Carcinoma neuroendocrino a grandi cellule (LCNEC) della vescica: un caso clinico di citologia esfoliativa e caratteristiche patologiche

Sommario

In questo studio, presentiamo un protocollo diagnostico standardizzato che integra citologia urinaria, istopatologia e immunohistochimica per la diagnosi di carcinoma neuroendocrino primitivo a grandi cellule della vescica in pazienti anziani.

Abstract

Il carcinoma neuroendocrino a grandi cellule (LCNEC) primitivo della vescica è una neoplasia estremamente rara e altamente aggressiva, con prognosi sfavorevole, che pone notevoli sfide alla diagnosi e al trattamento clinico. Riportiamo il caso di un uomo di 77 anni che ha presentato ematuria macroscopica ricorrente da oltre 8 mesi, accompagnata da pollachiuria, urgenza minzionale e dolore lombosacrale. L’imaging ha rivelato una grande massa di tessuto molle sulla parete posteriore della vescica, senza reperti radiologici patognomonici. La citologia esfoliativa urinaria ha evidenziato cellule tumorali atipiche di grandi dimensioni, con alto rapporto nucleo-citoplasmatico, citoplasma scarso e marcata atipia nucleare. Considerata l’età avanzata e le numerose comorbidità concomitanti, al paziente è stata eseguita una resezione transuretrale del tumore vescicale. Istopatologicamente, il tumore era disposto in lamine diffuse con architettura organoide, composto da grandi cellule poligonali con marcata atipia, mitosi attive, necrosi focale e trombi tumorali intravascolari. Immunohistochimicamente, la CK-Pan mostrava un pattern di espressione puntiforme paranucleare; i marcatori neuroendocrini INSM1, Syn e CD56 erano diffusamente positivi; Ki-67 mostrava un elevato indice di proliferazione; e P53 presentava un’espressione diffusa e intensa. La diagnosi finale di LCNEC primitivo della vescica è stata confermata dall’integrazione dei reperti morfologici e immunohistochimici, mentre la TC con mezzo di contrasto preoperatoria ha definito una stadiazione clinica avanzata cT3N0M0 (American Joint Committee on Cancer, VIII edizione). Il paziente ha ricevuto chemioterapia adiuvante postoperatoria e, al controllo a 3 mesi, è stata rilevata una ricaduta tumorale, con condizioni generali stabili durante il periodo di osservazione. Questo caso indica che il LCNEC vescicale non presenta manifestazioni cliniche e radiologiche specifiche. La citologia esfoliativa urinaria rappresenta uno strumento non invasivo utile per rilevare cellule maligne ad alto grado nel tratto urinario, mentre la combinazione di istopatologia e immunohistochimica rimane lo standard di riferimento per la diagnosi definitiva. La resezione chirurgica associata a chemioterapia personalizzata costituisce il regime terapeutico principale e un attento follow-up a lungo termine è indispensabile per questo tumore altamente aggressivo. Sono necessari ulteriori studi clinici per ottimizzare le strategie terapeutiche e migliorare la prognosi dei pazienti.

Introduzione

Il cancro della vescica comprende una varietà di sottotipi istologici, tra cui il carcinoma neuroendocrino primitivo della vescica rappresenta meno dell'1% di tutti i tumori della vescica. Secondo la Classificazione OMS, 5ª edizione, dei Tumori del Sistema Urinario e degli Organi Genitali Maschili, il carcinoma neuroendocrino della vescica è suddiviso in quattro sottotipi: carcinoma neuroendocrino a piccole cellule (SCCB), carcinoma neuroendocrino a grandi cellule (LCNEC), tumore neuroendocrino ben differenziato e paraganglioma. La maggior parte dei carcinomi neuroendocrini della vescica è di tipo a piccole cellule, mentre il LCNEC primitivo della vescica è una neoplasia neuroendocrina di alto grado estremamente rara, caratterizzata da elevata invasività, rapida progressione e alto rischio di metastasi. Viene generalmente diagnosticato in uno stadio clinico avanzato ed è associato a una prognosi a lungo termine estremamente sfavorevole.^1,2A causa della sua bassa incidenza, delle manifestazioni cliniche e delle caratteristiche radiologiche non specifiche e della scarsità di dati clinici pubblicati, la diagnosi e la gestione del carcinoma neuroendocrino a grandi cellule della vescica rimangono difficili.

Rispetto alla tomografia computerizzata pelvica, alla cistoscopia e alla biopsia chirurgica, la citologia esfoliativa urinaria è non invasiva, economica e adatta al rilevamento preliminare di cellule maligne e al follow-up postoperatorio, in particolare per i pazienti anziani con numerose malattie sottostanti che non tollerano esami invasivi, anche se da sola non permette di definire lo stadio del tumore.

Abbiamo ricoverato recentemente un paziente anziano con carcinoma neuroendocrino a grandi cellule della vescica (LCNEC) e lo riportiamo di seguito, con l'obiettivo di aumentare la consapevolezza dei clinici riguardo a questa rara patologia e fornire un riferimento per il percorso diagnostico standardizzato di questo tumore.

Presentazione del caso:

Un paziente maschio di 77 anni è stato ricoverato il 16 novembre 2024, presentando ematuria macroscopica ricorrente durata più di 8 mesi. Presentava ematuria macroscopica di volume moderato con occasionali coaguli ematici, accompagnata da minzione frequente, urgenza urinaria e dolore lombosacrale, ma senza disuria, distensione addominale, brividi o febbre. I sintomi si sono ripresentati dopo un trattamento empirico anti-infettivo e emostatico. Il paziente aveva anamnesi di malattia polmonare ostruttiva cronica e infarto cerebrale con conseguente deficit motorio residuo al membro sinistro, senza allergie ai farmaci né precedenti di interventi chirurgici. Non è stata osservata una evidente perdita di peso corporeo durante il decorso della malattia.

Esame fisico all'ammissione

I segni vitali all'ammissione erano i seguenti: temperatura corporea 36,6 °C, frequenza cardiaca 82 battiti/min, frequenza respiratoria 20 atti/min e pressione arteriosa 140/79 mmHg. L'esame obiettivo ha rivelato un torace a botte, senza rantoli polmonari anomali. L'addome era piatto e molle, senza dolore alla palpazione, dolore di rimbalzo, masse palpabili o ottusità mobile. Non è stata rilevata dolore alla percussione nei reni. Non era presente dolore nelle regioni vescicali e ureterali e non è stato osservato sanguinamento all'orifizio uretrale esterno. L'esame rettale digitale ha evidenziato un'iperplasia prostatica benigna di grado II, senza masse pelviche palpabili o sanguinamento rettale anomalo.

La TAC toracica e addomino-pelvica con mezzo di contrasto eseguita preoperatoriamente ha evidenziato una lesione voluminosa nel tessuto molle, originantesi dalla parete vescicale posteriore, con sospetta infiltrazione transmurale della parete vescicale e manifestazioni radiologiche indicative di una possibile estensione extravesicale del tumore, associata a coinvolgimento dell'ostio ureterale sinistro. Non sono state rilevate linfadenopatie pelviche né lesioni metastatiche a distanza nell’imaging completo del torace e dell’addome. Di conseguenza, al tumore del paziente è stata assegnata una stadiazione clinica TNM (cT3N0M0) in base ai criteri di stadiazione del tumore della vescica dell’ottava edizione dell’AJCC. È opportuno sottolineare che mediante resezione transuretrale del tumore vescicale (TURBT) sono stati ottenuti soltanto campioni tissutali frammentati, privi di tessuto integro della parete vescicale a tutto spessore; pertanto, non è stato possibile completare lo stadiazionamento patologico formale pTNM nell’ambito postoperatorio.

Diagnosi, valutazione e piano:

Data l'ematuria macroscopica ricorrente del paziente e le manifestazioni cliniche, è stata inizialmente programmata un'indagine di imaging per identificare lesioni intravesicali. Sono stati inoltre eseguiti esami urinari di routine e citologia esfoliativa del sedimento urinario per la ricerca di cellule maligne. Considerata l'età avanzata del paziente e le comorbidità cardiorespiratorie, unite a una scarsa tolleranza chirurgica, è stata programmata la resezione transuretrale del tumore della vescica (TURBT) al fine di ottenere emostasi e chiarire la natura patologica della lesione. Sono stati quindi previsti esami istopatologici e immunoenzimatici postoperatori per confermare la diagnosi finale e guidare la definizione della successiva strategia terapeutica.

Protocollo

Lo studio è stato approvato dal Comitato Etico dell'ospedale affiliato (Numero di approvazione 2026-015) e sostenuto dal Progetto di Formazione del Personale Scientifico e Tecnologico del 2025 del Dipartimento Provinciale di Scienza e Tecnologia del Fujian (Numero della sovvenzione 2025350709). Il consenso informato scritto è stato ottenuto dal paziente e dalla sua famiglia prima di tutti gli esami clinici e gli interventi chirurgici.

Tutti i reagenti, gli strumenti e i materiali monouso utilizzati nel presente protocollo sono elencati nella Tabella dei materiali caricata separatamente.

1. Esame di imaging

1. È stata eseguita una tomografia computerizzata (TC) del torace e dell'addome completo utilizzando uno scanner TC spirale a 64 strati. I parametri di scansione sono stati impostati come segue: 120 kVp, campo visivo 37,5 × 37,5 cm, spessore della sezione 5,0 mm. È stata applicata la ricostruzione iterativa e la ricostruzione multiplanare (MPR) è stata eseguita nei piani coronale e sagittale per valutare le lesioni della parete vescicale, l'estensione del tumore e la possibile metastasi a organi distanti.
2. Tutti i dati di imaging sono stati interpretati indipendentemente da due radiologi esperti, e una conclusione diagnostica unificata è stata raggiunta attraverso una discussione consensuale.

2. Esame delle urine e rilevamento della citologia esfoliativa

1. È stata eseguita un'analisi urinaria di routine per rilevare i livelli di bilirubinogeno urinario, corpi chetonici, sangue occulto, proteine e altri indicatori, e per osservare le proprietà fisiche e chimiche dell'urina.
2. Per l'esame citologico dell'esfoliato del sedimento urinario (colorazione Wright-Giemsa), l'urina è stata centrifugata a una forza centrifuga relativa di 400 g per 5 min a temperatura ambiente; il soprannatante è stato aspirato e scartato, e sono stati conservati 0,2 mL di sedimento urinario per la preparazione del vetrino.
3. La preparazione del vetrino è stata effettuata secondo il metodo del preparato ematico, con riferimento alla viscosità. Dopo l'essiccazione naturale all'aria del vetrino, è stata eseguita la colorazione Wright-Giemsa: la Soluzione A è stata applicata sul vetrino per 3 min di fissazione, quindi è stato aggiunto il tampone Soluzione B in rapporto 1:2 e incubato per 5 min.
4. Per il risciacquo, è stato utilizzato acqua corrente del rubinetto a flusso lento e parallelo per 2 min; evitare il getto diretto verticale sulla superficie del vetrino e tempi di lavaggio eccessivi per prevenire lo sfaldamento cellulare e lo scolorimento della colorazione. Non versare via la soluzione di colorazione prima del risciacquo.
5. I vetrini colorati sono stati osservati al microscopio ottico da due citologi esperti, e le caratteristiche morfologiche delle cellule sono state registrate e analizzate.

3. Esame istopatologico

1. Il tessuto tumorale resecato è stato fissato in formalina neutra tamponata al 10%, processato in modo convenzionale e incluso in paraffina. Sezioni seriali sono state tagliate con uno spessore di 3–5 µm e quindi incubate a 60 °C per 120 min.
2. Dopo la standard deparaffinizzazione e reidratazione con xilolo ed etanolo in gradazione, le sezioni sono state colorate con ematossilina-eosina (HE) e osservate al microscopio ottico per valutare le caratteristiche morfologiche istopatologiche.

4. Rilevamento immunohistochemico

I metadati completi per tutti gli anticorpi primari (inclusi il numero della linea cellulare, il produttore, il numero di catalogo, la diluizione di lavoro, il sistema di rilevamento e i controlli positivi/negativi abbinati sui tessuti) sono elencati interamente nella Tabella dei Materiali supplementare.

1. La colorazione immunohistochimica (IHC) è stata eseguita su sezioni seriali in paraffina per i marcatori CK-Pan, CK8/18, INSM1, Sinaptofisina (Syn), CD56, Ki-67 e P53. Il recupero dell'antigene è stato effettuato utilizzando tampone EDTA (pH 8,0) in un pentola a pressione; riscaldato a 1600 W/210 °C fino all'uscita del vapore, quindi mantenuto a 800 W/130 °C per 260 min.
2. Dopo il blocco dell'attività perossidasica endogena, tutti gli anticorpi primari sono stati incubati a temperatura ambiente per 30 min, seguiti dall'incubazione con gli anticorpi secondari corrispondenti. La reazione cromogenica con DAB è stata eseguita a temperatura ambiente per 1–10 min con monitoraggio microscopico continuo per controllare l'intensità della colorazione.
3. Tutte le sezioni colorate sono state valutate indipendentemente da due patologi esperti per determinare la localizzazione dell'espressione positiva e la percentuale di positività di ciascun biomarcatore.

5. Sicurezza biologica e smaltimento dei rifiuti

1. Tutti i biospecimen, inclusi i campioni di urina del paziente e i tessuti tumorali resecati, sono stati manipolati rigorosamente secondo le specifiche di gestione della biosicurezza ospedaliera. Tutte le procedure sperimentali sono state eseguite in un laboratorio patologico standardizzato, indossando dispositivi di protezione individuale per tutta la durata dei lavori.
2. I rifiuti biologici, come campioni residui di urina, residui di paraffina, vetrini colorati e materiali monouso contaminati, sono stati classificati, sigillati e smaltiti come rifiuti biologici pericolosi per la medicina. I rifiuti chimici, tra cui fissativo in formalina, xilolo, etanolo, tampone EDTA, soluzione di colorazione Wright-Giemsa e soluzione cromogenica DAB, sono stati raccolti separatamente in contenitori dedicati per rifiuti chimici al fine di evitare inquinamento ambientale.
3. Tutti i rifiuti sono stati riciclati e trattati uniformemente da un'istituzione qualificata per lo smaltimento dei rifiuti sanitari, garantendo il pieno rispetto delle normative in materia di biosicurezza e protezione ambientale.

Risultati

I risultati combinati di imaging, citologia esfoliativa delle urine, istopatologia e immunohistochimica hanno permesso una diagnosi definitiva di carcinoma neuroendocrino a grandi cellule (LCNEC) primitivo della vescica. La citologia urinaria ha consentito l'identificazione non invasiva di cellule atipiche maligne, l'istopatologia ha evidenziato una morfologia tumorale neuroendocrina caratteristica e l'immunohistochimica ha confermato la differenziazione neuroendocrina e una elevata attività proliferativa. La tabella ria...

Discussione

Il cancro della vescica è uno dei tumori maligni più comuni del sistema genito-urinario e si verifica frequentemente negli uomini anziani. Negli ultimi tre decenni, l'incidenza del cancro della vescica è gradualmente aumentata in Cina, superando la media globale, e il rischio di mortalità aumenta significativamente con l'avanzare dell'età^3,4,5. Il carcinoma neuroendocrino a grandi cellule (LCNEC) primitivo della vescica è un sot...

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Scanner TC spirale a 64 strati (LightSpeed VCT)	GE Medical Systems, LLC	SFDA(I)20113300100; Numero di serie: VCTC1001CT
Anticorpo anti-CD56	AnBiPing	1216241224
Anticorpo anti-CK-Pan	AnBiPing	0714251118
Anticorpo anti-CK8/18	AnBiPing	0827240911
Anticorpo anti-INSM1	AnBiPing	1122241126
Anticorpo anti-Ki-67	AnBiPing	0209260320
Anticorpo anti-P53	AnBiPing	0105260121
Anticorpo anti-Sinaptofisina (Syn)	AnBiPing	0819250901
Kit cromogenico DAB	AnBiPing	T2603001
Tampone EDTA	AnBiPing	1224251225
Cistoscopio flessibile	RUIDE	069772520300066
Kit per colorazione ematossilina-eosina (HE)	JinShengLai	2025102178, 2025061277
Fissativo formale neutro tamponato	TongHe Bio	20260301
Sistema resecoscopico	Zhuhai Simai Technology Co., Ltd.	1550085C
Soluzione di colorazione Wright-Giemsa	BASO Diagnostics Inc., Zhuhai	C240807
Xilene	FuYu Chemical	20260201F