Efficacia della fistulizzazione biliare percutanea transepatica a uno stadio per la stenosi biliare con epatolitiasi dopo trapianto di fegato

Sommario

Questo studio retrospettivo monocentrico ha valutato la fistulizzazione biliare percutanea transepatica a uno stadio (PTOBF) in 25 pazienti post-trapianto di fegato con stenosi biliare e calcoli. In questa piccola coorte, il PTOBF è stato associato a una risoluzione favorevole della stenosi e a tassi di eliminazione dei calchi, suggerendo un potenziale clinico significativo. Sono necessari studi prospettici per confermare efficacia e sicurezza.

Abstract

Con la crescente maturità della colangioscopia percutanea transepatica e delle tecniche di drenaggio biliare, il PTOBF è gradualmente emerso come un nuovo trattamento minimamente invasivo per le stenosi biliari ed epatoliasi. Questo studio retrospettivo monocentrico ha incluso 25 pazienti post-trapianto di fegato diagnosticati con stenosi biliari e calcoli tra gennaio 2022 e dicembre 2025, con l'obiettivo di valutare ulteriormente l'efficacia clinica e la sicurezza del PTOBF. Sono stati analizzati il grado di stenosi, la distribuzione dei calcoli, la bilirubina totale (TBIL), la bilirubina diretta (DBIL), l'alanina aminotransferasi (ALT), l'aspartato aminotransferasi (AST), il fibrinogeno (FIB), γ-glutamil transpeptidasi (r-GGT), il tempo di protrombina (PT), la proteina C-reattiva (CRP), il tasso di complicazioni postoperatorie, il tasso di risoluzione della stenosi e il tasso di eliminazione dei calcoli, ecc. Sono state eseguite in totale 73 procedure PTOBF sui 25 pazienti per gestire le stenosesi. Il diametro medio del dotto biliare dopo dilatazione era di 5,472 ± 0,667 mm. Il tasso di risoluzione della stenostria era del 92,0% (23/25). Durante un periodo medio di follow-up di 19,1 ± 8,2 mesi, il tasso finale di eliminazione delle pietre è stato dell'88,0% (22/25). Rispetto ai livelli preoperatori, i livelli postoperatori di DBIL, ALT, AST e FIB erano significativamente ridotti. In questa piccola coorte retrospettiva, il PTOBF è stato associato a una risoluzione favorevole della stenosi e a tassi di eliminazione dei calcoli, suggerendo un potenziale clinico significativo. Sono necessari studi prospettici per confermare efficacia e sicurezza.

Introduzione

Nel 1963, il primo trapianto di fegato al mondo fu eseguito dal Professor Starzl, noto come il "Padre del Trapianto di Fegato^". Con i rapidi progressi tecnologici, il trapianto epatico è diventato una modalità di trattamento comune per varie malattie epatiche in fase^{terminale 2,3}. Tuttavia, una complicanza frequente dopo il trapianto di fegato è la stenosi biliare, con un tasso di incidenza di circa il 15–30%⁴, di cui oltre l'80% si verifica in località anatomiche come l'anastomosi^{biliare 5}. Le stenosi biliari possono portare secondariamente a una serie di sintomi avversi, tra cui colangite, epatoliiasi e riduzione della funzione epatica, e possono persino causare conseguenze gravi come rigetto e insufficienza dell'innesto⁶. Clinicamente, la colangiopancreatografia endoscopica retrograda (ERCP) è stata applicata preliminarmente nel trattamento interventistico delle stenosi biliari post-trapianto. Tuttavia, le tecniche ERCP spesso richiedono l'incisione dello sfintere papillare duodenale, un problema che ha suscitato un ampio^{dibattito 7}.

Attualmente, il trattamento delle stenosi biliari dopo il trapianto di fegato rimane una sfida medica, spesso richiedendo molteplici cicli di interventi chirurgici sequenziali, tra cui la dilatazione del dotto biliare stenozizzato, il posizionamento dello stent e la clearance dei^{calcoli 8,9}. La fistulizzazione biliare percutanea transepatica a uno stadio (PTOBF) comporta una puntura percutanea transepatica del dotto biliare sotto guida ecografia, seguita da una dilatazione diretta del tratto a 16F, inserimento di una guaina protettiva e successivo utilizzo di un colecocoscopio rigido per la rimozione dei calcoli e la gestione delle stenosi biliari. Questa procedura è stata applicata preliminarmente nell'intervento clinico per la malattia delle vie^biliari 10,11,12. Tuttavia, l'applicazione del PTOBF specificamente per le stenosi biliari post-trapianto di fegato con calcoli non è stata valutata sistematicamente. Pertanto, questo studio retrospettivo mira a valutare con precisione gli esiti clinici del PTOBF nei pazienti post-trapianto di fegato con stenosi biliari e concomitante epatoliasi. Gli esiti predefiniti includono il tasso di risoluzione della stenosa, il tasso di eliminazione dei calcoli, le complicazioni legate alla procedura e le variazioni dei biomarcatori della funzione epatica (DBIL, ALT, AST, FIB, TBIL, γ-GGT, PT) e dei marcatori infiammatori (CRP).

Questo studio fornisce nuove evidenze cliniche riguardo all'efficacia e alla sicurezza del PTOBF nelle stenosi biliari post-trapianto di fegato con epatoliiasi concomitante. I risultati potrebbero supportare l'applicazione clinica più ampia del PTOBF come strategia di intervento minimamente invasiva a una sola fase.

Protocollo

Questo studio è stato esaminato e approvato dal Comitato Etico del Primo Ospedale Affiliato dell'Università Medica di Guangzhou (n.YKLS201709). Il comitato etico ha approvato una deroga al consenso informato per questa analisi retrospettiva delle cartelle cliniche. Il consenso scritto informato è stato ottenuto da tutti i pazienti per la procedura PTOBF. Le immagini presentate nell'articolo sono state ottenute con il pieno consenso informato dei pazienti.

È stata condotta un'analisi retrospettiva dei dati clinici di 25 pazienti con stenosi biliari che hanno subito trapianto di fegato e sono stati trattati con PTOBF presso il Primo Ospedale Affiliato dell'Università Medica di Guangzhou da gennaio 2022 a dicembre 2025. Sono stati inclusi tutti i pazienti consecutivi che soddisfacevano i criteri di inclusione. Se un paziente ha subito più procedure PTOBF e ha ottenuto più risultati postoperatori, sono stati raccolti i risultati dell'analisi di tutte le procedure. La coorte comprendeva 24 pazienti maschi e 1 paziente femmina. Criteri di inclusione: diagnosticata come stato post-trapianto di fegato tramite imaging preoperatorio o indagine di storia clinica, complicata contemporaneamente con estenosi biliare; ha subito un intervento percutaneo di fistulizzazione biliare a uno stadio; funzione epatica preoperatoria Child-Pugh grado A o B; sono stati sottoposti a tomografia computerizzata (TC) con contrasto preoperatorio e a risonanza magnetica (MRI). Criteri di esclusione: cancro al fegato concorrente o colangiocarcinoma; gravi disturbi della coagulazione; Allergia all'agente di contrasto iopromide.

Procedura PTOBF
I principali processi del PTOBF sono mostrati nella Figura 1. I materiali coinvolti in questo processo si trovano nel file "Tabella dei Materiali". Sulla base della colangiopancreatografia da risonanza magnetica (MRCP) preoperatoria, dell'ecografia e di altri esami di imaging, sono stati valutati la localizzazione dell'epatolitiasi e il grado di stenosi biliare (Figura 1A). La scelta dell'approccio per puntura è stata determinata dal dotto biliare bersaglio: per i dotti biliari intraepatici sinistri, è stato utilizzato un approccio anterolaterale per perforare il segmento 2 o il segmento 3; per i dotti biliari intraepatici destro, è stato utilizzato un approccio intercostale per perforare il segmento 5 o il segmento 8 (Figura 1B–C). Dopo che l'ago per la puntura è entrato correttamente nel dotto biliare bersaglio e si è osservato un flusso fluido della bile, è stato immediatamente inserito un filo guida. Utilizzando un metodo a un solo passaggio, un dilatatore 8F è stato introdotto percutaneamente lungo il filo guida nel fegato, e dilatatori più grandi sono stati sostituiti successivamente per dilatare gradualmente il tratto fino a 16F. Successivamente, una guaina protettiva 16F veniva avanzata insieme al dilatatore nel dotto biliare; il dilatatore è stato ritirato, lasciando l'estremità distale della guaina all'interno del dotto epatobiliare, stabilendo così un passaggio artificiale che collega il dotto epatobiliare all'ambiente esterno (Figura 1D). Dopo il completamento della colecohostomia, è stato inserito un coledocoscopio che è stato avanzato lungo l'albero biliare per selezionare il dotto biliare bersaglio per ulteriore estrazione di calcoli e dilatazione della stenozozità. Furono fatti ogni sforzo per ottenere una completa rimozione delle pietre e per correggere la rigidità. Le stenosi membranose venivano dilatate direttamente utilizzando un coledoscopio rigido e una guaina: in base al grado di restringimento luminale, il diametro della punta rigida del coledoscopio veniva usato come riferimento e la dilatazione smussata veniva eseguita posizionando un filo guida e un tubo di drenaggio. Per le stenosi tubolari, le incisioni elettrocauteriche venivano effettuate nelle posizioni 3, 6, 9 e 12 (con il posizionamento ordinario di una piastra di elettrodo dispersivo; potenza di taglio impostata a 15 W e potenza di coagulazione a 20 W), oppure combinate con dilatazione con palloncino (dimensione del palloncino scelta in base al diametro anastomotico, tipicamente 6–8 mm; dopo aver superato la stenozie, il mezzo di contrasto è stato iniettato per gonfiare il palloncino sotto pressione, raggiungendo gradualmente 1,01 × 10⁶ Pa e mantenendolo per 3–5 minuti) (Figura 1E). Sotto guida a raggi X a C-arm, un tubo di drenaggio di supporto 18F è stato posizionato oltre l'estremità distale della stenozie. Un tubo di drenaggio è stato lasciato nel percorso postoperatorio, è stata eseguita una colangiografia per valutare la pernocenza biliare e la colangiografia CT post-operatoria è stata ripetuta per valutare l'esito della procedura PTOBF.

Follow-up
Tutti e 25 i pazienti sono stati seguiti con successo tramite telefon e visite ambulatoriali, con un periodo medio di follow-up di (19,1 ± 8,2) mesi. La scadenza per il follow-up era il 31 dicembre 2025.

Misure di risultato
I principali parametri ematici osservati sono stati bilirubina totale (TBIL), bilirubina diretta (DBIL), alanina aminotransferasi (ALT), aspartato aminotransferasi (AST), fibrinogeno (FIB), gamma-glutamil transferasi (γ-GGT), tempo di protrombina (PT) e proteina C-reattiva (CRP) prima e dopo la procedura. Inoltre, sono stati analizzati il tempo operatorio, il numero di procedure, il tasso di complicanze post-operatorie, il tasso di risoluzione della stenosi e il tasso di eliminazione dei calcoli. Le stenosi biliari sono state classificate come gravi o lievi o moderate: la stenosi grave è stata definita come un rapporto di diametro del dotto biliare prossimale nella stenosi rispetto al dotto biliare distale dilatato < 1/2 sull'imaging, oppure la presenza di una stenosi tubolare o simile a "spazio a porta" durante la coledocoscopia. Una stenosi lieve a moderata è stata definita come un rapporto diametrico ≥ 1/2 nell'imaging o una stenosi membranosa durante la coledocoscopia. La risoluzione della stenosi del dotto epatico e della pulizia dei calcoli sono state determinate tramite colangioscopia intraoperatoria e postoperatoria e analisi di imaging. Il tasso di eliminazione dei calcoli è stato definito come la proporzione di pazienti senza calcoli residui dopo la procedura finale e senza rilevamento di epatolitiasi durante il follow-up. Il tasso di risoluzione della stenosi è stato definito come la proporzione di pazienti senza evidenza di estenose biliari durante il follow-up dopo la procedura finale. La recidiva dei calcoli è stata definita come la proporzione di pazienti in cui i calcoli dei dotti biliari intraepatici sono stati diagnosticati tramite imaging più di sei mesi dopo il trattamento finale durante il periodo di follow-up.

Valutazione della sicurezza
Tra i 25 pazienti, uno ha sperimentato sanguinamento intraoperatorio. Con la coledocoscopia, la mucosa sanguinante del dotto biliare è stata localmente irrigata con soluzione fisiologica normale contenente noradrenalina, che ha indotto vasospasmo locale e ridotto il sanguinamento. Entro 24 ore dall'intervento, il liquido di drenaggio dal tubo biliare era di un giallo chiaro, senza alcun liquido sanguinolento. Entro un mese dall'intervento, si sono verificate in totale tre complicanze tra i 25 pazienti, inclusi due casi di shock settico e un caso di insufficienza epatica cronica. Dopo il trattamento, inclusi la terapia anti-infezione, la rianimazione dei liquidi, l'inibizione enzimatica, la soppressione acida e il digiuno, tutti i pazienti hanno mostrato miglioramento dei sintomi. Durante il periodo di follow-up, solo uno dei 25 pazienti ha sviluppato insufficienza epatica tre mesi dopo la procedura. Tutti i pazienti che hanno sperimentato complicazioni legate al PTOBF in questo studio sono stati sottoposti a terapia immunosoppressiva quotidiana. La comparsa di complicanze può essere associata al loro stesso stato immunosoppressivo o può essere il risultato di una combinazione tra la procedura PTOBF e la condizione sottostante dei pazienti. Sono stati somministrati trattamenti clinici, sintomatici, e di supporto. Questo studio ha raccolto retrospettivamente i dati dei pazienti.

Analisi statistica
L'analisi statistica è stata effettuata utilizzando il software SPSS 25.0 e SPSSAU. I dati continui normalmente distribuiti sono stati riportati come deviazione media ± standard (x̄ ± s), e sono stati effettuati confronti tra i gruppi utilizzando il test t a coppie o campioni indipendenti. I dati categorici sono stati descritti come frequenze e percentuali, e confronti tra i gruppi sono stati effettuati utilizzando il test χ² . Un p-valore < 0,05 è stato considerato statisticamente significativo.

Risultati

Caratteristiche basali del paziente
In questo studio sono stati arruolati in totale 25 pazienti con estenosi biliari dopo il trapianto di fegato. L'età media era di (51.760 ± 15.954) anni. Tra questi, 22 pazienti presentavano stenosi anastomatotiche del dotto biliare dopo il trapianto di fegato. Le stenosi biliari si sono manifestate più di 10 anni dopo il trapianto di fegato in 9 pazienti e entro 5 anni dopo il trapianto epatico in 11 pazienti. C'erano 18 pazienti con stenosi gravi e 7 con stenosi mo...

Discussione

I pazienti con stenosi biliari e calcoli concomitanti dopo il trapianto di fegato spesso presentano condizioni fisiche scadenti e un'anatomia biliare complessa, richiedendo tipicamente più interventi chirurgici e con conseguenti tassi elevati di calcoli residui. Di conseguenza, approcci minimamente invasivi per alleviare le stenosi biliari e rimuovere i calcoli sono emersi come una nuova generazione di modalità di trattamento¹³. Con i progressi tecnologici, dopo l...

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Sonda addominale	Hitachi Aloka	5–1 MHz C25P	Usato nell'analisi
Catetere dilatatore biliare a palloncino	Changmei Medical Equipment Co., Ltd.	6 mm × 6 cm	Usato nella procedura chirurgica
Guida per puntura a foro centrale / Guida per ago a foro centrale	Hitachi Aloka	0°-15°-30°	Usato nell'analisi
Sistema diagnostico ad ultrasuoni Doppler a colori	Hitachi Aloka	S-70	Usato nell'analisi
Sistema elettrochirurgico	HuTong	GD350-B	Usato nella procedura chirurgica
Dilatatore fasciale	HuaMei	8 ~ 16 F	Usato nella procedura chirurgica
Filo guida idrofilo	COOK	0.035 pollici × 150 cm	Usato nella procedura chirurgica
Pompa per irrigazione intracavitaria	Jielun	NA	Usato nella procedura chirurgica
Soluzione salina normale	Sihao Pharmaceutical Co., Ltd.	100 mL	Usato nella procedura chirurgica
Litotriptore intracorporeo pneumatico	APL	APL-2	Usato nella procedura chirurgica
Ago PTC (ago per colangiopancreatografia transepatica percutanea)	COOK	18 G	Usato nella procedura chirurgica
Coledocoscopio rigido	Richard Wolf GmbH	12 F × 33 cm	Usato nella procedura chirurgica
Pinza per rimozione calcoli	KangJi	5 F	Usato nella procedura chirurgica
Cestello di recupero calcoli	PuRuiXiSi	2.2Fr	Usato nella procedura chirurgica