiche tipiche post-ablazione, inclusi l'iperecogenicità transitoria e i cambiamenti nell'architettura interna. La vascolarità intranodulare e perinodulare è stata valutata utilizzando Doppler colorato o potente per confermare la riduzione o l'assenza del flusso sanguigno all'interno della zona ablata.

L'acquisizione dell'elastografia è stata ripetuta dopo che il movimento transitorio correlato alla procedura era risolto e il paziente è stato in grado di mantenere una sospensione respirativa stabile, seguendo lo stesso protocollo di acquisizione usato alla base. Venivano registrati i valori di rigidità e venivano memorizzate mappe elastografiche rappresentative insieme alle corrispondenti immagini in modalità B. Eventuali limitazioni tecniche incontrate durante l'acquisizione, come disagio del paziente o artefatti di movimento, sono state documentate. Queste immagini immediatamente post-ablazione servivano come riferimento procedurale e non venivano utilizzate come endpoint primario, ma fornivano il contesto per le successive modifiche longitudinali.

Programma di follow-up e endpoint standardizzati
Le visite di controllo sono state programmate entro 1 mese, 3 mesi, 6 mesi e 12 mesi dopo l'ablazione. Ad ogni visita è stata eseguita una valutazione standardizzata, inclusa la valutazione dei sintomi, la valutazione estetica quando applicabile, l'ecografia convenzionale ed elastografia utilizzando gli stessi parametri di acquisizione e la stessa strategia di misurazione del basale. Il principale punto finale dell'elastografia era la variazione della rigidità del nodulo indice rispetto alla linea di base nei momenti di follow-up predefiniti, con particolare enfasi sulla modifica precoce a 1 mese. Il principale endpoint di imaging convenzionale era il VRR a 12 mesi. Gli endpoint secondari includevano la VRR nelle visite di follow-up precedenti, le traiettorie longitudinali della rigidità e la presenza di tessuto vascolarizzato residuo o ricorrente nell'area trattata. Gli eventi avversi e eventuali interventi aggiuntivi durante il follow-up sono stati registrati sistematicamente.

Gestione dei dati e accecamento
A ciascun partecipante è stato assegnato un identificatore unico dello studio per garantire l'anonimizzazione. I dati clinici e i file di imaging venivano archiviati in un database istituzionale sicuro con accesso riservato al personale autorizzato dello studio. L'elastografia e le misurazioni volumetriche sono eseguite da lettori addestrati, che sono accecati ai punteggi dei sintomi clinici e ai precedenti risultati dell'elastografia, quando possibile. Per garantire la coerenza, mantenere un manuale scritto di misurazione che specifichi le regole di posizionamento per regione di interesse, i criteri di qualità dell'immagine e le procedure di calcolo. In casi di discrepanza sostanziale tra lettori che supera una soglia prestabilita, le misurazioni vengono esaminate congiuntamente e risolte per consenso. Tutte le modifiche al dataset vengono registrate per preservare una traccia di audit. Tutte le acquisizioni di ultrasuoni ed elastografie sono state eseguite da operatori con esperienza pregressa nell'ecografia tiroidea e nella valutazione di imaging RFA che hanno seguito una formazione specifica per protocollo prima dell'inizio dello studio. Le immagini memorizzate sono state esaminate offline utilizzando le stesse regole predefinite di posizionamento della regione di interesse e criteri di controllo qualità applicati durante l'acquisizione.

Analisi statistica
Le variabili continue sono state valutate per le caratteristiche distributive tramite ispezione visiva degli istogrammi e il test di Shapiro–Wilk. Le variabili normalmente distribuite sono presentate come media ± deviazione standard, mentre le variabili normalmente distribuite sono riassunte come mediana con intervallo interquartile. Le variabili categoriche sono riportate come conteggi e percentuali. L'obiettivo analitico principale era valutare le variazioni all'interno del nodulo nella rigidità derivata dall'elasografia dopo la RFA. Per il confronto primario tra i punti di tempo basali e post-ablazione, le differenze nei valori di rigidità sono state analizzate utilizzando test t accoppiati quando la distribuzione delle differenze accoppiate approssinava la normalità; altrimenti, veniva applicato il test del grado firmato di Wilcoxon. Le dimensioni degli effetti sono riportate come variazioni medie o mediane con corrispondenti intervalli di confidenza del 95% dove appropriato. Per caratterizzare i cambiamenti longitudinali nelle misurazioni dell'elastografia in tutte le visite di follow-up (basale, subito dopo l'ablazione, 1 mese, 3 mesi, 6 mesi e 12 mesi), sono stati costruiti modelli a effetti misti lineari con intercetti casuali a livello di partecipante per tenere conto della correlazione interna-soggetto. Il tempo è stato modellato come un effetto fisso categorico piuttosto che come una variabile continua perché i cambiamenti biomeccanici post-ablazione non erano previsti seguire una traiettoria lineare tra le visite di follow-up. In particolare, il disegno dello studio prevedeva un aumento acuto immediato della rigidità post-ablazione seguito da rimodellamento progressivo e declino tardivo, rendendo la modellazione categorica più appropriata per catturare potenziali schemi di risposta temporale non lineari senza imporre assunzioni di linearità. Le assunzioni del modello sono state valutate tramite ispezione dei lotti residui. Quando opportuno, i valori di rigidità venivano trasformati logaritmicamente per migliorare l'adattamento del modello. Le associazioni tra i cambiamenti di rigidità derivati dall'elasografia e le metriche convenzionali della risposta al trattamento sono state esplorate nelle analisi secondarie. La correlazione tra il cambiamento precoce della rigidità e il VRR al follow-up successivo è stata valutata utilizzando i coefficienti di correlazione di Pearson o Spearman, a seconda della distribuzione dei dati. Sono stati utilizzati modelli di regressione multivariabile per esaminare se i cambiamenti precoci dell'elastografia prevedessero indipendentemente una risposta volumetrica successiva dopo aggiustamento per volume nodulo di base, composizione noduli (solido vs prevalentemente solido), energia fornita ed età. I termini di interazione tra variabili di sottogruppo e tempo sono stati testati all'interno del framework di modellazione a effetti misti. Per le analisi longitudinali, i modelli a effetti misti consentono intrinsecamente le osservazioni mancanti sotto l'assunzione di mancanza casuale. Tutti i test statistici erano a doppio senso e un valore P < 0,05 è stato considerato indicativo di significatività statistica.

Results

Progettazione dello studio e schema generale
I partecipanti esclusi non soddisfacevano criteri di idoneità predefiniti, avevano dati di imaging di base incompleti o mancavano di follow-up longitudinale standardizzato. Tra i 187 partecipanti inclusi, era disponibile una classificazione completa degli esiti a 12 mesi per tutti i casi inclusi nell'analisi primaria, anche se osservazioni isolate e intermittenti mancanti nelle visite di follow-up individuali sono state accolte all'interno del quadro di modellazione a effetti misti (Figura 1). Utilizzando la definizione predefinita di risposta a 12 mesi basata sul VRR, 146 noduli sono stati classificati come rispondenti (VRR ≥ 50%) e 41 come non rispondenti (VRR < 50%) (Figura 1). Questo disegno ha permesso confronti accoppiati all'interno dei noduli (la base come controllo interno) e la valutazione longitudinale standardizzata tra i punti temporali di follow-up predefiniti.

Caratteristiche basali del partecipante e dei noduli
Le caratteristiche cliniche di base sono riassunte nella Tabella 1. I non rispondenti erano più anziani dei rispondenti (49,63 ± 8,01 ± 7,88 anni, P = 0,009) e presentavano sintomi basali e carico estetico leggermente più elevati (punteggio dei sintomi da pressione 3,43 ± 0,57 contro 3,19 ± 0,63, P = 0,029; punteggio di preoccupazione estetica 3,01 ± 0,47 contro 2,79 ± 0,49, P = 0,011). La funzione tiroidea è stata in gran parte simile tra i gruppi, anche se la TSH è stata leggermente più alta tra i non rispondenti (1,86 ± 0,31 mIU/L contro 1,74 ± 0,33 mIU/L, P = 0,039) (Tabella 1). Queste differenze basali indicano un profilo clinico meno favorevole tra i non rispondenti prima dell'intervento. L'ecografia basale ha mostrato noduli significativamente più grandi nei non rispondenti, inclusi un diametro massimo maggiore (33,87 ± 4,03 mm contro 29,31 ± 3,94 mm, P < 0,001) e un volume iniziale maggiore (12,04 ± 2,41 mL contro 8,33 ± 1,90 mL, P < 0,001) (Tabella 1). Anche la composizione dei noduli differiva, con uno spostamento verso categorie più elevate di componenti cistiche nei non rispondenti (P < 0,001) (Tabella 1). Queste caratteristiche ecografiche di base forniscono un contesto anatomico per i successivi modelli di risposta volumetrici e biomeccanici. Nessun partecipante ha mostrato anomalie parenchimatose diffuse della tiroide abbastanza gravi da soddisfare i criteri di esclusione predefiniti per la malattia tiroidea diffusa.

Le misurazioni elastografiche sono state ottenute in condizioni standardizzate con regole predefinite per la regione di interesse e criteri di accettazione per minimizzare il movimento e gli artefatti di compressione. L'uso di misurazioni di base all'interno dei noduli come riferimenti interni può aiutare a ridurre l'influenza della variabilità interindividuale e supportare l'interpretazione dei cambiamenti longitudinali di rigidità. Le caratteristiche procedurali sono mostrate nella Tabella 1. In linea con un carico nodulare di base più elevato, i non rispondenti hanno avuto una durata della procedura più lunga (21,13 ± 3,01 min contro 18,42 ± 2,79 min, P < 0,001) e maggiore energia erogata (13,18 ± 2,63 kJ contro 11,04 ± 1,98 kJ, P < 0,001) (Tabella 1). Queste differenze procedurali erano previste, date le differenze di dimensione e composizione di base, e sono state considerate nelle analisi aggiustate della previsione delle risposte.

Traiettorie di elastografia longitudinale dopo RFA
Immediatamente dopo la RFA, entrambe le modalità di elastografia hanno mostrato un marcato aumento acuto della rigidità (Tabella 2; Figura 2), coerente con l'ipotesi effetto biomeccanico immediato della coagulazione termica. L'elastografia a onde di taglio (SWE) è aumentata da 31,5 ± 5,1 a 41,7 ± 5,6 kPa nei rispondenti e da 35,1 ± 5,3 a 43,4 ± 5,8 kPa nei non rispondenti (Tabella 2; Figura 2). Rapporto di deformazione aumentato in concordanza (rispondenti 2,41 ± 0,37 a 3,14 ± 0,41; non rispondenti 2,77 ± 0,40 a 3,35 ± 0,42) (Tabella 2; Figura 2). Al contrario, il volume immediatamente post-ablazione è rimasto vicino al valore basale in entrambi i gruppi (Tabella 2), supportando l'ipotesi dello studio secondo cui l'elastografia fornisce un indicatore di imaging precoce e precoce del cambiamento tissutale correlato al trattamento rispetto alla volumetria a brevi intervalli.

Risultati volumetrici longitudinali e VRR
Durante il follow-up, l'elastografia ha mostrato un rimodellamento progressivo dopo l'aumento immediatamente post-ablazione (Tabella 2; Figura 2). Nei rispondenti, la SWE è scesa sotto la base di 3 mesi e ha continuato a diminuire per 12 mesi (31,5 ± 5,1 kPa al punto basale fino a 21,6 ± 4,7 kPa a 12 mesi), mentre i non rispondenti hanno mostrato una riduzione attenuata e sono rimasti sostanzialmente più rigidi a 12 mesi (31,2 ± 5,2 kPa) (Tabella 2; Figura 2). Il rapporto di deformazione ha seguito lo stesso schema, diminuendo a 1,87 ± 0,35 a 12 mesi nei rispondenti contro 2,55 ± 0,41 nei non rispondenti (Tabella 2; Figura 2).

Gli esiti volumetrici si sono evoluti parallelamente ai cambiamenti biomeccanici (Tabella 2; Figura 3). Il volume dei noduli diminuiva costantemente in entrambi i gruppi, con una separazione persistente tra i punti temporali; a 12 mesi, i rispondenti hanno raggiunto 2,20 ± 0,45 mL rispetto a 7,35 ± 1,80 mL nei non rispondenti (Tabella 2; Figura 3). Anche la VRR si è separata precocemente ed è rimasta distinta: a 1 mese, la VRR era del 31,5 ± 6,3% tra i rispondenti contro il 16,1 ± il 3,8% tra i non rispondenti, e a 12 mesi la VRR era di 73,6 ± 6,9% rispetto a 38,5 ± 8,7% rispettivamente (Tabella 2; Figura 3). Insieme, queste traiettorie allineate di elastografia e VRR supportano l'ipotesi che la rimodellazione biomeccanica post-RFA tracci e differenzi la risposta volumetrica duratura.

Cambiamento precoce dell'elastografia come predittore indipendente della risposta volumetrica a 12 mesi
I modelli a effetti misti hanno corroborato le traiettorie descrittive e quantificato le differenze di gruppo nel tempo (Tabella 3). Per lo SWE, gli effetti temporali hanno indicato un aumento immediato significativo rispetto alla linea di base (stima +10,22 kPa, P < 0,001) seguito da valori progressivamente più bassi nelle visite successive (ad esempio, 12 mesi rispetto alla stima iniziale -9,02 kPa, P < 0,001). È importante sottolineare che le interazioni tempo per gruppo hanno mostrato divergenze al follow-up successivo, con i non rispondenti che hanno mostrato una maggiore SWE rispetto ai rispondenti a partire dai 3 mesi in poi (non rispondenti × stima di 3 mesi +4,20 kPa, P < 0,001; non rispondenti × stima a 12 mesi +9,41 kPa, P < 0,001) (Tabella 3). I modelli di rapporto di deformazione hanno mostrato lo stesso schema, con divergenza tardiva significativa (non rispondente × stima a 12 mesi +0,68, P < 0,001) (Tabella 3).

Nelle analisi di correlazione, i primi cambiamenti elastografici post-ablazione (immediatamente meno basale) sono stati positivamente associati a una risposta volumetrica a 12 mesi (Figura 4). Il rapporto di deformazione Δ ha mostrato una correlazione moderata con la VRR a 12 mesi ( Pearson r = 0,445, P < 0,001), mentre ΔSWE ha mostrato una correlazione più debole ma statisticamente significativa ( Pearson r = 0,302, P < 0,001). Questi risultati indicano che cambiamenti più significativi di rigidità acuta post-ablazione erano associati a una maggiore riduzione successiva del volume, supportando l'ipotesi che l'elasografia catturi effetti biomeccanici precoci che sono informativi per la risposta a lungo termine al trattamento.

Nella regressione multivariabile che aggiusta per volume nodule di base, composizione, energia erogata ed età, i cambiamenti elastografici post-ablazione precoce hanno previsto indipendentemente un VRR a 12 mesi (Tabella 4). Il cambiamento precoce nel rapporto di deformazione (immediato meno basale) è stato fortemente associato a un maggiore VRR a 12 mesi (β = 14,80% per +1,0, P < 0,001), e il cambiamento precoce di SWE ha contribuito indipendentemente (β = 1,80% per +5 kPa, P = 0,011). Un volume di base più elevato era associato a un VRR a 12 mesi più basso (β = −1,05% per +1 mL, P < 0,001), mentre la composizione solida e l'energia consegnata più elevata erano associate a un VRR più elevato (entrambi P < 0,05) (Tabella 4).

Durante il follow-up, nessun nodulo trattato è stato successivamente riclassificato come patologia maligna o alternativa basandosi su ripetizioni di imaging, citologia o valutazione clinica. Sebbene alcuni noduli non rispondenti abbiano mostrato una riduzione persistente del volume residuo o del volume attenuato, non è stata osservata una ricrescita evidente che richieda ablazione o intervento chirurgico ripetuto durante il periodo di follow-up di 12 mesi.

DISPONIBILITÀ DEI DATI:
I dati grezzi alla base delle analisi presentate in questo studio sono stati preparati e caricati come Tabella Supplementare 1 per migliorare la trasparenza e la riproducibilità. Il dataset include variabili demografiche, cliniche, ecografia, elastografia, procedurali e di follow-up longitudinali a livello di partecipante non identificate utilizzate nelle analisi.

Figura 1: Progettazione dello studio e flusso di lavoro analitico. I partecipanti selezionati durante il periodo di studio sono stati valutati per l'idoneità e inclusi dopo esclusioni predefinite. È stato analizzato un nodulo tiroideo indice per ogni partecipante. Lo stato di risposta a 12 mesi è stato definito dal rapporto di riduzione del volume (VRR): rispondente (VRR ≥ 50%) e non rispondente (VRR < 50%). Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 2: Rigidità dell'elastografia longitudinale a onda di taglio dopo l'ablazione a radiofrequenza. La rigidità media dell'elastografia a onda di taglio (SWE) è mostrata al punto di partenza, immediatamente dopo l'ablazione e a 1, 3, 6 e 12 mesi per la coorte complessiva, stratificata in base allo stato di risposta a 12 mesi. Le barre di errore indicano la deviazione standard. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 3: Variazioni longitudinali nel volume dei noduli e nel rapporto di riduzione del volume. (A) Volume medio dei noduli (mL) e (B) rapporto medio di riduzione del volume (VRR, %) al punto di partenza, immediatamente dopo l'ablazione e a 1, 3, 6 e 12 mesi, stratificati in base allo stato di risposta a 12 mesi. Le barre di errore indicano la deviazione standard. Le parentesi indicano confronti tra gruppi in ogni momento temporale. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 4: Relazione tra i cambiamenti precoci dell'elastografia e la risposta volumetrica a 12 mesi. I diagrammi a scatter mostrano associazioni tra le prime variazioni elastografiche post-ablazione (immediato meno basale) e il VRR a 12 mesi: (A) rapporto di deformazione e (B) rigidità ΔSWE. Le posizioni dei punti di scatter sono state preservate dall'analisi complessiva originale per facilitare il confronto visivo tra i gruppi. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Sezione	Variabile	Rispondente (n = 146)	Non rispondente (n = 41)	Statistica di test (t/χ2)	Valore P
Demografia e stato clinico di base
	Età, anni	45,94 ± 7,88	49.63 ± 8.01	-2.640	0.009
	Sesso	Femmine: 119 (81,5%); Maschi: 27 (18,5%)	Femmine: 29 (70,7%); Maschi: 12 (29,3%)	2.252	0.133
	BMI, kg/m 2	23,74 ± 1,96	24.74 ± 1.94	-1.914	0.057
	Fumare (attuale/mai)	N.: 126 (86,3%); Sì: 20 (13,7%)	N.: 32 (78,0%); Sì: 9 (22,0%)	1.664	0.197
	Ipertensione	N.: 119 (81,5%); Sì: 27 (18,5%)	N: 30 (73,2%); Sì: 11 (26,8%)	1.374	0.241
	Diabete mellito	No: 136 (93,2%); Sì: 10 (6,8%)	N: 37 (90,2%); Sì: 4 (9,8%)	0.391	0.532
	Malattia coronarica	No: 140 (95,9%); Sì: 6 (4,1%)	N: 38 (92,7%); Sì: 3 (7,3%)	0.719	0.397
	Malattia renale cronica	N.: 143 (97,9%); Sì: 3 (2,1%)	No: 40 (97,6%); Sì: 1 (2,4%)	0.023	0.881
	BPCO/asma	No: 140 (95,9%); Sì: 6 (4,1%)	No: 39 (95,1%); Sì: 2 (4,9%)	0.046	0.830
	Punteggio dei sintomi di pressione, 0–10	3.19 ± 0.63	3.43 ± 0.57	-2.199	0.029
	Punteggio di preoccupazione cosmetica, 1–4	2,79 ± 0,49	3.01 ± 0.47	-2.562	0.011
Analisi della tiroide e autoimmunità
	TSH, mIU/L	1,74 ± 0,33	1,86 ± 0,31	-2.084	0.039
	T4 libero, pmol/L	15.06 ± 2.03	14.95 ± 1.92	0.310	0.757
	TPOAb positivo	No: 129 (88,4%); Sì: 17 (11,6%)	N.: 35 (85,4%); Sì: 6 (14,6%)	0.265	0.606
	TgAb positivo	N: 132 (90,4%); Sì: 14 (9,6%)	N.: 36 (87,8%); Sì: 5 (12,2%)	0.238	0.626
	Uso della levotiroxina	No: 134 (91,8%); Sì: 12 (8,2%)	N.: 36 (87,8%); Sì: 5 (12,2%)	0.612	0.434
	Uso di antipiastrine/anticoagulanti	N.: 139 (95,2%); Sì: 7 (4,8%)	N: 38 (92,7%); Sì: 3 (7,3%)	0.402	0.526
Caratteristiche ecografiche di base
	Posizione del nodulo	Sinistra: 66 (45,2%); Istmo: 6 (4,1%); Destra: 74 (50,7%)	Sinistra: 19 (46,3%); Istmo: 2 (4,9%); Destra: 20 (48,8%)	0.076	0.963
	Diametro massimo, mm	29.31 ± 3.94	33.87 ± 4.03	-6.516	<0.001
	Volume nodulo di base, mL	8.33 ± 1.90	12.04 ± 2.41	-10.385	<0.001
	Composizione (solido)	N.: 44 (30,1%); Sì: 102 (69,9%)	No: 17 (41,5%); Sì: 24 (58,5%)	1.868	0.172
	Componente cistica	<10%: 89 (61,0%); 10–25%: 47 (32.2%); >25%: 10 (6,8%)	<10%: 10 (24,4%); 10–25%: 20 (48.8%); >25%: 11 (26,8%)	21.923	<0.001
	Calcificazione	Grosso: 10 (6,8%); Micro: 35 (24,0%); Nessuna: 101 (69,2%)	Grosso: 3 (7,3%); Micro: 8 (19,5%); Nessuna: 30 (73,2%)	0.360	0.835
	Grado basale di vascolarizzazione	0: 27 (18.5%); 1: 47 (32.2%); 2: 53 (36.3%); 3: 19 (13.0%)	0: 5 (12.2%); 1: 13 (31.7%); 2: 15 (36.6%); 3: 8 (19.5%)	1.681	0.641
Elastografia di base
	Rigidità di base dello SWE, kPa	31.50 ± 5.11	35.08 ± 5.34	-3.925	<0.001
	Rapporto di deformazione di base	2,41 ± 0,37	2,77 ± 0,40	-5.407	<0.001
Parametri procedurali e sicurezza
	Tempo della procedura, minimo	18.42 ± 2.79	21.13 ± 3.01	-5.401	<0.001
	Potenza di ablazione, W	35.02 ± 4.78	37.05 ± 4.63	-2.419	0.017
	Energia consegnata, kJ	11.04 ± 1.98	13.18 ± 2.63	-5.665	<0.001
	Idrodissezione utilizzata	No: 100 (68,5%); Sì: 46 (31,5%)	N.: 25 (61,0%); Sì: 16 (39,0%)	0.816	0.366
	Sedazione utilizzata	N: 115 (78,8%); Sì: 31 (21,2%)	N: 30 (73,2%); Sì: 11 (26,8%)	0.576	0.448
	Dolore intraprocedurale, VAS 0–10	2,60 ± 0,59	2,78 ± 0,61	-1.713	0.088
	Lieve sanguinamento/ematoma	N.: 139 (95,2%); Sì: 7 (4,8%)	N: 37 (90,2%); Sì: 4 (9,8%)	1.423	0.233
	Cambiamento di voce transitoria	N.: 143 (97,9%); Sì: 3 (2,1%)	N.: 41 (100,0%); Sì: 0 (0,0%)	0.856	0.355

Tabella 1: Caratteristiche demografiche, cliniche, di laboratorio, ecografiche, elastografia e procedure di base stratificate in base alla risposta volumetrica di 12 mesi dopo l'ablazione a radiofrequenza (VRR ≥50% vs <50%). I dati sono mostrati come media ± SD (o mediana [IQR]) e n (%). I confronti tra gruppi utilizzavano il test t di Student o il test di Wilcoxon per le variabili continue e χ² o il test esatto di Fisher per variabili categoriche, a seconda dei conti. Un P < a due facce di 0,05 indicava significatività statistica. Abbreviazioni: BMI, indice di massa corporea; TSH, ormone stimolante della tiroide; FT4, tiroxina libera; TPOAb, anticorpo perossidasi tiroideo; TgAb, anticorpo tiroglobulina; SWE, elastografia a onde di taglio; ROI, regione di interesse; VAS, scala analogica visiva; RFA, ablazione a radiofrequenza; VRR, rapporto di riduzione del volume.

Visita	Gruppo	n	Volume (mL), media ± SD	VRR (%), media ± SD	SWE (kPa), media ± SD	Rapporto di deformazione, media ± SD
Base	Rispondente	146	8.33 ± 1.90	—	31,5 ± 5,1	2,41 ± 0,37
	Non rispondente	41	12.04 ± 2.41	—	35.1 ± 5.3	2,77 ± 0,40
Immediato	Rispondente	146	8,75 ± 1,99	—	41,7 ± 5,6	3.14 ± 0.41
	Non rispondente	41	12.66 ± 2.54	—	43.4 ± 5.8	3,35 ± 0,42
1 mese	Rispondente	146	5.69 ± 1.35	31,5 ± 6,3	33,6 ± 5,0	2,51 ± 0,39
	Non rispondente	41	10.08 ± 2.36	16.1 ± 3.8	36.1 ± 5.3	2,82 ± 0,41
3 mesi	Rispondente	146	3,72 ± 0,85	55.3 ± 7.1	26,4 ± 4,8	2,05 ± 0,36
	Non rispondente	41	8.70 ± 2.10	28,1 ± 6,8	32.6 ± 5.1	2,62 ± 0,39
6 mesi	Rispondente	146	2,99 ± 0,70	64.1 ± 7.0	23,8 ± 4,7	1,91 ± 0,35
	Non rispondente	41	7,93 ± 1,95	34.2 ± 8.1	31.6 ± 5.3	2,56 ± 0,40
12 mesi	Rispondente	146	2,20 ± 0,45	73,6 ± 6,9	21,6 ± 4,7	1,87 ± 0,35
	Non rispondente	41	7.35 ± 1.80	38,5 ± 8,7	31.2 ± 5.2	2,55 ± 0,41

Tabella 2: Variazioni longitudinali del volume nodulo, del rapporto di riduzione del volume e delle metriche dell'elastografia dalla linea di base fino a 12 mesi dopo l'ablazione a radiofrequenza, stratificate in base alla risposta al trattamento. I valori vengono riassunti a ogni visita; n indica le osservazioni disponibili. Il VRR è stato calcolato in relazione al volume di base. L'inferenza longitudinale è stata eseguita utilizzando modelli a effetti misti. Abbreviazioni: VRR, rapporto di riduzione del volume; SWE, elastografia a onde di taglio; RFA, ablazione a radiofrequenza.

Esito	Termine di effetto fisso	Stima	SE	t	Valore P
Rigidità SWE (kPa)
	(Intercetto) Baseline, Risponditore	31.51	0.55	57.273	<0.001
	Gruppo: Non rispondente (vs Rispondente)	3.58	0.92	3.891	<0.001
	Tempo: Immediato (vs Baseline)	10.22	0.62	16.452	<0.001
	Tempo: 1 mese (rispetto al baseline)	2.17	0.65	3.502	<0.001
	Tempo: 3 mesi (rispetto al Baseline)	-5.14	0.61	-8.361	<0.001
	Tempo: 6 mesi (rispetto al periodo di base)	-7.73	0.64	-12.419	<0.001
	Tempo: 12 mesi (rispetto al periodo di base)	-9.02	0.63	-14.286	<0.001
	Tempo × di gruppo: Non rispondente × immediato	-0.80	0.98	-0.816	0.415
	Tempo × Gruppo: Non rispondente × 1 mese	0.45	0.95	0.474	0.636
	Tempo × di gruppo: Non rispondente × 3 mesi	4.20	0.96	4.375	<0.001
	Tempo × di gruppo: Non rispondente × 6 mesi	6.10	0.98	6.224	<0.001
	Tempo × di gruppo: Non rispondente × 12 mesi	9.41	1.02	9.216	<0.001
Rapporto di deformazione
	(Intercetto) Baseline, Risponditore	2.41	0.04	60.252	<0.001
	Gruppo: Non rispondente (vs Rispondente)	0.36	0.07	5.143	<0.001
	Tempo: Immediato (vs Baseline)	0.73	0.05	14.601	<0.001
	Tempo: 1 mese (rispetto al baseline)	0.10	0.07	2.012	0.046
	Tempo: 3 mesi (rispetto al Baseline)	-0.36	0.08	-7.211	<0.001
	Tempo: 6 mesi (rispetto al periodo di base)	-0.51	0.06	-10.032	<0.001
	Tempo: 12 mesi (rispetto al periodo di base)	-0.54	0.05	-10.802	<0.001
	Tempo × di gruppo: Non rispondente × immediato	-0.08	0.08	-1.000	0.318
	Tempo × Gruppo: Non rispondente × 1 mese	0.05	0.09	0.625	0.532
	Tempo × di gruppo: Non rispondente × 3 mesi	0.32	0.04	4.031	<0.001
	Tempo × di gruppo: Non rispondente × 6 mesi	0.55	0.08	6.875	<0.001
	Tempo × di gruppo: Non rispondente × 12 mesi	0.68	0.07	8.521	<0.001

Tabella 3: Risultati del modello a effetti misti lineari per le traiettorie di elastografia longitudinale tra visite di follow-up, inclusi effetti fissi per l'interazione temporale e temporale con intercettazioni casuali a livello di partecipante. I modelli lineari a effetti misti includevano intercetti casuali a livello di partecipante ed effetti a tempo categorico; Sono stati utilizzati i termini di gruppo di risposta e interazione tempo per gruppo per confrontare le traiettorie. L'adattamento del modello è stato valutato utilizzando diagnostiche residue; la trasformazione logaritmica veniva applicata quando necessario. Le stime sono riportate con IC del 95%. Abbreviazioni: SWE, elastografia a onda di taglio; IC, intervallo di confidenza; VRR, rapporto di riduzione del volume.

Esito	Termine	Beta	SE	t	df	Valore P	IC al 95%
VRR a 12 mesi (%)
	(Intercetto)	82.00	4.20	19.524	180	<0.001	73,71 a 90,29
	Δ Rapporto di deformazione (immediato - Baseline), per 1,0	14.80	2.40	6.167	180	<0.001	10.06 - 19.54
	Δ SWE (Immediato - Linea di base), per 5 kPa	1.80	0.70	2.571	180	0.011	0.42 a 3.18
	Volume nodulo di base, per 1 mL	-1.05	0.28	-3.752	180	<0.001	-1,60 a -0,50
	Composizione solida (Sì vs No)	3.20	1.40	2.286	180	0.023	0,44 a 5,96
	Energia erogata, per 1 kJ	0.55	0.22	2.512	180	0.013	0,12 a 0,98
	Età, ogni 10 anni	-1.10	0.70	-1.571	180	0.118	-2,48 a 0,28

Tabella 4: Analisi di regressione multivariabile che valutano se i cambiamenti elastografici precoci post-ablazione prevedono indipendentemente la risposta volumetrica a 12 mesi dopo aggiustamento per noduli di base e covariate procedurali. La regressione lineare multivariabile ha valutato le associazioni tra il cambiamento precoce dell'elastografia (immediato meno basale) e la VRR a 12 mesi dopo l'aggiustamento delle covarie. Vengono riportati coefficienti (β) con SE, t, df, P bilaterale e IC al 95%; df rappresenta i gradi di libertà residui. Abbreviazioni: VRR, rapporto di riduzione del volume; SWE, elastografia a onde di taglio; SE, errore standard; IC, intervallo di confidenza; DF, gradi di libertà.

Fascicolo supplementare 1: Dati grezzi di questo studio.Clicca qui per scaricare questo file.

Discussion

Questo studio ha valutato un approccio basato sull'elastografia per valutare la risposta al trattamento dopo l'RFA dei noduli tiroidei, utilizzando l'elastografia come biomarcatore di imaging quantitativo associato al cambiamento di rigidità post-ablazione. La proposta centrale è che la rigidità, misurata da SWE ed elastografia da deformazione, possa rappresentare un indicatore precoce dell'effetto ablazione e un indicatore longitudinale del rimodellamento post-ablazione, a complemento degli endpoint convenzionali basati sul volume. I risultati supportano questo concetto a due livelli. Innanzitutto, sia la rigidità della SWE che il rapporto di deformazione aumentarono immediatamente dopo l'ablazione, un modello coerente con la coagulazione termica acuta e la reazione tissutale precoce. In secondo luogo, la rigidità è poi diminuita durante il follow-up, con i rispondenti che hanno mostrato una riduzione tardiva maggiore rispetto ai non rispondenti, rispecchiando la separazione osservata negli esiti volumetrici e nella VRR. Inoltre, le prime variazioni post-ablazione nell'elastografia hanno mostrato associazioni statisticamente significative con la VRR a 12 mesi e sono rimaste associate indipendentemente dopo aggiustamento per le covarie basali di noduli e procedurali. Insieme, questi risultati supportano l'ipotesi che l'elastografia catturi i cambiamenti longitudinali di rigidità associati alla risposta al trattamento con RFA, e che i primi spostamenti di rigidità trasportino informazioni prognostiche che non vengono pienamente spiegate solo dalla dimensione di base, composizione o erogazione^{di energia} 12,13,14,15,16.

Le traiettorie osservate sono coerenti con i cambiamenti tissutali post-ablazione precedentemente descritti e offrono una narrazione clinicamente utile per l'imaging^{post-ablazione} 12,13,14. L'aumento immediato della rigidità riflette probabilmente necrosi coagulativa all'interno della zona di ablazione, insieme a edema e precoce cambiamento infiammatorio, tutti elementi che aumentano la resistenza alla deformazione e alterano la propagazione^{delle onde 15,16}. Col tempo, il calo della rigidità è coerente con il progressivo riassorbimento del tessuto necrotico, l'organizzazione della zona di ablazione e la rimodellazione che alla fine porta a ritiro e miglioramento dei^sintomi 15,17,18,19. Il fatto che i rispondenti abbiano mostrato una maggiore riduzione tardiva della rigidità suggerisce che un'ablazione riuscita non sia semplicemente un evento acuto, ma un processo di rimodellamento prolungato, e che un trattamento incompleto o tessuto residuo vitale possano essere espressi come una traiettoria di ammorbidimento^{attenuata 20}. Questa prospettiva aiuta a conciliare una limitazione comune della valutazione precoce del volume. Immediatamente dopo la RFA, il volume può rimanere vicino al valore basale o fluttuare transitoriamente a causa di edema, emorragia o cambiamento reattivo, rendendo la volumetria precoce un indicatore imperfetto della idoneità della zona di ablazione. L'elastografia, al contrario, risponde alla principale conseguenza fisica dell'ablazione in un momento in cui le metriche basate sulla dimensione sono meno^{discriminative 21}. La divergenza nelle traiettorie tarde di rigidità, quantificata nei modelli a effetti misti, supporta ulteriormente il concetto che la rigidità cattura differenze significative nell'evoluzione tissutale che si allineano con una riduzione di volume duratura.

Dal punto di vista del progresso scientifico, questo lavoro contribuisce spostando l'elastografia da un ruolo prevalentemente diagnostico a un paradigma di monitoraggio terapeutico. Nella cura benigna dei noduli tiroidei, il campo ha adottato sempre più l'ablazione guidata da immagini, tuttavia le strategie di follow-up dipendono ancora fortemente da esiti volumetrici ritardati come la VRR tra i 6 e i 12 mesi. Un biomarcatore che fornisca una lettura oggettiva precoce dell'effetto del trattamento potrebbe fornire ulteriori informazioni di imaging durante il primo periodo post-procedurale e supportare ulteriori indagini sulle strategie di follow-up adattate al^{rischio 22,23}. Approcci simili basati sull'elastografia sono stati esplorati anche in altri contesti di ablazione^{termica 24}. La mappatura della rigidità è interessante perché non invasiva, può essere integrata nei processi di routine dell'ecografia e può essere ripetuta senza agenti di contrasto o^{radiazioni 25}. Dal punto di vista del flusso di lavoro, l'elastografia può essere incorporata negli esami ecografici post-ablazione di routine senza una sostanziale estensione del tempo di esame quando si utilizzano protocolli di acquisizione standardizzati. Tuttavia, un'implementazione più ampia richiederà attenzione alla variabilità multipiattaforma, all'esperienza dell'operatore e all'armonizzazione dei parametri di acquisizione tra diversi sistemi a ultrasuoni. Per ridurre questa fonte di variabilità nel presente studio, tutte le misurazioni elastografiche sono state acquisite utilizzando la stessa piattaforma ecografica e ambiente software durante il follow-up. L'usabilità clinica può dipendere meno dai valori di rigidità assoluta che da schemi di cambiamento longitudinali costanti ottenuti in condizioni di acquisizione stabili. Di conseguenza, la formazione standardizzata degli operatori, regole predefinite di controllo qualità e armonizzazione dei protocolli rimangono essenziali prima che l'elastografia possa essere integrata più ampiamente nei percorsi di sorveglianza post-ablazione di routine. I risultati attuali suggeriscono che un protocollo standardizzato per l'acquisizione dell'elasografia possa aiutare a ottenere modelli di rigidità longitudinali più coerenti, adatti alle applicazioni di ricerca clinica. È importante sottolineare che l'approccio attuale tratta i valori di base dei noduli interni come controlli interni, enfatizzando così metriche di cambiamento che possono essere più robuste tra gli individui rispetto alla rigidità assoluta da sola. Un'ulteriore considerazione è che l'attuale protocollo di elastografia si concentrava principalmente sulle misurazioni della rigidità all'interno della componente solida del nodulo trattato, mentre il tessuto perinodulare non veniva valutato sistematicamente. Questo rappresenta una limitazione potenzialmente importante perché la zona periferica di trattamento può contenere informazioni biologicamente significative relative alla risposta infiammatoria, alla diffusione termica, alla fibrosi evolutiva, al tessuto residuo vitale e al rimodellamento precoce dei tessuti dopo l'ablazione. La letteratura emergente sull'imaging ha sempre più enfatizzato la rilevanza diagnostica e biologica delle caratteristiche periferiche della lesione e microambientali nella valutazione della risposta al trattamento. Di conseguenza, studi futuri che incorporano la mappatura combinata della rigidità intranodulare e perinodulare potrebbero fornire una caratterizzazione biomeccanica più completa dell'evoluzione del tessuto post-ablazione e migliorare ulteriormente la valutazione precoce della risposta dopo la RFA tiroidea.

Nell'implementazione pratica, durante l'acquisizione dell'elastografia e la valutazione post-ablazione dovrebbero essere considerate diverse insidie tecniche. Compressione eccessiva dei trasduttori, movimento di deglutizione, sospensione instabile del respiro, degenerazione cistica eterogenea e riempimento di colore incompleto possono tutti introdurre instabilità di misura e ridurre la riproducibilità. La valutazione immediata post-ablazione può essere influenzata anche da edema, emorragia transitoria o cambiamenti infiammatori reattivi. Mantenere una posizione stabile della sonda, minimizzare la compressione esterna, utilizzare regole predefinite di posizionamento della regione di interesse e riacquisire misurazioni quando sono presenti fluttuazioni frame a frame o vuoti di segnale sono strategie importanti di risoluzione dei problemi per migliorare l'affidabilità dell'acquisizione.

Diverse variabili procedurali appaiono particolarmente importanti per la valutazione dell'elastografia longitudinale riproducibile. Questi includono una pressione costante del trasduttore, una posizione stabile del collo, il tempismo standardizzato dell'acquisizione, l'evitamento di regioni fortemente calcificate o cistiche e il mantenimento di una profondità comparabile della regione di interesse attraverso esami seriali. La riproducibilità può anche dipendere dal mantenere preset di elastografia identici e minimizzare la variazione tra operatori tramite addestramento specifico per protocollo e criteri di controllo qualità predefiniti.

Da questi risultati derivano diverse applicazioni specifiche di ricerca. Innanzitutto, l'elastografia può aiutare a stratificare i pazienti secondo le successive traiettorie di risposta con una risposta biomeccanica precoce subottimale che potrebbero beneficiare di una sorveglianza più stretta, di un'imaging aggiuntiva anticipata o della considerazione di un'ablazione aggiuntiva. Di conseguenza, le soglie di rigidità derivate da un singolo protocollo o piattaforma devono essere interpretate con cautela fino a quando non sarà disponibile una standardizzazione multicentrica più ampia. In secondo luogo, le traiettorie di rigidità possono fungere da endpoint intermedi negli studi clinici su tecniche di ablazione, strategia di elettrodi o metodi procedurali aggiuntivi, riducendo potenzialmente il tempo necessario per rilevare differenze significative tra gli approcci. In terzo luogo, l'elastografia può aiutare a interpretare casi ambigui in cui la riduzione del volume è ritardata ma i sintomi cambiano, o in cui si verifica una riduzione del volume ma la rigidità residua suggerisce un rimodellamento incompleto. In quarto luogo, incorporare l'elastografia nei modelli predittivi potrebbe migliorare la previsione individualizzata combinando metriche di cambiamento precoce con determinanti consolidati come volume di base, composizione ed energia erogata. I risultati multivariabili di questo studio supportano la fattibilità di tale integrazione, poiché il cambiamento precoce del rapporto di deformazione e il cambiamento SWE hanno fornito informazioni indipendenti oltre le covariabili convenzionali. Questi risultati suggeriscono la possibile fattibilità di incorporare metriche di elastografia nei futuri modelli predittivi o di stratificazione del rischio.

Esistono anche altri approcci per studiare questa ipotesi, e meritano considerazione. L'imaging basato su perfusione, inclusa l'ecografia con contrasto e la valutazione della vascolarità, può identificare tessuto residuo vitale e prevedere la risposta a lungo termine stimando la frazione^{effettiva trattata 26}. Metriche morfologiche come il rapporto di ablazione iniziale e il volume della zona di ablazione iniziale sono state utilizzate per prevedere il rischio di ritiro e ritrattamento^{a lungo termine 27,28}. L'imaging trasversale può ulteriormente caratterizzare le zone di ablazione e le complicazioni in casi selezionati. Gli esiti riportati dai pazienti, il sollievo dei sintomi e il miglioramento estetico possono fornire misure più dirette del beneficio clinico e dovrebbero essere incorporati insieme ai biomarcatori per l'imaging. In questo contesto, l'elastografia dovrebbe essere vista come complementare piuttosto che esclusiva. Una forte direzione futura è il confronto diretto tra elastografia e metodi basati sulla perfusione e surrogati morfologici all'interno della stessa coorte, utilizzando programmi di follow-up armonizzati e definizioni standardizzate degli esiti. Sebbene il presente studio abbia dimostrato associazioni significative tra il cambiamento precoce dell'elastografia e il successivo VRR, l'attuale coorte non è stata specificamente progettata o alimentata per la derivazione di valori di cutoff clinicamente azionabili con stime validate di sensibilità e specificità. Studi multicentrici prospettici con analisi di soglia predefinite basate sugli essiti saranno quindi importanti per la futura traduzione clinica. Infine, il settore trarrebbe beneficio da studi prospettici in cui le decisioni di gestione precoce guidate dall'elastografia vengono testate rispetto alle strategie standard di follow-up, con risultati che includono VRR, miglioramento dei sintomi e estetici, e tassi di ritrattamento.

Le limitazioni di questo studio dovrebbero essere considerate nell'interpretazione dei risultati e nella pianificazione di ulteriori lavori. Innanzitutto, l'elastografia è intrinsecamente sensibile alle condizioni di acquisizione, inclusa pressione del trasduttore, profondità, regione di interesse e ricostruzione specifica del dispositivo, e questi fattori possono introdurre variabilità di misurazione nonostante la protocollizzazione. Per ridurre il potenziale confondimento dovuto a anomalie diffuse della rigidità tiroidee, i pazienti con malattia tiroidea diffusa clinicamente significativa e coinvolgimento parenchimante eterogeneo diffuso sono stati esclusi durante l'arruola. Non è stata effettuata un'analisi formale di riproducibilità tra osservatori nel presente studio, anche se sono stati applicati protocolli di acquisizione standardizzati e procedure di addestramento degli operatori per migliorare la coerenza delle misurazioni. In secondo luogo, il programma di follow-up coglie le tappe chiave ma potrebbe non caratterizzare completamente l'evoluzione molto precoce oltre l'intervallo immediatamente post-ablazione, durante il quale edema e cambiamenti reattivi potrebbero influenzare la rigidità e complicare la separazione dell'effetto acuto del trattamento dalla fisiologia post-procedurale transitoria. In terzo luogo, la classificazione della risposta basata su una soglia VRR, sebbene ampiamente utilizzata, non comprende tutte le dimensioni del successo clinico, poiché il miglioramento dei sintomi, gli esiti estetici e la ricrescita a lungo termine potrebbero non seguire perfettamente il VRR. Inoltre, la durata attuale del follow-up è stata limitata a 12 mesi, mentre i noduli tiroidei trattati possono continuare a rimodellare, ridursi o mostrare ricrescita ritardata per periodi di osservazione più lunghi. Sebbene non sia stata osservata una ricrescita evidente che richiede ablazione o intervento chirurgico ripetuto durante l'attuale intervallo di follow-up, studi futuri con follow-up longitudinale esteso dovrebbero incorporare modelli di ricrescita, tassi di ritrattamento e requisiti di ablazione ripetuta come ulteriori misure di esame clinicamente rilevanti. In quarto luogo, sebbene i modelli multivariabili si adeguassero per le principali covarie di base e procedurali, rimane possibile il confondimento residuo, incluse sfumature tecniche non misurate come la completezza dei margini, la dinamica del posizionamento degli elettrodi e l'esperienza dell'operatore, che possono influenzare sia il cambiamento precoce della rigidità sia la risposta a lungo termine. Inoltre, poiché tutte le procedure sono state eseguite da operatori esperti di RFA tiroidea in un unico centro, la generalizzazione esterna a impostazioni a volume più basso richiede ulteriori valutazioni. Quinto, lo studio non ha incluso confronti diretti con strumenti alternativi di risposta precoce, come l'imaging basato su perfusione o le metriche di vitalità della zona di ablazione formale, all'interno dello stesso protocollo, quindi il valore incrementale dell'elastografia rispetto a questi metodi non può essere stabilito completamente qui. Poiché lo studio era osservazionale e basato sull'imaging, le associazioni identificate non devono essere interpretate come prova di causalità meccanicistica diretta tra i cambiamenti elastografici e la biologia tissutale sottostante. Studi futuri potrebbero ulteriormente valutare individualmente la performance predittiva indipendente dell'elastografia basale, delle misurazioni della rigidità immediatamente post-ablazione e dell'elastografia di follow-up a 1 mese, nonché la variazione percentuale relativa tra i valori basali e immediatamente post-RFA. Tali analisi possono aiutare a chiarire se le misurazioni di rigidità assoluta o le metriche dinamiche di variazione della rigidità forniscano una maggiore utilità prognostica per la valutazione della risposta volumetrica a lungo termine dopo la RFA tiroidea.

La valutazione basata sull'elastografia fornisce un approccio praticabile e standardizzato dal protocollo per la valutazione longitudinale dopo l'ablazione a radiofrequenza dei noduli tiroidei. I primi cambiamenti di rigidità post-ablazione sono stati associati indipendentemente a una risposta volumetrica di 12 mesi e possono fornire informazioni clinicamente utili prima che si manifesti una riduzione sostanziale del volume. Questi risultati supportano il potenziale ruolo dei protocolli standardizzati di elastografia come biomarcatori di imaging complementari per la valutazione della risposta post-ablazione e il follow-up longitudinale dopo la RFA tiroidea.

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
3M Tegaderm Film Dressing	Tegaderm	https://www.3m.com/3M/en_US/p/c/medical/bandages-dressings/film/i/health-care/medical/	Impacco adesivo; Copertura del sito post-procedura.
Seringa monouso	Becton Dickinson	BD 309628	Idrodissezione e somministrazione di anestetico locale
Elettrodi di ritorno per RFA	3M Healthcare	Modello 9547	Elettrodi di ritorno monouso compatibili con RF.
Trasduttore lineare ad alta frequenza (5–14 MHz)	SuperSonic Imagine	Sonda lineare SL15-4	Ultrasuoni della tiroide ed acquisizione di elastosonografia
Trasduttore ad ultrasuoni lineare ad alta frequenza (7–15 MHz)	Mindray	L11-3U	Sonda lineare ottimizzata per l'imaging della tiroide ed elastosonografia.
IntelliVue	Philips Healthcare	MX450	Sistema di monitoraggio del paziente; ECG, SpO2, monitor BP non invasivo durante la RFA.
IntelliVue	Philips Healthcare	MP50	Monitor dei segni vitali; Monitoraggio continuo peri-procedurale
Iniezione di lidocaina cloridrato	Hospira Inc.	NDC 0409-4276-17	Anestesia locale prima dell'ablazione
Pacchetto lme4	CRAN	RRID:SCR_015654	Modellazione lineare a effetti misti in R.
Pacchetto lmerTest	CRAN	RRID:SCR_015656	Test del modello misto e valori p in R.
Guanti senza polvere Microflex	Ansell Healthcare		Barriera asettica per il team procedurale.
Gel per ultrasuoni non sterile	EcoGel		Mezzo di accoppiamento per l'imaging di base e di follow-up.
Picture Archiving and Communication System (PACS)	GE Healthcare	Centricity PACS	Sistema di archiviazione e recupero di immagini di livello aziendale.
Povidone-Iodio 10%	Betadine		Antisettico pre-procedurale.
Precision Workstation	Dell	T5820	Per la revisione delle immagini e l'analisi dei dati.
PrecisionGlide 22G–27G	BD (Becton Dickinson)	https://www.bd.com/en-us/products-and-solutions/products	Set di aghi per anestesia locale/idrodissezione.
Sacca di soluzione salina pre-miscelato 500 mL (0,9% NaCl)	Baxter Healthcare		Fluido per idrodissezione e lavaggio.
Software di calcolo statistico R	R Foundation	RRID:SCR_001905	Ambiente di analisi statistica.
Elettrodo RFA percutaneo raffreddato	STARmed Co., Ltd.	Star RF Electrode 18-10s10F	Elettrodo RFA attivo per l'ablazione della tiroide (TaeWoong Medical USA)
Ambiente di sviluppo integrato RStudio	Posit (ex RStudio)	RRID:SCR_000432	IDE per analisi statistiche R.
Modulo software di elastosonografia a onde di taglio	Mindray	Modulo SWE (Serie RESONA)	Mappatura quantitativa della rigidità in kPa all'interno del sistema US.
Kit per drappo sterile	Medline Industries	DYNJP2500	Preparazione sterile per la procedura RFA della tiroide
Garza sterile e tamponi	Covidien	Kit di spugna sterile	Usato per la preparazione della pelle e l'emostasi.
Soluzione salina sterile	Baxter Healthcare	2B1324X	Idrodissezione durante la RFA della tiroide
Drappi procedurali sterili (Pacchetto Drappo Blu)	Medline Industries		Drappo standard per la configurazione RFA percutanea sterile.
Gel per ultrasuoni sterile	Aquasonic 100	Gel conduttivo 100 mL	Mezzo di accoppiamento sterile per la guida degli ultrasuoni.
Copertura sterile per sonda ad ultrasuoni	Parker Laboratories	Modello 1001	Copertura sterile per l'imaging intra-procedurale.
Modulo software di elastosonografia a trazione	Mindray	Modulo SE (Serie RESONA)	Calcolo del rapporto di trazione con indicatore di qualità integrato.
Siringhe (5/10/20 mL)	BD (Becton Dickinson)	Siringhe Monoject	Per la somministrazione di anestetico e idrodissezione.
Manopola a tre vie	BD (Becton Dickinson)	Modello 305129	Manopola e tubazione per la gestione controllata dei fluidi.
Elettrodo RF tiroideo	STARmed Co., Ltd.	https://en.starmed4u.com/	Elettrodo RF raffreddato internamente; Ablazione a radiofrequenza dei noduli tiroidei
Gel di accoppiamento per ultrasuoni	Parker Laboratories	Aquasonic 100	Acquisizione di ultrasuoni ed elastosonografia
Sistema di imaging ad ultrasuoni con capacità di elastosonografia	SuperSonic Imagine	Aixplorer	Utilizzato per ultrasuoni in modalità B, imaging Doppler, SWE ed elastosonografia a trazione
Generatore RF VIVA Combo	STARmed Co., Ltd.		Generatore RF per l'ablazione tiroidea percutanea (TaeWoong Medical USA)
Generatore RF VIVA	STARmed Co., Ltd.		Ablazione radiofrequenza della tiroide guidata da ultrasuoni
Xylocaine 1% 10 mL	AstraZeneca		Anestetico locale (lidocaina) per l'analgesia procedurale.