Pieloplastica laparoscopica tramite approccio transmesenterico per ostruzione pediatrica della giunzione ureteropelvica

Sommario

La pieloplastica laparoscopica transmesenterica per UPJO sinistra nei bambini accede al bacino dilatato attraverso una finestra mesenterica, evitando la mobilizzazione del colon. La tecnica riduce il tempo operatorio, minimizza la perdita di sangue e accelera il recupero della funzione intestinale post-operatoria, offrendo al contempo un campo chirurgico mirato.

Abstract

Con i continui progressi nelle tecniche chirurgiche minimamente invasive, la pieloplastica laparoscopica (PL) è diventata lo standard di cura per il trattamento dell'ostruzione della giunzione ureteropelvica pediatrica (UPJO). Numerosi studi hanno dimostrato che, rispetto alla chirurgia tradizionale a cielo aperto, la chirurgia laparoscopica offre vantaggi significativi, tra cui una riduzione del dolore post-operatorio, una diminuzione del trauma chirurgico, un recupero accelerato e risultati estetici superiori, raggiungendo al contempo tassi di successo paragonabili a quelli della chirurgia aperta. Tra i vari approcci chirurgici, l'approccio transmeseneriaco rappresenta una via innovativa che accede direttamente al bacino renale attraverso la finestra mesenterica, aggirando efficacemente il complesso passaggio di mobilitazione colonica estesa richiesto nella pieloplastica laparoscopica transperitoneale convenzionale. Questo approccio è particolarmente vantaggioso per il trattamento dell'UPJO sinistro nei bambini, permettendo una localizzazione rapida e precisa del bacino renale idronefrotico evitando un'eccessiva mobilizzazione colonica, accorciando così i tempi operatori e riducendo la perdita di sangue intraoperatoria. Tuttavia, le tecniche di sutura e nodo laparoscopici rimangono tecnicamente impegnative e impegnative, con una curva di apprendimento prolungata, in particolare nei pazienti pediatrici con spazio di lavoro intra-addominale limitato, che impone requisiti rigorosi sulla competenza laparoscopica del chirurgo. Con la progressiva standardizzazione delle tecniche chirurgiche e la diffusa adozione di sistemi chirurgici assistiti da robot, la chirurgia laparoscopica assistita da robot—sfruttando la visualizzazione tridimensionale e articolando le braccia robotiche con fino a sette gradi di libertà—ha ridotto sostanzialmente la difficoltà di manovre fini come la dissezione intracorporea e la sutura. Combinare questo approccio con tecnologie laparoscopiche avanzate potrebbe migliorare ulteriormente gli esiti chirurgici per l'UPJO pediatrico e spingere il campo verso una maggiore precisione e una minima invasività.

Introduzione

L'idronefrosi è una delle anomalie congenite più diffuse nell'urologia pediatrica, con l'UPJO che costituisce la sua eziologia^{primaria 1,2,3}. La malattia progressiva può causare infezioni delle vie urinarie, dolore al fianco e, nei casi gravi, insufficienza renale irreversibile o malattia renale^terminale, richiedendo interventi chirurgici tempestivi. Storicamente, la pieloplastica aperta è stata lo standard d'oro per la gestione^{UPJO 5}. Tuttavia, le notevoli incisioni e i traumi tissutali associati all'intervento aperto hanno spinto alla ricerca di alternative minimamente invasive. Dalla prima analisi della punzione lombare di Schuessler nel 1993, questa tecnica è notevolmente maturata, offrendo un'efficacia paragonabile alla chirurgia aperta minimizzando il trauma chirurgico e accelerando il recupero^{post-operatorio 6}. La PL transperitoneale convenzionale per l'UPJO sinistra richiede la mobilizzazione del colon discendente per esporre la giunzione ureteropelvica, prolungando così il tempo operatorio e aumentando il rischio di complicazioni. L'approccio transmesenterico, che attraversa i piani mesenterici avascolari, consente l'accesso diretto al bacino renale, limitando la dissezione dei tessuti e la manipolazione degli^{organi 7,8}. Qui delineiamo le sfumature procedurali e l'utilità clinica della PL transmesenterica, illustrate da un caso rappresentativo pediatrico di UPJO sinistro.

Presentazione del caso:
Un maschio di 8 anni si è presentato con una storia di idronefrosi sinistra di 8 anni, inizialmente rilevata a 24 settimane di gestazione tramite ecografia prenatale e successivamente monitorata postnatale. La recente comparsa di dolori addominali e infezioni urinarie ricorrenti ha reso necessario ulteriori valutazioni. L'ecografia ha rivelato una grave idronefrosi sinistra con un diametro pelvico anteroposteriore di 6,0 cm, dilatazione calicea e restringimento giuntivo (Figura 1A–C). La tomografia computerizzata ha confermato una marcata distensione pelvica con pressione intrapelvica elevata (Figura 2A–C). La preparazione preoperatoria includeva quanto segue: somministrazione di un clistere di glicerina la sera prima e la mattina dell'intervento per l'evacuazione intestinale; stato nil per os (NPO) per 8 ore prima dell'operazione; somministrazione profilattica di antibiotici; e l'inserimento di un tubo nasogastrico e di un catetere urinario.

Diagnosi, valutazione e piano:
Diagnosi preoperatoria: UPJO sinistro. Le immagini hanno dimostrato una grave dilatazione pelvica che sposta lateralmente il colon sinistro, rendendo pericoloso l'accesso tradizionale transcolonale a causa della riflessione e mobilitazione peritoneale necessarie, con un rischio conseguente di lesioni al colon. Di conseguenza, è stata scelta la PL transmesenterica come approccio chirurgico.

Protocollo

Questo protocollo rispettava gli standard etici dei Comitati Etici Medici del Primo Ospedale dell'Università di Pechino e del Ningxia Women and Children's Hospital, e il consenso informato veniva ottenuto dai tutori del paziente.

1. Fasi pre-operatorie

1. Dopo l'intubazione endotracheale sotto anestesia generale, il paziente è stato posizionato nella posizione del decubito laterale destro (lato sano verso il basso).
2. La regione lombare è stata sollevata tramite un cuscinetto e il lato colpito (sinistro) è stato sollevato a circa 45° per ottimizzare l'esposizione dell'ilo renale.
3. Fu adottata una configurazione standard a tre porte. Un trocar da 5 mm fu inserito all'ombelico per fungere da porta per la telecamera.
4. Un trocar da 3 mm fu posizionato 2 cm sotto il margine costale sinistro lungo la linea medio-clavicolare, fungendo da porta operativa primaria. Un ulteriore trocar da 3 mm fu inserito 3 cm sopra la cresta iliaca sinistra lungo la linea medio-clavicolare, fungendo da porta ausiliaria di operazione.
5. Il pneumoperitoneo è stato stabilito e mantenuto a una pressione costante di 8 mmHg per tutta la procedura.

2. Passaggi chirurgici

1. Esposizione del segmento stenotico
   1. Un trocar da 5 mm è stato inserito all'ombelico sotto vista diretta dopo una piccola incisione cutanea. Sotto guida laparoscopica, furono posizionati altri due trocar da 3 mm.
   2. Dopo una laparoscopia esplorativa, il colon è stato delicatamente retrato medialmente usando pinze di presa atraumatiche per esporre il mesenterio colonico.
   3. Attraverso il mesenterio è stata visualizzata una massa sporgente, indicativa del bacino renale sinistro idronefrotico.
   4. Fu creata una finestra avascolare di 2 cm nel mesenterio, con un'attenta identificazione e conservazione dei vasi mesenterici sottostanti (Figura 3A,B).
   5. Attraverso questa finestra mesenterica si accedeva allo spazio retroperitoneale.
   6. È stata effettuata un'incisione di 2 cm della fascia perirenale (fascia di Gerota) per identificare il bacino renale e l'uretere prossimale. Il bacino renale dilatato e l'uretere prossimale sono stati successivamente mobilitati ed esposti completamente (Figura 3C).
2. Resezione e anastomosi
   1. Una sutura assorbibile 3-0 è stata posizionata sulla sporgenza della superficie corporea del bacino renale sinistro, e il polo superiore del bacino renale è stato sospeso a un'altezza adeguata tramite trazione (Figura 3D).
   2. L'uretere è stato inciso trasversalmente immediatamente distale rispetto al segmento stenotico, e il bacino renale ridondante è stato tagliato mantenendo una connessione parziale per preservare l'orientamento spaziale.
   3. È stata eseguita un'ureterotomia longitudinale di circa 1,5 cm lungo la parte dorsale dell'uretere. Utilizzando una tecnica anastomotica non clampante, le suture a everting venivano inserite con suture assorbibili 5-0.
   4. La sutura anastomotica iniziale è stata posta nel punto più dipendente del bacino renale lungo l'asse renale, allineata esattamente con l'estensione inferiore dell'ureterotomia longitudinale.
   5. Dopo la posizione del punto iniziale, la tensione anastomotica è stata valutata e confermata soddisfacente.
   6. La parete posteriore dell'uretere e del bacino renale è stata poi anastomosizzata utilizzando una tecnica di sutura continua.
   7. Successivamente, la porzione di collegamento rimanente del bacino renale fu completamente divisa e la parete anteriore fu anastomizzata in modo continuo simile (Figura 3E,F).
3. Inserimento dello stent ureterale Double-J (D-J)
   1. Un ago per pneumoperitoneo 6-Fr è stato inserito percutaneamente sulla sporgenza della superficie corporea del bacino renale sinistro, situato sotto il margine costale sinistro.
   2. Un filo guida super liscio e uno stent (D-J) sono stati introdotti attraverso il sito della puntura. Con la visualizzazione laparoscopica diretta, lo stent D-J è stato posizionato in modo antegrado: l'estremità distale è stata avanzata nella vescica, mentre l'estremità prossimale è stata posizionata all'interno del bacino renale.
   3. Il posizionamento riuscito è stato confermato visualizzando la spirale distale dello stent D-J che entra nella vescica lungo il percorso ureterale (Figure 3G,H). Il bacino renale è stato quindi irrigato e un'ispezione accurata è stata effettuata per confermare l'assenza di sanguinamento attivo.
   4. Il segmento stenotico precedentemente conservato della giunzione ureteropelvica è stato eliminato. La parete anteriore dell'uretere e del bacino renale fu quindi anastomosata, completando la ricostruzione ureteropelvica.
4. Chiusura e drenaggio
   1. La pressione del pneumoperitoneo è stata ridotta per confermare l'integrità anastomotica.
   2. Il campo operatorio è stato irrigato e l'incisione mesenterica è stata chiusa con una sutura assorbibile 4-0. È stato installato uno scarico in silicone a 18 fr tramite il sito ausiliario del porto. Le incisioni erano chiuse a strati.

3. Gestione postoperatoria

1. Il tessuto stenotico espulso è stato sottoposto a un esame istopatologico con colorazione di ematossilina-eosina.
2. È stata somministrata una profilassi infecciosa post-operatoria e il paziente è stato incoraggiato ad aumentare l'assunzione di liquidi orali per ridurre il rischio di ostruzione correlata allo^{stent 9}.
3. Il giorno postoperatorio (POD) 1, dopo il passaggio dei flati, è stato rimosso il tubo nasogastrico. Il paziente è stato incoraggiato a deambulare presto e a riprendere gradualmente l'assunzione orale.
4. Al POD 3 sono state effettuate indagini di laboratorio di routine, inclusi emocromo completo, biochimica sierica, analisi delle urine ed ecografia delle vie urinarie.
5. Il tubo di drenaggio addominale è stato rimosso quando il volume di drenaggio giornaliero era inferiore a 10 mL per tre giorni consecutivi. Il catetere urinario è stato rimosso al POD 7 e il paziente è stato dimesso al POD 10. Lo stent D-J è stato rimosso a 6 settimane^{postoperatorie 10}.
6. L'ecografia di controllo delle vie urinarie è stata programmata a 3, 6 e 9 mesi dopo la rimozione dello stent D-J per monitorare i cambiamenti nel diametro anteroposteriore (APD) del bacino renale e nello spessore del parenchimante renale.

Risultati

Il tempo operatorio è stato di 120 minuti, con una perdita di sangue intraoperatoria stimata di circa 10 mL. Non è stata necessaria alcuna trasfusione di sangue. Il paziente ha avuto un recupero postoperatorio senza complicazioni, tra cui perdite urinarie, ostruzione intestinale, infezione della ferita o febbre. L'ecografia postoperatoria è stata eseguita a 1, 5 e 9 mesi per valutare gli esiti chirurgici (Figura 4A–D)¹¹

Discussione

L'UPJO costituisce la causa predominante dell'idronefrosi pediatrica, con un'incidenza di circa 1/2000 a 1/1000¹². Le indicazioni chirurgiche includono separazione pelvica ≥3 cm, o ≥2 cm con dilatazione caliceale accompagnata da sintomi o infezioni^{ricorrenti 13}. La pieloplastica smembrata produce tassi di efficacia superiori al 95%14,15,16. La PL t...

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Elettrocoagulatore a gancio	Karl Storz	26050D	Usato per la separazione da dissezione
Laparoscopio--4K3D-laparoscopio	Karl Storz	L-EX2721	Il campo chirurgico mostra
Aghi gonfiabili	Karl Storz	26120J	Usato come canale per l'inserimento di stent ureterale percutaneo
Dispositivo di puntura laparoscopica monouso	Shide (Xiamen) Medical Equipment Co., Ltd.	IIA-3F-35X100	Il dispositivo di puntura addominale monouso è usato per creare un foro operatorio addominale.
Sutura	Johnson medical	Sutura assorbibile 5-0	Anastomosi di rene e uretere
Stent ureterale	BARD	4.7F	Usato per sostenere il sito di anastomosi
Sistema chirurgico Da-Vinci	Da-Vinci		sistemi chirurgici assistiti da robot