Un raro meningioma intracranico ricorrente con gradi istopatologici variabili e metastasi polmonari: caso clinico

Sommario

Il follow-up a lungo termine di meningioma ricorrente con variazioni dinamiche del grado patologico e rara metastasi polmonare è utile per indirizzare le strategie diagnostico-terapeutiche cliniche. Questo paziente ha subito interventi di craniotomia multipli, terapia con Gamma Knife e ablazione polmonare mediante radiofrequenza, con un periodo di follow-up di 18 anni, fornendo esperienza clinica per la gestione integrata del meningioma.

Abstract

I meningiomi sono neoplasie intracraniche per lo più benigne, con metastasi distanti extracraniche che si verificano in meno dell'1% di tutti i pazienti; la metastasi polmonare rappresenta una complicanza estremamente rara della progressione e del ricorso del meningioma. Descriviamo un paziente maschio di 44 anni con meningioma intracranico ricorrente in modo sequenziale, caratterizzato da un'evoluzione dinamica del grado istopatologico associata a lesioni metastatiche polmonari bilaterali sincrone, seguito per un periodo clinico senza precedenti di 18 anni. Durante il follow-up, al paziente sono state eseguite quattro craniotomie aperte, due sessioni di radiocirurgia stereotassica con Gamma Knife, una biopsia polmonare percutanea guidata da TC e un'ablazione polmonare con radiofrequenza mini-invasiva. Il monitoraggio neurologico e radiologico seriale post-intervento ha documentato un recupero funzionale favorevole: punteggio finale del Glasgow Coma Scale (GCS) = 15 e Modified Rankin Scale (mRS) = 1 all'ultimo controllo, con risoluzione completa della precedente debolezza del membro inferiore sinistro e controllo stabile sia del tumore residuo intracranico associato al seno sagittale superiore sia di tutte le nodularità metastatiche polmonari, senza comparsa di nuove metastasi sistemiche. Questo caso clinico reale di lunga durata evidenzia la necessità fondamentale di effettuare screening di imaging sistemico su tutto il corpo e un monitoraggio standardizzato periodico a vita per i meningiomi con invasione del seno sagittale superiore e un aggiornamento patologico progressivo, al fine di facilitare l'individuazione precoce di metastasi polmonari occulte e formulare regimi terapeutici personalizzati combinati di chirurgia, radioterapia e ablazione per i meningiomi ricorrenti ad alto rischio.

Introduzione

Il meningioma, derivato da cellule epiteliali aracnoidee, è il secondo tumore intracranico più comune, rappresentando dal 20% al 30% dei neoplasmi intracranici¹. La maggior parte è benigna (grado 1 dell'Organizzazione Mondiale della Sanità, OMS), mentre i sottotipi atipici (grado 2) e anaplastici (grado 3) costituiscono dal 2% al 10%². Colpisce prevalentemente adulti di età superiore ai 45 anni ed è raro nei bambini³. Secondo la classificazione OMS del 2021, i meningiomi sono suddivisi in gradi da 1 a 3 in base alle caratteristiche istopatologiche, con aggressività crescente^4,5. I tumori si sviluppano comunemente alla convessità cerebrale e alla falce cerebrale, raramente nei ventricoli cerebrali o nello spazio epidurale⁶.

La metastasi a distanza del meningioma è una condizione rara, con un'incidenza complessiva < 1%; la percentuale sale al 2% per i tumori di grado 2 e raggiunge quasi il 9% per quelli di grado 3, con i polmoni, il fegato, i linfonodi e le ossa che rappresentano sedi metastatiche frequenti^7,8. Il meningioma primitivo intracranico con metastasi polmonare è raramente descritto nella pratica clinica. Questo articolo riporta un caso di meningiomi intracranici multipli e ricorrenti, con variazioni dinamiche del grado istopatologico e metastasi polmonare, seguito per un periodo di 18 anni. Riassumendo le manifestazioni cliniche, le caratteristiche radiologiche, le peculiarità patologiche, il percorso terapeutico e la prognosi di questo caso, si intende migliorare il livello di riconoscimento clinico e di gestione complessiva di questa patologia rara.

Sussistono sfide diagnostiche e terapeutiche per il meningioma metastatico: lesioni metastatiche polmonari occulte sono solitamente asintomatiche nella fase iniziale, senza manifestazioni respiratorie tipiche come tosse o emottisi, il che porta a una diagnosi mancata in assenza di un'immagine toracica corporea completa di routine; la recidiva intracranica ripetuta associata all'infiltrazione del seno venoso rende impossibile la resezione chirurgica totale, e ad oggi non esiste un regime di chemioterapia sistemica universalmente standardizzato per il meningioma disseminato. Questa relazione descrive un caso di meningioma recidivante in sequenza di 18 anni, caratterizzato da un progressivo aggravamento istopatologico e da una metastasi polmonare incidentale. Riassumendo in modo sistematico la manifestazione clinica, le caratteristiche di imaging multimodale, l'evoluzione patologica dinamica, il processo decisionale terapeutico graduale e la prognosi di sopravvivenza a lungo termine, miriamo ad aumentare la consapevolezza clinica globale e la gestione standardizzata e completa di questo raro sottotipo metastatico di meningioma.

Presentazione del caso
Un uomo cinese Han di 44 anni è stato ricoverato nel marzo 2020 con un'anamnesi di 18 anni di meningioma intracranico ricorrente e un'anamnesi di 2 mesi di debolezza progressiva del membro inferiore sinistro. Non presentava ipertensione, diabete, storia di fumo, abuso di alcol né storia familiare di tumori. Il paziente aveva subito la prima craniotomia nel 2003 presso l’Ospedale Xuanwu di Pechino per un meningioma parafalcino frontale destro gigante, e l’esame istopatologico aveva confermato un meningioma anaplastico papillare (Grado 3 secondo l'OMS). Nel 2011, era stato sottoposto a una seconda craniotomia presso l’Ospedale Tiantan di Pechino per una recidiva locale del tumore, con esito istologico di meningioma atipico (Grado 2 secondo l'OMS). Successivamente, nel 2013 e nel 2018 erano state eseguite due sessioni di radiosurgery con Gamma Knife per il tumore residuo. Nel 2014, era stata effettuata una terza craniotomia per un meningioma parasinusario ricorrente in progressione, e l’esame istopatologico aveva nuovamente confermato un meningioma atipico (Grado 2 secondo l'OMS). Al momento del ricovero attuale nel 2020, il paziente è stato sottoposto a una quarta craniotomia per una lesione massiva intracranica in progressione, ottenendo una resezione di Grado 2 secondo Simpson. All’esame obiettivo, il paziente era pienamente cosciente (GCS 15). La forza del membro inferiore sinistro era IV+, quella prossimale del membro inferiore destro V− e quella distale IV, valutata secondo la scala del Medical Research Council (MRC). Il test del dito-naso sinistro risultava instabile e la deambulazione era atassica. La risonanza magnetica encefalica con contrasto ha evidenziato una massa parafalcina parieto-occipitale ingrandita con spostamento della linea mediana verso sinistra. La TC toracica ha mostrato numerosi noduli polmonari bilaterali. La biopsia polmonare guidata da TC ha confermato istologicamente un meningioma metastatico (EMA+, Vim+, Ki-67 ≈1%). L’esame istopatologico intracranico ha evidenziato un meningioma atipico ricorrente. È stata formulata la diagnosi di meningioma parafalcino parieto-occipitale bilaterale con metastasi polmonare, anemia moderata e ipoproteinemia.

Diagnosi, Valutazione e Piano
La diagnosi si è basata sull'anamnesi clinica, risonanza magnetica cranica con mezzo di contrasto, tomografia computerizzata cranica e toracica, angiografia cerebrale, esame istopatologico ed immunochimica. Sono stati analizzati campioni intracranici e polmonari per confermare il meningioma ed escludere un carcinoma polmonare primitivo o altre metastasi.

Diagnosi differenziali ed esclusione
La principale diagnosi differenziale presa in considerazione era metastasi intracranica da neoplasia primitiva del polmone. Le manifestazioni tipiche in imaging del carcinoma polmonare con metastasi intracranica non sono state osservate alla risonanza magnetica cranica con mezzo di contrasto, escludendo così questa possibilità. In combinazione con la consulenza multidisciplinare del team di chirurgia toracica, i multipli noduli polmonari sono stati fortemente sospettati come lesioni maligne, richiedendo ulteriore conferma istopatologica.

Motivazione per le principali indagini diagnostiche
È stata eseguita una risonanza magnetica cerebrale con mezzo di contrasto per valutare le dimensioni del tumore, l'adesione durale, l'invasione del cranio e del seno sagittale superiore, nonché lo spostamento della linea mediana, elementi che hanno guidato la pianificazione chirurgica. Una TC toracica è stata utilizzata per uno screening sistemico al fine di caratterizzare le nodularità polmonari bilaterali. È stata effettuata una biopsia polmonare percutanea guidata da TC per ottenere campioni di tessuto da sottoporre a esame istopatologico, considerato lo standard di riferimento per confermare la natura delle lesioni polmonari e identificare l'origine del tumore.

Il regime terapeutico finale includeva la resezione microchirurgica del meningioma intracranico ricorrente per ottenere una resezione sicura massima (grado di Simpson 2). Per il tumore residuo all'interno del seno sagittale superiore, era prevista una radioterapia adiuvante combinata. È stata applicata l'ablazione per radiofrequenza guidata da TC ai noduli metastatici polmonari. Sono state programmate valutazioni neurologiche regolari a lungo termine e un monitoraggio radiologico seriale nel periodo postoperatorio. Le cure postoperatorie includevano profilassi anticonvulsivante, terapia emostatica e supporto nutrizionale. Sono state organizzate risonanze magnetiche craniche seriali e TAC toraciche per monitorare dinamicamente la ricorrenza tumorale e le metastasi a distanza.

Protocollo

Questa relazione di un singolo caso clinico è stata esaminata dal Comitato di Etica Medica dell'Ospedale Municipale di Taizhou (Numero di Approvazione LWSL202500293), che ha concesso un'esenzione dai requisiti formali di revisione etica. È stato ottenuto dal paziente il consenso informato scritto per la pubblicazione di questa relazione di caso e di tutte le immagini allegate.

1. Valutazione preoperatoria e raccolta dei dati clinici

1. Sono stati raccolti dati clinici dettagliati, inclusi dati demografici, anamnesi medica, sintomi neurologici, risultati di imaging, risultati istopatologici, cartelle cliniche relative alle terapie e dati di follow-up. Sono stati eseguiti esami di laboratorio di routine e imaging sistemico per valutare lo stato generale e lo stato metastatico.

2. Esame di imaging

1. Risonanza magnetica cranica con mezzo di contrasto: È stato utilizzato un apparato di risonanza magnetica superconduttore da 3,0 T per gli esami di routine e quelli con mezzo di contrasto.
2. Angiografia selettiva cerebrale (DSA): Valutazione dell'apporto ematico al tumore e dell'eventuale invasione dei seni venosi.
3. TAC toracica con mezzo di contrasto: È stato utilizzato un apparecchio TAC spirale a 64 strati per individuare e localizzare lesioni polmonari.
4. TAC toracica: I pazienti sono stati posizionati in decubito supino con le braccia sollevate. È stato utilizzato un apparecchio TAC spirale a 64 strati per l'esame semplice, al fine di rilevare posizione, numero e dimensioni dei noduli polmonari. Il nodulo più grande nel lobo inferiore sinistro misurava circa 1,8 cm di diametro.

3. Biopsia polmonare percutanea guidata da TAC

1. Posizionamento del paziente: Il paziente è stato posizionato in decubito semilaterale sul tavolo della TC.
2. Preparazione del sito: Dopo la localizzazione mediante TC, è stato segnato il sito ottimale di puntura cutanea. La cute è stata disinfettata con iodopovidone e sono stati applicati campi sterili.
3. Anestesia: È stata somministrata anestesia locale dalla cute fino alla pleura utilizzando lidocaina al 2%.
4. Procedura di biopsia: Un ago per biopsia è stato inserito percutaneamente nel nodulo polmonare bersaglio sotto guida TC in tempo reale. Sono stati ottenuti multipli campioni tissutali mediante movimento di taglio.
5. Gestione post-procedurale: Tutti i campioni raccolti sono stati inviati per esame istopatologico. Il sito di puntura è stato compresso e bendato per prevenire emorragia e pneumotorace.

4. Esame patologico

I campioni chirurgici sono stati fissati con paraformaldeide al 4%, inclusi in paraffina, sezionati e colorati con ematossilina ed eosina (HE). È stata eseguita una colorazione immunoistochimica per EMA, vimentina, Ki-67 e altri indicatori al fine di confermare la diagnosi e l'origine del tumore.

5. Craniotomia per meningioma ricorrente

1. Posizionamento del paziente e anestesia
   È stata somministrata anestesia generale endotracheale. Il paziente è stato posizionato in decubito prono laterale sinistro, e la testa è stata fissata con un morsetto cranico a tre punti, leggermente inclinata verso il basso per esporre completamente la regione parieto-occipitale destra.
2. Approccio chirurgico e incisione
   È stata progettata un'incisione cutanea a ferro di cavallo, attraversante la linea mediana, al fine di proteggere l'apporto ematico dell'incisione chirurgica precedente. Sono stati incisi tutti gli strati del cuoio capelluto, e il lembo muscolo-cutaneo è stato ribaltato a sinistra per esporre il cranio parieto-occipitale bilaterale. Erano visibili le precedenti osteotomie, i fori cranici e i sistemi di fissazione ossea, con tessuto tumorale che infiltrava l'osso. Sono stati eseguiti quattro ulteriori fori cranici mediante trapano ad alta velocità, e il lembo osseo è stato separato utilizzando una fresa. Il lembo osseo è stato rimosso con attenzione a causa dell'adesione stretta con la dura madre. Le dimensioni finali della finestra ossea erano di circa 8 cm × 10 cm.
3. Resezione tumorale intraoperatoria
   1. È stato prelevato un piccolo campione di tessuto tumorale per l'esame istologico intraoperatorio con congelamento rapido, che ha confermato la diagnosi di meningioma.
   2. La dura madre è stata sospesa, ed è stata effettuata un'incisione a stella intorno al tumore. Il tumore era fortemente aderente alla dura madre ed è stato resecato in frammenti. Il margine tra tumore e tessuto cerebrale era ben definito, ma non esisteva una capsula completa.
   3. Una porzione profonda del tumore infiltrava il falce cerebrale ed estendeva al lato controlaterale. Il tumore, insieme al falce cerebrale interessato, è stato completamente resecato. È stato rimosso il tessuto tumorale che occupava il seno sagittale superiore residuo, e il moncone posteriore del seno sagittale superiore è stato riparato chirurgicamente. Sono state contemporaneamente asportate due cavità cistiche adiacenti al falce, piene di un liquido di colore giallo pallido.
   4. Estensione della resezione: è stata raggiunta la massima resezione tumorale sicura. La dura madre e il falce cerebrale infiltrati sono stati parzialmente escissi e cauterizzati. I residui tumorali confinati all'interno del seno sagittale superiore sono stati lasciati intatti, in previsione di una successiva radioterapia, poiché una resezione radicale avrebbe potuto causare un'emorragia venosa fatale.
4. Chiusura della ferita
   È stata utilizzata una dura madre artificiale senza sutura per riparare il difetto durale. È stato posizionato un drenaggio a pressione negativa al di sotto della dura madre. La faccia interna del lembo osseo infiltrato dal tumore è stata levigata con il trapano. Il lembo osseo è stato fissato saldamente con tre sistemi di connessione in titanio.

6. Radiocirurgia con coltello gamma

Nel 2013 e nel 2018 sono state effettuate due sessioni di trattamento con Gamma Knife in un ospedale esterno. I parametri dettagliati dell'apparecchiatura e i protocolli terapeutici non erano disponibili. Questo trattamento è stato applicato per il tumore intracranico residuo dopo l'intervento chirurgico.

7. Ablazione con radiofrequenza polmonare guidata da TAC

L'ablazione polmonare mediante radiofrequenza per noduli metastatici è stata eseguita in un ospedale esterno. A causa di limitazioni nei dati, non è stato possibile fornire criteri dettagliati per la selezione delle lesioni, flusso operativo e punti finali del trattamento. Questa terapia mini-invasiva è stata utilizzata per controllare lesioni metastatiche polmonari in progressione.

8. Gestione postoperatoria e follow-up a lungo termine

1. Gestione postoperatoria in regime di ricovero
   1. Dopo la craniotomia sono stati somministrati farmaci emostatici di routine, agenti antinfiammatori e profilassi antiepilettica. È stato fornito supporto nutrizionale per correggere l'anemia e l'ipoalbuminemia preoperatorie. I segni vitali e la funzione neurologica sono stati monitorati in modo continuo.
   2. Il volume del drenaggio e le condizioni della ferita sono stati attentamente osservati per prevenire emorragia intracranica, edema cerebrale e infezione del sito chirurgico.
2. Programma di follow-up a lungo termine
   La valutazione della funzione neurologica, la risonanza magnetica cranica e la tomografia computerizzata del torace sono state eseguite ogni 3–6 mesi nei primi 5 anni successivi all'intervento finale, e l'intervallo è stato successivamente modificato a ogni 6–12 mesi per un monitoraggio permanente, al fine di rilevare tempestivamente recidive intracraniche e nuove metastasi a distanza.

Risultati

Il paziente ha completato un totale di 18 anni di follow-up continuo. Postoperatoriamente, la funzione neurologica si è ripristinata in modo soddisfacente, con un punteggio della Scala di Coma di Glasgow (GCS) pari a 15 e un punteggio della Scala di Rankin Modificata (mRS) pari a 1 all'ultimo controllo. Il paziente è rimasto asintomatico nelle attività quotidiane, senza cefalea, edema cerebrale o disfunzione degli arti.

Figura 1 mostra le caratteristiche di imagin...

Discussione

Il meningioma è una neoplasia extra-assiale, lenta nella crescita e localizzata alla dura madre, con un tasso di crescita annuale di <1 cm¹. I meningiomi maligni di grado 3 secondo la classificazione dell'OMS rappresentano circa l'1% dei casi e possono insorgere de novo o evolvere da tumori di grado inferiore⁹. Le metastasi a distanza del meningioma sono rare, con un'incidenza complessiva <1%, e il polmone è il sito metastatico più comune¹.

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Scanner MRI 3.0T	Siemens Healthcare	/	MAGNETOM Skyra 3.0T
Scanner TC a 64 strati	GE Healthcare	/	LightSpeed VCT 64
Macchina DSA	Philips Healthcare	FD20
Anticorpo EMA	Dako Agilent	M0613
Sistema Gamma Knife	Elekta AB	/	Leksell Gamma Knife Perfexion
Kit per colorazione HE	Solarbio	G1120
Anticorpo Ki-67	Dako Agilent	M7240
Sistema di ablazione a radiofrequenza	AngioDynamics Inc.	RITA 1500X
Anticorpo Vimentina	Dako Agilent	M0725