Chirurgia laparoscopica vs chirurgia laparotomica per l'endometriosi: fertilità e recidiva in una coorte retrospettiva

Sommario

Questo studio di coorte retrospettiva ha valutato gli esiti di fertilità e recidiva dopo chirurgia laparoscopica e laparotomica in 219 pazienti con endometriosi. La laparoscopia è stata associata a un recupero perioperatorio più rapido e a tassi più alti di gravidanza spontanea precoce, anche se analisi aggiustate non hanno dimostrato superiorità chirurgica.

Abstract

L'endometriosi è frequentemente associata a infertilità e recidiva post-operatoria, e può essere considerato un intervento chirurgico che preservi la fertilità quando sintomi, endometriomi, aderenze o malattie infiltranti profonde difficilmente possono essere adeguatamente gestite con terapia medica o riproduzione assistita. Poiché la scelta tra chirurgia laparoscopica (LS) o chirurgia laparotomica (LT) è fortemente influenzata dal fenotipo della lesione e dal carico della malattia, i confronti chirurgici aggregati sono vulnerabili a confusione. Questo studio di coorte retrospettiva ha valutato 219 pazienti trattati chirurgicamente con endometriosi patologicamente confermata che hanno subito LS (n = 150) o LT (n = 69) tra gennaio 2020 e dicembre 2024. Gli esiti sono stati valutati entro una finestra postoperatoria di 12 mesi. Poiché non sono state effettuate analisi complete a livello di paziente e specifiche per sottotipo, i risultati devono essere interpretati con cautela tra i fenotipi eterogenei dell'endometriosi, e qualsiasi osservazione specifica per fenotipo è esplorativa. La LS era associata a un recupero perioperatorio più rapido e a un tasso più alto di gravidanza clinica spontanea non aggiustata (37,3% contro 23,2%; 42,4% contro 27,1% tra le pazienti che tentavano concepire). Tuttavia, il rapporto di probabilità aggiustato per qualsiasi gravidanza clinica entro 12 mesi non è stato statisticamente significativo (OR = 1,42, IC 95%, 0,80–2,53). La ricurrenza composita è stata numericamente inferiore dopo LS (18,0% contro 29,0%), ma la stima aggiustata non ha raggiunto significatività statistica (HR = 0,63, IC 95%: 0,39–1,03; P = 0,061). Questi risultati supportano un'interpretazione cauta e individualizzata nei pazienti selezionati chirurgicamente e non devono essere interpretati come prove che la LS sia superiore in tutti i fenotipi di endometriosi o in tutti i pazienti con infertilità.

Introduzione

L'endometriosi è un disturbo ginecologico infiammatorio cronico caratterizzato dalla presenza di tessuto simile a un endometrio al di fuori della cavità uterina. È associata a dolore pelvico, aderenze, qualità della vita ridotta e infertilità tra le donne in età^{riproduttiva 1,2,3}. Per i pazienti che desiderano la preservazione della fertilità, la chirurgia può essere utilizzata per rimuovere lesioni endometriotiche, ripristinare l'anatomia pelvica e migliorare l'accesso alla tecnologia di concepimento naturale o alla riproduzione assistita (ART). Tuttavia, la recidiva rimane comune dopo il trattamento conservativo e la gestione postoperatoria deve bilanciare il controllo dei sintomi con gli obiettivi^{riproduttivi 4,5}.

L'endometriosi non è un'entità chirurgica unica. Gli endometriomi ovarici isolati, la malattia associata all'adenomiosi, le lesioni peritoneali superficiali e l'endometriosi profonda infiltrante (DIE) differiscono per patofisiologia, strategia operatoria, priorità di preservazione della fertilità e rischio di recidiva. Pertanto, analisi aggregate che raggruppano questi fenotipi possono risultare clinicamente fuorvianti se interpretate come un effetto terapeutico uniforme. Un'interpretazione consapevole del fenotipo è essenziale, soprattutto perché i pazienti con aderenze gravi, endometriomi grandi o sospetto coinvolgimento intestinale o delle vie urinarie hanno maggiori probabilità di essere selezionati per la laparotomia.

La scelta tra chirurgia laparoscopica e laparotomica è clinicamente importante ma metodologicamente difficile da studiare. La laparoscopia offre una visualizzazione ingrandita, incisioni più piccole, riduzione del trauma perioperatorio e un recupero più rapido, mentre la laparotomia può comunque essere selezionata per malattie estese, aderenze dense, sospetta coinvolgimento intestinale o delle vie urinarie, o situazioni che richiedono valutazione tattile e ricostruzione ^{complessa 6,7,8}.

Studi precedenti suggeriscono che il trattamento laparoscopico conservativo possa migliorare l'efficienza riproduttiva post-operatoria in pazienti selezionati, ma l'associazione indipendente tra via chirurgica e fertilità o recidiva rimane difficile da stimare perché i pazienti selezionati per laparotomia spesso presentano una malattia più grave alla base ^9,10. L'intervento chirurgico non è obbligatorio per ogni paziente infertile con endometriosi; i pazienti con lesioni lievi, ridotta riserva ovarica, età riproduttiva avanzata o una tempistica di fertilità urgente possono ragionevolmente dare priorità all'ART, alternative selezionate meno invasive per la gestione dell'endometrioma o gestione non operatoria^{individualizzata 11}. I metodi a punteggio di propensione e i modelli multivariabili possono migliorare l'equilibrio per le covariabili misurate, ma non creano una vera randomizzazione e non possono eliminare la confusione non misurata dal giudizio del chirurgo, dalla preferenza del paziente, dalla complessità anatomica sottile, dalla completezza dell'escissione o dall'aderenza post-operatoria. Questo studio ha confrontato gli esiti di fertilità e recidiva a breve termine dopo laparoscopica rispetto a quelli laparotomici in pazienti con endometriosi trattati chirurgicamente, limitando l'interpretazione a risultati associativi a 12 mesi, consapevoli del fenotipo, e allineando l'interpretazione clinica alle attuali linee guida sulla gestione individualizzata dell'endometriosi¹¹.

Protocollo

Lo studio è stato condotto in conformità con la Dichiarazione di Helsinki e approvato dal Consiglio di Revisione Istituzionale dell'Ospedale Centrale di Ostetricia e Ginecologia di Tianjin (Approvazione n. CDPK991890). Il requisito del consenso informato scritto è stato formalmente rimosso a causa del disegno osservazionale retrospettivo. Tutti i dati clinici recuperati sono stati rigorosamente anonimizzati e de-identificati prima dell'analisi per garantire la riservatezza del paziente e la sicurezza dei dati. Gli strumenti di ricerca utilizzati nel protocollo sono elencati nella Tabella dei Materiali.

1. Selezione dei pazienti e definizione della coorte

Le cartelle cliniche elettroniche sono state esaminate per identificare i pazienti che hanno subito un trattamento chirurgico che preserva la fertilità per endometriosi patologicamente confermata presso l'Ospedale Centrale di Ostetricia e Ginecologia di Tianjin tra gennaio 2020 e dicembre 2024, stabilendo così una coorte retrospettiva a centro singolo. Le pazienti idonee erano donne in età riproduttiva con conferma intraoperatoria e patologica di endometriosi che avevano subito un intervento chirurgico di preservazione della fertilità con ritenzione dell'utero e almeno un ovaio.

Ai pazienti era richiesto di avere caratteristiche cliniche basali complete, metriche di gravità della malattia inclusi la fase di stadiazione rivista dell'American Society for Reproductive Medicine (rASRM), la classificazione del fenotipo della lesione, i dettagli operatori e almeno 12 mesi di follow-up post-operatorio continuo. I casi sono stati classificati secondo il fenotipo dominante della malattia, inclusi endometrioma ovarico isolato, endometriosi profonda infiltrante (DIE) con o senza endometrioma, malattia associata all'adenomiosi e malattia superficiale peritoneale o aderente dominante. Queste classificazioni sono state utilizzate per supportare l'interpretazione consapevole del fenotipo delle stime degli esiti aggregate.

Sono stati esclusi pazienti senza conferma patologica definitiva dell'endometriosi, coloro con neoplasie sistemiche concomitanti, coloro che hanno subito isterectomia o ooforectomia bilaterale e coloro che sono stati persi nel follow-up o privi di dati primari sugli esiti fertili. Tutta la segnalazione è stata condotta in conformità con le linee guida Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE). Il flusso di lavoro di screening dei pazienti e il processo finale di assemblaggio della coorte sono mostrati nella Figura 1.

Figura 1: diagramma di flusso di selezione del paziente e disegno dello studio. Un totale di 312 pazienti con sospetta di endometriosi chirurgica è stato sottoposto a screening tra gennaio 2020 e dicembre 2024. Dopo l'applicazione dei criteri di esclusione, 219 pazienti con endometriosi patologicamente confermata sono stati inclusi nell'analisi finale e classificati in coorti di chirurgia laparoscopica (LS; n = 150) e chirurgia laparotomica (LT; n = 69). La figura riassume inoltre la classificazione fenotipica, le variabili cliniche raccolte, le variabili di gestione postoperatoria e gli esiti di fertilità e recidiva valutati durante il follow-up. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

2. Intervento chirurgico

1. Approccio laparoscopico
   I pazienti sottoposti a chirurgia laparoscopica ricevevano anestesia generale e venivano posizionati nella posizione modificata della litotomia. Il pneumoperitoeo è stato stabilito tramite ago di Veress o una tecnica aperta di Hasson all'ombelici, mantenendo una pressione intra-addominale a 12–14 mmHg. Un trocar primario da 10 mm è stato inserito per il laparoscopio, e tre trocar accessori da 5 mm sono stati posizionati nella parte bassa dell'addome sotto visualizzazione diretta per facilitare l'accesso pelvico e la triangolazione operatoria.
   La cavità pelvica è stata ispezionata sistematicamente per determinare l'estensione della malattia endometriotica e per assegnare lo stadio rASRM. L'adesiolisi veniva eseguita utilizzando forbici fredde o dispositivi a ultrasuoni per mobilitare le strutture aderenti e ripristinare l'anatomia pelvica. L'entità dell'escissione della lesione è stata determinata tramite valutazione intraoperatoria dei piani tissutitori, con priorità per la conservazione delle strutture neurovascolari critiche nelle regioni anatomicamente distorte.
   Gli endometriomi ovarici sono stati gestiti utilizzando la tecnica di stripping della cistectomia. Il piano di scissionaggio tra la capsula cistica e la corteccia ovarica normale è stato identificato ogni volta possibile, e l'emostasi è stata raggiunta con una coagulazione bipolare selettiva, minimizzando la lesione termica per preservare il tessuto ovarico e la riserva ovarica.
   Le lesioni di endometriosi a infiltrazione profonda (DIE) sono state resezionate in base ai risultati anatomici intraoperatori e alla fattibilità chirurgica. Quando è stato identificato il coinvolgimento nodulare profondo, sono state eseguite ureterolisi e dissezione dello spazio pararettale, secondo le necessità. Una collaborazione chirurgica multidisciplinare è stata avviata quando era necessaria una resezione intestinale o delle vie urinarie.
2. Approccio laparotomico
   I pazienti sottoposti a interventi laparotomici ricevevano anestesia generale e venivano sottoposti a una Pfannenstiel o un'incisione addominale verticale mediana per accedere alla cavità pelvica. Un retrattore auto-contenente è stato utilizzato per ottimizzare la visualizzazione delle strutture pelviche.
   Aderenze pelviche complesse, in particolare nei casi con completa obliterazione del cul-de-sac, sono state identificate e accuratamente dissezionate utilizzando una combinazione di tecniche taglienti e contundenti per esporre punti di riferimento neurovascolari e ureterali critici. Lesioni endometriotiche estese e grandi cisti ovariche sono state resezionate utilizzando strumenti chirurgici convenzionali. L'emostasi è stata ottenuta principalmente tramite una meticolosa legatura delle suture, con una coagulazione termica minima. Dopo il completamento della procedura, la cavità pelvica è stata irrigata con soluzione salina sterile, è stata confermata l'emostosi e la parete addominale è stata chiusa con strati anatomici.

3. Gestione postoperatoria e orientamento sulla fertilità

La cura postoperatoria è stata individualizzata in base al recupero clinico e alle caratteristiche della malattia. È stata somministrata l'analgesia come indicato e parametri di recupero, tra cui il tempo fino al primo flatus e la durata del ricovero, sono stati registrati durante tutto il periodo post-operatorio.

La terapia ormonale soppressiva postoperatoria è stata avviata entro quattro settimane dall'intervento in base alla gravità della lesione, allo stato residuo della malattia, agli obiettivi riproduttivi e al giudizio del clinico. Agonisti ormonali rilagranti di gonadotropina o progestini orali sono stati somministrati per tre a sei mesi in pazienti selezionati con fenotipi di malattia avanzati per sopprimere l'attività residua della malattia e ridurre il carico infiammatorio post-operatorio.

È stata fornita una consulenza completa sulla fertilità sulla base dell'anatomia pelvica post-operatoria, della riserva ovarica, dell'età del paziente, della tempistica della fertilità e delle preferenze riproduttive individuali. La concepzione naturale veniva incoraggiata quando clinicamente opportuno. Ai pazienti con riserva ovarica ridotta, età riproduttiva avanzata, malattia grave o infertilità prolungata è stato consigliato riguardo al tempestivo invio alla tecnologia di riproduzione assistita (ART), piuttosto che presumere che la sola chirurgia rappresentasse la strategia di fertilità preferita.

4. Valutazione degli esiti e follow-up

I pazienti hanno effettuato valutazioni post-operatorie strutturate di follow-up a 3, 6 e 12 mesi dall'intervento. Gli esiti riproduttivi sono stati documentati sistematicamente, inclusi la gravidanza clinica (PC) e il tempo fino alla gravidanza (TTP).

La gravidanza clinica è stata definita dalla visualizzazione ecosonografica di un sacco gestazionale intrauterino. Il tempo fino alla gravidanza è stato calcolato dall'inizio dei tentativi di concepimento fino alla prima gravidanza clinica riconosciuta.

La recidiva della malattia è stata monitorata tramite una valutazione strutturata dei sintomi e un'ecografia pelvica. Gli eventi di ricorrenza sospettati sono stati esaminati indipendentemente da due ginecologi esperti. La recidiva per immagini è stata definita come la rilevazione di lesioni cistiche di recente sviluppo che soddisfacevano i criteri morfologici stabiliti per l'endometrioma ovarico. Le definizioni operative per gli esiti di fertilità e i parametri di recidiva sono riassunte nella Tabella 1.

Tabella 1: Definizioni di esiti di fertilità, endpoint per la recidiva e calendario di follow-up. Le definizioni cliniche, i criteri diagnostici, le variabili terapeutiche e i momenti di follow-up programmati applicati durante l'analisi sono riassunti. Abbreviazioni: ART = tecnologia di riproduzione assistita; TTP = tempo alla gravidanza; VAS = scala analogica visiva; MRI = risonanza magnetica; GnRH-a = agonista dell'ormone rilascitore di gonadotropina; COC = contraccettivo orale combinato; RFS = sopravvivenza senza ricorrenza; rASRM = American Society for Reproductive Medicine rivista. Clicca qui per scaricare questa tabella.

5. Estrazione dei dati e analisi statistica

Variabili demografiche, chirurgiche e terapeutiche sono state estratte dal database ospedaliero istituzionale. Le principali covarie analitiche includevano età, indice di massa corporea (BMI), durata dell'infertilità e livelli preoperatori di antigene tumorale 125 (CA125).

Le variabili continue sono state riassunte come medie con deviazioni standard (SD) o mediane con intervalli interquartili (IQR), a seconda della distribuzione dei dati. Le variabili categoriche sono state riportate come frequenze e percentuali. I dati mancanti sono stati affrontati utilizzando imputazioni multiple quando opportuno, e sono state condotte analisi di sensibilità per valutare il potenziale impatto di registrazioni incomplete sui risultati dello studio.

Lo squilibrio basale tra gruppi chirurgici è stato quantificato utilizzando differenze medie standardizzate (SMD), con valori < 0,10 che indicano un equilibrio accettabile. La regressione multivariabile ha rappresentato l'approccio analitico principale e aggiustato per la coorte aggregata. L'abbinamento del punteggio di propensione o la ponderazione inversa della probabilità di trattamento (IPTW) è stata specificata solo come analisi di sensibilità e doveva essere riportata solo se la sovrapposizione delle covarie a livello di paziente era adeguata, inclusi dimensioni del campione abbinate o ponderate e SMD post-aggiustamento. Poiché la presente presentazione riporta il modello aggregato multivariabile piuttosto che una coorte abbinata o ponderata, i risultati basati sulla propensione non dovrebbero essere interpretati a meno che tali diagnostiche non siano fornite.

Gli esiti riproduttivi aggiustati sono stati valutati utilizzando modelli di regressione logistica multivariabile. Gli esiti time-to-event, inclusa la sopravvivenza senza recidiva (RFS), sono stati valutati utilizzando l'analisi di sopravvivenza di Kaplan–Meier e la regressione dei rischi proporzionali di Cox.

Tutti i test statistici erano a doppio senso e P < 0,05 è stato considerato statisticamente significativo. Le analisi dei sottogruppi sono state interpretate come esplorative e generanti di ipotesi a causa delle dimensioni limitate dei campioni dei sottogruppi e del potenziale di confronti multipli. L'analisi primaria di sopravvivenza senza recidiva è stata limitata al periodo postoperatorio predefinito di 12 mesi. Qualsiasi analisi che superasse i 12 mesi è stata considerata esplorativa.

I modelli di regressione aggregata riportati e le analisi di sopravvivenza sono stati eseguiti utilizzando il software R (versione 4.3.0; R Foundation for Statistical Computing). I flussi di lavoro analitici sono stati verificati tramite l'esecuzione standardizzata del codice per supportare la riproducibilità metodologica.

Risultati

Sono stati inclusi in totale 219 pazienti trattati chirurgicamente, comprendenti 150 pazienti nel gruppo di chirurgia laparoscopica (LS) e 69 pazienti nel gruppo di chirurgia laparotomica (LT). Le caratteristiche demografiche e della storia riproduttiva erano in gran parte simili tra i gruppi; tuttavia, le coorti non erano completamente bilanciate. Le differenze medie standardizzate (SMD) sono state aggiunte alla Tabella 2 per quantificare lo squilibrio di base in modo più appropriato ri...

Discussione

Questo studio di coorte retrospettiva ha confrontato fertilità e esiti di recidiva dopo LS e LT tra pazienti trattati chirurgicamente con endometriosi. Il risultato principale non era una superiorità chirurgica definitiva, ma una consistente confusione per indicazione. La LS era associata a un recupero perioperatorio più rapido, a un tasso di gravidanza clinica spontanea non aggiustata più elevato e a un tempo di gravidità più breve. Tuttavia, il rapporto di probabilità aggiustato per qu...

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Dispositivo di energia bipolare avanzato	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd.	Pinze bipolari monouso KANGJI; liste di contratti per strumenti chirurgici laparoscopici di ospedali pubblici che elencano Kangji, ed esempi di catalogo dei prodotti includono 109Y.201/109Y.202, 5 mm x 330 mm; modello di studio esatto non specificato	Emostasi durante la cistectomia dell'endometrioma ovarico con minimizzazione del danno termico
Sistema di Cartella Clinica Elettronica	Yihui Technology Co., Ltd.	Database ospedaliero istituzionale; fornitore di ricostruzioni/interconnessioni dei sistemi informativi ospedalieri identificato dalle informazioni sulle offerte pubbliche; modulo/versione esatta del sistema di cartella clinica elettronica non specificato	Identificazione di pazienti idonei ed estrazione di dati demografici, chirurgici, terapeutici e di follow-up
GraphPad Prism	GraphPad Software	Versione 9.0	Preparazione e perfezionamento di grafici riassuntivi per la segnalazione
Sistema di imaging laparoscopico	Olympus	Endoscopi/laparoscopi e maniglie di lavoro Olympus identificati dagli avvisi di riparazione delle attrezzature ospedaliere pubbliche; modello/numero di catalogo esatto non specificato	Visualizzazione pelvica, ingrandimento e triangolazione operativa durante la chirurgia laparoscopica
Microsoft Excel	Microsoft	Microsoft 365	Cura dei dati, controllo dei dati e organizzazione delle tabelle
Sistema di segnalazione patologica	Ospedale Centrale di Ostetricia e Ginecologia di Tianjin	Archivio patologico istituzionale	Conferma della diagnosi patologica di endometriosi
Software R	R Foundation for Statistical Computing	Versione 4.3.0	Modellazione di regressione, analisi di sopravvivenza, imputazione multipla, analisi di sensibilità e calcolo della differenza media standardizzata
Ritiro addominale automantenuto	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd.	Linea di prodotti di ritiratori/strumenti chirurgici riutilizzabili KANGJI identificata dalle pagine pubbliche del produttore e dai documenti di registrazione; modello esatto di ritiratore addominale automantenuto non specificato	Ottimizzazione della visualizzazione pelvica durante la chirurgia laparotomica
Materiali per sutura chirurgica	Ethicon, LLC / Johnson & Johnson MedTech	Suture chirurgiche riassorbibili per legatura e chiusura degli strati anatomici; tipo di sutura, dimensione, tipo di ago e numero di catalogo esatti non specificati nel manoscritto	Emostasi e chiusura della parete addominale durante la chirurgia laparotomica
Trocar chirurgici	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd.	Trocar monouso KANGJI; liste di contratti per strumenti chirurgici laparoscopici di ospedali pubblici che elencano Kangji; il manoscritto specifica un trocar principale da 10 mm e tre trocar accessori da 5 mm, numero di catalogo esatto non specificato	Accesso addominale laparoscopico e triangolazione operativa
Piattaforma di ecografia transvaginale	GE HealthCare	Sistemi a ultrasuoni GE Voluson 730EXP, P8, E8, E10 e LOGIQ e identificati dal sondaggio di manutenzione delle attrezzature ospedaliere pubbliche; unità di follow-up esatta non specificata	Monitoraggio per sospetta recidiva durante il follow-up postoperatorio strutturato
Biscottiera ad ultrasuoni	Ruishengda (Tianjin) Technology Co., Ltd.	La fonte di approvvigionamento pubblico identifica questo fornitore per il progetto di manici e cavi per bisturi ad ultrasuoni ospedalieri; piattaforma/punta ad ultrasuoni esatta utilizzata nello studio non specificata	Mobilizzazione delle strutture pelviche aderenti e dissezione dei tessuti