Gestione ibrida endoscopica-laparoscopica della perforazione colonoscopica all'interno di un sacco erniale inguinale

Sommario

Questo caso clinico dimostra un percorso di gestione multidisciplinare per una rara perforazione iatrogenica del colon intrappolata all'interno di un sacco inguinale, utilizzando una strategia ibrida di chiusura endoscopica immediata seguita da una resezione laparoscopica definitiva.

Abstract

La colonscopia è lo standard d'oro per lo screening del cancro colorettale, ma comporta il rischio di perforazione iatrogenica. Un sottotipo raro e pericoloso riguarda l'incarcerazione e la perforazione da colonoscopio all'interno di un sacco erniatico inguinale, meccanicamente azionati da un "effetto cerniera" durante l'astinenza. Lo spazio anatomico ristretto spesso maschera i tipici segni peritoneali, mettendo in discussione la diagnosi. Viene presentato un caso di un uomo di 71 anni (Indice di Massa Corporea: 24,2 kg^/m2) sottoposto a una colonscopia di screening di routine. Durante l'astinenza si è verificata una resistenza significativa al colon sigmoide, rivelando un difetto a spessore completo di 1,0 cm. Per prima cosa, è stata impiegata una strategia endoscopica immediata di "controllo danni" utilizzando una tecnica di sutura a cordino attraverso il telescopio che combina un endoloop in nylon con clip in titanio per sigillare il difetto in modo acutissimo entro 15 minuti. Fondamentale, una TAC (TC) d'emergenza con contrasto eseguita all'ora 1:00 dopo l'evento ha identificato il segmento perforato intrappolato in un sacco inguinale sinistro di 4 cm, suggerendo l'esplorazione chirurgica piuttosto che l'osservazione conservativa esclusiva a causa dei rischi di ischemia viscerale. Di conseguenza, il paziente è stato sottoposto a sigmoidectomia parziale laparoscopica di un segmento di 10 cm e a una legatura alta del sacco erniale con chiusura interna dell'anello sotto un pneumoperitoeo stabile di 12 mmHg (durata operatoria: 165 min; perdita di sangue: 15 mL). Il paziente si è ripreso senza eventi e ha ricevuto la dimissione al settimo giorno postoperatorio. Il controllo quantificato a 1 e 3 mesi ha confermato un completo recupero funzionale e zero recidiva. Questo caso evidenzia la necessità di una valutazione pre-procedurale dell'ernia e suggerisce che un approccio ibrido, che abbina il contenimento endoscopico immediato a una riparazione chirurgica pianificata, potrebbe rappresentare una via alternativa praticabile per gestire questa rara emergenza.

Introduzione

La colonscopia è ampiamente considerata il punto di riferimento per lo screening, la diagnosi e l'intervento terapeutico per il cancro colorettale (CRC). Con l'espansione globale delle iniziative di screening per il CRC, il numero di procedure colonoscopiche è aumentato drasticamente. Sebbene la colonscopia sia generalmente sicura, rimane una procedura invasiva intrinsecamente associata a rischi procedurali. La perforazione, identificata dagli indicatori di qualità dell'American College of Gastroenterology (ACG) come uno degli eventi avversi più gravi, si verifica nello 0,01%–0,1% delle colonscopie diagnostiche e fino allo 0,3% delle procedure^{terapeutiche 1,2}. La maggior parte delle perforazioni iatrogeniche coinvolge il colon sigmoide o la giunzione rettosigmoidea e deriva da lesioni meccaniche dirette, come la formazione di anse, una coppia eccessiva o un barotrauma. Tuttavia, quando la perforazione avviene all'interno di un compartimento anatomico discreto, specificamente all'interno di una sacca erniale inguinale (perforazione intra-erniale), la presentazione clinica, la valutazione diagnostica e il processo decisionale terapeutico diventano notevolmente più complessi.

Le ernie inguinali sono molto diffuse tra gli uomini anziani. Rapporti precedenti hanno documentato una complicanza distinta in tali pazienti sottoposti a colonscopia: intrappolamento o incarcerazione del colonoscopio all'interno della sacca ^{herniaica 3,4,5}. Questo fenomeno nasce direttamente da distorsioni anatomiche. Nelle ernie inguinali sinistre, il colon sigmoideo scorrevole risiede frequentemente all'interno del sacco. Durante l'avanzamento del telescopio, il collo dell'ernia funziona come un fulcro fisso e rigido, chiamato "puleggia" da Koltun et ^al.6. Mentre il colonoscopio attraversa questo segmento, la forza assiale viene deviata lateralmente al fulcro, generando uno stress di taglio perpendicolare alla parete intestinale. Questa alterazione biomeccanica, comunemente chiamata "effetto cerniera", può abbassare la soglia per una lacerazione meccanica a spessore completo, rendendo il tessuto vulnerabile alla perforazione anche sotto una forza applicata^{minima 7}.

I casi confermati di perforazione confinati interamente all'interno di una sacca erniaca restano estremamente rari nella letteratura^{medica 7}. Tali perforazioni intra-erniali rappresentano una notevole sfida diagnostica a causa della loro presentazione clinica occulta. A differenza delle perforazioni intraperitoneali, che tipicamente scatenano una peritonite generalizzata acuta, caratterizzata da rigidità simile a una tavola e sensibilità da rimbalzo, a seguito di un rapido fuoriuscita di contenuti luminali, le perforazioni contenute nella sacca erniaca non presentano i classici segni peritoneali, portando spesso a un ritardo nel riconoscimento.

Fisiopatologicamente, le ansa coloniche intrappolate a lungo o che scorrono all'interno di una configurazione di ernia inguinale sono particolarmente predisposte a compromessi microcircolatori^{localizzati 8,9}. La costrizione meccanica al collo stretto dell'ernia spesso compromette il ritorno venoso e il drenaggio linfatico, provocando edema murale progressivo e congestione^{interstiziale 8,9}. Quando si verifica una perforazione meccanica in questo ambiente preesistente a bassa conformità, lo spazio compresso all'interno del sacco intrappola i contenuti luminali contaminati sotto pressione⁷. Questo microambiente specifico può accelerare notevolmente la necrosi tissutale localizzata, facilitare infezioni progressivamente necrotizzanti dei tessuti molli lungo i piani fasciali inguinali e potenzialmente portare a un rapido deterioramento della settica se il rischio strutturale non viene affrontato^{proattivamente 7,8,9}.

Date queste complessità fisiopatologiche, il riconoscimento tempestivo e la localizzazione anatomica precisa del sito della perforazione rispetto al sacco erniale sono fattori determinanti fondamentali per gli esiti del paziente. La tomografia computerizzata multi-rivelatore (MDCT) svolge un ruolo indispensabile in questo contesto di emergenza. Oltre al rilevamento dell'aria libera extraluminale, MDCT consente una mappatura spaziale definitiva della lesione. La presenza di bolle d'aria o collezioni di liquidi strettamente localizzate all'interno del sacco inguinale dell'ernia durante la TAC fornisce evidenze diagnostiche di supporto che distinguono in modo affidabile la perforazione intra-erniale da quella^{intraperitoneale libera 10}. Sulla base delle serie cliniche pubblicate, questa presentazione radiologica localizzata spesso avverte i clinici del possibile fallimento dell'osservazione esclusivamente conservativa e suggerisce la fattibilità di un'esplorazione chirurgica precoce rispetto alle strategie di attesa e osservazione, a causa del rischio di compartimento anatomico^{sottostante 10,11}.

Dal punto di vista terapeutico, la gestione della perforazione colonica iatrogenica si è evoluta dalla laparotomia aperta a strategie minimamente invasive. Per perforazioni piccole, pulite e immediatamente riconosciute, la chiusura endoscopica tramite clip through-the-scope (TTS) o clip over-the-scope (OTSC) è ben consolidata come alternativa sicura alla chirurgia, evitando la morbilità della chirurgia addominale^aperta 12,13,14.

Tuttavia, nel contesto specifico di una perforazione intra-erniale, la chiusura endoscopica isolata presenta limitazioni cliniche intrinseche. Sebbene il clipping endoscopico possa ottenere un'apposizione mucosa immediata e una sigillatura ermetica, non allevia la costrizione meccanica esterna all'ernia collare né corregge il difetto anatomico^{sottostante 15}. Secondo le linee guida consensuali degli esperti, la gestione solo endoscopica può essere ad alto rischio quando vi è il rischio di ischemia microvascolare persistente secondaria a un persistente intrappolamento viscerale, poiché la perfusione tissutale compromessa gravemente la guarigione primaria spontanea e predispone il sito a una deiscenza^ritardata 15,16,17 . Di conseguenza, una strategia ibrida, che combina la chiusura endoscopica immediata del cordone come misura immediata di controllo dei danni per prevenire la seminazione libera del peritoneo, seguita da un'esplorazione laparoscopica pianificata, presenta una via alternativa pratica e stratificata per affrontare sia la lesione viscerale sia il difetto anatomico^{contemporaneamente 15,18}.

Per fornire ai lettori indicazioni pratiche chiare sull'applicabilità, la scelta di questo approccio ibrido rispetto al clipping endoscopico isolato è preferita basandosi su tre criteri obiettivi: (1) conferma radiologica del sito di perforazione completamente compartimentato all'interno di un sacco erniico non riducibile; (2) segni clinici di ischemia localizzata, intrappolamento strutturale o dolore regionale persistente nonostante il clipping riuscito; e (3) la presenza di un difetto della parete addominale grande o sintomatico che richiede una riparazione chirurgica obbligatoria per garantire la vitalità intestinale a lungo termine ed eliminare il rischio di strangolamento ricorrente. Dettagliando il processo decisionale passo dopo passo, dal riconoscimento intra-procedurale della "resistenza all'astinenza" alla conferma radiologica e alla correzione chirurgica definitiva, questo articolo mira a fornire a endoscopisti e chirurghi una guida pratica per gestire questa rara ma potenzialmente catastrofica complicanza.

Presentazione del caso:

Un uomo di 71 anni con un indice di massa corporea (BMI) di 24,2 kg/^m2 e con lo status di Classe II dalla American Society of Anesthesiologists (ASA) è stato ricoverato per una colonscopia di screening di routine. Il paziente aveva una storia di lunga data di un'ernia inguinale sinistra riducibile, che non era stata riparata chirurgicamente prima della procedura. La colonscopia è stata eseguita con sedazione endovenosa utilizzando un colonoscopio standard con insufflazione dell'aria ambiente. L'inserimento del telescopio è stato riuscito fino al ceco senza alcuna anomalia mucosa. Tuttavia, durante la fase di ritiro, l'operatore sperimentò un aumento transitorio della resistenza. A un'ulteriore ispezione a circa 30 cm dal bordo anale (regione del colon sigmoide), è stato identificato un difetto di spessore completo di circa 1,0 cm, con serosa visibile e lieve sanguinamento, confermando una perforazione iatrogena (Figura 1A). Sebbene la stabilità emodinamica sia stata mantenuta, è stato avviato un intervento endoscopico immediato come misura acuta di controllo del danno.

Dopo la riparazione endoscopica, completata entro 15 minuti, è stata eseguita una TAC addominale e pelvica con contrasto d'emergenza all'ora 1:00 dopo l'evento. L'imaging ha rivelato che il segmento perforato del colon si trovava all'interno di un sacco inguinale sinistro di 4 cm, che conteneva una piccola quantità di aria libera ed essudato infiammatorio (Figura 2). Un consenso del Team Multidisciplinare (MDT), che include chirurghi gastrointestinali ed endoscopisti, è stato finalizzato all'ora 2:30, determinando che il rischio di ischemia ritardata e fallimento della riparazione nello spazio ristretto del sacco erniario richiedeva un intervento chirurgico definitivo invece di osservazione esclusivamente conservativa.

Diagnosi, valutazione e piano

Diagnosi: Perforazione colonica iatrogena situata all'interno di un sacco inguinale inguinale sinistro incarcerato.

Valutazione: La priorità clinica era ottenere la chiusura immediata della perforazione per prevenire una contaminazione peritoneale estesa. Sebbene la chiusura endoscopica sia inizialmente stata efficace nel ottenere una sigillatura ermetica, il riscontro della TAC di una perforazione all'interno di un sacco erniario ha aumentato significativamente il rischio a lungo termine di infezione localizzata dei tessuti molli e di ischemia microcircolatoria. Lo spazio anatomico ristretto e l'apporto sanguigno unico del sacco erniale rendono la guarigione spontanea altamente improbabile rispetto alle perforazioni intra-addominali libere.

Piano: Dopo la discussione urgente sull'MDT e l'acquisizione del consenso scritto esplicito e informato dal paziente, è stata programmata una chirurgia laparoscopica d'emergenza per la seconda ora. Il piano chirurgico a doppio obiettivo includeva: (1) esplorazione laparoscopica e sigmoidectomia parziale di un segmento di 10 cm per garantire margini tissutali sani e ben perfusi con un'anastomosi primaria a graffetta estremità a estremità, e (2) una ligatura alta del sacco erniale inguinale senza posizionamento di mesh per affrontare la causa anatomica sottostante e prevenire la recidiva, evitando al contempo materiale estraneo in un ambiente contaminato.

Protocollo

Questo protocollo clinico è stato condotto in conformità con la Dichiarazione di Helsinki ed è stato approvato dal Comitato Etico del Primo Ospedale della Città di PuTian (Approvazione n. 2024-168). È stato ottenuto il consenso informato scritto dai partecipanti allo studio. I reagenti e le attrezzature utilizzate sono elencati nella Tabella dei Materiali.

1. Valutazione e preparazione pre-procedurale del rischio

1. I pazienti anziani maschi sono stati sistematicamente sottoposti a screening per la storia di ernie della parete addominale o inguinali tramite palpazione fisica e revisione delle cartelle cliniche prima di iniziare la colonscopia.
2. I rischi iatrogeni specifici, tra cui "incarcerazione viscerale all'interno del sacco erniale" e la "perforazione intra-erniale", sono stati documentati e comunicati nel modulo specializzato di consenso informato per i pazienti con ernie note.
3. È stata raccomandata una riparazione chirurgica elettiva dell'ernia prima di programmare una colonscopia elettiva per i pazienti identificati con ernie grandi (>4 cm) o sintomatiche, per prevenire complicazioni da intrappolamento.

2. Gestione intra-procedurale della resistenza luminale

1. Tutti i movimenti del mirino venivano immediatamente fermati se si avvertiva una resistenza aumentata durante la fase di ritiro del mirino. Non è stata applicata trazione all'indietro cieca forzata.
2. Il potenziale intrappolamento dell'endoscopia è stato identificato tramite palpazione fisica immediata dell'inguine per verificare la presenza di gonfiore teso o utilizzando brevi immagini a raggi X fluoroscopiche per verificare se il colonscopio fosse incastrato o intrappolato all'interno di una sacca erniaca.
3. Sono state impiegate tecniche di riduzione sicure una volta confermata che il telescopio era intrappolato. La posizione del paziente veniva cambiata (ad esempio, verso il lato destro o supino), veniva applicata una pressione manuale costante direttamente sull'orifizio dell'ernia e veniva attivata una suzione di lumen ad alto volume per collassare la parete colonica prima di tentare un ulteriore ritiro attento dall'endoscopo.
   1. La riduzione e il rilascio del colonscopio riusciti sono stati oggettivamente confermati dal ripristino immediato della mobilità liscia e senza vincolazioni dell'anale dell'aste, dalla completa scomparsa visiva della torsione luminale sotto visione endoscopica diretta e dalla risoluzione totale del gonfiore teso dell'inguine esterno alla palpazione fisica.

3. Chiusura endoscopica della perforazione tramite sutura a cordino attraverso il telescopio

1. La pressione dell'aria luminale veniva gestita immediatamente dopo l'identificazione di un difetto a piena spessorità. L'insufflatore endoscopico è stato commutato dalla modalità aria ambiente a quella anidride carbonica (CO₂), e la portata è stata limitata a meno di 1,4 L/min per minimizzare il rischio di pneumoperitoneo a tensione.
2. Un dispositivo di erogazione a anello endoloop in nylon è stato installato attraverso il canale singolo dell'endoscopio, aprendo completamente la circonferenza dell'anello per circondare i margini del sito di perforazione.
3. L'endoloop era ancorato a tessuto mucoso sano. Molteplici endoclip in titanio through-the-scope (TTS) sono stati dispiegati in sequenza lungo il perimetro del difetto, catturando sia il filo di nylon sia 2–3 mm dei margini mucosari sani circostanti.
4. Fu fissata una chiusura completa e ermetica. L'endoloop veniva stretto usando il suo meccanismo scorriente in plastica per costringere il difetto tissutale, e se necessario venivano applicate ulteriori clip in titanio al centro del sito stretto.
   1. Il successo della chiusura è stato confermato confermando tre distinti punti di controllo visivi: l'assenza totale di un difetto mucoso visibile, la posizione simmetrica e stretta di tutte le clip di ancoraggio e un aspetto mucoso arricciato/rugoso senza emorragie attive.

4. Risposta multidisciplinare alle emergenze e intervento chirurgico

1. È stata avviata l'imaging diagnostico d'emergenza. Una tomografia computerizzata addominale e pelvica (MDCT) con contrasto e con contrasto immediato è stata eseguita entro un'ora dall'evento per determinare la localizzazione spaziale di gas o liquido extraluminale e per valutare l'apporto sanguigno vascolare regionale.
   1. La scansione MDCT è stata eseguita utilizzando un protocollo standardizzato ad alta risoluzione composto da uno spessore di taglio di 1,0 mm, una tensione valvolare di 120 kV, un intervallo automatico di modulazione della corrente del tubo di 150–250 mAs e l'somministrazione endovenosa di 100 mL di mezzo di contrasto iodrato non ionico a una velocità di iniezione di 3,5 mL/s.
2. Fu stabilita una soglia operativa rigida per la transizione chirurgica. È stata proceduta un'immediata escalation verso un intervento chirurgico d'emergenza una volta che la TAC ha confermato che la perforazione era compartimentata all'interno della sacca ernica, o se sono stati identificati criteri oggettivi per ischemia tissutale e compromissa vitalità intestinale, rendendo insufficiente la chiusura endoscopica isolata.
   NOTA: I criteri che hanno attivato l'intervento chirurgico obbligatorio includevano un ispessimento localizzato della parete intestinale superiore a 5 mm, la presenza di pneumatosi intestinale o una totale assenza di miglioramento murale durante la fase arteriosa nella TAC con contrasto; integrata intraoperatoriamente dalla conferma visiva di una scolorimento viola scuro e non reattivo della serosa, una mancanza di sanguinamento marginale attivo durante l'incisione localizzata e una totale assenza di peristaltismo colonico visibile.
3. Fu eseguita un'esplorazione chirurgica laparoscopica. Il pneumoperitoneo è stato stabilito utilizzando tecniche standard e è stata mantenuta una pressione di insufflazione stabile di 12 mmHg. Lo spazio erniata è stato ispezionato sistematicamente per valutare il grado di contaminazione addominale (ad esempio, Classificazione Hinchey) e l'integrità strutturale delle clip endoscopiche.
4. È stata eseguita una resezione viscerale definitiva. Un segmento di 10 cm del colon danneggiato (sigmoidectomia parziale) è stato resezionato per garantire margini tissutali completamente sani e ben perfusi. Il tratto gastrointestinale è stato ricostruito eseguendo un'anastomosi primaria graffettata end-to-end utilizzando una cucitrice laparoscopica lineare o circolare.
5. Il difetto dell'ernia è stato gestito contemporaneamente. Una legatura alta del sacco erniario è stata completata durante la stessa sessione laparoscopica. La collocazione di materiali a rete sintetica è stata deliberatamente evitata perché era presente una contaminazione localizzata (Hinchey Stadio I), riducendo così il rischio a lungo termine di infezione da corpi estranei.

5. Gestione postoperatoria e follow-up quantificato

1. È stato somministrato un regime standardizzato di controllo delle infezioni e della nutrizione. È stata mantenuta una via antibiotica endovenosa obbligatoria postoperatoria, stabilita come un requisito clinico rigoroso a causa del rischio di contaminazione intraernica piuttosto che come esempio illustrativo opzionale, costituita da Ceftriaxone (2,0 g ogni 24 ore) combinato con Metronidazolo (0,5 g ogni 8 ore) per 3 giorni consecutivi. È stata fornita una nutrizione parenterale totale o un apporto rigoroso di liquidi, adattati al recupero dei suoni intestinali e dei flati.
2. La cinetica del recupero del paziente veniva monitorata quotidianamente. Sono stati monitorati i parametri infiammatori sistemici, inclusi i conteggi dei globuli bianchi (GBB) e le tendenze delle proteine C-reattiva (CRP), e sono stati valutati i segni fisici per perdite anastomotiche, emorragie ritardata o infezione chirurgica del sito della ferita.
3. Sono state condotte valutazioni di follow-up a lungo termine strutturate e quantificate. Le valutazioni cliniche obbligatorie sono state programmate tra 1 e 3 mesi dopo la dimissione. Il successo del recupero è stato quantificato verificando quattro parametri obiettivi: il ripristino della normale funzione/abitudini intestinali, la completa guarigione primaria delle incisioni chirurgiche, l'assenza di stenosi anastomotiche durante l'esame clinico e un tasso di recidiva di ernia dello 0% durante l'esame fisico.

Risultati

Il paziente era un uomo anziano con un Indice di Massa Corporea (IMC) di 24,2 kg/^m2 e uno stato fisico di Classe II della American Society of Anesthesiologists (ASA). Ha sottoposto a una colonscopia di screening di routine utilizzando l'insuflazione standard dell'aria ambientata. La colonscopia è proceduta senza intoppi nel ceco senza anomalie mucosale. Tuttavia, durante la fase di astinenza, specificamente a circa 30 cm dal bordo anale (regione del colon sigmoide), l'operator...

Discussione

Questo caso illustra una forma rara ma meccanicisticamente distinta di lesione iatrogenica: incarcerazione del colon sigmoideo seguita da perforazione all'interno di un sacco erniale inguinale durante la^{colonscopia 1}. Sebbene la colonscopia rimanga lo standard d'oro per lo screening, la diagnosi e l'intervento per il cancro colorettale (CRC), la perforazione costituisce la sua complicanza procedurale più grave. Secondo indicatori di qualità consensuali dell'Americ...

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Sutura assorbibile (1#)	Ethicon (Johnson & Johnson)	VCP359H	Sutura sintetica rivestita in poliglactica assorbibile (USP 1) utilizzata per la chiusura fasciale. Indicata come "sutura assorbibile" nel testo.
Insufflatore di anidride carbonica (CO2)	Olympus	UCR	Unità di regolazione CO2 standard per procedure endoscopiche mediche. Indicato come "insufflatore di CO2" nel testo.
Scanner TC	Neusoft Medical Systems	NeuViz 128	Sistema di tomografia computerizzata multi-rilevatore (MDCT) per l'imaging diagnostico. Indicato come "MDCT scan" nel testo.
Endoloop (Anello in Nylon)	Olympus	MAJ-254	Dispositivo legante con anello in nylon pre-legato da 30 mm di diametro. Indicato come "dispositivo di consegna dell'anello endoloop" nel testo.
Clip in Titanio Endoscopiche	Olympus	HX-610-090	Clip emostatiche in titanio ruotabili attraverso lo strumento. Indicate come "clip in titanio" o "endoclip" nel testo.
Sistema di Imaging Laparoscopico	Olympus	Visera 4K	Unità di controllo e torre della telecamera laparoscopica ad alta definizione 4K. Indicato come "sistema laparoscopico" nel testo.
Trocari Laparoscopici	Ethicon (Johnson & Johnson)	B5LT / B12LT	Trocari chirurgici con lama e senza lama (diametri 5 mm e 12 mm). Indicati come "trocari laparoscopici" nel testo.
Staplatore Lineare	Ethicon (Johnson & Johnson)	TLC55 / TLC75	Staplatore chirurgico lineare pesante per la ricostruzione del tratto gastrointestinale. Indicato come "staplatore da taglio lineare" nel testo.
Tubo di Drenaggio a Pressione Negativa	Pacific Hospital Supply	Simplastic	Sistema di drenaggio negativo in silicone medico rotondo. Indicato come "drenaggio pelvico in silicone" nel testo.
Sutura in Seta (1-0)	Ethicon (Johnson & Johnson)	EH7350H	Sutura chirurgica in seta intrecciata non assorbibile (USP 0). Indicata come "sutura in seta" nel testo.
Scalpello Ultrasonico	Ethicon (Johnson & Johnson)	HARH36	Forbici chirurgiche ultrasoniche ad alta frequenza per la dissezione e coagulazione dei tessuti molli. Indicato come "scalpello ultrasonico" nel testo.
Ago Veress	Ethicon (Johnson & Johnson)	UV120	Ago per pneumoperitoneo sterile monouso (lunghezza 120 mm). Indicato come "ago per pneumoperitoneo" nel testo.
Sistema di Video Colonoscopia	Olympus	CF-H290I	Colonoscopio elettronico video standard a singolo canale ad alta definizione. Indicato come "colonoscopio standard" nel testo.