Sostituzione dell'uretere ileale assistita da robot per avulsione ureterale completa

Sommario

Qui presentiamo un protocollo per l'interposizione immediata dell'uretere ileale robotico per riparare un'avulsione ureterale a tutta lunghezza dopo l'ureteroscopia, evitando un trattamento ritardato e una deviazione prolungata.

Abstract

L'avulsione uretereale completa è una complicanza iatrogenica rara ma grave del trattamento con calcoli ureteroscopici, con un'incidenza inferiore all'1%. La gestione tradizionale prevede tipicamente il drenaggio iniziale della nefrostomia percutanea, seguito da un periodo di ricostruzione aperta ritardata—come l'interposizione ileale, l'autotrapianto renale o, nei casi non recuperabili, la nefrrectomia.

Questo rapporto descrive il caso di una paziente che ha subito un'avulsione ureterale iatrogenica durante il trattamento di un calcolo ureterale prossimale di 8 mm. Dopo una nefrostomia percutanea iniziale, il giorno successivo è stata eseguita con successo un'interposizione ileale assistita da robot. Oltre al prelievo e all'interposizione isoperistaltica di un segmento ileale di 25 cm, la procedura ha incluso la riparazione bilaterale dell'ernia inguinale. L'intervento è stato tecnicamente impegnativo a causa dell'habitus corporeo del paziente, che ha reso necessario un passaggio dalla posizione iniziale del decubito laterale a supino e poi di nuovo al decubito laterale, con un tempo operatorio di circa 300 minuti con una perdita di sangue minima. Il corso post-operatorio fu tranquillo; il paziente è stato dimesso al giorno 7 postoperatorio e il catetere di Foley è stato rimosso al giorno 10 dopo una cistogramma senza rilievi. Lo drenaggio intraluminale è stato rimosso cistoscopicamente quattro settimane dopo l'intervento. Il follow-up di sei mesi è stato senza eventi (creatinina 0,8 mg/dL, tasso di filtrazione glomerulare (GFR) >90 mL/min/1,73^m2). La scintigrafia renale non ha mostrato ostruzioni. Questo caso dimostra che la riparazione assistita da robot può essere un'opzione sicura e pratica in alcuni casi rispetto alla ricostruzione ritardata, aiutando i pazienti a evitare una deviazione urinaria prolungata quando trattati in centri esperti.

Introduzione

L'avulsione ureterale si verifica nell'<1% delle procedure ureteroscopiche per la malattia dei calcoli, spesso richiedendo una ricostruzione complessa a causa della devascolarizzazione e difetti di lunghezza¹. La gestione tradizionale si basa sulla nefrostomia percutanea per il drenaggio iniziale, seguita da interventi ritardati, più comunemente interposizione ileale o autotrapianto^{renale 2,3,4}. Questi approcci a più stadi comportano rischi di diversione prolungata, infezione, deterioramento renale e riduzione della qualità della^{vita 5}.

L'interposizione dell'uretere ileale si è emersa come un'opzione duratura per i difetti a segmento lunghi, offrendo un drenaggio antegradeo affidabile con bassi tassi di^{complicazioni 6,7}. La sostituzione dell'uretere ileale assistita da robot si è dimostrata fattibile e ha guadagnato^{popolarità 6,8,9}.

Studi recenti che hanno confrontato la sostituzione dell'uretere ileale assistita da robot (RAIUR) e l'autotrapianto renale assistito da robot (RAKAT) per difetti complessi dell'uretere lungo hanno dimostrato che entrambe le tecniche producono miglioramenti simili nella funzione renale e hanno tassi comparabili di complicanze postoperatorie^{di alto grado 10}. Nella maggior parte dei casi, sia RAIUR che RAKAT offrono soluzioni definitive per difetti complessi dell'uretere lungo.  RAIUR, rispetto all'autotrapianto, evita complicazioni vascolari.

Questa tecnica è adatta ai pazienti stabili in strutture con competenze robotiche, dove il riconoscimento intraoperatorio dell'avulsione permette una conversione^{tempestiva 11}. È adatto per difetti a lunghezza intera con controindicazioni limitate in pazienti accuratamente selezionati. I lettori dovrebbero considerare l'esperienza istituzionale, le comorbidità dei pazienti e le opzioni alternative quando valutano l'applicabilità.

Presentazione del caso

Una paziente di 63 anni con ipertensione arteriosa, diverticolosi ed ernie inguinali bilaterali indirette si è presentata al nostro pronto soccorso con dolore acuto al fianco e sintomi tipici di colica renale. La tomografia computerizzata (TAC) ha rivelato un'idronefrosi di grado I–II dovuta a un calcolo impattato, di 8 mm, nell'uretere prossimale. Il paziente era leggermente sovrappeso, con un indice di massa corporea (BMI) di 29 e una funzione renale di base normale. L'analisi delle urine preoperatoria non ha mostrato segni di infezione. Il paziente non aveva precedenti anamnesi urologici. È stato inserito uno stent doppio J e il paziente è stato dimesso. Dopo 4 settimane, il paziente ha subito una litotrissia ureteroscopica (URS). Durante la prima URS, è stato utilizzato un ureteroscopio semirigido (8 Fr). Il calcolo di 8 mm era moderatamente impattato, nell'uretere prossimale. Si tentava il cestino con pietre con un cestino per il recupero di pietre in nitinolo. La spolveratura di pietre tramite litotripsia laser fu ritenuta inutile perché la dimensione della pietra era stata sottovalutata. Dopo che la pietra fu catturata con successo, il cesto fu inizialmente tirato fuori con notevole resistenza. L'avulsione si è verificata durante l'estrazione a cesto del calcolo impattato, in un ambiente di lieve edema mucoso e di un stent doppio J preesistente. Non fu rilevata alcuna difficoltà operativa significativa fino all'evento di avulsione, che fu immediatamente riconosciuto dalla perdita della vista e dalla improvvisa perdita di resistenza. Un pielogramma retrogrado ha mostrato perdita di continuità ureterale e un'estesa estravasazione (Figura 1A,B). La procedura endoscopica è stata immediatamente interrotta e un catetere per nefrostomia è stato inserito come misura di salvataggio per deviare l'urina. La mattina seguente, una TAC con fase urologica/escretora ha mostrato l'entità della lesione, che ha coinvolto l'intero uretere e un grande ematoma retroperitoneale (Figura 2A,B). Dopo un'ampia consultazione con il paziente riguardo alle opzioni di trattamento, inclusa la riparazione ritardata di 3 mesi o RAKAT, ha preferito una riparazione immediata, eseguita lo stesso giorno.

Diagnosi, valutazione e piano

La valutazione intraoperatoria ha confermato la perdita ureterale a tutta lunghezza dal bacino renale alla vescica. È stata immediatamente eseguita una nefrostomia percutanea (PCN). La urografia TAC con contrasto è stata eseguita il giorno dopo l'avulsione intraoperatoria (circa 18 ore dopo la posa della nefrostomia percutanea). Lo studio consisteva in una fase senza contrasto, una fase arteriosa, una fase nefrografica (circa 80–100 s post-contrasto) e una fase escretora ritardata (5 minuti) per caratterizzare completamente la lesione ureterale e valutare il drenaggio renale (Figura 2A,B). Risultati: 1) Lesione ureterale sinistra: È stata confermata la completa discontinuità dell'uretere sinistro, iniziando appena distali rispetto alla giunzione ureteropelvica (UPJ) ed estendendosi fino alla giunzione ureterovesicale (UVJ). Il moncone ureterale prossimale non è stato visualizzato; il moncone distale si è ritirato nel retroperitoneo. 2) Ematoma retroperitoneale: Una grande collezione iperdensa (35–45 HU: Unità di Hounsfield) di circa 8 cm × 5 cm × 4 cm era presente nel retroperitoneo pelvico sinistro, estendendosi dal livello dei vasi iliaci fino alla parete laterale pelvica. Non è stata identificata alcuna estravasazione attiva da contrasto. 3) Emfisema minore: Sono stati osservati diversi piccoli foci gassessi (2–4 mm) all'interno dell'ematoma retroperitoneale sinistro e dello spazio perirenale adiacente. 4) Escrezione renale e urinoma – Il rene sinistro ha mostrato un miglioramento corticale preservato. Non è stato identificato alcun urinoma discreto. 5) La valutazione vascolare non ha mostrato patologie.

Motivazione clinica per la riparazione immediata: La scelta del RAIUR immediato rispetto alla ricostruzione ritardata, autotrapianto renale o nefrectomia si basava su una valutazione sistematica di cinque domini chiave: stabilità del paziente, funzione renale, entità del trauma, contaminazione/infiammazione ed esperienza istituzionale. 1) Stabilità del paziente: il paziente è rimasto stabile emodinamicamente senza segni di sepsi, sanguinamento persistente o disfunzione multiorgano. 2) Funzione renale: la creatinina sierica preoperatoria era normale e il PCN ha fornito un drenaggio adeguato con perfusione corticale preservata alla TAC. Questo creava una finestra temporale per salvare il rene invece di impegnarsi in nefrectomia. Un ritardo nella riparazione avrebbe esposto il paziente a una morbilità prolungata legata alla nefrostomia (infezione, dislocamento, declino funzionale renale). 3) Entità della lesione: La TAC ha confermato un'avulsione di grado V a tutta lunghezza dal bacino renale alla vescica. Una perdita così estesa esclude l'uso solo dell'ureterurereterostomia primaria o dell'ureteroneocistostomia. L'interposizione ileale o autotrapianto renale è la soluzione durevole consolidata per i difetti a segmento lunghi. 4) Contaminazione e infiammazione: La lesione è stata acuta (<24 ore) con un ematoma retroperitoneale contenuto ma senza urinoma, ascesso o contaminazione feculenta. A differenza della riparazione ritardata (settimane o mesi), la ricostruzione immediata veniva eseguita prima che si sviluppassero fibrosi dense o infezioni croniche, che altrimenti complicherebbe la dissezione e la guarigione anastomotica. 5) Competenza del team: Il team chirurgico esegue circa 50 cistectomie radicali assistite da robot all'anno, principalmente con condotto ileale intracorporeo o neobladder, acquisendo ampia esperienza nel prelievo di segmenti ileali, nella conservazione mesenterica tramite fluorescenza verde di indocianina (ICG), nell'anastomosi ileo-ileale con graffette e nelle ricostruzioni urinarie senza tensione. Il dipartimento ha inoltre eseguito con successo la sostituzione robotica dell'uretere ileale per le stenosi benigne, facilitando la competenza procedurale per l'avulsione acuta. Poiché l'autotrapianto renale non viene eseguito di routine e i vasi renali intatti sono visualizzati durante la TAC, eseguirlo aggiungerebbe rischi vascolari inutili senza alcun beneficio. L'autotrapianto avrebbe anche richiesto trasferimento o ritardi, entrambi evitati. La nefrectomia non è stata considerata accettabile in questo paziente con funzione renale preservata e condizioni benigne, specialmente quando erano disponibili opzioni ricostruttive.

Protocollo

Il paziente ha acconsentito per iscritto a tutti i passaggi del trattamento e alla pubblicazione anonima. Lo studio è conforme alla Dichiarazione di Helsinki ed è stato approvato dai comitati etici dell'Associazione Medica Westfalen-Lippe e dell'Università di Muenster (2023–500-f-S) per la gestione retrospettiva dei dati.

1. Preparazione perioperatoria

1. Profilassi antibiotica: La terapia antibiotica è stata avviata dopo la lesione iatrogena. Un'ulteriore cefalosporina endovenosa a dose singola è stata somministrata 30 minuti prima dell'incisione cutanea e la terapia è stata proseguita fino alla dimissione. Inoltre, una singola dose di 500 mg di metronidazolo è stata somministrata in via intraoperatoria prima di iniziare la manipolazione intestinale.
2. La preparazione intestinale non è stata eseguita secondo gli standard istituzionali.
3. Tromboprofilassi venosa: l'eparina sottocutanea a basso peso molecolare è stata somministrata la notte prima dell'intervento e proseguita quotidianamente per tre settimane dopo la dimissione ospedaliera. Non sono stati applicati dispositivi di compressione pneumatica intermittenti durante l'intervento.
4. Laboratori di base (giorno dell'intervento): Funzione renale, parametri gasologici, livello di emoglobina e parametri di coagulazione erano entro la norma.
5. Il sangue compatibile non era richiesto secondo gli standard istituzionali.
6. Consenso per l'interposizione intestinale: Il consenso informato scritto è stato ottenuto specificamente per la sostituzione dell'uretere ileare, inclusa la discussione sull'acidosi metabolica, la produzione di muco, le complicazioni intestinali (perdite, ostruzione, ileus) e il raro rischio di neoplasie secondaria.
7. La valutazione del rischio anestesitico è stata effettuata secondo gli standard istituzionali.

2. Posizione del paziente nel decubito laterale sinistro

1. Dopo l'introduzione dell'anestesia generale, il paziente è stato posizionato nel decubito laterale per facilitare l'esposizione ottimale sia della parte superiore dell'addome che del bacino.
2. Il paziente era fissato saldamente al tavolo operatorio per evitare che si spostasse.

3. Posizionamento dei trocar e attracco dei robot

1. Il pneumoperitoneo è stato stabilito (12 mm Hg) tramite una mini-laparotomia paraumbilica.
2. Fu utilizzata una configurazione robotica renale transperitoneale standard: una porta per la camera supraombelicale e tre trocar aggiuntivi su linea pararettale, un trocar cranico per le forze bipolari e due trocar caudali. Il primo, accanto alla porta della telecamera, veniva usato per le forbici monopolari, e il più caudale per lo strumento robotico di afferra. I trocari erano disposti in un arco curvo verso il bacino renale e l'uretere, mantenendo una distanza di 8 cm tra di essi.
3. Il sistema robotico era agganciato da un approccio laterale.
4. Gli strumenti includevano forbici monopolari, forze bipolari fenestrate, pinze chirurgiche robotiche e un portaago.

4. Adesiolisi assistita da robot e resezione totale dell'uretere

1. È stata condotta un'esplorazione addominale sistematica.
2. Il bacino renale è stato isolato e l'uretere prossimale lesionato è stato identificato dopo la rimozione dell'ematoma retroperitoneale.
3. L'uretere medio è stato quindi tracciato fino alla regione perivesicale distale. L'uretere rimanente fu completamente resezionato, garantendo margini liberi per la ricostruzione.

5. Transizione dal decubito laterale alla posizione di Trendelenburg

1. Gli strumenti robotici sono stati rimossi. L'addome fu coperto con garze sterili e il paziente fu posizionato in posizione di Trendelenburg.
2. Il pneumoperitoneo fu ristabilito utilizzando il trocar assistente. Le due incisioni più craniche del trocar furono riutilizzate e le porte furono inserite attraverso di esse.
3. Furono introdotti due trocar aggiuntivi nel quadrante superiore addominale destro.
4. I trocarri assistenti esistenti furono riutilizzati.
5. I due trocar più caudali della prima fase dell'intervento furono chiusi temporaneamente.

6. Prelievo dei segmenti ileali tramite ICG e anastomosi ileovasicale con nodo psoas

1. È stato selezionato un segmento ileale di 25 cm a circa 20 cm prossimale alla valvola ileocecale. La lunghezza del segmento veniva misurata con una scala.
2. Il segmento è stato isolato con una cucitrice endoscopica e un'anastomosi ileo-ileale laterale è stata eseguita con una tecnica di spillatura.
3. Protocollo di fluorescenza ICG: la polvere ICG (25 mg) è stata ricostituita in acqua sterile da 10 mL per iniezione (2,5 mg/mL). La prima dose (3 mL) è stata somministrata per valutare la perfusione del segmento intestinale.
4. L'enterotomia è stata chiusa con una cucitrice lineare. La finestra mesenterica era chiusa con una sutura monofilamento 3-0. La linea della graffetta non è stata rinforzata e non è stato eseguito un test di perdita di anastomosi ileale, secondo gli standard istituzionali.
5. È stata eseguita un'appendicectomia profilattica, sono state riparate grandi ernie inguinali indirette bilaterali per minimizzare il rischio di complicazioni intestinali post-operatorie, e è stata eseguita la riparazione della rete. La rete è stata fissata alla parete addominale con una sutura monofilamento 3-0, che ha richiesto 15 minuti per entrambe le ernie.
6. Fu creata una finestra mesenterica nel mesentere del colon sigmoideo per facilitare la trasposizione dell'innesto ileale da destra a sinistra, assicurando l'assenza di tensione o torsione.
7. La vescica è stata mobilitata preservando l'apporto sanguigno, e è stato effettuato un nodo di psoas per ridurre la tensione sull'anastomosi ileovesicale pianificata utilizzando una sutura intrecciata assorbibile 2–0. È stata effettuata una cistotomia di circa 20 Ch sul lato cranico ventrolaterale della vescica.
8. L'orientamento del segmento intestinale (isoperistaltico), con il lato prossimale assegnato all'anastomosi pelvica e il lato distale all'anastomosi vesicale, è stata confermata.
9. È stata eseguita un'anastomosi ileovesicale utilizzando suture spinate assorbibili 3-0. Un drenaggio intraluminale di 15 Ch è stato inserito nel segmento ileale prima di completare l'anastomosi.
10. È stato eseguito un test di stagnità instillando 200 mL di soluzione salina nella vescica.
11. L'anastomosi ileopelvica fu avviata, ma tecnicamente impegnativa nella posizione di Trendelenburg.

7. Transizione dalla posizione di Trendelenburg a quella del decubito laterale

1. Gli strumenti robotici sono stati rimossi. L'addome è stato coperto da una panpina sterile e il paziente è stato nuovamente posto nella posizione del decubito laterale sinistro.
2. I due trocari introdotti nel quadrante superiore addominale destro per il prelievo dei segmenti ileali furono chiusi.
3. Il capnoperitoneo fu ristabilito utilizzando il trocar assistente. I quattro trocarri robotici introdotti inizialmente furono riutilizzati, e i due trocarri assistenti furono riutilizzati con la stessa assegnazione degli strumenti del passo 3.
4. Il bacino renale è stato spatulato e la perfusione è stata valutata utilizzando fluorescenza ICG su circa 2 cm. Un'anastomosi impermeabile e senza tensione è stata ottenuta utilizzando la sutura spinata 4-0, iniziando dalla parete posteriore.
5. Il drenaggio intraluminale veniva inserito nel bacino renale, attraverso il segmento di interposizione ileale fino alla vescica. La parete anteriore dell'anastomosi fu quindi completata.
6. Un test di tenuta all'acqua è stato eseguito instillando soluzione salina tramite il catetere per nefrostomia.
7. Non è stato inserito drenaggio intra-addominale.

8. Gestione di stent e catetere

1. Il tubo di nefrostomia è stato rimosso durante l'intervento dopo aver confermato un'adeguata integrità anasmostomotica.
2. Il catetere di Foley è stato inserito nella vescica e gonfiato con 10 mL di soluzione fisiologica.
3. Il campo operatorio è stato ispezionato per emostasi, perfusione di innesto e integrità anastomotica. Il robot fu sganciato, e le incisioni furono chiuse.

9. Gestione post-operatoria

1. La cura postoperatoria includeva il monitoraggio della funzione renale, degli elettroliti e dell'emissione urinaria, che è rimasta entro la norma durante il ricovero.
2. Seguendo il protocollo accelerato stabilito presso l'istituto per la cistiectomia radicale, al paziente era permesso di bere lo stesso giorno e iniziare una dieta graduale il primo giorno post-operatorio.
3. L'emissione di urina è stata monitorata da vicino ed è rimasta normale per tutta la durata del ricovero.
4. Il catetere di Foley è stato rimosso dopo una cistografia senza eventi notevoli al decimo giorno postoperatorio.
5. Il drenaggio intraluminale di 15 Ch è stato rimosso 4 settimane dopo l'intervento.

Risultati

Il tempo operativo è stato di 300 minuti, con una perdita di sangue stimata di 300 mL. Il corso post-operatorio è stato tranquillo. La produzione di muco è stata gestita in modo conservativo con idratazione. L'istologia ha evidenziato fibrosi della parete ureterale, emorragia associata a litiasi e tessuto fibrotico. L'ecografia e i risultati di laboratorio non si rivelarono rilevanti; le ferite guariscono principalmente. Il paziente è stato dimesso il settimo giorno postoperatorio. Non sono state presentate complicazioni (Clavien-Dindo grado 0). La perdita anastomotica è stata esclusa tramite test intraoperatorio, cistografia negativa al giorno 10 postoperatorio e valori normali di creatinina. La funzione intestinale è tornata spontaneamente (flatus al primo giorno, evacuazione al secondo giorno); Non si è verificata alcuna ostruzione o ile. Non sono state presenti complicazioni infettive (febbre, colture di urina negative, ferite guarite), acidosi metabolica o riammissioni entro 30 giorni o 6 mesi. A 4 settimane dall'intervento, il drenaggio intraluminale è stato rimosso endoscopicamente dopo che la pilografia retrograda non ha mostrato patologie (Figura 3A,B). Sorveglianza tardiva della stenosi tramite renografia e funzione renale (creatinina 0,8 mg/dL; GFR > 90 mL/min/1,73^m2 a 6 mesi) non ha mostrato segni di ostruzione, e la scintigrafia renale mercaptoacetiltriglicina (MAG3) non ha mostrato segni di ostruzione.

Figura 1: Imaging retrogrado prima e dopo l'avulsione ureterale durante l'ureteroscopia (URS). (A) Studio di contrasto retrogrado pre-avulsione che mostra un uretere sinistro intatto.
(B) Studio di contrasto retrogrado post-avulsione che mostra discontinuità ureterale completa con estravasamento di contrasto nel retroperitoneo. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 2: Urografia TC dopo l'avulsione. La tomografia computerizzata (TC) con contrasto è stata eseguita il giorno successivo all'avulsione ureterale (valutazione del danno pre-ricostruzione). Lo studio è stato ottenuto dopo la posposizione urgente di una nefrostomia percutanea e prima di una ricostruzione robotica definitiva. L'imaging dimostra una lesione completa dell'uretere sinistro accompagnata da un esteso ematoma retroperitoneale. Non si osservano urinoma né estrovasazione attiva con contrasto. (A) Vista coronale. (B) Vista sagittale. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 3: Imaging retrogrado dopo RAIUR. Lo studio è stato eseguito 4 settimane dopo l'intervento, immediatamente prima della rimozione cistoscopica dello scarico intraluminale residente. La nefrostomia percutanea era stata rimossa durante l'intervento dopo aver confermato la permeabilità anastomotica. Il catetere di Foley è stato rimosso al decimo giorno postoperatorio dopo una cistografia negativa. (A) Il drenaggio intraluminale a 15 Ch che vive è visualizzato all'interno del segmento ureterale interposto. (B) Non si osservano evidenze di estravasamento da contrasto e il passaggio del contrasto nella vescica appare libero, confermando l'integrità anastomotica e la tendenza dell'innesto. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Discussione

Sebbene il RAIUR immediato si sia dimostrato sicuro ed efficace in questo caso, questa conclusione deve essere interpretata nel suo contesto clinico. Il paziente era stabile emodinamicamente, aveva una funzione renale preservata ed è stato curato da un team robotico esperto durante la deviazione urinaria. Pertanto, il RAIUR immediato dovrebbe essere considerato una soluzione a caso selezionato piuttosto che una strategia universalmente applicabile. I candidati ideali sono pazienti stabili con avulsione completa, senza infezione attiva o sanguinamento incontrollato, trattati in centri robotici ad alto volume. In alternativa, la ricostruzione ritardata rimane la predefinizione.

Una delle principali difficoltà di riparazione immediata è la presenza di infiammazione acuta e di un ematoma^{retroperitoneale 12,13}. La riparazione immediata assistita da robot affronta queste difficoltà attraverso la visualizzazione 3D ad alta definizione e la destrezza superiore, che facilitano l'identificazione precisa dei piani anatomici e l'esecuzione di anastomosi stagne nonostante l'edema^{tissutale 5}. Inoltre, l'uso della fluorescenza ICG è un complemento tecnico fondamentale; Garantisce l'integrità vascolare mesenterica del segmento ileale prelevato e conferma la perfusione del bacino renale spatulato, riducendo così il rischio di estenosi^{ischemica 14}.

Un segmento ileale isoperistaltico è comunemente utilizzato per trattare difetti a segmento lungo, poiché mantiene il trasporto urinario antegrado tramite peristalsi attiva. Per affrontare i significativi deficit di lunghezza e garantire un'anastomosi distale senza tensione, il nodo psoas rappresenta una manovra essenziale. Nel nostro paziente, i rischi metabolici — come l'acidosi metabolica ipercloremica — sono rimasti trascurabili, probabilmente dovuti all'uso di un segmento ileale relativamente corto. Allo stesso modo, la produzione di muco è stata minima e gestita efficacemente attraverso strategie di idratazione conservative.

Sebbene il RAIUR immediato fosse appropriato in questo caso, altri scenari favoriscono approcci diversi: la riparazione ritardata (3–6 mesi) rimane preferibile quando il paziente è instabile o quando è presente una contaminazione significativa o un urinoma. La riparazione ritardata permette all'infiammazione di diminuire e facilita una dissezione più sicura. L'autotrapianto renale è una scelta migliore quando il paziente presenta acidosi metabolica preesistente (ad esempio, malattia renale cronica) o quando l'ileo non è disponibile (resezione precedente, malattia infiammatoria ^{intestinale)3,10}. Può anche essere presa in considerazione nei pazienti più giovani per evitare i rischi metabolici e maligni a lungo termine associati a un segmento ileale. La nefrectomia è giustificata solo quando il rene non funziona, quando il paziente è troppo fragile per una ricostruzione prolungata o quando infezioni ricorrenti da un rene non drenante minacciano l'unità renale controlaterale. In questo caso, la funzione renale preservata e la stabilità del paziente rendevano inaccettabile la nefrectomia.

Optando per il salvataggio robotico immediato, abbiamo evitato le complicazioni insite alla deviazione urinaria cronica, come infezioni ricorrenti, spostamento della sonda e il progressivo deterioramento renale spesso osservato durante il "periodo di attesa" per la riparazione ritardata. Inoltre, la capacità di eseguire procedure concomitanti—come la riparazione bilaterale dell'ernia inguinale e l'appendicectomia—evidenzia l'efficienza e la versatilità dell'approccio robotico senza aumentare la morbilità post-operatoria.

Nonostante i suoi vantaggi, RAIUR è una procedura tecnicamente impegnativa con una curva di apprendimento significativa. Questo studio presenta limiti oltre quelli menzionati. Innanzitutto, è un rapporto di caso singolo senza gruppo di comparatori, limitandone la generalizzabilità. In secondo luogo, il periodo di follow-up è solo di 6 mesi; Complicazioni tardive come la stenosi anastomica e l'acidosi metabolica possono verificarsi successivamente. In terzo luogo, le complicazioni legate al muco—assenti qui—possono verificarsi con un follow-up più lungo e sono state gestite in modo conservativo senza misurazione oggettiva. In quarto luogo, problemi intestinali a lungo termine come diarrea cronica, carenza di vitamina B12 o ostruzione adesiva dell'intestino tenue restano possibili rischi di interposizione ileale.

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Double-J stent	Boston Scientific	M0061752640; https://www.bostonscientific.com/en-US/products/stents--ureteral/percuflex-plus.html	6 Fr, 28 cm
Endostapler	Endo GIA	EGIAUSTND; https://www.medtronic.com/en-us/healthcare-professionals/products/surgical-stapling/surgical-staplers/laparoscopic-staplers/endo-gia-ultra-universal-stapler.html	endoscopic stapler
Guidewire	Terumo	https://www.terumois.com/products/product-type/guidewires/glidewire.html	Hydrophilic
Ileal segment	Non applicabile	Non applicabile	15-20 cm; tessuto autologo del paziente - non un materiale commerciale
Monopolar shears	Intuitive Surgical	470179; https://www.intuitive.com/en-us/-/media/ISI/Intuitive/Pdf/da-vinci-x-xi-instruments-accessories-catalog.pdf	Per il sistema chirurgico robotico da Vinci X; standard
Nitinol Stone Retreival Basket	Escape	M0063902000 o M0063902010;	estrattore di calcoli
Prograsp forceps	Prograsp	471093; https://www.intuitive.com/en-us/-/media/ISI/Intuitive/Pdf/da-vinci-x-xi-instruments-accessories-catalog.pdf	forbici chirurgiche robotiche
Robotic stapler	Intuitive Surgical	470430 o 470530; https://www.intuitive.com/en-us/-/media/ISI/Intuitive/Pdf/da-vinci-x-xi-instruments-accessories-catalog.pdf	Stapler EndoWrist per il sistema da Vinci X
Robotic surgical system	Intuitive Surgical	https://www.intuitive.com/en-us/products-and-services/da-vinci/systems/x; modello/configurazione specifica del sistema	da Vinci X
Vicryl sutures (4-0)	Ethicon	https://www.ethicon.com/na/epc/search?keyword=vicryl%204-0	Assorbibile; poliglicolino 910