Facetectomia ventrale transforaminale endoscopica completa per stenosi spinale del recesso laterale lombare sotto anestesia locale

Sommario

Questo protocollo fornisce una guida passo dopo passo per eseguire la facetectomia ventrale transforaminale con endoscopia completa sotto anestesia locale per la stenosi del recesso laterale lombare, in particolare nei pazienti che potrebbero non tollerare l'anestesia generale.

Abstract

Questo articolo descrive un protocollo riproducibile per eseguire la facetectomia ventrale transforaminale a endoscopia completa (TF-FEVF) sotto anestesia locale per la stenosi del recesso laterale lombare. La stenosi spinale del recesso laterale (LRSS) nella colonna lombare viene generalmente trattata con chirurgia di decompressione posteriore sotto anestesia generale. L'invasività della decompressione posteriore è diminuita con lo sviluppo di tecniche endoscopiche come la chirurgia interlaminare della colonna vertebrale completa e l'endoscopia biportal unilaterale. Tuttavia, queste tecniche richiedono ancora anestesia generale. Con l'invecchiamento della popolazione nei paesi sviluppati, i pazienti anziani con LRSS stanno diventando sempre più comuni. Nei pazienti anziani con gravi comorbidità, l'anestesia generale può rappresentare un rischio sostanziale. L'LRSS può anche essere decompressa tramite chirurgia endoscopica completa transforaminale della colonna vertebrale (TF-FESS), come discectomia o foraminotomia, e può essere utile per pazienti anziani in cattive condizioni generali. Nel 2017 abbiamo sviluppato il TF-FEVF come procedura di decompressione che può essere eseguita in anestesia locale. Questo articolo delinea le indicazioni chirurgiche, il flusso di lavoro operativo e i principali punti di riferimento anatomici della TF-FEVF. Descrive inoltre, passo dopo passo, la tecnica utilizzata per ottenere un'anestesia locale efficace. Sotto guida fluoroscopica, la lidocaina all'1% è infiltrata nel tessuto sottocutaneo (3 mL), nella fascia/muscolo (7 mL), nell'articolazione facetaria (8 mL) e nella lamina caudale (2 mL) per l'anestesia locale. La cannula di lavoro viene inserita e fissata alla parete laterale del processo articolare superiore (SAP). Le porzioni ventrale e cranica del SAP sono ampiamente resezionate per allargare il triangolo di Kambin, preservando il complesso delle facce dorsali ogni volta che è possibile. Successivamente, viene perforata la superficie ventrale del processo articolare inferiore, permettendo l'esposizione e l'elevazione del legamento flavo (LF). La resezione del LF elevato consente una decompressione adeguata della radice nervosa attraversante. Infine, una decompressione adeguata della radice nervosa attraversante viene confermata endoscopicamente. Nella nostra istituzione, più di 200 pazienti hanno subito TF-FEVF, inclusi 10 pazienti di oltre 90 anni senza complicazioni.

Introduzione

La stenosi spinale lombare è una condizione degenerativa comune che compromette significativamente la qualità della vita, in particolare nelle popolazioni anziane. Uno dei suoi sottotipi è la stenosi del recesso laterale, che provoca compressione della radice nervosa attraversante e causa frequentemente forti dolori radolari, deficit neurologici e limitazioni^{funzionali 1,2}. La gestione chirurgica convenzionale prevede tipicamente la decompressione posteriore in anestesia generale, che può richiedere una estesa dissezione muscolare e una facetectomia^{parziale 3}. Sebbene i progressi nella chirurgia minimamente invasiva della colonna vertebrale abbiano ridotto la morbilità chirurgica, molte delle tecniche attualmente disponibili si basano ancora sull'anestesia generale, che può comportare rischi significativi nei pazienti anziani con molteplici comorbidità.

Con il rapido invecchiamento delle popolazioni nei paesi sviluppati, il numero di pazienti con stenosi lombare spinale che sono candidati poco favorevoli all'anestesia generale è in aumento. Pertanto, le tecniche chirurgiche che possono essere eseguite in sicurezza sotto anestesia locale stanno diventando sempre più importanti. La chirurgia spinale transforaminale endoscopica completa (TF-FESS) fornisce un corridoio minimamente invasivo alla colonna lombare attraverso il triangolo⁴di Kambin e può essere eseguita sotto anestesia locale con sedazione^{conscia 5,6,7}. Sebbene gli approcci transforaminali siano stati ampiamente utilizzati per trattare l'ernia del disco e la stenosi foraminale, la loro applicazione per la stenosi del recesso laterale rimane tecnicamente complessa perché una decompressione adeguata della radice nervosa attraversante richiede spesso la rimozione delle strutture ossee ventrali, incluse alcune porzioni dell'articolazione facetaria.

Per affrontare questa limitazione, abbiamo sviluppato una nuova tecnica chirurgica chiamata facetectomia ventrale transforaminale a testa endoscopica completa (TF-FEVF), che consente una decompressione adeguata della radice nervosa attraversante tramite un approccio transforaminale sotto anestesia locale. Questa tecnica prevede la resezione strategica del processo articolare superiore (SAP) e delle componenti della faccia ventrale per allargare il corridoio chirurgico e consentire la visualizzazione diretta e la decompressione delle strutture neurali interessate, preservando al contempo l'integrità muscololigamentosa posteriore. A differenza della foraminoplastica endoscopica transforaminale convenzionale, che mira principalmente alla patologia foraminale e alla radice nervosa uscente, la TF-FEVF è progettata per decomprimere la radice nervosa attraversante nella stenosi del recesso laterale attraverso un corridoio transforaminale. Questa tecnica può essere particolarmente utile in pazienti anziani o con comorbidità significative che sono candidati poco adatti all'anestesia generale, così come nei casi in cui la patologia compressiva principale può essere affrontata tramite la via transforaminale.

L'obiettivo di questo protocollo è descrivere un approccio transforaminale riproducibile per eseguire la TF-FEVF sotto anestesia locale in pazienti con stenosi del recesso laterale lombare. L'obiettivo previsto è una decompressione adeguata della radice nervosa attraversante, come confermato dalla visualizzazione endoscopica intraoperatoria e dalla valutazione radiografica postoperatoria.

Protocollo

La ricerca è stata approvata dal Consiglio di Revisione Istituzionale dell'Ospedale Universitario di Tokushima (numero di approvazione 3642). È stato ottenuto un consenso informato scritto dal paziente per la partecipazione a questo studio e per la pubblicazione dei dati clinici e delle immagini.

1. Preparazione preoperatoria

1. Idoneità del paziente
   1. Confermare che il paziente ha una stenosi del recesso laterale lombare che causa sintomi radulari corrispondenti ai risultati della risonanza magnetica e della TAC.
   2. Confermare che la patologia compressiva principale possa essere affrontata attraverso il corridoio transforaminale.
   3. Confermare che la decompressione sotto anestesia locale è auspicabile a causa dell'età avanzata, delle comorbidità o della necessità di evitare l'anestesia generale.
   4. Escludere i pazienti con chiara instabilità segmentare, instabilità dinamica nelle radiografie di flessione ed estensione o spondilolistesi degenerativa di grado II di Meyerding o superiore, per i quali generalmente è preferita la chirurgia di fusione.
2. Pianificazione della traiettoria e preparazione del paziente
   1. Prima dell'intervento, determinare la distanza dalla linea mediana al punto di ingresso dell'endoscopio e l'angolo di inserzione tramite la tomografia computazionale lombare (TC) e l'imaging a risonanza magnetica (MRI).
      1. Identificare il punto bersaglio (punto A) su un'immagine TAC coronale lungo una linea che collega i bordi mediali dei pedicoli superiore e inferiore (corrispondenti al livello della lamina superiore della vertebra caudale nella vista sagittale).
      2. Traccia una linea tangenziale dal punto A verso il SAP. L'intersezione di questa linea con la superficie della pelle è definita come il punto di ingresso della pelle (punto B).
      3. Misurare la distanza dalla linea mediana al punto di ingresso della pelle (punto B), che è l'intersezione della linea tangenziale dal punto A con la superficie cutanea (Figura 1).
         NOTA: Una pianificazione precisa della traiettoria è essenziale per garantire un attracco sicuro sulla superficie ossea ed evitare lesioni neurali. Nella visuale laterale, il punto bersaglio è posizionato lungo la linea di estensione della lamina superiore della vertebra caudale. La traiettoria pianificata è allineata il più fedelmente possibile al piano del disco bersaglio, mentre gli angoli rostrocaudali e dorsoventrali vengono regolati in base all'anatomia del paziente per mantenere un corridoio transforaminale sicuro. Poiché questi angoli variano con l'anatomia individuale, inclusa lordosi lombare, inclinazione del disco, altezza della cresta iliaca e livello bersaglio, il percorso pianificato dovrebbe essere accuratamente confermato sia su immagini assiali che sagittali prima della procedura.
   2. Eseguire discografia quando si sospetta mal di schiena discogenico o patologia concomitante del disco, ad esempio quando il paziente segnala mal di schiena durante la flessione lombare o quando la risonanza preoperatoria suggerisce una fonte discogenica di dolore, o quando è necessaria la conferma della traiettoria intradiscale.
3. Protocollo di sedazione
   1. Quando il paziente è posizionato a terra sul tavolo operatorio, somministrare idrosxizina cloridrato per via endovenosa 12,5 mg e pentazocina 7,5 mg per ansiolisi e analgesia. Monitorare continuamente il livello di coscienza del paziente, la pressione sanguigna, la frequenza cardiaca, la saturazione di ossigeno tramite pulsossimetria ed elettrocardiografia durante tutta la procedura.
      NOTA: Gli agenti antiipertensivi (ad esempio, nicardipina) e l'atropina devono essere facilmente disponibili in sala operatoria per una gestione immediata di potenziali cambiamenti emodinamici, come ipertensione o bradicardia mediata vagalmente.
   2. Dopo la disinfezione cutanea e la rivestimento sterile, somministrare il residuo di idrossizina cloridrato 12,5 mg e la pentazocina 7,5 mg per via endovenosa immediatamente prima di iniziare l'intervento chirurgico.
4. Allestimento della sala operatoria
   1. Posizionare un fluoroscopio a braccio C per ottenere immagini anteroposteriori (AP) e laterali chiare del segmento lombare bersaglio durante tutta la procedura.
      ATTENZIONE: Utilizzare una protezione radiologica adeguata durante la fluoroscopia e seguire le pratiche istituzionali di sicurezza radiologica.
   2. Regolare il fascio di raggi X in modo che sia parallelo allo spazio del disco bersaglio, assicurandosi che le placche terminali vertebrali e il SAP siano chiaramente visibili.
   3. Utilizza la fluoroscopia pulsata ogni volta che possibile e riduci al minimo i tempi di fluoroscopia ottenendo immagini solo quando confermi la posizione dell'ago, del dilatatore o della cannula.
   4. Colligiare il campo fluoroscopico al segmento bersaglio e utilizzare la protezione standard contro le radiazioni, inclusi grembiuli in piombo, schermi tiroidei e occhiali protettivi.
   5. Prepara la torre endoscopica, inclusa la fonte di luce, il sistema di telecamere, il monitor, la pompa di irrigazione e il sistema di coagulazione a radiofrequenza. Confermare il corretto funzionamento di tutte le apparecchiature prima di iniziare la procedura. Prepara un tavolo chirurgico sterile con tutti gli strumenti necessari e i materiali usa e getta.
      NOTA: Il fluoroscopio dovrebbe consentire un rapido passaggio tra le viste AP e laterali senza disturbare il campo sterile.

2. Tecnica chirurgica

1. Posizionamento del paziente e marcatura iniziale
   1. Posizionare il paziente prono su un tavolo operatorio radiolucido con appositi cuscinetti di supporto toracico e pelvico per consentire liberi movimenti addominali e ridurre la pressione venosa epidurale.
   2. Regolare il tavolo operatorio per ottenere una corretta flessione di anca e ginocchio, ottimizzando lo spazio intervertebrale e facilitando l'approccio transforaminale, in particolare nei pazienti con cresta iliaca alta.
   3. Utilizzando la fluoroscopia C-arm, ottieni vere viste AP e laterali del segmento lombare bersaglio. Assicurarsi che le placche terminali vertebrali siano parallele nella visuale laterale e che i processi spinosi siano centrati sulla visuale AP per consentire una localizzazione accurata.
      NOTA: Un accurato allineamento fluoroscopico è essenziale per pianificare una traiettoria sicura dell'ago e il posizionamento della canula.
   4. Determinare il sito di ingresso cutaneo per l'approccio transforaminale utilizzando sia l'imaging preoperatorio che la conferma fluoroscopica intraoperatoria, che nella maggior parte dei casi si trova a diversi centimetri lateralmente alla linea mediana, corrispondente al livello del segmento chirurgico previsto e orientata verso il SAP.
   5. Sotto guida fluoroscopica, delineare la cresta iliaca sulla superficie cutanea per stabilire un ulteriore punto di riferimento esterno per l'orientamento durante la procedura (Figura 2).
      NOTA: La posizione ottimale di ingresso può variare a seconda dei singoli fattori anatomici, tra cui l'altezza della cresta iliaca, l'allineamento spinale e il livello di patologia. Nei pazienti con una storia di interventi lombari, si deve prestare particolare attenzione agli impianti esistenti e al tessuto cicatriziale post-operatorio. Tuttavia, l'identificazione fluoroscopica dei punti di riferimento ossei rimane il metodo più affidabile per un targeting accurato.
2. Anestesia locale e incisione cutanea
   ATTENZIONE: Maneggiare aghi e lame di bisturi seguendo le precauzioni standard per gli oggetti taglienti e gettali immediatamente in un contenitore approvato per oggetti taglienti.
   1. Nel sito di ingresso predeterminato, somministrare anestesia locale superficiale con un ago calibro 23. Infiltrare circa 3–5 mL di lidocaina all'1% negli strati dermici e sottocutanei per ottenere un'adeguata analgesia sulla superficie della pelle.
   2. Sotto guida fluoroscopica intermittente utilizzando sia la vista AP che laterale, avanzare lo stesso ago calibro 23 lungo la traiettoria pianificata verso il SAP. Infiltrarsi gradualmente circa 7 mL di lidocaina all'1% nella muscolatura paraspinale e nei tessuti molli circostanti lungo il percorso dell'ago per ottenere un'anestesia profonda adeguata.
   3. Prima dell'infiltrazione anestetica locale, calcola e registra la dose massima ammissibile e il volume di lidocaina all'1% in base al peso corporeo del paziente, generalmente non superiore a 4,5 mg/kg.
      ATTENZIONE: Calcola la dose massima ammissibile di lidocaina prima dell'iniezione, aspira prima di ogni iniezione e monitora i segni di tossicità sistemica da anestetico locale.
   4. Passare a un ago spinale calibro 18 per facilitare un'infiltrazione anestetica profonda e precisa. Sotto guida fluoroscopica intermittente, avanzare l'ago lungo la traiettoria pianificata verso i punti di riferimento anatomici bersagli.
   5. Somministrare circa 2 mL di lidocaina all'1% nella capsula dell'articolazione facetaria, seguiti da 2 mL all'estremità del SAP, 2 mL nella parte centrale del SAP e 2 mL alla base del SAP.
   6. Infiltrare circa 2 mL di lidocaina all'1% sulla superficie della piastra terminale vertebrale inferiore quando la punta dell'ago può essere posizionata in sicurezza sulla superficie ossea sotto conferma fluoroscopica senza causare dolore radicolare.
   7. Avanzare la punta dell'ago sulla superficie del fibroso annulare, confermare la posizione fluoroscopicamente e iniettare circa 2 mL di lidocaina all'1% sulla superficie anulare.
   8. Avanzare con attenzione l'ago nello spazio del disco intervertebrale e somministrare circa 2 mL aggiuntivi di lidocaina all'1%. Per evitare tossicità sistemica da anestetico locale, iniettare lentamente con aspirazione ripetuta, evitare iniezioni intravascolari e monitorare continuamente il livello di coscienza del paziente, i segni vitali e i sintomi neurologici durante tutta la procedura.
      ATTENZIONE: Confermare che il paziente non abbia allergie rilevanti prima di usare il mezzo di contrasto o il carminio indaco ed evitare l'iniezione intradiscale eccessiva.
   9. Iniettare circa 1–2 mL di una miscela di indaco, carminio e mezzo di contrasto nello spazio del disco intervertebrale. Questo passaggio viene eseguito regolarmente perché la colorazione del materiale del disco rappresenta un punto di riferimento intraoperatorio nel caso in cui l'orientamento endoscopico diventi difficile. Evita iniezioni eccessive per prevenire un aumento della pressione intradiscale e il disagio del paziente.
   10. Nel sito di ingresso anestetizzato, eseguire un'incisione cutanea di circa 8 mm utilizzando una lama del bisturi n. 11 o n. 15. Estendere l'incisione attraverso la fascia quando necessario per consentire l'inserimento ininterrotto degli strumenti.
3. Collocamento della cannula di lavoro
   1. Attraverso l'incisione cutanea di circa 8 mm, inserire regolarmente un filo guida lungo la traiettoria precedentemente predeterminata e anestetizzata sotto guida fluoroscopica. Poi, inserisci il primo dilatatore con punta smussata sopra il filo guida.
   2. Sotto guida fluoroscopica intermittente utilizzando sia la vista AP che laterale, avanzare i dilatatori in sequenza con movimenti rotazionali delicati verso la superficie laterale del SAP.
      NOTA: Mantieni un contatto continuo con la superficie ossea mentre avanza i dilatatori per minimizzare il rischio di lesioni neurali.
   3. Conferma che la punta di ciascun dilatatore sia posizionata saldamente sulla superficie ossea del SAP, preferibilmente vicino alla giunzione tra il SAP e il pedico. Assicurati che il dilatatore finale sia ben posizionato sull'osso per stabilire un corridoio di lavoro sicuro e stabile, lontano dagli elementi neurali.
      NOTA: La perdita di contatto osseo durante l'avanzamento di un dilatatore può aumentare il rischio di irritazione o lesione nervosa.
   4. Avanzare una cannula di lavoro (canale di lavoro, Ø8,0 mm, lunghezza 165 mm) sopra il dilatatore finale finché non si posiziona saldamente contro la superficie laterale del SAP. Nella nostra pratica, una cannula obliqua di tipo elevatore viene generalmente utilizzata per livelli cranici L4/L5 o più, mentre una cannula tipo becco d'anatra viene utilizzata per L5/S1. La punta smussata è orientata verso il SAP per mantenere un aggancio osseo stabile e prevenire avanzamenti indesiderati verso le strutture neurali.
      NOTA: Un attracco stabile sulla superficie ossea è essenziale prima di inserire l'endoscopio per prevenire movimenti indesiderati verso le strutture neurali.
   5. Confermare la posizione finale della cannula di lavoro sia in visione AP che in fluoroscopia laterale. Nella vista AP, la cannula dovrebbe essere allineata con il margine laterale della SAP, con la punta sporta verso la parte laterale del foramene. Nella visuale laterale, assicurarsi che la punta della cannula si appoggi sul confine posteriore del forame al livello del SAP.
   6. Evita di avanzare eccessivamente la cannula nel forame o nel canale spinale in questa fase.
      NOTA: Un avanzamento eccessivo della cannula può causare irritazione della radice nervosa. Riconfermare l'orientamento fluoroscopico se il paziente segnala dolore radolare durante la posizione.
   7. Ritirare con attenzione il dilatatore finale mantenendo la posizione della cannula di lavoro, che funge da canale operatorio per l'inserimento successivo dell'endoscopio e la manipolazione degli strumenti.
4. Inserimento e orientamento iniziale dell'endoscopio
   1. Inserire l'endoscopio (ottico inclinato a 25°) attraverso la cannula funzionante una volta confermata l'attracco stabile.
   2. Avviare l'irrigazione salina continua con rimozione simultanea utilizzando il canale di aspirazione dell'endoscopio. Imposta la pressione della pompa di irrigazione a circa 60 mmHg e regola l'afflusso e l'uscita per mantenere un campo operativo chiaro, evitando una pressione epidurale eccessiva.
      NOTA: Una pressione eccessiva di irrigazione può aumentare la pressione epidurale, causando disagio o sintomi neurologici per il paziente. Mantieni la comunicazione con il paziente durante tutta la procedura.
      ATTENZIONE: Evitare una pressione eccessiva di irrigazione e monitorare continuamente il paziente per eventuali disagi o sintomi neurologici durante l'irrigazione pressurizzata.
   3. Eseguire un'ispezione endoscopica iniziale per stabilire l'orientamento all'interno del campo operatorio. La superficie laterale del SAP, dove è posizionata la cannula di lavoro, funge da punto di riferimento anatomico primario.
   4. Liberare con cura la superficie del SAP rimuovendo i tessuti molli sovrastanti, le fibre muscolari residue e il tessuto adiposo utilizzando pinze endoscopiche o una sonda a radiofrequenza bipolare. Nel nostro studio, una sonda a radiofrequenza bipolare viene tipicamente utilizzata a circa 30 W per coagulare piccoli vasi e ridurre i tessuti molli attorno alla superficie della faccetta.
      ATTENZIONE: Utilizzare dispositivi a radiofrequenza sotto visualizzazione endoscopica diretta ed evitare l'attivazione vicino alle strutture neurali a meno che la punta della sonda non sia chiaramente identificata.
      NOTA: Idealmente, la superficie ossea dell'articolazione facetaria dovrebbe essere visibile immediatamente dopo l'inserimento dell'endoscopio. Se i tessuti molli oscurano il punto di riferimento osseo, dovrebbe essere eliminato prontamente con le pinze endoscopiche e la sonda a radiofrequenza, e la resezione SAP dovrebbe generalmente essere avviata entro circa 5 minuti dall'inserimento dell'endoscopio. Mantieni una visualizzazione continua della punta della cannula durante la rimozione dei tessuti molli per evitare lesioni involontarie alle strutture neurali adiacenti.
   5. Quando la superficie laterale del SAP è adeguatamente esposta, si esamina l'anatomia ossea circostante per identificare punti chiave di orientamento, inclusa la giunzione caudal con il pedicolo e la traiettoria verso il forame intervertebrale sia a livello craniale che ventrale. Stabilire questa orientazione anatomica fornisce una mappa per la successiva foraminoplastica.
      NOTA: L'identificazione accurata dei punti di riferimento ossei prima della perforazione aiuta a prevenire la disorientazione e riduce il rischio di lesioni neurali.
5. Foraminoplastica: resezione del SAP
   1. Quando la superficie laterale del SAP è chiaramente visualizzata, avviare la foraminoplastica utilizzando un trapano endoscopico ad alta velocità dotato di una bava diamantata grossolana da 3,5 mm. Lo stesso bava non articolato è utilizzato per la resezione SAP, la resezione parziale dell'IAP e il distacco del LF; Non viene utilizzata una bava articolata.
   2. Inizia la resezione ossea alla base caudale del SAP, vicino alla sua giunzione con il pedicolo. Partire da questo punto di riferimento osseo confermato consente una rimozione controllata delle ossa e il mantenimento di una distanza di sicurezza dalla radice nervosa in uscita.
      NOTA: Mantenere una visualizzazione costante della punta del trapano e delle strutture circostanti durante la rimozione dell'osso per evitare lesioni agli elementi neurali.
   3. Rimuovere progressivamente le porzioni ventrali e craniche del SAP. Forare in direzione caudale a cranica, assottigliando gradualmente il SAP dalla base verso la punta (Figura 3). L'obiettivo è svelare il forame dorsalmente e lateralmente, permettendo l'esposizione del LF sottostante e facilitando la decompressione della radice nervosa uscente.
      NOTA: La rimozione ossea deve procedere gradualmente mantenendo l'orientamento verso le strutture neurali adiacenti.
   4. Continuare la rimozione ossea fino a quando circa l'80%–90% della porzione coinvolta del SAP non è stata resezionata o fino a raggiungere un'adeguata esposizione del legamento foraminale flavo (LF) e della spalla della radice nervosa uscente.
      NOTA: L'obiettivo non è resezionare completamente il SAP. Piuttosto, le porzioni ventrale e cranica del SAP vengono resezionate in modo sufficiente a creare un corridoio di lavoro sicuro ed esporre la LF e la radice nervosa attraversante. La porzione più dorsale del complesso facetario dovrebbe essere preservata ogni volta possibile per mantenere la stabilità segmentare. L'entità della resezione dovrebbe essere guidata da TAC preoperatoria, riscontri endoscopici intraoperatori e conferma di adeguata decompressione neurale.
   5. Dopo una adeguata resezione del SAP, si identifica se il LF ipertrofiato rimane coperto dal processo articolare inferiore (IAP) della vertebra cranica. Eseguire una resezione parziale dell'IAP ventrale per allargare il corridoio di lavoro, esporre adeguatamente il LF e consentire la visualizzazione diretta delle strutture neurali prima di procedere con il distacco del LF.
      NOTA: L'osso dovrebbe essere rimosso in modo incrementale per evitare eccessiva resezione delle facce e potenziali instabilità.
6. Esposizione del LF tramite resezione IAP
   1. Identificare l'IAP delle vertebre craniche, situate ventralmente e cranialmente all'interno del campo operatorio.
   2. Utilizzando un trapano endoscopico ad alta velocità, esegui una resezione parziale della porzione ventrale dell'IAP con una rimozione ossea attenta.
      NOTA: Bisogna evitare una resezione eccessiva dell'articolazione facetaria per preservare la stabilità segmentare.
   3. Continuare la rimozione parziale dell'osso finché il LF non è chiaramente e completamente visualizzato all'interno del forame (Figura 4).
      NOTA: Un'esposizione adeguata del LF è essenziale prima di tentare il distacco per evitare lesioni neurali non intenzionali.
7. Tecnica di distacco: rilasciare il LF dal SAP
   1. Quando il LF è completamente esposto, identificare il suo attacco caudale al bordo ventrale rimanente del SAP.
   2. Eseguire la tecnica di distacco utilizzando la porzione cranica della stessa mava diamantata grossolana da 3,5 mm. Applicare la bava sul margine osseo del SAP residuo e utilizzare movimenti rotazionali controllati con un movimento di "trazione" o "rasatura" per sottotagliare l'attacco e staccare gradualmente il LF dal suo punto di inserimento osseo profondo (Figura 5).
   3. Continuare la manovra di undercutting finché il LF ipertrofiato non diventa completamente mobile e sembra fluttuare, indicando un distacco totale dal SAP.
      NOTA: La separazione completa è essenziale per una successiva rimozione sicura. In questa fase si può osservare una pulsazione del LF staccato, riflettendo una pulsazione nel liquido cerebrospinale. Il distacco LF non viene regolarmente esteso alla linea mediana; piuttosto, l'entità del distacco è determinata dalla localizzazione della stenosi del recesso laterale e dal grado di compressione della radice nervosa di attraversamento. L'obiettivo è ottenere un'adeguata decompressione della radice nervosa attraversante evitando dissezione mediale inutili o resezione eccessiva delle facce. Pertanto, la conservazione di parte del SAP durante la TAC post-operatoria è intenzionale e coerente con il concetto chirurgico. Durante il sottotaglio, la bava deve sempre rimanere a contatto con l'osso per evitare danni involontari alle strutture neurali.
8. Rimozione del LF e decompressione finale
   1. Quando il LF è stato completamente staccato dal SAP, procedere con la sua rimozione.
   2. Afferra la LF staccata e fluttuante usando un pugno Kerrison (ad esempio, 3,5 mm) o pinze endoscopiche e rimuovilo con attenzione.
      NOTA: Rimuovere il LF tramite visualizzazione diretta per evitare contatti involontari con la radice nervosa o la duramotor. Dopo la rimozione del LF, il margine laterale del sacco tecale dovrebbe diventare chiaramente visibile (Figura 6).
   3. Ispezionare attentamente per assicurarsi che non ci siano compressioni residue da parte di frammenti ossei o tessuto legato.
   4. Confermare una decompressione adeguata osservando la libera mobilizzazione della radice nervosa attraversante, la pulsazione visibile della radice nervosa e del sacco tecale e l'assenza di compressione residua da parte di osso, legamenti o materiale del disco.
   5. Utilizza una sonda flessibile o un dissezione contunso per valutare delicatamente il percorso della radice nervosa e confermare che non ci siano residui di stenosi o ancoramento.
      NOTA: Va evitata una manipolazione eccessiva della radice nervosa per prevenire la disestesia post-operatoria.
9. Controllo finale di decompressione, emostasi e chiusura
   1. Dopo la rimozione di tutti i fattori compressivi, inclusi osso ipertrofiato, LF e qualsiasi materiale discografico associato, esegui un'ispezione completa della radice nervosa uscente e del margine laterale del sacco tecale in tutta la regione foraminale accessibile.
   2. Raggiungere un'emostasi meticolosa sotto irrigazione continua. Un lieve sanguinamento da vasi epidurali o tessuti molli può essere controllato utilizzando una sonda a radiofrequenza bipolare, tipicamente a circa 30 W. Nel nostro studio, una piccola quantità di un agente emostatico fluido (ad esempio, la matrice emostatica flosale) viene regolarmente applicata all'area decompressa sotto visualizzazione endoscopica dopo l'emostasi per ridurre il rischio di ematoma epidurale post-operatorio.
      ATTENZIONE: Utilizzare solo una piccola quantità di agente emostatico e rimuovere il materiale in eccesso per evitare irritazioni o compressioni neurali postoperatorie.
   3. Eseguire un esame endoscopico finale dell'area decompressa per confermare che non restino frammenti ossei residui, materiale del disco o agente emostatico che possa causare compressione neurale ricorrente.
      NOTA: L'uso eccessivo di agenti emostatici deve essere evitato perché il materiale trattenuto può causare irritazione neurale postoperatoria.
   4. Un piccolo drenaggio chirurgico viene regolarmente inserito attraverso la cannula di lavoro nell'area decompressa sotto guida endoscopica, poiché il sacco tecale viene esposto dopo la decompressione. Lo scarico viene solitamente rimosso il primo giorno postoperatorio.
   5. Ritira con attenzione l'endoscopio e la cannula di lavoro mantenendo la posizione dello scarico.
   6. Chiudi l'incisione cutanea di circa 8 mm con una o due suture dermaniche.
   7. Applica una medicazione sterile sul sito dell'incisione.
      NOTA: Il tempo operatorio varia a seconda della gravità della stenosi e della complessità anatomica. In un caso tipico, il tempo dall'anestesia locale alla posa dell'endoscopio è entro 10 minuti, la resezione SAP richiede circa 15–20 minuti, la resezione IAP circa 20–25 minuti, il distacco e la rimozione del LF circa 15–20 minuti, e l'ispezione finale, l'emostasi, il posizionamento dei dreni e la chiusura della pelle circa 10 minuti. Il tempo operativo totale è generalmente di circa 70–90 minuti.

3. Cure post-operatorie

1. Dopo il completamento della procedura e l'applicazione di una medicazione sterile, assisti il paziente nel trasferimento dal tavolo operatorio a una barella e riportalo direttamente nella stanza d'ospedale.
   NOTA: Il trasferimento richiede solitamente un'assistenza minima perché la procedura viene eseguita sotto anestesia locale, con il paziente che rimane completamente cosciente.
2. Quando il paziente è nel reparto, applica un corsetto lombare morbido. Incoraggia il piedi e la camminata anticipate se tollerato, con assistenza se necessario.
   NOTA: Molti pazienti sperimentano un sollievo immediato post-operatorio, con un netto miglioramento o completa risoluzione del dolore alle gambe.
3. Il dolore postoperatorio al sito dell'incisione è solitamente lieve e può essere gestito con un farmaco antinfiammatorio orale non steroideo o altri analgesici orali secondo necessità.
4. Avviare un programma di riabilitazione post-operatoria, tipicamente composto da circa 2 settimane di esercizi supervisionati basati su Pilates focalizzati sulla stabilizzazione gentile del tronco, la mobilità pelvica, il controllo della respirazione e la deambulazione progressiva.
   NOTA: I pazienti possono essere dimessi dopo questo periodo iniziale di riabilitazione a condizione che siano a loro agio, neurologicamente stabili e in grado di camminare in sicurezza.
5. Fornisci istruzioni per la dimissione che includano indicazioni sulla cura delle ferite, la continuazione degli esercizi prescritti e un graduale ritorno alle attività quotidiane. Consiglia ai pazienti di evitare sollevamenti pesanti o attività faticose per un periodo adeguato.
6. Organizza visite di controllo ambulatoriale per valutare gli esiti clinici, lo stato neurologico e la recidiva dei sintomi, tipicamente a 1 mese, 6 mesi e 1 anno dopo l'intervento. Successivamente, effettuare un follow-up annuale in base ai sintomi e alle preferenze del paziente.
   NOTA: Smaltire oggetti taglienti, materiali contaminati e qualsiasi farmaco inutilizzato o mezzo di contrasto in conformità con le normative istituzionali sulla biosicurezza e sui rifiuti pericolosi.

Risultati

Una donna di 78 anni si è presentata con dolore all'arto inferiore destro coerente con sintomi radoculari. Non presentava debolezza motoria né deficit sensoriali durante l'esame neurologico.

La risonanza magnetica ha dimostrato una stenosi spinale lombare di tipo recesso laterale a livello L4/L5 con compressione della corrispondente radice nervosa (Figura 7). Il paziente ha subito un TF-FEVF a L4/L5 sotto anestesia locale secondo il protocollo descritto. La procedura ha incluso una foraminoplastica a passo a passo con resezione del SAP ipertrofiato, seguita dall'esposizione e dal distacco del LF utilizzando la tecnica di distacco. Una decompressione adeguata fu ottenuta rimuovendo le strutture ossee e ligamentose compressive. L'ispezione endoscopica finale ha mostrato una chiara visualizzazione e libera mobilizzazione della radice nervosa interessata con pulsazione visibile, indicando una decompressione riuscita e riuscita a vedere. La TAC postoperatoria ha confermato una decompressione ossea adeguata a livello L4/L5 rispetto ai risultati preoperatori (Figura 8). Il corso post-operatorio è stato tranquillo, senza nuovi deficit neurologici.

Il dolore radicolare del paziente migliorò notevolmente dopo l'intervento chirurgico e l'esito clinico fu valutato come eccellente secondo i criteri modificati di Macnab.

La Figura 7 e la Figura 8 illustrano i cambiamenti radiografici associati a una decompressione riuscita e ricavata. La risonanza magnetica preoperatoria ha mostrato una stenosi del recesso laterale con compressione della radice nervosa attraversante, mentre la TAC postoperatoria ha mostrato una sufficiente decompressione ossea del recesso laterale dopo la facetectomia ventrale.

Il risultato positivo dopo la TF-FEVF dovrebbe essere valutato utilizzando una combinazione di risultati radiografici, esame neurologico, miglioramento dei sintomi e misure funzionali. Al contrario, compressione persistente durante l'imaging postoperatorio, sintomi radulari o neurologici persistenti, pulsazione o mobilità inadeguata della radice nervosa durante la valutazione endoscopica, o instabilità segmentaria postoperatoria possono indicare un esito subottimale della TF-FEVF. Oltre a questo caso rappresentativo, la nostra esperienza istituzionale include 205 pazienti che hanno subito TF-FEVF, con un periodo medio di follow-up di 20,2 ± 17,0 mesi. Non è stato osservato ematoma post-operatorio né infezione del sito chirurgico. Solo un paziente ha richiesto un intervento chirurgico aggiuntivo, che consisteva in una fusione successiva per instabilità segmentaria post-operatoria. Secondo i criteri modificati di Macnab, 185 dei 205 pazienti (90,2%) hanno ottenuto risultati eccellenti o buoni al follow-up finale. Poiché i dati VAS e ODI erano incompleti in alcuni casi, sono stati utilizzati esiti di Macnab modificati come misura di risultato clinico sommario.

Figura 1: Pianificazione preoperatoria del punto di ingresso e della traiettoria cutanea. (A–B) Immagine di tomografia computerizzata assiale che dimostra la pianificazione per l'approccio transforaminale. Il punto target (A) è determinato in base a punti di riferimento anatomici all'interno del canale spinale, mentre il punto di ingresso cutaneo (B) è definito estendendo la linea di traiettoria pianificata dal punto bersaglio alla superficie cutanea. La linea tratteggiata rappresenta la traiettoria pianificata del portale endoscopico. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 2: Illustrazione schematica che mostra i punti di riferimento anatomici e la traiettoria pianificata per il portale endoscopico. La linea mediana, i pedicoli, il SAP, la cresta iliaca e il sito dell'incisione cutanea guidano il posizionamento sicuro del portale di lavoro verso la regione facetaria. SAP, processo articolare superiore. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 3: Orientamento endoscopico iniziale e foraminoplastica. (A) Vista endoscopica dopo l'attracco sul SAP che mostra punti di riferimento anatomici chiave e orientamento. (B) Resezione del SAP utilizzando un trapano ad alta velocità durante la foraminoplastica. SAP, processo articolare superiore. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 4: Resezione ossea progressiva ed esposizione del LF. (A) Vista endoscopica durante la perforazione del SAP, che dimostra l'esposizione dell'IAP dopo una resezione parziale del SAP. (B) Ulteriore resezione dell'IAP che rivela il LF sottostante. IAP, processo articolare inferiore; LF, legamento flavo; SAP, processo articolare superiore. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 5: Tecnica di distacco per il rilascio del LF. Vista endoscopica che dimostra il distacco della LF dal suo attacco osseo utilizzando un trapano ad alta velocità. Il trapano viene applicato al margine osseo per scavare l'attacco e separare il LF dall'osso sottostante. LF, legamento flavo; TNR, attraversamento della radice nervosa. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 6: Vista endoscopica finale dopo la decompressione. Vista endoscopica che dimostra la regione decompressa dopo il completamento della facetectomia ventrale. Le strutture neurali, incluso il sacco tecale, vengono identificate dopo la rimozione degli elementi compressivi. IAP, processo articolare inferiore. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 7: Immagini preoperatorie della risonanza magnetica. (A) Immagine sagittale che dimostra la stenosi spinale lombare a livello L4/L5. (B) Immagine assiale che mostra la stenosi della ricessione laterale con compressione delle strutture neurali al livello L4/L5. Le frecce indicano il sito della stenosi del recesso laterale e della compressione neurale. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 8: Immagini di tomografia computerizzata preoperatorie e postoperatorie. (A) Immagine assiale preoperatoria che mostra ipertrofia delle facce e stenosi del recesso laterale a livello L4/L5. (B) Immagine assiale postoperatoria che dimostra un'adeguata decompressione ossea dopo la facetectomia ventrale. La linea tratteggiata indica l'entità della resezione ossea. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Potenziale complicazione	Prevenzione	Gestione
Lesione della radice nervosa uscita	Mantieni un contatto osseo continuo durante l'inserimento di ago, dilatatore e cannula. Evita un avanzamento eccessivo della cannula nel foramene. Esegui la foraminoplastica sotto visualizzazione endoscopica diretta.	Interrompi immediatamente la manipolazione se si verifica dolore radcolare. Riconfermare l'orientamento fluoroscopico ed endoscopico. Somministrare ulteriore anestesia locale se necessario e continuare solo dopo il miglioramento dei sintomi.
Attraversamento della lesione della radice nervosa	Distoglie e rimuovi il legamento flavo sotto visualizzazione diretta. Evita la manipolazione cieca intorno alla rientranza laterale. Conferma la radice nervosa prima di usare una pinza o un punzo di Kerrison.	Interrompi la procedura se si manifestano sintomi forti di dolore irradiante o motori. Ispezionare endoscopicamente la radice nervosa ed evitare ulteriori manipolazioni. Se si sospettano deficit, dovrebbero essere eseguite valutazioni neurologiche postoperatorie e imaging di esperienza.
Disestesia postoperatoria	Evita manipolazioni eccessive della radice nervosa in uscita o che attraversa. Mantenere una pressione di irrigazione adeguata ed evitare danni termici causati dai dispositivi a radiofrequenza.	La maggior parte dei casi può essere gestita in modo conservativo con osservazione e farmaci. I sintomi persistenti possono richiedere un attento controllo neurologico e imaging per escludere compressioni residue.
Strappo durale	Eseguire gradualmente il distacco del ligamento flavo ed evitare l'uso cieco di strumenti affilati vicino al sacco tecale.	Le piccole lacerazioni possono essere gestite in modo conservativo con riposo a letto e osservazione attenta. Se si sospetta una perdita di liquido cerebrospinale postoperatorio, si dovrebbe considerare una valutazione della ferita e un trattamento aggiuntivo.
Ematoma epidurale	Eseguire un'emostasi meticolosa; Uso di agenti emostatici e posizionamento dei drenaggi.	Il deterioramento neurologico postoperatorio richiede un'imaging urgente. L'ematoma sintomatico deve essere trattato tempestivamente, compresa l'evacuazione chirurgica se necessario.
Decompressione inadeguata	Confermare la decompressione visualizzando direttamente la radice nervosa attraversante, la pulsazione visibile e la libera mobilizzazione con una sonda.	Se i sintomi persistono, è necessario effettuare un esercizio di imaging post-operatorio. La decompressione di revisione può essere considerata quando viene confermata la stenosi residua.
Resezione delle facce eccessiva	Pianifica la traiettoria preoperatoriamente usando TAC e risonanza magnetica. Rimuovere l'osso in modo incrementale e preservare le strutture stabilizzanti rimanenti quando possibile.	Se si sospetta una resezione eccessiva, dovrebbero essere considerate le radiografie TAC post-operatorie e le radiografie di estensione e flessione. I pazienti devono essere monitorati per segni di instabilità segmentaria.
Instabilità postoperatoria	Escludere i pazienti con instabilità dinamica o spondilolistesi di grado II o maggiore di Meyerding. Preservare le strutture delle facce dorsali ed evitare la rimozione ossea inutili.	Si dovrebbero ottenere radiografie flessione-estensione quando si sospetta instabilità. La chirurgia di fusione può essere necessaria nei casi sintomatici.
Infezione	Utilizzare la tecnica standard sterile, ridurre al minimo il tempo operatorio e garantire una cura adeguata della ferita.	Tratta le infezioni superficiali con antibiotici e cura delle ferite. L'infezione profonda richiede immagini artificiali, valutazioni di laboratorio e una possibile debridazione chirurgica.
Conversione ad altre procedure	Eseguire un'attenta valutazione preoperatoria del pattern di stenosi, dell'allineamento spinale e dell'instabilità. Evitare di applicare il TF-FEVF ai casi che richiedono fusione o decompressione centrale ampia.	Se non si può ottenere una decompressione adeguata in sicurezza, si dovrebbe considerare la conversione a un'altra procedura di decompressione o la fusione a stadi.

Tabella 1: Potenziali complicanze e strategie di gestione per la TF-FEVF. Questa tabella riassume le potenziali complicazioni comuni associate alla TF-FEVF e fornisce strategie corrispondenti di prevenzione e gestione per supportare l'esecuzione sicura delle procedure e le cure post-operatorie.

Discussione

La stenosi del recesso laterale lombare è una comune condizione degenerativa che causa sintomi radulari come conseguenza della compressione della radice nervosa^{attraversante 1,2}. La decompressione posteriore convenzionale in anestesia generale è stata ampiamente eseguita, ma può richiedere una estesa dissezione muscolare e la rimozione parziale delle articolazioni delle facce, il che può aumentare l'invasività chirurgica e il rischio di instabilità^{post-operatoria 3}. Inoltre, alcuni pazienti con molteplici comorbidità potrebbero non tollerare bene l'anestesia generale, evidenziando la necessità di procedure meno invasive che possano essere eseguite sotto anestesia^{locale 8}. La tecnica TF-FEVF descritta in questo articolo è stata sviluppata per affrontare queste sfide fornendo accesso diretto alla regione delle facce ventrali, consentendo una decompressione adeguata della radice nervosa attraversante e minimizzando la rottura delle strutture posteriori.

Un aspetto fondamentale di questa tecnica è la creazione di uno spazio di lavoro adeguato tramite la facetectomia ventrale a gradi. La resezione della porzione ventrale del SAP, seguita da una rimozione parziale dell'IAP, consente un accesso diretto al rientro laterale e facilita la decompressione sicura della radice nervosa attraversante. La tecnica di distacco per il rilascio del LF è particolarmente importante perché consente una separazione controllata del legamento dal suo attacco osseo minimizzando al contempo il rischio di lesioni neurali. Mantenere un'orientazione costante utilizzando punti di riferimento ossei come il complesso pediculare e delle faccette è anch'esso essenziale per la sicurezza procedurale. Questi principi tecnici sono coerenti con i concetti della chirurgia spinale endoscopica completa, che enfatizzano la decompressione mirata con una minima interruzione del tessuto preservando le strutture ^{stabilizzanti 4,5,9}. Durante il TF-FEVF possono incontrarsi diverse sfide tecniche. Una grave ipertrofia delle facce o una cresta iliaca alta possono rendere difficile l'agganciamento della cannula; in tali casi, la traiettoria dovrebbe essere riconfermata con fluoroscopia e il contatto osseo stabile con il SAP dovrebbe essere stabilito prima dell'inserimento dell'endoscopio. La visualizzazione limitata è solitamente causata da residui di tessuto molle, sanguinamento, detriti ossei o inadeguati afflussi e uscite, e deve essere gestita con un'attenta pulizia dei tessuti molli, un'emostasi meticolosa, la rimozione dei detriti e l'aggiustamento dell'irrigazione e della aspirazione. Se si sospetta una stenosi residua dopo la rimozione della LF, l'area decompressa deve essere rivalutata utilizzando visualizzazione endoscopica e una sonda smussata, e la rimozione aggiuntiva di osso o legamento dovrebbe essere eseguita solo con visualizzazione diretta.

Una distinzione importante tra TF-FEVF e le tecniche di decompressione endoscopica precedentemente riportate è il bersaglio e la via della decompressione. La foraminoplastica endoscopica transforaminale convenzionale si concentra principalmente sulla patologia foraminale e sulla decompressione della radice nervosa^{uscente 10}. Al contrario, il TF-FEVF è progettato per decomprimere la radice nervosa attraversante nella stenosi del recesso laterale attraverso un corridoio transforaminale. A differenza della laminectomia undercutting o della decompressione endoscopica del recesso laterale interlaminare, la TF-FEVF accede direttamente alla regione delle facce ventrali senza un approccio interlaminare posteriore. La combinazione di una resezione SAP estesa, della resezione parziale dell'IAP ventrale e del distacco della LF crea un corridoio funzionante verso la ricessa laterale preservando le strutture muscololigamentose posteriori. Pertanto, la TF-FEVF dovrebbe essere considerata una strategia distinta di decompressione transforaminale per la stenosi del recesso laterale lombare, piuttosto che una semplice estensione della foraminoplastica convenzionale.

Nonostante questi vantaggi, dovrebbero essere considerate diverse limitazioni specifiche della tecnica TF-FEVF. Il TF-FEVF è principalmente indicato per i pazienti con stenosi di recesso laterale lombare che causa sintomi radulari, soprattutto quando si desidera la decompressione sotto anestesia locale. La stenosi centrale, la stenosi foraminale, la scoliosi, l'ipertrofia delle facce gravi e precedenti interventi lombari non escludono necessariamente i pazienti da questa procedura, a condizione che la patologia compressiva principale possa essere adeguatamente affrontata attraverso il corridoio transforaminale. Tuttavia, la TF-FEVF non è indicata per i pazienti con chiara instabilità segmentaria. Poiché questo metodo prevede una sostanziale resezione del processo articolare superiore e una resezione parziale del processo articolare inferiore per espandere il corridoio chirurgico, esiste una preoccupazione teorica riguardo all'instabilità segmentare post-operatoria. Pertanto, una selezione attenta dei pazienti è essenziale. Nel nostro studio, il TF-FEVF non è indicato per pazienti con instabilità dinamica nelle radiografie di flessione ed estensione o spondilolistesi degenerativa di grado II di Meyerding o superiore, per i quali generalmente si preferisce la chirurgia a fusione. Per quanto riguarda l'entità della resezione delle facce, uno studio biomeccanico a elementi finiti precedente ha dimostrato che la resezione del 50% del processo articolare superiore aveva il minor effetto sulla stabilità spinale, e che anche la resezione del 100% del processo articolare superiore non causava instabilità sostanziale nei dischi gravemente^{degenerati 11}. Pertanto, una resezione delle facce estesa può essere accettabile nei pazienti selezionati in modo appropriato con cambiamenti degenerativi avanzati. Nella nostra esperienza istituzionale, la TF-FEVF è stata eseguita in 205 pazienti con un periodo medio di follow-up di 20,2 ± 17,0 mesi. Solo un paziente ha richiesto successivamente un intervento di fusione a causa dell'instabilità post-operatoria. La TAC post-operatoria è stata utilizzata per confermare l'entità della decompressione ossea, e sono state ottenute radiografie di flessione-estensione quando si sospettava clinicamente instabilità segmentare postoperatoria. Gli esiti clinici sono stati generalmente favorevoli. Secondo i criteri modificati di Macnab, 185 dei 205 pazienti (90,2%) hanno ottenuto risultati eccellenti o buoni al follow-up finale. Questi risultati supportano ulteriormente la sicurezza e l'efficacia della TF-FEVF quando eseguita su pazienti selezionati in modo appropriato. Sebbene sia necessario un follow-up a lungo termine, questi risultati suggeriscono che la stabilità segmentaria postoperatoria può essere preservata nella maggior parte dei pazienti dopo TF-FEVF.

TF-FEVF è una procedura tecnicamente impegnativa e non dovrebbe essere considerata una tecnica endoscopica di base. I chirurghi dovrebbero prima acquisire sufficiente esperienza con la discectomia transforaminale endoscopica completa e la foraminoplastica prima di tentare la TF-FEVF. La familiarità con l'orientamento anatomico endoscopico, le tecniche sicure di foraminoplastica e la gestione delle strutture neurali tramite visualizzazione endoscopica è essenziale. Pertanto, la curva di apprendimento della TF-FEVF è prevista essere più ripida rispetto a quella delle procedure endoscopiche transforaminali convenzionali. Le potenziali complicazioni, insieme alle loro strategie di prevenzione e gestione, sono riassunte nella Tabella 1.

Gli studi futuri dovrebbero concentrarsi sull'impatto biomeccanico della resezione delle facce ventrali e determinare l'estensione ottimale della rimozione ossea necessaria per ottenere un'adeguata decompressione mantenendo la stabilità segmentare. Sono necessari studi clinici prospettici con popolazioni di pazienti più ampie e un follow-up più lungo per chiarire gli esiti a lungo termine e le potenziali indicazioni di questa tecnica. Inoltre, misurazioni radiologiche oggettive delle dimensioni della rientranza laterale potrebbero ulteriormente convalidare la decompressione ottenuta dalla TF-FEVF. Ulteriori perfezionamenti degli strumenti chirurgici e delle tecnologie di navigazione potrebbero migliorare la sicurezza e la riproducibilità della TF-FEVF, potenzialmente espandendo il suo utilizzo nei pazienti con stenosi del recesso laterale.

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
10K arthroscope tube set	Zimmer Biomet, Warsaw, IN	LC-10K0-100-00	Console di sistema di irrigazione
10K irrigation console	Zimmer Biomet, Warsaw, IN	LC-10K0-000-00	Console di sistema di irrigazione
1-Coarse Diamond Bur SPL (3.5)	Nakanishi, Kanuma, Japan	PDS-1CD330-35	Trapano ad alta velocità
1% lidocaine	Various manufacturers	N/A	Anestetico locale
21G PTCD needle, 200 mm	Hakko Shoji, Hyuga City, Japan	U5099-MM	Aghi per anestesia locale
23G Catelan needle	NIPRO, Osaka, Japan	2022	Aghi per anestesia locale
32-inch 4K LCD monitor	Sony, Tokyo, Japan	LMD-X3200MD	Monitor
Aquarius NET server	TeraRecon, Durham, NC	N/A	Software di ricostruzione e analisi TC
Atarax-P	Pfizer, New York, NY	N/A	Idrossizina cloridrato
Centricity Universal Viewer Zero Footprint Client	GE Healthcare, Chicago, IL	Version 6.0 SP11.2.2	Software di visualizzazione e analisi MRI
CLICKLINE grasping forceps	Karl Storz, Tuttlingen, Germany	28163FSI	Rongore per il disco intervertebrale
Contrast medium	Various manufacturers	N/A	Mischiato con carminio indaco per iniezione intradiscale
Curved rongeur, working length 360 mm, φ2.5 mm	RIWOspine, Knittlingen, Germany	89240.1044	Rongore per tessuti molli
Dilator, Ø7.0 mm, effective length 225 mm (2 holes)	Elliquence, Baldwin, NY	11-2311	Dilator
ENDOCAM Logic 4K camera controller	Richard Wolf GmbH, Knittlingen, Germany	55253011 86-103	Fotocamera
ENDOCAM Logic 4K camera head	Richard Wolf GmbH, Knittlingen, Germany	85525942 86-104	Fotocamera
Fiber light cable (φ3.5 mm/3.0 mm)	Richard Wolf GmbH, Knittlingen, Germany	806635301 86-124	Fotocamera
Flexible probe (Φ2.5 mm, WL 350 mm)	RIWOspine, Knittlingen, Germany	892501925	Sonda flessibile
Floseal Hemostatic Matrix	Baxter, Deerfield, IL	ADS201844 5 mL Kit	Agente emostatico
Guide wire	Nihon MDM, Tokyo, Japan	28163GWT	Dilator
Indigo carmine	Various manufacturers	N/A	Agente di colorazione del disco
Kerrison punch handle	Elliquence, Baldwin, NY	12-1947	Kerrison
Kerrison punch, angled type, Ø3.5 mm, effective length 360 mm	Elliquence, Baldwin, NY	12-1938	Kerrison
Kerrison punch, angled type, Ø4.0 mm, effective length 360 mm	Elliquence, Baldwin, NY	12-1940	Kerrison
LED light source unit for endoscopy (LED 1.2 set)	Richard Wolf GmbH, Knittlingen, Germany	51610011 86-164	Fotocamera
Primado2 drill system	Nakanishi, Kanuma, Japan	P200-CU-100	Trapano ad alta velocità
Primado2 foot controller	Nakanishi, Kanuma, Japan	FC-73	Trapano ad alta velocità
Primado2 Slim motor handpiece	Nakanishi, Kanuma, Japan	P200-SMH-HS	Trapano ad alta velocità
PTC needle type B, 18-gauge × 200 mm	Hakkou Shoji, Sapporo, Japan	22411830	Dilator
Rongeur, working length 360 mm, φ3.0 mm	RIWOspine, Knittlingen, Germany	89240.1003	Rongore per tessuti molli
Sosegon	Maruishi Pharma, Osaka, Japan	N/A	Pentazocina
Step dilator set (5 pieces)	Elliquence, Baldwin, NY	CSD-5	Dilator
Surgical drain	Various manufacturers	N/A	Drenaggio postoperatorio
Super Slim Attachment 200	Nakanishi, Kanuma, Japan	P200-RA330-L	Trapano ad alta velocità
Surgi-Max Air	Elliquence, Baldwin, NY	IEC4-SP	Dispositivo bipolare
Trigger-Flex	Elliquence, Baldwin, NY	DTF-40	Dispositivo bipolare
VERTEBRIS lumbar, 25°, 6.9 mm, working length 207 mm	RIWOspine GmbH, Knittlingen, Germany	89210.1254	Endoscopio rigido
Working channel, duckbill type, Ø8.0 mm, length 165 mm	Richard Wolf GmbH, Knittlingen, Germany	11-2910	Canna a becco d'anatra
Working channel, elevator type, Ø8.0 mm, length 165 mm	Richard Wolf GmbH, Knittlingen, Germany	11-2916	Canna obliqua