Un uomo di 44 anni affetto da malattia di Crohn ha sviluppato un segnale di edema midollare al ginocchio senza trauma e, otto settimane dopo, una frattura del plateau tibiale bicondilare a bassa energia. Dopo il fissaggio e la riabilitazione, a tre mesi era asintomatico, camminava normalmente e presentava un'ampia mobilità articolare del ginocchio indolore.
Case report
Segnale simile all'edema del midollo osseo del ginocchio non traumatico che precede una frattura del plateau tibiale bicondilare a bassa energia in un paziente con malattia di Crohn: un caso clinico
In questo articolo
Sommario
Abstract
Il segnale di edema midollare di tipo reattivo è un reperto non specifico all'immagine di risonanza magnetica, la cui rilevanza clinica dipende dalla causa sottostante, dalla distribuzione, dalle anomalie strutturali associate, dai sintomi e dal rischio scheletrico. Un ingegnere edile di 44 anni, affetto da morbo di Crohn e con anamnesi di esposizione a corticosteroidi sistemici, ha sviluppato alcuni settimane di dolore al ginocchio destro di tipo non traumatico, correlato al carico. Le radiografie prefrattura disponibili non mostravano fratture acute visibili. Una risonanza magnetica senza mezzo di contrasto del 28 luglio 2025 era stata descritta come evidenziazione di una contusione del midollo del condilo femorale mediale, senza linea di frattura né collasso sottocartilagineo; tuttavia, le limitate immagini coronali disponibili apparivano discordanti rispetto alla localizzazione riportata e risultavano insufficienti per identificare con precisione l'epicentro osseo senza l'analisi completa dello studio DICOM. Una tomografia computerizzata senza mezzo di contrasto del 28 agosto ha mostrato un allineamento conservato, senza frattura visibile. Successivamente, i sintomi si sono aggravati durante il carico. Il 22 settembre, un lieve movimento di torsione durante la deambulazione è stato seguito da un dolore intenso e dall'incapacità di sostenere il peso. Radiografia e tomografia computerizzata hanno evidenziato una frattura comminuta bicondilare della piastra tibiale, trattata secondo la documentazione con riduzione aperta e fissazione interna. Circa tre mesi dopo l'intervento, il paziente non riferiva dolore al ginocchio ed aveva ripreso la deambulazione normale e le consuete attività; l'escursione articolare del ginocchio era completa e indolore. Una densitometria ossea con raggi X a doppia energia del 5 febbraio 2026 ha mostrato una densità minerale ossea al di sotto del range atteso per l'età, con un punteggio Z più basso pari a −2,8 a livello dell'anca destra. Gli esami di laboratorio metabolici erano per lo più entro i range di riferimento indicati, ad eccezione di un valore basso di vitamina B12. Il caso documenta una sequenza temporale, ma non può dimostrare una progressione anatomica diretta né un rapporto causale. La presenza di un segnale di edema midollare di tipo reattivo, non traumatico, associato a un peggioramento del dolore correlato al carico in un paziente con fattori di rischio scheletrico sistemico, potrebbe richiedere una rivalutazione diagnostica, una rivalutazione delle sollecitazioni meccaniche e una valutazione personalizzata dello stato di salute ossea.
Introduzione
Il segnale di tipo edema del midollo osseo è un descrittore radiologico piuttosto che una diagnosi. Al ginocchio, può accompagnare traumi, lesioni da stress o da insufficienza, osteoartrite, malattie infiammatorie, sindrome transitoria da edema del midollo osseo, osteonecrosi, infezioni o neoplasie. Lo stesso pattern di segnale sensibile al fluido può quindi richiedere un approccio terapeutico diverso a seconda del contesto clinico1. La frattura da insufficienza sottocartilaginea del ginocchio viene diagnosticata integrando la presentazione clinica con gli esiti della risonanza magnetica, in particolare una linea di frattura sottocartilaginea con segnale basso, la distribuzione del segnale di tipo edematoso circostante e la presenza o assenza di collasso osteocartilagineo. Un segnale di tipo edematoso in assenza di una linea di frattura dimostrata è aspecifico e non dovrebbe essere riclassificato retrospettivamente come frattura da insufficienza accertata. Le lesioni della radice posteriore del menisco, l'estroflessione meniscale, la condrosi, l'osteoartrite, l'osteonecrosi e le sindromi transitorie da edema rappresentano diagnosi differenziali radiologiche rilevanti2,3,4.
La malattia infiammatoria intestinale (IBD), inclusa la malattia di Crohn, è associata a livello di popolazione a una bassa densità minerale ossea e a un aumentato rischio di fratture. Il rischio individuale è eterogeneo e può riflettere un'infiammazione cronica, l'esposizione a glucocorticoidi, un basso indice di massa corporea, malnutrizione, malassorbimento, fumo, ridotta attività fisica e altri fattori specifici del paziente. Le attuali linee guida dell'Organizzazione Europea per il Morbo di Crohn e la Colite (ECCO) raccomandano una valutazione dello stato di salute delle ossa basata sul rischio e l'uso della densitometria a raggi X a doppia energia (DXA) nei pazienti con fattori di rischio rilevanti, piuttosto che un impiego universale della DXA per ogni paziente con IBD5,6,7.
Questo caso affronta una questione pratica relativa alla diagnosi e alla gestione: come bisogna approcciare un dolore al ginocchio persistente o in peggioramento correlato al carico quando la risonanza magnetica mostra un segnale di tipo edematoso senza trauma, ma non viene riportata alcuna frattura strutturale definitiva? Il suo valore educativo risiede nel riconoscimento dell'incertezza diagnostica e nella necessità di una rivalutazione, piuttosto che nell'affermare una progressione anatomica diretta tra l'anomalia iniziale del segnale e la successiva frattura. La relazione segue il framework CARE nella misura consentita dal registro retrospettivo8,9.
Presentazione del caso
Un uomo di 44 anni che lavorava come ingegnere edile ha sviluppato diversi settimane di dolore progressivamente peggiorante al ginocchio destro, senza una caduta precedente, un impatto diretto, una lesione da torsione o qualsiasi altro evento traumatico identificabile. Il dolore era provocato dal carico sulle gambe e dalla salita di scale ed era in parte alleviato dal riposo. La sua occupazione prevedeva la salita di scale, il lavoro su piattaforme rialzate e il trasporto di attrezzature.
La sua storia medica includeva la malattia di Crohn, diagnosticata 11 anni prima. Dalla storia disponibile risultava un trattamento sistemico con corticosteroidi per diversi mesi al momento della diagnosi, seguito da azatioprina di mantenimento. La malattia era descritta come clinicamente stabile. Il paziente non riferiva fratture precedenti e non aveva mai effettuato una valutazione della densità ossea prima di questo episodio. Il referto retrospettivo non permetteva di verificare il fenotipo della malattia di Crohn, interventi chirurgici intestinali precedenti, malassorbimento documentato, dose cumulativa di glucocorticoidi, storia del fumo, storia familiare di fratture, variazioni di peso recenti o apporto abituale di calcio e vitamina D; queste variabili non sono state dedotte.
L'esame clinico non ha evidenziato deformità, gonfiore o versamento apprezzabile. La flessione e l'estensione del ginocchio erano complete. I test dei legamenti collaterali e crociati erano stabili e l'esame neurovascolare distale risultava normale. Era presente dolore alla palpazione della linea articolare mediale. Durante il periodo iniziale di valutazione, il paziente ha ricevuto un breve ciclo di un farmaco antinfiammatorio non steroideo ed è iniziata una terapia fisica incentrata sul rafforzamento del quadricipite e sul controllo neuromuscolare dell'arto inferiore. Il dolore è peggiorato con il carico protratto, accompagnandosi a cedimenti intermittenti e a una sensazione soggettiva di debolezza del quadricipite. Il documento disponibile non specifica la data esatta di inizio, la frequenza o l'intensità del carico durante il programma di riabilitazione.
Linea temporale clinica
I dati registrati stabiliscono la sequenza mostrata nella Tabella 1. La frattura si è verificata circa otto settimane dopo la risonanza magnetica esterna e 25 giorni dopo la tomografia computerizzata iniziale. Le date esatte dell'insorgenza dei sintomi, delle radiografie prefrattura disponibili, dell'intervento chirurgico e delle radiografie postoperatorie non sono state recuperabili. L'esito clinico a tre mesi è stato documentato in base all'intervallo postoperatorio piuttosto che rispetto a una data calendariale recuperabile.
| Data/durata dell'evento | Evento | Risultati/azioni | Nota informativa | ||||||
| Alcune settimane prima del 28 luglio 2025 | Insorgenza di dolore al ginocchio destro senza trauma | Dolore progressivamente peggiorante, correlato al carico; peggiora con la salita delle scale e in parte alleviato dal riposo. | La data esatta di insorgenza dei sintomi non è stata recuperabile dal referto retrospettivo. | ||||||
| Prima della frattura; data esatta non disponibile | Radiografie del ginocchio destro in posizione eretta | Le proiezioni anteroposteriore e laterale mostravano un allineamento conservato, senza frattura acuta visibile, interruzione corticale o depressione della superficie articolare. | La data dell'esame non è stata recuperabile; le immagini sono descritte come radiografie prefrattura e non sono attribuite a un incontro iniziale specifico. | ||||||
| 28 luglio 2025 | Risonanza magnetica senza mezzo di contrasto del ginocchio destro effettuata altrove | Il referto archiviato descriveva una contusione midollare del condilo femorale mediale; non è stata descritta alcuna linea di frattura, difetto osteocondrale o collasso sottocartilagineo. | Gli screenshot coronali limitati mostrano un segnale focale simile a edema midollare, ma sono discordanti rispetto alla localizzazione riportata; il centro osseo esatto non può essere stabilito senza lo studio DICOM completo. | ||||||
| 26 agosto 2025 | Rivalutazione interna della risonanza magnetica completata | La rivalutazione ha confermato l'impressione di contusione midollare e ha evidenziato una piccola effusione e un impingement del cuscinetto adiposo del quadricipite sovrapatellare. | Lo status di specializzazione muscoloscheletrica del radiologo che ha effettuato l'interpretazione non è stato recuperabile. | ||||||
| 28 agosto 2025 (referto del 29 agosto 2025) | Prima tomografia computerizzata senza mezzo di contrasto del ginocchio destro | L'allineamento era mantenuto; non è stata riportata alcuna frattura visibile, lussazione, sublussazione o lesione ossea focale. Lo spessore di ricostruzione visualizzato era di 2,00 mm. | Il produttore e il modello dello scanner non sono stati recuperabili. La TC non può escludere un danno trabecolare microscopico. | ||||||
| Fine agosto–settembre 2025 | Continuazione del carico e della riabilitazione | Il dolore è peggiorato, con cedimenti intermittenti e debolezza soggettiva del quadricipite. | Le date esatte della riabilitazione, la frequenza e l'intensità del carico sulle gambe non erano disponibili. | ||||||
| 22 settembre 2025 | Evento di torsione a bassa energia e radiografie della frattura | Un lieve movimento di torsione durante la deambulazione è stato seguito da un dolore intenso immediato e dall'incapacità di sopportare il carico. Le radiografie hanno mostrato una frattura comminuta bicondilare della piastra tibiale con coinvolgimento articolare. | La frattura si è verificata circa 8 settimane dopo la risonanza magnetica e 25 giorni dopo la TC iniziale. | ||||||
| Poco dopo il 22 settembre 2025 | TC della frattura | La TC ha mostrato componenti di comminuzione e di frattura-sprofondamento che interessavano entrambe le piastre tibiali; la morfologia era compatibile con un pattern di Schatzker V. | Non era disponibile un referto formale della TC della frattura; la classificazione è basata sulla morfologia e la data esatta di acquisizione non è stata confermata indipendentemente. | ||||||
| Dopo le immagini della frattura; data esatta non disponibile | Riduzione aperta e fissazione interna | La narrazione originale riportava la fissazione chirurgica della frattura bicondilare della piastra tibiale. | Il referto operatorio, i dettagli della riduzione, il produttore/sistema degli impianti e i numeri di catalogo non erano disponibili. | ||||||
| Periodo postoperatorio; data esatta dell'imaging non disponibile | Radiografie postoperatorie del ginocchio destro | Le radiografie mostravano due sistemi di placche, molteplici viti subcondrali prossimali a rastrelliera, riduzione mantenuta e allineamento articolare conservato. | La data delle radiografie non era disponibile. Non viene affermata la consolidazione radiografica. | ||||||
| Prime 6 settimane postoperatorie; intervallo riportato | Riabilitazione postoperatoria protetta | La narrazione originale descriveva un periodo di non carico durante le prime 6 settimane postoperatorie, seguito da riabilitazione graduale e carico progressivo. | Il protocollo dettagliato di riabilitazione, le date delle visite, il progresso del carico e l'aderenza non erano verificabili in modo indipendente. | ||||||
| Circa 3 mesi dopo l'ORIF; data esatta non disponibile | Follow-up clinico | Il paziente non riferiva dolore al ginocchio ed aveva ripreso la deambulazione normale e le attività abituali. L'escursione articolare del ginocchio era completa e indolore. | Le misurazioni esatte con goniometro, i punteggi validati dei risultati riferiti dal paziente, lo stato formale di ritorno al lavoro e il follow-up a lungo termine non erano disponibili. | ||||||
| 8 gennaio 2026 | Valutazione metabolica di laboratorio | Vitamina D, calcio, fosfato, magnesio, albumina, fosfatasi alcalina, creatinina, alanina aminotransferasi, emocromo completo e emoglobina glicata non sono risultati alterati; la vitamina B12 era bassa a 104 pmol/L. | Paratormone, testosterone, esami tiroidei, sierologia per la celiachia, calcio urinario e marcatori del turnover osseo non erano disponibili. | ||||||
| 5 febbraio 2026 | Assorbimetria con raggi X a doppia energia | La densità minerale ossea (BMD) più bassa e il relativo punteggio Z erano al femore totale destro: rispettivamente 0,657 g/cm² e −2,8. | All'età di 45,2 anni, si preferiscono i punteggi Z. I risultati erano al di sotto del range atteso per l'età e non sono stati interpretati come diagnosi di osteoporosi basata esclusivamente sulla BMD. | ||||||
Tabella 1: Cronologia clinica. Gli eventi clinici, di imaging, terapeutici, di laboratorio e di densitometria, con relative date, sono elencati in ordine cronologico. Le date confermate sono distinte dagli intervalli o dagli eventi di cui non è stato possibile recuperare la data esatta dal referto retrospettivo. Cliccare qui per scaricare questa tabella.
Diagnosi, valutazione e piano
Le radiografie del ginocchio destro in proiezione anteroposteriore (Figura 1A) e laterale (Figura 1B) fornite durante la revisione mostravano un allineamento conservato, senza fratture acute visibili, interruzioni corticali o depressione della superficie articolare. La data esatta dell'esame non è potuta essere determinata. Per questo motivo, vengono descritte come radiografie prefrattura e non vengono assegnate a una specifica data del primo incontro.
Figura 1: Radiografie prefrattura del ginocchio destro. (A) La vista anteroposteriore in carico mostra un allineamento conservato, senza frattura acuta visibile, interruzione corticale o depressione della superficie articolare. (B) Anche la vista laterale mostra un allineamento conservato, senza frattura acuta visibile, interruzione corticale o depressione della superficie articolare. La data esatta dell'esame non è stata recuperabile; le immagini sono pertanto descritte come radiografie prefrattura piuttosto che attribuite a una specifica data del primo incontro. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
La TC pre-frattura e la risonanza magnetica sono presentate rispettivamente come Figure 2 e 3 nel set di immagini confermato dagli autori. Poiché clinicamente la risonanza magnetica è stata eseguita prima della TC, i due esami vengono discussi di seguito in ordine cronologico e sono riportati insieme dopo entrambe le descrizioni. La risonanza magnetica esterna è stata eseguita il 28 luglio 2025. Il referto archiviato descriveva una risonanza magnetica multiplanare e multisequenza di routine, senza mezzo di contrasto, del ginocchio destro. Era presente una piccola effusione articolare. L’allineamento patello-femorale e la cartilagine articolare erano riportati come normali; i menischi mediale e laterale, i legamenti crociati e collaterali, il meccanismo estensore e la regione poplitea erano riportati come non significativi. L’impressione diagnostica era «contusione del midollo osseo del condilo femorale mediale» e impingement del cuscinetto adiposo quadricipitale soprapatelare. Una successiva rivalutazione, conclusa il 26 agosto 2025, ha confermato tale impressione.
Per questo rapporto, viene utilizzato il termine neutro di «anomalia del segnale di tipo edema del midollo osseo». Non è stata descritta alcuna linea di frattura sottocartilaginea, difetto osteocondrale o cedimento; di conseguenza, lo studio non permette di diagnosticare una frattura da insufficienza sottocartilaginea2,3. L'unico identificativo della serie PACS recuperabile era Tra_PD_SPIR (24 immagini). Questa etichetta della serie trasversale non è associata alle due immagini coronali con soppressione del segnale adiposo e sensibilità al fluido selezionate per la pubblicazione (Figura 3A e Figura 3B). L'intero studio DICOM e l'insieme completo delle sequenze non erano disponibili. Il segnale evidente nelle immagini sembra discordante rispetto alla localizzazione nel condilo mediale del femore riportata nel referto archiviato, ma le sole immagini non sono sufficienti per identificare con precisione l'epicentro osseo. Il produttore della risonanza magnetica, il modello dello scanner, l'intensità del campo, la bobina utilizzata per il ginocchio, la sequenza d'impulso esatta per i pannelli pubblicati, l'elenco completo delle sequenze e i parametri di acquisizione non sono stati recuperabili retrospettivamente e non sono stati stimati.
Una TC del ginocchio destro senza mezzo di contrasto è stata eseguita il 28 agosto 2025 e refertata il giorno successivo. L'allineamento era mantenuto nelle immagini riformattate in piano sagittale (Figura 2A) e coronale (Figura 2B), senza fratture, lussazioni, sublussazioni o lesioni focali litiche o sclerotiche. Lo spessore di ricostruzione visibile era di 2,00 mm. Il produttore e il modello della macchina TC non sono stati recuperati. La TC ha escluso una frattura visibile macroscopicamente in quel momento, ma non ha potuto escludere un danno microscopico alle trabecole ossee. Non è stata eseguita una risonanza magnetica di controllo per determinare se il segnale simile a edema persistesse o evolvesse.
Figura 2: TC pre-frattura senza mezzo di contrasto del ginocchio destro. (A) Immagine riformattata in piano sagittale del 28 agosto 2025 mostra un allineamento mantenuto, senza frattura visibile, interruzione corticale o depressione della superficie articolare nelle sezioni mostrate. (B) Immagine riformattata in piano coronale dello stesso esame mostra anch'essa un allineamento mantenuto, senza frattura visibile, interruzione corticale o depressione della superficie articolare nelle sezioni mostrate. Lo spessore di ricostruzione era di 2,00 mm; il produttore e il modello della TC non erano disponibili. La TC non caratterizza il segnale simile a edema midollare e non può escludere un danno trabecolare microscopico. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 3: Risonanza magnetica iniziale del ginocchio destro. (A) La prima immagine coronale disponibile, con soppressione del grasso e sensibile ai fluidi, acquisita il 28 luglio 2025 mostra un segnale focale simile a un edema midollare. (B) La seconda immagine coronale disponibile, con soppressione del grasso e sensibile ai fluidi, proveniente dallo stesso esame, mostra anch'essa un segnale focale simile a un edema midollare. L'aspetto di queste immagini è in disaccordo con la localizzazione al condilo femorale mediale riportata nel referto archiviato, ma le sole immagini non sono sufficienti per stabilire con precisione l'epicentro osseo. La discrepanza non può essere risolta senza lo studio DICOM completo. Non è stata descritta alcuna linea di frattura né un collasso sottocartilagineo; i dettagli dello scanner e i parametri esatti delle sequenze per i pannelli mostrati non sono recuperabili. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Imaging e trattamento delle fratture
Il 22 settembre 2025, circa otto settimane dopo la risonanza magnetica e 25 giorni dopo la TC iniziale, un lieve movimento di torsione mentre si camminava su un terreno piano è stato seguito da un dolore immediato e intenso al ginocchio e dall'incapacità di sostenere il peso. Le radiografie del ginocchio destro hanno mostrato una frattura comminuta bicondilare della piastra tibiale con interessamento articolare. Queste radiografie relative all'episodio fratturativo sono descritte nel testo, ma non sono incluse tra i cinque compositi di figure rivisti. La tomografia computerizzata eseguita poco dopo ha evidenziato componenti di frattura-split e di depressione che interessavano entrambe le piastre tibiali nelle immagini tridimensionali ricostruite (Figura 4A) e nelle immagini riformattate in piano sagittale (Figura 4B). La morfologia era compatibile con un modello di Schatzker V; poiché non era disponibile alcun referto formale della TC della frattura, questa classificazione viene presentata come un'interpretazione basata sulla morfologia piuttosto che su una diagnosi riportata. Il film fornito identifica lo scanner per la TC della frattura elencato nella Tabella dei materiali; altri parametri di acquisizione erano illeggibili.
Figura 4: Morfologia TC di una frattura bicondilare della plateau tibiale. (A) La ricostruzione tridimensionale volumetrica mostra componenti di comminuzione e di frattura con sprofondamento che coinvolgono entrambi i plateau tibiali. (B) L'immagine TC riformattata in piano sagittale mostra anch'essa componenti di comminuzione e di frattura con sprofondamento che coinvolgono entrambi i plateau tibiali. La morfologia complessiva è compatibile con un modello di Schatzker V. Non era disponibile alcun referto formale della TC della frattura; la classificazione è basata sulla morfologia. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
La documentazione narrativa riportava una riduzione aperta e una fissazione interna. Le radiografie postoperatorie anteroposteriori (Figura 5A) e laterali (Figura 5B) confermavano la fissazione con piastra e viti, mostrando due costrutti di piastra con multiple viti subcondrali prossimali a raffae e un allineamento articolare mantenuto. La nota operatoria e gli identificatori dell'impianto non erano disponibili; non era possibile dedurre né il produttore né la posizione precisa della piastra dall'aspetto radiografico.
Figura 5: Radiografie del ginocchio destro postoperatorie. (A) La vista anteroposteriore mostra due costrutti a piastra con molteplici viti subcondrali prossimali a zattera e un allineamento articolare mantenuto. (B) La vista laterale mostra anche due costrutti a piastra con molteplici viti subcondrali prossimali a zattera, che mantengono l'allineamento articolare. La data dell'immagine e il produttore/sistema dell'impianto non erano disponibili; non si afferma un'unionе radiografica. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Valutazione della salute ossea
I test di laboratorio metabolici effettuati l'8 gennaio 2026 hanno mostrato una concentrazione di 25-idrossivitamina D di 114,0 nmol/L, calcio 2,30 mmol/L, fosfato 1,16 mmol/L, magnesio 0,73 mmol/L, albumina 44 g/L, fosfatasi alcalina 52 U/L, creatinina 81 µmol/L e alanina aminotransferasi 19 U/L, tutti entro i limiti di riferimento indicati dal laboratorio. L'esame emocromocitometrico completo e l'emoglobina glicata non sono risultati alterati. La vitamina B12 era bassa, con un valore di 104 pmol/L (intervallo di riferimento indicato: 145-637 pmol/L). Paratormone, testosterone totale o libero, esami tiroidei, sierologia per la celiachia, calcio urinario e marcatori del turnover osseo non erano disponibili nel referto fornito. Il dosaggio della vitamina D è stato eseguito mediante saggio immunochemiluminescente elettrochimico.
La DXA è stata eseguita il 5 febbraio 2026 all'età di 45,2 anni utilizzando il sistema di densitometria elencato nella Tabella dei materiali. L'altezza era di 168,0 cm e il peso di 67,1 kg. Il dispositivo riporta che la regione totale del femore prossimale è etichettata come «total femur»; in questo contesto si utilizza il termine densitometrico standard «total hip». La densità minerale ossea areale (BMD), il punteggio T e il punteggio Z sono stati rispettivamente di 1,048 g/cm2, −1,2 e −1,4 a L1–L4; 0,741 g/cm2, −2,1 e −2,1 al collo del femore sinistro; 0,685 g/cm2, −2,6 e −2,6 all'anca totale sinistra; 0,684 g/cm2, −2,5 e −2,5 al collo del femore destro; e 0,657 g/cm2, −2,8 e −2,8 all'anca totale destra. Il punteggio Z più basso è stato quindi di −2,8 all'anca totale destra.
Negli uomini al di sotto dei 50 anni, si preferiscono i punteggi Z. Un punteggio Z pari a −2,0 o inferiore viene classificato come «al di sotto dell'intervallo previsto per l'età» e, in questo gruppo di età, l'osteoporosi non può essere diagnosticata esclusivamente sulla base della DMO10. I risultati della DEXA sono stati pertanto interpretati come una DMO al di sotto dell'intervallo previsto per l'età del paziente, piuttosto che come una diagnosi di osteoporosi basata esclusivamente sul punteggio T. In associazione alla frattura da bassa energia e alla storia clinica, tali risultati hanno richiesto una valutazione specialistica per fragilità scheletrica secondaria. Il referto disponibile non documentava un regime terapeutico verificabile diretto sulle ossa.
Protocollo
Il seguente schema è destinato all'istruzione e alla riflessione clinica. Non si tratta di un protocollo validato e ogni decisione deve essere personalizzata in base ai sintomi, alle immagini diagnostiche, alle comorbidità, al rischio di frattura e al giudizio dello specialista. Questa relazione descrive l'assistenza clinica routinaria di un singolo paziente e non ha comportato un intervento di ricerca prospettico né un protocollo sperimentale di ricerca su soggetti umani. Di conseguenza, non è stato richiesto un formale parere del comitato etico per questa relazione di caso singolo. È stato ottenuto dal paziente il consenso informato scritto per la pubblicazione di questo caso e delle immagini diagnostiche associate anonimizzate. Tutti i materiali utilizzati in questo studio sono elencati nella Tabella dei materiali.
1. Definire il contesto clinico e il rischio
- I clinici hanno documentato la cronologia dei sintomi e il meccanismo, la localizzazione e gravità del dolore, il dolore a riposo o notturno, la tolleranza al carico e l'impatto dell'attività lavorativa o sportiva.
- Sono stati identificati i fattori di rischio scheletrici, inclusa la MII o altre malattie infiammatorie, fratture precedenti da trauma lieve, esposizione a glucocorticoidi, bassa massa corporea, malnutrizione o malassorbimento, ipogonadismo, fumo, ridotta mobilità ed esposizione a farmaci che agiscono sulle ossa.
- I clinici hanno eseguito un esame per rilevare versamento, dolore focale a livello osseo o della linea articolare, riduzione della mobilità, instabilità, inibizione del quadricipite e incapacità di sostenere il peso. La funzionalità preservata non escludeva un'alterazione della resistenza ossea.
2. Caratterizzazione del reperto di imaging
- I clinici hanno eseguito radiografie standard del ginocchio quando clinicamente indicato. In caso di sintomi gravi, aspecifici o non concordanti con le radiografie, i clinici hanno eseguito una risonanza magnetica con sequenze pesate in T1 e sequenze sensibili al fluido su più piani.
- I radiologi hanno riportato la localizzazione e l'estensione della lesione e la presenza o assenza di una linea sottocartilaginea a basso segnale, collasso, difetto osteocartilagineo, osteonecrosi, condrosi, artrosi, lesione della radice posteriore del menisco ed estrusione meniscale2,3,4I clinici hanno utilizzato una terminologia descrittiva quando il meccanismo era incerto.
- I clinici hanno utilizzato la TC quando una caratterizzazione corticale o articolare avrebbe modificato il trattamento. Una radiografia normale o una TC normale, di per sé, non escludevano una lesione trabecolare precoce.
- Il referto ha riservato l’espressione “edema midollare persistente” a un’anomalia dimostrata mediante imaging seriale. In assenza di imaging ripetuto, il referto ha descritto un edema persistente o peggiorante. sintomi piuttosto che un segnale persistente.
3. Modificare il caricamento e rieseguire la valutazione se il problema persiste
- Il framework proposto includeva la valutazione della modifica dell'attività e dell'appoggio protetto qualora una lesione sottocartilaginea occulta rimanesse in diagnosi differenziale.
- L'appoggio protetto si riferisce a un carico parziale o comunque limitato, di solito con un dispositivo ausiliario adeguato. Il grado e la durata dovrebbero riflettere il dolore, la tolleranza al carico, le immagini radiologiche e il rischio complessivo2,11.
- La scarico completo si riferisce all'assenza temporanea di carico ed è più restrittivo rispetto all'appoggio protetto.
- Il framework proposto prevedeva la valutazione dello scarico completo in caso di dolore severo, intolleranza al carico o sospetto forte di una lesione strutturale. Rimette la scelta e la durata a un giudizio clinico individualizzato e non prevede una soglia o un intervallo fisso.
- Il framework proposto richiedeva una rivalutazione tempestiva in caso di peggioramento del dolore, ridotta tolleranza al carico, cedimento articolare o modifiche all'esame obiettivo. A seconda dei reperti, le opzioni includevano una visita specialistica, una risonanza magnetica ripetuta o un cambiamento nella protezione del carico.
4. Personalizzare la valutazione della salute ossea
- Nelle malattie infiammatorie intestinali (IBD), i clinici hanno preso in considerazione la DXA in presenza di ulteriori fattori di rischio scheletrico, in linea con le attuali raccomandazioni basate sul rischio5.
- Nei soggetti di sesso maschile con età inferiore a 50 anni, i clinici hanno riportato i punteggi Z e la densità minerale ossea areale (BMD), evitando di diagnosticare l'osteoporosi sulla base esclusiva della BMD10.
- I clinici hanno personalizzato la valutazione delle cause secondarie in base al contesto clinico. I test più comuni includevano emocromo completo, funzionalità renale ed epatica, calcio e albumina, fosfato, fosfatasi alcalina, 25-idrossivitamina D, paratormone, test della funzione tiroidea e testosterone mattutino12,13.
- Dopo una frattura da bassa energia, il framework proposto richiedeva una valutazione completa del rischio di frattura e delle cause secondarie. Prevedeva decisioni personalizzate riguardo alla gestione del calcio e della vitamina D e a qualsiasi trattamento farmacologico, in base all'età, alle caratteristiche della frattura, ai risultati dei test di laboratorio, al rischio complessivo, alle controindicazioni e alle raccomandazioni correnti5,12,13.
Risultati
Il referto clinico riportava una riduzione aperta e una fissazione interna. Le radiografie postoperatorie disponibili (Figura 5A e Figura 5B) confermavano la fissazione con piastra e viti e il mantenimento della riduzione, ma i relativi metadati non permettevano di stabilire una data affidabile dell’esame, pertanto non sono state utilizzate per affermare la consolidazione radiografica. Il referto clinico descriveva sei settimane di non carico, seguite da una riabilitazione graduale; tuttavia, la documentazione del protocollo sottostante non era disponibile per la verifica. Circa tre mesi dopo la riduzione aperta e la fissazione interna, il paziente riferiva assenza di dolore al ginocchio ed era tornato a camminare normalmente e a svolgere le attività abituali. L’escursione articolare del ginocchio era completa e indolore. Non erano disponibili misurazioni goniometriche esatte né punteggi validati relativi agli esiti riferiti dal paziente.
Le successive valutazioni di laboratorio e con DXA hanno evidenziato una densità minerale ossea (BMD) al di sotto del range atteso per l'età e una bassa concentrazione di vitamina B12. Questi reperti hanno richiesto una valutazione specialistica per fragilità scheletrica secondaria; tuttavia, la documentazione disponibile non includeva una diagnosi eziologica definitiva né un regime terapeutico verificabile. Il follow-up clinico si è limitato alla valutazione a tre mesi. La data esatta del follow-up, lo stato formale di rientro al lavoro, la valutazione quantitativa della deambulazione, le misurazioni numeriche dell'ampiezza di movimento, i punteggi di esito validati, le complicanze a lungo termine e l'unione radiografica non erano disponibili. L'esito clinico favorevole a tre mesi è pertanto riportato in modo indipendente rispetto ai radiogrammi postoperatori non datati e non viene utilizzato per affermare il consolidamento della frattura.
Discussione
Questo caso illustra perché un segnale di edema midollare di tipo atraumatico dovrebbe rimanere una descrizione puramente descrittiva quando la causa non è certa. Nessun trauma ha preceduto l'insorgenza dei sintomi, tuttavia il referto RM ha utilizzato il termine eziologico «contusione». Al contrario, non è stata riportata alcuna frattura subcondrale né un cedimento, quindi lo studio non può essere riclassificato retrospettivamente come una frattura da insufficienza subcondrale accertata. Quando il dolore peggiora durante il carico e sono presenti fattori di rischio sistemici per lo scheletro, questa combinazione potrebbe giustificare una modifica proporzionata del carico e una rivalutazione diagnostica programmata1,2,3.
L'ultima lesione coinvolgeva il plateau tibiale bicondilare. Il referto RM archiviato localizzava il segnale precedente al condilo femorale mediale, mentre le limitate immagini coronali sembrano discordanti rispetto a tale localizzazione e non consentono di stabilire con precisione l'epicentro osseo. Nessuna risonanza magnetica seriale ha documentato persistenza, risoluzione o evoluzione. Poiché la discordanza non può essere risolta sulla base delle immagini disponibili e non è stata eseguita alcuna risonanza magnetica seriale, non è possibile stabilire né l'identità della lesione iniziale rispetto alla frattura successiva, né un'eventuale progressione anatomica o biomeccanica. Non può essere escluso neppure un danno microscopico occulto della tibia all'esame precedente. Il lieve movimento di torsione appariva sproporzionato rispetto alla gravità della frattura, ma non consente di definire un percorso anatomico o biomeccanico specifico. Il caso, pertanto, dimostra soltanto un'associazione temporale.
La malattia di Crohn e l'esposizione precedente a glucocorticoidi hanno aumentato il sospetto di un compromesso stato di salute delle ossa, ma non possono essere considerati l'unica causa della frattura. Le popolazioni con MII presentano tassi più elevati di bassa DMO e fratture, mentre il rischio individuale varia in base all'attività della malattia, alla nutrizione, al malassorbimento, alla composizione corporea, al fumo, all'attività fisica e all'esposizione ai trattamenti5,6,7. La successiva DXA ha fornito evidenze oggettive di una DMO al di sotto del range atteso per l'età. La vitamina D e i valori misurati dei minerali rientravano nei range di riferimento indicati; un basso livello di vitamina B12 potrebbe riflettere il contesto nutrizionale, ma non spiega autonomamente la frattura. La valutazione incompleta delle cause secondarie limita l'interpretazione eziologica.
Le implicazioni pratiche sono cautelative. Un segnale di edema midollare non è di per sé una diagnosi; il mantenimento della capacità lavorativa e una TAC normale non attestano una resistenza ossea normale; e un peggioramento dei sintomi durante la riabilitazione deve indurre a riconsiderare sia la diagnosi presuntiva sia il piano di carico. Le revisioni relative alla frattura da insufficienza sottocartilaginea sostengono la protezione dal carico in pazienti selezionati, ma il grado e la durata di tale protezione sono personalizzati2,11. Analogamente, la BMD supporta una valutazione del rischio piuttosto che un approccio universale con DXA o trattamento5. Il quadro proposto è pertanto un ausilio didattico, non un percorso prescrittivo.
Questa relazione retrospettiva su un singolo paziente non può stabilire incidenza, predizione o causalità. Tra le limitazioni importanti figurano l'assenza dei dati DICOM completi della risonanza magnetica e dei parametri di acquisizione, la mancata corrispondenza tra referto RM e localizzazione delle immagini, l'assenza di risonanze magnetiche seriali, l'impossibilità di recuperare la data delle radiografie prefrattura fornite, l'assenza di un referto formale di TAC della frattura, registrazioni incomplete della riabilitazione e della procedura operatoria, l'assenza di identificatori dell'impianto e delle date delle radiografie postoperatorie, una valutazione laboratoristica incompleta per la fragilità scheletrica secondaria e un follow-up limitato a tre mesi, senza valutazione quantitativa della mobilità, punteggi di esito validati, valutazione formale dello stato di ritorno al lavoro, dati sulle complicanze a lungo termine o conferma radiografica del consolidamento. Non era inoltre disponibile una prospettiva formale del paziente. Sono necessari studi prospettici prima che possano essere raccomandati percorsi standardizzati di rivalutazione o di carico.
In questo paziente affetto da malattia di Crohn e con pregressa esposizione a glucocorticoidi, un reperto alla risonanza magnetica simile a un edema midollare al ginocchio senza trauma è stato seguito circa otto settimane dopo da una frattura bicondilare del plateau tibiale a bassa energia. Successivamente, la DEXA ha documentato una densità minerale ossea al di sotto del range atteso per l'età, sollevando il sospetto di una fragilità scheletrica sottostante. Il caso non dimostra una progressione anatomica diretta né una relazione causale. Un peggioramento del dolore durante il carico potrebbe richiedere una rivalutazione della diagnosi e del piano di riabilitazione, una modifica proporzionata del carico e una valutazione personalizzata dello stato di salute ossea.
Dichiarazioni
L'autore dichiara di non avere conflitti di interessi relativi a questo rapporto.
Ringraziamenti
Nessun finanziamento esterno è stato ricevuto. Una dichiarazione formale dal punto di vista del paziente non era disponibile nel record retrospettivo.
Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Sistema di tomografia computerizzata Aquilion Start | Canon Medical Systems; il materiale fornito reca il marchio precedente Toshiba Medical Systems | Numero di catalogo specifico dell'unità non disponibile https://global.medical.canon/products/computed-tomography/aquilion-start/ | Utilizzato per la TC relativa all'episodio di frattura dopo una frattura bicondilare del plateau tibiale a bassa energia. Il materiale fornito identifica un sistema Aquilion Start; altri parametri di acquisizione non erano chiaramente leggibili. |
| Analizzatore per immunodosaggi cobas e 801 | Roche Diagnostics | 08454345001 https://diagnostics.roche.com/global/en/products/instruments/cobas-e-801-ins-2202.html | Utilizzato per l'immunodosaggio con chemiluminescenza elettrochimica della 25-idrossivitamina D riportato l'8 gennaio 2026. Il numero di catalogo specifico del reagente o del kit per il dosaggio non era disponibile nel documento fornito. |
| Sistema di tomografia computerizzata (TC del ginocchio destro prefrattura) | Non recuperabile dal documento storico | Non recuperabile | TC del ginocchio destro senza mezzo di contrasto eseguita il 28 agosto 2025. Lo spessore di ricostruzione visualizzato era di 2,00 mm. Il produttore e il modello non sono stati recuperabili. Il sistema Aquilion Start utilizzato per la TC della frattura non deve essere attribuito a questo esame precedente. |
| Sistema DXA Lunar Prodigy Advance | GE Healthcare | Numero di catalogo specifico dell'unità non disponibile https://www.gehealthcare.com/en-us/products/bone-and-metabolic-health/prodigy | DXA eseguita il 5 febbraio 2026. Utilizzata per riportare la densità minerale ossea areale (BMD), i punteggi T e i punteggi Z a livello di L1-L4 e delle regioni del femore prossimale bilaterale e dell'anca totale. Il documento fornito identifica il sistema Lunar Prodigy Advance; il numero di catalogo specifico dell'unità non era disponibile. |
| Sistema di risonanza magnetica (RM del ginocchio destro prefrattura) | Non recuperabile dal documento storico | Non recuperabile | RM multiplanare e multisequenza del ginocchio destro senza mezzo di contrasto, eseguita all'esterno il 28 luglio 2025. L'intero studio DICOM non era disponibile. L'unico identificativo di serie PACS recuperabile era Tra_PD_SPIR (24 immagini), ma non è stato possibile associarlo ai pannelli coronali pubblicati. Produttore e modello dello scanner, intensità del campo, bobina, sequenza esatta e parametri di acquisizione non sono stati recuperabili. |
| Sistema di fissazione ortopedica (ORIF del plateau tibiale) | Non recuperabile dal documento storico | Non recuperabile | La descrizione clinica riporta una riduzione aperta e una fissazione interna. Le radiografie postoperatorie mostrano due dispositivi a piastra con più viti subcondrali prossimali a rastrelliera. La relazione operatoria e gli identificativi dell'impianto non erano disponibili; il produttore, il sistema e la posizione precisa delle piastre non sono stati dedotti dall'aspetto radiografico. |
Riferimenti
- Villari E, et al. Bone marrow edema of the knee: a narrative review. Arch Orthop Trauma Surg. 2024;144(5):2305-2316.
- Ochi J, et al. Subchondral insufficiency fracture of the knee: review of current concepts and radiological differential diagnoses. Jpn J Radiol. 2022;40(5):443-457.
- Malghem J, et al. Subchondral insufficiency fractures, subchondral insufficiency fractures with osteonecrosis, and other apparently spontaneous subchondral bone lesions of the knee—pathogenesis and diagnosis at imaging. Insights Imaging. 2023;14(1):164.
- Clark SC, et al. High incidence of medial meniscus root/radial tears and extrusion in 253 patients with subchondral insufficiency fractures of the knee. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2024;32(11):2755-2761.
- Gordon H, et al. ECCO Guidelines on Extraintestinal Manifestations in Inflammatory Bowel Disease. J Crohns Colitis. 2024;18(1):1-37.
- Marzban Abbas Abadi M, Emadian ST, Zamani M, Khalilizad M. Prevalence of osteoporosis in patients with inflammatory bowel disease: a systematic review and meta-analysis. J Health Popul Nutr. 2025;44(1):178.
- Szafors P, et al. Risk of fracture and low bone mineral density in adults with inflammatory bowel diseases: a systematic literature review with meta-analysis. Osteoporos Int. 2018;29(11):2389-2397.
- Gagnier JJ, et al. The CARE guidelines: consensus-based clinical case reporting guideline development. J Clin Epidemiol. 2014;67(1):46-51.
- Riley DS, et al. CARE guidelines for case reports: explanation and elaboration document. J Clin Epidemiol. 2017;89:218-235.
- International Society for Clinical Densitometry. 2023 ISCD Official Positions—Adult. Middletown (CT): International Society for Clinical Densitometry; 2023.
- Wang Z, et al. Subchondral insufficiency fracture of the knee: progress in the pathogenesis and treatment. Front Surg. 2025;12:1640316.
- Fuggle NR, et al. Evidence-based guideline for the management of osteoporosis in men. Nat Rev Rheumatol. 2024;20(4):241-251.
- Adler RA. Osteoporosis in men. In: Feingold KR, Adler RA, Ahmed SF, et al., editors. Endotext. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-. Updated 2024 Mar 26.