Articolo metodologico

Fusione intersomatica lombare transforaminale di Wiltse a risparmio muscolare: guida tecnica per l'approccio paraspinale modificato

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DOI:

10.3791/71429

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1 ottobre 2026

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1Department of Outcomes Based Orthopaedic Research, The Steadman Philippon Research Institute, 2The Steadman Clinic, 3University of California San Diego

In questo articolo

Sommario

Questo protocollo illustra la fusione intersomata lombare transforaminale modificata secondo Wiltse (W-TLIF), un approccio paravertebrale che risparmia i muscoli e minimizza il danno ai tessuti molli, garantendo al contempo la decompressione lombare e la fusione.

Abstract

La fusione intersomatale lombare transforaminale di Wiltse (W-TLIF) modifica la fusione lombare posteriore tradizionale aperta per trattare le stesse patologie degenerative attraverso un'incisione più piccola e risparmio muscolare, che accede alla colonna lombare attraverso il corridoio paramediano compreso tra i muscoli multifido e longissimo, preservando la muscolatura posteriore e limitando il trauma iatrogeno ai tessuti molli. Questo protocollo fornisce una guida riproducibile, passo dopo passo, per eseguire la W-TLIF con risparmio muscolare per la decompressione lombare e la fusione intersomatale. Dopo il posizionamento prono e la localizzazione del livello mediante fluoroscopia, si pratica un'incisione paramediana e si divide la fascia lombodorsale per sviluppare l'intervallo naturale tra i muscoli multifido e longissimo; si utilizza quindi una dilatazione tubolare sequenziale per posizionare un retraore tubolare sul complesso articolare. Si esegue un'emilaminectomia e una facetectomia mediale controlaterali per decomprimere gli elementi nervosi, seguita da una discectomia e dalla preparazione delle placche terminali. Si posiziona una camera intersomatale riempita con innesto autologo e omologo, e la costruzione viene completata con viti peduncolari percutanee sotto guida fluoroscopica. La tecnica determina una bassa perdita ematica intraoperatoria e degenze ospedaliere brevi, con dimissioni lo stesso giorno dell'intervento possibili in pazienti selezionati e un miglioramento degli esiti riferiti dai pazienti. La W-TLIF con risparmio muscolare rappresenta un'evoluzione sicura, riproducibile e insegnabile della fusione lombare posteriore tradizionale, che pone l'accento sulla preservazione anatomica e su un recupero più rapido.

Introduzione

Il dottor Wiltse descrisse per primo l'approccio paravertebrale nel 1968 come una tecnica a scissione muscolare che accede alla colonna lombare attraverso un piano intermuscolare naturale, evitando il distacco mediano della muscolatura paravertebrale1. Inizialmente sviluppato per ridurre il danno muscolare durante l'esposizione lombare, questo approccio ha gettato le basi per la moderna chirurgia spinale mini-invasiva2,3. La fusione intersomatica lombare transforaminale Wiltse (W-TLIF), che rispetta il muscolo, modifica l'approccio tradizionale posteriore TLIF sfruttando il piano intermuscolare tra il muscolo multifido e il longissimus per minimizzare il trauma iatrogeno ai tessuti molli e preservare il muscolo multifido, un importante stabilizzatore della colonna lombare4,5.

Rispetto alla TLIF aperta mediana, la W-TLIF garantisce risultati equivalenti in termini di decompressione e fusione, con un dolore postoperatorio significativamente minore, una riduzione della perdita ematica e un soggiorno ospedaliero più breve6,7,8. Dal punto di vista biomeccanico, il mantenimento del muscolo multifido riduce la malattia del segmento adiacente e l'instabilità postoperatoria preservando l'integrità paravertebrale9,10.

La W-TLIF è indicata per patologie lombari degenerative a livello singolo o doppio che richiedono sia una decompressione che una fusione intersomatica, inclusa la spondilolistesi degenerativa o istmica di grado lieve (grado I-II secondo Meyerding), ernia del disco ricorrente, stenosi sintomatica del forame o del recesso laterale con instabilità segmentale e malattia degenerativa del disco con instabilità meccanica11. Tra le condizioni degenerative o istmiche12,13. I candidati ideali presentano una patologia focale, unilaterale o prevalentemente unilaterale a uno o due livelli, poiché il corridoio paramediano consente un accesso diretto ipsilaterale allo spazio transforaminale. La selezione del paziente tiene conto dell'abitudine corporea e del livello operatorio, poiché un indice di massa corporea (BMI) più elevato è associato a corridoi operatori peggiori e a un accesso più difficoltoso ai punti di repère anatomici14, con un aumento ulteriore della profondità del corridoio a livelli lombari più craniali, secondo l'esperienza degli autori. Sebbene non esistano linee guida ampiamente condivise, secondo l'esperienza degli autori alcune controindicazioni relative a un approccio risparmio muscolare includono spondilolistesi di grado elevato, stenosi grave del canale centrale che richiede una decompressione bilaterale ampia, patologia a più livelli che supera i due o tre livelli, deformità significativa coronale o sagittale che richiede una correzione a cielo aperto, e tumore o infezione che richiedono un'ampia esposizione.

La TLIF convenzionale aperta mediana rimane preferibile quando la patologia richiede una decompressione centrale bilaterale ampia, un'esposizione multilivello o una correzione della deformità, situazioni in cui il corridoio transforaminale limita l'accesso e la correzione coronale o lordotica13, e nei casi di revisione in cui la cicatrizzazione rende difficoltosa l'identificazione del piano tra multifido e longissimus, secondo l'esperienza degli autori. Questo protocollo descrive una guida riproducibile, passo dopo passo, all'incisione modificata di Wiltse, all'esposizione, alla decompressione e alla tecnica di fusione intercorporea.

Protocollo

Per questo protocollo di studio e manoscritto non sono stati generati nuovi dati relativi ai soggetti. I dati sugli esiti istituzionali riportati sono citati insieme a uno studio associato. Il video tecnico e le immagini allegate sono stati ottenuti con il consenso informato scritto per le riprese e la pubblicazione.

1. Preparazione preoperatoria

  1. Esaminare le immagini preoperatorie di risonanza magnetica (MRI), tomografia computerizzata (CT) e radiografie anteroposteriori (AP) in posizione eretta e laterali per definire la patologia e confermare il livello (o i livelli) operatorio e il lato di decompressione.
  2. Somministrare anestesia generale.
  3. Posizionare il paziente in decubito prono su un tavolo operatorio radiotrasparente, con imbottitura sotto il torace, il bacino e gli arti inferiori bilaterali. Assicurarsi che l'addome sia parzialmente libero da compressioni e mantenere la colonna lombare in un allineamento neutro o leggermente flesso sul supporto.
  4. Posizionare le braccia con un'abduzione della spalla di 90° e una flessione del gomito di 90° (posizione “90/90”) (Figura 1).
  5. Stabilire il monitoraggio neuromonitorio mediante potenziali evocati somatosensoriali (SSEP). Ottenere segnali di base del neuromonitoraggio prima dell'incisione cutanea, da utilizzare come riferimento intraoperatorio.
    NOTA: Mantenere la testa, la colonna cervicale e le braccia in allineamento neutro per prevenire neuroprassie perioperatorie.

2. Localizzazione del livello

  1. Ottenere un'immagine fluoroscopica assolutamente AP del livello bersaglio utilizzando un C-arm, confermando peduncoli simmetrici e un processo spinoso mediano.
  2. Segnare la linea mediana sovrastante i processi spinosi del livello (o dei livelli) bersaglio con un pennarello chirurgico (Figura 2).
  3. Tracciare una linea paramediana appena laterale ai peduncoli dei corpi vertebrali sovrastante e sottostante il disco bersaglio. Determinare questa linea fluoroscopicamente piuttosto che dai punti di repère cutanei, proiettandola attraverso i margini laterali dei peduncoli sull'immagine AP assoluta in modo da approssimare una linea che connette i margini laterali dei peduncoli dei livelli sovrastante e sottostante al disco bersaglio.
  4. Inserire un ago spinale al livello segnato e confermare lo spazio del disco bersaglio su un'immagine fluoroscopica laterale assoluta (Figura 3).
    NOTA: Confermare le immagini fluoroscopiche AP e laterale assolute, con piastre terminali ben definite e peduncoli simmetrici, prima del tracciamento cutaneo, poiché un imaging inadeguato rappresenta una causa comune di esposizione al livello errato.

3. Incisione cutanea ed esposizione della fascia

  1. Scegliere il lato di accesso controlaterale alla patologia sintomatica.
  2. Creare un'incisione cutanea paramediana longitudinale di circa 2–3 cm di lunghezza, posizionata a 2 cm lateralmente rispetto alla linea mediana e centrata sullo spazio discale bersaglio sotto controllo fluoroscopico laterale. Eseguire l'incisione in successione attraverso cute, tessuto adiposo sottocutaneo e strato fasciale superficiale fino alla fascia toracolombare (lombodorsale).
    NOTA: Allungare l'incisione di circa 1 cm nei pazienti con BMI più elevato o quando si esegue una decompressione multilivello attraverso una singola incisione, per consentire l'angolazione cranio-caudale del corridoio operativo e del retraore tubolare secondo necessità.
  3. Dividere il tessuto sottocutaneo mediante una combinazione di dissezione affilata ed elettrocoagulazione e posizionare un retraore auto-tenente per esporre la fascia lombodorsale. Ottenere l'emostasi con pinze bipolari o mediante pressione.
  4. Incisare la fascia lombodorsale lungo la stessa linea dell'incisione cutanea per esporre i muscoli paravertebrali sottostanti.
    NOTA: A questo livello, le fibre muscolari paravertebrali si intrecciano e decorrono in più direzioni e potrebbero non dividersi in modo netto; pertanto, minimizzare la dissezione affilata.

4. Dissezione con risparmio muscolare

  1. Individuare l'intervallo naturale tra i muscoli multifido (mediale) e lungo del dorso (laterale) mediante una scansione con il dito smussato, cercando il setto intermuscolare mentre si avanza obliquamente in direzione prevalentemente cranio-caudale e leggermente mediale-laterale verso il processo trasverso.
    NOTA: L'intervallo può essere riconosciuto visivamente grazie a un sottile setto adiposo che separa le fibre del multifido, orientate più verticalmente, da quelle del lungo del dorso, orientate obliquamente (tuttavia, questo non è sempre facilmente apprezzabile). Durante la dissezione smussata tra questi muscoli, si può percepire una separazione naturale, indicando che il chirurgo ha raggiunto il piano intermuscolare.
  2. Palpare il processo trasverso, quindi indirizzare la dissezione verso la giunzione tra il processo trasverso e il processo articolare superiore (SAP), e successivamente sulla lamina controlaterale.
    NOTA: La conferma del piano corretto è tattile. Il setto intermuscolare e i reperti ossei (processo trasverso, giunzione TP-SAP e lamina) sono palpabili, con emorragia muscolare minima.
  3. Inserire il dilatatore più piccolo attraverso l'intervallo preparato e posizionarlo sul complesso articolare. Separare sufficientemente le fibre muscolari per consentire l'inserimento di circa due dita e posizionare il dilatatore più piccolo. Separare ulteriori fibre secondo necessità per accogliere un portale operatorio più ampio durante la dilatazione sequenziale.

5. Esposizione con retraettore tubolare

  1. Verificare il corretto aggancio del dilatatore iniziale su un'immagine fluoroscopica laterale.
  2. Eseguire una dilatazione sequenziale sopra il dilatatore iniziale e posizionare un retraettore tubolare delle dimensioni adeguate alla procedura (18–22 mm per la decompressione, 26 mm per la fusione intercorporale) (Figura 4). Avanzare ogni dilatatore lungo la traiettoria stabilita dal dilatatore iniziale, mantenendo un leggero angolo mediale-laterale diretto verso il complesso articolare, e verificare la posizione dei dilatatori intermedi mediante fluoroscopia laterale intermittente prima di posizionare definitivamente il retraettore alla profondità di aggancio sul complesso articolare.
  3. Collegare il retraettore tubolare a un braccio di retrazione fissato al tavolo operatorio. Agganciare il retraettore tubolare al complesso articolare e verificare il livello operatorio mediante fluoroscopia anteroposteriore e laterale (Figura 5).
  4. Regolare la luce operatoria e l'ingrandimento della lente di ingrandimento o del microscopio operatorio per visualizzare gli elementi nervosi (Figura 6).
    NOTA: Ottenere immagini fluoroscopiche di alta qualità anteroposteriori e laterali per ridurre al minimo il malposizionamento delle viti peduncolari12.

6. Decompressione

  1. Eseguire un'emilaminectomia e una facetectomia mediale controlaterali utilizzando un trapano ad alta velocità e un rongeur di Kerrison, secondo necessità, per la decompressione. Iniziare dal margine inferiore della lamina craniale e procedere in direzione caudale, rimuovendo la porzione inferiore della lamina craniale e il terzo mediale fino alla metà del processo articolare superiore, fino all'esposizione del margine laterale della radice nervosa traversante e della parete mediale del peduncolo, preservando il pars interarticularis ogni volta che possibile.
    NOTA: Preservare la maggior quantità possibile di osso per utilizzarlo come innesto autologo locale (se prevista una fusione).
  2. Rimuovere il legamento giallo e il grasso epidurale, lavorando in direzione della radice nervosa traversante. Palpare il peduncolo con una sonda a punta sferica lunga per confermare un'adeguata skeletonizzazione.
  3. Ritrarre medialmente la radice nervosa traversante con un retrattore nervoso. Applicare solo una leggera retrazione mediale sufficiente a esporre lo spazio discale, rilasciare il retrattore in modo intermittente per consentire la reperfusione nervosa ed evitare retrazioni prolungate o forzate per minimizzare il rischio di lesioni nervose o durale.
    NOTA: Una decompressione adeguata è confermata quando le radici nervose traversante ed emergente appaiono visivamente libere, il sacco durale è decompresso e pulsatile, e una sonda a punta sferica può essere fatta passare liberamente nel forame.
  4. Posizionare un cotoneide di dimensioni 1/2 x 1/2 pollice cranialmente rispetto allo spazio discale per proteggere la radice nervosa emergente.
    NOTA: Trattare le piccole perdite di liquido cerebrospinale con una spugna di collagene, colla di fibrina e riposo assoluto in posizione supina12. Se è presente una compressione nervosa controlaterale, effettuare la decompressione riposizionando (“wanding”) il retrattore tubolare controlaterale o posizionando un secondo retrattore tubolare attraverso l'incisione controlaterale.

7. Discectomia e preparazione della piastra terminale (se si desidera la fusione)

  1. Incidere l'anulus sopra lo spazio discale posterolaterale esposto in forma rettangolare (annulotomia a scatola) utilizzando una lama n. 15 con manico lungo, quindi eseguire una discectomia accurata con rongeur pituitari e curette dritte e angolate.
    NOTA: In alternativa, creare l'annulotomia rettangolare effettuando un'incisione iniziale diretta verso il chirurgo, seguita da altre tre incisioni. Selezionare la tecnica di annulotomia in base alle preferenze del chirurgo.
  2. Preparare le placche terminali utilizzando rasoi per disco, curette e lime per rimuovere il tessuto cartilagineo della placca terminale, preservando la sottostante placca terminale ossea.
  3. Dimensionare lo spazio discale utilizzando impianti prova sequenziali. Selezionare l'impianto prova che garantisca un adattamento preciso con ripristino dell'altezza del disco e del forame senza eccessiva distrazione, e confermare dimensioni e posizione dell'impianto prova con fluoroscopia anteroposteriore e laterale prima di scegliere l'impianto definitivo.
    NOTA: La dimensione appropriata dell'impianto prova può essere determinata dal chirurgo in base a fattori quali la correzione sagittale e coronale desiderata, il contatto con l'anello apofisale e la quantità di disco rimossa.
  4. Evitare una curettatura eccessiva per preservare l'integrità della placca terminale e ridurre il rischio di subsidenza della gabbia.
    NOTA: La preparazione della placca terminale viene confermata dalla sensazione tattile di rimozione del tessuto cartilagineo, con l'obiettivo di ottenere un'emorragia puntiforme dell'osso subcondrale e una placca terminale ossea integra sottostante.

8. Fusione intersomatica e strumentazione

  1. Riempire lo spazio discale anteriore con una miscela di innesto autologo e eterologo per favorire la fusione.
  2. Inserire la gabbia intercorporea, precedentemente riempita con innesto autologo e eterologo, sotto guida fluoroscopica. Inserire la gabbia lungo una traiettoria trasforaminale obliqua, da laterale a mediale, proteggendo le radici nervose traversanti ed emergenti con un protettore per le radici nervose, mantenendo sempre i tessuti neurali sotto visione diretta durante l’impatto.
  3. Posizionare la gabbia all’interno dello spazio discale nella posizione desiderata per massimizzare la correzione nei piani coronale o sagittale. Verificare il posizionamento mediante fluoroscopia anteroposteriore e laterale, osservando i marker fluoroscopici presenti sulla gabbia.
    NOTA: Posizionare la gabbia nel terzo anteriore dello spazio discale favorisce la correzione della lordosi; è consigliabile un contatto con l’anello apofisario per ridurre il rischio di cedimento. Il tipo di gabbia è a discrezione del chirurgo. Una gabbia espandibile può essere utilizzata per ottenere una maggiore correzione nei piani coronale o sagittale, con un posizionamento accurato all’interno dello spazio discale. Nell’esperienza degli autori si utilizzano gabbie in titanio, sebbene siano stati riportati altri materiali.
  4. Posizionare viti peduncolari percutanee o mini-open sotto guida fluoroscopica.
    NOTA: Questa procedura può essere scelta dal chirurgo in base alle proprie preferenze. Se si utilizza un sistema di navigazione, il chirurgo può decidere di eseguire direttamente la foratura per ciascuna vite. Successivamente, si utilizza una sonda peduncolare per verificare la presenza di eventuali perforazioni corticali. In assenza di perforazioni, può essere inserito un maschio di filettatura di dimensioni leggermente inferiori (circa 1 mm in meno). Al termine dell’operazione e dopo aver rimosso il maschio, si reinserisce la sonda peduncolare per confermare l’assenza di perforazioni. A questo punto, la vite definitiva può essere inserita lungo questo percorso. Se si desidera adottare un approccio basato su Jamshidi, la procedura differisce leggermente. Si canula ciascun peduncolo con un ago Jamshidi al punto di congiunzione tra processo trasverso e processo articolare superiore, mantenendo la punta dell’ago laterale rispetto alla parete mediale del peduncolo nella vista anteroposteriore fino al raggiungimento del corpo vertebrale posteriore nella vista laterale; successivamente si introduce un filo guida, si esegue la filettatura sopra il filo e si posiziona ciascuna vite canulata sopra il filo guida, rimuovendo il filo prima del posizionamento finale.
  5. Verificare l’allineamento del costrutto e la posizione delle protesi mediante fluoroscopia anteroposteriore e laterale prima della chiusura.
    ATTENZIONE: In ogni caso devono essere adottate misure di sicurezza radiologica15. Tali misure includono, ma non si limitano a, grembiuli al piombo, schermi tiroidei e dosimetri per le radiazioni. Il personale, quando possibile, deve massimizzare la distanza dalla sorgente di radiazione e allontanarsi durante l’acquisizione delle immagini.
    NOTA: Gli endpoint intraoperatori oggettivi includono una gabbia ben alloggiata oltre l’anello apofisario senza violazione delle piastre terminali, ripristino dell’altezza discale e foraminale, sacco durale decompresso e pulsatile con radici nervose traversanti ed emergenti liberamente mobili, e viti peduncolari con pareti mediale e inferiore del peduncolo integre, confermate mediante palpazione e, laddove disponibile, elettromiografia evocata.

9. Chiusura della ferita e completamento

  1. Rimuovere il retraore tubolare sotto visione diretta e confermare l'emostasi del corridoio muscolare. Irrigare abbondantemente il corridoio con soluzione fisiologica sterile e ottenere l'emostasi mediante elettrocoagulazione bipolare. Integrare con un agente emostatico topico se necessario.
    NOTA: Un drenaggio della ferita può essere posizionato a discrezione del chirurgo.
  2. Ispezionare la ferita e confermare l'emostasi finale. Acquisire immagini fluoroscopiche finali anteroposteriori e laterali intraoperatorie per documentare la posizione della costruzione.
  3. Chiudere la fascia lombodorsale con punti separati riassorbibili (ad esempio, poligalattina 0 o 2-0).
  4. Chiudere lo strato sottocutaneo con punti riassorbibili invertiti e avvicinare la cute con un punto sottocuticolare continuo riassorbibile o con adesivo cutaneo.
  5. Applicare una medicazione sterile.

10. Gestione postoperatoria

  1. Eseguire un esame neurologico postoperatorio immediato nell'unità di recupero per documentare la funzione motoria e sensitiva e confrontarla con il valore basale preoperatorio.
  2. Effettuare radiografie assiali anteroposteriori e laterali in posizione eretta prima della dimissione per confermare la posizione dell'impianto e l'allineamento della struttura.
  3. Iniziare la mobilizzazione precoce, tipicamente nel giorno dell'intervento o nel primo giorno postoperatorio, con fisioterapia e attività progressive secondo tolleranza; la dimissione nello stesso giorno è appropriata in pazienti selezionati.

Risultati

La W-TLIF risparmio muscolare è stata utilizzata come tecnica di routine di fusione lombare mini-invasiva presso l'istituzione degli autori ed è stata valutata in due precedenti analisi istituzionali approvate dal comitato etico, che hanno impiegato la tecnica qui descritta.

Nella nostra esperienza con W-TLIF, un registro compilato in modo prospettico di 120 pazienti consecutivi sottoposti a W-TLIF mono-segmentale non tubulare (2013–2023, follow-up minimo di un anno) ha evidenziato una perdita ematica stimata durante l'intervento compresa tra 128,7 ± 112,3 mL nei pazienti con BMI normale e 218,2 ± 203,2 mL nei pazienti obesi (p = 0,018) (Tabella 1). Gli indici Oswestry Disability Index e Short Form-12 sono migliorati a un anno, con miglioramenti medi di circa 5,9 punti (ODI) (p = 0,029) e 3,3 punti (SF-12 PCS) (p = 0,011) (Tabella 1)16.

Quando eseguita con un retraore tubolare, una serie separata di 87 procedure W-TLIF consecutive ha mostrato una perdita ematica stimata media di 35 mL nel sottogruppo ambulatoriale e di 52 mL nel sottogruppo dei ricoverati. Eseguita come procedura ambulatoriale, la durata media del ricovero è stata di 3,7 h per la tecnica W-TLIF tubolare, con dimissione nello stesso giorno raggiunta in sicurezza17.

Questi risultati sono coerenti con la letteratura, secondo cui la TLIF mini-invasiva è associata a una riduzione della perdita ematica, a un minor consumo di oppioidi e a un ricovero più breve rispetto alla TLIF aperta6,8,18, con la possibilità di dimissione lo stesso giorno in pazienti adeguatamente selezionati19,20, tassi di fusione paragonabili a quelli della TLIF aperta6,7,21 e preservazione della muscolatura paravertebrale che potrebbe ridurre la degenerazione del segmento adiacente9,10,22.

figure-results-1
Figura 1: Posizionamento del paziente. Il paziente è posizionato in decubito prono su un tavolo operatorio radiotrasparente. 1 = Poggiatesta in posizione prona; 2 = braccio in posizione 90/90 con la mano al livello o sotto il gomito; 3 =  tavolo operatorio radiotrasparente. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

figure-results-2
Figura 2: Identificazione della linea mediana e configurazione fluoroscopica. 1 = marcatura della linea mediana mediante un’asta flessibile radiopaca; 2 = braccio a C mobile coperto da campo operatorio per fluoroscopia intraoperatoria. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

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Figura 3: Localizzazione del livello e puntamento per l'incisione iniziale. 1 = ago spinale inserito attraverso la cute per raggiungere lo spazio discale e il livello operatorio; 2 = conferma della posizione dell'ago al livello target su un'immagine fluoroscopica laterale. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

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Figura 4: Dilatazione tubulare e aggancio del retraente. 1 = aggancio iniziale del dilatatore tubulare seguito da dilatazione sequenziale; 2 = braccio flessibile montato sul tavolo che sostiene il retraente tubulare; 3 = corridoio operatorio. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

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Figura 5: Conferma fluoroscopica del posizionamento del portale. 1 = retraettore tubolare agganciato al livello operatorio su un'immagine fluoroscopica laterale. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

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Figura 6: Visualizzazione operatoria. 1 = microscopio operatorio coperto con teli chirurgici posizionato per la visualizzazione ingrandita degli elementi neurali. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Cohorte (singola istituzione)nApproccioEBL (mL)Durata del ricoveroFollow-upMiglioramento medio dei PRO a 1 anno
Registro delle comorbidità120W-TLIF non tubolare128,7 ± 112,3 (BMI normale) a 218,2 ± 203,2 (obeso); p = 0,018Non riportato≥1 annoODI 5,9 (p = 0,029), SF-12 PCS 3,3 (p = 0,011), SF-12 MCS 2,6 (p = 0,089)
Serie ambulatoriale87W-TLIF tubolare35 (ambulatoriale) a 52 (ricoverato)3,7 h (ambulatoriale)≥3 mesiNon riportato
Il miglioramento dei PRO è la variazione media all'interno della coorte dal preoperatorio a un anno, calcolata con il test t per campioni appaiati (p a due code). n appaiato = 82 per ODI e 112 per SF-12 PCS e MCS. I dati continui sono espressi come media ± deviazione standard (DS).

Tabella 1: Risultati istituzionali rappresentativi della W-TLIF con risparmio muscolare.

Discussione

La W-TLIF risparmia i muscoli e consente la decompressione lombare e la fusione intersomatica attraverso il piano naturale tra il multifido e il longissimus, minimizzando il danno iatrogeno ai muscoli paravertebrali e garantendo al contempo un accesso diretto al corridoio transforaminale3,23.

Fasi critiche

Il successo tecnico dipende dall'identificazione precisa dell'intervallo tra multifido e longissimus mediante dissezione con le dita, dal posizionamento sul giunzione tra processo trasverso e articolazione sovraarticolare, dalla adeguata decompressione transforaminale confermata da un sacco durale libero e pulsante, dalla accurata preparazione della piastra terminale senza violare la piastra ossea terminale e dal posizionamento della gabbia per ottimizzare eventuali deformità coronali o sagittali.

Risoluzione dei problemi

L'esposizione a un livello errato viene evitata confermando immagini fluoroscopiche vere in proiezione anteroposteriore e laterale prima dell'incisione. La durorrafia incidentale viene gestita con una spugna di collagene, colla di fibrina e riposo assoluto in posizione supina12. La compressione neurale controlaterale viene affrontata mediante "wanding" del retraore tubolare o con un aggancio controlaterale2. In pazienti con BMI più elevato o a livelli cefalici, l'allungamento dell'incisione e la regolazione dell'angolazione del corridoio migliorano l'accesso.

Curva di apprendimento, selezione dei pazienti e radiazioni

Esiste una curva di apprendimento, particolarmente rilevante per i chirurghi privi di esperienza precedente in tecniche mini-invasive o con tubi, che può essere attenuata dalla familiarità con la TLIF aperta e con l'uso dei tubi17,24. La selezione appropriata dei pazienti, con patologia localizzata a uno o due livelli, rimane fondamentale per ottenere risultati riproducibili. Come per tutte le fusioni mini-invasive guidate da fluoroscopia, l'esposizione alle radiazioni è maggiore rispetto alla chirurgia aperta, in particolare durante la fase di apprendimento, e richiede pratiche rigorose di sicurezza radiologica15.

Confronto con altri approcci

Rispetto alla TLIF aperta, la W-TLIF offre una fusione equivalente con minor perdita ematica, minore dolore postoperatorio e recupero più rapido6,7,21, con tassi di infezione del sito chirurgico inferiori rispetto all'intervento aperto25. Rispetto alla TLIF mini-invasiva con tubo retrattore, alle tecniche endoscopiche o laterali di interposizione intersomatica, il corridoio di Wiltse non richiede attrezzature endoscopiche specializzate e preserva la linea mediana pur garantendo un analogo beneficio in termini di risparmio muscolare.

Limitazioni

I dati di supporto sono retrospettivi, provenienti da un'unica istituzione e non sono stati raccolti come parte di uno studio prospettico sugli esiti. I tassi di fusione e i punteggi del dolore sulla scala analogica visiva (VAS) non sono stati valutati formalmente in queste analisi. La tecnica presenta inoltre limitazioni nei casi che richiedono una decompressione bilaterale ampia, un'esposizione multilivello o una correzione di deformità. È necessario uno studio comparativo prospettico.

Conclusione

La W-TLIF risparmio muscolare è una tecnica riproducibile e insegnabile che preserva l'integrità paraspinali raggiungendo una decompressione e fusione efficaci in pazienti opportunamente selezionati.

Dichiarazioni

Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interessi.

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
NomeAziendaNumero di catalogoCommenti
Protezione a punta sferica / uncino per nerviStrumento chirurgico standardN/DPalpazione del peduncolo
Pinza bipolareStrumento chirurgico standardN/DCauterizzazione bipolare per emostasi
Unità di fluoroscopia C-armGE HealthcareOEC EliteFluoroscopia intraoperatoria AP/laterale
Spugna di collageneMateriale chirurgico standardN/DRiparazione durale
Pattine in cotoneide, 1/2 x 1/2 polliceMateriale chirurgico standardN/DProtezione della radice nervosa
CuretteStrumento chirurgico standardN/DPreparazione della piastra terminale
Taglia-dischiStrumento chirurgico standardN/DDiscectomia
Rongeur a doppia azioneStrumento chirurgico standardN/DAsportazione ossea
Colla di fibrinaMateriale chirurgico standardN/DRiparazione durale
Cage intercorporeo (TLIF)Varia (preferenza del chirurgo)N/D – varia in base alla preferenza del chirurgoIn titanio o altro materiale, statico o espandibile
Rongeur KerrisonStrumento chirurgico standardN/DAsportazione ossea
Autograft/allograft localeMateriale chirurgico standardN/DFusione intercorporea
Braccio flessibile METRxMedtronic9560524Braccio di retrazione montato su tavolo
Set strumenti METRxMedtronichttps://www.medtronic.com/in-en/index.htmlSet strumenti per chirurgia mini-invasiva
Dilatatori sequenziali METRxMedtronichttps://www.medtronic.com/in-en/index.htmlDilatazione sequenziale dei tessuti molli
Retratore tubolare METRx (tubi)Medtronichttps://www.medtronic.com/in-en/index.htmlDritti, 18 / 22 / 26 mm
Trapano ad alta velocità Midas Rex MR8Medtronichttps://www.medtronic.com/in-en/index.htmlEmilaminectomia / facetectomia
Retratore per radice nervosaStrumento chirurgico standardN/DRitrattamento neurale
Microscopio operatorio / loupes chirurgiciL'equipaggiamento varia in base all'istituzioneN/DIngrandimento
Sistema di viti peduncolariOrthofixhttps://orthofix.com/Sistema di fissazione spinale Firebird, percutaneo / mini-open
Poggiatesta ProneViewMizuho OSIhttps://www.mizuhosi.com/Posizionamento del capo in prono
Tavolo operatorio radiotrasparenteMizuho OSIhttps://www.mizuhosi.com/Tavolo Jackson
LimeStrumento chirurgico standardN/DPreparazione della piastra terminale
Retratore auto-tenuto (Weitlaner)Strumento chirurgico standardN/DEsposizione della fascia
Ago spinaleMateriale chirurgico standardN/DLocalizzazione del livello
Sistema di neuromonitoraggio SSEPIl sistema varia in base all'istituzioneN/DPotenziali evocati somatosensoriali
Medicazione sterileMateriale chirurgico standardN/DMedicazione della ferita
Penna chirurgica per marcaturaMateriale chirurgico standardN/DMarcatura cutanea
Materiali di suturaMateriale chirurgico standardN/DChiusura della fascia e della ferita
Implanti di provaStrumento chirurgico standardN/DMisurazione dello spazio discale

Riferimenti

  1. Wiltse LL, Bateman JG, Hutchinson RH, Nelson WE. The paraspinal sacrospinalis-splitting approach to the lumbar spine. J Bone Joint Surg Am. 1968;50(5):919-926.
  2. German JW, Foley KT. Minimal access surgical techniques in the management of the painful lumbar motion segment. Spine (Phila Pa 1976). 2005;30(16 Suppl):S52-S59.
  3. Jin YM, Chen Q, Chen CY, Lyu J, Shi B, Yang C, et al. Clinical research and technique note of TLIF by Wiltse approach for the treatment of degenerative lumbar. Orthop Surg. 2021;13(5):1628-1638.
  4. Wang K, Deng Z, Chen X, Shao J, Qiu L, Jiang C, Niu W. The role of multifidus in the biomechanics of lumbar spine: a musculoskeletal modeling study. Bioengineering (Basel). 2023;10(1):67.
  5. Freeman MD, Woodham MA, Woodham AW. The role of the lumbar multifidus in chronic low back pain: a review. PM R. 2010;2(2):142-146.
  6. Ge DH, Stekas ND, Varlotta CG, Fischer CR, Petrizzo A, Protopsaltis TS, et al. Comparative analysis of two transforaminal lumbar interbody fusion techniques: open TLIF versus Wiltse MIS TLIF. Spine (Phila Pa 1976). 2019;44(9):E555-E560.
  7. Miller LE, Bhattacharyya S, Pracyk J. Minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion for single-level degenerative disease: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. World Neurosurg. 2020;133:358-365.e4.
  8. Singh K, Nandyala SV, Marquez-Lara A, Fineberg SJ, Oglesby M, Pelton MA, et al. A perioperative cost analysis comparing single-level minimally invasive and open transforaminal lumbar interbody fusion. Spine J. 2014;14(8):1694-1701.
  9. Malakoutian M, Street J, Wilke HJ, Stavness I, Dvorak M, Fels S, et al. Role of muscle damage on loading at the level adjacent to a lumbar spine fusion: a biomechanical analysis. Eur Spine J. 2016;25(9):2929-2937.
  10. Lee CW, Yoon KJ, Ha SS. Which approach is advantageous to preventing development of adjacent segment disease? Comparative analysis of 3 different lumbar interbody fusion techniques (ALIF, LLIF, and PLIF) in L4-5 spondylolisthesis. World Neurosurg. 2017;105:612-622.
  11. Wu AM, Hu ZC, Li XB, Feng ZH, Chen D, Xu H, et al. Comparison of minimally invasive and open transforaminal lumbar interbody fusion in the treatment of single segmental lumbar spondylolisthesis: minimum two-year follow up. Ann Transl Med. 2018;6(6):105.
  12. Holly LT, Schwender JD, Rouben DP, Foley KT. Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion: indications, technique, and complications. Neurosurg Focus. 2006;20(3):E6.
  13. Mobbs RJ, Phan K, Malham G, Seex K, Rao PJ. Lumbar interbody fusion: techniques, indications and comparison of interbody fusion options including PLIF, TLIF, MI-TLIF, OLIF/ATP, LLIF and ALIF. J Spine Surg. 2015;1(1):2-18.
  14. Xie Q, Zhang J, Lu F, Wu H, Chen Z, Jian F. Minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion in obese patients: a meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2018;19(1):15.
  15. Kumar A, Merrill RK, Overley SC, Leven DM, Meaike JJ, Vaishnav A, et al. Radiation exposure in minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion: the effect of the learning curve. Int J Spine Surg. 2019;13(1):39-45.
  16. Garg S, Muir M, Jamar K, Young P, Gill SS. Impact of medical comorbidities on outcomes following muscle-sparing Wiltse transforaminal lumbar interbody and fusion. Eur Spine J. (In Press).
  17. Garg S, Gill SS. Outpatient minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion surgery: assessing safety, efficacy, feasibility, and learning curve. Presented at: Society for Minimally Invasive Spine Surgery (SMISS) Annual Forum; 2022.
  18. Hockley A, Ge D, Vasquez-Montes D, Moawad MA, Passias PG, Errico TJ, et al. Minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion surgery: an analysis of opioids, nonopioid analgesics, and perioperative characteristics. Global Spine J. 2019;9(6):624-629.
  19. Eckman WW, Hester L, McMillen M. Same-day discharge after minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion: a series of 808 cases. Clin Orthop Relat Res. 2014;472(6):1806-1812.
  20. Boissiere L, Haleem S, Liquois F, Vermorel PH, Le Huec JC, Kieser DC, et al. Prospective same day discharge instrumented lumbar spine surgery - a forty patient consecutive series. Eur Spine J. 2024;33(9):3452-3456.
  21. Hammad A, Wirries A, Ardeshiri A, Nikiforov O, Geiger F. Open versus minimally invasive TLIF: literature review and meta-analysis. J Orthop Surg Res. 2019;14(1):229.
  22. Street JT, Andrew Glennie R, Dea N, DiPaola C, Wang Z, Boyd M, et al. A comparison of the Wiltse versus midline approaches in degenerative conditions of the lumbar spine. J Neurosurg Spine. 2016;25(3):332-338.
  23. Wang S, Duan C, Yang H, Kang J, Wang Q. Wiltse approach versus conventional transforaminal interbody fusion for unstable thoracolumbar fracture with intervertebral disc lesions. Orthop Surg. 2022;14(4):694-703.
  24. Silva PS, Pereira P, Monteiro P, Silva PA, Vaz R. Learning curve and complications of minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion. Neurosurg Focus. 2013;35(2):E7.
  25. Sweitzer SF, Sickbert-Bennett EE, Seidelman J, Anderson DJ, Lim MR, Weber DJ. The impact of minimally invasive surgical approaches on surgical-site infections. Infect Control Hosp Epidemiol. 2024;45(5):557-561.

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