Valutazione di un protocollo integrato di nutrizione, volume ed elettroliti infermieristici nella nefropatia diabetica anziana: uno studio retrospettivo di coorte

Sommario

Questo studio storico-controllo retrospettivo ha valutato un protocollo nutrizionale, di volume e di elettroliti integrato in 66 pazienti anziani con nefropatia diabetica. Rispetto all'infermieristica di routine, il protocollo è stato associato a indicatori nutrizionali, di volume, elettroliti, funzioni renali, eventi avversi, qualità della vita ed economici più favorevoli durante il ricovero e il follow-up di tre mesi.

Abstract

Sviluppare un protocollo infermieristico Trinity "nutrizione-volume-elettrolita" per pazienti anziani con nefropatia diabetica (DN), incentrato sulla regolazione precisa delle proteine nutrizionali, e valutare il suo valore clinico ed economico. Questo studio retrospettivo a coorte monocentrico ha incluso 66 pazienti anziani con DN ricoverati tra gennaio 2022 e novembre 2025. Sulla base dell'implementazione del protocollo infermieristico aggiornato nel gennaio 2024, 31 pazienti che hanno ricevuto cure infermieristiche di routine sono stati assegnati al gruppo di controllo storico, e 35 pazienti che hanno ricevuto infermieristica integrata Trinity basata sulla gestione proteica nutrizionale stratificata combinata con la regolazione del volume e degli elettroliti sono stati assegnati al gruppo di osservazione. Gli interventi sono stati effettuati durante il ricovero e sono proseguiti per tre mesi dopo la dimissione. Gli esiti includevano indicatori nutrizionali, carico volumetrico, raggiungimento del target elettrolitico, funzione renale, eventi avversi, qualità della vita e misure economiche per la salute. Dopo tre mesi, albumina, prealbumina, emoglobina e transferrina erano significativamente più alte nel gruppo di osservazione rispetto al gruppo di controllo (tutte P < 0,01). In tutti i momenti valutati, la differenza tra assunzione e uscita in 24 ore, il livello di peptide natriuretico di tipo B (BNP) e il punteggio di gravità dell'edema erano più bassi nel gruppo di osservazione (tutti P < 0,001). I tassi di raggiungimento del target per potassio, sodio, calcio e fosforo sierici sono stati più alti (tutti P < 0,05), e le variazioni nell'eGFR, nella creatinina sierica e nelle proteine urinarie totali a 24 ore sono state più favorevoli (tutte P < 0,05). Gli eventi avversi sono stati meno frequenti nel gruppo di osservazione rispetto al gruppo di controllo (25,71 % vs. 51,61%, P = 0,030). I punteggi del Short Form Health Survey (SF-36) a 36 voci erano più alti, mentre il ricovero ospedaliero, il costo medico totale pro capite e l'effetto costo per unità erano più bassi (tutti P. < 0,001). In conclusione, il protocollo infermieristico integrato Trinity ha migliorato lo stato nutrizionale, il volume e l'equilibrio elettrolitico, gli esiti renali, la qualità della vita e le prestazioni economiche nei pazienti anziani con DN, supportandone il valore nella gestione infermieristica clinica.

Introduzione

Con l'invecchiamento continuo della popolazione globale, la nefropatia diabetica (DN) negli anziani è diventata una questione sempre più importante nella prevenzione e gestione delle malattie croniche negli^{anziani 1}. Studi epidemiologici indicano che il diabete di tipo 2 e la malattia renale cronica coesistono frequentemente negli anziani, e il diabete rimane un contributo importante all'insufficienza renale che richiede dialisi o^trapianto. Nei pazienti anziani, danni alla barriera di filtrazione glomerulare e proteinuria persistente portano a una perdita continua di proteine nutrizionali chiave come l'albumina. Allo stesso tempo, il declino correlato all'età nella funzione degli organi, le molteplici comorbidità e la polifarmacia indeboliscono ulteriormente la capacità di mantenere la sintesi^{proteica 3}. Quando i livelli di proteine nutrizionali diventano anomali, le conseguenze non si limitano solo alla malnutrizione. La carenza proteica non solo riflette uno stato nutrizionale scadente, ma favorisce anche edema ipoproteemico e ritenzione^{di liquidi 4}. Può inoltre compromettere il trasporto ionico tubolare renale e aggravare disturbi nel metabolismo del potassio, calcio-fosforo e^{altri elettroliti 5}. Queste anomalie spesso interagiscono tra loro e possono accelerare il deterioramento renale, aumentando al contempo il rischio di eventi gravi come insufficienza cardiaca acuta e aritmie^{maligne 6}.

Attualmente, l'assistenza infermieristica per pazienti anziani con DN si concentra ancora principalmente sul controllo glicemico e sul monitoraggio della funzione^{renale 7,8}. Approcci infermieristici alternativi, tra cui cure focalizzate sulla nutrizione, infermieristica riabilitativa, infermieristica domiciliare e follow-up strutturato, sono stati segnalati nei pazienti con DN, ma queste strategie solitamente enfatizzano un dominio di cura^{dominante 9}. Per i pazienti anziani senza dialisi con declino nutrizionale concomitante, edema, fluttuazioni dell'equilibrio liquido o anomalie elettrolitiche, un percorso integrato può essere più pratico perché la guida dietetica, il monitoraggio del volume, la revisione degli elettroliti e l'aggiustamento di follow-up possono essere eseguiti all'interno dello stesso flusso di lavoro^{infermieristico 10}. Al contrario, la gestione nutrizionale, il controllo del volume e la regolazione degli elettroliti sono spesso gestiti separatamente, e la gestione delle proteine nutrizionali in particolare è spesso^inadeguata. In alcuni pazienti, l'assunzione proteica è limitata in modo troppo aggressivo nel tentativo di rallentare la progressione renale. In altri, la regolazione delle proteine manca completamente di individualizzazione. In queste circostanze, lo squilibrio di lunga data tra perdita proteica e integrazione proteica è difficile da correggere. Studi precedenti hanno suggerito che il rischio nutrizionale, le complicanze legate ai liquidi e i disturbi elettrolitici siano preoccupazioni di gestione clinicamente rilevanti nei pazienti con DN e malattia renale cronica (CKD); tuttavia, le evidenze riguardanti percorsi infermieristici coordinati che affrontano insieme questi problemi restano^{limitate 12}. Tuttavia, le strategie infermieristiche coordinate che affrontano nutrizione, stato di volume e bilancio elettrolitico come obiettivi di gestione interconnessi restano insufficientemente valutate. I rapporti esistenti si sono concentrati principalmente sugli interventi infermieristici a dominio singolo, e le associazioni cliniche ed economiche a breve termine di un percorso integrato di gestione infermieristica nei pazienti anziani con nefropatia diabetica rimangono poco chiare. I rapporti sui protocolli infermieristici integrati basati sulla gestione precisa delle proteine restano limitati e il loro valore economico è stato raramente esaminato, il che rende difficile fornire un solido supporto all'allocazione delle risorse infermieristiche nella pratica clinica.

Pertanto, il presente studio ha valutato se un protocollo nutrizionale integrato standardizzato per nutrizione, volume ed elettroliti fosse associato a indicatori clinici ed economici a breve termine più favorevoli rispetto alle cure infermieristiche di routine nei pazienti anziani con nefropatia diabetica. Lo studio non mirava a dimostrare un percorso meccanicistico in cui la regolazione delle proteine guidi direttamente il miglioramento del volume o degli elettroliti. Piuttosto, ha valutato se una strategia coordinata di gestione infermieristica fosse associata a indicatori clinici ed economici a breve termine più favorevoli rispetto all'assistenza infermieristica di routine. L'ipotesi dello studio era che, rispetto alle cure infermieristiche di routine storica, il protocollo integrato sarebbe stato associato a uno stato nutrizionale migliore, indicatori di volume e elettroliti più stabili, cambiamenti più favorevoli della funzione renale, meno eventi avversi, una migliore qualità della vita e costi medici inferiori durante il follow-up di tre mesi.

Protocollo

Questo studio è stato approvato dal Comitato Etico della Facoltà di Medicina dell'Università dello Zhejiang. Poiché lo studio coinvolgeva solo dati retrospettivi anonimizzati e nessun contatto diretto con il paziente, il consenso informato è stato rinunciato. I reagenti e le attrezzature utilizzate sono elencati nella Tabella dei Materiali.

Disegno dello studio e screening dei pazienti
Questo studio ha utilizzato un disegno retrospettivo a centro singolo; sono stati inclusi pazienti anziani con DN che sono stati trattati presso la Facoltà di Medicina dell'Università di Zhejiang tra gennaio 2022 e novembre 2025. I dati dei candidati sono stati identificati inizialmente tramite il sistema informativo ospedaliero in base all'età, alla data di ammissione e alla diagnosi di dimissione. L'idoneità è stata poi confrontata con i criteri predefiniti di inclusione ed esclusione da due ricercatori, e sono stati esclusi i dati con informazioni incomplete sul ricovero, indicatori di laboratorio mancanti o dati di follow-up a tre mesi non disponibili.

Criteri di inclusione ed esclusione
Criteri di inclusione: età ≥60 anni; entrambi i sessi; diagnosi di diabete di tipo 2 e nefropatia diabetica basata sui criteri standard di gestione clinica, di laboratorio e delle malattie^{renali 13}; completare i registri di ricovero, trattamento e infermieristici; dati di follow-up completi tre mesi dopo la dimissione; e risultati di laboratorio di base tracciabili.

Criteri di esclusione: malattia renale in fase terminale, definita come malattia renale cronica (CKD) stadio 5; emodialisi regolare o dialisi peritoneale; trapianto renale precedente; grave insufficienza epatica (grado B di Child-Pugh o superiore); tumore maligno; malattia autoimmune attiva; gravi malattie ematologiche; eventi cardio-cerebrovascolari importanti entro i tre mesi precedenti l'iscrizione, inclusi infarto miocardico acuto, infarto cerebrale ed emorragia cerebrale; infezione sistemica grave, shock settico, traumi gravi o stress intenso legato all'intervento chirurgico al momento del ricovero; gravi deficit cognitivi o malattie psichiatriche che influenzano l'infermieristica standardizzata e il follow-up; o un tasso di mancanza di dati clinici fondamentali superiore al 10%.

Assegnazione dei gruppi
Sono stati inclusi in totale 66 pazienti idonei. A causa del disegno retrospettivo della coorte, non è stato effettuato alcun calcolo a priori della dimensione del campione. La dimensione finale del campione rappresentava tutti i pazienti idonei consecutivi trattati durante il periodo di studio predefinito dopo l'applicazione dei criteri di inclusione ed esclusione e la conferma delle cartelle ospedaliere complete e dei dati di follow-up di tre mesi. Il nostro ospedale ha formalmente implementato il protocollo infermieristico integrato indagato in questo studio nel gennaio 2024, e questo momento è stato utilizzato per il raggruppamento. I 31 pazienti ricoverati da gennaio 2022 a dicembre 2023 hanno ricevuto assistenza di infermieristica di routine durante il ricovero e sono stati assegnati al gruppo di controllo. I 35 pazienti ricoverati da gennaio 2024 a novembre 2025 hanno ricevuto l'intervento infermieristico integrato e sono stati assegnati al gruppo di osservazione. Poiché i due gruppi sono stati ricoverati in periodi diversi, il crossover degli interventi infermieristici era improbabile. Tuttavia, questa strategia di raggruppamento prima-dopo ha introdotto un potenziale bias temporale, poiché cambiamenti nella pratica ospedaliera, nella disponibilità di farmaci, nella gestione del diabete, nella pianificazione delle dimissioni, nel personale, nelle procedure di follow-up e nelle strutture di costo tra il 2022 e il 2025 potrebbero aver influenzato gli esiti osservati.

Protocollo infermieristico convenzionale
L'infermieristica di routine si basava principalmente sulla gestione standard della malattia. Includeva il monitoraggio giornaliero della glicemia a digiuno e di 2 ore postprandiale della glicemia, della pressione sanguigna, della frequenza cardiaca, della saturazione di ossigeno e di altri segni vitali; infermieristica legata ai farmaci secondo ordini medici per farmaci ipoglicemici, inibitori del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS), agenti abbassanti i lipidi e trattamenti renoprotettivi, insieme al monitoraggio di reazioni avverse ai farmaci; Educazione dietetica unificata su una dieta povera di proteine, con un'apporto proteico fissato a 0,8 g/kg di peso corporeo ideale al giorno e proteine animali di alta qualità che rappresentano almeno il 50%, insieme a restrizioni su sale e liquidi; registrazione giornaliera dell'aspirazione e dell'uscita 24 ore su 24; valutazione settimanale della funzione renale e degli elettroliti sieri; osservazione di edema e emissione urina; e la segnalazione tempestiva delle anomalie. Dopo la dimissione, i pazienti ricevevano un'educazione verbale alla salute e un controllo telefonico al mese per valutare l'uso domiciliare di farmaci, il controllo alimentare e la conformità al follow-up programmato. Ogni follow-up telefonico è stato registrato nel registro di follow-up infermieristico e ha incluso l'aderenza al farmaco, l'applicazione della dieta, i sintomi dell'edema, i cambiamenti nell'emissione di urina, i sintomi ipoglicemici e lo stato di revisione ambulatoriale.

Protocollo infermieristico integrato Trinity
Il protocollo infermieristico integrato utilizzato nel gruppo di osservazione è stato progettato per sostituire l'approccio frammentato della cura di routine. Il flusso di lavoro includeva cinque passaggi sequenziali: valutazione di base entro 24 ore dall'ammissione, pianificazione individualizzata di nutrizione, volume ed elettroliti, monitoraggio e adattamento quotidiano in regime di ricovero, educazione alla dimissione e follow-up di tre mesi dopo la dimissione. Al momento del basamento, gli infermieri hanno registrato indice di massa corporea, stadio di CKD, appetito, assunzione alimentare, grado di edema, bilancio assunzione-output in 24 ore, produzione di urine, uso di farmaci e indicatori di laboratorio fondamentali. Durante il ricovero, sono stati esaminati i dati dietetici, l'assunzione di liquidi, l'emissione, l'edema, la pressione sanguigna, l'emissione di urina e i risultati degli elettroliti secondo la checklist infermieristica. Riscontri anomali, tra cui un bilancio fluido positivo persistente, edema in peggioramento, riduzione dell'emissione urina, scarsa assunzione alimentare, ipoalbuminemia o anomalie elettrolitiche, sono stati segnalati al medico curante o al servizio di nutrizione clinica per l'aggiustamento. Prima della dimissione, pazienti e caregiver ricevettero istruzioni scritte sull'assunzione di proteine, le scelte alimentari a basso contenuto di fosforo, la restrizione di sale e liquidi, il monitoraggio del peso corporeo, i sintomi di avvertimento, l'aderenza al farmaco e gli appuntamenti di follow-up, e i registri di follow-up venivano mantenuti per tre mesi dopo la dimissione. Si trattava di un pacchetto infermieristico multicomponente che combinava orientamento nutrizionale personalizzato, gestione del volume, monitoraggio degli elettroliti, formazione di follow-up e supporto per l'assistenza domiciliare. La componente nutrizionale è stata svolta dagli infermieri di reparto secondo prescrizioni dietetiche approvate dal nefrologio, con consultazione del servizio di nutrizione clinica quando i pazienti presentavano scarsa assunzione, evidente rischio di malnutrizione, marcata ipoalbuminemia, edema incontrollato o disturbi elettrolitici ricorrenti. Al ricovero, gli infermieri hanno valutato indice di massa corporea, stadio di malattia renale cronica, appetito, dieta abituale, albumina sierica, prealbumina, emoglobina, transferrina, proteine urinarie, edema, equilibrio di assunzione-uscita a 24 ore e livelli di elettroliti sierici. Le attività infermieristiche quotidiane includevano la revisione dei dati alimentari, il rafforzamento degli obiettivi proteico-energetici, l'educazione sulle scelte proteiche di alta qualità a basso contenuto di fosforo, la guida su liquidi e sodio, il monitoraggio di edema e produzione di urine, e la segnalazione tempestiva di risultati nutrizionali o elettrolitici anomali per aggiustamenti medici o nutrizionali. Una panoramica schematica del protocollo è mostrata nella Figura 1. L'intervento è stato avviato entro 24 ore dal ricovero, proseguito per tutta la durata del ricovero e mantenuto per tre mesi dopo la dimissione. L'aderenza al protocollo è stata controllata utilizzando moduli di valutazione per il ricovero, liste di controllo infermieristiche giornaliere, moduli di formazione per le dimissioni e registri di follow-up. L'endpoint dei tre mesi è stato scelto perché la correzione nutrizionale, la stabilizzazione del volume, l'aggiustamento elettrolitico, il monitoraggio della funzione renale, gli eventi avversi, la qualità della vita e i costi medici richiedono una valutazione ripetuta dopo la dimissione. Questo intervallo di tempo è anche coerente con la recente letteratura sulla gestione della malattia nutrizionale e renale cronica, in cui circa dodici settimane o tre mesi sono comunemente utilizzate per valutare le risposte cliniche e nutrizionali a breve termine.

Valutazione degli esiti
Le valutazioni sono state effettuate prima dell'intervento (al momento del ricovero) e di nuovo tre mesi dopo l'intervento. Gli esiti principali sono stati indicatori legati alle proteine nutrizionali a tre mesi, inclusi albumina sierica, prealbumina, emoglobina e transferrina. Gli esiti secondari includevano indicatori legati al carico volumetrico, raggiungimento del bersaglio elettrolitico, indicatori legati alla funzione renale, eventi avversi, ricomissione per tutte le cause, punteggi di qualità della vita e indicatori economici per la salute. Tre millilitri di sangue venoso a digiuno sono stati prelevati dalla vena cubitale al mattino e il siero è stato separato tramite centrifugazione a 1505 × g per 10 minuti a temperatura ambiente prima dell'analisi. Gli indicatori misurati includevano albumina sierica (ALB), prealbumina (PA), emoglobina (HGB) e transferrina (TRF). Gli indicatori relativi al carico volumetrico includevano differenza di assorbimento-uscita di liquidi a 24 ore, livello di BNP e punteggio di gravità dell'edema. La differenza di ingresso-uscita di 24 ore è stata calcolata come il totale registrato di assorbimento di fluidi meno la totale registrata nell'emissione totale registrata nello stesso periodo di 24 ore. La gravità dell'edema è stata valutata come 0 per nessun edema, 1 per lieve edema alla caviglia o al pedale, 2 per edema che si estende alla parte inferiore della gamba e 3 per edema generalizzato o evidente edema sacro. Gli indicatori correlati agli elettroliti sono stati definiti come i tassi di raggiungimento dei valori target per potassio, sodio, calcio, fosforo e bicarbonato sierici durante il periodo di intervento di tre mesi, secondo i range di riferimento utilizzati dal laboratorio ospedaliero. Indicatori correlati alla funzione renale, la stimazione del tasso di filtrazione glomerulare (eGFR), la creatinina sierica (Scr) e la proteina urinaria totale a 24 ore (UTP a 24 ore), sono stati misurati prima dell'intervento e al punto finale di follow-up.

Valutazione della sicurezza
Gli eventi avversi clinici che si verificano entro tre mesi dall'intervento sono stati registrati quando documentati nella cartella clinica dal medico curante, inclusi insufficienza cardiaca sinistra acuta, iperkaliemia, lesione renale acuta, infezione polmonare e ipoglicemia grave. Il tasso di ricovero per tutte le cause è stato^{documentato anche a 14}.

Valutazione della qualità della vita
La qualità della vita è stata valutata prima dell'intervento e nuovamente all'endpoint di follow-up utilizzando il Short Form Health Survey (SF-36)¹⁵ a 36 item. La scala comprende otto dimensioni: funzionamento fisico, ruolo fisico, dolore corporeo, salute generale, vitalità, funzionamento sociale, ruolo emotivo e salute mentale. Ogni dimensione viene valutata su una scala da 0 a 100, con punteggi più alti che indicano una migliore qualità della vita.

Valutazione economica della salute
I dati rilevanti sono stati ottenuti dal sistema informativo ospedaliero (HIS) e dai registri di follow-up, inclusi il ricovero durante il ricovero indice, il costo totale del ricovero ospedaliero e il costo ambulatoriale durante il periodo di follow-up di tre mesi. Sulla base di questi dati, il costo medico totale pro capite è stato calcolato per ciascun gruppo (il costo medico totale pro capite è stato calcolato come la somma del costo di ricovero ospedaliero e del costo ambulatoriale durante il periodo di follow-up di tre mesi per ogni paziente). Il rapporto costo-efficacia (CER) è stato poi calcolato utilizzando la variazione dell'ALB prima e dopo l'intervento come indicatore dell'effetto.

Analisi statistica
Tutti i dati sono stati analizzati utilizzando SPSS 26.0. I dati quantitativi con distribuzione normale sono espressi come media ± deviazione standard (χ ± s); Confronti tra gruppi sono stati effettuati utilizzando il test t a campioni indipendenti, e confronti all'interno del gruppo prima e dopo l'intervento sono stati effettuati utilizzando il test t accoppiato . I dati quantitativi senza distribuzione normale sono espressi come mediana (intervallo interquartile) [M (P25, P75)] e sono stati confrontati utilizzando il test Mann-Whitney U. I dati categorici sono espressi come numero di casi (percentuale) [n (%)] e sono stati confrontati utilizzando il test χ² o il test esatto di Fisher, dove appropriato. Tutti i test erano a doppio verso, con α = 0,05 considerato statisticamente significativo.

Risultati

Confronto delle caratteristiche di base
Le caratteristiche demografiche basali, lo stato della malattia, le complicanze e gli indicatori di laboratorio al momento del ricovero sono stati confrontati tra i due gruppi. Non sono state riscontrate differenze statisticamente significative nelle variabili di base (P. > 0,05, Tabella 1).

Cambiamenti negli indicatori nutrizionali legati alle proteine prima e dopo l'intervento
Dopo tre mesi, ALB, PA, HGB e TRF erano tutti più alti nel gruppo di osservazione rispetto a quelli di controllo (P < 0,01). L'analisi all'interno del gruppo ha mostrato aumenti significativi in tutti e quattro gli indicatori nel gruppo di osservazione dopo l'intervento (P < 0,01). Nel gruppo di controllo, PA e TRF sono leggermente aumentate rispetto alla linea basale (P < 0,01), mentre ALB e HGB non hanno mostrato cambiamenti significativi (P. > 0,01, Figura 2).

Cambiamenti negli indicatori relativi al carico di volume
Al ricovero, non sono state osservate differenze significative tra i due gruppi nella differenza di assunzione-output a 24 ore, livello di BNP o punteggio di gravità dell'edema (P > 0,05). Durante il follow-up, tutti e tre gli indicatori sono diminuiti in entrambi i gruppi, e i valori in ciascun punto di valutazione sono stati inferiori nel gruppo di osservazione rispetto al gruppo di controllo (P. < 0,01, Figura 3).

Raggiungimento del bersaglio elettrolitico
Durante il periodo di intervento di tre mesi, il raggiungimento del bersaglio bicarbonato non è differenziato significativamente tra i due gruppi (P = 0,053). Tuttavia, il gruppo di osservazione ha registrato tassi di ottenimento di potassio, sodio, calcio e fosforo sierici rispetto al gruppo di controllo (P. < 0,05). Nel gruppo di osservazione, il tasso di raggiungimento per ciascuno di questi indicatori ha superato l'80%, mentre il tasso più alto nel gruppo di controllo è stato del 74,19% (Tabella 2).

Cambiamenti negli indicatori correlati alla funzione renale
Al momento dell'ammissione, eGFR, SCR e UTP 24 ore erano comparabili tra i due gruppi (P > 0,05). Dopo tre mesi, tutti e tre gli indicatori legati alla funzione renale hanno mostrato cambiamenti più favorevoli nel gruppo osservativo (P < 0,01). Nel gruppo di controllo, la Scr e la UTP a 24 ore sono diminuite rispetto alla base (P < 0,01), ma l'eGFR non è cambiata in modo significativo (P > 0,05). Dopo l'intervento, l'eGFR era più alta, e la Scr e la UTP a 24 ore erano più basse nel gruppo di osservazione rispetto al gruppo di controllo (P. < 0,01, Figura 4).

Eventi avversi clinici e riammissione
Durante il periodo di follow-up di tre mesi, l'incidenza totale degli eventi avversi clinici è stata del 25,71% nel gruppo osservazione e del 51,61% nel gruppo di controllo (P. = 0,030). Il tasso di riammissione per tutte le cause è stato dell'8,57% nel gruppo di osservazione e del 16,13% nel gruppo di controllo (Tabella 3).

Cambiamenti nei punteggi di qualità della vita
Dopo tre mesi di intervento, i punteggi in tutte e otto le dimensioni dell'SF-36 erano più alti nel gruppo di osservazione rispetto a quello di controllo (P < 0,01). I confronti all'interno del gruppo hanno mostrato un miglioramento significativo in tutte e otto le dimensioni in entrambi i gruppi dopo l'intervento (P. < 0,01, Figura 5).

Analisi dei benefici economici per la salute
La degenza media ospedaliera nel gruppo di osservazione è stata (10,37 ± 3,10) giorni, inferiore a (14,06 ± 2,86) giorni nel gruppo di controllo (P < 0,01). Il costo totale di ricovero, il costo ambulatoriale durante il follow-up di tre mesi e il costo medico totale pro capite erano tutti inferiori nel gruppo di osservazione (P < 0,01). Utilizzando l'aumento dell'ALB a tre mesi come indicatore di effetto, la CER è stata calcolata come 5839,09 RMB per aumento di 1 g/L dell'ALB nel gruppo di osservazione, rispetto a 7088,29 RMB nel gruppo di controllo (P. < 0,01), suggerendo indicatori economici a breve termine più favorevoli nel gruppo di osservazione (Tabella 4).

DISPONIBILITÀ DEI DATI:
I dati a supporto dei risultati di questo studio sono forniti nel File Supplementare 1.

Figura 1: Protocollo infermieristico integrato Trinity per pazienti anziani con DN. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 2: Cambiamenti negli indicatori nutrizionali legati alle proteine prima e dopo il follow-up. (A) Albumina sierica (ALB). (B) Prealbumina (PA). (C) Emoglobina (HGB). (D) Transferrina (TRF). Rispetto a quella al ricovero, ^**P < 0,01, e confrontata con il gruppo ^{di osservazione ##}P. < 0,01. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 3: Cambiamenti negli indicatori relativi al carico di volume durante il follow-up. (A) Differenza di ingresso-uscita in 24 ore. (B) peptide natriuretico di tipo B (BNP). (C) Punteggio di gravità dell'edema. Rispetto a quella al momento dell'ammissione, ^**P < 0,01, e confrontata con il gruppo ^{di osservazione ##}P. < 0,01. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 4: Cambiamenti negli indicatori legati alla funzione renale prima e dopo il follow-up. (A) Tasso di filtrazione glomerulare stimato (eGFR). (B) Creatinina sierica (Scr). (C) Proteina urinaria totale a 24 ore (UTP 24 ore). Rispetto a quella al momento dell'ammissione, ^**P < 0,01, e confrontata con il gruppo ^{di osservazione ##}P. < 0,01. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 5: Cambiamenti nei punteggi di qualità della vita di SF-36 dopo il follow-up. (A) Funzionamento fisico. (B) Ruolo fisico. (C) Dolore corporeo. (D) Salute generale. (E) Vitalità. (F) Funzionamento sociale. (G) Ruolo emotivo. (H) Salute mentale. Rispetto a ciò al momento dell'ammissione, ^**P < 0,01, e confrontato con il gruppo ^{di osservazione ##}P. < 0,01. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Indicatore	Gruppo di osservazione (n=35)	Gruppo di controllo (n=31)	T oC 2	P
Età (anni)	73.71±6.18	72.45±7.19	0.767	0.446
Sesso (maschio/femmina)	19/16	16/15	0.047	0.828
Indice di massa corporea (kg/m²)	23.04±3.53	22.27±2.67	0.98	0.331
Durata del diabete di tipo 2 (anni)	10.74±4.43	11.16±4.15	0.394	0.695
Durata del DN (anni)	4,54±1,67	4.06±1.61	1.181	0.242
Stadio di Mogensen (III/IV)	20/15	#######	0.374	0.541
Fase CKD (3/2/4)	9/18/8	7/15/9	0.34	0.844
Complicazioni
Ipertensione	27 (77.14)	22 (70.97)	0.328	0.567
Malattia coronarica	10 (28.57)	13 (41.97)	1.293	0.256
Iperlipidemia	20 (57.14)	20 (64.52)	0.374	0.541

Tabella 1: Caratteristiche demografiche e cliniche di base dei due gruppi.

Indicatore	Gruppo di osservazione (n=35)	Gruppo di controllo (n=31)	c2	P
Potassio sierico	30 (85.71)	20 (64.52)	4.022	0.045
Sodio sierico	33 (94.29)	23 (74.19)	Esattamente Fisher	0.037
Calcio sierico	31 (88.57)	20 (64.52)	Esattamente Fisher	0.037
Fosforo sierico	28 (80.00)	17 (54.84)	4.797	0.029
Bicarbonato	32 (91.43)	22 (70.97)	Esattamente Fisher	0.053

Tabella 2: Confronto dei tassi di raggiungimento del bersaglio elettrolitico tra i due gruppi durante il periodo di intervento di tre mesi.

Tipo di evento avverso	Gruppo di osservazione (n=35)	Gruppo di controllo (n=31)	c2	P
Insufficienza cardiaca sinistra acuta	1 (2.86)	2 (6.45)
Iperkalemia	2 (5.71)	3 (9.68)
Lesione renale acuta	1 (2.86)	2 (6.45)
Infezione polmonare	2 (5.71)	3 (9.68)
Ipoglicemia grave	0 (0.0)	1 (3.23)
Riammissione per ogni causa	3 (8.57)	5 (16.13)
Totale	9 (25.71)	16 (51.61)	4.686	0.03

Tabella 3: Confronto degli eventi avversi clinici e della riammissione per tutte le cause tra i due gruppi.

Indicatore	Gruppo di osservazione (n=35)	Gruppo di controllo (n=31)	t	IC 95%	P
Durata del ricovero ospedaliero (giorni)	10.37±3.10	14.06±2.86	5.009	2.220 a 5.166	<0.001
Costo totale per ricovero (RMB)	16054.54±2467.01	22523,71±3763,58	8.348	4921 a 8017	<0.001
Costo totale ambulatoriale durante i tre mesi di follow-up (RMB)	2229.03±527.33	3408.16±813.17	7.067	845,8 al 1512	<0.001
Costo medico totale pro capite (RMB)	18283,57±2557,41	25931.87±3841.05	9.62	6060 a 9237	<0.001
CER (RMB / per 1 g/L di aumento dell'ALB)	5839.09±235.22	7088.29±278.90	19.742	1123 - 1376	<0.001

Tabella 4: Confronto degli indicatori economici della salute tra i due gruppi.

File supplementare 1: Dati a supporto dei risultati di questo studio. Clicca qui per scaricare questo file.

Discussione

Nella pratica infermieristica di routine, la nutrizione, lo stato di volume e l'equilibrio elettrolitico nei pazienti anziani con DN sono spesso gestiti come questioni separate piuttosto che come componenti strettamente correlate dello stesso problema clinico. Nel presente studio, il protocollo infermieristico Trinity è stato associato a risultati più favorevoli rispetto alle cure di routine in diverse dimensioni. I pazienti del gruppo osservazione hanno mostrato indici nutrizionali migliori, volume e stato elettrolitico più stabili, un deterioramento più lento della funzione renale, meno eventi avversi e punteggi di qualità della vita migliori. Gli indicatori economici hanno inoltre favorito il protocollo integrato, con ricoveri ospedalieri più brevi e una minore spesa medica complessiva. Questi risultati suggeriscono che un approccio infermieristico coordinato potrebbe essere più adatto per i pazienti anziani con DN rispetto alla gestione convenzionale^{frammentata 16}. Poiché l'intervento è stato erogato come un pacchetto infermieristico multicomponente, questi risultati devono essere interpretati come associazioni con il percorso integrato complessivo piuttosto che come effetti causali di un singolo componente.

Una caratteristica importante del presente protocollo è stata l'uso di un piano stratificato di assunzione proteica basato sullo stadio della funzione renale e sulla gravità della perdita di proteine urinarie. Questo può spiegare in parte, insieme al follow-up strutturato e alla gestione coordinata del volume e degli elettroliti, i marcatori nutrizionali più favorevoli osservati nel gruppo di osservazione. Nell'infermieristica di routine, un singolo standard proteico viene spesso applicato alla maggior parte dei pazienti, indipendentemente dalle differenze nello stadio della CKD o nel carico di perdita proteica. In pratica, ciò può portare a una restrizione eccessiva e a un peggioramento della malnutrizione oppure a un'integrazione proteica che non corrisponde alla condizione renale del^{paziente 9,17}. Al contrario, l'attuale protocollo ha adeguato con maggiore attenzione l'apporto proteico totale, mantenuto una proporzione appropriata di proteine a basso contenuto di fosforo di alta qualità e ha enfatizzato un'adeguata quantità di energia per ridurre la probabilità di decomposizione endogena delle proteine dovuta a calorie insufficienti. In altre parole, l'intervento non si è concentrato solo su quanta proteina i pazienti consumavano, ma anche sul fatto che l'assunzione corrispondesse alla perdita proteica e alla domanda metabolica. Osservazioni simili sono state riportate in precedenti studi sull'infermieristica nutrizionale in pazienti anziani con DN^12,18, che hanno anche dimostrato che un intervento nutrizionale individualizzato era più efficace rispetto a consigli alimentari uniformi nel migliorare lo stato nutrizionale e ridurre il rischio di malnutrizione.

Un vantaggio simile è stato osservato nella gestione dello stato del volume e dell'equilibrio elettrolitico. Questo potrebbe essere collegato al fatto che il protocollo attuale non trattava questi domini in modo indipendente. Nei pazienti anziani con DN, il sovraccarico di volume coesiste comunemente con l'ipoproteinemia. Nelle cure di routine, l'edema viene spesso affrontato principalmente con^{diuretici 19}. Sebbene questo approccio possa alleviare i sintomi per un certo periodo, può anche aggravare la perdita di proteine urinarie, abbassare ulteriormente la pressione osmotica coloide plasmatica e aumentare la ritenzione di liquidi ricorrenti. Allo stesso tempo, i disturbi di potassio, sodio e altri elettroliti possono diventare più difficili da controllare²⁰. Nel gruppo di osservazione, la correzione nutrizionale è stata posta prima di una regolazione più dettagliata del volume. Il miglioramento dell'ALB potrebbe aver sostenuto la pressione osmotica coloide plasmica e contribuito a un controllo del volume più stabile, ma questa rimane un'interpretazione perché la pressione osmotica coloidale non è stata misurata direttamente. Gli indicatori più favorevoli legati al volume possono riflettere gli effetti combinati della guida dietetica, dell'educazione a fluidi e sodi, del monitoraggio dell'assunzione e dell'output, della valutazione dell'edema, dell'infermieristica legata ai farmaci e dell'aggiustamento di follow-up, piuttosto che della sola correzione nutrizionale. Il monitoraggio elettrolitico era anche collegato a cambiamenti continui nella dieta e nei farmaci, e il programma degli esami è stato adeguato in base all'assunzione effettiva e al trattamento. Tale gestione era più anticipatoria che reattiva, il che potrebbe spiegare in parte i tassi più alti di raggiungimento del bersaglio elettrolitico osservati nel gruppo di osservazione. Questo risultato è generalmente coerente con i precedenti rapporti che suggeriscono che la gestione integrata del volume è più efficace nel mantenere l'omeostasi nei pazienti con DN²¹.

Il gruppo di osservazione ha inoltre mostrato una migliore funzione renale post-intervento, meno eventi avversi clinici e punteggi di qualità della vita più elevati. Questi miglioramenti probabilmente non sono dovuti a una singola misura, ma all'effetto combinato dell'intervento coordinato. Nei pazienti anziani con DN, iperglicemia e ipertensione rimangono fattori di rischio importanti, ma la malnutrizione, il sovraccarico ricorrente di volume e il disturbo elettrolitico svolgono anch'essi un ruolo importante nel rapido deterioramento renale e nell'acuta esacerbazione^{clinica 22}. L'infermieristica di routine spesso pone maggiore enfasi sul controllo della glicemia e della pressione sanguigna, mentre questi fattori aggiuntivi potrebbero non essere gestiti in modo sufficientemente sistematico. Affrontando insieme nutrizione, stato di volume e equilibrio elettrolitico, il protocollo attuale potrebbe aver ridotto diversi fattori modificabili al deterioramento acuto, contribuendo anche a rallentare il declino renale in corso. Questo schema si rifletteva non solo nei risultati di laboratorio, ma anche nella minore incidenza di eventi avversi e nel profilo di qualità della vita più favorevole dopo l'intervento. Inoltre, una permanenza ospedaliera più breve e una minore riammissione nel gruppo di osservazione ridussero la spesa medica totale. L'analisi costo-efficacia ha portato alla stessa conclusione generale, ovvero che il protocollo infermieristico integrato migliorava gli esiti riducendo il carico medico sui pazienti, il che è coerente con gli studi economici della salute nazionale sull'infermieristica integrata^{per malattie croniche 23}.

Questi risultati hanno implicazioni pratiche per l'erogazione delle cure nei pazienti anziani con nefropatia diabetica. Un percorso strutturato nutrizione-volume-elettroliti può aiutare a ridurre le istruzioni frammentate, migliorare la continuità dal ricovero all'assistenza domiciliare e permettere agli infermieri di individuare prima il declino nutrizionale, il sovraccarico di liquidi e il disturbo elettrolitico. Poiché il protocollo si basa principalmente su test di laboratorio di routine, registrazioni di ingresso e output, revisioni dietetiche, educazione strutturata e follow-up programmati, può essere integrato nei flussi di lavoro infermieristici esistenti per le malattie croniche senza attrezzature aggiuntive importanti. Le riduzioni osservate nel ricovero ospedaliero, negli eventi avversi, nel ricovero e nei costi medici pro capite suggeriscono anche un potenziale valore per l'allocazione delle risorse nella cura renale geriatrica, anche se ciò dovrebbe essere confermato in studi multicentrici prospettici. Tuttavia, vanno note diverse limitazioni. Innanzitutto, si trattava di uno studio retrospettivo a coorte monocentrico con un campione relativamente piccolo di 66 casi, e l'uso di un disegno di controllo storico significa che il bias di selezione e temporale non può essere completamente escluso. Poiché i gruppi storici di controllo e osservazione sono stati trattati in diversi periodi di calendario, cambiamenti nella pratica ospedaliera, nella disponibilità di farmaci, nella gestione del diabete, nella pianificazione delle dimissioni, nel personale, nelle procedure di follow-up e nelle strutture dei costi tra il 2022 e il 2025 potrebbero aver contribuito alle differenze tra i gruppi. In secondo luogo, poiché lo studio era retrospettivo, la completezza delle cartelle infermieristiche e la coerenza dei dati di follow-up potrebbero non essere state del tutto uniformi, e la confusione residua è ancora possibile. In terzo luogo, il periodo di intervento e follow-up è durato solo tre mesi, quindi i risultati attuali riflettono principalmente effetti a breve termine. Non è chiaro se questo protocollo possa influenzare la progressione renale a lungo termine e la sopravvivenza. Inoltre, non sono state effettuate analisi di sottogruppi basate sullo stadio della CKD o sullo stato nutrizionale basale, quindi l'applicabilità del protocollo in specifici sottoinsiemi di pazienti resta da chiarire. Sebbene durante l'implementazione siano state utilizzate checklist infermieristiche e registri di follow-up, indicatori dettagliati del processo come il tasso di completamento della checklist, la completezza dei dati alimentari e il completamento dei contatti di follow-up non sono stati analizzati come risultati indipendenti. Inoltre, l'intervento è stato realizzato come un pacchetto multicomponente e il contributo indipendente di ciascun componente non poteva essere isolato. Pertanto, le associazioni osservate non devono essere attribuite esclusivamente alla regolazione delle proteine nutrizionali. Saranno necessari ulteriori studi prospettici randomizzati multicentrici con campioni più ampi e follow-up più lungo.

Conclusione
Il protocollo infermieristico integrato "nutrizione-volume-elettroliti" di Trinity è stato associato a indicatori di stato nutrizionale, volume ed elettroliti più favorevoli, cambiamenti della funzione renale, profilo di eventi avversi, qualità della vita e indicatori economici a breve termine nei pazienti anziani con DN. Questi risultati suggeriscono che il protocollo possa avere valore pratico come percorso strutturato di gestione infermieristica per pazienti anziani clinicamente stabili con DN non dialisi.

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Centrifuge	Hunan Xiangyi Laboratory Instrument Development Co., Ltd.	TGL-16G	Centrifuge ad alta velocità di routine per uso di laboratorio, utilizzata per centrifugare il sangue venoso raccolto a 3000 r/min per 10 minuti per separare il siero dai componenti del sangue, fornendo campioni di siero per i successivi test degli indici sanguigni.
Reagente per la rilevazione delle proteine totali nelle urine 24 ore (24-h UTP)	Shanghai Kehua Bio-Engineering Co., Ltd.	Reagente biochimico di corrispondenza della serie KHB	Utilizzato per rilevare il contenuto di proteine totali nelle urine nelle 24 ore, riflette direttamente il grado di proteinuria nei pazienti e serve come importante indicatore per valutare il danno renale e i cambiamenti della funzione renale nei pazienti con nefropatia diabetica.
Reagente per la rilevazione dei bicarbonati	Mindray Biomedical Electronics Co., Ltd.	Reagente biochimico di corrispondenza della serie BS-800	Utilizzato per rilevare il contenuto di bicarbonati nel siero, serve come indicatore ausiliario per l'equilibrio acido-base ed elettroliti e partecipa alla valutazione dell'equilibrio degli elettroliti e dell'ambiente interno dei pazienti.
Reagente per la rilevazione del peptide natriuretico di tipo B (BNP)	Abbott Diagnostics Products (Shanghai) Co., Ltd.	Reagente di chemiluminescenza di corrispondenza della serie i2000	Utilizzato per rilevare la concentrazione di BNP nel siero, serve come indicatore chiave per valutare il carico di volume dei soggetti di ricerca e assiste nel giudicare le anomalie di volume relative all'edema e alla funzione cardiaca.
Aghi per prelievo sanguigno monouso	Becton, Dickinson and Company (BD) Medical Devices (Shanghai) Co., Ltd.	21G	Utilizzato in combinazione con tubi per prelievo sanguigno sotto vuoto per il prelievo venoso dalla vena cubitale per raccogliere sangue venoso. La dimensione dell'ago è adatta per le operazioni di prelievo di sangue venoso e l'uso singolo garantisce sterilità.
Reagente per la rilevazione dell'emoglobina (HGB)	Sysmex Medical Electronics (Shanghai) Co., Ltd.	Reagente ematologico di corrispondenza della serie XN	Utilizzato per rilevare il contenuto di emoglobina nel sangue, valutando in modo completo lo stato nutrizionale dei soggetti di ricerca in combinazione con indicatori come albumina e prealbumina e servendo come importante reagente per l'anemia e la valutazione nutrizionale.
Reagente per la rilevazione della prealbumina (PA)	Roche Diagnostics Products (Shanghai) Co., Ltd.	Reagente biochimico di corrispondenza della serie cobas c	Utilizzato in combinazione con reagenti per la rilevazione dell'albumina per rilevare i livelli di prealbumina nel siero, assistendo nella valutazione dello stato nutrizionale a breve termine dei pazienti e fornendo indicatori di monitoraggio per l'efficacia degli interventi nutrizionali.
Reagente per la rilevazione dell'albumina sierica (ALB)	Roche Diagnostics Products (Shanghai) Co., Ltd.	Reagente biochimico di corrispondenza della serie cobas c	Utilizzato per rilevare il contenuto di albumina nel siero, serve come reagente principale per valutare lo stato proteico nutrizionale dei soggetti di ricerca. Adatto per analizzatori biochimici completamente automatici, i risultati del test forniscono dati per valutare lo stato nutrizionale dei pazienti anziani con nefropatia diabetica.
Reagente per la rilevazione della creatinina sierica (Scr)	Roche Diagnostics Products (Shanghai) Co., Ltd.	Reagente biochimico di corrispondenza della serie cobas c	Rileva la concentrazione di creatinina nel siero, serve come uno degli indicatori chiave per valutare la funzione renale. Combinato con eGFR e proteine totali nelle urine 24h, giudica il grado di danno renale e l'effetto dell'intervento nei pazienti.
Reagente per la rilevazione degli elettroliti sierici (Potassio, Sodio, Calcio, Fosforo)	Mindray Biomedical Electronics Co., Ltd.	Reagente biochimico di corrispondenza della serie BS-800	Contiene reagenti dedicati per rilevare ioni di potassio, sodio, calcio e fosforo, utilizzati per rilevare la concentrazione di elettroliti corrispondenti nel siero, calcolare il tasso di conformità degli elettroliti target e valutare lo stato di equilibrio degli elettroliti.
Software statistico SPSS	IBM Corporation	SPSS 26.0	Utilizzato per l'analisi statistica di tutti i dati clinici e sperimentali in questo studio, in grado di completare vari metodi statistici come il test t indipendente, il test t appiattato, il test del chi-quadro e il test U di Mann-Whitney, con α=0,05 impostato come criterio di significatività statistica.
Reagente per la rilevazione della transferrina (TRF)	Roche Diagnostics Products (Shanghai) Co., Ltd.	Reagente biochimico di corrispondenza della serie cobas c	Rileva i livelli di transferrina nel siero, serve come uno degli indicatori proteici nutrizionali per partecipare alla valutazione completa dello stato nutrizionale dei pazienti, riflettendo il metabolismo del ferro e le riserve nutrizionali del corpo.
Tubo per prelievo sanguigno sotto vuoto con coagulazione promozionale	Becton, Dickinson and Company (BD) Medical Devices (Shanghai) Co., Ltd.	Tipo di promozione della coagulazione di routine da 3 ml	Utilizzato per raccogliere sangue venoso a digiuno dalla vena cubitale dei soggetti di ricerca, con un volume di prelievo sanguigno singolo di 3 ml. I coagulanti accelerano la coagulazione del sangue per facilitare la successiva separazione del siero, servendo come dispositivo dedicato per il prelievo di campioni di sangue.