Analisi diagnostica del sarcoma pleomorfo surrenale primario di alto grado indifferenziato che inizialmente si presenta come metastasi cerebrale

Sommario

Questo caso dimostra la valutazione diagnostica e la gestione multidisciplinare del sarcoma pleomorfo surrenale primario di alto grado indifferenziato, che si presenta inizialmente con metastasi cerebrale, evidenziando sfide diagnostiche, caratterizzazione patologica, decisioni terapeutiche e progressione della malattia.

Abstract

Il sarcoma pleomorfo indifferenziato e indifferenziato di alto grado surrenale primario (UPS) è una neoplasia mesenchimale maligna eccezionalmente rara, e la presentazione con metastasi cerebrale come manifestazione iniziale è ancora più rara. Questo rapporto evidenzia la valutazione diagnostica e la gestione multidisciplinare di un paziente che presenta una metastasi cerebrale indifferenziata accompagnata da una massa surrenale. Una donna di 75 anni si è presentata con disturbi del linguaggio, rallentamento cognitivo, declino della memoria, instabilità dell'andatura e debolezza del lato destro. La tomografia computerizzata cerebrale e l'imaging a risonanza magnetica con contrasto hanno rivelato una lesione frontale sinistra con molteplici noduli intracerebrali. La tomografia a emissione di positroni/tomografia computerizzata ha ulteriormente dimostrato una lesione surrenale sinistra e ulteriori focoli metastatici. A causa dell'effetto di massa sintomatico, la lesione cerebrale è stata chirurgicamente resezionata. La patologia iniziale suggeriva un tumore maligno poco differenziato, e l'origine del tumore rimaneva incerta dopo la prima valutazione immunoistochimica. Successiva revisione multidisciplinare, imaging surrenale seriale, biopsia con ago del nucleo surrenale e valutazione patologica comparativa hanno progressivamente indirizzato la diagnosi verso un sarcoma indifferenziato di alto grado, morfologicamente compatibile con la UPS. Il paziente ha successivamente ricevuto radioterapia cerebrale post-operatoria, chemioterapia a base di antraciclina, ulteriore terapia sistemica e trattamento locale per la malattia metastatica progressiva. Nonostante la gestione multimodale, il tumore è progredito rapidamente con metastasi della coscia, coinvolgimento surrenale bilaterale, disseminazione scheletrica e fratture patologiche bilaterali del femore. Il paziente morì infine per emorragia intracerebrale. Questo caso amplia lo spettro clinico della UPS surrenalica primaria e sottolinea l'importanza di una rivalutazione diagnostica dinamica, del campionamento tissutale multisito, della valutazione immunoistochimica estesa e della collaborazione multidisciplinare nella valutazione delle metastasi cerebrali indifferenziate associate a una massa surrenale.

Introduzione

Il sarcoma pleomorfo indifferenziato (UPS) è una neoplasia mesenchimale maligna di alto^{grado 1,2}. Nella sua classificazione del 2013, l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha standardizzato la terminologia della precedente entità dell'istiocitoma fibroso maligno e ha definito l'UPS come un gruppo di tumori dei tessuti molli indifferenziati o dedifferenziati privi di una linea chiara di^{differenziazione 3,4}. L'UPS si manifesta più comunemente nei tessuti molli profondi degli arti, del tronco e del retroperitoneo ed è caratterizzata da una marcata aggressività, con un rischio sostanziale di recidiva locale e metastasi lontana nonostante il trattamento^{attivo 5}. Uno studio a lungo termine condotto in un grande centro di assistenza terziaria ha mostrato che i polmoni e i linfonodi sono tra i siti metastatici più comuni^{dell'UPS 6}. Al contrario, la UPS surrenalica è estremamente rara e le evidenze attualmente disponibili per la UPS surrenalica primaria si limitano a casi isolati e a un piccolo numero di revisioni della letteratura 7,8,9,10.

A causa della sua presentazione clinica aspecifica e della mancanza di caratteristiche di imaging distintive, l'UPS surrenalica primaria può facilmente essere diagnosticata erroneamente preoperatoriamente come feocromocitoma, carcinoma adrenocorticale (ACC), malattia metastatica o altri sarcomi surrenali^{primari 11}, e i tumori surrenali maligni spesso presentano sfide^{diagnostiche 12}. Una classificazione accurata richiede generalmente l'integrazione dei risultati di imaging, la valutazione endocrina, l'istomorfologia e i risultati immunoistochimici e, quando necessario, consultazioni esperte o ripetuti campionamenti tissutali per chiarire l'origine^{tumorale 13,14}. L'UPS rappresenta circa il 10%–20% di tutti i casi di sarcoma dei tessuti molli (STS), mentre la metastasi cerebrale è un evento raro nella STS¹⁵. Studi precedenti hanno riportato un'incidenza di solo ~0,6% per metastasi cerebrale nello STS¹⁶, sottolineando ulteriormente l'eccezionale rarità della UPS surrenalica primaria che si presenta inizialmente con metastasi cerebrale. In particolare, tra i rapporti attualmente disponibili sulla UPS surrenalica primaria, solo due pubblicazioni hanno descritto la stessa donna di 44 anni con una lesione primaria derivante dalla ghiandola surrenale sinistra, e non è stata osservata alcuna malattia metastatica durante 6 mesi di follow-up dopo^{il trattamento 9,10}.

Per quanto ne sappiamo, non è stato segnalato alcun altro caso di UPS surrenalica primaria che si presenta inizialmente con metastasi cerebrale. Questo rapporto descrive il processo decisionale diagnostico e clinico di un paziente con UPS surrenalica primaria la cui prima manifestazione era la metastasi cerebrale e discute il caso nel contesto della letteratura esistente. Oltre ad aggiungere evidenze cliniche per questa entità eccezionalmente rara, questo caso illustra un percorso diagnostico a passo a passo per i pazienti presenti con una metastasi cerebrale indifferenziata accompagnata da una massa surrenale.

Presentazione del caso:

Una donna di 75 anni si è presentata inizialmente con disturbi del linguaggio e debolezza degli arti destra. Nessuna malignità precedente, malattia surrenale o sindrome da tumori ereditari è stata documentata nelle cartelle cliniche disponibili. Il paziente non presentava sintomi registrati che suggeriscano un eccesso ormonale surrenale, e i risultati disponibili di test endocrini e di laboratorio di routine, inclusi livelli di elettroliti, test della funzione tiroidea, misurazioni di enzimi miocardici, livelli di ormoni adrenocorticotropi e livelli di cortisolo, non hanno mostrato anomalie evidenti. La storia familiare e quella del fumo non sono state documentate. La tomografia computerizzata (TC) della testa e l'imaging a risonanza magnetica cerebrale (MRI) con contrasto hanno mostrato una massa del lobo frontale sinistro con molteplici noduli intracerebrali, suggerendo una malattia maligna. La tomografia a emissione di positroni/CT (PET/CT) ha inoltre identificato una lesione surrenale sinistra, molteplici masse intracerebrali e lesioni metaboliche osse anomale. Basandosi su patologia, immunoistochimica e consultazioni ripetute di esperti, la diagnosi finale è stata UPS surrenale primaria di alto grado con metastasi cerebrali e ossee. Nonostante trattamenti multimodali, inclusi chirurgia, chemioterapia, radioterapia e terapia mirata, il paziente morì infine per emorragia intracerebrale.

Diagnosi, valutazione e piano:
Il paziente inizialmente presentava disturbi del linguaggio, declino della memoria, rallentamento cognitivo, debolezza del lato destro e instabilità dell'andatura, suggerendo una lesione intracerebrale che occupa lo spazio. È stata eseguita una risonanza magnetica cerebrale con contrasto per caratterizzare la lesione intracerebrale (Figura 1A). L'imaging ha rivelato una massa del lobo frontale sinistro con molteplici noduli intracerebrali, a supporto della diagnosi di neoplastica maligna. Successivamente è stata eseguita una PET/TC per identificare la lesione primaria e valutare la diffusione sistemica della metastatica (Figura 1B–1E). La PET/TC ha mostrato una lesione surrenale sinistra ipermetabolica, molteplici masse intracerebrali e focali metabolici anomali nelle vertebre T12 e L4. Questi risultati hanno favorito una malignità sistemica con metastasi cerebrale piuttosto che una neoplasia primaria del sistema nervoso centrale.

Figura 1. Risultati di imaging iniziali che dimostrano lesione intracerebrale, lesione surrenale e malattia metastatica alla presentazione (27 novembre 2024). (A) Risonanza magnetica cerebrale (MRI) con contrasto aumentata che mostra una lesione potenziante dell'anello nel lobo frontale sinistro (freccia), associata a edema circostante e effetto di massa. (B) Tomografia a emissione di positroni/tomografia computerizzata (PET/CT) immagine di fusione che mostra una lesione ipermetabolica nella regione surrenale sinistra (freccia). (C) Immagine di fusione PET/CT che mostra una lesione metastatica ipermetabolica che coinvolge il corpo vertebrale T12 (freccia). (D) Immagine di fusione PET/TC che mostra una lesione metastatica ipermetabolica che coinvolge il corpo vertebrale L4 (freccia). (E) Immagine di fusione PET/TAC del cervello che mostra un aumento dell'attività metabolica nella lesione del lobo frontale sinistro (freccia). Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Poiché la paziente presentava sintomi neurologici progressivi e la lesione intracerebrale esercitava un effetto di massa pur rappresentando il sito più accessibile per l'ottenimento del tessuto diagnostico, si sottopose a craniotomia sovratentoriale microscopica con resezione del tumore intracerebrale. La patologia postoperatoria ha mostrato un tumore maligno poco differenziato con necrosi estesa, inizialmente favorendo l'ACC metastatico. L'immunoistochimica ha mostrato un indice di marcatura Ki-67 di circa il 50%, positività parziale della citocheratina (CK), positività focale per MelanA e positività α-inibiina, mentre il fattore steroidogenico 1 (SF-1) è risultato negativo. I marcatori gliali, melanocitici e la maggior parte dei marcatori neuroendocrini sono risultati negativi. Ulteriori studi immunoistochimici hanno mostrato positività per vimentina e positività per S-100 dispersa, mentre sinaptofisina (Syn), α-inibino, calretinina e cromogranina A (CgA) erano negative. Nel complesso, il tumore mancava di differenziazione stabile adrenocorticale o neuroendocrina.

Durante il follow-up, è stato identificato un nodulo surrenale sinistro e è stata eseguita una risonanza surrenale con contrasto per valutare la progressione della lesione. Il 9 gennaio 2025, una risonanza magnetica addominale con contrasto ha mostrato un nodulo surrenale sinistro di circa 12,03 mm nella sua dimensione massima (Figura 2A). La risonanza magnetica ripetuta del 28 febbraio 2025 ha mostrato un ingrossamento della lesione a circa 26,14 mm (Figura 2B), indicando la progressione della malattia. I risultati disponibili di test di laboratorio correlati al sistema endocrino, inclusi livelli di elettroliti, livelli di ormoni adrenocorticotropici e livelli di cortisolo, non hanno mostrato anomalie evidenti. Nei referti medici disponibili non sono stati documentati test specifici di metanefrina/catecolamina nel plasma o nelle urinarie per il feocromocitoma.

Figura 2. Risonanza magnetica seriale che dimostra la progressione della lesione surrenale sinistra. (A) Imaging a risonanza magnetica addominale assiale con contrasto aumentato ottenuta il 9 gennaio 2025, che mostra una lesione surrenale sinistra di circa 12,03 mm di diametro massimo. (B) Risonanza magnetica addominale assiale con contrasto di follow-up ottenuta il 28 febbraio 2025, che mostra un ingrossamento della lesione surrenale sinistra a circa 26,14 mm, indicando la progressione della malattia. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

L'immunoistochimica del campione della biopsia surrenale ha mostrato che le cellule tumorali erano negative per CK, antigene della membrana epiteliale (EMA), antigene carcinoembrionale (CEA) e CK5/6, senza fornire alcuna evidenza di una differenziazione epiteliale definitiva. Il fattore steroidogenico 1 (SF-1), MelanA, α-inibino e calretinina sono stati negativi, opponendo una stabile differenziazione adrenocorticale. Anche la sinaptofisina (Syn) e la cromogranina A (CgA) erano negative, rendendo improbabile la differenziazione neuroendocrina. Il gene box accoppiato 8 (PAX8), S100, desmina e linfoma cinasi anaplastico (ALK) erano negativi, mentre il doppio minuto 2 murino (MDM2) era negativo e la chinasi dipendente da ciclina 4 (CDK4) mostrava solo una debole positività, senza supportare una linea specifica di differenziazione. La colorazione con reticulina ha mostrato una distruzione parziale della struttura della reticulina. Insieme a caratteristiche morfologiche e consultazioni di esperti esterni, questi risultati hanno favorito un sarcoma indifferenziato di alto grado. I riscontri immunoistochimici comparativi della lesione cerebrale, della lesione surrenale e della lesione della coscia destra sono riassunti nella Tabella 1.

Esemplare	Marcatori positivi	Marcatori positivi focalmente/parzialmente/scattered	Marcatori negativi	Interpretazione
Lesione cerebrale	Ki-67 circa il 50%; Vimentin positivo in ulteriori studi	CK positività parziale; Melan focale Una positività nella valutazione iniziale; positività sparsa di S-100; la positività syn focale nella valutazione iniziale; α-inibitrice positività nella valutazione iniziale ma non riprodotta in ulteriori studi	GFAP, Olig-2, SOX10, HMB45, BRAF, TTF-1, CgA, SF-1, calretinina/CR, CD34, ERG, CD21, CD35	Tumore maligno poco differenziato senza evidenza stabile di differenziazione gliale, melanocitica, adrenocortica o neuroendocrina
Lesione surrenale	Nessuno supporta una linea specifica di differenziazione	CDK4 positività debole; CD31 limitato alla colorazione vascolare; Positività di fondo CD68 e CD163	CK, EMA, CEA, CK5/6, MelanA, SF-1, α-inibino, calretinina/CR, Syn, CgA, PAX8, S100, MDM2, desmin, ALK, CD30	Preferito il sarcoma indifferenziato di alto grado; Nessuna differenziazione epiteliale, adrenocorticale, neuroendocrina, melanocitaria o muscolare definita
Lesione della coscia destra	Vimentina positiva	Positività focale CK	MelanA, SF-1, α-inibino, Sin, CgA, SMA, desmin, MyoD1, CD34, S100, MDM2, CDK4, CD163	Tumore maligno metastatico poco differenziato, compatibile con metastasi del sarcoma surrenale, metastasi

Tabella 1: Profili immunoistochimici comparativi delle lesioni cerebrali, surrenali e della coscia destra. I riscontri immunoistochimici della lesione cerebrale, della lesione surrenale e della lesione della coscia destra sono riassunti secondo i rapporti patologici disponibili e i risultati delle consultazioni patologiche esterne. I modelli di colorazione focale, parziale, deboli o dispersi sono presentati separatamente dalla positività diffusa perché questi risultati non hanno fornito prove riproducibili di una linea specifica di differenziazione. La colorazione di CD31 limitata a strutture vascolari e colorazione di fondo per CD68 e CD163 non sono state interpretate come evidenza di differenziazione tumore-cellulare. Ki-67 è riportato come indice proliferativo. Collettivamente, i risultati immunoistochimici non supportarono differenziazioni definitive gliali, epiteliali, adrenocorticali, neuroendocrine, melanocitarie o miogeniche e, interpretati insieme ai rispetti morfolici e al decorso clinico, favorivano la diagnosi di sarcoma pleomorfo indifferenziato di alto grado. Clicca qui per scaricare questa tabella.

Il sequenziamento mirato di nuova generazione (NGS) del tessuto tumorale è stato eseguito utilizzando un pannello che copre 1.066 geni correlati al tumore. Il test ha valutato varianti a singolo nucleotide, inserzioni/delezioni brevi, variazioni del numero di copie e geni di fusione noti. Il tumore era stabile come microsatellite (MSS) e presentava un basso carico mutazionale tumorale (TMB-L). Sono state identificate due mutazioni: TP53 con una frequenza allelica variante del 20,5% e recettore alfa dei fattori di crescita derivati dalle piastrine (PDGFRA) con frequenza allele variante del 3,5%. Questi risultati hanno fornito ulteriori informazioni sulla biologia tumorale. L'alterazione del TP53 era coerente con l'instabilità genomica comunemente osservata nei sarcomi di alto grado, ma non era specifica per l'UPS o l'origine surrenalica. Sebbene l'alterazione del PDGFRA suggerisse un possibile coinvolgimento della segnalazione della tirosina chinasi dei recettori, la sua bassa frequenza allelica variante e l'assenza di una mutazione da hotspot documentata e azionabile limitarono il suo significato clinico. Pertanto, i risultati della NGS sono stati considerati informazioni supplementari piuttosto che prove diagnostiche o terapeutiche concludenti.

Dopo un ciclo di chemioterapia, il paziente sviluppava una massa dolorosa che si ingrandiva progressivamente nella coscia destra. La risonanza magnetica addominale ha mostrato un ulteriore ingrossamento della lesione surrenale sinistra, con un diametro massimo di circa 45,01 mm (Figura 3A). Un'immagine assiale concomitante ha mostrato un coinvolgimento surrenale bilaterale, più marcato sul lato sinistro (Figura 3B). La risonanza magnetica della coscia destra ha rivelato una grande massa di tessuto molle nella regione femorale destra. Nel contesto del decorso clinico e dei risultati patologici, questa lesione è stata considerata metastatica (Figura 3C). La biopsia con ago del core della nuova lesione della coscia destra ha mostrato un tumore maligno poco differenziato con necrosi estesa. L'immunoistochimica ha dimostrato positività alla vimentina e positiva focale alla CK, mentre i marcatori adrenocorticali, neuroendocrini, miogenici e altri specifici della linea di linea erano negativi. Non è stata stabilita una linea di differenziazione definitiva.

Figura 3. Imaging a risonanza magnetica di follow-up che dimostra la progressione della malattia surrenale e lo sviluppo di una lesione metastatica della coscia destra (27 aprile 2025). (A) Risonanza magnetica addominale assiale che mostra un marcato ingrossamento della lesione surrenale sinistra, con diametro massimo di circa 45,01 mm. (B) Imaging a risonanza magnetica addominale assiale che dimostra un coinvolgimento surrenale bilaterale (frecce), con una malattia più estesa sul lato sinistro. (C) Risonanza magnetica assiale di entrambe le cosce che mostra una grande lesione metastatica dei tessuti molli nella coscia destra/regione femorale destra (freccia). Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Gli esami di imaging condotti il 9 agosto 2025 hanno indicato un'ulteriore progressione della malattia. La TAC cranica senza contrasto ha mostrato che la lesione a bassa densità precedentemente osservata nel lobo frontale sinistro aveva diminuito l'estensione, ma una nuova lesione a bassa densità con edema circostante è stata identificata nel lobo frontale destro (Figura 4A). Nel contesto della storia del paziente, questo riscontro suggeriva una nuova lesione metastatica intracerebrale. La TAC abdominopelvica senza contrasto ha mostrato fratture patologiche bilaterali del femore, indicando la distruzione ossea tumalica (Figura 4C). Inoltre, le lesioni surrenali bilaterali persistevano, con il lato sinistro più gravemente coinvolto, e una grande lesione tumorale fu identificata nella regione del psoas sinistro. Questa lesione presentava bordi indistinti con strutture adiacenti, suggerendo un'invasione locale o metastasi dei tessuti molli (Figura 4B).

Figura 4. Imaging che dimostra una progressione avanzata della malattia e complicazioni scheletriche (9 agosto 2025). (A) Tomografia computerizzata della testa senza contrasto (TC) che mostra una nuova lesione a bassa densità con edema circostante nel lobo frontale destro, compatibile con una nuova lesione metastatica intracerebrale. (B) TAC assiale addominopelvica che mostra una grande lesione nella regione del psoas sinistro di circa 61,06 × 88,38 mm, con bordi indistinti rispetto alle strutture adiacenti, suggerendo un'invasione locale o coinvolgimento metastatico dei tessuti molli. (C) Ricostruzione TC tridimensionale del bacino e dei femori bilaterali che dimostra fratture patologiche bilaterali del femore secondarie a malattia metastatica. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Basandosi sulla presentazione neurologica iniziale, sulle evidenze di imaging di una massa surrenale con malattia metastatica multisito, sui rispetti patologici convergenti dal cervello e dalle lesioni surrenali, e sulle ripetute consultazioni di esperti a supporto di una malignità mesenchimale di alto grado, la diagnosi finale è stata UPS surrenale primaria di alto grado che si presenta inizialmente con metastasi cerebrale. Le principali diagnosi differenziali includevano carcinoma sarcomatoide adrenocorticale, metastasi cerebrale da ACC, altri sarcomi metastatici, altre neoplasie surrenaliche primarie di alto grado e tumori maligni metastatici indifferenziati di origine sconosciuta che coinvolgevano il sistema nervoso centrale (Tabella 2).

Diagnosi differenziale	Risultati a supporto della considerazione	Risultati contrari a questa diagnosi / interpretazione finale
Carcinoma sarcomatoide adrenocorticale	massa nella regione surrenale con malattia metastatica diffusa; la patologia cerebrale iniziale favoriva il carcinoma adrenocorticale metastatico (ACC).	La biopsia surrenale non ha mostrato differenziazione stabile adrenocorticale o epiteliale. SF-1, MelanA, α-inibino, calretinina/CR, CK, EMA, CEA e CK5/6 erano negativi. Revisioni ripetute di esperti in patologia hanno preferito un sarcoma/UPS di alto grado.
Metastasi cerebrale da carcinoma adrenocorticale	La lesione cerebrale si è verificata in associazione a una massa surrenale sinistra, rendendo l'ACC con metastasi cerebrale una considerazione iniziale importante.	SF-1 era negativo. MelanA, α-inibina e espressione di calretinina/CR sono risultate incoerenti o assenti nei test successivi. I risultati di laboratorio correlati all'endocrino sono stati poco rilevanti e la patologia integrata ha favorito il sarcoma di alto grado.
Altri sarcomi metastatici che coinvolgono la ghiandola surrenale	Morfologia mesenchimale di alto grado e malattia multisito che coinvolge cervello, regione surrenale, osso e coscia destra.	La lesione surrenale è stata identificata precocemente nel corso della malattia e ha mostrato un progressivo ingrossamento. Non è stato confermato alcun sito alternativo del sarcoma primario. La revisione multidisciplinare ha favorito l'UPS surrenale primaria di alto grado con disseminazione metastatica.
Altre neoplasie surrenali primarie di alto grado	Tumore della regione surrenale aggressivo con rapida progressione sistemica.	Non è stata identificata alcuna linea alternativa specifica. Syn, CgA, PAX8, S100, desmin, ALK, MDM2 e altri marcatori associati alla linea erano negativi o non diagnostici. La diagnosi finale è rimasta un sarcoma indifferenziato di alto grado per esclusione.
Tumore maligno metastatico indifferenziato di origine sconosciuta	La lesione cerebrale iniziale era poco differenziata e il sito primario era incerto.	Immagini surrenali seriali, biopsia surrenale, patologia comparativa, biopsia della coscia destra, test molecolari e revisioni ripetute di esperti hanno supportato la presenza di UPS surrenale primaria di alto grado che si presenta inizialmente con metastasi cerebrale.

Tabella 2: Considerazioni diagnostiche differenziali nel sarcoma pleomorfo surrenale primario di alto grado indifferenziato che si presenta inizialmente come metastasi cerebrale. Le principali diagnosi differenziali considerate durante la valutazione diagnostica vengono riassunte insieme ai principali risultati che supportano e oppongono ciascuna diagnosi. Le distinzioni diagnostiche si basavano sulla presentazione clinica, i risultati di imaging seriale, l'istopatologia, l'immunoistochimica, i test molecolari e la consultazione ripetuta di esperti patologici. Nel complesso, l'assenza di differenziazione stabile adrenocorticale, epiteliale, neuroendocrina, melanocitica, gliale o miogenica, insieme ai rispetti morfolici e al corso clinico, ha supportato la diagnosi finale di sarcoma pleomorfo primario surrenale di alto grado indifferenziato con malattia metastatica. UPS, sarcoma pleomorfo indifferenziato; ACC, carcinoma adrenocorticale; CK, citocheratina; SF-1, fattore steroidogenico 1; IHC, immunoistochimica. Clicca qui per scaricare questa tabella.

Un riassunto cronologico delle principali valutazioni diagnostiche, revisioni patologiche, test molecolari, trattamenti, progressione della malattia, complicanze scheletriche e esito finale è fornito nella Tabella 3.

Data	Evento	Principale constatazione / decisione
1 ottobre 2024	Presentazione iniziale	Si sono sviluppati sintomi neurologici, tra cui disturbi del linguaggio, rallentamento cognitivo, instabilità dell'andatura e debolezza del lato destro.
25–27 novembre 2024	Imaging iniziale	La TAC cerebrale e la risonanza magnetica hanno mostrato una lesione frontale sinistra con molteplici noduli intracerebrali. La PET/CT ha mostrato lesioni che coinvolgevano la regione surrenale sinistra, il cervello, la vertebra T12 e la vertebra L4.
29 novembre 2024	Resezione da tumore cerebrale	È stata eseguita una resezione chirurgica della lesione intracerebrale. La patologia iniziale favoriva il carcinoma adrenocorticale metastatico.
Dicembre 2024–Gennaio 2025	Revisione della patologia	La consulenza esterna di patologia ha progressivamente spostato l'impressione diagnostica verso un sarcoma di alto grado.
3 gennaio 2025	Radioterapia cerebrale	È stata avviata la radioterapia cerebrale post-operatoria.
9 gennaio–28 febbraio 2025	Risonanza magnetica surrenalica seriale	La lesione surrenale sinistra si è ingrossata da circa 12 mm a 26 mm, indicando la progressione della malattia.
3–24 marzo 2025	Biopsia surrenale e revisione multidisciplinare	I risultati della biopsia surrenale e la revisione multidisciplinare hanno favorito un sarcoma di alto grado morfologicamente compatibile con UPS.
24 marzo 2025	Test molecolari	NGS ha dimostrato uno stato micro-satellite stabile (MSS), basso carico mutazionale tumorale (TMB-L), una mutazione in TP53 e una mutazione in PDGFRA.
2 aprile 2025	Chemioterapia di prima linea	Doxorubicina liposomale più ifosfamide è stata somministrata come terapia sistemica di prima linea.
Aprile–maggio 2025	Progressione della malattia	Sono state identificate malattie surrenali progressive e metastasi della coscia destra/femori. La biopsia della coscia destra ha supportato il sarcoma surrenale metastatico.
21 maggio 2025	Terapia di seconda linea	Sono stati iniziati gemcitabina insieme a nab-paclitaxelo e tomoterapia locale.
Fine maggio 2025	Interruzione del trattamento	Il trattamento è stato interrotto a causa di affaticamento, diarrea, scarsa assunzione orale e mielosoppressione di grado III.
Inizio giugno 2025	Terapia mirata	L'anlotinib orale è stato iniziato dopo il recupero ematologico. È stato documentato un miglioramento del dolore alla coscia destra.
Agosto-25	Complicazioni scheletriche	Le fratture patologiche bilaterali del femore sono state gestite con embolizzazione dell'arteria femorale, fissazione interna, curettage, otturazione con cemento osseo e ablazione a radiofrequenza.
5 settembre 2025	Esito finale	Il paziente morì per emorragia intracerebrale in un ospedale locale.

Tabella 3: Riepilogo cronologico delle valutazioni diagnostiche, trattamenti, progressione della malattia, complicanze scheletriche ed esito finale. Questa tabella riassume i principali eventi clinici dalla presentazione neurologica iniziale del paziente fino all'esito finale. Gli eventi chiave includono imaging diagnostico, resezione neurochirurgica, revisione patologica, biopsia surrenale, test molecolari, terapia sistemica, radioterapia, sviluppo di malattie metastatiche, complicanze scheletriche, interventi ortopedici e decessi dovuti a emorragia intracerebrale. La linea temporale illustra la rivalutazione diagnostica sequenziale e il processo decisionale sul trattamento che ha portato infine alla diagnosi di sarcoma pleomorfo primario surrenale di alto grado indifferenziato, che si presenta inizialmente con metastasi cerebrale. Le date sono riportate secondo le cartelle cliniche retroattive disponibili; alcuni dettagli procedurali e i momenti esatti della valutazione non erano completamente recuperabili. PET/TC, tomografia a emissione di positroni/tomografia computerizzata; risonanza magnetica, risonanza magnetica; TAC, tomografia computerizzata; NGS, sequenziamento di nuova generazione; MSS, stabile per microsatelliti; TMB-L, basso carico mutazionale tumorale; UPS, sarcoma pleomorfo indifferenziato. Clicca qui per scaricare questa tabella.

Dopo che la direzione diagnostica è diventata più chiara, la gestione è stata inizialmente indirizzata verso la metastasi cerebrale sintomatica per alleviare i sintomi neurologici, ridurre l'effetto di massa e ottenere tessuto adeguato per la valutazione patologica. Successivamente è stato somministrato un trattamento cerebrale postoperatorio locale per migliorare il controllo intracerebrale. Man mano che la diagnosi si spostava progressivamente verso un sarcoma di alto grado, il trattamento è stato riorientato verso un approccio sistemico basato sul sarcoma dei tessuti molli, insieme a intervento locale per lesioni progressive. A causa dell'aggressività, della rapida progressione e della diffusione precoce multiorgano del tumore, il trattamento era palliativo, focalizzato sul ritardare la progressione, controllare i sintomi e preservare la qualità della vita. La presenza di metastasi cerebrali e ossee nella fase iniziale indicava fin dall'inizio un'intenzione non curativa del trattamento. La gestione è diventata prevalentemente palliativa dopo una rapida progressione sistemica nel maggio 2025, quando il paziente ha sviluppato dolorosi disturbi metastatici alla coscia destra e al femore, lesioni surrenali progressive, declino delle prestazioni, diarrea, scarsa assunzione orale e mielosoppressione di grado III durante la chemioradioterapia di seconda linea. Nessuna consulenza formale per cure palliative è stata documentata nelle cartelle cliniche disponibili.

Protocollo

Questo rapporto di caso retrospettivo su un singolo paziente è stato esaminato e approvato dal Comitato di Revisione Etica dell'Ospedale Centrale di Qingdao, Università di Scienze della Salute e della Riabilitazione (approvazione/parere etico n. [Y]KY202603601; accettazione n. KY202603601). Il comitato ha confermato che il rapporto rispettava i requisiti etici istituzionali e ne ha approvato la pubblicazione. Il consenso scritto informato per la pubblicazione delle informazioni cliniche e delle immagini correlate è stato ottenuto dal rappresentante legale del paziente. In questo rapporto non è stata divulgata alcuna informazione personale identificabile.

1. Gestione chirurgica della metastasi cerebrale sintomatica

1. Valutazione clinica iniziale
   1. Il paziente si è presentato con disturbi del linguaggio, rallentamento cognitivo, declino della memoria e debolezza degli arti destra.
   2. La TAC cranica e la risonanza magnetica cerebrale con contrasto hanno mostrato una massa del lobo frontale sinistro con molteplici noduli intracerebrali, suggerendo una malattia maligna.
   3. La candidatura chirurgica è stata determinata sulla base di sintomi neurologici progressivi, evidenze radiologiche di una lesione frontale sinistra dominante chirurgicamente accessibile con effetto di massa intracerebrale, necessità di diagnosi tissutale e assenza di evidenti controindicazioni alla chirurgia.
   4. La gestione clinica inizialmente si concentrava sulla metastasi cerebrale sintomatica a causa della presenza di sintomi neurologici e dell'effetto di massa intracerebrale.
2. Resezione chirurgica della lesione intracerebrale
   1. L'idoneità chirurgica è stata valutata in base allo stato neurologico del paziente, alla presenza di sintomi progressivi e di effetto di massa intracerebrale, all'accessibilità della lesione frontale sinistra dominante, alla necessità di ottenere tessuto adeguato per la diagnosi patologica, alla tolleranza all'anestesia generale e alle valutazioni preoperatorie di routine, inclusi emocromo completo, funzione coagulante, funzionalità epatica e renale e elettroliti.
   2. Non sono state identificate controindicazioni assolute all'intervento chirurgico prima della procedura.
   3. In anestesia generale è stata eseguita una craniotomia coronale sovratentoriale microscopica per la resezione del tumore intracerebrale.
   4. L'obiettivo chirurgico era la massima resezione sicura della lesione sintomatica dominante per ridurre l'effetto di massa, alleviare i sintomi neurologici e ottenere tessuto sufficiente per la diagnosi patologica.
   5. Il tessuto tumorale resezionato è stato sottoposto a un esame istopatologico di routine e ad un'analisi immunoistochimica.
   6. Dopo l'induzione dell'anestesia generale, il paziente veniva posto in posizione supina con la testa leggermente sollevata di circa 10°.
   7. Sulla base dell'imaging preoperatorio, sono state eseguite un'incisione coronale al cuoio capelluto e una craniotomia frontale sinistra, e è stata rimossa una lembo osseo frontale sinistro di circa 7 cm × 10 cm.
   8. La resezione tumorale è stata eseguita al microscopio chirurgico ZEISS K900. Un tumore morbido, marrone scuro, moderatamente vascolare, è stato identificato sotto la corteccia frontale sinistra e sezionato lungo il suo margine tramite visualizzazione microscopica, preservando il tessuto corticale adiacente e drenando le vene quando possibile.
   9. L'entità della resezione è stata valutata tramite ispezione microscopica intraoperatoria e TAC cranica post-operatoria.
   10. Il tessuto resezionato è stato sottoposto a valutazione patologica di routine, inclusa fissazione di formalina, immersione della paraffina, colorazione di ematossilina ed eosina ed analisi immunoistochimica.
   11. La cartella operativa disponibile non documentava l'uso di un sistema di neuronavigazione.
   12. I risultati patologici del tessuto resezionato sono stati utilizzati per guidare la successiva analisi diagnostica sistemica e la pianificazione del trattamento.
3. Valutazione postoperatoria
   1. Lo stato neurologico è stato valutato durante il monitoraggio di routine post-operatorio in regime di ricovero tramite esame clinico al paziente, includendo il livello di coscienza, la funzione linguistica, la risposta cognitiva e la funzione motoria degli arti.
   2. I dati disponibili documentavano un miglioramento postoperatorio della coscienza, della funzione del linguaggio e dell'attività motoria destra.
   3. I punti esatti della valutazione post-operatoria e i punteggi della scala neurologica standardizzata non sono stati completamente recuperabili dalle cartelle cliniche retrospettività.
   4. È stato osservato un miglioramento della coscienza, della funzione linguistica e dell'attività motoria sul lato destro rispetto alla linea basale, indicando un beneficio sintomatico a breve termine dopo la resezione della lesione intracerebrale.

2. Trattamento locale postoperatorio della metastasi cerebrale

1. Pianificazione postoperatoria della radioterapia
   1. La radioterapia cerebrale post-operatoria è stata avviata il 3 gennaio 2025, dopo la resezione chirurgica della lesione intracerebrale per migliorare il controllo locale e ridurre il rischio di progressione intracerebrale.
   2. La radioterapia è stata somministrata utilizzando una piattaforma di tomoterapia.
   3. La pianificazione del trattamento si basava su dati di imaging cerebrale postoperatorio e simulazioni di radioterapia.
   4. La pianificazione della radioterapia è stata effettuata utilizzando l'Accuray Precision Treatment Planning System, versione 2.0.1.1.
   5. La radioterapia veniva erogata utilizzando un sistema di somministrazione di trattamento Radixact X5, una piattaforma di tomoterapia elicoidale.
   6. Informazioni dettagliate riguardanti il metodo di immobilizzazione e il protocollo di guida per immagini non sono state completamente recuperabili dalle cartelle cliniche retrospettive disponibili.
   7. La dose prescritta era di 52,5 Gy in 15 frazioni da 3,5 Gy ciascuna, somministrata al 95% del volume lordo del tumore (PGTV) pianificato.
   8. La delineazione del volume bersaglio si basava sull'imaging cerebrale post-operatorio, sui risultati della risonanza magnetica preoperatoria con contrasto potenziato, sulla cavità di resezione e sulla malattia metastatica intracerebrale visibile.
   9. Il PGTV è stato generato secondo la pratica istituzionale di radioterapia per tenere conto dell'incertezza dell'allestimento.
   10. La selezione della dose si basava sull'impostazione postoperatoria della metastasi cerebrale, sulla necessità di controllo intracerebrale locale, sulla localizzazione della lesione, sulla tolleranza attesa al tessuto cerebrale normale adiacente e sullo stato generale della malattia metastatica del paziente.
   11. I parametri dettagliati di dose-vincolo, le definizioni target-margine e il flusso di lavoro di delineazione target non erano completamente recuperabili dalle cartelle cliniche retrospettive disponibili.
2. Monitoraggio del trattamento
   1. Il paziente è stato monitorato durante tutta la radioterapia per la tolleranza al trattamento e le complicazioni neurologiche.
   2. Il monitoraggio includeva una valutazione neurologica di base prima della radioterapia e una valutazione clinica di routine durante il ciclo di radioterapia.
   3. La rivalutazione innescata dai sintomi è stata effettuata quando si sono verificati nuovi sintomi neurologici o in peggioramento.
   4. La valutazione si è concentrata sul livello di coscienza, la funzione del linguaggio, la funzione motoria degli arti, il mal di testa, il vomito, le crisi epilettiche e altri segni di edema intracerebrale o di deterioramento neurologico acuto.
   5. Le scale di valutazione standardizzate dettagliate e le date esatte di valutazione non erano completamente recuperabili dalle cartelle cliniche retrospettive disponibili.
   6. Durante il trattamento non sono state documentate gravi complicazioni neurologiche acute che richiedano l'immediata sospensione della radioterapia.

3. Terapia sistemica di prima linea

1. Selezione del trattamento
   1. La revisione patologica e la valutazione multidisciplinare hanno progressivamente spostato l'impressione diagnostica da un tumore maligno di possibile origine adrenocorticale a un sarcoma di alto grado morfologicamente compatibile con UPS.
   2. La scelta del trattamento è stata discussa tramite consulenza multidisciplinare dopo l'integrazione della patologia della lesione cerebrale, della progressione della lesione surrenale, dei risultati della biopsia surrenale e della revisione della patologia esterna.
   3. Poiché il tumore è stato considerato in ultima analisi un sarcoma di tessuto molle di alto grado con comportamento metastatico aggressivo, è stato selezionato un regime sistemico basato sul sarcoma contenente antraciclina e ifosfamide come terapia sistemica di prima linea.
   4. L'obiettivo del trattamento era il controllo della malattia e la palliazione dei sintomi piuttosto che la guarigione.
   5. È stata eseguita una biopsia con ago percutaneo guidata da TC della lesione surrenale per ottenere tessuto tumorale a scopo di analisi istopatologiche, immunoistochimiche e molecolari.
   6. Sono state esaminate le immagini CT preprocedurali per selezionare un percorso sicuro per la puntura ed evitare vasi e organi principali adiacenti.
   7. Sotto la guida della TAC, sono stati prelevati due campioni di tessuto a nucleo dalla lesione surrenalica utilizzando una pistola per biopsia calibro 18.
   8. Il tessuto surrenale ottenuto è stato sottoposto a fissazione di formalina, immersione in paraffina, colorazione di ematossilina ed eosina e analisi immunoistochimica.
   9. Ulteriori tessuti venivano utilizzati per il sequenziamento di nuova generazione quando era disponibile materiale sufficiente.
   10. Il monitoraggio post-biopsia è stato effettuato secondo la prassi istituzionale, inclusa l'osservazione di sanguinamento nel sito della puntura, dolore addominale o al fianco e altre complicazioni legate alla procedura.
   11. Il tessuto tumorale è stato sottoposto a sequenziamento mirato di nuova generazione utilizzando un pannello tumorale di 1.066 geni realizzato da Nanjing Geneseeq Technology Inc., Cina.
   12. Informazioni dettagliate riguardanti l'estrazione del DNA, il modello di strumenti di sequenziamento, la pipeline bioinformatica, i criteri di chiamata delle varianti e le soglie di segnalazione non erano completamente disponibili nei registri clinici retrospettivi.
   13. Sono state effettuate valutazioni istopatologiche e immunoistochimiche su campioni tumorali ottenuti dalla lesione intracerebrale, dalla lesione surrenale e dai siti metastatici.
   14. La lavorazione del tessuto è stata eseguita utilizzando un processore tessuti automatico chiuso, Histo-Tek VP1, seguita da immersione con paraffina, sezionamento e colorazione di ematossilina ed eosina.
   15. La colorazione immunoistochimica è stata eseguita utilizzando un sistema automatizzato di colorazione immunoistochimica BenchMark ULTRA.
   16. I marcatori immunoistochimici utilizzati per il confronto diagnostico sono riassunti nella Tabella 1, e i risultati sono stati interpretati dai patologi in correlazione con istomorfologia e imaging clinico.
2. Somministrazione della chemioterapia
   1. La chemioterapia di prima linea consisteva in doxorrubicina liposomale somministrata a 30 mg il giorno 1 e ifosfamide somministrata a 1 g nei giorni 2–5 per un ciclo di trattamento.
   2. Il regime è stato selezionato come trattamento sistemico basato sul sarcoma dei tessuti molli dopo che una revisione multidisciplinare e patologica ha confermato una diagnosi di sarcoma di alto grado.
   3. La tolleranza al trattamento è stata valutata utilizzando sintomi clinici, stato di performance, emocromo completo, funzionalità epatica e renale e monitoraggio elettrolitico.
   4. Secondo la prassi istituzionale, che includeva trattamenti antiemetici, idratazione e monitoraggio di laboratorio, venivano fornite cure di supporto.
   5. I nomi esatti dei farmaci di supporto, l'intervallo di ciclo pianificato e i criteri formali di aggiustamento della dose non erano completamente recuperabili dalle cartelle cliniche retrospettive disponibili.
   6. Il paziente è stato monitorato per la risposta al trattamento e gli effetti avversi durante la chemioterapia.
   7. La valutazione della risposta si basava su sintomi clinici, esame fisico e imaging di follow-up quando si sospettava una progressione della malattia o si sviluppavano nuovi sintomi.
   8. Il monitoraggio della sicurezza includeva la valutazione dei sintomi gastrointestinali, dell'assunzione orale, dello stato di prestazione, del numero completo di emocromi, della funzionalità epatica e renale e degli elettroliti.
   9. Un calendario fisso di imaging e criteri standardizzati di valutazione della risposta, come le misurazioni basate su RECIST, non erano completamente documentati nelle cartelle cliniche retrospettive disponibili.

4. Terapia sistemica di seconda linea e terapia mirata

1. Valutazione della progressione della malattia
   1. Il paziente ha sviluppato una massa dolorosa progressivamente ingrossata nella coscia destra dopo il completamento della chemioterapia di prima linea.
   2. La progressione della malattia è stata valutata tramite valutazione dei sintomi, esame fisico e imaging di follow-up.
   3. Il 27 aprile 2025, la risonanza magnetica della coscia destra ha mostrato una massa nella regione femorale destra compatibile con una malattia metastatica nel contesto clinico.
   4. È stato identificato un coinvolgimento metastatico aggiuntivo nella cavità midollare femorale destra, nel condilo femorale mediale destro e in molteplici lesioni nella cavità midollare femorale sinistra.
   5. La risonanza surrenale ripetuta eseguita nella stessa data ha mostrato ulteriori progressioni dei tumori surrenali bilaterali, prevalentemente sul lato sinistro, con la lesione più grande di circa 45 mm.
   6. Questi rischi, insieme alla nuova massa dolorosa dei tessuti molli e al coinvolgimento osseo multifocale, sono stati interpretati come progressione sistemica della malattia e fallimento del trattamento dopo la chemioterapia di prima linea.
   7. Le misurazioni formali basate su RECIST e un programma di risposta per immagini predefiniti non sono stati completamente documentati nelle cartelle cliniche retrospettive disponibili.
2. Somministrazione della chemioterapia di seconda linea
   1. La chemioterapia di seconda linea è stata iniziata utilizzando gemcitabina somministrata a 1,4 g nei giorni 1 e 8 e paclitaxel legato a albumina nanoparticella (nab-paclitaxel) somministrata a 200 mg nei giorni 2 e 9.
   2. Questo regime è stato selezionato dopo la progressione della chemioterapia di prima linea contenente antraciciclina e ifosfamide.
   3. L'obiettivo del trattamento era controllare il sarcoma metastatico ad alto grado rapidamente progressivo e alleviare i sintomi tumorali.
   4. Il trattamento è stato selezionato in base alla pratica oncologica istituzionale nel contesto della malattia metastatica progressiva.
   5. Le cure di supporto includevano il monitoraggio clinico, il monitoraggio di laboratorio, il trattamento antiemetico, il supporto nutrizionale quando necessario e il supporto ematologico in caso di citopenia.
   6. La durata del ciclo pianificata, i nomi dettagliati dei farmaci di supporto e i criteri formali di modifica del dosaggio non erano completamente recuperabili dalle cartelle cliniche retrospettive disponibili.
   7. La risposta al trattamento e gli effetti avversi sono stati monitorati tramite valutazione clinica dei sintomi, esame fisico, valutazione dello stato di performance, test di laboratorio e immagini di follow-up clinicamente indicate.
   8. Il monitoraggio della sicurezza includeva la valutazione della stanchezza, dei sintomi gastrointestinali, dell'assunzione orale, del conteggio ematico completo, della funzionalità epatica e renale e degli elettroliti.
   9. Poiché il paziente ha sperimentato un rapido deterioramento clinico durante la chemioradioterapia di seconda linea, la valutazione della risposta è stata effettuata secondo il corso clinico e l'imaging scatenato dai sintomi, anziché un programma fisso basato su RECIST.
   10. Un intervallo di imaging predefinito e un programma standardizzato di valutazione della risposta non sono stati completamente documentati nelle cartelle cliniche retrospettive disponibili.
3. Radioterapia locale per lesioni metastatiche progressive
   1. La tomoterapia locale (TOMO) è stata somministrata alla lesione surrenale e alla lesione metastatica della coscia destra.
   2. La pianificazione del trattamento si basava su dati di simulazione radioterapica insieme all'imaging diagnostico delle lesioni surrenali e della coscia destra.
   3. I bersagli tumorali grossolani sono stati delimitati in base alla malattia visibile tramite imaging e pratica istituzionale di radioterapia.
   4. Informazioni dettagliate riguardanti il modello della piattaforma di tomoterapia, la versione del sistema di pianificazione del trattamento, il metodo di immobilizzazione, il flusso di lavoro di delineazione dei bersagli, i vincoli sugli organi a rischio e le procedure di guida per immagini non sono state completamente recuperabili dalle cartelle cliniche retrospettive disponibili.
   5. Le dosi prescritte erano 95% PGTV 1 (PGTV1) 55 Gy in 25 frazioni di 2,2 Gy e 95% PGTV 2 (PGTV2) 50 Gy in 25 frazioni di 2,0 Gy.
   6. La delineazione del volume target si basava sulla malattia metastatica grossolana identificata nelle immagini di imaging diagnostico e nelle simulazioni radioterapiche.
   7. I PGTV sono stati generati secondo la prassi istituzionale per tenere conto dell'incertezza dell'impianto e dell'entità locale della malattia.
   8. La selezione della dose si basava sull'intento palliativo del trattamento, sulla necessità di controllo locale delle lesioni surrenali e della coscia destra progressive, sulla tolleranza attesa ai tessuti normali e sullo stato generale della malattia metastatica del paziente.
   9. Le definizioni dettagliate dei margini e i parametri di dose-vincolo non sono stati completamente recuperabili dalle cartelle cliniche retrospettive disponibili.
4. Somministrazione di terapia mirata
   1. Il trattamento è stato successivamente modificato per includere l'anlotinib orale somministrato a 10 mg nei giorni 1–14 di un ciclo di trattamento di 3 settimane.
   2. Anlotinib è stato selezionato dopo una rapida progressione sistemica, intolleranza alla chemioradioterapia combinata continua, peggioramento delle condizioni fisiche e necessità di un'opzione di trattamento sistemico orale con potenziale attività nel sarcoma avanzato dei tessuti molli.
   3. La selezione del trattamento è stata guidata principalmente dalla progressione della malattia, dalla condizione clinica e dal giudizio terapeutico multidisciplinare piuttosto che da un'alterazione molecolare definitiva e attuabile.
   4. I risultati molecolari disponibili, inclusi TP53 e alterazioni di PDGFRA, sono stati considerati informazioni supplementari riguardo alla biologia tumorale e non sono stati interpretati come biomarcatori concludenti che indirizzassero la terapia con anlotinib.
   5. Dopo l'aggiustamento del trattamento, è stato osservato un miglioramento dei sintomi dolorosi.
   6. Il miglioramento dei sintomi dolorosi è stato valutato clinicamente sulla base del dolore alla coscia destra riportato dal paziente e della valutazione di routine dei sintomi durante il follow-up.
   7. I dati disponibili documentavano una riduzione del dolore alla coscia destra dopo l'inizio dell'anlotinib.
   8. Un punteggio standardizzato del dolore, un record di consumo di analgesici o una scala di qualità della vita non erano pienamente documentati nelle cartelle cliniche retrospettive disponibili.

5. Effetti avversi correlati al trattamento e cure di supporto

1. Valutazione degli effetti avversi correlati al trattamento
   1. Durante la radioterapia e la chemioterapia, il paziente ha sviluppato una notevole stanchezza, diarrea, scarsa assunzione orale e mielosoppressione di grado III manifestata da riduzioni dei globuli bianchi, dei neutrofili e delle piastrine.
   2. Gli eventi avversi e la mielosoppressione sono stati classificati secondo la pratica istituzionale di classificazione clinica della tossicità utilizzando la terminologia basata sui Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE).
   3. La classificazione di grado III si basava sulla gravità documentata delle anomalie ematologiche, tra cui leucopenia, neutropenia e trombocitopenia.
   4. Durante il trattamento sono stati monitorati parametri ematologici e clinici utilizzando analisi complete del contento ematico, valutazione clinica dei sintomi, valutazione dell'assunzione orale e osservazione dello stato di performance.
   5. La tossicità correlata al trattamento è stata identificata in base a nuovi sintomi clinici o in peggioramento, tra cui affaticamento, diarrea, scarsa assunzione orale e anomalie di risultati di laboratorio, in particolare diminuzioni dei globuli bianchi, dei neutrofili e delle piastrine.
   6. I dati disponibili documentavano un conteggio dei globuli bianchi di 1,48 × 10⁹/L, un conteggio di neutrofili di 1,00 × 10⁹/L e un conteggio piastrinico di 39 × 10⁹/L durante il trattamento.
   7. Il programma esatto di monitoraggio di laboratorio e tutte le date di valutazione non erano completamente recuperabili dalle cartelle cliniche retrospettive disponibili.
2. Assistenza di supporto
   1. La gestione di supporto includeva la terapia stimolante dei leucociti, il trattamento di supporto delle piastrine, il supporto nutrizionale e il trattamento sintomatico.
   2. Questi interventi sono stati somministrati dopo lo sviluppo di affaticamento clinicamente significativo, diarrea, scarsa assunzione orale e mielosoppressione di grado III durante la chemioterapia combinata di seconda linea e radioterapia locale.
   3. La radioterapia locale è stata sospesa a causa del peggioramento delle condizioni fisiche e della tossicità ematologica.
   4. I nomi specifici dei farmaci per la cura di supporto, i dosaggi, la durata della somministrazione, i dettagli delle trasfusioni e le soglie formali del trattamento non sono stati completamente documentati nelle cartelle cliniche retrospettive disponibili.
   5. Lo stato clinico è stato rivalutato dopo un trattamento di supporto tramite valutazione dei sintomi, valutazione delle condizioni fisiche, monitoraggio dell'assunzione orale e test ematologici ripetuti.
   6. La mielosoppressione di grado III è stata considerata più probabilmente correlata al trattamento perché si è verificata durante la chemioterapia e la radioterapia combinate e è migliorata dopo le cure di supporto ematologiche e l'interruzione del trattamento.
   7. Tuttavia, un contributo multifattoriale non poteva essere escluso perché il paziente presentava una malattia diffusa aggressiva, coinvolgimento metastatico osso, declino dello stato nutrizionale e cattive condizioni generali.
   8. Pertanto, la mielosoppressione è stata interpretata come prevalentemente legata al trattamento con possibili fattori contributivi a malattie e condizioni.

6. Gestione delle complicazioni legate alle metastasi ossee

1. Valutazione delle complicazioni scheletriche
   1. Fratture patologiche bilaterali del femore sono state identificate durante la progressione della malattia, indicando un peggioramento del carico metastatico scheletrico e gravi complicazioni ossee.
   2. La progressione della malattia scheletrica è stata valutata tramite valutazione dei sintomi, esame fisico e immagini artificiali.
   3. Il paziente si è presentato dopo una caduta a casa con forti dolori bilaterali alle cosce e mobilità ridotta.
   4. La TAC d'emergenza addominale e pelvica ha mostrato fratture patologiche bilaterali del femore.
   5. Una precedente risonanza magnetica della coscia destra aveva mostrato una massa metastatica della regione femorale destra, coinvolgimento metastatico della cavità midollare femorale destra e del condilo femorale mediale, e molteplici lesioni metastatiche nella cavità midollare femorale sinistra.
   6. La diagnosi di frattura patologica si basava sulla presenza di fratture in ossa con noto coinvolgimento metastatico, dolore intenso, limitazione dell'attività e evidenze di imaging di malattia ossea metastatica.
   7. L'entità del coinvolgimento osseo e delle complicazioni correlate alla frattura è stata valutata prima dell'intervento utilizzando sintomi clinici, stato di mobilità e risultati di imaging.
   8. La gestione chirurgica è stata ritenuta necessaria perché il paziente presentava fratture patologiche bilaterali del femore, dolore intenso, marcata limitazione di movimento e distruzione metastatica che coinvolgeva ossa portanti.
   9. Gli obiettivi del trattamento erano stabilizzare le fratture, ridurre il dolore, preservare o ripristinare la funzione degli arti e prevenire ulteriori complicazioni scheletrice.
   10. I sistemi formali di valutazione ortopedica per il rischio imminente o completato di fratture patologiche non erano pienamente documentati nelle cartelle cliniche retrospettive disponibili.
2. Gestione delle fratture patologiche del femore
   1. L'embolizzazione dell'arteria femorale inferiore sinistra è stata eseguita sotto anestesia locale il 12 agosto 2025, prima dell'intervento chirurgico del femore sinistro.
   2. L'embolizzazione dell'arteria femorale dell'arto inferiore destro è stata eseguita il 19 agosto 2025, prima dell'intervento chirurgico del femore destro.
   3. L'obiettivo procedurale era ridurre la vascolarità tumorale e minimizzare il sanguinamento intraoperatorio prima della stabilizzazione ortopedica e del debulking tumorale.
   4. Informazioni dettagliate riguardanti i vasi bersaglio selettivi, la tecnica di embolizzazione, gli endpoint angiografici e i materiali embolici non sono state completamente recuperabili dalle cartelle cliniche retrospettive disponibili.
   5. Il 12 agosto 2025, il paziente è stato sottoposto a riduzione aperta e fissazione interna della piastra della frattura patologica del femore sinistro, curettage della lesione metastatica, otturazione con cemento osseo e ablazione a radiofrequenza.
   6. Il 20 agosto 2025, il paziente è stato sottoposto a riduzione aperta e fissazione interna della piastra della frattura patologica del femore destro, curettatura della lesione metastatica, resezione tumorale dei tessuti molli, otturazione con cemento osseo e ablazione a radiofrequenza.
   7. Le lesioni sono state selezionate per l'intervento in base alla frattura patologica completata, al dolore intenso, alla mobilità ridotta, all'instabilità strutturale del femore e alla necessità di controllo locale del tumore.
   8. Le informazioni dettagliate riguardanti il modello specifico di hardware di fissazione, il tipo di cemento osseo, i parametri di ablazione a radiofrequenza e la valutazione del margine intraoperatorio non sono state completamente documentate nelle cartelle cliniche retrospettive disponibili.
3. Valutazione postoperatoria
   1. Lo stato clinico postoperatorio e la mobilità sono stati valutati durante il monitoraggio ospedaliero e prima della dimissione.
   2. La valutazione ha incluso la valutazione del dolore, della funzionalità degli arti, del recupero della ferita, delle complicazioni post-operatorie e della tolleranza al movimento dopo la fissazione.
   3. La riabilitazione e la mobilitazione sono state fornite in base alla pratica ortopedica post-operatoria e alle condizioni generali del paziente.
   4. Protocolli dettagliati di riabilitazione, istruzioni per il carico di peso, punteggi standardizzati di mobilità e i momenti esatti della valutazione post-operatoria non sono stati completamente recuperabili dalle cartelle cliniche retrospettive disponibili.
   5. Dopo il trattamento è stato osservato un miglioramento della mobilità e dello stato generale post-operatorio.
   6. I documenti disponibili documentano che entrambe le procedure sono state completate con successo e che il paziente è stato dimesso in condizioni migliorate il 3 settembre 2025.
   7. Una scala di outcome funzionale standardizzata non è stata documentata nelle cartelle cliniche retrospettive disponibili.

7. Esito successivo

1. Valutazione di follow-up
   1. Il paziente ha subito una resezione chirurgica della lesione intracerebrale, radioterapia post-operatoria, terapia sistemica di prima e successiva, radioterapia locale e gestione chirurgica delle complicazioni legate alle metastasi ossee.
   2. Lo stato clinico, la progressione della malattia, la risposta al trattamento e le complicanze correlate al trattamento sono state monitorate durante il follow-up tramite valutazione dei sintomi, esame fisico, test di laboratorio e ripetizioni di imaging quando clinicamente indicato.
   3. La sorveglianza per immagini includeva una TAC cerebrale o una risonanza magnetica per le malattie intracerebrali.
   4. La sorveglianza per immagini includeva anche la risonanza magnetica surrenalica o TAC per lesioni surrenali, la risonanza magnetica delle cosce per il coinvolgimento dei tessuti molli e del femore, e l'imaging TC per complicazioni sistemiche o scheletriche.
   5. La progressione della malattia è stata valutata in base alla comparsa di nuove lesioni, all'ingrossamento delle lesioni note, al peggioramento del carico metastatico, a nuovi eventi scheletrico, al calo dello stato di prestazione e all'emergere di sintomi tumorali come dolore o mobilità ridotta.
   6. Un calendario di follow-up fisso, un intervallo di imaging predefinito e una valutazione formale della risposta basata su RECIST non sono stati completamente documentati nelle cartelle cliniche retrospettive disponibili.
2. Esito finale
   1. Nonostante il trattamento multimodale, il paziente morì infine per emorragia intracerebrale.
   2. I documenti disponibili non contenevano informazioni sufficienti per determinare una causa definitiva unica dell'emorragia intracerebrale.
   3. L'emorragia è stata considerata più probabilmente multifattoriale nel contesto di malattia metastatica intracerebrale, resezione neurochirurgica precedente, radioterapia cerebrale postoperatoria, progressione sistemica aggressiva, età avanzata, mielosoppressione di grado III precedente durante il trattamento combinato e esposizione preventiva a terapia mirata antiangiogenica.
   4. Immagini terminali dettagliate, risultati di laboratorio, conteggio delle piastrine, parametri di coagulazione e risultati dell'autopsia non erano disponibili perché il paziente è deceduto in un ospedale locale.
   5. Di conseguenza, i contributi relativi del sanguinamento tumorale, degli effetti del trattamento, della fragilità vascolare legata all'età, della trombocitopenia o di altri fattori non sono stati stabiliti in modo definitivo.
   6. L'esito clinico finale è stato documentato dopo la progressione della malattia e il fallimento del trattamento.
   7. Il paziente ha sviluppato i primi sintomi neurologici nell'ottobre 2024.
   8. La resezione diagnostica del tumore intracerebrale è stata eseguita il 29 novembre 2024.
   9. La diagnosi si è progressivamente orientata verso un sarcoma pleomorfo primario surrenale di alto grado indifferenziato dopo la biopsia surrenale e la revisione multidisciplinare della patologia nel marzo 2025.
   10. Il paziente è deceduto il 5 settembre 2025, circa 9 mesi dopo la resezione neurochirurgica diagnostica e circa 5,5 mesi dopo la diagnosi patologica finale orientata al sarcoma.
   11. L'intento generale del trattamento era non curativo a causa della malattia metastatica cerebrale, ossea e surrenale.
   12. Nessun piano formale di cura di fine vita o una consulenza di cure palliative è stata documentata nelle cartelle cliniche retrospettive disponibili.

Risultati

L'imaging iniziale ha mostrato una lesione del lobo frontale sinistro con molteplici noduli intracerebrali nella risonanza magnetica cerebrale (Figura 1A). La PET/CT ha identificato una lesione ipermetabolica nella regione surrenale sinistra (Figura 1B), insieme a focolai metabolici anomali che coinvolgono il corpo vertebrale T12 (Figura 1C) e il corpo vertebrale L4 (Figura 1D). Un aumento dell'attività metabolica è stato osservato anche nella lesione frontale sinistra durante l'imaging cerebrale PET/TC (Figura 1E). Dopo la resezione della lesione intracerebrale, la funzione del linguaggio e l'attività motoria sul lato destro del paziente sono migliorate rispetto alla linea basale, indicando un beneficio neurologico a breve termine dall'intervento chirurgico.

La risonanza seriale ha mostrato un ingrossamento progressivo della lesione surrenale sinistra da circa 12,03 mm il 9 gennaio 2025 (Figura 2A) a circa 26,14 mm il 28 febbraio 2025 (Figura 2B), indicando la continua progressione della malattia. La risonanza magnetica di follow-up del 27 aprile 2025 ha mostrato un ulteriore ingrossamento della lesione surrenale sinistra fino a circa 45,01 mm (Figura 3A), coinvolgimento surrenale bilaterale (Figura 3B) e lo sviluppo di una grande lesione metastatica nella coscia destra (Figura 3C).

La valutazione patologica comparativa, l'analisi immunoistochimica e la consultazione ripetuta di esperti hanno progressivamente indirizzato la diagnosi da una malignità di possibile origine adrenocorticale verso un sarcoma indifferenziato di alto grado. Le principali diagnosi differenziali considerate e i risultati a supporto della diagnosi finale sono riassunti nella Tabella 2. I riscontri immunoistochimici comparativi della lesione cerebrale, della lesione surrenale e della lesione della coscia destra sono riassunti nella Tabella 1.

Nonostante trattamenti multimodali, inclusi chirurgia, radioterapia, chemioterapia, terapia mirata e gestione delle complicanze scheletriche, la malattia continuò a progredire. L'imaging di follow-up del 9 agosto 2025 ha evidenziato una nuova lesione metastatica intracerebrale nel lobo frontale destro (Figura 4A), una grande lesione nella regione del psoas sinistro (Figura 4B) e fratture patologiche bilaterali del femore secondarie a una malattia metastatica (Figura 4C).

Durante il trattamento, il paziente ha sviluppato mielosoppressione di grado III e ulteriori effetti avversi correlati al trattamento. La mielosoppressione è stata considerata prevalentemente correlata al trattamento perché si è verificata durante la chemioterapia combinata di seconda linea e radioterapia locale, migliorando l'interruzione del trattamento e le cure di supporto. Tuttavia, un contributo multifattoriale non poteva essere escluso perché il paziente presentava una malattia diffusa aggressiva, un ampio coinvolgimento metastatico osseo, scarsa assunzione orale e una condizione generale in declino. L'emorragia intracerebrale successiva non poteva essere attribuita a una causa definitiva unica sulla base delle cartelle cliniche disponibili. Data la storia di malattia metastatica intracerebrale, la precedente resezione neurochirurgica, la radioterapia cerebrale post-operatoria, l'età avanzata, la mielosoppressione di grado III precedente, la progressione della malattia sistemica e l'esposizione precedente a terapie mirate antiangiogeniche, l'emorragia è stata considerata più probabile multifattoriale. I risultati di imaging terminale, il conteggio delle piastrine, i parametri di coagulazione e i risultati dell'autopsia non erano disponibili perché il paziente è deceduto in un ospedale locale. Il paziente morì infine per emorragia intracerebrale.

Discussione

Un aspetto cruciale di questo caso è stato il flusso di lavoro diagnostico a passo a passo utilizzato per distinguere l'UPS surrenale primario da altre neoplasie surrenali di alto grado. Rapporti precedenti hanno sottolineato che la UPS surrenalica primaria è fondamentalmente una diagnosi di esclusione e richiede l'integrazione di risultati di imaging, istomorfologia e^{immunoistochimica 9,17}. Nel caso attuale, l'interpretazione patologica iniziale della lesione intracerebrale ha favorito un tumore maligno di possibile origine adrenocorticale piuttosto che un sarcoma di alto grado. La chiarificazione diagnostica è stata ottenuta solo dopo imaging seriale della lesione surrenale, biopsia con ago del nucleo surrenale, valutazione patologica comparativa e consultazioni ripetute di esperti.

Il profilo immunoistochimico è stato particolarmente importante nell'escludere neoplasie adrenocorticali ed epiteliali. SF-1 è un indicatore chiave che supporta la differenziazione adrenocorticale; pertanto, l'assenza di espressione di SF-1 sia nelle lesioni intracerebrali che surrenali oppose il carcinoma adrenocorticale convenzionale. MelanA, α-inibina e calretinina possono supportare la differenziazione adrenocorticale se interpretate in combinazione con morfologia e un pannello marcatore più ampio, ma i risultati in questo caso sono stati incoerenti e non riproducibili tra i campioni. L'espressione focale o limitata iniziale di MelanA e α-inibina nella lesione cerebrale non è stata supportata dai risultati successivi della biopsia surrenale, in cui SF-1, MelanA, α-inibina e calretinina sono risultati negativi. Analogamente, l'espressione focale o parziale di CK in un tumore poco differenziato è stata insufficiente per stabilire la differenziazione epiteliale, soprattutto perché la biopsia surrenale è risultata negativa per CK, EMA, CEA e CK5/6. Nel complesso, la mancanza di differenziazione stabile adrenocorticale, epiteliale, neuroendocrina, melanocitica, gliale o miogenica ha supportato la diagnosi finale di sarcoma indifferenziato di alto grado nel contesto clinico e morfologico appropriato. Questa esperienza evidenzia una considerazione metodologica importante: il campionamento tissutale a sito singolo e una valutazione immunoistochimica limitata possono essere insufficienti nella valutazione di una malignità indifferenziata che presenta metastasi cerebrale e massa surrenalica.

Una sfida aggiuntiva riguardava la distinzione tra UPS e carcinoma sarcomatoide adrenocorticale, metastasi cerebrale da ACC e altri sarcomi surrenali primari o metastatici. Studi precedenti hanno dimostrato che il carcinoma sarcomatoide adrenocorticale può contenere sia componenti carcinomatose che sarcomatoidi e può imitare da vicino il sarcoma surrenale primario quando il campionamento tissutale è^{limitato 18,19}. Sono state segnalate anche metastasi cerebrali da ACC, anche se rimane rara ^20,21. In linea con i rapporti precedenti, il caso attuale ha dimostrato che la rivalutazione ripetuta, il campionamento tissutale multisito e la revisione multidisciplinare possono migliorare la precisione diagnostica rispetto all'affidamento su un singolo campione di biopsia o da un'unica interpretazione^temporale 22,23,24,25,26,27 . Questi risultati supportano la più ampia applicabilità di un approccio diagnostico dinamico nella valutazione di pazienti con metastasi cerebrali indifferenziate accompagnate da lesioni surrenali.

Da un punto di vista terapeutico, la gestione si è inizialmente concentrata sul controllo locale della metastasi intracerebrale sintomatica, seguito dal trattamento sistemico secondo principi generali per il sarcoma avanzato dei tessuti^molli 28,29,30,31,32,33,34 . La decompressione chirurgica ha fornito un miglioramento neurologico a breve termine, supportando il valore dell'intervento precoce per la malattia intracerebrale sintomatica. È stata somministrata radioterapia cerebrale postoperatoria per migliorare il controllo locale intracerebrale. Dopo che la diagnosi si è spostata verso un sarcoma di alto grado, è stato selezionato un regime basato su antraciclina combinato con ifosfamide come terapia sistemica di prima linea, coerente con i principi terapeutici comunemente accettati per il sarcoma avanzato dei tessuti molli di alto grado. Dopo una rapida progressione della malattia con dolore alla coscia destra e coinvolgimento metastatico femorale, la gemcitabina più nab-paclitaxelo è stata somministrata come terapia sistemica successiva con intento palliativo. È stata selezionata la radioterapia locale per le lesioni metastatiche surrenali e della coscia destra per migliorare il controllo locale della malattia e fornire sollievo dai sintomi. L'anlotinib è stato successivamente introdotto dopo una continua progressione sistemica, una diminuzione della tolleranza alla chemioradioterapia combinata e la necessità di un'opzione di trattamento sistemico orale con potenziale attività nel sarcoma dei tessuti molli avanzati. Questa decisione terapeutica è stata guidata principalmente dalla progressione della malattia, dalla condizione clinica e dal giudizio terapeutico multidisciplinare piuttosto che da un'alterazione molecolare definitiva e agibile.

La NGS mirata forniva ulteriori informazioni biologiche ma non stabiliva una diagnosi specifica né determinava direttamente la scelta del trattamento. L'alterazione del TP53 era coerente con l'instabilità genomica e il comportamento biologico aggressivo frequentemente osservati nei sarcomi di alto grado; tuttavia, non era specifica per l'UPS o l'origine surrenalica. L'alterazione del PDGFRA suggeriva un possibile coinvolgimento della segnalazione della tirosina chinasi del recettore; tuttavia, data la sua bassa frequenza allelica variante e l'assenza di amplificazione documentata o di una mutazione di hotspot validata e agibile, non è stato interpretato come un biomarcatore terapeutico definitivo in questo caso. Pertanto, i risultati molecolari sono stati considerati informazioni supplementari riguardanti la biologia tumorale piuttosto che prove diagnostiche, prognostiche o terapeutiche concludenti. Tuttavia, nonostante interventi chirurgici, radioterapia, chemioterapia a base di antraciclina, successive terapie sistemiche, terapia mirata e gestione delle complicazioni scheletriche, la malattia progrediva rapidamente. Questo esito evidenzia una limitazione importante degli approcci terapeutici attualmente disponibili per la UPS surrenalica primaria con malattia metastatica diffusa.

Il caso attuale amplia lo spettro clinico della UPS surrenalica primaria e, per quanto ne sappiamo, potrebbe rappresentare il primo caso segnalato che presenta inizialmente metastasi cerebrale. Il caso dimostra l'importanza della valutazione dinamica per immagini, del campionamento tissutale multisito, della valutazione immunoistochimica estesa, dei test molecolari e della consulenza multidisciplinare nella valutazione di neoplasie indifferenziate che coinvolgono sia il cervello che la ghiandola surrenale. Studi precedenti hanno suggerito che l'UPS potrebbe essere tra i sottotipi di sarcoma dei tessuti molli più propensi a beneficiare dell'inibizione dei checkpoint^immunitari 35,36,37,38. Sebbene non sia stata somministrata immunoterapia a questo paziente, studi futuri potrebbero chiarire ulteriormente il suo ruolo nell'UPS surrenale primario avanzato. Il flusso di lavoro diagnostico presentato in questo rapporto potrebbe essere utile per i clinici che valutano casi altrettanto complessi in cui l'origine tumorale rimane incerta nonostante la valutazione patologica iniziale.

Materiali

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Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Anlotinib hydrochloride capsules	Chia Tai Tianqing Pharmaceutical Group Co., Ltd., Cina	N/A	Terapia mirata
Sistema automatico di colorazione per immunoistochimica	Roche Diagnostics / Ventana Medical Systems, Inc., Stati Uniti	BenchMark ULTRA PLUS	Usato per l'analisi immunoistochimica
Sistema di risonanza magnetica cerebrale	GE Healthcare, Stati Uniti	Discovery MR750 3.0T	Usato per la diagnosi e l'imaging di follow-up
Analizzatore per emocromo completo	Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd., Cina	CAL 7000 Analizzatore di Ematologia Automatico	Usato per il monitoraggio ematologico durante chemioterapia, radioterapia e cure di supporto
Sistema di tomografia computerizzata	Philips Healthcare, Paesi Bassi	Brilliance iCT	Usato per l'imaging diagnostico, pianificazione di biopsie guidate TC e valutazione di follow-up
Pistola per biopsia con ago a foro	Nanjing Canyon Medical Technology Co., Ltd., Cina	BN-2/181600-1 (calibro 18, 160 mm)	Usato per la biopsia surrenalica percutanea guidata TC
Fissativo al formalina	Nanchang Yulu Laboratory Equipment Co., Ltd., Cina	Formalina tamponata neutra al 10% (numero di catalogo non documentato)	Usato per la fissazione dei tessuti prima della valutazione istopatologica
Gemcitabina	Qilu Pharmaceutical Co., Ltd., Cina	N/A	Chemioterapia di seconda linea
Reagenti per colorazione ematossilina eosina	Roche Diagnostics / Ventana Medical Systems, Inc., Stati Uniti	Reagenti VENTANA HE 600; Ematossilina: Roche #07024282001; Eosina: numero di catalogo non documentato	Usato per la colorazione istopatologica di routine delle sezioni tissutali
Piattaforma di elaborazione istologica	Sakura Finetek, Giappone	Processore tissutale automatizzato chiuso Histo-Tek VP1	Usato per l'elaborazione e la disidratazione di routine dei tessuti prima dell'inclusione in paraffina
Ifosfamide	Qilu Pharmaceutical Co., Ltd., Cina	N/A	Chemioterapia di prima linea
Doxorubicina liposomica	Qilu Pharmaceutical Co., Ltd., Cina	N/A	Chemioterapia di prima linea
Paclitaxel legato ad albumina nanoparticellare	Qilu Pharmaceutical Co., Ltd., Cina	N/A	Chemioterapia di seconda linea
Piattaforma di sequenziamento di nuova generazione	Nanjing Geneseeq Technology Inc., Cina	Pannello relativo al tumore personalizzato con 1.066 geni (numero di catalogo/RRID non applicabile)	Usato per il profiling molecolare con un pannello di 1.066 geni correlati al tumore
Sistema/materiali per inclusione in paraffina	Paishijie Medical, Cina; Jiangsu Shitai Laboratory Equipment Co., Ltd., Cina	Sistema di inclusione in paraffina BM450B; cera paraffinica specifica per tessuto (numero di catalogo non documentato)	Usato per la preparazione di blocchi di tessuto fissati al formalina inclusi in paraffina
Sistema di tomografia a emissione di positroni/tomografia computerizzata	Siemens Healthineers, Germania	Biograph Vision PET/CT	Usato per la stadiazione sistemica
Sistema di pianificazione del trattamento radioterapico	Accuray Incorporated, Stati Uniti	Precision Treatment Planning System v2.0.1.1	Usato per la pianificazione del trattamento tomoterapico, il calcolo della dose e la revisione del piano
Microscopio chirurgico	Carl Zeiss Meditec, Germania	Microscopio chirurgico ZEISS K900	Usato per la resezione microscopica della lesione metastatica cerebrale
Piattaforma di tomoterapia	Accuray Incorporated, Stati Uniti	Sistema di somministrazione del trattamento Radixact X5	Usato per la somministrazione del trattamento di tomoterapia elicoidale

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