Recupero dell'arto nell'ischemia acuta dell'arto e nella gangrena del piede diabetico associata all'ipercoagulabilità correlata al carcinoma delle cellule acinari pancreatiche

Sommario

L'ipercoagulabilità associata al carcinoma a cellule acine del pancreas, combinata con la vascolopatia diabetica, ha causato ischemia acuta dell'arto e cancrena. Un approccio multidisciplinare a stadi per il salvataggio degli arti ha raggiunto la guarigione delle ferite, preservato la funzione e reso possibile una terapia oncologica ininterrotta, sottolineando l'importanza di una gestione integrata e sequenziale.

Abstract

L'ipercoagulabilità associata al maligno può causare eventi trombotici arteriosi e ischemia acuta dell'arto. Quando combinata con la vascolopatia diabetica, può verificarsi una rapida progressione verso cancrena e infezioni gravi.

Riportiamo un paziente con diabete di tipo 2 che ha sviluppato ischemia acuta degli arti e cancrena diabetica progressiva del piede. Nonostante la precedente terapia endovascolare, si è sviluppata una grave infezione con infezione dei tessuti molli necrotizzanti e osteomielite. Un approccio a stadi di salvataggio degli arti che prevedeva debridamento aggressivo, rimozione dell'osso infetto, ricostruzione con lembo pediculare, terapia antimicrobica, anticoagulazione, ottimizzazione metabolica e scarico ha portato a una chiusura riuscita della ferita e al recupero funzionale. Le indagini successive hanno rivelato un carcinoma a cellule acine pancreatiche, e il paziente ha successivamente ricevuto terapia sistemica e ablazione a radiofrequenza per metastasi epatica.

Questo caso evidenzia la complessa interazione tra la malattia arteriosa periferica avanzata, la grave infezione diabetica del piede e l'ipercoagulabilità associata al carcinoma a cellule acine pancreatiche (ACC). Il salvataggio efficace degli arti è stato raggiunto attraverso una strategia multidisciplinare integrata che combina intervento vascolare, controllo chirurgico aggressivo delle sorgenti, ricostruzione a stadi, terapia antimicrobica, anticoagulazione, ottimizzazione metabolica e gestione oncologica. Sebbene la causalità tra ipercoagulabilità associata all'ACC e ischemia acuta dell'arto non possa essere stabilita in modo definitivo, questo caso dimostra che la guarigione duratura della ferita e la conservazione funzionale dell'arto possono ancora essere raggiunte in pazienti altamente complessi quando il trattamento è coordinato all'interno di un quadro stadiato e multidisciplinare.

Introduzione

L'ulcera del piede diabetico (DFU) rappresenta una delle principali cause di disabilità e carico sanitario tra le persone con diabete. Le revisioni sistematiche stimano una prevalenza globale di circa il 6,3%, con un rischio a vita che varia dal 19% al 34%, e una recidiva dopo la guarigione che si verifica frequentemente ^1,2,3. Dal punto di vista della salute pubblica, la DFU è associata a ricoveri ripetuti, cure prolungate delle ferite e costi sanitari sostanziali, oltre a una mobilità ridotta, qualità della vita ridotta e aumento della mortalità. Clinicamente, gli esiti sfavorevoli nelle DFU sono tipicamente guidati dall'interazione di tre fattori chiave: infezione incontrollata, perfusione tissutale inadeguata e carico meccanico anomalo. Inoltre, l'infiammazione cronica, l'angiogenesi compromessa, la neuropatia e la disregolazione metabolica contribuiscono a un ritardo nella guarigione delle ferite e a ulcerazioni persistenti nella malattia diabetica^{del piede 4}.

Le linee guida attuali e il consenso degli esperti sottolineano che la gestione del piede diabetico dovrebbe affrontare contemporaneamente questi tre ambiti. Innanzitutto, sono essenziali un'attenta valutazione dell'infezione e un rapido controllo delle sorgenti, inclusi il debridamento precoce, il drenaggio e la rimozione di ossa infette o tessuto necrotico quando necessario. In secondo luogo, la valutazione vascolare e la gestione della malattia arteriosa periferica (PAD) sono fondamentali, considerando la rivascolarizzazione quando opportuno. In terzo luogo, dovrebbero essere implementate strategie di scarico basate su evidenze, insieme all'ottimizzazione dei fattori di rischio metabolici e cardiovascolari — come il controllo glicemico, il supporto nutrizionale, la cessazione del fumo, la gestione dei lipidi e la terapia antipiastrinica^{— 5,6,7}. Nei pazienti con infezione da moderata a grave, cancrena o coinvolgimento dei tessuti profondi, le linee guida sottolineano costantemente che la terapia antimicrobica da sola non può sostituire il controllo chirurgico della fonte; I ritardi nel debridamento e nella rimozione del tessuto infetto aumentano notevolmente il rischio di^{amputazione 5}. La gestione a lungo termine dopo la guarigione dell'ulcera è altrettanto importante. L'elevato tasso di recidiva indica che la chiusura della ferita non implica necessariamente la risoluzione del rischio. Un carico efficace di scarico, calzature o supporto ortotesi adeguato e il mantenimento della meccanica normale dell'andatura e della mobilità dorsiflessiva della caviglia sono essenziali per trasformare la guarigione a breve termine in risultati funzionali^duraturi.

L'ipercoagulabilità associata a malignità, comunemente nota come spettro della sindrome di Tcourau, può manifestarsi come eventi trombotici ricorrenti. Oltre al tromboembolismo venoso, possono verificarsi anche trombosi arteriosa acuta o embolia, che possono portare a ischemia acuta^{dell'arto 8,9}. Le neoplasie pancreatiche sono particolarmente associate a un rischio trombotico elevato. I meccanismi sottostanti sono multifattoriali e includono un aumento dell'espressione dei fattori tissutali, l'attivazione della cascata di coagulazione guidata dall'infiammazione, l'attivazione anomala delle piastrine e le interazioni all'interno della via mucina–seletina^10,11. Quando l'ipercoagulabilità associata al cancro coesiste con la stenosi arteriosa aterosclerotica diabetica e la disfunzione microvascolare, i pazienti possono sviluppare uno scenario clinico particolarmente complesso caratterizzato da ischemia persistente nonostante la rivascolarizzazione e un ciclo di reciproco rinforzo tra ischemia e infezione, che aumenta notevolmente la difficoltà del recupero degli arti.

Il carcinoma a cellule acinari pancreatiche (ACC) è una malignità pancreatica rara. La sua diagnosi si basa su marcatori immunoistochimici di differenziazione acinare, come tripsina e BCL-10, e presenta caratteristiche cliniche e molecolari distinte da quelle dell'adenocarcinoma dottale^{pancreatico 12,13}. Per i pazienti complicati da gravi infezioni della ferita, mantenere la continuità della terapia oncologica è altrettanto importante. Se il periodo di gestione della ferita aperta si sovrappone al trattamento sistemico del cancro, la soppressione del midollo osseo correlata alla terapia e l'instabilità nutrizionale possono aumentare il rischio di recidiva dell'infezione e interrompere il programma di trattamento oncologico pianificato. Pertanto, quando possibile, ottenere una chiusura precoce della ferita e un recupero funzionale è clinicamente importante per garantire la tollerabilità e la continuità della successiva terapia oncologica. Inoltre, la letteratura basata sui casi nel campo della gestione complessa delle infezioni e delle ferite fornisce valore metodologico illustrando flussi di lavoro standardizzati che integrano la raccolta appropriata dei campioni, la conferma microbiologica e il controllo sorgente^{chirurgico 14}. In questo rapporto, presentiamo un caso di ischemia acuta dell'arto complicata da cancrena diabetica del piede nel contesto dell'ipercoagulabilità associata all'ACC. Discutiamo inoltre il potenziale ruolo della trombosi associata al cancro negli eventi arteriosi, il coordinamento tra il recupero dell'arto e il tempismo del trattamento oncologico, e le strategie per la gestione sistematica del rischio di ulcera ricorrente e reischemia.

Presentazione del caso

Un uomo di 68 anni con una storia di diabete mellito di tipo 2, ipertensione da oltre 6 anni e una patologia arteriosa periferica avanzata, si è presentato con una cancrena progressiva del piede destro accompagnata da grave infezione e deterioramento ischemico. La sua storia clinica è stata significativa per una malattia occlusiva arteriosa degli arti inferiori che ha richiesto trombolisi diretta da catetere e angioplastica con palloncino dell'arteria tibiale destra. Il paziente negava di fumare e consumare alcol. Nel mese precedente il ricovero, ha subito un progressivo deterioramento della ferita al piede destro associata a dolore, necrosi tissutale e compromessa della deambulazione, accompagnata da una perdita di peso involontaria di circa 5 kg. Al ricovero, il piede destro mostrava una marcata cianosi e una diminuzione della temperatura cutanea, con impulsi arteriosi distali indeboliti o assenti. Successivamente si svilupparono gonfiori e essudazioni progressive, e la gangrena si formò gradualmente con l'estensione nei tessuti più profondi.

Diagnosi, valutazione e piano

La presentazione clinica è stata coerente con un'infezione necrosante dei tessuti molli, caratterizzata da dolore e gonfiore intensi, scolorimento cutaneo, aumento della tensione locale dei tessuti e perdita purulenta. Gli esami di laboratorio hanno indicato un'attività infiammatoria significativa. Il conteggio dei globuli bianchi ha raggiunto un picco di circa 17,98 × 10⁹/L, con i neutrofili che rappresentano circa il 94%. La proteina C reattiva ad alta sensibilità (hsCRP) ha superato 200 mg/L, mentre la procalcitonina era di circa 0,16 ng/mL. L'infezione andava oltre un'ulcera diabetica superficiale ed era complicata da cancrena all'avampiede, fascite necrotizzante, osteomielite metatarsale e osteomielite falangica. Colture microbiologiche ottenute da essudato ferito hanno prodotto Staphylococcus simulans. I test di suscettibilità agli antimicrobici hanno dimostrato la suscettibilità a oxacillina, vancomicina, linezolide, levofloxacina, clindamicina e trimetoprim–sulfametossazolo, senza evidenza di resistenza alla meticillina. I parametri di coagulazione suggerivano uno stato ipercoagulabile, con livelli di D-dimero di 1050 μg/L di FEU e livelli di fibrinogeno di 8,77 g/L. Ulteriori test di coagulazione hanno rivelato un tempo di tromboplastina parziale attivata (APTT) di 49,1 s, un tempo di trombomba (TT) di 20,1 s e un rapporto internazionale normalizzato (INR) di 1,24 (Tabella 1). La tomografia computerizzata (ATC) degli arti inferiori ha mostrato un'estesa malattia aterosclerotica che coinvolge le arterie bilaterali degli arti inferiori, con placche calcifiche diffuse che interessano l'aorta addominale, le arterie iliache comuni e le arterie iliache esterne. È stata identificata una placca morbida nel segmento prossimale dell'arteria profonda femorale destra, con conseguente grave stenosi luminale, mentre ulteriori lesioni stenotiche moderate erano presenti nei segmenti arteriosi distali. Questi risultati indicarono una cardiopatia periferica avanzata e fornirono un substrato anatomico significativo per lo sviluppo di ischemia acuta dell'arto. Inoltre, l'imaging pancreatico ha rivelato una lesione occupante lo spazio nella testa pancreatica, sospetta di malignità, che è stata successivamente confermata come carcinoma delle cellule acine pancreatiche (ACC) tramite biopsia (Figura 1).

Era prevista una strategia multidisciplinare integrata che combinasse intervento vascolare, controllo chirurgico aggressivo della sorgente, ricostruzione a stadi, terapia antimicrobica, anticoagulazione, ottimizzazione metabolica e gestione oncologica.

Protocollo

Questo studio è stato condotto in conformità con la Dichiarazione di Helsinki ed è stato approvato dal Comitato Etico del Primo Ospedale Affiliato della Scuola di Medicina dell'Università di Zhejiang. Il consenso informato scritto è stato ottenuto dal paziente per la partecipazione e la pubblicazione di dati clinici e immagini. Tutte le procedure cliniche, inclusi interventi chirurgici, gestione del campione e acquisizione di immagini, sono state eseguite in conformità agli standard istituzionali e alle linee guida nazionali di pratica clinica.

1. Valutazione clinica iniziale

1. Storia del paziente
   1. È stata raccolta una storia clinica completa, con particolare attenzione alla durata e alla progressione dei sintomi, inclusi l'insorgenza acuta di dolore agli arti, intorpidimento, cianosi e necrosi tissutale progressiva.
   2. Sono state documentate comorbidità rilevanti come il diabete mellito di tipo 2, fattori di rischio cardiovascolare, interventi vascolari precedenti (inclusi trombolisi e angioplastica) e storia clinica di farmaci.
   3. È stata data ulteriore attenzione ai fattori di rischio per l'ipercoagulabilità, inclusi eventi trombotici inspiegabili e potenziali caratteristiche associate a malignità.
2. Esame fisico
   1. È stato eseguito un esame fisico dettagliato dell'arto colpito, che ha compreso la valutazione della temperatura della pelle, cambiamenti di colore, riempimento capillare, presenza di cianosi o gangrena, tensione tissutale, edema, esudazione e segni di infezione profonda.
   2. Sono state condotte palpazioni dei pulsi distali e valutazioni delle funzioni sensoriali e motorie. I segni clinici suggerenti di infezione dei tessuti molli necrotizzanti — come dolore sproporzionato, rapida progressione, scolorimento della pelle e secrezione purulenta — sono stati valutati con attenzione.
   3. È stato eseguito un esame sistemico per valutare i segni di sepsi o disfunzione degli organi.

2. Studi di imaging

1. Angiografia per tomografia computerizzata degli arti inferiori (CTA)
   1. La CTA degli arti inferiori è stata eseguita utilizzando un sistema CT multi-rivelatore per valutare la permeabilità arteriosa e identificare lesioni stenotiche o occlusive.
   2. Il paziente era posizionato supino e la scansione è stata effettuata dall'aorta addominale alle arterie pedalali distali.
   3. I parametri tipici includevano 120 kVp, 200–300 mA con controllo automatico dell'esposizione, collimazione di 0,6–1,0 mm, passo di 1,0–1,2 e spessore di taglio di 1 mm.
   4. Il contrasto endovenoso (agente iodinato, 1,2–1,5 mL/kg) è stato somministrato a 3–4 mL/s tramite vena antecubitale, con acquisizione della fase arteriosa tramite tracciamento del bolo.
   5. Le immagini sono state ricostruite nei piani assiale, coronale e sagittale per valutare la stenosi arteriosa, la morfologia della placca e la perfusione distale.
2. Imaging locale dell'arto
   1. Quando necessario, sono state ottenute radiografie semplici o TAC del piede colpito per valutare il coinvolgimento osseo, inclusi osteolisi, distruzione corticale e coinvolgimento articolare suggerente di osteomielite.
   2. I campi di imaging comprendevano le regioni avampiede e mediopiede con una posizione adeguata per visualizzare il gonfiore dei tessuti molli e la formazione di gas, se presente.
3. Imaging addominale per lo screening delle tumori
   1. È stata eseguita una scansione trasversale dell'addome (TAC o risonanza magnetica con contrasto) per indagare una possibile malignità nel contesto di ipercoagulabilità inspiegata.
   2. La scansione ha coperto il pancreas e il sistema epatobiliare. Per la TAC con contrasto aumentato, i parametri includevano 120 kVp, 250–300 mAs, con acquisizione della fase venosa porta a 70–80 secondi dopo la somministrazione di contrasto iodrata (1,5 mL/kg).
   3. Sono stati ulteriormente valutati i risultati di imaging che suggeriscono neoplasia pancreatica.

3. Test di laboratorio e diagnostici

1. Marcatori ematologici e infiammatori
   1. Sono stati raccolti campioni di sangue periferico per valutare l'infiammazione sistemica e la gravità dell'infezione, inclusi il conteggio dei globuli bianchi (GBC), il conteggio differenziale, l'hsCRP e la procalcitonina.
   2. Questi marcatori sono stati monitorati serialmente per valutare la progressione della malattia e la risposta al trattamento.
2. Profilo di coagulazione
   1. È stato ottenuto un pannello completo di coagulazione, che includeva D-dimero, fibrinogeno, tempo di tromboplastina parziale attivata (APTT), tempo di trombocina (TT) e rapporto internazionale normalizzato (INR), per valutare l'ipercoagulabilità e guidare la terapia antitrombotica.
   2. Livelli elevati di D-dimer e fibrinogeno sono stati interpretati nel contesto del rischio trombotico associato a una malignità.
3. Valutazione microbiologica
   1. Campioni di tessuto intraoperatorio ed essudati della ferita sono stati raccolti in condizioni sterili per la coltura microbiologica.
   2. I campioni venivano inseriti in contenitori sterili senza fissatore e trasportati prontamente al laboratorio di microbiologia. Sono state effettuate colture per batteri aerobici e anaerobi, così come per patogeni fungini.
   3. Quando si sospettava osteomielite, i campioni ossei venivano prelevati preferentemente per coltura e test di sensibilità.
4. Esame istopatologico
   1. I campioni di tessuto molle e ossa debridati sono stati fissati in formalina tamponata neutra al 10%, incorporati nella paraffina, sezionati a 4 μm e colorati con ematossilina ed eosina.
   2. La valutazione istologica si è concentrata su necrosi, infiltrazione infiammatoria, cambiamenti vascolari e conferma dell'osteomielite.
5. Diagnosi oncologica
   1. La biopsia della lesione pancreatica è stata eseguita tramite guida per immagini. La colorazione immunoistochimica includeva marcatori di differenziazione acinar (tripsina, BCL-10) e marcatori neuroendocrini (cromogranina A, sinaptofisina), insieme all'indice di proliferazione di Ki-67.
   2. Questi risultati sono stati utilizzati per confermare la diagnosi di carcinoma a cellule acine pancreatiche.

4. Valutazione diagnostica

1. Ischemia acuta/subacuta dell'arto
   1. Il paziente si è presentato inizialmente con un insorgenza acuta di dolore distale all'arto, intorpidimento, cianosi e diminuzione della temperatura cutanea, tutti suggerimenti di ischemia dell'arto.
   2. Il miglioramento clinico dopo la ricanalizzazione endovascolare eseguita in un altro ospedale è stato limitato, indicando un compromesso persistente della perfusione.
   3. La tomografia computerizzata (TCA) ha rivelato una significativa malattia aterosclerotica con grave stenosi arteriosa, fornendo una base anatomica per l'evento ischemico.
   4. Insieme alle manifestazioni cliniche e al decorso della malattia, questi riscontri erano coerenti con un evento ischemico acuto o subacuto che si verifica sul contesto di una malattia arteriosa strutturale.
2. Grave infezione diabetica al piede (fascite necrotizzante e osteomielite)
   1. Sono state osservate la presenza di cancrena locale, segni clinici di infezione profonda dei tessuti molli e riscontri intraoperatori, che indicano un ampio coinvolgimento tissutale.
   2. Il quadro diagnostico includeva fascite necrotizzante e osteomielite che coinvolgevano dita dei piedi e ossa metatarsali. Questi risultati suggerivano che la terapia antimicrobica da sola sarebbe stata insufficiente e che fosse necessario un intervento chirurgico aggressivo focalizzato sul controllo della sorgente dell'infezione.
3. Carcinoma a cellule acinari pancreatiche (ACC)
   1. Una massa pancreatica è stata confermata come carcinoma a cellule acine pancreatiche (ACC) tramite biopsia.
   2. L'analisi immunoistochimica ha dimostrato una colorazione positiva per i marcatori di differenziazione acinar (tripsina e BCL-10) e una colorazione negativa per i marcatori neuroendocrini (cromogranina A e sinaptofisina).
   3. L'indice di proliferazione era notevolmente elevato, con una positività di Ki-67 di circa il 70%, a supporto della diagnosi di ACC altamente proliferativa e indicando comportamenti biologici aggressivi.
4. Analisi dei fattori trombotici arteriosi
   1. In questo caso è stata osservata una netta stenosi arteriosa, suggerendo che l'evento ischemico non dovrebbe essere attribuito esclusivamente all'ipercoagulabilità associata a una malignità.
      NOTA: Un'interpretazione più completa è che la stenosi arteriosa sottostante fornisse il substrato anatomico per l'ischemia, mentre l'ipercoagulabilità associata all'ACC probabilmente agiva come fattore scatenante o amplificante. Questo stato protrombotico potrebbe aver aumentato la tendenza alla trombosi e alla recidiva, rendendo l'ischemia più refrattaria e accelerando la cascata patologica di ischemia, infezioni e necrosi tissutale.

5. Intervento terapeutico

1. Strategia di gestione complessiva
   1. La strategia complessiva di gestione è stata pianificata attorno a quattro principi chiave: priorità al controllo della sorgente di infezioni, ricostruzione a stadi del salvataggio degli arti, terapia antimicrobica e antitrombotica continua e ottimizzazione metabolica con scarica biomeccanica.
   2. Dopo la conferma della diagnosi oncologica, è stata successivamente incorporata la gestione oncologica multidisciplinare.
2. Gestione chirurgica
   1. È stata adottata una strategia chirurgica di salvataggio degli arti a stadi (Figura 2).
   2. Chirurgia di prima fase:
      1. È stato eseguito un debridamento radicale per rimuovere estesi tessuti molli necrotici, tendini devitalizzati e ossa infette.
      2. I riscontri intraoperatori hanno confermato fascite necrotizzante con osteomielite metatarsale e falangica. I segmenti ossei metatarsici e falangiei coinvolti sono stati espulsi fino a raggiungere margini tissutali vitali.
      3. Dopo un'irrigazione estesa, un lembo fasciale pedicolato veniva ruotato per coprire le superfici ossee esposte e un ulteriore lembo pedicolato veniva utilizzato per ricostruire il difetto dei tessuti molli plantare.
      4. È stato applicato cemento osseo carico di antibiotici sulle aree residue ad alto rischio e sono stati posizionati più tubi di drenaggio per il controllo delle infezioni postoperatorie.
   3. Chirurgia di secondo stadio:
      1. Dopo aver raggiunto il controllo delle infezioni e la stabilizzazione della ferita, è stata eseguita una procedura ricostruttiva di seconda fase.
      2. È stato estratto il tessuto ulceroso cronico residuo, si è eseguita una sinovectomia delle articolazioni del piede e delle dita quando necessario, e è stata eseguita una ricostruzione ulteriore del lembo fasciale pedicolato per rafforzare la copertura dei tessuti molli.
      3. La gestione dei drenaggi e il condizionamento delle ferite sono stati ottimizzati per facilitare una guarigione definitiva delle ferite e la conservazione funzionale degli arti.
3. Terapia antimicrobica
   1. La terapia antimicrobica seguiva il principio "prima il controllo della sorgente, antibiotici come trattamento aggiuntivo." Sulla base del debridamento chirurgico e del drenaggio, è stata avviata una terapia antimicrobica ad ampio spettro e successivamente adattata in base ai risultati microbiologici e ai test di suscettibilità agli antimicrobici.
   2. Le colture della ferita hanno prodotto Staphylococcus simulans, che hanno dimostrato suscettibilità a ossicillina, vancomicina, linezolide, levofloxacina, clindamicina e trimetoprim–sulfametossazolo (Tabella 2).
   3. Il monitoraggio seriale dei marcatori infiammatori, dell'aspetto della ferita, delle caratteristiche di drenaggio e della risposta clinica è stato utilizzato per l'ottimizzazione antimicrobica guidata durante tutto il trattamento.
4. Gestione dell'anticoagulazione e della perfusione
   1. Data la presenza di manifestazioni ischemiche e l'aumento del rischio trombotico associato alla malignità, sono state implementate terapie anticoagulanti e antitrombotiche durante tutto il trattamento.
   2. L'eparina a basso peso molecolare (nadroparina calcio, 4100 UI sottocutanee una volta al giorno) è stata somministrata come principale agente anticoagulante.
   3. Inoltre, sono stati prescritti sarpogrelati orali e beraprost sodio per ridurre il rischio trombotico e migliorare la circolazione periferica.
   4. I parametri di coagulazione, i livelli di D-dimero, gli eventi di sanguinamento e la perfusione distale dell'arto sono stati monitorati regolarmente durante il ricovero e il controllo.
   5. Particolare attenzione è stata posta alla prevenzione di ischemie ricorrenti che potrebbero compromettere la vitalità del lembo, ritardare la guarigione delle ferite o causare necrosi tissutale ricorrente.
5. Ottimizzazione metabolica e riabilitazione
   1. Durante tutto il trattamento sono stati mantenuti un rigoroso controllo glicemico e la correzione dei fattori di rischio nutrizionali.
   2. Una volta che la ferita è entrata in una fase stabile, sono state introdotte strategie di scarico basate su evidenze e allenamento all'andatura per ridurre la pressione focale sull'arto residuo e prevenire il ciclo di formazione di calli, ulcerazioni e reinfezioni.
   3. È stato inoltre enfatizzato il mantenimento della dorsiflessione della caviglia, la mobilità e un adeguato allineamento biomeccanico durante l'ambulazione.

6. Follow-up

1. Dopo la guarigione della ferita, il paziente ha proceduto al trattamento sistemico per il carcinoma a cellule acine pancreatiche (ACC). Durante il follow-up, le metastasi epatiche sono state identificate e gestite con ablazione a radiofrequenza guidata dall'ecografia, con procedure ripetute secondo necessità in base alla progressione della malattia.
2. Il paziente è rimasto clinicamente stabile durante tutto il follow-up. Non sono state osservate evidenze di infezioni ricorrenti degli arti, ulcerazioni ricorrenti, rottura della ferita, necrosi tissutale progressiva o eventi ischemici ricorrenti.
3. Non è stato necessario alcun intervento chirurgico ulteriore legato agli arti.
4. La conservazione efficace dell'arto è stata mantenuta mentre il paziente procedeva con la successiva gestione oncologica, inclusa la terapia sistemica e l'ablazione a radiofrequenza delle metastasi epatiche.
   NOTA: Questi risultati sottolineano l'importanza clinica di ottenere una chiusura precoce delle ferite e un ripristino funzionale nei pazienti con infezioni che minacciano gli arti, in particolare in quelli che necessitano di un trattamento intensivo contro il cancro.

Risultati

Il paziente ha infine ottenuto un salvataggio efficace dell'arto senza la necessità di amputazione massiva (Figura 3). La ferita si stabilizzò progressivamente e raggiunse una completa chiusura. All'ultimo controllo, 5 mesi dopo la procedura ricostruttiva finale, è stata raggiunta una guarigione duratura della ferita con una copertura stabile dei tessuti molli e il ripristino della barriera cutanea (Figura 3). Il paziente ha rec...

Discussione

La DFU rappresenta un onere importante e persistente a livello di popolazione. Una revisione sistematica ha stimato la prevalenza globale circa del 6,3%¹. Altre revisioni approfondite suggeriscono che il rischio a vita di ulcerazione al piede nei pazienti diabetici può raggiungere il 19–34%, e la recidiva dopo la guarigione è comune, spesso portando a infezioni, ricovero e^{amputazione 2,3}. Queste osservazio...

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Adobe Illustrator	Adobe Inc. (San Jose, CA, USA)	Illustrator 2024	Preparazione figure
Aerobic Culture Medium	BD Diagnostics (Franklin Lakes, NJ, USA)	https://www.bd.com/en-in/products-and-solutions/solutions/capabilities/bd-bactec-blood-culture-media	Coltura batterica
Anaerobic Culture Medium	BD Diagnostics (Franklin Lakes, NJ, USA)	https://www.bd.com/en-in/products-and-solutions/solutions/capabilities/bd-bactec-blood-culture-media	Coltura batterica anaerobica
Antibiotic-loaded Bone Cement	Heraeus Medical (Wehrheim, Germany)	PALACOS R+G	Consegna antibiotica locale temporanea
BCL-10 Antibody	Abcam (Cambridge, UK)	ab33994	Marcatore immunoistochimico per ACC; Diluizione secondo le linee guida del produttore
Beraprost Sodium Tablets	Toray Industries (Tokyo, Japan)	Dorner	Miglioramento della circolazione periferica
Chromogranin A Antibody	Dako (Glostrup, Denmark)	M0869	Marcatore neuroendocrino; Diluizione secondo le linee guida del produttore
Formalin Solution (10%)	Sinopharm Chemical Reagent Co., Ltd. (Shanghai, China)	N/A	Fissazione dei tessuti
Hematoxylin and Eosin Staining Kit	Solarbio (Beijing, China)	G1120	Valutazione istopatologica
Ki-67 Antibody	Dako (Glostrup, Denmark)	M7240	Valutazione dell'indice di proliferazione
Linezolid Tablets	Pfizer (New York, NY, USA)	Zyvox	Terapia antimicrobica
Magnetic Resonance Imaging System	GE Healthcare (Chicago, IL, USA)	Discovery Series	Usato per l'imaging pancreatico
Multi-detector CT Scanner	Siemens Healthineers (Erlangen, Germany)	Somatom Series	Usato per la TAC degli arti inferiori
Nadroparin Calcium Injection	Aspen Pharma (Dublin, Ireland)	Fraxiparine	Anticoagulazione
Nonionic Iodinated Contrast Agent	Bayer Healthcare (Leverkusen, Germany)	Ultravist 370	Mezzo di contrasto per TAC
Pedicled Fascial Flap Technique	N/A	N/A	Tecnica di ricostruzione chirurgica
Piperacillin/Tazobactam	Pfizer (New York, NY, USA)	Zosyn	Terapia antimicrobica
Sarpogrelate Hydrochloride Tablets	Mitsubishi Tanabe Pharma (Osaka, Japan)	N/A	Terapia antipiastrinica
Statistical Analysis Software	IBM Corp. (Armonk, NY, USA)	SPSS Version 26.0	Analisi dei dati (se applicabile)
Surgical Drainage Tube	B. Braun (Melsungen, Germany)	https://catalogs.bbraun.com/en-01/c/PRODUCTS/b-braun-standard-product-catalog	Drenaggio postoperatorio
Synaptophysin Antibody	Dako (Glostrup, Denmark)	M0776	Marcatore neuroendocrino; Diluizione secondo le linee guida del produttore
Trypsin Antibody	Abcam (Cambridge, UK)	ab200997	Marcatore immunoistochimico per ACC; Diluizione secondo le linee guida del produttore
VITEK 2 Compact System	bioMérieux (Marcy-l'Étoile, France)	https://www.biomerieux.com/corp/en/our-offer/clinical-products/vitek-2-compact.html	Identificazione batterica e test di suscettibilità