Questo studio valuta un percorso assistenziale per l'osteoporosi adattato alla tollerabilità gastrointestinale, guidato da infermieri, dopo frattura del femore. Il percorso utilizza la stratificazione del rischio, la selezione del regime terapeutico, un follow-up strutturato e un'ottimizzazione basata su trigger per migliorare la continuità del trattamento, l'aderenza e il monitoraggio degli esiti nel corso di 24 mesi.
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Articolo di ricerca
Risultati dell'implementazione a 24 mesi di un modello di assistenza per l'osteoporosi dopo frattura d'anca, adattato per la tollerabilità gastrointestinale e gestito da infermieri
In questo articolo
Sommario
Abstract
Gli adulti più anziani rimangono ad alto rischio di fratture da fragilità successive dopo una frattura del femore; tuttavia, la terapia anti-osteoporosi dopo la dimissione è spesso ritardata, interrotta o sospesa. Questo studio longitudinale di implementazione, monocentrico e non randomizzato, ha valutato un percorso assistenziale per l'osteoporosi adattato alla tollerabilità gastrointestinale (GI), gestito da infermieri, per adulti più anziani dopo il trattamento chirurgico di frattura del femore. Sono stati arruolati complessivamente 147 partecipanti, di cui 73 nel gruppo sottoposto al percorso assistenziale gestito da infermieri e 74 nel gruppo sottoposto alle cure abituali. L'intervento includeva la stratificazione del rischio di tollerabilità GI al momento della dimissione, la verifica della sicurezza, la selezione di un regime terapeutico adattato alla tollerabilità, un'educazione al paziente standardizzata, un follow-up strutturato a 1 settimana e a 1, 3, 6, 12, 18 e 24 mesi, e criteri predeterminati per la rivalutazione del trattamento. Gli esiti valutati comprendevano la fedeltà all'implementazione, l'inizio tempestivo del trattamento, l'aderenza ai farmaci misurata tramite la proporzione di giorni coperti (PDC), la persistenza del trattamento, le variazioni della densità minerale ossea (BMD), gli eventi avversi gastrointestinali e la prima frattura da fragilità confermata successiva. Rispetto alle cure abituali, il percorso gestito da infermieri ha ottenuto tassi più elevati di stratificazione del rischio GI, completamento del modulo educativo, revisione degli esami di laboratorio per la sicurezza, inizio tempestivo della terapia, completamento del follow-up e valutazione mediante assorbimetria a raggi X a doppia energia (DXA). La PDC media e la proporzione di partecipanti che hanno raggiunto una PDC ≥0,80 sono state costantemente più elevate nel gruppo sottoposto all'intervento durante i 24 mesi di follow-up. La BMD a livello della colonna lombare e dell'anca totale ha mostrato miglioramenti maggiori nel gruppo del percorso assistenziale, mentre le variazioni della BMD a livello del collo del femore sono state minori. Le analisi temporali degli eventi per le fratture da fragilità successive hanno favorito il gruppo sottoposto all'intervento, ma i risultati devono essere interpretati con cautela, data la limitata numerosità degli eventi e il disegno dello studio non randomizzato. Questi risultati dimostrano che un percorso assistenziale per l'osteoporosi, gestito da infermieri e adattato alla tollerabilità GI, è fattibile e potrebbe migliorare la continuità del trattamento dopo una frattura del femore. Sono necessari studi randomizzati più ampi e multicentrici per confermare i suoi effetti sulla BMD e sugli esiti di re-frattura.
Introduzione
Le fratture del femore negli adulti più anziani rappresentano una sfida importante per la salute pubblica poiché sono associate a un declino funzionale, disabilità, istituzionalizzazione e aumento della mortalità1. Dopo una frattura iniziale del femore, il rischio di una successiva frattura da fragilità è particolarmente elevato nei primi periodi successivi alla frattura, rendendo la prevenzione secondaria delle fratture un componente essenziale del recupero a lungo termine2. Le attuali linee guida cliniche raccomandano l'inclusione della farmacoterapia anti-osteoporosi nella gestione post-frattura; tuttavia, l'avvio del trattamento e la sua prosecuzione a lungo termine rimangono discontinui dopo la dimissione ospedaliera3. Questa lacuna nell'attuazione limita il passaggio dalle cure chirurgiche acute a una gestione sostenuta della prevenzione delle fratture.
L'efficacia della terapia anti-osteoporosi dipende dal mantenimento di un'esposizione adeguata al farmaco nel tempo. Miglioramenti della densità minerale ossea (BMD) e riduzioni del rischio di fratture richiedono generalmente un'aderenza e una persistenza sostenute, piuttosto che la semplice iniziazione del trattamento4. Una scarsa aderenza è comune nella gestione dell'osteoporosi ed è associata a una ridotta efficacia terapeutica5. Una copertura farmacologica al di sotto delle soglie di aderenza comunemente accettate è stata collegata a un aumento del rischio di fratture successive negli studi nel mondo reale6. Di conseguenza, l'aderenza rappresenta non solo un indicatore chiave del processo assistenziale, ma anche un determinante intermedio degli esiti scheletrici7. Il mantenimento di un'aderenza a lungo termine è particolarmente difficile dopo una frattura del femore, poiché il recupero è spesso complicato da fragilità, politerapia, dipendenza dall'assistenza di caregiver, mobilità limitata e un follow-up post-dimissione frammentato8.
L'intolleranza gastrointestinale rappresenta un ostacolo importante per una terapia anti-osteoporosi sostenuta. I bifosfonati orali richiedono condizioni specifiche di somministrazione e possono essere mal tollerati negli anziani con sintomi da reflusso gastroesofageo, disfagia, limitazioni posturali, stitichezza o anamnesi di malattie gastrointestinali superiori9. I sintomi gastrointestinali possono portare a dosaggi saltati, interruzioni del trattamento non supervisionate o sospensione definitiva10. Questi problemi possono rimanere non rilevati quando il follow-up è irregolare o quando le informazioni sui rinnovi dei farmaci sono frammentate tra i sistemi delle farmacie ospedaliere e quelle della comunità. Un percorso assistenziale strutturato che identifichi il rischio gastrointestinale prima della dimissione e colleghi i segnali di intolleranza a una rivalutazione tempestiva del trattamento potrebbe contribuire a ridurre le interruzioni evitabili della terapia.
I servizi di collegamento per le fratture gestiti da infermieri e i modelli di assistenza post-frattura si sono dimostrati efficaci nel migliorare la valutazione dell'osteoporosi, l'educazione del paziente, l'avvio del trattamento e la coordinazione delle cure dopo fratture da fragilità11. Gli infermieri sono in una posizione privilegiata per fornire un'educazione strutturata, monitorare i sintomi, comunicare con i caregiver, tenere traccia delle ricette mediche e coordinare nuove valutazioni da parte di medici o farmacisti quando emergono ostacoli legati al trattamento12. Tuttavia, sebbene molti modelli di assistenza post-frattura enfatizzino la diagnosi e l'avvio del trattamento, relativamente pochi includono la tollerabilità gastrointestinale come componente strutturata nella scelta del regime terapeutico e nel follow-up longitudinale13. L'integrazione della stratificazione del rischio gastrointestinale con un monitoraggio continuo dell'aderenza potrebbe essere particolarmente utile negli adulti anziani in fase di recupero da fratture dell'anca, i quali necessitano di una terapia anti-osteoporotica prolungata ma potrebbero avere difficoltà a tollerare regimi terapeutici orali complessi.
Di conseguenza, questo studio ha valutato un percorso assistenziale contro l'osteoporosi adattato alla tollerabilità gastrointestinale e guidato da infermieri per adulti anziani dopo il trattamento chirurgico di frattura del femore. Il percorso includeva la valutazione del rischio gastrointestinale al momento della dimissione, la verifica della sicurezza, la selezione del trattamento adattata alla tollerabilità, l'educazione del paziente standardizzata, un follow-up longitudinale strutturato e criteri predeterminati per l'ottimizzazione del trattamento. Lo studio ha valutato la fedeltà all'implementazione, l'aderenza e la persistenza terapeutica, i cambiamenti nella densità minerale ossea, gli eventi avversi gastrointestinali e l'insorgenza di una prima frattura da fragilità successiva nel periodo di 24 mesi. Poiché l'assegnazione del trattamento si basava sull'implementazione del percorso assistenziale e non sulla randomizzazione, le analisi sugli esiti delle fratture successive sono state considerate esplorative e generatrici di ipotesi piuttosto che confermative.
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Protocollo
Lo studio è stato approvato dal Comitato Etico dell'Ospedale Centrale di Ziyang, Filiale dell'Ospedale West China, Università di Sichuan (ID approvazione: 2026(115)). Il consenso informato scritto è stato ottenuto da tutti i partecipanti o dai loro rappresentanti legalmente autorizzati prima dell'arruolamento. Tutte le procedure sono state condotte in conformità con la Dichiarazione di Helsinki e le linee guida istituzionali per la ricerca clinica che coinvolge soggetti umani.
Progettazione dello studio e contesto
Questo studio singolo-centrico, non randomizzato, controllato con gruppi paralleli ha valutato un percorso assistenziale contro l'osteoporosi adattato alla tollerabilità gastrointestinale (GI) guidato da infermieri per adulti anziani dopo il trattamento chirurgico di frattura del femore. Lo studio è stato condotto presso l'Ospedale Centrale di Ziyang, sede distaccata dell'Ospedale West China di Ziyang, Università di Sichuan, tra gennaio 2021 e dicembre 2024. I partecipanti sono stati seguiti per 24 mesi dopo la dimissione ospedaliera. Lo studio è stato riportato in conformità con le linee guida Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE)14. La selezione dei partecipanti, l'assegnazione ai gruppi, il programma di follow-up e la costruzione dei gruppi di analisi sono riassunti in Figura 1. Le definizioni predeterminate degli esiti e il programma di valutazione a 24 mesi sono riassunti nella Tabella Supplementare 1.
I partecipanti sono stati assegnati in base all'attuazione del percorso gestito dall'infermiere piuttosto che mediante randomizzazione. I pazienti ricoverati prima dell'attuazione del percorso (gennaio 2021–dicembre 2022) hanno ricevuto le cure abituali, mentre quelli ricoverati dopo l'attuazione (gennaio 2023–dicembre 2024) sono stati gestiti seguendo il percorso gestito dall'infermiere. Per ridurre al minimo il bias temporale, sono stati applicati a entrambi i gruppi identici criteri di idoneità, calendari di follow-up, definizioni degli esiti, finestre temporali per la valutazione con DXA, calcoli dell'aderenza e procedure di valutazione delle fratture ricorrenti. Il periodo calendario è stato incluso nelle analisi aggiustate e di sensibilità.
Partecipanti
I pazienti ricoverati consecutivi di età ≥65 anni ammessi con una frattura del collo del femore o intertrocanterica da trauma da bassa energia sono stati valutati per l'idoneità. Le fratture da trauma da bassa energia sono state definite come fratture risultanti da una caduta da un'altezza corrispondente a quella in posizione eretta o inferiore.
I partecipanti erano idonei se avevano un'età ≥65 anni, avevano subito un trattamento chirurgico per una frattura del collo del femore o intertrocanterica da bassa energia, erano sopravvissuti fino al momento della dimissione ospedaliera, erano considerati idonei per una terapia anti-osteoporotica dopo la valutazione della funzionalità renale, del calcio corretto e dello stato della vitamina D, disponevano di dati clinici e farmacologici completi al basale, erano in grado di partecipare al follow-up direttamente o tramite un caregiver e avevano fornito un consenso informato scritto.
I partecipanti sono stati esclusi se avevano subito traumi ad alta energia, presentavano fratture patologiche secondarie a neoplasie o a malattie ossee metaboliche diverse dall'osteoporosi, o se avevano un'aspettativa di vita inferiore a <6 mesi, presentavano un grave danno renale (tasso di filtrazione glomerulare stimato <30 mL/min/1,73 m²2), ipocalcemia non corretta, sanguinamento gastrointestinale superiore attivo, grave stenosi esofagea, malattia gastrointestinale instabile che richiede trattamento urgente, terapia antiosoporotica precedente per >3 mesi durante l'anno precedente, privi di un adeguato follow-up o di supporto da parte del caregiver, o che hanno rifiutato di partecipare.
Valutazione iniziale
Le valutazioni di base sono state completate durante il ricovero indice, preferibilmente entro 48 h prima della dimissione. Le variabili demografiche e cliniche includevano età, sesso, indice di massa corporea, tipo di frattura, procedura chirurgica, tempo trascorso dal ricovero all'intervento chirurgico, durata del ricovero ospedaliero, stato di fumatore, consumo di alcol, fratture da fragilità precedenti, comorbidità, anamnesi farmacologica, disponibilità di un caregiver e fattori di rischio gastrointestinali di base. Il carico di comorbilità è stato valutato mediante l'Indice di Comorbilità di Charlson, mentre la fragilità è stata valutata utilizzando la Scala di Fragilità Clinica.
Gli esami di laboratorio di base includevano calcio sierico, albumina, calcio corretto, fosfato, creatinina, velocità di filtrazione glomerulare stimata, fosfatasi alcalina, 25-idrossivitamina D e ormone paratiroideo, laddove disponibili. La revisione dei farmaci si è concentrata su farmaci antinfiammatori non steroidei, agenti antiaggreganti, anticoagulanti, inibitori della pompa protonica, glucocorticoidi, sedativi e precedenti terapie anti-osteoporosi.
La densità minerale ossea (BMD) è stata valutata mediante densitometria a raggi X a doppia energia (DXA) prima della dimissione ogni volta che possibile. Se la DXA pre-dimissione non poteva essere eseguita, la scansione veniva completata entro 4–6 settimane dalla dimissione ed era considerata la valutazione basale. Le misurazioni sono state effettuate a livello della colonna lombare, del collo del femore e dell'anca totale, con preferenza per l'anca controlaterale non fratturata per le misurazioni dell'anca.
Trattamento abituale
Ai partecipanti assegnati al gruppo di controllo è stata fornita una gestione perioperatoria routinaria, una consulenza standard al momento della dimissione, una terapia anti-osteoporosi guidata dal medico e un follow-up ambulatoriale routinario in conformità alla pratica istituzionale. La stratificazione strutturata del rischio gastrointestinale, la selezione del trattamento guidata dall'infermiere, il monitoraggio proattivo delle ricette e algoritmi predefiniti per la modifica del trattamento non sono stati inclusi nell'assistenza standard.
Percorso adattato alla tollerabilità gastrointestinale guidato dall'infermiere
Il percorso guidato dall'infermiere è stato avviato prima della dimissione e proseguito per tutto il periodo di follow-up di 24 mesi. Un'infermiera specializzata in osteoporosi ha coordinato l'assistenza tra chirurghi ortopedici, geriatri o endocrinologi, farmacisti, personale della riabilitazione, servizi di densitometria ossea (DXA) e di laboratorio, e i fornitori di assistenza sanitaria sul territorio. Il flusso di lavoro per la valutazione del rischio di fratture, la selezione del trattamento, il follow-up e la modifica del regime terapeutico è illustrato nella Figura 2.
Prima della dimissione, la tollerabilità gastrointestinale è stata classificata come a basso, moderato o alto rischio in base a criteri clinici predeterminati (Tabella Supplementare 2). La classificazione del rischio ha tenuto conto della storia gastrointestinale, della capacità di deglutizione, della possibilità di mantenere una posizione eretta dopo la somministrazione dei farmaci, dei farmaci concomitanti e dei sintomi gastrointestinali attuali.
La scelta del trattamento è stata personalizzata in base al rischio gastrointestinale, alla funzionalità renale, alla concentrazione di calcio corretta, allo stato di 25-idrossivitamina D, al rischio di fratture, alle preferenze del paziente e alla prevista aderenza al follow-up. Ai pazienti con basso rischio gastrointestinale sono stati prescritti preferenzialmente bifosfonati orali con istruzioni standardizzate di somministrazione. Ai pazienti a rischio moderato è stata somministrata terapia orale solo quando i requisiti di somministrazione potevano essere seguiti in modo affidabile; in caso contrario, è stata raccomandata una terapia antirisortiva non orale. Ai pazienti classificati ad alto rischio gastrointestinale è stato somministrato preferenzialmente acido zoledronico per via endovenosa o denosumab per via sottocutanea, dopo averne confermato la sicurezza e ottenuto l'approvazione del medico. È stata raccomandata integrazione di calcio e vitamina D, salvo controindicazioni.
Prima della dimissione, l'infermiere specialista ha completato un modulo standardizzato di educazione che copriva la somministrazione dei farmaci, il programma di dosaggio, la supplementazione di calcio e vitamina D, il riconoscimento dei sintomi di allarme, le procedure per il rinnovo della prescrizione, gli appuntamenti di follow-up e le informazioni di contatto. Ai pazienti in trattamento con bifosfonati orali è stata fornita un'ulteriore educazione riguardo alla somministrazione a digiuno con acqua, al mantenimento di una postura eretta per almeno 30 minuti dopo la somministrazione, alla separazione del farmaco rispetto ai pasti e ai supplementi di calcio, e alla segnalazione immediata di sintomi gastrointestinali.
Ottimizzazione del regime basata su trigger
L'ottimizzazione del trattamento ha seguito l'algoritmo decisionale mostrato in Figura 2. I fattori scatenanti gastrointestinali includevano reflusso nuovo o peggiorato, nausea, vomito, dolore epigastrico, dolore addominale, disfagia, costipazione, sanguinamento gastrointestinale sospetto o qualsiasi sintomo gastrointestinale che interferisse con l'aderenza alla terapia. I fattori scatenanti legati all'aderenza includevano mancate rinnovazioni delle prescrizioni; interruzioni del trattamento superiori a 30 giorni per la terapia orale; iniezioni o infusioni ritardate di oltre 30 giorni; PDC precoce <0,80; interruzione riferita dal paziente; o difficoltà terapeutiche riferite dal caregiver.
Sintomi lievi hanno richiesto il rafforzamento delle tecniche di somministrazione dei farmaci, la revisione da parte del farmacista dei farmaci concomitanti, la gestione alimentare e della costipazione, e una rivalutazione entro 7–14 giorni. Sintomi persistenti o una nuova mancata adesione hanno richiesto una rivalutazione multidisciplinare che coinvolgeva il medico curante, il farmacista e l'infermiere specializzato. Le misure previste comprendevano l'interruzione temporanea del trattamento, una terapia gastroprotettiva quando appropriata, il passaggio da una terapia orale a una iniettabile, la semplificazione del regime terapeutico, oppure il ricorso a un supporto infermieristico domiciliare. Sintomi gravi, sospetta emorragia gastrointestinale, disfagia progressiva, disidratazione o ricovero richiedevano una valutazione urgente da parte del medico e la sospensione o la modifica della terapia.
Esiti e follow-up
L'esito primario era la continuità della terapia, valutata mediante la proporzione di giorni coperti (PDC), il raggiungimento dell'obiettivo di aderenza e la persistenza del trattamento. Gli esiti secondari includevano variazioni della densità minerale ossea (BMD) in siti scheletrici predeterminati e il tempo al primo frattura da fragilità confermata. Gli esiti relativi alla sicurezza includevano eventi avversi gastrointestinali (GI), altri eventi avversi correlati al trattamento, cambio di regime terapeutico, interruzione temporanea del trattamento, sospensione permanente del trattamento, ospedalizzazione correlata a eventi avversi e decesso. Le definizioni degli esiti e il programma di valutazione a 24 mesi sono riportate nella Tabella Supplementare 1.
Le valutazioni di follow-up sono state effettuate a 1 settimana e a 1, 3, 6, 12, 18 e 24 mesi dopo la dimissione in entrambi i gruppi dello studio. A ogni follow-up, sono stati registrati l'esposizione ai farmaci, lo stato di rinnovo della prescrizione, le barriere all'aderenza, i sintomi gastrointestinali, altri eventi avversi, le cadute, le fratture sospette, le ospedalizzazioni, i decessi e le modifiche al trattamento. Gli esami DXA sono stati ripetuti a 12 e 24 mesi ogni volta che possibile.
Adesione e persistenza alla terapia farmacologica
L'aderenza alla terapia è stata valutata utilizzando la proporzione di giorni coperti (PDC), che stima la disponibilità del farmaco durante un periodo di osservazione definito15. Il periodo di osservazione è iniziato alla data di dimissione successiva al ricovero indice per frattura del femore e si è concluso a 24 mesi, oppure in caso di decesso, ritiro dallo studio o ultimo follow-up confermato, a seconda di quale evento si verificasse per primo. I valori di PDC specifici per il tempo sono stati calcolati a 1, 3, 6, 12, 18 e 24 mesi. La PDC è stata calcolata come il numero di giorni di terapia coperti diviso per il numero totale di giorni di follow-up disponibili, con un valore massimo di 1,00. Una PDC ≥0,80 è stata considerata indicativa di un'aderenza adeguata, in linea con le soglie comunemente accettate nella ricerca sull'osteoporosi16. La PDC è stata interpretata come una misura della disponibilità del farmaco piuttosto che dell'assunzione effettiva del medicinale.
I dati sulla dispensazione e sul rinnovo dei farmaci sono stati ottenuti dai registri della farmacia ospedaliera per pazienti esterni, dalle prescrizioni al momento della dimissione, dai record medici elettronici, dalla documentazione esterna delle prescrizioni, dagli scontrini delle farmacie di comunità, dai confezioni farmaceutiche presentate o fotografate durante il follow-up e dai registri infermieristici strutturati. L'uso di farmacie esterne senza verifica documentale è stato registrato, ma escluso dall'analisi primaria del PDC ed incluso soltanto nell'analisi di sensibilità con fonti ampliate. Per le terapie orali, i giorni coperti sono stati calcolati in base alla quantità dispensata e all'intervallo di somministrazione prescritto. Ogni iniezione confermata di denosumab ha contribuito con 180 giorni coperti, mentre ogni infusione confermata di acido zoledronico ha contribuito con 365 giorni coperti. Le scorte di farmaci sovrapposte sono state riportate in avanti senza conteggio doppio.
La persistenza del trattamento è stata definita come una terapia anti-osteoporosi continua senza interruzioni clinicamente rilevanti. La mancata persistenza è stata definita come un'interruzione superiore a 60 giorni per la terapia orale o superiore a 90 giorni oltre la data programmata di somministrazione per le terapie iniettabili o per infusione. Per ogni interruzione sono state registrate la data, la durata, la causa e l'azione correttiva associata. La sospensione definitiva è stata definita come l'assenza di copertura farmacologica anti-osteoporosi per il resto del periodo di follow-up dopo l'interruzione del trattamento.
Valutazione della DMO
La densità minerale ossea è stata misurata a livello della colonna lombare, del collo del femore e dell'anca totale mediante densitometria a raggi X a doppia energia (DXA). La variazione assoluta della DMO è stata espressa in g/cm2, e la variazione relativa della DMO è stata calcolata come:
Le variazioni del BMD a livello specifico del sito sono state classificate utilizzando l'approccio del cambiamento minimo significativo per l'interpretazione in serie della DEXA17. Un aumento del BMD è stato definito come un guadagno relativo >3,0% rispetto al valore basale, mentre una diminuzione è stata definita come una perdita relativa >3,0%. Le variazioni comprese tra −3,0% e +3,0% sono state classificate come BMD stabile. I partecipanti senza misurazioni valide di DEXA basali e di follow-up allo stesso sito anatomico sono stati esclusi dalle analisi del BMD specifico del sito, ma sono rimasti idonei per le analisi sull'aderenza e sul rischio di fratture ripetute.
Accertamento della frattura ripetuta
Una frattura da fragilità successiva è stata definita come una nuova frattura da bassa energia verificatasi dopo la dimissione dal ricovero iniziale per frattura del femore. A ogni visita di controllo, i partecipanti sono stati sottoposti a screening per fratture recidivanti registrando nuove cadute, dolore localizzato, accessi al pronto soccorso, ricoveri ospedalieri, esami di imaging o diagnosi di frattura effettuate presso altre strutture. Le fratture recidivanti sono state confermate mediante referti di imaging, cartelle cliniche, riassunti di dimissione o documentazione medica esterna. Gli eventi segnalati esclusivamente durante i colloqui, senza conferma radiografica o documentale, sono stati classificati come fratture recidivanti sospette ed esclusi dall'analisi primaria.
La data dell'evento è stata definita come la data del trauma, quando disponibile, oppure, se non disponibile, come la data del primo contatto medico. Nell'analisi primaria del tempo-all-evento è stata inclusa soltanto la prima frattura ricorrente confermata. Sono state registrate la localizzazione della frattura, la fonte della conferma e l'intervallo tra l'esordio dei sintomi e la conferma. Tutti gli eventi di frattura ricorrente sono stati revisionati indipendentemente da due clinici, e le divergenze sono state risolte da uno specialista ortopedico senior.
Grado di gravità degli eventi avversi a carico dell'apparato gastrointestinale
Gli eventi avversi gastrointestinali sono stati classificati utilizzando una scala predefinita di gravità clinica a quattro livelli. Gli eventi di grado 1 comprendevano sintomi lievi che non richiedevano interruzione del trattamento né farmaci aggiuntivi. Gli eventi di grado 2 comprendevano sintomi moderati che richiedevano un trattamento medico supplementare, valutazione da parte del farmacista o del medico, un follow-up intensificato o un'interruzione del trattamento di ≤14 giorni. Gli eventi di grado 3 includevano sintomi che portavano alla sospensione del regime terapeutico in corso, a un'interruzione del trattamento superiore a 14 giorni, a una valutazione ambulatoriale o in pronto soccorso, oppure a un cambiamento nella via di somministrazione. Gli eventi di grado 4 rappresentavano complicanze gastrointestinali gravi, inclusa sospetta o confermata emorragia gastrointestinale, perforazione gastrointestinale, grave disidratazione o ricovero ospedaliero. La relazione tra ciascun evento e la terapia anti-osteoporosi è stata classificata dal medico curante come non correlata, possibilmente correlata, probabilmente correlata o sicuramente correlata.
Fedeltà di attuazione e soglie degli indicatori di prestazione chiave
La fedeltà di attuazione è stata valutata utilizzando indicatori predeterminati, tra cui il completamento della stratificazione del rischio gastrointestinale, il completamento del modulo di educazione al dimesso, la revisione dei laboratori di sicurezza basali, l'inizio del trattamento entro 1 mese e entro 90 giorni, la supplementazione di calcio e vitamina D quando indicata, il completamento del follow-up programmato, il completamento della DXA, la documentazione delle valutazioni degli eventi avversi gastrointestinali, il completamento degli interventi basati sui trigger e la completezza della valutazione delle fratture recidive. Le soglie predeterminate per gli indicatori chiave di prestazione (KPI) e i criteri per le azioni correttive sono riassunti nella Figura 3 e nella Tabella Supplementare 3.
Gli obiettivi predeterminati dei KPI erano i seguenti: completamento della stratificazione del rischio GI ≥90% al momento della dimissione o entro 1 settimana; completamento della checklist per l'educazione al momento della dimissione ≥85%; revisione dei laboratori di sicurezza di base ≥85% prima della selezione del trattamento; inizio del trattamento ≥70% entro 1 mese e ≥85% entro 90 giorni; completamento del follow-up ≥80% entro 6 mesi e ≥75% a 24 mesi; completamento della DXA ≥70% a 24 mesi; valutazione documentata degli eventi avversi gastrointestinali ≥85%; e accertamento confermato delle fratture da refrattura ≥95%. Il mancato raggiungimento degli obiettivi predeterminati dei KPI attivava ulteriori contatti con il paziente, il coinvolgimento del caregiver, la formazione ripetuta del personale, la collaborazione con il farmacista, il supporto infermieristico comunitario o la rivalutazione del regime terapeutico.
Dimensione del campione
Il calcolo della dimensione del campione si è basato sull'esito primario di aderenza. Dati pilota provenienti dal centro dello studio e studi pubblicati sull'aderenza all'osteoporosi hanno suggerito una PDC media a 24 mesi di 0,55 nel gruppo di cure standard e di 0,68 nel gruppo del percorso, corrispondente a una differenza prevista tra i gruppi di 0,13. Assumendo una deviazione standard combinata di 0,25, un valore α bilaterale di 0,05 e una potenza statistica dell'80%, era richiesto un minimo di 59 partecipanti per gruppo. Prevedendo un tasso di abbandono del 20% durante il periodo di follow-up di 24 mesi, l'arruolamento target è stato fissato a circa 74 partecipanti per gruppo. Il campione finale dello studio comprendeva 147 partecipanti, di cui 73 nel gruppo del percorso e 74 nel gruppo di cure standard. Lo studio non aveva la potenza statistica necessaria per rilevare differenze negli esiti di re-frattura; pertanto, le analisi relative alle re-fratture sono state considerate secondarie ed esplorative.
Analisi statistica
Le analisi statistiche sono state eseguite utilizzando R versione 4.3.2 e SPSS versione 27.0. Tutti i test statistici erano a due code, e un valore di P < 0,05 è stato considerato statisticamente significativo. Le variabili continue sono riportate come media ± deviazione standard o mediana (intervallo interquartile), secondo opportunità, mentre le variabili categoriche sono riportate come frequenze e percentuali. I confronti tra gruppi sono stati effettuati utilizzando il test t di Student o il test U di Mann-Whitney per le variabili continue e il test chi-quadrato o il test esatto di Fisher per le variabili categoriche. La comparabilità alla baseline è stata valutata utilizzando i valori di P e le differenze standardizzate tra le medie.
L'analisi primaria ha seguito il principio di intenzione-a-trattare, con tutti i partecipanti analizzati in base all'assegnazione originale al gruppo. È stata inoltre effettuata un'analisi per protocollo, escludendo i partecipanti con deviazioni significative dal protocollo, ritiro del consenso o mancanza di dati sull'aderenza dopo la dimissione.
Il PDC è stato analizzato sia come variabile continua che come variabile binaria, utilizzando la soglia predefinita di aderenza di PDC ≥ 0,80. I valori continui del PDC sono stati valutati mediante regressione lineare, mentre gli esiti binari relativi all'aderenza sono stati analizzati mediante regressione log-binomiale o regressione di Poisson modificata con errori standard robusti. I modelli multivariabili sono stati aggiustati per età, sesso, tipo di frattura, procedura chirurgica, indice di comorbilità di Charlson, frattura da fragilità precedente, categoria basale di rischio gastrointestinale, tasso di filtrazione glomerulare stimato, concentrazione basale di 25-idrossivitamina D, densità minerale ossea basale e periodo calendario.
Le variazioni longitudinali della densità minerale ossea (BMD) sono state analizzate mediante modelli lineari a effetti misti con effetti fissi per gruppo di trattamento, tempo e interazione gruppo-per-tempo, insieme a intercette casuali specifiche per partecipante. Analisi separate sono state effettuate per la colonna lombare, l'anca totale e il collo del femore. Il tempo fino al primo refrattura confermato è stato valutato mediante curve di sopravvivenza di Kaplan-Meier, il test log-rank e la regressione di Cox per i rischi proporzionali. L'assunzione di rischi proporzionali è stata verificata utilizzando i residui di Schoenfeld. Poiché il numero di eventi di refrattura era limitato, le stime del rapporto di rischio sono state interpretate come esplorative. La morte precedente alla refrattura è stata valutata mediante regressione per rischi concorrenti di Fine-Gray18.
I dati mancanti sono stati riassunti per gruppo di studio, variabile, punto temporale di follow-up e motivo della mancanza. L'imputazione multipla mediante equazioni concatenate è stata utilizzata per i covarianti mancanti e per gli esiti ripetuti di non evento quando l'assunzione di dati mancanti a caso è stata considerata plausibile19. Poiché il completamento del follow-up variava tra i gruppi di studio, sono state effettuate analisi di sensibilità prespecificate per dati mancanti non a caso. Per le analisi dell'aderenza, uno scenario conservativo peggiore ha classificato i partecipanti persi al follow-up nel gruppo del percorso come non aderenti e quelli persi al follow-up nel gruppo dell'assistenza standard come aderenti a 24 mesi. Per le analisi della DMO, i valori mancanti di DEXA nel gruppo del percorso sono stati imputati al decile percentile delle variazioni osservate, mentre i valori mancanti del gruppo di assistenza standard sono stati imputati al 90° percentile. Per le analisi delle re-fratture, uno scenario conservativo di assegnazione degli eventi ha ipotizzato che i partecipanti persi al follow-up nel gruppo del percorso abbiano subito una re-frattura al punto medio tra l'ultimo contatto e i 24 mesi, mentre i partecipanti persi al follow-up nel gruppo di assistenza standard sono stati censurati all'ultimo follow-up confermato. È stata effettuata un'analisi del punto critico (tipping-point) variando gli esiti ipotizzati tra i partecipanti persi al follow-up fino a quando le conclusioni principali tra i gruppi non sono più risultate statisticamente o clinicamente significative.
Le analisi prespecificate per sottogruppi hanno valutato gli effetti dell'età, del sesso, della categoria di rischio gastrointestinale, della funzione renale, della categoria di DMO basale e della frattura da fragilità precedente. I termini di interazione sono stati valutati all'interno dei modelli di regressione e tutte le analisi per sottogruppi sono state considerate esplorative.
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Risultati
Arruolamento, assegnazione e monitoraggio del follow-up della coorte
Un totale di 198 adulti anziani con fratture dell'anca trattate chirurgicamente è stato sottoposto a screening per verificarne l'idoneità. Cinquantuno partecipanti sono stati esclusi perché non soddisfacevano i criteri di inclusione (n = 29), avevano rifiutato la partecipazione o non avevano fornito il consenso informato (n = 12), presentavano comorbidità gravi o un'aspettativa di vita inferiore a 6 mesi (n =...
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Discussione
Questo studio singolo-centrico di implementazione non randomizzato ha valutato un percorso assistenziale anti-osteoporotico adattato alla tollerabilità gastrointestinale (GI) guidato da infermieri per pazienti anziani dopo il trattamento chirurgico di frattura del femore. I risultati più coerenti sono stati osservati nell'esecuzione del processo assistenziale e nell'aderenza basata sulla dispensazione. Rispetto all'assistenza standard, il gruppo sottoposto al percorso ha mostrato una stratificazione del rischio GI più co...
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Dichiarazioni
Gli autori dichiarano di non avere interessi finanziari in conflitto e di non avere conflitti di interessi relativi a questo lavoro.
Ringraziamenti
Gli autori ringraziano il personale infermieristico, il team ortopedico e il personale dedicato al follow-up presso il centro dello studio per il supporto fornito nella selezione dei pazienti, nell'attuazione del percorso clinico e nel follow-up longitudinale. Gli autori ringraziano inoltre tutti i pazienti e le loro famiglie per aver partecipato a questo studio. Questo lavoro è stato sostenuto dall'Ufficio Salute e Benessere di Distretto di Longquanyi, Chengdu (numero di concessione: WJKY2025020).
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Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Saggio della 25-idrossivitamina D | Beckman Coulter | Access 25(OH) Vitamin D Total Kit, B24838 | Valutazione basale della vitamina D e verifica della sicurezza prima della terapia antirisortiva. |
| Moduli per la documentazione dei casi clinici | Sito dello studio | Set di documenti locali | Raccolta standardizzata di informazioni su idoneità, caratteristiche basali, dettagli delle fratture, anamnesi farmacologica, stato di follow-up, eventi avversi e risultati. |
| Analizzatore chimico | Roche Diagnostics | serie di analizzatori modulari cobas 8000, modulo cobas c 702 | Misurazione del calcio sierico, albumina, fosfato, creatinina, fosfatasi alcalina e altri indicatori chimici di routine. |
| Checklist per l'educazione al momento della dimissione | Sito dello studio | Set di documenti locali | Registrazione standardizzata dell'educazione sui farmaci, istruzioni per la somministrazione, sintomi di allarme, piano di rinnovo e calendario di follow-up. |
| Software per l'analisi DXA | GE HealthCare | piattaforma software enCORE | Definizione delle regioni di interesse, calcolo della densità minerale ossea (BMD) e confronto seriale delle DXA. |
| Densitometro osseo DXA | GE HealthCare | Lunar iDXA | Misurazione della densità minerale ossea a livello della colonna lombare, del collo del femore e dell'anca totale ai tempi basale, a 12 mesi e a 24 mesi. |
| Documentazione esterna dei rinnovi | Ospedali esterni / farmacie di comunità | Non applicabile | Verifica di prescrizioni esterne, ricevute di farmacie di comunità, confezioni dei farmaci o registrazioni dei rinnovi fornite dagli assistenti. |
| Checklist per il rischio di tollerabilità gastrointestinale | Sito dello studio | Set di documenti locali | Documentazione dei sintomi gastrointestinali, anamnesi di malattie gastrointestinali, capacità di deglutizione, fattibilità della posizione eretta, farmaci a rischio gastrointestinale, stitichezza e politerapia. |
| Sistema elettronico delle cartelle cliniche ospedaliere | Ospedale dello studio | EMR/HIS istituzionale locale | Estrazione dei dati di ricovero, dati chirurgici, risultati di laboratorio, prescrizioni alla dimissione, cartelle ambulatoriali ed eventi di ospedalizzazione. |
| Sistema di dispensazione farmaceutica ospedaliera | Ospedale dello studio | Sistema informativo farmaceutico istituzionale locale | Estrazione delle prescrizioni alla dimissione, date di rinnovo ambulatoriale, quantità dispensate e informazioni sulla fornitura di farmaci per il calcolo del PDC. |
| Analizzatore per immunodosaggi | Beckman Coulter | Access 2 Immunoassay System | Piattaforma per la misurazione della 25-idrossivitamina D sierica. |
| Modulo per l'aderenza ai farmaci | Sito dello studio | Modello locale di foglio di calcolo | Calcolo del PDC, dei periodi mancanti nei rinnovi, della durata delle interruzioni, dello stato di persistenza e dell'analisi di sensibilità con fonti ampliate. |
| Piattaforma sicura per l'acquisizione dei dati | REDCap Consortium / ospedale dello studio | REDCap o EDC istituzionale locale | Inserimento dati, tracciamento delle modifiche, accesso basato sui ruoli, risoluzione delle query ed esportazione dei dataset per l'analisi. |
| Software statistico | IBM | IBM SPSS Statistics 27.0 | Statistica descrittiva, confronti basali e analisi di controllo qualità laddove utilizzati. |
| Software statistico | R Foundation for Statistical Computing | R, versione registrata nel registro di analisi | Analisi di regressione, modelli a effetti misti, curve di Kaplan–Meier, modelli di Cox, modelli a rischi concorrenti, imputazione multipla e analisi di sensibilità. |
| Schema strutturato per il follow-up | Sito dello studio | Set di documenti locali | Follow-up telefonico o clinico a 1 settimana, 1 mese, 3 mesi, 6 mesi, 12 mesi, 18 mesi e 24 mesi. |
| Registro degli interventi in risposta a segnali | Sito dello studio | Set di documenti locali | Documentazione di intolleranza gastrointestinale, rinnovo mancato, interruzione del trattamento, rivalutazione del regime, decisione di cambio terapeutico e azioni correttive. |
Riferimenti
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