Prostatectomia radicale assistita da robot in un paziente con un innesto di bypass crossover femorale preesistente: gestione multidisciplinare e risultati

Sommario

La prostatectomia radicale assistita da robot su pazienti con innesti di bypass crossover femorale può essere eseguita in sicurezza tramite una gestione perioperatoria multidisciplinare.

Abstract

La prostatectomia radicale assistita da robot (RARP) è diventata il trattamento chirurgico standard per il cancro della prostata localizzato e clinicamente significativo, eppure nei pazienti con innesti vascolari pelvici preesistenti, come l'innesto iliofemorale, esiste un rischio significativo di lesioni iatrogeniche durante l'accesso addominale e la dissezione pelvica. Questo rapporto descrive un uomo di 69 anni con tumore alla prostata a rischio intermedio D'Amico e un bypass crossover iliofemorale politetrafluoroetilene (PTFE) trasversato impiantato per la malattia arteriosa periferica. Le principali comorbidità includevano obesità (IMC 32 kg^{/m 2}), stato ASA III, infarto miocardico precedente con stent coronarici, diabete di tipo 2 insulino-dipendente, fibrillazione atriale con apixaban e malattia arteriosa periferica sotto terapia antipiastrinica continua con aspirina. L'angiografia a risonanza magnetica preoperatoria ha permesso la ricostruzione tridimensionale del percorso dell'innesto; I chirurghi vascolari hanno segnato la traiettoria dell'innesto direttamente sulla parete addominale per guidare il posizionamento sicuro del trocar. L'aspirina è proseguita durante la perioperazione. La RARP anteriore transperitoneale è stata eseguita con dissezione estesa dei linfonodi pelvici (28 linfonodi, pN0). L'innesto è stato visualizzato intraperitonealmente ed è stato evitato; Forbici fredde venivano usate per la dissezione per minimizzare il danno termico. Il tempo operativo è stato di 150 minuti, con una perdita di sangue stimata di 300 mL. La patologia finale ha rivelato la malattia pT3a pN0 R0 con 4,8^{cm di volume} tumorale 3. La continenza immediata è stata raggiunta dopo la rimozione del catetere. La pernocenza dell'innesto è stata verificata tramite ecografia Doppler al primo giorno e prima della dimissione. Il PSA era inrilevabile (< 0,01 ng/mL) a 8 settimane e successivamente. Questo caso illustra che una pianificazione multidisciplinare meticolosa consente un RARP sicuro nei pazienti ad alto rischio.

Introduzione

La prostatectomia radicale assistita da robot (RARP) rappresenta lo standard di cura nel trattamento del cancro della prostata localizzato, del cancro localizzato della prostata—offrendo una visualizzazione superiore, una riduzione della perdita di sangue, un recupero più breve e risultati oncologici equivalenti rispetto alla chirurgia aperta¹. Gli approcci minimamente invasivi hanno portato a una minore perdita di sangue, trasfusioni, cateterizzazioni, ricovero ospedaliero e complicazioni rispetto all'intervento aperto, con esiti oncologici e funzionali simili come la continenza e il recupero della^{potenza 2}.

Le lesioni vascolari si verificano raramente negli interventi chirurgici elettivi addominali e pelvici. Tuttavia, quando succede, possono essere^{fatali 3}. I pazienti con malattia arteriosa periferica e innesti di bypass iliofemorale affrontano rischi maggiori di lesioni dell'innesto durante l'inserimento del trocar, l'incisione peritoneale o la linfadenectomia pelvica a causa della distorsione anatomica e della vicinanza ai vasi^{principali 4}. La crescente coesistenza tra cancro alla prostata e malattie vascolari richiede protocolli chirurgici su misura. Tuttavia, la letteratura su questo argomento è^{limitata 5,6}.

La tecnologia robotica offre chiari vantaggi in questo contesto, tra cui l'ingrandimento ad alta definizione per l'identificazione dell'innesto, la precisione con filtro per tremori e la dissezione a restrizione energetica. La continuazione dell'aspirina a basso dosaggio durante il RARP si è dimostrata sicura senza aumentare il rischio di complicazioni^{sanguinarie 7}.

Questo caso è adatto a oncologi urologici, chirurghi vascolari e team multidisciplinari che gestiscono pazienti complessi con significative comorbidità cardiovascolari, e illustra il valore della gestione interdisciplinare perioperatoria.

Presentazione del caso:
Un uomo di 69 anni è stato indirizzato con adenocarcinoma prostatico confermato da biopsia: PSA 18 ng/mL, volume prostatico 60 mL all'ecografia transrettale, punteggio Gleason 3+4=7, classificazione intermedia di rischio^{D'Amico 8} e stadiazione metastatica negativa. La storia medica includeva malattia coronarica con precedente bypass e stent coronarici, fibrillazione atriale con apixaban 5 mg due volte al giorno, diabete mellito di tipo 2 insulino-dipendente, obesità (BMI 32 kg^{/m 2}), stato ASA III e >40 confezioni di fumo per anno. I sintomi ostruttivi urologici erano lievi (International Prostatic Symptom Score (IPSS) 7, punteggio di qualità della vita (QoL) 3). Un bypass crossover iliofemorale politetrafluoroetilene (PTFE) destro per la malattia arteriosa periferica. La terapia con aspirina a lungo termine era in corso.

Diagnosi, valutazione e piano: La diagnosi è stata un cancro alla prostata a rischio intermedio localizzato (cT2, PSA 18 ng/mL, Gleason 3 + 4 = 7). La valutazione ha confermato che non vi sono evidenze di metastasi nella stadiazione convenzionale. L'innesto crossover preesistente rappresentava un alto rischio di lesioni iatrogeniche durante il posizionamento e la dissezione del portante; Le comorbidità aumentavano il sanguinamento perioperatorio, le infezioni e i rischi cardiovascolari.

Il caso è stato discusso presso il nostro comitato interdisciplinare preoperatorio per i tumori. Sebbene la radioterapia con terapia di deprivazione androgenica (ADT) sia un trattamento consolidato per il cancro alla prostata a rischio intermedio, l'ADT comporta rischi cardiovascolari significativi per questo paziente con profilo di comorbidità ad alto^{rischio 9}. Inoltre, il lieve punteggio IPSS del paziente (7) nascondeva una disfunzione urinaria più significativa, e la radioterapia avrebbe potuto peggiorare i suoi sintomi^{urinari 10}. Dopo una consulenza dettagliata su tutte le opzioni di trattamento, il paziente è stato determinato a sottoporsi all'intervento chirurgico

Protocollo

Questo studio è stato condotto in conformità con gli standard etici dei comitati di ricerca istituzionali e nazionali. Il paziente forniva un consenso informato scritto per tutti gli aspetti del piano di trattamento, inclusa ogni intervento chirurgico. Questo studio è conforme agli standard etici delineati nella Dichiarazione di Helsinki ed è approvato dai comitati etici dell'Associazione Medica Westfalen-Lippe e dell'Università di Muenster (2023–500-f-S) per la gestione retrospettiva dei dati dei pazienti elaborati all'interno del nostro dipartimento.

1. Pianificazione e Imaging Preoperatorio

1.  Valutazione multidisciplinare
   1. Il paziente è stato valutato in una conferenza multidisciplinare che ha coinvolto urologi, chirurghi vascolari, cardiologi e anestesisti a causa della presenza di un bypass crossover femorale preesistente e di molteplici comorbidità cardiovascolari.
   2. La stratificazione del rischio cardiovascolare è stata effettuata a causa della storia del paziente di malattia coronarica, fibrillazione atriale e diabete mellito insulino-dipendente.
   3. Sono state esaminate la gestione degli anticoagulanti e degli antipiastrini. La terapia con aspirina è proseguita durante la perioperatività mentre l'apixaban veniva gestita secondo i protocolli perioperatori istituzionali.
2. Mappatura vascolare preoperatoria
   1. È stata presente un'angiografia per risonanza magnetica (MRA) di addome e bacino per valutare l'esatto decorso anatomico dell'innesto PTFE iliofemorale crossover (Figura 1).
   2. È stata generata una ricostruzione tridimensionale delle strutture vascolari per visualizzare la traiettoria dell'innesto rispetto alla parete addominale e alla vascolatura pelvica.
   3. Il team di chirurgia vascolare ha segnato il percorso dell'innesto direttamente sulla parete addominale prima dell'intervento utilizzando marcatori cutanei sterili per guidare il posizionamento sicuro del trocar.

2. Posizionamento del paziente e configurazione chirurgica

1. Posizione del paziente
   1. Il paziente è stato posizionato in posizione litotomia supina con le gambe sostenute da staffe regolabili.
   2. Una posizione di Trendelenburg è stata applicata dopo l'induzione del pneumoperitoneo.
   3. L'addome e il perineo erano preparati e drappeggiati in modo sterile.
2. Istituzione del pneumoperitoeo
   1. Il pneumoperitoneo è stato stabilito utilizzando la tecnica dell'ago di Veress nel sito supraombilicale.
   2. La pressione intraaddominale è stata mantenuta a 8 mmHg.
   3. La laparoscopia esplorativa ha mostrato la traiettoria dell'innesto sotto il peritoneo, la parte cranica della vescica e la simfisi (Figura 2).

3. Posizionamento del Trocar e Attracco Robotico

1. Strategia di posizionamento dei trocar
   1. È stato utilizzato un approccio anteriore transperitoneale con un sistema chirurgico robotico.
   2. La collocazione del trocar è stata pianificata con cura per mantenere una distanza di almeno 5 cm dal percorso dell'innesto già segnato.
   3. Le porte includevano quattro trocarri robotici da 8 mm (nella linea supraombilicale orizzontale), un trocar assistente da 12 mm nel quadrante inferiore addominale destro e un trocarro assistente da 5 mm nel quadrante superiore addominale destro.
2. Attracco robotico
   1. Il carrello robotico era posizionato tra le gambe del paziente.
   2. Le braccia robotiche erano agganciate in sequenza sotto vista diretta. Il terzo braccio, che secondo gli standard istituzionali sarà posizionato lateralmente sul lato addominale sinistro e usato per afferrare, è stato posizionato relativamente medialmente e caudalmente per prevenire lesioni accidentali al trapianto sia durante la prostatectomia radicale che quella linfodenectomia.
   3. Gli strumenti includevano forbici monopolari, pinze bipolari, pinze robotiche da presa e driver ad ago.

4. Identificazione e protezione intraoperatoria dell'innesto vascolare

1. Il peritoneo sopra la vescica è stato inciso per entrare nello spazio di Retzius.
2. La vescica è stata mobilitata per esporre la prostata anteriore.
3. Il percorso del bypass crossover è stato identificato sotto la parete addominale, dal cranio all'os pubis.
4. Durante la dissezione venivano usate forbici fredde preferenziali per minimizzare il danno termico.

5. Prostatectomia radicale assistita da robot

1. L'approccio prostatico anteriore è stato eseguito con incisione della fascia endopelvica e controllo del complesso venoso dorsale.
2. La dissezione del collo vescicale è stata completata con l'identificazione del catetere di Foley.
3. I vasi deferens e i veicoli fondamentali furono dissezionati e mobilitati.
4. I pedicoli prostatici erano controllati con clip ed energia bipolare.
5. È stato tentato il risparmio dei nervi quando oncologicamente appropriato.

6. Dissezione estesa dei linfonodi pelvici

1. È stata eseguita una dissezione bilaterale estesa dei linfonodi pelvici.
2. I confini della dissezione includevano la vena iliaca esterna, il nervo otturatore, i vasi iliaci interni e la comune biforcazione iliaca.
3. Il tessuto linfatico è stato rimosso in blocco.
4. Sono stati prelevati in totale 28 linfonodi.

7. Anastomosi vesicourirale

1. Un'anastomosi vesicourirale in corso veniva eseguita utilizzando una sutura assorbibile a doppio braccio.
2. L'anastomosi è stata costruita su un catetere di Foley transuretrale.
3. L'innesto è stato identificato prima del completamento dell'intervento per confermarne l'integrità (Figura 3).

8. Gestione del catetere postoperatorio

1. La cistografia eseguita al terzo giorno postoperatorio non ha mostrato estravasione e il catetere urinario è stato rimosso (Figura 4)

Risultati

Tempo operativo: 150 min; perdita di sangue stimata: 300 mL. La procedura è stata completata senza alcuna complicazione. La linfodenectomia estesa ha prodotto 28 linfonodi negativi. Patologia finale: peso prostatico 48 g, Gleason 3 + 4 = 7, pT3a pN0 R0, volume tumorale 4,8^{cm 3}. Emoglobina postoperatoria 11,2 g/dL; Nessuna trasfusione necessaria. La cistogramma al terzo giorno ha confermato anastomosi intatta senza perdite (Figura 4). Continenza immediata raggiunta (nessun assorbente al momento della dimissione). Il paziente ha camminato il primo giorno ed è stato dimesso senza incidenti. La patenza dell'innesto è stata confermata dall'ecografia Doppler al primo giorno postoperatorio e prima della dimissione. PSA non rilevabile (< 0,01 ng/mL) al follow-up di 8 settimane. Gli esiti chiave perioperatori e postoperatori sono riassunti nella Tabella 1.

Figura 1: Angiografia da risonanza magnetica (MRA) con contrasto coronale che dimostra un innesto iliofemorale brevettato da sinistra a destra con completa opacizzazione dell'innesto e ripristino dell'afflusso arterioso verso l'arto inferiore controlaterale. Si può anche osservare uno stent prossimale all'innesto dall'aorta all'arteria iliaca sinistra. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 2: Vista robotica intraoperatoria. All'inizio dell'intervento, dopo l'insediamento del pneumoperitoeo e la laparoscopia esplorativa. Il bypass iliofemorale destro è chiaramente identificato, scorrendo sotto il peritoneo, attraversando cranialmente la cupola vescicale, la simfisi pubica. L'innesto appare come una struttura tubolare sintetica, lineare, non pulsatile, con una superficie liscia, circondata da lievi aderenze peritrastatiche ma senza segni di piegatura, compressione o lesioni precedenti. Il peritoneo sovrastante è intatto e non si visualizzano rami vascolari anomali nelle vicinanze. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 3: Vista robotica intraoperatoria. Al termine dell'intervento, dopo il completamento della prostatectomia radicale assistita da robot, della dissezione dei linfonodi pelvici e dell'anastomosi vesicouritral. L'innesto PTFE a incrocio iliofemorale destro rimane intatto senza evidenza di lesioni iatrogeniche, danni termici, compressione o interruzioni. L'innesto mantiene il suo percorso anatomico originale e l'integrità strutturale. I piani chirurgici adiacenti sono ben guariti senza sanguinamenti o ematomi. La dissezione pelvica è stata eseguita con successo senza manipolazione diretta o applicazione di energia termica entro 1 cm dalla superficie del trapianto. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 4: Cistogramma postoperatoria. Ottenuto al terzo giorno post-operatorio. Il palloncino del catetere di Foley è visualizzato all'interno del lumen della vescica. L'anastomosi vesicourirale è completamente intatta senza evidenza di estravasazione da contrasto nello spazio perivesicale, nel bacino o nel retroperitoneo. Il profilo della vescica è liscio e simmetrico, dimostrando una capacità di riempimento adeguata senza difetti di imbarcamento. Questo risultato conferma l'integrità anastomotica, permettendo la rimozione sicura del catetere transuretrale. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Categoria	Misura di Risultato	Risultato
Esiti operatori	Tempo operativo	150 min
	Perdita di sangue stimata	300 mL
	Complicanze intraoperatorie	Nessuna
	Emoglobina (post-operatoria)	11,2 g/dL
	Necessità di trasfusione	No
	Ricovero ospedaliero	Dimissione senza incidenti (giorno 5 post-operatorio)
Esiti patologici	Peso della prostata	48 g
	Punteggio Gleason	3 +4 = 7
	Stadio patologico	pT3a
	Margini chirurgici	R0
	Volume tumorale	4,8 cm3
	Linfonodi recuperati	28 (tutti negativi)
Risultati funzionali	Continenza (immediata)	Nessun assorbente al momento della rimozione o discarica del catetere
	Risultato della cistogramma	Nessuna estravasazione
	Rimozione del catetere	Giorno 3 postoperatorio (dopo una cistogramma negativa)
Risultati vascolari	Lesione da innesto	Nessuna
	Patenza del trapianto (ecografia Doppler)	Confermato al giorno 1 post-operatorio e prima della dimissione
	Gestione dell'anticoagulazione	Aspirina+B1:C19 proseguita durante la perioperazione; apixaban gestito secondo il protocollo

Tabella 1: Esiti operatori, patologici, funzionali e vascolari.

Scenario	Manovra consigliata	Considerazione chiave
Innesto identificato entro 5 cm dal sito previsto del trocar	Considera una configurazione alternativa delle porte; Utilizzare la tecnica di ingresso ottico o di Hasson aperta	Mantenere una distanza minima di 5 cm dalla traiettoria segnata dell'innesto
Innesto aderente al peritoneo o alla vescica	Usa le forbici fredde con molta attenzione; Evitare l'energia monopolare entro 1 cm dall'innesto	La diffusione termica può danneggiare innesti di PTFE fino a 5 mm dal sito di applicazione
Innesto che oscura il campo chirurgico o limita l'accesso	Considera l'omissione di linfodenectomia ipsilaterale se l'innesto sovrappone i vasi iliaci esterni	Bilanciare la necessità oncologica con il rischio di trapianto
Lesione involontaria da trapianto identificata durante l'intervento	Consulenza immediata per la chirurgia vascolare; applicare pressione; evitare il clamp cieco	Gli innesti di PTFE non sono auto-sigillanti; Riparazione primaria o innesto di interposizione è tipicamente necessaria
Preoccupazione per la pernocenza dell'innesto dopo una prolungata dissezione	Eseguire un'ecografia Doppler intraoperatoria o un'angiografia con trapianto, se disponibile, eseguire un'ecografia Doppler intraoperatoria	Documenta il flusso prima della chiusura addominale
Diminuzione dell'emoglobina postoperatoria senza sanguinamento visibile	Angiografia TAC d'emergenza per escludere emorragia da innesto o embolizzazione	Bassa soglia per il coinvolgimento della chirurgia vascolare

Tabella 2: Approccio di risoluzione dei problemi per RARP in pazienti con innesti vascolari pelvici preesistenti.

Discussione

La prostatectomia radicale assistita da robot in pazienti con innesti vascolari preesistenti rappresenta uno scenario tecnicamente complesso a causa del rischio di lesioni dell'innesto durante l'inserimento del trocar, la dissezione pelvica o la rimozione dei linfonodi. Questo caso dimostra che la prostatectomia robotica sicura può essere raggiunta attraverso una pianificazione preoperatoria meticolosa, una collaborazione interdisciplinare e una tecnica intraoperatoria accurata.

La piattaforma robotica offre vantaggi in questo contesto complesso. La visualizzazione 3D ad alta definizione migliora l'identificazione di innesti e strutture, mentre la filtrazione del tremore e gli strumenti articolati permettono una dissezione precisa nello spazio pelvico. Rispetto alla prostatectomia radicale aperta, gli approcci assistiti da robot riducono la perdita di sangue, i tassi di trasfusione, i ricovero ospedaliero e il dolore^{post-operatorio 11}. Una recente meta-analisi di 80 studi ha rilevato che RARP presentava tassi di margine positivo significativamente più bassi (RR 0,893) e una ricorrenza biochimica più bassa (RR 0,713 vs aperto, 0,672 vs laparoscopico⁾¹¹. Questi benefici oncologici sono particolarmente rilevanti nei campi anatomici reoperatori o distorti, come quelli che coinvolgono innesti vascolari.

La continuazione perioperatoria di aspirina a basso dosaggio è stata sicura in questo caso e non ha portato a sanguinamenti eccessivanti. Questo risultato è in linea con una revisione sistematica e una meta-analisi su 1.481 pazienti sottoposti a RARP, che non hanno mostrato differenze significative tra utilizzatori e non utilizzatori di aspirina nelle complicanze complessive (10,7% vs. 15,7%, RR 0,83; p=0,45), complicanze maggiori (1% vs. 3%, RR 0,98; p=0,98), perdita sanguigna stimata (278 mL vs. 307 mL) o durata del ricovero^{ospedaliera 12}. Sebbene nel gruppo con aspirina sia stato osservato un tasso di trasfusioni di sangue leggermente più alto (2,6% contro 1,6%, p=0,04), questa differenza è stata piccola e clinicamente^{accettabile 12}. Da notare che le evidenze emergenti suggeriscono che l'aspirina possa avere effetti benefici sulla sopravvivenza senza recidiva biochimica dopo il RARP, in particolare nei pazienti a rischio più elevato, fornendo ulteriore motivazione per la continuazione quando clinicamente^{indicato 13}.

Sebbene la prostatectomia a radicali aperti fornisca feedback tattile e controllo vascolare diretto, richiede un'incisione più ampia che deve attraversare la traiettoria dell'innesto iliofemorale. La prostatectomia radicale laparoscopica evita grandi incisioni ma manca della strumentazione a polso e della visualizzazione tridimensionale dei sistemi robotici, rendendo più difficile la delicata dissezione vicino a innesti vascolari. Gli strumenti articolati e la visuale ingrandita della piattaforma robotica sono particolarmente vantaggiosi quando si lavora in prossimità di innesti.

Tuttavia, la mappatura vascolare tridimensionale preoperatoria tramite angiografia MRA è stata essenziale per visualizzare la traiettoria dell'innesto e la sua relazione con la parete addominale e la vascolatura pelvica. La marcatura diretta della pelle della via dell'innesto ha tradotto i risultati di imaging in indicazioni pratiche intraoperatorie per il posizionamento del trocar. Basandoci sulla nostra esperienza e sulla revisione della letteratura, proponiamo il seguente approccio di risoluzione dei problemi (Tabella 2) per il RARP in pazienti con innesti vascolari pelvici preesistenti:

Sebbene limitato a un singolo caso, questo rapporto dimostra la fattibilità di eseguire chirurgia oncologica robotica complessa in pazienti con comorbidità vascolari significative. Il protocollo descritto può servire come riferimento per i chirurghi che gestiscono casi simili. Studi futuri con coorti più ampie sono necessari per stabilire linee guida standardizzate per la gestione dell'innesto durante il RARP, incluse configurazioni ottimali di trocar, protocolli di dissezione energetica e intervalli di sorveglianza postoperatoria del trapianto.

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Barbed suture (4-0)	Ethicon		Sutura barbata assorbibile per suturare il complesso vascolare dorsale
Double-armed barbed Suture (3-0)	Ethicon		Sutura barbata assorbibile per eseguire l'anastomosi vescico-uretrale
Monocryl (3-0)	Ethicon		Sutura monofilamento
Indocyanine green (ICG) dye	Diagnostic Green GmbH		Fiala da 25 mg
da Vinci X robotic system	Intuitive Surgical		Sistema robotico
Transurethral Foley catheter 18 Charriere	B. Braun Melsungen AG		18 Fr, 2 vie