Articolo di revisione

Ruoli infermieristici nella prevenzione delle ulcere del piede diabetico, nella gestione delle ferite e nel monitoraggio digitale

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11 settembre 2026

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1Department of Cardiology, Hangzhou Ninth Hospital, 2Hebei North University, 3Department of Orthopedics, Hangzhou Ninth Hospital, 4The First Affiliated Hospital, Zhejiang University, 5The Second Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University

* These authors contributed equally

In questo articolo

Sommario

Questo articolo riassume le strategie guidate dall'infermiere per la gestione delle ulcere del piede diabetico, inclusi l'educazione del paziente, il monitoraggio sistematico, le cure avanzate delle ferite, la prevenzione delle infezioni e le nuove tecnologie sanitarie digitali come la telemedicina e i sensori indossabili per migliorare il rilevamento precoce, i risultati del trattamento e la prevenzione a lungo termine.

Abstract

Le ulcere del piede diabetico (DFU) rimangono una causa importante di infezione, ospedalizzazione, riduzione della qualità della vita e amputazione degli arti inferiori non traumatica nelle persone con diabete. Una gestione efficace richiede una prevenzione coordinata, una valutazione strutturata del rischio podalico, la riduzione della pressione, le cure della ferita, il monitoraggio delle infezioni, l'educazione del paziente e un follow-up multidisciplinare. Questa revisione narrativa esamina i componenti dell'assistenza contemporanea alle DFU guidati o supportati dall'infermiere. Gli infermieri contribuiscono attraverso la valutazione routinaria del piede e della ferita, il rafforzamento dei comportamenti preventivi e dell'aderenza al trattamento, il supporto alla riduzione del carico, il monitoraggio dopo la debridement e le terapie avanzate della ferita, nonché il riconoscimento precoce di infezione, ischemia, osteomielite o peggioramento clinico. L'educazione del paziente e del caregiver deve essere pratica, individualizzata e ripetuta nel tempo. Le evidenze attuali supportano in modo più consistente miglioramenti nella conoscenza delle cure podaliche, nei comportamenti di autogestione e nella competenza dei professionisti sanitari, mentre gli effetti sulla ricorrenza delle ulcere, sull'ospedalizzazione e sull'amputazione rimangono meno certi. Le tecnologie digitali, tra cui la telemedicina, i sensori indossabili, le piattaforme di salute mobile e la valutazione delle ferite basata sull'intelligenza artificiale, potrebbero migliorare l'accesso al monitoraggio, alla comunicazione e al rilevamento precoce dei rischi. Tuttavia, la loro base di evidenze e la prontezza clinica variano, e un miglior monitoraggio non si traduce necessariamente in una guarigione migliore o in un numero ridotto di amputazioni. La loro utilità dipende dalla formazione del paziente, dalla qualità dei dati, dalla governance, dalla tempestiva revisione da parte di professionisti e dall'integrazione con percorsi sicuri di invio. Gli strumenti digitali dovrebbero quindi sostenere, piuttosto che sostituire, la valutazione clinica diretta e il processo decisionale multidisciplinare. In generale, la pratica infermieristica è essenziale per tradurre la gestione delle DFU basata sulle evidenze in un'assistenza continua, coordinata e centrata sul paziente.

Introduzione

Il diabete mellito rappresenta una delle sfide sanitarie globali più significative, con una prevalenza in costante e rapida crescita in tutto il mondo1. Tra le sue complicanze croniche, le ulcere del piede diabetico (DFU) sono particolarmente devastanti, colpendo circa il 15%–25% delle persone con diabete nel corso della loro vita e responsabili di una percentuale rilevante dei ricoveri ospedalieri correlati al diabete2. Poiché la prevalenza del diabete aumenta con l'età, la malattia del piede diabetico è diventata un aspetto importante della medicina geriatrica, riflettendo le esigenze cliniche complesse degli adulti anziani affetti da disturbi metabolici cronici3. Le DFU sono una delle principali cause di amputazione degli arti inferiori non traumatica e sono associate a elevata morbilità, mortalità e costi sanitari. La patogenesi delle DFU è multifattoriale e coinvolge tipicamente interazioni tra neuropatia periferica, malattia arteriosa periferica, alterata funzione immunitaria e un carico meccanico anomalo del piede. Questi fattori compromettono collettivamente l'integrità dei tessuti, ritardano la guarigione delle ferite e aumentano la suscettibilità alle infezioni, rendendo le DFU una condizione complessa che richiede un approccio terapeutico completo e coordinato2,4 (Figura 1).

Negli ultimi anni sono stati compiuti notevoli progressi nella comprensione dei meccanismi alla base del deterioramento della guarigione delle ferite nei pazienti diabetici e nello sviluppo di strategie terapeutiche avanzate. I miglioramenti nelle tecnologie per la cura delle ferite, nelle strategie di controllo delle infezioni, nelle tecniche di scarico del carico e negli strumenti di salute digitale hanno ampliato in modo significativo il panorama terapeutico per la gestione delle ulcere del piede diabetico (DFU)5,6. Nonostante questi progressi, il tasso di recidiva delle DFU rimane elevato e i risultati a lungo termine risultano ancora subottimali in molti contesti sanitari. Una gestione efficace richiede pertanto interventi medici e chirurgici appropriati, nonché un monitoraggio continuo, la rilevazione precoce di complicanze e il coinvolgimento del paziente in pratiche preventive5,7. All'interno di questo approccio multidisciplinare, gli infermieri svolgono un ruolo fondamentale nella prevenzione, nella valutazione e nella gestione continua delle complicanze del piede diabetico. Le loro responsabilità vanno oltre la semplice cura routinaria delle ferite e includono l'educazione del paziente, la valutazione del rischio, il monitoraggio delle comorbilità, la coordinazione dell'assistenza multidisciplinare e l'implementazione di tecnologie emergenti che facilitano il monitoraggio a distanza e l'intervento precoce. Le strategie guidate dagli infermieri sono particolarmente importanti per migliorare l'aderenza del paziente, potenziare i comportamenti di autogestione e garantire la continuità delle cure in diversi ambienti sanitari8,9.

Questa revisione ha lo scopo di riassumere i recenti progressi nell'assistenza alle ulcere del piede diabetico (DFU) dal punto di vista infermieristico. In particolare, vengono evidenziate le attuali strategie nell'educazione e nel monitoraggio del paziente, gli approcci moderni alla gestione delle ferite e alla prevenzione delle infezioni, il ruolo del controllo delle comorbidità e del supporto psicosociale, nonché l'importanza crescente delle tecnologie sanitarie digitali e della collaborazione multidisciplinare nel migliorare gli esiti delle DFU.

Revisione e prospettiva

Metodologia della revisione
Questa revisione narrativa si è basata su una ricerca strutturata su PubMed e Web of Science. I termini di ricerca includevano combinazioni di "ulcera del piede diabetico", "assistenza infermieristica", "educazione del paziente", "valutazione del piede", "decarico", "gestione della ferita", "prevenzione delle infezioni", "gestione del dolore", "nutrizione", "telemedicina", "monitoraggio remoto", "sensori indossabili" e "intelligenza artificiale". Sono stati considerati linee guida cliniche, revisioni sistematiche, meta-analisi, studi clinici, studi osservazionali e studi infermieristici pertinenti in lingua inglese che affrontavano la prevenzione, il trattamento o il follow-up delle ulcere del piede diabetico (DFU). Sono stati esclusi abstract di conferenze, protocolli, editoriali e studi non direttamente pertinenti all’assistenza del piede diabetico. La letteratura è stata organizzata in quattro aree: educazione e monitoraggio, gestione della ferita e prevenzione delle infezioni, supporto per il dolore e la nutrizione, e monitoraggio remoto e tecnologie digitali. Poiché si trattava di una revisione narrativa, non è stata effettuata alcuna selezione formale basata su PRISMA, né valutazione indipendente da parte di due revisori, valutazione del rischio di bias o meta-analisi.

Istruzione del paziente e monitoraggio clinico
L'istruzione e il monitoraggio sistematico sono componenti fondamentali nella prevenzione e nella diagnosi precoce delle ulcere del piede diabetico (DFU). Il contributo dei professionisti infermieristici in questo processo è particolarmente significativo, poiché gli infermieri svolgono spesso il ruolo di educatori principali, monitori clinici e difensori dei pazienti a rischio elevato di complicanze del piede diabetico. Attraverso un coinvolgimento continuo del paziente, gli infermieri facilitano la traduzione delle conoscenze preventive in pratiche quotidiane di auto-cura e assicurano l'identificazione precoce di cambiamenti clinici che potrebbero predisporre il paziente allo sviluppo di ulcere10,11. In linea con le attuali raccomandazioni del gruppo internazionale di lavoro sul piede diabetico (International Working Group on the Diabetic Foot, IWGDF) e dell'Istituto nazionale per la salute e l'eccellenza assistenziale (National Institute for Health and Care Excellence, NICE), una valutazione strutturata del rischio per il piede dovrebbe essere effettuata al momento della diagnosi di diabete, almeno annualmente in seguito, ogni volta che insorge un nuovo problema al piede, e durante il ricovero ospedaliero o in caso di cambiamento clinicamente rilevante delle condizioni del paziente. La frequenza dei successivi esami del piede deve essere determinata in base alla categoria di rischio identificata, con un monitoraggio più ravvicinato e un tempestivo invio allo specialista per i pazienti a rischio elevato di ulcerazione12. L'istruzione del paziente e della famiglia rappresenta un pilastro fondamentale della prevenzione delle DFU. Le strategie preventive efficaci richiedono un approccio educativo completo, erogato in modo collaborativo da medici e personale infermieristico, con l'obiettivo di migliorare la comprensione del paziente riguardo alle pratiche corrette di cura del piede e sottolineare l'importanza di un'attenta sorveglianza13,14. Per ottimizzare la comprensione e la memorizzazione delle informazioni, possono essere impiegate diverse modalità educative. Le lezioni strutturate permettono ai professionisti sanitari di presentare concetti chiave relativi alla cura del piede diabetico, offrendo al contempo opportunità di interazione con il paziente e chiarimento di eventuali dubbi15. Nel complesso, le evidenze provenienti da revisioni sistematiche, studi randomizzati e studi quasi sperimentali indicano che interventi educativi strutturati possono migliorare la conoscenza relativa alla cura del piede, i comportamenti preventivi e le competenze dei professionisti sanitari coinvolti nella gestione del piede diabetico. La revisione sistematica e meta-analisi di Drovandi et al. fornisce le evidenze più ampie, dimostrando effetti generalmente favorevoli sulla conoscenza del paziente e sul comportamento di auto-cura, con possibili riduzioni del rischio di ulcere e amputazioni16. Monami et al. hanno inoltre mostrato che un breve programma che combina istruzione teorica e formazione pratica supervisionata può ridurre l'insorgenza di ulcere a breve termine nei pazienti ad alto rischio17. Tuttavia, la dimensione relativamente ridotta del campione, il numero limitato di eventi ulcerativi e il breve periodo di follow-up limitano la certezza e la generalizzabilità di questo risultato. Al contrario, Aalaa et al. hanno dimostrato un miglioramento della conoscenza tra i professionisti sanitari dopo un workshop interattivo, ma questo risultato a livello di erogatori non dimostra un corrispondente miglioramento nei tassi di guarigione delle ulcere, di recidiva o di amputazione18. Nel complesso, le evidenze sono più coerenti per quanto riguarda il miglioramento della conoscenza, delle abilità pratiche e del comportamento di auto-cura, mentre le evidenze sugli effetti sostenuti sugli esiti clinici rimangono meno certe, poiché gli interventi differiscono per contenuto, intensità, durata, popolazione target e durata del follow-up. I programmi educativi devono quindi essere pratici, personalizzati, rinforzati nel tempo e integrati con la valutazione del rischio, l'uso di calzature adeguate e la riduzione del carico, la sorveglianza delle ferite e il follow-up multidisciplinare. Parallelamente, i programmi educativi devono affrontare diversi aspetti essenziali della gestione della salute del piede. Ai pazienti deve essere insegnato a effettuare un'ispezione quotidiana del piede, prestando particolare attenzione alle aree difficili da visualizzare, come la superficie plantare e gli spazi interdigitali19. Pratiche igieniche corrette, compresi un accurato lavaggio, un'asciugatura completa e un'idratazione appropriata, sono importanti per prevenire la rottura della cute e la formazione di screpolature20. È inoltre necessaria un'adeguata istruzione sulla cura sicura delle unghie per ridurre al minimo il rischio di microtraumi durante il taglio21. Inoltre, è fondamentale fornire indicazioni sulla scelta della calzatura appropriata, poiché scarpe mal adattate possono creare punti di pressione che predispongono il paziente all'ulcerazione. I pazienti devono inoltre essere addestrati a riconoscere i primi segni di lesione tissutale, come eritema, gonfiore, calore localizzato o cambiamenti nel colore della pelle21,22. Inoltre, l'istruzione deve sottolineare l'importanza di un adeguato controllo glicemico, poiché l'iperglicemia persistente contribuisce alla neuropatia, al danno vascolare e al ritardo nella guarigione delle ferite23. Anche i fattori legati allo stile di vita, come l'attività fisica regolare, la cessazione del fumo e una nutrizione equilibrata, devono essere affrontati a causa del loro significativo impatto sulla salute vascolare e metabolica complessiva24,25.

Per i pazienti con mobilità limitata, alterazioni della vista o altre limitazioni funzionali, il coinvolgimento familiare diventa un componente essenziale di una prevenzione efficace. I professionisti sanitari devono pertanto garantire che i familiari o gli assistenti ricevano un'adeguata formazione sulle tecniche di ispezione dei piedi e siano in grado di riconoscere i segni che richiedono una valutazione medica immediata. Incentivare la partecipazione familiare al follow-up clinico di routine e ribadire l'importanza di valutazioni mediche regolari rafforza ulteriormente gli sforzi preventivi26,27. Wantonoro et al. hanno condotto uno studio longitudinale per valutare l'impatto di un'educazione interdisciplinare della durata di 6 mesi sulla conoscenza e sull'autoefficacia dei caregiver familiari nella cura delle ferite diabetiche28. L'intervento prevedeva un'educazione interdisciplinare domiciliare fornita due volte alla settimana da professionisti di infermieristica, fisioterapia, nutrizione e psicologia a 16 caregiver di pazienti con ulcere diabetiche. Dopo 6 mesi, i caregiver hanno mostrato un significativo miglioramento nella conoscenza delle cure delle ferite e nell'autoefficacia, indicando che un supporto educativo interdisciplinare a lungo termine può rafforzare la competenza dei caregiver e migliorare il coinvolgimento familiare nella gestione delle ulcere diabetiche28. Oltre all'educazione, il monitoraggio clinico di routine è essenziale per l'identificazione precoce dei fattori di rischio e delle lesioni pre-ulcerative. Gli infermieri devono effettuare esami periodici dei piedi, con una frequenza determinata dal profilo di rischio individuale del paziente. Una valutazione completa del piede include tipicamente l'ispezione di lesioni cutanee, alterazioni del colore, deformità e formazione di calli, nonché la valutazione della funzione sensitiva mediante test con monofilamento o diapason29,30. Lo stato vascolare deve essere valutato palpondo i polsi pedidi e verificando il tempo di riempimento capillare. Devono inoltre essere esaminati eventuali anomalie strutturali, limitazioni della mobilità articolare e alterazioni della deambulazione, poiché questi fattori possono modificare la distribuzione della pressione sul piede2,4. Inoltre, è necessaria una valutazione della calzatura per assicurare una corretta vestibilità e identificare potenziali aree di pressione che potrebbero predisporre il paziente alla formazione di ulcere31. Quando è richiesta un'ulteriore valutazione, diverse modalità diagnostiche possono fornire informazioni aggiuntive sullo stato vascolare e tissutale. Queste possono includere l'ecografia Doppler per la valutazione vascolare, sensori di pressione per analizzare la distribuzione della pressione plantare, l'imaging termografico per rilevare cambiamenti infiammatori localizzati, tecniche Doppler laser per valutare la perfusione microcircolatoria e la misurazione transcutanea dell'ossigeno (TcPO2) per valutare l'ossigenazione tissutale32,33,34. La collaborazione con specialisti, tra cui podologi, endocrinologi e chirurghi vascolari, è spesso necessaria per garantire una gestione completa dei pazienti a rischio aumentato di complicanze del piede diabetico35,36. Inoltre, gli infermieri svolgono un ruolo importante nell'educare i pazienti sulle corrette tecniche di somministrazione con penne per insulina e nel rafforzare l'aderenza ai regimi terapeutici e ai piani di trattamento prescritti37,38. Tale supporto contribuisce a garantire un efficace controllo glicemico, che rimane un fattore critico nella prevenzione della neuropatia, del danno vascolare e del ritardo nella cicatrizzazione delle ferite. Infine, attraverso visite di follow-up regolari e programmi strutturati di monitoraggio, gli infermieri possono rilevare precocemente cambiamenti patologici, avviare tempestive misure preventive ed educare ulteriormente i pazienti e le loro famiglie prima che si sviluppi un'ulcera39.

Scarico e ridistribuzione della pressione meccanica
Lo scarico è un componente fondamentale della gestione delle ulcere del piede diabetico poiché un carico plantare ripetitivo e lo stress meccanico sui tessuti possono perpetuare il danno locale e ritardare la chiusura della ferita, anche quando vengono effettuati debridement, controllo dell'infezione e utilizzate medicazioni appropriate. Le attuali linee guida del Gruppo Internazionale di Lavoro sul Piede Diabetico raccomandano un dispositivo di scarico non rimovibile all'altezza del ginocchio come trattamento di prima scelta per ulcere plantari neurogeniche del piede anteriore o medio. Tale dispositivo può consistere in un tutore adesivo totale (total contact cast) oppure in un tutore prefabbricato all'altezza del ginocchio reso non rimovibile, con la scelta basata sulla deformità del piede, sull'esperienza clinica, sulle risorse disponibili e sull'accettabilità da parte del paziente40. Una revisione sistematica e meta-analisi recente ha evidenziato che i dispositivi non rimovibili aumentano la probabilità di guarigione dell'ulcera rispetto ai dispositivi rimovibili, principalmente perché offrono una protezione meccanica continua e riducono le occasioni di rimozione del dispositivo durante le attività in carico41. Evidenze precedenti di studi randomizzati avevano già dimostrato una maggiore efficacia nel favorire la guarigione con il tutore adesivo totale rispetto a modalità di scarico meno restrittive42. Quando un dispositivo non rimovibile all'altezza del ginocchio è controindicato, non disponibile o non tollerato, si può prendere in considerazione l'uso di un dispositivo di scarico rimovibile all'altezza del ginocchio o della caviglia. I pazienti devono essere istruiti a utilizzare il dispositivo prescritto durante tutte le attività in carico, compresi brevi periodi di cammino all'interno dell'abitazione. Le calzature convenzionali e le calzature terapeutiche standard non devono essere utilizzate come sostituti di un adeguato dispositivo di scarico durante il trattamento attivo di un'ulcera plantare40. Tuttavia, l'efficacia clinica dei dispositivi rimovibili è fortemente influenzata dall'aderenza. Il monitoraggio oggettivo dell'attività ha mostrato che i pazienti indossano i tutori cast rimovibili solo per circa un terzo del tempo totale dedicato alle attività in carico43. Il peso del dispositivo, l'inconvenienza, la difficoltà nell'eseguire le attività quotidiane, le esigenze lavorative, l'equilibrio compromesso e l'assenza percepita di dolore nelle ulcere neurogeniche possono contribuire a una scarsa aderenza. Pertanto, la scelta del dispositivo di scarico deve tenere conto sia della sua capacità di ridurre la pressione sia della probabilità che il paziente lo utilizzi in modo costante.

Le calzature terapeutiche e i plantari su misura assumono un ruolo più importante dopo la guarigione dell'ulcera, quando l'obiettivo passa dal trattamento attivo della ferita alla prevenzione della ricaduta. Le calzature devono adattarsi alle deformità strutturali, evitare un'eccessiva frizione e ridistribuire la pressione lontano dalle aree plantari precedentemente ulcerate o a rischio elevato. Laddove siano disponibili sistemi validati di misurazione della pressione all'interno della calzatura, calzature o plantari ottimizzati per la pressione dovrebbero determinare una riduzione clinicamente significativa della pressione plantare di picco. L'IWGDF definisce un effetto dimostrato di riduzione della pressione come una riduzione di almeno il 30% nei punti ad alta pressione rispetto alla calzatura esistente oppure una pressione plantare di picco inferiore a 200 kPa durante la deambulazione44. Evidenze indicano che calzature terapeutiche e plantari ottimizzati per la pressione possono ridurre le ulcere plantari ricorrenti, sebbene la loro efficacia dipenda dall'uso regolare45. Uno studio randomizzato multicentrico ha mostrato in modo analogo che il beneficio preventivo delle calzature su misura era strettamente associato all'aderenza all'uso delle calzature prescritte46. Gli infermieri svolgono un ruolo importante nel supportare l'implementazione sicura ed efficace della riduzione del carico. L'educazione del paziente deve chiarire che la ridistribuzione della pressione è un trattamento attivo e non un accessorio facoltativo e che i dispositivi rimovibili devono essere indossati ogni volta che si sta in piedi o si cammina. Durante il follow-up, gli infermieri devono valutare la vestibilità del dispositivo, la stabilità della deambulazione, la mobilità, l'aderenza e le condizioni del piede ulcerato e del piede controlaterale. La cute deve essere ispezionata per abrasioni, vesciche, macerazione, edema, nuove lesioni da pressione o traumi legati al dispositivo, mentre la ferita deve essere valutata per modifiche in termini di dimensioni, essudato, infiammazione e infezione. Pazienti e caregiver devono essere istruiti a segnalare nuovi dolori, alterazioni del colore della cute, aumento del gonfiore, febbre, danni al dispositivo o difficoltà nella deambulazione. Quando la riduzione del carico è scarsamente tollerata, viene rimossa frequentemente, è associata a nuove lesioni o cadute, oppure non produce un progresso soddisfacente nella guarigione, il team multidisciplinare deve rivalutare la scelta del dispositivo, la ridistribuzione della pressione plantare, l'aderenza, lo stato vascolare, la presenza di infezione e la necessità di alternative terapeutiche o di un'offload chirurgica. I dispositivi non rimovibili richiedono inoltre particolare cautela quando ispezioni frequenti della ferita sono necessarie a causa di infezione moderata, ischemia o essudato abbondante40,47.

Gestione delle ferite e prevenzione delle infezioni
Una gestione efficace delle ferite e il controllo delle infezioni rappresentano componenti centrali del trattamento delle ulcere del piede diabetico (DFU), poiché la necrosi tissutale persistente, la colonizzazione microbica e l’immunità ospite compromessa ritardano significativamente la guarigione delle ferite nei pazienti diabetici19. Le cure ottimali richiedono un approccio strutturato che combini una valutazione regolare della ferita, un’adeguata debridement, il mantenimento di un ambiente ferito umido e l’identificazione precoce e il trattamento delle infezioni. All’interno del team multidisciplinare per la cura delle DFU, gli infermieri svolgono un ruolo chiave nell’eseguire la valutazione routinaria delle ferite, nell’attuare strategie di medicazione basate su evidenze e nel monitorare i segni clinici di infezione durante le cure di follow-up48,49. Il debridement è considerato un pilastro fondamentale della gestione delle DFU poiché la presenza di tessuto necrotico, biofilm e callo ipercheratosico aumenta il carico batterico e impedisce la formazione di tessuto di granulazione sano. La rimozione regolare del tessuto devitalizzato favorisce la riepitelizzazione e riduce le risposte infiammatorie locali50,51. A seconda delle caratteristiche della ferita e della tolleranza del paziente, possono essere applicate diverse tecniche di debridement, tra cui debridement chirurgico o manuale, debridement enzimatico, metodi meccanici e approcci autolitici facilitati da medicazioni trattenitive dell’umidità. Tra questi metodi, il debridement manuale rimane la tecnica più efficace per rimuovere rapidamente il tessuto necrotico e controllare l’infezione nelle DFU croniche, specialmente quando è presente un esito esteso di materiale necrotico o callo51,52. Tuttavia, approcci meno invasivi come il debridement autolitico o enzimatico possono essere preferiti in pazienti con ferite ischemiche o in quelli che non tollerano procedure aggressive53. Una rivalutazione regolare è essenziale per determinare la necessità di ripetere il debridement man mano che la ferita progredisce attraverso diverse fasi di guarigione. Inoltre, il mantenimento di un ambiente ferito ottimale rappresenta un altro elemento critico della gestione delle DFU. Le medicazioni moderne sono progettate per mantenere l’equilibrio dell’umidità, controllare l’esudato e proteggere la ferita da contaminazioni esterne54. La scelta della medicazione deve essere personalizzata in base alla profondità della ferita, al livello di esudato e alla presenza di infezione55. Ad esempio, le medicazioni idrocolloidi e idrogel promuovono il debridement autolitico e supportano la migrazione epiteliale in ferite relativamente asciutte, mentre le medicazioni in schiuma e in alginato sono più adatte per ulcere ad alto esudato grazie alla loro elevata capacità assorbente56,57. Le medicazioni antimicrobiche contenenti agenti come argento o iodio possono essere utilizzate anche per ridurre il carico microbico in ferite a rischio di infezione58,59. È necessaria una rivalutazione continua delle caratteristiche della ferita per adattare le strategie di medicazione durante il processo di guarigione e prevenire complicanze associate a eccessiva umidità o desiccazione (Tabella 1). Negli ultimi anni, diverse terapie avanzate per le ferite sono state introdotte per migliorare la guarigione delle DFU complesse. La terapia a pressione negativa sulle ferite (NPWT) ha ottenuto un ampio utilizzo clinico poiché rimuove l’esudato in eccesso, riduce l’edema locale, migliora la perfusione tissutale e stimola la formazione del tessuto di granulazione60. Studi clinici hanno dimostrato che la NPWT può accelerare la chiusura della ferita e ridurre il rischio di amputazione maggiore nei pazienti con ulcere diabetiche ampie o profonde61,62. Inoltre, i sostituti cutanei bioingegnerizzati e le matrici dermiche acellulari hanno mostrato risultati promettenti fornendo scaffold strutturali che supportano la migrazione cellulare e il rimodellamento della matrice extracellulare63,64. Le terapie basate su fattori di crescita, tra cui formulazioni di fattore di crescita derivato dalle piastrine, possono ulteriormente promuovere la proliferazione dei fibroblasti e l’angiogenesi in casi selezionati65. La scelta di sostituti cutanei bioingegnerizzati, matrici dermiche o terapie con fattori di crescita deve basarsi su una valutazione multidisciplinare e non sulla sola decisione infermieristica. Gli infermieri ne supportano l’uso sicuro preparando il letto della ferita, applicando o mantenendo il trattamento prescritto secondo il protocollo, educando i pazienti sulla protezione e l’aderenza e monitorando la comparsa di infezione, spostamento, esudato eccessivo, reazioni allergiche o mancato progresso della ferita. Inoltre, l’infezione rimane una delle complicanze più gravi delle DFU ed è un fattore importante di ritardo della guarigione, ricovero ospedaliero e amputazione degli arti inferiori66. Il riconoscimento precoce e il trattamento tempestivo sono quindi essenziali (Tabella 2). I microrganismi sono comunemente presenti nelle DFU aperte; tuttavia, la colonizzazione microbica di per sé non indica un’infezione, e una coltura positiva senza corrispondenti reperti clinici infiammatori non deve essere interpretata come evidenza di infezione del piede diabetico. L’infezione del piede correlata al diabete rimane principalmente una diagnosi clinica basata su manifestazioni locali o sistemiche di infiammazione. Secondo la classificazione dell’IWGDF/Infectious Diseases Society of America (IDSA), un’ulcera è considerata non infetta quando non sono presenti manifestazioni locali o sistemiche di infezione67. Un’infezione lieve o localizzata è limitata alla cute e al tessuto sottocutaneo ed è caratterizzata da almeno due segni locali, tra cui gonfiore o indurimento, eritema esteso per più di 0,5 cm ma meno di 2 cm dal margine della ferita, dolore o sensibilità, aumento della temperatura locale o secrezione purulenta. Altre cause non infettive di infiammazione, come trauma, gotta, neuro-osteoartropatia acuta di Charcot, frattura, trombosi o stasi venosa, devono essere escluse67. Un’infezione moderata è caratterizzata da eritema esteso almeno 2 cm dal margine della ferita o dall’interessamento di strutture più profonde della cute e del tessuto sottocutaneo, inclusi fascia, tendine, muscolo, articolazione o osso, senza manifestazioni sistemiche. L’infezione del tessuto molle in espansione rientra quindi generalmente nella categoria moderata. Un’infezione grave è definita come un’infezione del piede accompagnata da almeno due criteri di risposta infiammatoria sistemica, tra cui temperatura corporea anomala, tachicardia, tachipnea o conta anomala dei leucociti67,68,69,70. Inoltre, il termine “infezione a rischio per l’arto” non rappresenta un grado di gravità separato secondo IWGDF/IDSA, ma descrive un’infezione grave o moderata complicata associata a gangrena estesa, infezione necrotizzante, ascesso profondo, sindrome da compartimento, distruzione tissutale rapidamente progressiva o ischemia clinicamente significativa degli arti inferiori. Questi reperti richiedono una valutazione chirurgica e vascolare urgente. La sepsi non deve essere considerata sinonimo di infezione grave del piede diabetico; è definita come disfunzione d’organo potenzialmente letale causata da una risposta ospite disregolata all’infezione e richiede un trattamento di emergenza immediato67,71. Analogamente, il NICE raccomanda un immediato invio ai servizi acuti per problemi del piede diabetico a rischio per l’arto o per la vita, inclusa l’ulcerazione associata a febbre o sepsi, gangrena, ischemia o sospetta infezione profonda dei tessuti molli o dell’osso12,71. Inoltre, quando si sospetta clinicamente un’infezione, l’esame microbiologico deve supportare la diagnosi, non stabilirla. Dopo la pulizia della ferita e il debridement, un campione tissutale raccolto in modo asettico mediante curettage o biopsia è generalmente più informativo clinicamente rispetto a un tampone superficiale. Studi comparativi hanno mostrato che la concordanza tra tamponi superficiali e campioni tissutali varia in base alle caratteristiche dell’ulcera e alla gravità dell’infezione, con i tamponi superficiali che potrebbero non rilevare organismi clinicamente rilevanti nelle infezioni più profonde o gravi68,72,73. Pertanto, i tamponi superficiali non devono essere considerati universalmente inaccettabili, ma dovrebbero generalmente essere evitati quando è possibile ottenere in modo sicuro un campione affidabile di tessuto profondo. Inoltre, gli antibiotici sono indicati per le DFU clinicamente infette, ma non devono essere prescritti per ulcere clinicamente non infette unicamente per prevenire l’infezione o accelerare la guarigione della ferita. La scelta dell’antimicrobico deve tenere conto della gravità dell’infezione, dei patogeni probabili o confermati, dell’esposizione precedente agli antibiotici, dei risultati recenti delle colture, della funzionalità renale, delle interazioni farmacologiche, del profilo di effetti avversi e dei modelli locali di suscettibilità antimicrobica12,67. Questa distinzione è fondamentale per la corretta gestione degli antimicrobici e riduce l’esposizione inutile agli antibiotici senza compromettere il trattamento appropriato delle infezioni confermate.

La prevenzione efficace delle infezioni si basa anche sul rigoroso rispetto delle pratiche asettiche di cura delle ferite durante il cambio delle medicazioni. L'igiene corretta delle mani, l'uso di strumenti sterili e il mantenimento di un ambiente della ferita pulito sono misure fondamentali per ridurre al minimo la contaminazione batterica74,75. Una stretta collaborazione tra infermieri, specialisti in malattie infettive e chirurghi è essenziale per garantire una corretta scelta degli antibiotici, il monitoraggio della risposta terapeutica e un tempestivo intervento chirurgico quando necessario76,77. Gli infermieri supportano la gestione delle infezioni basata su linee guida monitorando i segni locali e sistemici di infezione, facilitando il prelievo appropriato di campioni, somministrando la terapia antimicrobica prescritta, valutando la risposta al trattamento e gli effetti avversi, documentando l'evoluzione della ferita ed effettuando prontamente la segnalazione del peggioramento clinico ai servizi di malattie infettive, vascolari, chirurgici o multidisciplinari per il piede diabetico. La documentazione regolare delle dimensioni, della profondità, delle caratteristiche dell'esudato e dello stato dei tessuti circostanti consente un rilevamento precoce del peggioramento clinico e facilita la modifica tempestiva delle strategie terapeutiche78.

Gestione del dolore e supporto nutrizionale
Il dolore associato alle ulcere del piede diabetico (DFUs) è spesso sottovalutato e non adeguatamente trattato, nonostante il suo notevole impatto sulla qualità della vita del paziente, sulla mobilità e sull’aderenza alla terapia. Il dolore nei pazienti con DFUs deve essere valutato in base al meccanismo sottostante, poiché il dolore neuropatico, nocicettivo, ischemico e quello legato alle infezioni hanno implicazioni cliniche e requisiti terapeutici diversi79. La sola intensità del dolore potrebbe non essere sufficiente; la valutazione dovrebbe inoltre considerare la qualità, la localizzazione, il momento di insorgenza, i fattori scatenanti, la relazione con la deambulazione o con le procedure di cura della ferita e i riscontri neurologici, vascolari o infiammatori associati. La presenza di neuropatia periferica può ridurre la sensibilità protettiva e mascherare ischemie o infezioni clinicamente importanti; pertanto, l’assenza di dolore intenso non esclude una patologia del piede grave44,79. Il dolore neuropatico si presenta comunemente come bruciore, formicolio, fitte, dolore simile a una scossa elettrica, allodinia o iperalgesia, e può coesistere con intorpidimento e perdita della sensibilità protettiva. La gestione deve essere personalizzata in base alla gravità dei sintomi, alle comorbidità, alle interazioni farmacologiche e ai rischi di effetti avversi. Le classi farmacologiche raccomandate includono gabapentinoidi, inibitori della ricaptazione della serotonina-noradrenalina, antidepressivi triciclici e bloccanti dei canali del sodio. Gli oppioidi non dovrebbero essere utilizzati abitualmente per la neuropatia diabetica dolorosa a causa del loro profilo rischio-beneficio sfavorevole a lungo termine80. Le linee guida aggiornate dell’American Academy of Neurology sostengono queste classi di farmaci, sottolineando la necessità di una selezione terapeutica personalizzata80. Inoltre, il dolore nocicettivo da ferita deriva da lesioni tissutali e infiammazione locale e può essere descritto come dolore sordo, pulsante, acuto o sensibile al tatto. Può manifestarsi in modo continuo o essere provocato dalla rimozione delle medicazioni, dalla pulizia della ferita, dal debridement, dalla pressione o dai movimenti. La gestione dovrebbe associare un’adeguata analgesia a tecniche di medicazione non traumatiche, alla manipolazione delicata della ferita, alla preparazione precedente le procedure dolorose e alla rivalutazione del dolore durante e dopo il trattamento. Un aumento significativo del dolore precedentemente stabile deve indurre a valutare la presenza di infezione, ischemia, lesione da pressione o un’altra complicanza sottostante, piuttosto che un immediato aumento della terapia analgesica79,81. Il dolore ischemico da riposo deve essere considerato nei pazienti con dolore persistente al piede o al piede anteriore a riposo, in particolare quando accompagnato da assenza di polsi, freddo, pallore, ritardo nel riempimento capillare, necrosi tissutale, gangrena o peggioramento dell’ulcera. La neuropatia periferica può attenuare i sintomi ischemici tipici, pertanto la malattia vascolare non deve essere esclusa solo perché il dolore è assente o lieve. L’insorgenza di nuovo dolore da riposo o segni clinici di ischemia grave richiede una rapida valutazione vascolare e la considerazione di un intervento di rivascolarizzazione; l’analgesia deve garantire il comfort ma non deve ritardare la valutazione vascolare definitiva44,82. Inoltre, il dolore legato all’infezione può manifestarsi come nuova sensibilità dolorosa o dolore in peggioramento, accompagnato da eritema, calore, gonfiore, secrezione purulenta, aumento dell’esudato, cattivo odore, peggioramento della ferita o manifestazioni sistemiche. Tuttavia, il dolore e altri segni infiammatori possono essere attenuati dalla neuropatia, dalla malattia arteriosa periferica o dal malfunzionamento immunitario. Pertanto, l’infezione deve essere valutata clinicamente considerando l’intero quadro locale e sistemico, piuttosto che la sola intensità del dolore. Una sospetta infezione in diffusione, coinvolgimento di tessuti profondi, peggioramento sistemico o infezione grave richiede una rapida valutazione e trattamento multidisciplinare67. La linea guida IWGDF/IDSA identifica il dolore o la sensibilità dolorosa come possibili manifestazioni locali, sottolineando che la gravità dell’infezione e i segni sistemici guidano l’escalation terapeutica67. Il trattamento analgesico deve essere scelto in base al meccanismo sottostante del dolore e al profilo clinico del paziente. Negli anziani, i farmaci anti-infiammatori non steroidei sistemici, quando considerati per dolore nocicettivo, infiammatorio o legato a procedure, devono essere utilizzati con cautela poiché le riduzioni legate all’età nella riserva renale, le comorbidità multiple e la politerapia aumentano i rischi di emorragia gastrointestinale, danno renale acuto, ritenzione idrica, ipertensione e complicanze cardiovascolari. Prima del trattamento, devono essere valutati la funzionalità renale, i rischi cardiovascolari e gastrointestinali e i farmaci concomitanti; quando è necessario un farmaco anti-infiammatorio non steroideo (NSAID), deve essere utilizzata la dose efficace più bassa per la durata più breve appropriata, con protezione gastrica e monitoraggio clinico quando indicato83,84. Gli infermieri svolgono un ruolo importante nel differenziare questi modelli di dolore documentando l’intensità e la qualità del dolore, identificando i fattori scatenanti legati alle procedure e all’attività, valutando la perdita di sensibilità, ispezionando la ferita e i tessuti circostanti e monitorando i segni vascolari e sistemici. Nuovo dolore o dolore in rapido peggioramento, dolore ischemico da riposo, dolore inaspettato durante le procedure di scarico del carico, sospetta infezione o dolore associato a un peggioramento clinico devono essere immediatamente segnalati al team multidisciplinare per il piede diabetico, vascolare, infettivologo o chirurgico81,85.

Tuttavia, gli interventi non farmacologici possono ulteriormente integrare le strategie di gestione farmacologica del dolore. Lo stress psicologico, l'ansia e la depressione sono comuni nei pazienti con ferite croniche e possono amplificare la percezione del dolore86. Interventi come la terapia del rilassamento, la riduzione dello stress basata sulla mindfulness e la terapia cognitivo-comportamentale si sono dimostrati efficaci nel migliorare i meccanismi di coping e ridurre il disagio correlato al dolore nei pazienti con patologie croniche87,88,89,90. Si è inoltre riportato che la narrazione in ambito infermieristico e le strategie di comunicazione centrate sul paziente rafforzino le relazioni terapeutiche e potenzino il supporto emotivo durante il trattamento prolungato delle lesioni. L'integrazione di questi approcci di supporto nelle cure infermieristiche di routine può quindi contribuire a un'esperienza complessiva migliore per il paziente e a un maggiore rispetto delle indicazioni terapeutiche87,88,89,90. L'assistenza nutrizionale per i pazienti con ulcere del piede diabetico (DFUs) dovrebbe iniziare con uno screening nutrizionale strutturato piuttosto che con una supplementazione di routine. Lo screening dovrebbe essere effettuato alla valutazione iniziale e ripetuto in caso di peggioramento clinico, ritardo nella guarigione della ferita, ridotto apporto alimentare, perdita di peso involontaria, infezioni ricorrenti o ricovero ospedaliero. La valutazione dovrebbe considerare variazioni recenti del peso corporeo, indice di massa corporea, apporto dietetico, appetito, perdita muscolare, stato funzionale, carico di malattia, problemi gastrointestinali o orali e accesso a cibi adeguati. I pazienti identificati come a rischio nutrizionale dovrebbero sottoporsi a una valutazione più approfondita da parte di un clinico o di un dietista adeguatamente formato, utilizzando approcci consolidati come la Valutazione Globale Soggettiva o i criteri dell'Iniziativa Globale di Leadership sulla Malnutrizione91,92,93. La malnutrizione è comune nei pazienti con DFUs ed è associata a un'insufficiente guarigione delle ferite e a un prolungato ricovero ospedaliero, sottolineando l'importanza di un'identificazione precoce e di un intervento tempestivo92,93. Nei pazienti con malnutrizione confermata o con alto rischio nutrizionale, la gestione dovrebbe concentrarsi sulla correzione individualizzata dell'insufficienza proteico-energetica, sul mantenimento di un'adeguata idratazione, sulla correzione delle carenze nutrizionali documentate e sulla gestione dei fattori che limitano l'assunzione di cibo. È preferibile, ove possibile, un piano alimentare basato sull'alimentazione ordinaria, mentre si possono considerare supplementi nutrizionali orali qualora l'apporto dietetico da solo non sia sufficiente a soddisfare i fabbisogni valutati del paziente. La referenza a un dietista è particolarmente indicata nei pazienti con apporto alimentare costantemente inadeguato, perdita di peso involontaria, restrizioni dietetiche, malattie renali o epatiche, difficoltà di deglutizione o problemi gastrointestinali, o complesse esigenze metaboliche. La gestione glicemica deve essere coordinata con l'assistenza nutrizionale poiché diete eccessivamente restrittive potrebbero ulteriormente compromettere l'apporto energetico e proteico. Sebbene l'iper-glicemia sia associata a un rischio maggiore di amputazione degli arti inferiori, le evidenze osservazionali disponibili non hanno dimostrato che un controllo glicemico più intensivo acceleri direttamente la guarigione dell'ulcera23,94. Le ferite croniche sono caratterizzate da un'infiammazione persistente e da un aumento dei fabbisogni metabolici, che possono incrementare il turnover proteico e i requisiti nutrizionali. Un adeguato apporto energetico e proteico sostiene la sintesi del collagene, la funzione immunitaria e la riparazione dei tessuti, mentre le vitamine A e C, lo zinco, alcuni aminoacidi e gli acidi grassi omega-3 partecipano a vie biologiche rilevanti per la guarigione delle ferite95,96,97,98,99,100. Tuttavia, questi ruoli fisiologici da soli non dimostrano che la supplementazione di routine migliori gli esiti delle DFUs. La supplementazione mirata deve essere distinta dall'ottimizzazione nutrizionale generale. Le evidenze attuali non sostengono l'amministrazione di routine di arginina, glutammina, zinco, vitamine A o C, acidi grassi omega-3 o altri micronutrienti a tutti i pazienti con DFUs. Una revisione Cochrane ha concluso che gli effetti degli interventi nutrizionali sulla guarigione delle DFUs rimangono incerti poiché gli studi disponibili erano di piccole dimensioni e fornivano evidenze di bassa o molto bassa certezza101. La linea guida IWGDF del 2023 sul processo di guarigione delle ferite raccomanda similmente di non utilizzare supplementi farmacologici di vitamine, oligoelementi o proteine esclusivamente per migliorare gli esiti di guarigione oltre la terapia standard102. In uno studio randomizzato, la supplementazione con arginina, glutammina e β-idrossi-β-metilbutirrato non ha migliorato la guarigione nell'intera popolazione studiata, sebbene analisi esplorative di sottogruppi abbiano suggerito un possibile beneficio nei pazienti con livelli bassi di albumina o con perfusione arti compromessa103. Pertanto, l'uso di supplementi specifici dovrebbe essere considerato solo dopo una valutazione individualizzata che identifichi malnutrizione, apporto inadeguato, una carenza documentata o fortemente sospetta, o un'altra chiara indicazione clinica. Il monitoraggio regolare dello stato nutrizionale durante le cure di follow-up è altrettanto importante. Gli infermieri sono spesso responsabili della valutazione dell'apporto alimentare, del monitoraggio delle variazioni del peso corporeo e del rafforzamento dell'aderenza alle raccomandazioni nutrizionali104. Attraverso una valutazione continua e l'educazione del paziente, i professionisti infermieristici possono contribuire a garantire che gli interventi nutrizionali rimangano allineati ai bisogni metabolici e clinici in evoluzione dei pazienti con DFUs105,106. Integrando una gestione efficace del dolore con un supporto nutrizionale e psicologico mirato, i professionisti sanitari possono creare un ambiente fisiologico più favorevole alla guarigione delle ferite e, in definitiva, migliorare gli esiti clinici nei soggetti affetti da questa complicanza difficile del diabete (Figura 2).

Monitoraggio remoto e applicazione della tecnologia
Le tecnologie per la salute digitale e i sistemi di monitoraggio remoto stanno trasformando sempre più la gestione delle ulcere del piede diabetico (DFU), consentendo una sorveglianza continua del paziente, la rilevazione precoce di complicanze e un miglior coordinamento delle cure al di fuori degli ambienti clinici tradizionali107,108. Poiché le DFU richiedono un follow-up a lungo termine e valutazioni frequenti delle lesioni, le piattaforme di monitoraggio remoto rappresentano una strategia promettente per migliorare l'accessibilità alle cure, in particolare per i pazienti con limitazioni della mobilità o che vivono in aree geograficamente isolate. Dal punto di vista infermieristico, queste tecnologie facilitano la valutazione continua dell'evoluzione della ferita, supportano decisioni cliniche tempestive e migliorano la comunicazione tra pazienti e operatori sanitari (Figura 3)109,110,111. La telemedicina si è affermata come uno degli approcci digitali più diffusi per la gestione delle DFU. Attraverso consultazioni video, imaging digitale delle lesioni e integrazione con le cartelle cliniche elettroniche, i clinici possono valutare a distanza le caratteristiche della ferita, monitorare l'aderenza al trattamento e identificare precocemente segni di infezione o peggioramento112,113. Evidenze da studi clinici suggeriscono che la telemedicina può rappresentare un metodo alternativo di follow-up per pazienti adeguatamente selezionati, piuttosto che un trattamento superiore. In uno studio randomizzato a cluster di non-inferiorità, il follow-up supportato da telemedicina, effettuato tramite infermieri comunitari e consulenze specialistiche, ha ottenuto un tempo di guarigione paragonabile a quello del follow-up ambulatoriale convenzionale114. Una revisione sistematica ha analogamente concluso che gli studi disponibili mostrano esiti di guarigione sostanzialmente comparabili, mentre le evidenze riguardo ai risparmi economici e ai benefici clinici più ampi rimangono insufficienti115. Pertanto, la telemedicina può migliorare l'accesso e la continuità del monitoraggio, in particolare in contesti geograficamente svantaggiati, ma non deve sostituire l'esame diretto quando si sospetta infezione, ischemia, coinvolgimento dei tessuti profondi o rapido peggioramento. Inoltre, le tecnologie indossabili per il monitoraggio rappresentano un altro settore in rapida espansione nella prevenzione e gestione delle DFU. Solette intelligenti e sensori indossabili sono in grado di misurare continuamente la distribuzione della pressione plantare, la temperatura del piede, la dinamica della deambulazione e i livelli di umidità. Poiché una pressione plantare anomala e un'infiammazione localizzata precedono spesso la formazione di ulcere, questi sistemi permettono di identificare precocemente condizioni ad alto rischio116,117,118,119. È stato dimostrato che sistemi di solette intelligenti che forniscono un feedback in tempo reale aiutano i pazienti a modificare la distribuzione del peso durante la deambulazione, riducendo così lo stress meccanico sulle aree plantari più vulnerabili29. Analogamente, le tecnologie di monitoraggio della temperatura, come calze integrate con sensori o tappetini termometrici wireless, possono rilevare aumenti localizzati della temperatura che spesso si verificano diverse settimane prima che l'ulcerazione clinica diventi evidente120. Frykberg et al. hanno riportato che il monitoraggio remoto della temperatura plantare mediante un tappetino termometrico wireless ha raggiunto una sensibilità del 97% nel rilevare DFU imminenti con una soglia di asimmetria termica di 2,22 ᵒC, con un anticipo medio di circa 5 settimane, evidenziandone il potenziale per la rilevazione precoce nei pazienti ad alto rischio121. Le tecnologie indossabili e di monitoraggio remoto devono essere interpretate anche in base al loro livello di validazione. La soletta intelligente con sensori di pressione valutata da Abbott et al. ha mostrato una riduzione del rischio di recidiva delle ulcere plantari, ma lo studio è stato esplicitamente progettato come un'indagine randomizzata di prova di concetto e richiede conferma in popolazioni più ampie e diversificate29. Analogamente, lo studio randomizzato DIATEMP ha evidenziato che il monitoraggio domiciliare della temperatura non ha ridotto in modo significativo la recidiva nei siti monitorati o adiacenti rispetto alle cure standard, a meno che i pazienti non abbiano risposto alle anomalie termiche riducendo l'attività ambulatoriale122. Queste tecnologie forniscono quindi informazioni complementari piuttosto che intercambiabili: le solette con sensori di pressione identificano principalmente un carico meccanico anomalo e possono essere particolarmente utili quando il rischio principale riguarda la redistribuzione della pressione e la deambulazione, mentre i sistemi termometrici rilevano asimmetrie di temperatura che potrebbero indicare precoci cambiamenti infiammatori. Dal punto di vista infermieristico, la scelta del dispositivo deve considerare i principali fattori di rischio del paziente, la sua capacità di utilizzare la tecnologia in modo costante e la sua abilità nel rispondere adeguatamente ai risultati anomali. Gli infermieri possono rafforzare l'aderenza, correlare gli allarmi generati dai dispositivi ai dati clinici e facilitare un tempestivo intervento quando le anomalie persistono o si sospetta un peggioramento clinico29,122.

I recenti progressi nell'intelligenza artificiale (AI) e nell'apprendimento automatico stanno ulteriormente ampliando le capacità dei sistemi digitali di monitoraggio delle ferite. Algoritmi di analisi delle immagini basati sull'AI possono valutare fotografie delle ferite acquisite tramite smartphone o fotocamere digitali per valutare automaticamente la dimensione dell'ulcera, le caratteristiche del tessuto e il decorso della guarigione123. I modelli di apprendimento automatico possono inoltre integrare molteplici variabili cliniche, tra cui le caratteristiche della ferita, le comorbidità del paziente e la storia terapeutica, al fine di stimare la probabilità di guarigione e identificare i pazienti a rischio aumentato di complicanze124. Basiri et al. hanno sviluppato un framework temporale basato sull'apprendimento automatico utilizzando metadati clinici raccolti in modo routinario da 268 pazienti con 329 DFU, ottenendo un'accuratezza predittiva del 78% e un'area sotto la curva caratteristica operativa del ricevitore (AUC) di 0,90 per la classificazione del decorso di guarigione alla visita successiva125. Tuttavia, lo studio era retrospettivo e monocentrico, mancava di una validazione esterna indipendente ed era affetto da squilibrio tra le classi, indicando che le sue prestazioni richiedono conferma in popolazioni più ampie, prospettiche e multicentriche prima dell'implementazione clinica125. Wang et al. hanno sviluppato un modello basato sull'apprendimento automatico per prevedere il rischio di DFU in pazienti con diabete di tipo 2 e occlusione arteriosclerotica degli arti inferiori, riportando elevate prestazioni discriminative126. Tuttavia, il disegno retrospettivo introduce un potenziale bias informativo, il modello non è stato dimostrato generalizzabile nei contesti di assistenza primaria e la dipendenza da cartelle cliniche documentate in modo routinario potrebbe aver escluso predittori rilevanti126. Questi risultati supportano il potenziale degli approcci basati sull'apprendimento automatico per la valutazione del rischio e il monitoraggio della DFU, ma il loro ruolo nella pratica infermieristica e nelle decisioni cliniche di routine dipende ancora da una validazione prospettica e da valutazioni in diversi contesti clinici. Inoltre, le applicazioni per la salute mobile (mHealth) rappresentano un altro componente importante della gestione digitale della DFU. Queste piattaforme consentono ai pazienti di registrare immagini delle ferite, monitorare i sintomi, ricevere promemoria per i farmaci e accedere a risorse educative relative alla cura del piede e alla gestione del diabete127. Gli strumenti mHealth possono inoltre facilitare la comunicazione bidirezionale tra pazienti e operatori sanitari, permettendo agli infermieri e ai medici di fornire feedback tempestivi e modificare i piani terapeutici quando necessario128,129. Un'altra innovazione tecnologica rilevante per l'assistenza alla DFU è l'integrazione dei sistemi di monitoraggio remoto con tecnologie più ampie per la gestione del diabete, come il monitoraggio continuo della glicemia (CGM)130. Sebbene i dispositivi CGM non monitorino direttamente la salute del piede, un migliore controllo glicemico ottenuto tramite il monitoraggio in tempo reale della glicemia svolge un ruolo fondamentale nella prevenzione della neuropatia, del danno vascolare e del ritardo nella guarigione delle ferite131. Zivkovic et al. hanno analizzato dati del mondo reale provenienti da 1.271 individui con diabete di tipo 1 e di tipo 2 che utilizzavano l'applicazione mobile per la salute mySugr, scoprendo che il passaggio dal monitoraggio autonomo della glicemia al CGM in tempo reale ha migliorato significativamente il controllo glicemico, con riduzioni dei livelli medi di glucosio e della variabilità glicemica, insieme a un aumento del tempo trascorso entro il range glicemico target132. Sostenendo il monitoraggio quotidiano da parte del paziente e rafforzando comportamenti preventivi, questi strumenti digitali potrebbero contribuire a ridurre la ricorrenza delle DFU. Tuttavia, la telemedicina, i sensori indossabili, le piattaforme per la salute mobile e le valutazioni assistite dall'intelligenza artificiale dovrebbero integrare, e non sostituire, l'esame clinico regolare, la valutazione del rischio guidata dalle linee guida, un adeguato scarico della pressione, la valutazione di infezione e stato vascolare e i consolidati percorsi di riferimento multidisciplinare. Nonostante il notevole potenziale delle tecnologie di monitoraggio remoto, permangono diverse sfide riguardo alla loro diffusione nella pratica clinica di routine. Problemi legati alla sicurezza dei dati, all'interoperabilità tra piattaforme digitali, al costo dei dispositivi e all'accesso diseguale alle infrastrutture digitali potrebbero limitarne l'adozione in determinati contesti sanitari133. Inoltre, un'implementazione efficace richiede un'adeguata formazione del paziente e un impegno sostenuto nell'utilizzo dei dispositivi di monitoraggio134. Gli output dell'AI e dell'apprendimento automatico dovrebbero supportare, e non sostituire, il giudizio clinico infermieristico e multidisciplinare. Gli infermieri contribuiscono garantendo la qualità delle immagini della ferita e dei dati clinici, interpretando gli avvisi in relazione ai sintomi del paziente e ai reperti della ferita, comunicando i risultati all'intero team clinico ed effettuando il rinvio in caso di sospetta infezione, ischemia o peggioramento. Le decisioni cliniche non dovrebbero basarsi esclusivamente su una previsione automatizzata. Inoltre, gli infermieri svolgono un ruolo chiave nell'affrontare queste sfide, educando i pazienti sull'uso degli strumenti digitali, interpretando i dati clinici generati a distanza e assicurando un adeguato follow-up.

Nel contesto sanitario cinese, gli infermieri possono sostenere l'attuazione di pratiche assistenziali per il piede diabetico basate su linee guida attraverso una valutazione standardizzata del rischio, l'educazione del paziente e del caregiver, il monitoraggio delle lesioni e della cute, il rafforzamento dell'aderenza all'offloading, il controllo dell'uso di antimicrobici e la coordinazione dei riferimenti tra assistenza primaria, ambulatori specialistici e servizi multidisciplinari per il piede diabetico. Queste responsabilità sono in linea con le raccomandazioni nazionali che sottolineano la collaborazione multidisciplinare e lo sviluppo di percorsi gerarchici per l'assistenza al piede diabetico135.

Conclusioni

Una gestione efficace delle ulcere del piede diabetico richiede un approccio integrato che combini prevenzione, valutazione strutturata del rischio, scarico appropriato, cure delle ferite basate su evidenze, controllo delle infezioni, gestione del dolore, supporto nutrizionale e follow-up a lungo termine. Gli infermieri svolgono un ruolo centrale attraverso l'educazione del paziente e del caregiver, la valutazione routinaria del piede e della ferita, il rafforzamento dell'aderenza al trattamento, il riconoscimento precoce delle complicanze e la coordinazione dell'assistenza multidisciplinare. Le tecnologie emergenti, tra cui la telemedicina, i sensori indossabili, le piattaforme di salute mobile e la valutazione delle ferite basata sull'intelligenza artificiale, possono favorire una rilevazione precoce e migliorare la continuità delle cure. Un'implementazione efficace richiede la valutazione dell'idoneità del paziente e della sua alfabetizzazione digitale, un'adeguata formazione per infermieri e pazienti, la raccolta standardizzata dei dati e la documentazione, una chiara responsabilità nella revisione degli avvisi e percorsi di escalation predefiniti. Gli ostacoli pratici, come la limitata alfabetizzazione tecnica, la scarsa connettività, il malfunzionamento dei dispositivi, la scarsa qualità dei dati, le limitazioni di interoperabilità, l'accessibilità economica, il carico di avvisi e la sicurezza dei dati, devono essere affrontati mediante supporto tecnico, formazione del personale e governance istituzionale. Le tecnologie digitali devono affiancarsi, e non sostituire, il giudizio clinico professionale e la valutazione clinica diretta. Ricerche future dovrebbero valutare i servizi infermieristici per il piede diabetico, quadri standardizzati di competenze infermieristiche, strategie pragmatiche di monitoraggio digitale e la sostenibilità economica e l'accessibilità delle tecnologie emergenti. Il rafforzamento della pratica infermieristica, della coordinazione multidisciplinare e dell'implementazione basata su evidenze delle tecnologie digitali potrebbe infine migliorare la sicurezza, la continuità e la qualità dell'assistenza al piede diabetico.

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Figura 1: Principali meccanismi fisiopatologici che contribuiscono allo sviluppo delle ulcere del piede diabetico, inclusi insufficienza vascolare, neuropatia, alterazione della pressione plantare, ischemia e danno tissutale, e i loro ruoli nell'insorgenza e nella progressione dell'ulcera. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

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Figura 2: Ruoli chiave dell'infermiere nella cura delle ulcere del piede diabetico, inclusi il controllo del dolore, il supporto psicologico, l'assistenza nutrizionale, la gestione della ferita, il controllo delle infezioni e l'offloading. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

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Figura 3: Tecnologie digitali a supporto del monitoraggio delle ulcere del piede diabetico guidato dall'infermiere, tra cui telemedicina, valutazione remota delle ferite, sensori indossabili e automonitoraggio da parte del paziente. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Tabella 1: Caratteristiche cliniche dei medicamenti per ferite comunemente utilizzati nelle ulcere del piede diabetico136,137,138,139,140,141,142,143,144,145,146. La scelta del medicamento deve essere personalizzata; nessun tipo di medicamento è universalmente superiore. Cliccare qui per scaricare il file.

Tabella 2: Microorganismi rappresentativi identificati nelle ulcere del piede diabetico e il loro potenziale significato clinico in caso di infezione presente147,148,149. La semplice crescita microbica non conferma l'infezione, che deve essere diagnosticata clinicamente. Cliccare qui per scaricare il file.

Dichiarazioni

Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interessi. Durante la stesura del presente manoscritto, sono stati utilizzati strumenti assistiti da intelligenza artificiale per la verifica e la revisione linguistica. Le figure sono state create integrando BioRender e ChatGPT per la progettazione concettuale e il perfezionamento visivo. Tutti i contenuti sono stati esaminati e approvati dagli autori, che si assumono piena responsabilità per il manoscritto finale.

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