La prostatectomia radicale assistita da robot in un ricevente di trapianto di cuore su tacrolimus è stata complicata da una perdita ureterale sinistra associata al tacrolimus e da un'insufficienza anastomotica secondaria, gestita con successo grazie a una deviazione urinaria a stadi e cure multidisciplinari.
Case report
Prostatectomia radicale assistita da robot in un paziente con trapianto di cuore
In questo articolo
Sommario
Abstract
La letteratura sulla chirurgia urologica maggiore nei riceventi di trapianto cardiaco rimane limitata perché questi pazienti storicamente avevano aspettative di vita più brevi, limitando il follow-up chirurgico a lungo termine. Tuttavia, i progressi nelle cure mediche, nella terapia immunosoppressiva e nella gestione del paziente hanno prolungato la sopravvivenza, aumentando l'incidenza di malattie legate all'età, incluso il cancro alla prostata. Questa intersezione tra trapianto cardiaco e malattie urologiche presenta sfide cliniche uniche che richiedono ulteriori studi per una gestione chirurgica e postoperatoria ottimale. I pazienti con trapianto di cuore che ricevono immunosoppressione a vita basata su tacrolimus sono particolarmente soggetti a compromesse della guarigione delle ferite e a complicazioni post-operatorie. Gli autori riportano un uomo di 71 anni che ha subito un trapianto di cuore nel novembre 2015 per cardiomiopatia ischemica. Il suo regime immunosoppressivo includeva tacrolimus (bersaglio 5–7 μg/L), micofenolato mofetil e steroidi a basso dosaggio. Il paziente si è sottoposto a prostatectomia radicale assistita da robot (RARP) con linfadenectomia pelvica bilaterale per adenocarcinoma prostatico (iPSA 9,3 ng/mL). L'istopatologia ha rivelato la malattia pT3b pN1 (3/5) Gleason 7b (4 + 3, 80% + 20%) con margini negativi. Il recupero inizialmente è stato tranquillo e è stato dimesso al quinto giorno postoperatorio, senza catetere dopo una mizione spontanea. Quindici giorni dopo l'intervento, il paziente è stato ricoverato con dolore acuto al fianco. L'imaging ha dimostrato l'estravasazione ureterale sinistra. La revisione della registrazione chirurgica ha escluso lesioni termiche durante la linfodenectomia, suggerendo una guarigione compromessa associata al tacrolimus come possibile causa. La gestione ha incluso l'inserimento di uno stent doppio J, antibiotici e monitoraggio cardiaco. Poiché il drenaggio urinario rimaneva insufficiente, è stata eseguita una deviazione urinaria con stent Mono-J e nefrostomia percutanea (PCN), considerando il profilo di rischio cardiologico del paziente. Una cistogramma ha mostrato una minima insufficienza anastomotica secondaria uretrovesica, possibilmente correlata alla manipolazione endourologica, anche se non si poteva escludere un alteramento della guarigione associato al tacrolimus. Lo stent Mono-J e il catetere per nefrostomia sono stati rimossi rispettivamente dopo 2 e 3 mesi, a seguito della completa guarigione ureterale. È stata raccomandata una radioterapia percutanea secondaria con terapia di privazione androgenica. Questo caso dimostra la fattibilità della RARP nei riceventi di trapianto di cuore, evidenziando al contempo il potenziale impatto della terapia immunosoppressiva sulla guarigione post-operatoria.
Introduzione
La letteratura esistente riguardante i grandi interventi urologici eseguiti su pazienti trapiantati di cuore è piuttosto limitata. Questa scarsità di informazioni è dovuta in gran parte al fatto che, in passato, questi pazienti tendevano ad avere un'aspettativa di vita complessiva più breve, il che limitava le opportunità di documentare e studiare taliinterventi 1. Tuttavia, i progressi nell'assistenza medica, nelle terapie immunosoppressive e nella gestione complessiva del paziente hanno significativamente prolungato la durata della vita dei riceventi di trapiantodi cuore 1. Di conseguenza, molti di questi pazienti ora vivono più a lungo e sono più soggetti a incontrare nuove sfide sanitarie, incluse varie forme di cancro. Un esempio è il cancro alla prostata, che è diventato una diagnosi sempre più comune tra questa popolazionedi pazienti 2,3.
L'immunosoppressione cronica con tacrolimus (spesso combinata con micofenolato mofetil e steroidi) previene efficacemente il rigetto, ma è associata a compromesse della guarigione dei tessuti e delle ferite, possibilmente attraverso una riduzione della sintesi dell'ossido nitrico e effetti sulla funzione dei fibroblasti e sull'angiogenesi 4,5. Nell'era dell'imaging specifico per la tomografia a emissione di positroni per antigeni e positroni (PSMA-PET-CT), sta emergendo un approccio innovativo alla gestione del cancro alla prostata. I pazienti che storicamente hanno subito una dissezione dei linfonodi (LAD) basata su valutazioni con nanogrammi, anche se non avevano bisogno della procedura, possono essere risparmiati da questo interventoaggiuntivo 6. Al contrario, nelle malattie avanzate, PSMA-PET-CT ha rivelato metastasi linfonodiali che i metodi convenzionali di stadiazione, come le TAC e la scintigrafia scheletrica, hannomancato 7. Alcune di queste metastasi si trovano in regioni tipicamente non mirate durante le procedure standard LAD per il cancro alla prostata. La rimozione di tali linfonodi richiede una linfadenectomia prolungata o superestesa, che comporta rischi e morbilitàmaggiori.
Questo caso evidenzia la gestione efficace di un paziente trapiantato di cuore di 71 anni con cancro localmente avanzato, e la sospetta metastasi linfonodale PSMA-PET-CT, inclusi linfonodi comuni pre-sacrali e bilaterali. Il paziente, mantenuto in terapia continua con tacrolimus, rimane in ottima salute generale senza problemi medici significativi, sintomi ostruttivi urini o disfunzione erettile. Dopo un'approfondita discussione nel comitato multidisciplinare per tumori e considerando le preferenze del paziente, è stata presa la decisione di procedere con la prostatectomia radicale assistita da robot (RARP) combinata con una linfadenectomia super-estesa con intento curativo. Sebbene il RARP offra una riduzione della perdita di sangue e un recupero più rapido rispetto all'intervento aperto, una linfadenectomia pelvica prolungata comporta rischi di lesioni ureterali che possono essere aggravati da deficit di guarigione legati all'immunosoppressione10. È stato dimostrato che il tacrolimus ostacola la guarigione delle ferite nei modellisperimentali 11. Sebbene la prostatectomia radicale sia possibile in alcuni riceventi selezionati deltrapianto, 12. I rapporti dettagliati di RARP nei pazienti trapiantato di cuore con complicazioni associate al tacrolimus restanoscarsi 13. Questo caso è rilevante perché illustra la necessità di cure intraoperatorie meticolose e di un monitoraggio attento in questa popolazione ad alto rischio.
Presentazione del caso:
Il paziente è un uomo di 71 anni con trapianto di cuore nel novembre 2015 per cardiomiopatia ischemica ed espiazione del sistema defibrillatore. L'immunosoppressione a vita consisteva in tacrolimus (sbornia bersaglio 5–7 μg/L), micofenolato mofetil e steroidi a basso dosaggio. Le comorbidità includevano ipertensione arteriosa, malattia renale cronica stadio G3a, resezione dei linfonodi della parete toracica sinistra (2017), resezione di M. Bowen sulla schiena (2021) ed endoprotesi totale del ginocchio sinistro (2021). Si è presentato per RARP dopo la conferma istologica dell'adenocarcinoma prostatico (iPSA 9,3 ng/mL). L'esame fisico ha rilevato un sospetto riscontro rettale digitale; Il paziente era in buone condizioni generali. Il paziente non presentava sintomi rilevanti delle vie urinarie inferiori (LUTS) con un punteggio internazionale per i sintomi prostatici di 3/35, urina residua post-mictoria di 50 mL.
Diagnosi, valutazione e piano:
La diagnosi è stata confermata istologicamente. 18La PET/TC di F-PSMA-1007 ha rilevato l'assorbimento nella prostata destra e sospetti linfonodi presacrali/iliaci sinistri (Figura 1). Il volume prostatico era di 36 mL all'ecografia. Era prevista una prostatectomia radicale assistita da robot con linfadenectomia pelvica bilaterale.
Protocollo
Il paziente ha fornito un consenso informato scritto per tutti gli aspetti del piano di trattamento, inclusi ciascun intervento chirurgico, e ha acconsentito alla pubblicazione anonima del suo caso. Questo studio è conforme agli standard etici delineati nella Dichiarazione di Helsinki ed è approvato dai comitati etici dell'Associazione Medica Westfalen-Lippe e dell'Università di Muenster (2023–500-f-S) per la gestione retrospettiva dei dati dei pazienti elaborati all'interno del dipartimento. Tutti i materiali utilizzati nello studio sono elencati nella Tabella dei Materiali.
1. Preparazione preoperatoria
- Il paziente ha subito una valutazione preoperatoria standard. La valutazione cardiologica includeva l'elettrocardiografia (ECG) per valutare il ritmo cardiaco e rilevare anomalie ischemiche o di conduzione, ed ecocardiografia transtoracica per valutare la funzione ventricolare e lo stato valvulare. In consultazione con il team cardiaco curante, la terapia con tacrolimus è stata adeguata e la dose è stata successivamente ridotta.
- La terapia antibiotica profilattica per via endovenosa con ampicillina/sulbactam è stata somministrata 30 minuti prima dell'incisione cutanea in conformità con le linee guida istituzionali per la prevenzione delle infezioni perioperatorie.
- La tromboprofilassi perioperatoria è stata avviata secondo il protocollo istituzionale per ridurre il rischio di tromboembolismo venoso, tenendo conto del profilo di rischio chirurgico del paziente.
2. Anestesia e posizionamento del paziente
- L'anestesia generale è stata indotta sotto monitoraggio emodinamico invasivo completo. Elettrocardiografia continua (ECG), pulsossimetria e capnografia sono state applicate per monitorare il ritmo cardiaco, l'ossigenazione e lo stato della ventilazione durante tutta la procedura.
- Prima dell'induzione è stato istituito un monitoraggio invasivo della pressione arteriosa tramite catetere arterioso radiale per consentire una valutazione sanguinosa in tempo reale, ritmo a battito.
- È stato inserito un accesso venoso centrale per la somministrazione di liquidi e agenti vasoattivi e per il monitoraggio della pressione venosa centrale. L'induzione anestetica è stata eseguita utilizzando agenti endovenosi calibrati con cura per evitare l'ipotensione.
- Il mantenimento dell'anestesia si concentrava sulla rigida stabilità emodinamica, l'evitamento di sovraccarico di liquidi e la conservazione della funzione dell'alloinnesto cardiaco tramite una somministrazione equilibrata di liquidi e supporto vasopressore secondo necessità.
- Il paziente è stato posizionato in posizione Trendelenburg, con le gambe in staffe, per ottimizzare l'esposizione pelvica.
- Tutti i punti di pressione erano accuratamente imbottiti per prevenire qualsiasi danno neurovascolare. Il pneumoperitoneo è stato stabilito tramite infiltrazione di anidride carbonica, gradualmente aumentata fino a una pressione intra-addominale di 8 mm Hg.
- La risposta emodinamica all'insufflazione è stata attentamente monitorata e sono stati effettuati aggiustamenti secondo necessità per mantenere parametri cardiovascolari stabili.
3. Posizionamento delle porte e configurazione robotica
- Fu utilizzata una configurazione standard transperitoneale a quattro porte per la prostatectomia radicale assistita da robot (RARP).
- L'inserimento del trocar è stato eseguito a vista diretta. Le braccia robotiche furono poi posizionate, garantendo una distanza adeguata per prevenire collisioni con i bracci esterni durante la manipolazione degli strumenti.
- Il sistema robotico era posizionato in posizione mediana, allineata con il bacino del paziente per facilitare l'accesso ottimale agli strumenti.
4. La prostatectomia radicale e la linfadenectomia
- La dissezione del collo della vescica è stata eseguita con un'attenta identificazione e conservazione dei punti di riferimento anatomici. I fasci neurovascolari sono stati preservati bilateralmente, quando oncologicamente possibile, utilizzando tecniche meticolose di risparmio nervoso.
- La dissezione apicale è stata eseguita con attenzione alla conservazione della lunghezza uretrale per facilitare un'anastomosi senza tensione. L'emostasi è stata mantenuta per tutta la durata utilizzando cauterizzazione bipolare e clip Hem-o-loc.
- È stata eseguita una dissezione bilaterale estesa dei linfonodi pelvici, inclusi l'iliaco esterno, l'iliaco interno e il linfonodo otturatorio.
- A causa di sospetta metastasi dei linfonodi nel PSMA-PET-CT, sono stati anch'essi dissezionati i linfonodi intorno ai vasi iliaci comuni e l'area pre-sacrale (Figura 1).
Figura 1: Sospetti linfonodi come visti su PSMA-PET-CT. A sinistra (sagittale), mostra un linfonodo presacrale, a destra (assiale), mostra 2 linfonodi dell'arteria iliaca comune sinistra. Abbreviazioni; PSMA-PET-CT = antigene di membrana specifica per la prostata - tomografia a emissione di positroni - tomografia computerizzata; LN = linfonodo. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
- I campioni di prostata e linfonodi sono stati prelevati tramite l'incisione supraombelicale.
- È stata eseguita un'anastomosi uretrovesicale stagna utilizzando suture riassorbibili continue. La deviazione urinaria è stata effettuata tramite un catetere transuretrale. Inoltre, è stato inserito un catetere suprapubico in conformità agli standard istituzionali.
- Emostasi e chiusura della ferita: l'ispezione finale del campo operatorio è stata effettuata con pneumoperitoneo ridotto per identificare e controllare eventuali punti residui di sanguinamento.
- Tutti i siti del trocar sono stati rimossi a vista diretta e la chiusura fasciale è stata eseguita nel sito della mini-laparotomia e nel sito del trocar assistente (12 mm). Le incisioni cutanee erano chiuse.
- Il paziente è stato intubato e trasferito in un'unità monitorata con la continuazione dell'immunosoppressione basale e un monitoraggio ravvicinato del livello di tacrolimus.
Risultati
L'istopatologia ha confermato pT3b pN1 (3/5) Gleason 7b (4 + 3, 80% + 20%) con margini negativi. Il recupero iniziale è stato tranquillo e il paziente è stato dimesso al quinto giorno postoperatorio. Il paziente è stato ricoverato 10 giorni dopo la dimissione iniziale (15 giorni postoperatori) a causa di un dolore acuto nella parte bassa dell'addome. La TAC ha rivelato un'estravasazione ureterale sinistra con urinoma e idronefrosi. Una pieloreterografia retrograda ha confermato la diagnosi (Figura 2).
Figura 2: Lesione uretale. È stata riscontrata una perdita di mezzo da contrasto nel terzo centrale dell'uretere sinistro. La L mostra lesione sull'uretere sinistro. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
A causa di un drenaggio urinario insufficiente con il catetere DJ-ureterale, è stata selezionata una deviazione urinaria con stent Mono-J e nefrostomia percutanea (PCN), dato il profilo di rischio cardiologico. La cistogramma ha indicato un'insufficienza secondaria minima all'anastomosi uretravisica. È stato inserito un catetere transuretrale che è rimasto in posizione per due settimane. Il catetere è stato successivamente rimosso dopo una cistografia che non ha mostrato anomalie, insieme al catetere Mono-J. Il catetere per nefrostomia è stato rimosso tre mesi dopo la prostatectomia radicale, momento in cui la completa guarigione della lesione ureterale era avvenuta (Figura 3).
Figura 3: Linea temporale. Linea temporale che illustra i primi 90 giorni dopo l'intervento. Abbreviazioni; PSMA-PET-CT = antigene di membrana specifica per la prostata - tomografia a emissione di positroni - tomografia computerizzata; MJ = mono J; DJ = doppia J; LAD = dissezione dei linfonodi; ASS = acido acetilicilico; PSA = antigene specifico della prostata; RARP = prostatectomia radicale assistita da robot. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Questo caso è stato esaminato dal comitato interdisciplinare post-terapeutico dei tumori. La radioterapia percutana adiuvante combinata con la terapia di privazione androgenica è stata raccomandata con cautela. La terapia immunosoppressiva è stata proseguita come raccomandato dal team cardiologico. I controlli cariologici ripetuti hanno mostrato risultati normali.
Discussione
Questo caso dimostra la fattibilità tecnica della prostatectomia radicale assistita da robot in un ricevente di trapianto di cuore su tacrolimus, ma fa anche luce sul possibile coinvolgimento della terapia immunosoppressiva nel ciclo post-operatorio. Fondamentalmente, la prostatectomia radicale assistita da robot nei pazienti con trapianto di cuore sembra sicura e fattibile. Il paziente non ha avuto complicazioni gravi o eventi cardiovascolari. La perdita iniziale dell'uretele sinistro è una complicanza molto rara nelle mani esperte. In una serie di oltre 1500 prostatectomie radicali eseguite dal chirurgo principale (MF), non è stata rilevata alcuna lesione di questo tipo agli ureteri. A causa di una linfadenectomia prolungata, gli standard istituzionali richiedono di identificare e localizzare gli ureteri prima della rimozione dei linfonodi. Dopo aver esaminato attentamente il video chirurgico, non sono state rilevate lesioni ureterali, né termiche né fredde. Una microlesione o una diminuzione del flusso sanguigno all'uretere dovuta al LAD prolungato potrebbero passare inosservati e rimanere subclinici in altri pazienti. Tuttavia, nei pazienti in terapia immunosoppressiva, come il tacrolimus, con riparazione tissutale compromessa, una perdita può diventare clinicamente evidente due settimane dopo l'interventoiniziale 5.
I regimi immunosoppressivi contenenti tacrolimus prevengono efficacemente il rigetto dopo il trapianto di cuore, ma possono complicare le procedure urologiche compromettendo la riparazionetissutale 4. In questo paziente, la combinazione di trauma chirurgico dovuto a linfadenectomia pelvica e esposizione cronica al tacrolimus probabilmente contribuì alla prolungata necessità di deviazione urinaria fino alla risoluzione finale. Un monitoraggio cardiologico ravvicinato ha garantito una funzione dell'allotrapo stabile senza rigetto. La letteratura riporta complicazioni variabili nella guarigione delle ferite nei riceventi di trapianto con inibitori della calcineurina, con alcuni studi che non mostrano effetti precoci, mentre altri mostrano un chiarocomprometimento 14. Il comitato interdisciplinare del tumore ha discusso e emesso una raccomandazione molto cauta riguardo alla radioterapia adiuvante combinata con la privazione di androgeni basata sugli antagonisti del GnRH.
Questo rapporto sottolinea l'importanza di una protezione ureterale meticolosa, una riduzione dell'uso energetico vicino a strutture critiche e un monitoraggio post-operatorio vigile nei pazienti trattati con tacrolimus sottoposti a RARP. Gli esiti oncologici e funzionali a lungo termine in questa popolazione richiedono ulteriori indagini. La letteratura sui grandi interventi urologici nei pazienti con trapianto di cuore è limitata. Questo è dovuto in parte al fatto che questi pazienti storicamente avevano un'aspettativa di vita più breve. Tuttavia, con il miglioramento delle cure mediche, molti ricevono ora nuove diagnosi di cancro, come il cancro alla prostata. Questo rapporto di caso mira a migliorare la comprensione di questo argomento. Copre inoltre la gestione delle complicazioni impreviste e il loro trattamento.
Dichiarazioni
Gli autori non hanno nulla da rivelare.
Ringraziamenti
Gli autori ringraziano i team interdisciplinari di cardiologia dei trapianti, della medicina nucleare e della patologia per l'eccellente collaborazione. Non fu ricevuto alcun finanziamento specifico.
Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Double-J stent | Boston Scientific | https://www.bostonscientific.com/en-US/products/stents--ureteral.html | 6 Fr 28 cm |
| Guidewire | Terumo | https://www.terumois.com/products/product-type/guidewires.html | Idrofilico |
| Forbici monopolari | Intuitive Surgical | https://www.intuitive.com/en-in/products-and-services/da-vinci | Standard |
| Sistema robotico | Intuitive Surgical | https://www.intuitive.com/en-in/products-and-services/da-vinci | da Vinci X |
| Suture Vicryl (4-0) | Ethicon | J494G | Assorbibile |
Riferimenti
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Ristampe e permessi
