Articolo di ricerca

Drenaggio biliare guidato da ecografia endoscopica in caso di anatomia gastrointestinale alterata: revisione sistematica e meta-analisi

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DOI:

10.3791/71441

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14 agosto 2026

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1Medical Technology College, Hebei Medical University, 2Basic Medical College, Hebei Medical University, 3Second Hospital of Hebei Medical University, Hebei Medical University

In questo articolo

Sommario

Questo studio presenta una meta-analisi comparativa tra il drenaggio biliare guidato da ecografia endoscopica (EUS-BD) e la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) nel trattamento dell'ostruzione biliare in pazienti con anatomia gastrointestinale alterata.

Abstract

L'intubazione con CPRE è spesso difficoltosa nei pazienti con ostruzione biliare e alterazioni della struttura gastrointestinale, come dopo interventi di Roux-en-Y o di Billroth II. La colangiodrenografia biliare ecoguidata (EUS-BD) rappresenta un metodo alternativo. Questa meta-analisi ha lo scopo di confrontare sistematicamente l'efficacia e la sicurezza dell'EUS-BD e della CPRE in questi pazienti. Gli studi sono stati recuperati da PubMed, Embase, Web of Science e dalla Cochrane Library dal 2011 al 2026. Sono stati inclusi studi originali che confrontavano EUS-BD e CPRE in pazienti con ostruzione biliare e storia di interventi chirurgici di ricostruzione gastrointestinale. Due ricercatori hanno effettuato in modo indipendente la selezione della letteratura, l'estrazione dei dati e la valutazione della qualità. È stata condotta una meta-analisi utilizzando Review Manager. I principali parametri di valutazione sono stati il tasso di successo tecnico, il tasso di successo clinico, gli eventi avversi e la durata della procedura. Un totale di 6 studi, comprendenti 572 pazienti (201 nel gruppo EUS-BD e 371 nel gruppo CPRE), sono stati inclusi nell'analisi del successo tecnico. La meta-analisi ha dimostrato che il tasso aggregato di successo tecnico era del 90,5% (182/201) nel gruppo EUS-BD e del 70,4% (261/371) nel gruppo CPRE, con un odds ratio (OR) di 3,60 (IC 95%: 2,12–6,13; p < 0,00001). Per quanto riguarda il successo clinico, l'odds ratio aggregato è risultato pari a 3,52 (IC 95%: 2,07–5,98; p < 0,00001), dimostrando un vantaggio statisticamente significativo rispetto alla CPRE. Per quanto riguarda la sicurezza, non è stata osservata alcuna differenza nell'incidenza complessiva di eventi avversi tra i due gruppi (25,9% contro 20,5%; OR: 1,54, IC 95%: 0,97–2,44). Nei pazienti con ostruzione biliare e anatomia gastrointestinale alterata chirurgicamente, l'EUS-BD si è associata a tassi aggregati più elevati di successo tecnico e clinico negli studi osservazionali disponibili, oltre a un tempo procedurale più breve rispetto alla CPRE. Tuttavia, le evidenze attuali rimangono insufficienti per stabilire una differenza definitiva nell'incidenza complessiva di eventi avversi. L'EUS-BD rappresenta una modalità di drenaggio alternativa valida ed altamente efficace per questa popolazione complessa, in particolare quando si prevede che la CPRE standard risulti tecnicamente difficoltosa.

Introduzione

L'ostruzione biliare è una condizione ostruttiva. Dal punto di vista patologico, il sistema biliare è ostruito1. Le eziologie includono malattie del pancreas, colangiocarcinoma, cancro dell'ampulla, calcoli biliari, condizioni chirurgiche, ecc.2. Il cambiamento patologico principale è la stasi biliare e l'aumento della pressione nel dotto biliare, che provoca una serie di sintomi e complicanze3. Tecniche endoscopiche interventistiche come ERCP-BD e EUS-BD sono utilizzate clinicamente4. L'ERCP-BD è il principale metodo di trattamento palliativo per l'ostruzione biliare, in grado di alleviare i sintomi e prolungare il periodo di sopravvivenza5. Problemi anatomici possono influenzarne il successo, specialmente quando l'ampolla è invasa dal duodeno, che rappresenta la causa principale dell'insuccesso dell'ERCP-BD, con un tasso di fallimento compreso tra lo 0,5% e il 16%. La pancreatite correlata alla procedura è un problema rilevante nella pratica clinica6,7. Nonostante questi limiti, l'ERCP-BD rimane un intervento fondamentale, e numerosi metanalisi sono state condotte per confrontare in modo sistematico la sua efficacia terapeutica con metodi alternativi di drenaggio, come l'EUS-BD8,9.

Negli ultimi anni, il drenaggio biliare guidato da ecografia endoscopica si è rapidamente affermato nel trattamento dell'ostruzione biliare maligna, con un'espansione significativa delle sue applicazioni cliniche4,10. L'EUS è una tecnologia medica all'avanguardia che combina le tecniche endoscopiche ed ecografiche, offrendo notevoli vantaggi: in primo luogo, consente un percorso di puntura più flessibile, permettendo un accesso diretto ai dotti biliari intraepatici o extraepatici attraverso lo stomaco o il duodeno prossimale, fornendo così una via di drenaggio affidabile per i pazienti con invasione duodenale o alterazioni anatomiche post-chirurgiche. In secondo luogo, questa tecnologia evita le complicanze associate alla CPRE, in particolare non richiedendo l'intubazione del dotto pancreatico, riducendo così il rischio per il pancreas11. Inoltre, grazie al monitoraggio ecografico in tempo reale, l'EUS-BD permette di valutare i tessuti circostanti il dotto biliare e l'infiltrazione tumorale, fornendo informazioni utili per la diagnosi complementare e lo stadio della malattia. Infine, questa tecnica rappresenta di per sé una soluzione chiave per superare gli impasses clinici derivanti da fallimento della CPRE o da reostruzione post-operatoria, offrendo una strategia per le vie terapeutiche12.

Sebbene numerose meta-analisi abbiano confrontato in modo sistematico EUS-BD e ERCP per il drenaggio biliare convenzionale12,13,14, le evidenze rimangono scarse riguardo ai pazienti con anatomia gastrointestinale alterata chirurgicamente (SAGA). In questa popolazione specifica, l'ERCP standard è tecnicamente complesso e spesso non riesce a causa di un'elevata distorsione anatomica. Si ipotizza che l'EUS-BD, che per sua natura aggira questi ostacoli anatomici attraverso un accesso transmurale diretto, dimostri tassi superiori di successo tecnico e clinico, insieme a un profilo di sicurezza comparabile rispetto all'ERCP. Per quanto noto attualmente, questa è la prima revisione sistematica e meta-analisi progettata specificamente per valutare l'efficacia comparativa e la sicurezza di queste due modalità nella popolazione SAGA. Fornendo una solida sintesi delle evidenze attuali, lo studio mira a offrire nuove informazioni e a stabilire indicazioni basate su prove per il processo decisionale clinico in questa popolazione particolarmente complessa.

Protocollo

Linee guida e registrazione ufficiale

La relazione è conforme alla dichiarazione Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA); la checklist PRISMA compilata è fornita nei Materiali Supplementari. Il protocollo dello studio è stato registrato in via prospettica in PROSPERO (CRD420261297962). Tutti gli strumenti o materiali utilizzati per questo studio sono elencati nella Tabella dei Materiali.

Strategia di ricerca

Tre revisori hanno eseguito in modo indipendente la ricerca elettronica completa in doppio, coprendo i documenti dal 1° gennaio 2011 al 1° gennaio 2026. Questo studio ha adottato una strategia di copertura nella ricerca, recuperando sistematicamente database elettronici tra cui PubMed, Embase, Web of Science e il Registro Centrale Cochrane dei Trial Controllati (CENTRAL). Gli studi idonei sono limitati agli studi di coorte osservazionali. Per reperire le evidenze più recenti, è stata effettuata una ricerca supplementare utilizzando gli stessi database e la stessa strategia di ricerca per identificare eventuali nuovi studi di coorte osservazionali pubblicati che soddisfacessero i criteri di inclusione.

Criteri di inclusione

La revisione sistematica ha utilizzato termini di ricerca come: «ostruzione biliare», «ittero ostruttivo», «ERCP», «EUS» e «ecografia endoscopica». «anatomia chirurgicamente alterata», «calcoli del coledoco» e «ricostruzione del tratto digestivo». Le stringhe di ricerca booleane dettagliate e la sintassi specifiche per ciascun database sono riportate nelle Supplementary Tables 1–4. Non sono state imposte restrizioni linguistiche, ma la ricerca è stata limitata agli ultimi 15 anni, dal 1° gennaio 2011 al 1° gennaio 2026. Per i pazienti, i criteri di inclusione erano i seguenti: pazienti eleggibili di età superiore a 20 anni15; era stata eseguita una EUS-BD (inclusi tutti gli approcci ecoguidati transmurali o transpapillari) o una ERCP (inclusa la ERCP standard e quella assistita da enteroscopia con palloncino) per gestire l'ostruzione biliare; e avevano anamnesi di intervento chirurgico gastrointestinale superiore con ricostruzione a Roux-en-Y o a Billroth II16. Sono stati esclusi revisioni tecniche o narrative, studi non comparativi, casi clinici e studi che riportavano ostruzioni di altri organi. Le referenze degli articoli identificati dopo la ricerca iniziale sono state inoltre esaminate manualmente.

Estrazione dei dati

Due revisori (Yu, Liu) hanno estratto in modo indipendente le caratteristiche dettagliate degli studi clinici nella Tabella 1, registrando rigorosamente: tecniche specifiche di EUS-BD e di ERCP, anatomia chirurgica sottostante, indicazioni benigne versus maligne, definizioni specifiche per ogni studio di successo tecnico e clinico (inclusi i valori soglia di riduzione della bilirubina e i tempi di valutazione), nonché l'esperienza degli operatori o delle istituzioni. I dati analizzati comprendono successo tecnico, successo clinico, colangite, pancreatite, eventi avversi, occlusione della protesi, tempo di sopravvivenza, durata della procedura, durata del ricovero ospedaliero, disfunzione della protesi e migrazione della protesi. Per gli studi di coorte osservazionali con più di due gruppi o con disegni fattoriali che permettevano confronti multipli, è stata estratta selettivamente solo l'informazione e i dati pertinenti alla domanda di ricerca così come riportati nelle pubblicazioni originali. Se un'analisi meta-analitica indicava l'inclusione di dati non pubblicati ottenuti direttamente dagli autori originali, questi dati sono stati estratti dai rispettivi grafici a foreste, e i rapporti originali degli studi sono stati incrociati per verificarne l'idoneità rispetto ai criteri di inclusione. I dati confermati come pertinenti ai nostri esiti di interesse sono stati quindi integrati con i dati estratti dalle pubblicazioni primarie degli studi per l'analisi.

Definizioni

In questa meta-analisi, la EUS-BD è stata valutata come una categoria interventistica complessiva. Gli specifici approcci procedurali inclusi nella EUS-BD comprendevano l'epatogastrostomia guidata da EUS (EUS-HGS), la coledocoduodenostomia guidata da EUS (EUS-CDS), l'intervento anterogrado guidato da EUS (EUS-AG) e la tecnica rendezvous guidata da EUS (EUS-RV). Ai fini dell'analisi statistica primaria, i dati sugli esiti di tutte queste modalità specifiche di EUS-BD sono stati raggruppati in modo esaustivo in un singolo gruppo sperimentale da confrontare con il gruppo di controllo sottoposto a ERCP. Il successo tecnico è stato determinato in base al seguente criterio: il posizionamento pianificato di uno stent metallico o la rimozione dei calcoli è stato completato con successo mediante EUS o ERCP. Mentre il successo clinico è stato prevalentemente definito come una riduzione della bilirubina totale sierica al di sotto della metà del valore basale entro 1-4 settimane15,17,18,19, sono state adottate le definizioni specifiche utilizzate in ciascuno studio originale. Queste lievi variazioni tra gli studi nella definizione del successo clinico (ad esempio, differenze nel periodo di valutazione o nell'inclusione della risoluzione dei sintomi clinici) sono state documentate con attenzione durante l'estrazione dei dati.

Tutti gli eventi avversi verificatisi entro 14 giorni dall'intervento chirurgico sono stati definiti eventi avversi complessivi, che includevano eventi correlati alla procedura (emorragia, perforazione inclusa quella biliare o duodenale, pancreatite acuta, perdita di bile); eventi infettivi (colangite, colecistite, ascesso epatico, batteriemia/sepsi); eventi correlati allo stent (occlusione precoce dello stent, migrazione [intraperitoneale o intraluminale], posizionamento errato, reostruzione tardiva dovuta alla crescita tumorale); eventi sistemici (complicanze cardiorespiratorie correlate alla sedazione, allergia al mezzo di contrasto); e altri eventi rari (ematoma epatico subcapsulare, pneumoperitoneo, lesione della vena porta, guida metallica spezzata residua, morte correlata alla procedura)17,19. La RBO è stata definita come una condizione caratterizzata sia da manifestazioni sintomatiche sia da dilatazione del tratto biliare confermata radiologicamente15. Il tempo di procedura è stato calcolato dall'inserimento dell'endoscopio fino al posizionamento dello stent17,19.

Valutazione della qualità

Due revisori indipendenti (Yu e Liu) hanno valutato in modo sistematico la qualità metodologica degli studi osservazionali inclusi utilizzando la scala Newcastle-Ottawa (NOS). Questo strumento validato valuta gli studi in tre domini: selezione dei gruppi di studio, confrontabilità dei gruppi e determinazione dell'esito di interesse. Gli studi con un punteggio compreso tra 7 e 9 punti sono stati considerati di alta qualità metodologica (basso rischio di bias), quelli con 4-6 punti di qualità moderata e quelli con 0-3 punti di bassa qualità. Eventuali discrepanze tra i revisori sono state risolte mediante consenso o consultazione con un terzo revisore (Zhang).

Analisi statistica

Tutte le analisi statistiche sono state eseguite utilizzando il software Review Manager (RevMan), versione 5.4 (The Cochrane Collaboration, Londra, Regno Unito). I dati dicotomici sono stati analizzati mediante odds ratio (OR) e intervalli di confidenza al 95% (IC). Per la sintesi dei dati è stato utilizzato principalmente un modello a effetti fissi. Sebbene un modello a effetti casuali sia generalmente raccomandato in presenza di eterogeneità sostanziale (I2 > 50%), il numero limitato di studi inclusi nella nostra analisi (n = 6) potrebbe portare a una stima imprecisa della varianza tra gli studi (τ2). Pertanto, l'approccio a effetti fissi è stato mantenuto principalmente per evitare che studi più piccoli ricevessero un peso sproporzionato; tuttavia, è stato effettuato un modello a effetti casuali come analisi di sensibilità predeterminata per valutare la stabilità delle stime combinate in presenza di eterogeneità clinica. Inizialmente è stata presa in considerazione la valutazione del bias di pubblicazione mediante l'analisi visiva del grafico a imbuto e test statistici formali. Tuttavia, in conformità con le raccomandazioni del Cochrane Handbook, tale analisi non è stata eseguita poiché il numero di studi inclusi (n = 6) era insufficiente (meno di 10) per produrre risultati adeguatamente potenti e affidabili.

Per prima cosa sono state calcolate le stime dell'effetto specifiche per ogni studio. Per gli esiti dicotomici, ciò è stato espresso come rapporto tra odds (OR) con intervallo di confidenza al 95%, calcolato mediante il metodo di Mantel-Haenszel. Per gli esiti continui, è stata ottenuta la differenza media (MD) con intervallo di confidenza al 95% utilizzando il metodo della varianza inversa. Successivamente, le proporzioni complessive degli esiti per ciascun gruppo di intervento sono state stimate mediante il metodo della varianza inversa e della trasformazione logit. L'eterogeneità è stata valutata utilizzando il test Q di Cochran e la statistica I2. Per esplorare possibili fonti di eterogeneità significativa, sono state pianificate analisi per sottogruppi basate su diversi approcci o tipi di ricostruzione gastrointestinale con EUS-BD. Inoltre, sono state effettuate analisi di sensibilità escludendo sequenzialmente studi singoli per valutare la stabilità e l'affidabilità dei risultati complessivi.

Risultati

Selezione degli studi e caratteristiche delle prove

Un totale di 528 record sono stati inizialmente identificati attraverso la ricerca sistematica16,17,18,19,20,21. Dopo l'eliminazione di 37 duplicati, i restanti 491 record sono stati sottoposti a screening del titolo e del riassunto, portando all'esclusione di 234 studi. Una valutazione del testo integrale è stata effettuata sui 257 articoli rimanenti, dei quali 251 sono stati esclusi, lasciando esattamente 6 studi che hanno soddisfatto i criteri di inclusione. Un totale di 578 pazienti provenienti dai sei studi inclusi sono stati inizialmente identificati (EUS-BD: 203; ERCP: 375)15,16,17,18,19,20. È importante notare che le variazioni nei denominatori tra le diverse analisi degli esiti (ad esempio, 572 pazienti valutati per il successo tecnico, 443 per il successo clinico) riflettono dati mancanti negli studi primari originali, piuttosto che un'esclusione selettiva dei pazienti dall'analisi combinata. Tutti i pazienti negli studi erano esclusivamente provenienti dall'Asia orientale. Le eziologie dell'ostruzione biliare negli studi inclusi comprendevano una miscela eterogenea di condizioni sia maligne che benigne. Sebbene le malattie maligne—principalmente cancro del pancreas, dello stomaco, della colecisti e delle vie biliari—costituissero la maggioranza dei casi, sono state valutate anche condizioni benigne come i calcoli del coledoco15,16,17,18,19,20. Il diametro del coledoco variava da 8 mm a 14 mm in entrambi i gruppi15,16,19. I tipi di interventi chirurgici di ricostruzione gastrointestinale includono i seguenti: gastrojejunostomia di Billroth II, ricostruzione a Y di Roux, pancreaticoduodenectomia, coledocojejunostomia e gastrojejunostomia.

Valutazione della qualità degli studi inclusi

La qualità metodologica dei sei studi di coorte retrospettivi inclusi è stata generalmente elevata, con punteggi NOS compresi tra 6 e 9 (Tabella 2). In particolare, tutti gli studi hanno dimostrato un'accurata determinazione dell'esposizione e degli esiti, sebbene sia stata osservata una certa variabilità nel dominio della comparabilità a causa delle differenze intrinseche nelle ricostruzioni anatomiche di base tra le coorti. Nessuno studio è stato escluso in base alla valutazione della qualità, ma le sfumature metodologiche individuate sono state rigorosamente considerate nell'interpretazione delle stime aggregate.

Principali risultati

Esiti correlati al successo

Successo tecnico

Sei studi che confrontavano il successo tecnico della EUS-BD (182/201, 90,5%) e della ERCP (261/371, 70,4%) sono stati raggruppati per l'analisi dell'entità dell'effetto utilizzando un modello a effetti fissi15,16,17,18,19,20. Il rapporto di probabilità (OR) era di 3,60, con un intervallo di confidenza al 95% (CI) di (2,12, 6,13). Il test per l'effetto complessivo ha prodotto Z = 4,73, p < 0,00001. Questi risultati indicano un tasso di successo tecnico significativamente più elevato per la EUS-BD rispetto alla ERCP, con una differenza di rischio assoluto del 20,1% (Figura 1A). Riguardo all'eterogeneità sostanziale osservata nel successo tecnico (I2 = 75%), sono state eseguite un'analisi di sensibilità di tipo leave-one-out e un'analisi con modello a effetti casuali. La significatività statistica, l'entità dell'effetto e gli intervalli di confidenza sono rimasti robusti anche nel modello a effetti casuali, indicando che i risultati sono stabili nonostante le varianze sottostanti nella ricostruzione anatomica, nell'etiologia della malattia e nelle tecniche procedurali specifiche. Un'analisi qualitativa suggerisce che questa eterogeneità è determinata principalmente da varianze cliniche e metodologiche piuttosto che da anomalie statistiche. In particolare, gli studi inclusi comprendevano diversi tipi di ricostruzione gastrointestinale (ad esempio, Roux-en-Y rispetto a Billroth II) e hanno utilizzato approcci diversi di EUS-BD (ad esempio, epaticogastrostomia rispetto a coledocoduodenostomia). Inoltre, i tassi di successo diversi riportati in alcuni studi (ad esempio, Xu 2022) potrebbero riflettere la curva di apprendimento istituzionale associata alle tecniche avanzate di EUS in varianti anatomiche estremamente complesse.

Successo clinico

Cinque studi hanno riportato un successo clinico (443 pazienti). L'odds ratio (OR) era di 3,52, con un intervallo di confidenza al 95% (IC) di (2,07; 5,98). Il test per l'effetto complessivo ha prodotto Z = 4,66, p < 0,00001. Il tasso di successo clinico della EUS-BD è più elevato rispetto a quello della ERCP (Figura 1B). Rispetto al gruppo EUS-BD (25,9%, 52/201), il gruppo ERCP-BD ha presentato un'incidenza inferiore di eventi avversi (20,5%, 76/371), come riportato in sei studi15,16,17,18,19,20. Non vi è differenza negli eventi avversi tra EUS-BD e ERCP (OR, 1,54; IC 95%, 0,97–2,44) (Figura 2A).

Pancreatite post-procedura

Quattro studi hanno riportato pancreatite post-procedura (437 pazienti). Il drenaggio biliare con EUS non ha determinato alcuna differenza nella pancreatite post-procedura rispetto all'ERCP-BD (OR, 0,55; IC 95%, 0,17-1,74; P, 0,73, Z = 1,02) (Figura 2B).

Polmonite da aspirazione

Per quanto riguarda l'incidenza della polmonite da aspirazione, i due studi hanno rivelato una differenza tra i due gruppi: nessun caso si è verificato nel gruppo EUS-BD, mentre sono stati osservati due casi nel gruppo ERCP. Il rischio di polmonite da aspirazione non è risultato significativamente diverso tra i gruppi (OR, 0.66; IC 95%, 0,07-6,44; P, 0,72; Z=0,36) (Figura 2C).

Perforazione intestinale

Tre studi hanno valutato la perforazione intestinale (361 pazienti). L'odds ratio (OR) era 0,51, con un intervallo di confidenza al 95% (CI) di (0,09; 3,10). Il test per l'effetto complessivo ha dato Z = 0,73, p = 0,47. Sulla base di questi risultati dell'analisi, non vi è alcuna differenza significativa tra EUS-BD e ERCP (Figura 2D).

Esiti legati al tempo - durata della procedura

Un'analisi combinata di due studi17,19 ha dimostrato un tempo totale di procedura significativamente più breve per la EUS-BD rispetto all'alternativa, con una riduzione media di 37,95 min (IC 95%, -39,97 a -35,93; Z = 36,82). Tuttavia, questo risultato richiede un'estrema cautela nell'interpretazione, poiché la riduzione combinata era essenzialmente determinata da un singolo dataset che contribuiva approssimativamente al 98% del peso statistico. A causa delle differenze metodologiche nella definizione del tempo di procedura, questo risultato è stato considerato fragile e non poteva essere generalizzato a tutte le procedure di EUS-BD e di ERCP (Figura 3A).

Altri risultati

Sanguinamento

Si è osservata una tendenza verso un ridotto rischio di sanguinamento con EUS-BD, anche se questa differenza non ha raggiunto la significatività statistica (OR 3,77; IC 95% 0,44-32,13, Z 1,21, p 0,23) (Figura 3B). Quattro studi hanno riportato i tassi di RBO nei gruppi EUS-BD e ERCP-BD. Non vi è stata alcuna differenza significativa tra i gruppi (OR 0,89, IC 95% 0,53-1,49, Z = 0,45, p 0,65) (Figura 3C).

DISPONIBILITÀ DEI DATI:

I dati grezzi che supportano le conclusioni di questa revisione sistematica e meta-analisi, inclusi i fogli di estrazione dati completi e i file di analisi statistica, sono stati depositati nel repository pubblico Zenodo e sono liberamente accessibili all'indirizzo https://zenodo.org/records/21455497.

Grafico a foreste dei rapporti di probabilità per i trattamenti endoscopici (EUS vs. ERCP); dati di meta-analisi comparativa.
Figura 1: Grafici a foreste che confrontano i tassi di successo tra EUS-BD e ERCP. (A) Successo tecnico. (B) Successo clinico. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Diagramma di un grafico a foresta che mostra l'analisi dei dati del rapporto di odds per studi EUS rispetto a ERCP nei sottogruppi A-D.
Figura 2: Grafici a foresta che confrontano gli esiti legati alla sicurezza tra EUS-BD ed ERCP. (A) Eventi avversi complessivi. (B) Pancreatite post-procedura. (C) Pneumonia da aspirazione. (D) Perforazione intestinale. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Grafico ad albero che confronta EUS e ERCP; rapporto di odds e differenza media; risultati dell'analisi statistica.
Figura 3: Grafici ad albero che confrontano gli esiti clinici legati al tempo e altri esiti clinici tra EUS-BD ed ERCP. (A) Tempo di procedura. (B) Emorragia. (C) Ostruzione biliare ricorrente (RBO). Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Schema delle tecniche chirurgiche gastriche con strumenti endoscopici, che mostra stenosi anastomotica e angolazione.
Figura 4: Illustrazioni schematiche delle modifiche all’anatomia gastrointestinale e delle difficoltà tecniche durante la CPRE. La figura è stata concepita e disegnata ex novo dagli autori utilizzando Adobe Illustrator. Le configurazioni anatomiche e gli scenari procedurali sono stati sviluppati sulla base dell’esperienza clinica diretta degli autori e delle procedure chirurgiche ed endoscopiche standard eseguite abitualmente dal nostro gruppo. Le strutture anatomiche, le posizioni dell’endoscopio, i percorsi degli strumenti e le difficoltà tecniche sono state disegnate manualmente come grafica vettoriale. I pannelli sono stati quindi assemblati, etichettati ed esportati in formato PDF mediante Adobe Illustrator. Non sussistono problemi di copyright. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Autore, AnnoPaese / ProgettazioneEsperienza dell'operatore / del centro*Pazienti (ERCP / EUS)Indicazione (Benigna / Maligna)Anatomia modificata chirurgicamenteTecnica ERCP specificaTecnica EUS-BD specificaDefinizione di successo tecnico*Definizione di successo clinico*
Itonaga 2025Giappone / MulticentricoCentri terziari ad alta volumetria98 (54 / 44)Esclusivamente malignaRoux-en-Y, Billroth II, coledoco
jejunostomia, gastro
jejunostomia		BE-ERCPHGS, HGS+AG, AG, HJSPosizionamento riuscito dello stent/drenaggioDiminuzione >50% della bilirubina entro 14 giorni
Iwashita 2023Giappone / MulticentricoEndoscopisti esperti119 (96 / 23)Esclusivamente benigna (calcoli CBD)Roux-en-Y, Billroth II, coledoco
jejunostomia		BE-ERCPAGEliminazione riuscita dei calcoliRisoluzione dei sintomi e della colangite
Xu 2022Cina / MonocentricoCentro ad alta volumetria43 (17 / 26)Esclusivamente malignaRoux-en-Y, Billroth II, epatico
jejunostomia		ERCP standard/BE-ERCPEUS-BD mista (non completamente specificata)Posizionamento riuscito dello stent oltre la stenosiDiminuzione >50% della bilirubina entro 2 settimane
Khashab 2016Multinazionale / MulticentricoCentri internazionali esperti98 (49 / 49)Mista (benigna 63 / maligna 35)Roux-en-Y, Billroth II, pancreatico
duodenectomia (presunta)		BE-ERCPHGS, AGS, RV, HJS, HDSAccesso e posizionamento dello stent riuscitiDiminuzione >50% della bilirubina a 2 settimane
Hakuta 2024Giappone / MonocentricoEndoscopisti esperti150 (118 / 32)Esclusivamente malignaPancreatico
duodenectomia, gastrectomia, resezione del dotto biliare epatico		BE-ERCPHGS, HJSPosizionamento riuscito dello stentDiminuzione >50% della bilirubina entro 14-28 giorni
Shibuki 2025Giappone / MonocentricoCentro terziario esperto70 (41 / 29)Esclusivamente malignaRoux-en-Y, Billroth II, pancreatico
duodenectomia		SBE-ERCPHGSPosizionamento riuscito di stent metallico/plasticoDiminuzione >50% della bilirubina entro 2-4 settimane

Tabella 1: Caratteristiche di base e dettagli procedurali degli studi inclusi. La tabella riassume gli interventi specifici, la demografia dei pazienti, l'anatomia chirurgicamente alterata alla base e le definizioni precise di successo tecnico e clinico applicate negli studi inclusi. Abbreviazioni: ERCP = colangiopancreatografia retrograda endoscopica; EUS-BD = drenaggio biliare guidato da ecografia endoscopica; BE-ERCP = ERCP assistita da enteroscopia con palloncino; SBE-ERCP = ERCP assistita da enteroscopia con singolo palloncino; HGS = epatogastrostomia; AG = intervento anterogrado; HJS = epaticojejunostomia; RV = rendezvous; HDS = epatoduodenostomia.

StudioSelezione (0–4)Confrontabilità (0–2)Esito (0–3)Punteggio totale
Hakuta 20243238
Itonaga 20254138
Iwashita 20233227
Khashab 20164239
Shibuki 20253137
Xu 20223126

Tabella 2: Valutazione della qualità degli studi osservazionali inclusi mediante la scala Newcastle-Ottawa (NOS). Gli studi con un punteggio compreso tra 7 e 9 punti sono stati considerati di alta qualità metodologica, indicando un basso rischio di bias, mentre punteggi da 4 a 6 indicavano una qualità moderata.

Tabella supplementare 1: database PubMed. Strategia di ricerca dettagliata e termini utilizzati per il database PubMed, inclusa la combinazione di descrittori MeSH (Medical Subject Headings) e parole chiave in testo libero.Cliccare qui per scaricare il file.

Tabella supplementare 2: Web of Science. Strategia dettagliata di ricerca e termini utilizzati per il database Web of Science, con indicazione degli specifici operatori booleani e delle stringhe di ricerca.Cliccare qui per scaricare il file.

Tabella Supplementare 3: Embase. Strategia di ricerca dettagliata e termini utilizzati per il database Embase, con l'indicazione specifica degli operatori booleani e delle stringhe di ricerca.Cliccare qui per scaricare il file.

Tabella supplementare 4: Cochrane Library. Strategia di ricerca dettagliata e termini utilizzati per il database Cochrane Library, con indicazione degli specifici operatori booleani e delle stringhe di ricerca.Cliccare qui per scaricare il file.

Tabella Supplementare 5: Scala Newcastle Ottawa. Valutazione dettagliata del rischio di bias mediante la scala Newcastle-Ottawa (NOS) per studi di coorte.Cliccare qui per scaricare il file.

File Supplementare 1: Lista di controllo. La lista di controllo PRISMA aggiornata per lo studio attuale. Cliccare qui per scaricare questo file.

Discussione

In questa revisione sistematica e meta-analisi di 6 studi di coorte osservazionali che coinvolgevano oltre 578 pazienti, sono stati confrontati i tassi di successo, i profili di sicurezza e gli esiti legati al tempo tra EUS-BD e ERCP-BD nel trattamento dell'ostruzione delle vie biliari in pazienti con anatomia gastrointestinale alterata. Le analisi combinate hanno prodotto i seguenti risultati principali: 1) l'EUS-BD ha dimostrato tassi significativamente più elevati di successo tecnico e clinico, insieme a un tempo di procedura più breve, rispetto all'ERCP; 2) sebbene l'EUS-BD abbia mostrato una tendenza numericamente più alta nell'incidenza di eventi avversi (25,9%) rispetto all'ERCP (20,5%), questa differenza non ha raggiunto la significatività statistica (OR 1,54; IC 95%: 0,97–2,44; p = 0,07).

L'EUS-BD è stata associata a un tasso di successo significativamente più elevato rispetto all'ERCP. Possibili spiegazioni di questa osservazione includono le seguenti: innanzitutto, l'esecuzione con successo dell'ERCP dipende fortemente dalla capacità di raggiungere e canulare con successo la papilla duodenale o un'anastomosi bilioenterica attraverso un approccio endoscopico retrogrado21,22. Quando la struttura anatomica del tratto gastrointestinale viene alterata, come dopo una ricostruzione a Y di Roux o di Billroth II, lunghi anelli, angoli acuti ecc. rendono difficile per l'endoscopio raggiungere il sito bersaglio. L'EUS-BD invece utilizza la tecnica di "puntura transmurale" per accedere ai dotti biliari intraepatici o extraepatici dallo stomaco o dal bulbo duodenale23,24. In questo modo si aggirano le difficoltà di navigazione legate alle variabili anatomiche. Questa strategia di "aggiramento degli ostacoli" potrebbe in parte spiegare il tasso tecnico di successo più elevato dell'EUS-BD in questa meta-analisi; inoltre, il trattamento con ERCP in questi casi spesso richiede l'ausilio della colangiopancreatografia retrograda endoscopica22. Anche qualora si raggiunga la posizione bersaglio, l'intubazione può fallire a causa di un angolo sfavorevole o della mancanza di sostegno. Al contrario, l'EUS-BD utilizza aghi, cateteri e un'ecografia endoscopica speciali per selezionare nuovi approcci, rendendo l'obiettivo tecnico più chiaro e mirato.

Il successo tecnico, in particolare il corretto posizionamento del drenaggio, è strettamente legato al successo clinico. L'EUS-BD è associato a una maggiore probabilità di successo tecnico, che rappresenta un meccanismo ipotizzato per l'efficacia clinica corrispondente. Inoltre, il percorso di drenaggio creato con l'EUS-BD, in particolare nell'epatogastrostomia, potrebbe essere più breve e diretto. Ciò può rendere il drenaggio biliare più fisiologico o efficiente, determinando una riduzione più rapida dei livelli di bilirubina23,24,25. Inoltre, in alcuni casi, lo stent metallico posizionato con guida ecografica endoscopica potrebbe adattarsi meglio alla parete del dotto, garantendo un'ancoraggio più stabile e riducendo il rischio di disfunzione precoce del drenaggio26.

Durante le procedure di EUS, si evita la necessità di una navigazione prolungata e incerta attraverso un'anatomia intestinale complessa. Questo processo di navigazione è tipicamente la fase più lunga nell'ERCP assistita da enteroscopia. Una volta localizzato il dotto biliare bersaglio mediante ultrasuoni, i passaggi di puntura e posizionamento dello stent sono relativamente standardizzati e rapidi25. Va notato che la maggior parte degli studi inclusi proviene da centri esperti11,12,13,14,15,16. In questi contesti, l'EUS-BD è già una procedura ben consolidata. D'altro canto, i casi di ERCP difficili possono richiedere tentativi ripetuti di cannulazione o cambiamenti di strumenti, che possono aumentare significativamente il tempo della procedura22. Un'analisi ha mostrato che l'ERCP era associata a un tasso complessivo più basso di eventi avversi e a un ridotto rischio di sanguinamento rispetto all'ERCP-BD, sebbene questa differenza non fosse statisticamente significativa. Ciò potrebbe essere dovuto al caso statistico: innanzitutto, la dimensione complessiva del campione era ridotta; in secondo luogo, gli studi presentavano ampie differenze, rendendoli difficili da confrontare direttamente. A prescindere dalla casualità statistica, questo risultato potrebbe derivare dai profili di rischio fondamentalmente diversi delle due tecniche, a causa delle loro differenze procedurali di base nel raggiungimento del drenaggio biliare.

Dal punto di vista clinico, il profilo specifico di eventi avversi associato alla EUS-BD è probabilmente legato a una combinazione dei suoi principi tecnici, dei criteri di selezione dei pazienti e del livello di maturità procedurale. La EUS-BD è una tecnica di drenaggio di tipo "route-creating" che ottiene la decompressione stabilendo una fistola non fisiologica mediante puntura diretta23. Il suo spettro di rischio comprende principalmente complicanze come perdita biliare, sanguinamento da puntura e problemi legati allo stent, che differiscono dalle caratteristiche di rischio dell'ERCP24,25. Ad esempio, eventi avversi come la perforazione pancreatica e intestinale sono spesso associati alla natura di "path tracking" dell'ERCP standard26,27. La EUS-BD viene utilizzata in pazienti considerati a "rischio ultra-alto", nei quali si prevede un fallimento dell'ERCP o che presentano strutture anatomiche estremamente complesse25. Questo gruppo di pazienti presenta intrinsecamente un rischio basale più elevato di complicanze26,27. Inoltre, essendo una tecnica avanzata ancora in fase di perfezionamento, la sicurezza della EUS-BD dipende fortemente dall'esperienza dell'operatore, e la curva di apprendimento può contribuire a una certa quota di eventi avversi28. Di conseguenza, questa tendenza riflette come la EUS-BD, pur raggiungendo tassi tecnici di successo più elevati nel trattare ostruzioni "inaccessibili", lo faccia al costo di assumere un proprio specifico profilo di rischio.

Nel complesso, i passaggi "a rischio elevato" delle due tecniche appartengono a categorie diverse. Tuttavia, negli studi inclusi in questa analisi, sono state adottate misure rilevanti—come l'utilizzo di stent rivestiti in EUS-BD e lo stent profilattico del dotto pancreatico in ERCP—per mantenere i rispettivi rischi principali a livelli simili e bassi, il che potrebbe spiegare l'assenza di una differenza statisticamente significativa nell'incidenza complessiva. Il sanguinamento associato all'ERCP-BD deriva principalmente dalla sfinterotomia terapeutica o dalla dilatazione. Si tratta di un intervento attivo e invasivo, e il sanguinamento è una delle sue complicanze principali e comuni26,27. Al contrario, il rischio di sanguinamento associato all'EUS-BD è principalmente legato a lesioni vascolari lungo il percorso di puntura. Grazie alla guida ecografica in tempo reale, l'operatore può selezionare attivamente e evitare i vasi importanti lungo il percorso di puntura, riducendo così in anticipo il rischio di sanguinamento24. Pertanto, il sanguinamento nell'EUS-BD rappresenta più un rischio potenziale, prevenibile mediante una tecnica accurata, piuttosto che un esito inevitabile della procedura stessa.

È fondamentale riconoscere che gli studi inclusi presentano una sovrapposizione di diversi scenari clinici, in particolare la combinazione di ostruzioni maligne e cause benigne (ad esempio, epatolitiasi). Tale distinzione è di importanza cruciale; l'infiltrazione tumorale spesso aggrava la distorsione anatomica e aumenta la friabilità del tessuto, fattori che possono intrinsecamente alterare i profili di complicanze e i tassi di successo rispetto alle patologie benigne da calcoli. È essenziale sottolineare che l'effetto combinato in questa analisi rappresenta un confronto tra strategie procedurali eterogenee, piuttosto che un confronto diretto tra due interventi uniformemente standardizzati. I gruppi sperimentale e di controllo comprendono tecniche fondamentalmente diverse, che non condividono indicazioni identiche, endpoint tecnici o profili di eventi avversi. Inoltre, gli interventi di EUS-BD analizzati hanno coinvolto diverse tecniche specifiche, tra cui epatogastrostomia (HGS), coledocoduodenostomia (CDS) e approcci anterogradi. Ciascuna modalità presenta un rapporto rischio-beneficio unico; ad esempio, l'HGS potrebbe presentare intrinsecamente un profilo di rischio diverso per quanto riguarda la migrazione della protesi o la fuoriuscita di bile, rispetto alla rimozione anterograda dei calcoli. Poiché gli studi inclusi raggruppano ostruzioni biliari maligne con condizioni benigne (ad esempio, epatolitiasi), che differiscono fondamentalmente negli obiettivi terapeutici, negli endpoint tecnici, nel rischio di ostruzione ricorrente e nella sopravvivenza attesa, questa mescolanza di eziologie rappresenta una limitazione significativa che riduce notevolmente l'applicabilità clinica delle stime aggregate. Di conseguenza, i risultati non devono essere interpretati come una preferenza terapeutica generalizzata per tutti i pazienti con anatomia chirurgicamente modificata; al contrario, la scelta della strategia di drenaggio deve essere attentamente personalizzata in base all'eziologia sottostante.

Questo studio suggerisce che, in caso di ostruzione biliare in pazienti con anatomia gastrointestinale modificata chirurgicamente, i vantaggi osservati della EUS-BD in termini di tassi di successo tecnico e clinico potrebbero contribuire a migliorare la probabilità di successo al primo tentativo terapeutico29. Dal punto di vista clinico, ciò potrebbe significare ridurre la necessità di procedure ripetute, di più sedute di anestesia e di ritardi nel trattamento che i pazienti potrebbero altrimenti affrontare dopo tentativi di ERCP non riusciti. Nei pazienti con ostruzione maligna, questo percorso di drenaggio biliare relativamente più diretto e rapido potrebbe creare condizioni più favorevoli per le terapie antitumorali successive30. Inoltre, la breve durata dell'operazione della EUS-BD può migliorare il flusso di lavoro e ridurre il rischio intraoperatorio per i pazienti31.

Studi hanno dimostrato che, nei pazienti con strutture anatomiche complesse, la strategia terapeutica può favorire la EUS-BD rispetto alla semplice ERCP, promuovendo così un percorso terapeutico individualizzato e adattato all’anatomia. Da un punto di vista clinico pratico, la EUS-BD rappresenta una strategia di drenaggio efficace e altamente promettente per i pazienti con una chiara storia di ricostruzione gastrointestinale. Per quanto ne è noto, questa è la prima metanalisi che confronta il drenaggio biliare mediante ecografia endoscopica (EUS-BD) e il drenaggio biliare mediante colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP-BD) in caso di ostruzione biliare dopo alterazione chirurgica dell’anatomia gastrointestinale. Le precedenti metanalisi si basavano esclusivamente su dati osservazionali e non avevano valutato specificamente l’impatto delle modifiche anatomiche sull’efficacia clinica e sulla sicurezza della EUS-BD. Inoltre, esiti come la polmonite da aspirazione e la perforazione intestinale non erano stati valutati nei confronti precedenti.

La presente meta-analisi presenta diverse limitazioni. In primo luogo, le strategie di ricerca supplementari potrebbero aver avuto una sensibilità subottimale; l'inclusione involontaria di filtri restrittivi in determinati database potrebbe aver escluso studi comparativi non randomizzati rilevanti. In secondo luogo, sebbene la qualità metodologica complessiva degli studi inclusi fosse accettabile secondo la valutazione NOS, il loro intrinseco disegno osservazionale retrospettivo introduce un rischio inevitabile di bias di selezione e di confondimento non misurato. Tra i confonditori residui critici vi sono la scelta dell'EUS-BD in seguito a difficoltà previste o precedenti con l'ERCP, differenze nell'esperienza istituzionale, profonde differenze nell'anatomia di base e variazioni nei drenaggi utilizzati. Valutazioni dettagliate del rischio di bias a sostegno dei singoli giudizi NOS sono state fornite nella Tabella Supplementare 5 per affrontare tale preoccupazione. Questa limitazione impone che le conclusioni riguardo alla superiorità dell'EUS-BD siano interpretate con opportuna cautela, poiché l'assenza di randomizzazione potrebbe amplificare le dimensioni dell'effetto osservato. Inoltre, la mancanza di definizioni standardizzate di successo clinico negli studi primari—con lievi variazioni nella riduzione richiesta della bilirubina e nei tempi di valutazione—potrebbe introdurre un bias informativo e contribuire all'eterogeneità osservata nelle stime combinate. Inoltre, il numero di studi inclusi è ridotto, con soli 572 casi, il che potrebbe ridurre la potenza statistica e impedire di rilevare differenze sottili negli esiti, come la pancreatite post-operatoria o l'ostruzione biliare ricorrente. Pertanto, è necessaria cautela nell'interpretare risultati privi di significatività statistica. In secondo luogo, il numero limitato di studi inclusi ha limitato la possibilità di condurre analisi quantitative robuste di sottogruppi e di sensibilità. Di conseguenza, nonostante l'eterogeneità sostanziale nel successo tecnico (I2 = 75%), è stato necessario riportare le stime del modello a effetti fissi per evitare pesature erratice della varianza tra gli studi. Pertanto, i risultati combinati di questa meta-analisi devono essere considerati come una stima media dell'effetto in diversi scenari clinici. La loro applicabilità a situazioni cliniche specifiche richiede un giudizio accurato basato sui fattori individuali del paziente. Infine, questa meta-analisi non ha incluso alcun trial clinico randomizzato controllato (RCT). Al contrario, ha sintetizzato le evidenze attualmente disponibili da studi di coorte osservazionali, fornendo dati preliminari importanti per orientare le decisioni terapeutiche.

Data la mancanza di studi randomizzati controllati in questo campo, ricerche future che utilizzino disegni di studio di livello superiore saranno essenziali per confermare e perfezionare i risultati attuali. Infine, la dimensione limitata del campione ha intrinsecamente limitato la possibilità di eseguire analisi quantitative robuste per sottogruppi. Di conseguenza, non è stato possibile stratificare statisticamente gli esiti clinici e i profili di complicanze in base all'eziologia dell'ostruzione (maligna versus benigna) o all'approccio tecnico specifico (ad esempio, epatogastrostomia versus interventi anterogradi). Studi prospettici multicentrici futuri con coorti più ampie sono essenziali per facilitare queste valutazioni critiche per sottogruppi. In conclusione, sebbene questa meta-analisi suggerisca che la EUS-BD determini tassi di successo tecnico e clinico superiori rispetto alla ERCP nei pazienti con anatomia chirurgicamente alterata, tale conclusione deve essere interpretata con cautela a causa del numero limitato di studi, dell'elevata eterogeneità e della natura esclusivamente osservazionale delle evidenze attuali. Questi risultati attendono una validazione da parte di futuri studi randomizzati controllati ben progettati.

Dichiarazioni

Gli autori non hanno nulla da dichiarare.

Ringraziamenti

Gli autori ringraziano sentitamente il Collegio di Tecnologia Medica, il Collegio di Medicina di Base e il Secondo Ospedale dell'Università Medica di Hebei per il supporto amministrativo e tecnico, nonché per aver fornito le strutture di ricerca essenziali e l'ambiente clinico che hanno facilitato questo studio.

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PROSPEROCentre for Reviews and Dissemination, Università di YorkURL: https://www.crd.york.ac.uk/prospero; Identificatore: CRD420261297962Registrazione del protocollo
PubMedBiblioteca Nazionale di Medicina degli Stati UnitiURL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov; Database consultata fino al 1° gennaio 2026Ricerca bibliografica
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