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Articolo di revisione
* These authors contributed equally
Questa revisione riassume in che modo le tecniche anestetiche, le pratiche perioperatorie di controllo delle infezioni, le scelte farmacologiche e le strategie di recupero postoperatorio possono influenzare il rischio di infezione del sito chirurgico e di infezione articolare periprotetica nell'artroplastica dell'anca e del ginocchio, sottolineando il contributo dell'anestesista nella prevenzione delle infezioni perioperatorie.
L'infezione del sito chirurgico (SSI) e l'infezione periprotesica articolare (PJI) rimangono tra le complicanze più gravi dopo l'artroplastica totale dell'anca e del ginocchio, con possibili conseguenze come recupero ritardato, intervento di revisione, trattamento antimicrobico prolungato, costi sanitari aumentati e risultati funzionali peggiorati. Questa revisione narrativa valuta in che modo la gestione anestesiologica perioperatoria possa influenzare il rischio di infezione nei pazienti sottoposti ad artroplastica dell'anca e del ginocchio e riassume misure pratiche che gli anestesisti possono adottare per contribuire alla prevenzione delle infezioni. La revisione confronta innanzitutto le tecniche anestesiologiche generali, neurassiali e regionali e i loro possibili effetti sulla funzione immunitaria, sulle risposte neuroendocrine allo stress, sulla perfusione tissutale, sull'ossigenazione e sui fabbisogni analgesici postoperatori. Successivamente, vengono affrontate le pratiche asettiche relative all'area di lavoro dell'anestesia durante l'artroplastica, inclusi l'igiene delle mani, l'uso dei guanti, la preparazione sicura dei farmaci, la gestione delle attrezzature per via aerea e vascolari, l'antisepsi cutanea per procedure invasive legate all'anestesia e l'adesione ai protocolli di controllo delle infezioni in sala operatoria. Le considerazioni relative ai farmaci comprendono la profilassi antibiotica tempestiva, gli effetti immunomodulatori e glicemici della desametasone, i rischi di infezione associati a un uso improprio del propofol e l'influenza potenziale dell'esposizione perioperatoria agli oppioidi. Vengono inoltre discussi gli approcci al recupero postoperatorio, tra cui l'analgesia multimodale, la mobilizzazione precoce e la gestione appropriata dei dispositivi invasivi. Infine, vengono esaminati gli interventi di ottimizzazione preoperatoria pertinenti all'artroplastica dell'anca e del ginocchio, tra cui il controllo glicemico, il supporto nutrizionale, la cessazione del fumo, la gestione dell'anemia, lo screening e la decolonizzazione per Staphylococcus aureus e una prehabilitazione strutturata. Nel complesso, la prevenzione di SSI e PJI dopo artroplastica dell'anca e del ginocchio richiede una gestione perioperatoria multidisciplinare e basata su protocolli, che integri le decisioni anestesiologiche con le misure chirurgiche, infermieristiche e di controllo delle infezioni già consolidate.
L'artroplastica totale dell'anca e l'artroplastica totale del ginocchio sono procedure ampiamente eseguite che offrono un notevole sollievo dal dolore e un miglioramento funzionale per i pazienti affetti da malattie articolari avanzate. Secondo lo studio Disease Study 2021, circa 595 milioni di persone—il 7,6% della popolazione mondiale—convivevano con l'artrosi nel 2020, con un aumento di oltre il 130% rispetto al 1990. Entro il 2050, il numero di persone colpite da artrosi dovrebbe avvicinarsi al miliardo, con un incremento previsto rispettivamente del 74,9% e del 78,6% per i casi di artrosi al ginocchio e all'anca1. Nonostante i progressi nelle tecniche chirurgiche, nella progettazione degli impianti, nella profilassi antimicrobica e nell'assistenza perioperatoria, l'infezione del sito chirurgico (SSI) e l'infezione periprotesica dell'articolazione (PJI) rimangono complicanze gravi dopo l'artroplastica. Sebbene l'incidenza di PJI sia relativamente bassa, l'aumento del numero di artroplastiche primarie comporta che il carico clinico ed economico assoluto rimanga significativo2,3. La PJI può richiedere debridement ripetuti, rimozione dell'impianto, interventi di revisione in stadi successivi, terapie antimicrobiche prolungate e ricoveri ospedalieri prolungati, ed è inoltre associata a una considerevole mortalità a lungo termine3,4. Pertanto, la prevenzione delle infezioni rimane una priorità fondamentale nell'artroplastica contemporanea dell'anca e del ginocchio.
Lo sviluppo di infezioni dopo artroplastica è multifattoriale e riflette le interazioni tra fattori legati al paziente, esposizione chirurgica, contaminazione microbica e gestione perioperatoria. I fattori potenzialmente modificabili includono il controllo glicemico, lo stato nutrizionale, il fumo, la profilassi antimicrobica, la preparazione cutanea, il mantenimento della normotermia, la gestione del sangue e l'aderenza alle pratiche asettiche5. Gli studi esistenti che affrontano la relazione tra gestione anestesiologica e infezioni postoperatorie sono eterogenei e spesso valutano singoli componenti in modo isolato6. Le evidenze riguardanti l'anestesia generale, neurassiale e regionale sono prevalentemente osservazionali, mentre gli studi meccanicistici che esaminano la modulazione immunitaria non dimostrano necessariamente corrispondenti variazioni negli esiti clinici di infezione7,8,9,10. Anche i farmaci legati all'anestesia richiedono un'interpretazione accurata. Le preoccupazioni relative a infezioni associate a farmaci come la desametasone, il propofol e gli oppioidi dipendono fortemente dalla dose, dalle caratteristiche del paziente, dalle pratiche di somministrazione e dal contesto perioperatorio11,12,13,14. Questi aspetti richiedono un'interpretazione prudente al fine di distinguere le pratiche consolidate di prevenzione delle infezioni dalle associazioni osservazionali e dai meccanismi biologicamente plausibili ma clinicamente non dimostrati.
Di conseguenza, questa revisione narrativa valuta criticamente in che modo la gestione anestetica perioperatoria possa influenzare il rischio di infezione nell'artroplastica dell'anca e del ginocchio. Non si concentra esclusivamente sul confronto tra anestesia generale e neurassiale o sulla descrizione dei meccanismi dei singoli farmaci. Piuttosto, integra le evidenze relative a: tecniche anestetiche generali, neurassiali e regionali; vie fisiologiche e immunitarie correlate all'anestesia; pratiche asepetiche nell'ambiente anestesiologico; profilassi antibiotica, esposizione a desametasone, propofol e oppioidi; e recupero postoperatorio e ottimizzazione preoperatoria del paziente. Particolare attenzione è rivolta alla forza e alle limitazioni delle evidenze, nonché alla distinzione tra plausibilità biologica, associazione osservazionale ed effetti clinici causali.
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Strategia di ricerca e selezione della letteratura
Questo articolo è stato concepito come una revisione narrativa; pertanto, è stata effettuata una ricerca mirata della letteratura anziché una revisione sistematica formale. Sono state consultate PubMed/MEDLINE, Web of Science, Scopus, Embase e Google Scholar per individuare articoli in lingua inglese pubblicati da gennaio 2000 a gennaio 2025. I termini di ricerca includevano combinazioni di “chirurgia ortopedica”, “artroplastica dell'anca”, “artroplastica del ginocchio”, “infezione del sito chirurgico”, “anestesia”, “anestesia generale”, “anestesia spinale”, “anestesia neurassiale”, “anestesia regionale”, “risposta immunitaria”, “tecnica asettica”, “profilassi antibiotica”, “desametasone”, “propofolo”, “oppioidi”, “analgesia postoperatoria” e “ottimizzazione del paziente”. Le liste di riferimenti delle revisioni pertinenti e degli articoli chiave sono state inoltre esaminate manualmente. Le pubblicazioni idonee includevano studi clinici, revisioni sistematiche, meta-analisi, linee guida e studi meccanicistici che affrontavano l’anestesia perioperatoria, le pratiche di controllo delle infezioni, la modulazione immunitaria, le preoccupazioni legate ai farmaci e alle infezioni, il recupero postoperatorio o l’ottimizzazione del paziente in chirurgia ortopedica. Sono stati esclusi gli studi non pertinenti alla chirurgia ortopedica o al rischio di infezione perioperatoria, quelli che non affrontavano la gestione anestetica o le pratiche di controllo delle infezioni, le pubblicazioni duplicate, gli abstract di conferenze privi di dettagli metodologici sufficienti o quelli non disponibili in lingua inglese. Poiché si tratta di una revisione narrativa, sono state utilizzate le seguenti categorie pratiche di evidenza: evidenza forte, per linee guida recenti, studi randomizzati o revisioni sistematiche coerenti direttamente rilevanti per la prevenzione delle infezioni in artroplastica; evidenza moderata, per studi osservazionali coerenti o evidenze cliniche indirette; evidenza bassa, per studi osservazionali monocentrici, studi meccanicistici o dati indiretti; e evidenza incerta, per dati contrastanti o insufficienti. L’obiettivo è stato invece quello di fornire una sintesi orientata alla pratica clinica delle attuali evidenze e delle considerazioni pratiche rilevanti per la gestione anestetica e la prevenzione delle infezioni nell’artroplastica dell'anca e del ginocchio.
Prevenzione delle infezioni nell'area di lavoro dell'anestesia durante l'artroplastica di anca e ginocchio
Gli operatori anestesisti possono contribuire alla trasmissione microbica perioperatoria poiché si spostano ripetutamente tra le vie aeree del paziente, i dispositivi di accesso vascolare, i porti di iniezione endovenosa, le siringhe per farmaci, l'apparecchiatura di monitoraggio e le superfici ad alto contatto sulla macchina per l'anestesia e sul carrello dei materiali. Le misure di prevenzione delle infezioni dovrebbero pertanto concentrarsi sulle transizioni specifiche delle attività anestesiologiche, sulle pratiche sicure di iniezione, sulla decontaminazione dell'apparecchiatura ad alto contatto e sulla separazione dei dispositivi contaminati delle vie aeree dalle aree pulite destinate ai farmaci e all'accesso vascolare (Tabella 1)15. L'igiene delle mani dovrebbe essere associata alle transizioni specifiche delle attività anestesiologiche, piuttosto che essere descritta soltanto come una precauzione generale16. Le opportunità rilevanti includono il momento prima della preparazione dei farmaci, prima dell'inserimento o dell'accesso a linee endovenose o arteriose, prima di procedure di blocco neuroassiale o nervoso periferico, dopo la manipolazione delle vie aeree, dopo la rimozione dei guanti, dopo il contatto con apparecchiature o superfici di lavoro contaminate e prima di aprire i cassetti del carrello dell'anestesia o maneggiare materiali puliti17. Il disinfettante alcolico per le mani dovrebbe essere immediatamente disponibile all'interno dell'area di lavoro dell'anestesia, in particolare durante l'induzione e il risveglio, quando è comune un rapido contatto con molteplici superfici18. L'uso appropriato dei guanti dovrebbe essere guidato da una valutazione del rischio19. I guanti possono ridurre l'esposizione a patogeni trasmessi con il sangue, ma un uso improprio potrebbe facilitare la cross-contaminazione. Un uso scorretto potrebbe effettivamente causare la diffusione di infezioni nei pazienti20.
Durante la manipolazione delle vie aeree, i guanti vengono spesso contaminati da secrezioni orali e respiratorie. Si può prendere in considerazione l'uso di doppio guanto durante l'intubazione tracheale, rimuovendo immediatamente i guanti esterni dopo lo strumento delle vie aeree. Il professionista dell'anestesia dovrebbe successivamente evitare di toccare con i guanti contaminati i connettori per via endovenosa, le siringhe dei farmaci, le tastiere o le forniture pulite, e dovrebbe eseguire l'igiene delle mani non appena clinicamente possibile21.
Per procedure invasive legate all'anestesia, la disinfezione cutanea deve essere eseguita prima dell'accesso vascolare periferico o centrale, della canulazione arteriosa, dell'anestesia neurassiale e del posizionamento di blocchi nervosi regionali. Sono particolarmente rilevanti l'uso di barriere sterili, un tempo di contatto adeguato con l'antisettico e l'evitare la ripalpazione dopo la preparazione della cute. La preparazione dell'incisione chirurgica ortopedica stessa dovrebbe essere affrontata come parte del protocollo di prevenzione delle infezioni del team chirurgico, piuttosto che essere presentata come una responsabilità specifica dell'anestesia22. La somministrazione tempestiva di antibiotici profilattici e, quando indicato, il re-dosaggio intraoperatorio, il mantenimento della normotermia, il controllo glicemico e la preservazione della perfusione tissutale rappresentano componenti importanti legate all'anestesia nella prevenzione delle infezioni. Tuttavia, poiché questi interventi agiscono attraverso vie farmacologiche e fisiologiche piuttosto che attraverso un controllo diretto della contaminazione ambientale, vengono trattati separatamente nelle sezioni sulla profilassi antibiotica e sull'ottimizzazione del paziente perioperatorio23,24.
Meccanismi immunomodulanti specifici per agente dei farmaci anestetici
Durante la fase perioperatoria, l'anestesia e i farmaci utilizzati per indurla influenzano il sistema immunitario, in particolare le cellule immunitarie (Figura 1)25. L'anestesia generale può influenzare le risposte immunitarie perioperatorie attraverso i farmaci anestetici, lo stress chirurgico e fattori legati alle vie aeree, ma il suo contributo indipendente al rischio di infezione rimane difficile da determinare poiché gli esiti infettivi sono influenzati da molteplici variabili legate al paziente, all'intervento chirurgico e all'istituzione26. Studi indicano una modulazione immunitaria perioperatoria, sebbene l'effetto clinico sulle infezioni postoperatorie vari a seconda del contesto27.
Studi sperimentali indicano che gli agenti anestetici possono influenzare diverse funzioni delle cellule immunitarie, tra cui l'adesione e la migrazione dei neutrofili, la fagocitosi da parte dei macrofagi, l'attivazione dei linfociti e la citotossicità delle cellule natural killer. Questi effetti devono essere discussi in relazione al singolo farmaco e al modello sperimentale28. Il rilascio di citochine pro- e anti-infiammatorie è influenzato dall'anestesia. Le principali citochine pro-infiammatorie includono IL-1, TNF-alpha, IL-8 e IL-6, mentre IL-10 è una citochina anti-infiammatoria fondamentale. È stato riportato che l'anestesia generale altera i livelli di TNF e interferone-gamma (IFN-gamma)29. In particolare, gli anestetici inalatori influiscono su neutrofili, cellule NK, DC e macrofagi, tra le altre cellule iniziatrici della risposta immunitaria30. Gli anestetici inalatori compromettono l'attività dei neutrofili, riducono la proliferazione dei linfociti, inducono la morte dei linfociti e sopprimono la produzione di citochine in maniera dose-dipendente31. Oltre agli effetti diretti, gli anestetici inalatori influenzano indirettamente la risposta endocrina attraverso il rilascio di ormoni come le catecolamine e i glucocorticoidi, nonché attraverso l'asse ipotalamo-ipofisi-surrene32.
Alcuni studi osservazionali hanno riportato tassi di infezione più bassi tra i pazienti sottoposti ad anestesia neurassiale. Tra le possibili spiegazioni vi sono una riduzione dello stress neuroendocrino, un'analgesia migliore, un minore esposizione agli oppioidi e modifiche al flusso tissutale. Tuttavia, tali associazioni devono essere interpretate con cautela poiché la scelta dell'anestesia non è casuale e potrebbe riflettere differenze nello stato di salute del paziente, nella complessità dell'intervento chirurgico e nelle cure perioperatorie33. L'anestesia regionale è stata associata a tassi di infezione più bassi in alcuni studi, probabilmente a causa di risposte allo stress ridotte, di un'analgesia migliore e di una funzione immunitaria preservata; tuttavia, la causalità rimane incerta poiché il disegno dello studio, la selezione dei pazienti e i fattori confondenti perioperatori potrebbero influenzare questi risultati9,34. Nel complesso, la relazione tra tecnica anestetica e infezione postoperatoria deve essere interpretata con cautela. Sebbene l'anestesia neurassiale o regionale sia stata associata a tassi più bassi di infezioni del sito chirurgico (SSI) in alcuni studi, questi risultati non dimostrano una relazione causale. La selezione del paziente, la complessità dell'intervento, le comorbidità, i protocolli istituzionali di controllo delle infezioni, i tempi di somministrazione degli antibiotici e i percorsi di recupero postoperatorio possono tutti influenzare gli esiti osservati relativi alle infezioni. Pertanto, la tecnica anestetica non dovrebbe essere scelta esclusivamente per la prevenzione delle SSI, ma dovrebbe essere personalizzata in base al rischio del paziente, ai requisiti chirurgici, agli obiettivi analgesici e alla sicurezza perioperatoria9.
Effetti dei farmaci anestetici sul rischio di infezione
La desametasone influenza rapidamente e in modo ampio la funzione immunologica35. Sebbene siano state sollevate preoccupazioni riguardo al rischio di infezione postoperatoria, tale rischio potrebbe dipendere dalla dose, dal momento di somministrazione, dalle comorbidità del paziente, dal controllo glicemico e dal contesto chirurgico (Tabella 2), specialmente nei gruppi suscettibili come i pazienti con diabete, immunosoppressione o altri fattori di rischio per un'alterata cicatrizzazione delle ferite. È stato dimostrato che gli antibiotici utilizzati in modo profilattico riducono efficacemente le infezioni postoperatorie36. La profilassi antibiotica chirurgica rappresenta un componente fondamentale della prevenzione delle infezioni perioperatorie. In generale, gli antibiotici profilattici devono essere somministrati entro 30–60 minuti prima dell'incisione cutanea, con una durata adattata al tipo di intervento e al protocollo locale37,38. Uno dei metodi ben consolidati per ridurre il rischio di infezione durante le procedure ortopediche è l'uso di antibiotici profilattici39.
L'esposizione agli oppioidi può influenzare anche la funzione immunitaria e il recupero postoperatorio. Limitare l'uso non necessario di oppioidi perioperatori mediante un'analgesia multimodale può ridurre gli effetti avversi correlati agli oppioidi e può indirettamente contribuire alla prevenzione delle infezioni migliorando la mobilizzazione e il recupero40. Il propofol è formulato come un'emulsione lipidica che può favorire la crescita batterica in caso di contaminazione. Tuttavia, il rischio di infezione è principalmente legato a pratiche improprie di manipolazione (ad esempio, riutilizzo delle siringhe, mancata disinfezione adeguata dell'esterno della fiala, utilizzo di fiale provenienti da più pazienti e infusione continua di propofol), che aumentano la probabilità di contaminazione41.
Ripresa postoperatoria e possibili vie correlate alle infezioni
La gestione anestetica ha un'influenza chiara sul dolore postoperatorio, sulle richieste di oppioidi, sulla mobilizzazione e sulla partecipazione ai percorsi di ripresa accelerata5. Un'efficace analgesia multimodale può attenuare la risposta allo stress chirurgico e favorire una precoce deambulazione. Tuttavia, le evidenze dirette che una specifica strategia analgesica postoperatoria riduca indipendentemente le infezioni del sito chirurgico dopo artroplastica dell'anca o del ginocchio rimangono limitate42. La precoce mobilizzazione è importante per il recupero funzionale e per la prevenzione delle complicanze correlate all'immobilità, ma dovrebbe essere considerata una misura di supporto indiretta piuttosto che un intervento stabilmente efficace nella prevenzione delle infezioni del sito chirurgico43. Sono stati proposti diversi meccanismi biologicamente plausibili per spiegare i tassi di infezione più bassi osservati con l'anestesia neurassiale in alcuni studi.
Tuttavia, questi percorsi sono supportati principalmente da evidenze fisiologiche, meccanicistiche o basate su esiti surrogati e non devono essere interpretati come prova di una riduzione causale delle infezioni del sito chirurgico (SSI): un dolore postoperatorio severo può attivare il sistema nervoso simpatico, causando potenzialmente vasocostrizione periferica e ridotta perfusione tissutale. L'analgesia regionale potrebbe attenuare questa risposta e favorire l'ossigenazione dei tessuti. Tuttavia, le evidenze a sostegno di questo meccanismo si basano principalmente su misurazioni fisiologiche piuttosto che su esiti clinici di infezione, e non è ancora certo se tali modifiche si traducano in una riduzione clinicamente rilevante delle SSI44. Pertanto, blocchi neuroassiali o dei nervi periferici abbinati a un'adeguata analgesia postoperatoria potrebbero ridurre l'incidenza delle SSI. L'anestesia neuroassiale e un'efficace analgesia regionale potrebbero attenuare alcuni componenti della risposta allo stress neuroendocrino e infiammatorio indotta dall'intervento chirurgico45. Sebbene tale modulazione possa teoricamente preservare alcuni aspetti della funzione immunitaria dell'ospite, le variazioni nelle concentrazioni di citochine o nell'attività delle cellule immunitarie non si traducono necessariamente in tassi clinici inferiori di infezione8. Riducendo la risposta dolorosa aspecifica, è stato dimostrato che l'anestesia neuroassiale attenua la risposta infiammatoria postoperatoria46. Il sistema immunitario potrebbe così concentrarsi in modo più efficace nella lotta contro i microrganismi riducendo queste reazioni aspecifiche. I blocchi dei nervi periferici possono migliorare l'analgesia postoperatoria e ridurre il fabbisogno di oppioidi, favorendo così un recupero precoce. Rimane incerto se questi benefici influenzino indipendentemente il rischio di SSI47.
Complicanze correlate all'anestesia e infezioni
Le complicanze correlate all'anestesia possono influenzare anche il rischio di infezioni. Complicanze come la gestione difficoltosa delle vie aeree, che può richiedere intubazione e ventilazione meccanica, possono aumentare il rischio di infezioni polmonari48. Inoltre, i cateteri endovenosi a lungo termine costituiscono potenziali fonti di infezione49,50. Le complicanze legate alla gestione delle vie aeree, inclusa l'intubazione, sono associate a un aumento del rischio di infezioni respiratorie51. Le infezioni correlate all'uso prolungato di cateteri rappresentano una preoccupazione rilevante negli ambienti perioperatori52. L'intubazione endotracheale prolungata e la ventilazione meccanica possono aumentare il rischio di infezione polmonare postoperatoria, in particolare nei pazienti fragili o in quelli che necessitano di cure critiche53. Nella pratica routinaria di artroplastica, una corretta gestione delle vie aeree, l'evitare una ventilazione postoperatoria non necessaria e una estubazione tempestiva quando clinicamente fattibile sono aspetti più rilevanti di una discussione dettagliata sulla polmonite associata al ventilatore54.
Considerazioni aggiuntive
I fattori legati al paziente, tra cui comorbidità, stato nutrizionale, fumo, anemia, colonizzazione nasale da Staphylococcus aureus e capacità funzionale basale, sono determinanti importanti del rischio di infezione postoperatoria. Pertanto, l’ottimizzazione preoperatoria dovrebbe essere considerata un componente essenziale della prevenzione delle infezioni nell’artroplastica dell’anca e del ginocchio, piuttosto che un aspetto perioperatorio separato. I pazienti diabetici, ad esempio, presentano un rischio maggiore di infezioni della ferita a causa di un’alterata cicatrizzazione55. Il controllo glicemico perioperatorio dovrebbe essere incluso nei percorsi di ottimizzazione23. L’ottimizzazione nutrizionale preoperatoria può migliorare la funzione immunitaria e ridurre il rischio di infezioni56. Si riconosce che il diabete e altre condizioni comorbide aumentano il rischio di infezioni postoperatorie, evidenziando la necessità di un’ottimizzazione preoperatoria57. L’ottimizzazione glicemica preoperatoria dovrebbe essere enfatizzata nei pazienti con diabete o sospetta disglicemia prima di un’artroplastica elettiva dell’anca o del ginocchio23,58,59,60. L’HbA1c dovrebbe essere valutata durante la stratificazione del rischio preoperatorio poiché valori elevati di HbA1c e iperglicemia perioperatoria sono stati associati a un aumento del rischio di infezione del sito chirurgico e di infezione articolare periprotetica dopo artroplastica totale59,60. Sebbene la soglia ottimale di HbA1c sia ancora oggetto di dibattito, diversi studi sull’artroplastica suggeriscono che il rischio di infezione aumenta quando l’HbA1c supera approssimativamente il 7,5–8,0%, e uno studio multicentrico ha identificato il valore del 7,7% come soglia più predittiva per l’infezione articolare periprotetica rispetto al cutoff comunemente usato del 7,0%59,61. Pertanto, l’intervento elettivo dovrebbe idealmente essere programmato dopo un’ottimizzazione glicemica personalizzata, evitando al contempo un abbassamento eccessivamente aggressivo della glicemia che potrebbe aumentare il rischio di ipoglicemia. Nel periodo perioperatorio, la glicemia dovrebbe essere monitorata e generalmente mantenuta entro i limiti raccomandati dalle linee guida, in accordo con gli standard attuali di cura del diabete e i protocolli istituzionali23,58. Il supporto e l’ottimizzazione nutrizionale prima dell’intervento possono potenziare le risposte immunitarie e ridurre la probabilità di infezioni62. Programmi strutturati di preabitazione dovrebbero inoltre essere considerati parte integrante dell’ottimizzazione preoperatoria per pazienti selezionati sottoposti ad artroplastica dell’anca o del ginocchio63,64. Questi programmi includono comunemente terapia fisica personalizzata, esercizi di rafforzamento ed esercizi aerobici, educazione del paziente riguardo alla mobilizzazione postoperatoria, esercizi respiratori per pazienti con fattori di rischio polmonare e preparazione psicologica per ridurre l’ansia e migliorare la prontezza all’intervento chirurgico65,66. Le evidenze attuali suggeriscono che la preabitazione prima dell’artroplastica totale dell’anca o del ginocchio può migliorare la funzione fisica, la forza, il dolore, la qualità della vita correlata alla salute e il recupero postoperatorio precoce63,64. Tuttavia, le evidenze dirette che dimostrino come la preabitazione riduca in modo indipendente l’infezione del sito chirurgico rimangono limitate; pertanto, la preabitazione dovrebbe essere presentata come un componente di supporto al recupero ottimizzato e all’ottimizzazione del rischio perioperatorio, piuttosto che come un intervento specifico dimostrato per prevenire le infezioni del sito chirurgico64.
L'astensione dal fumo rappresenta un ulteriore obiettivo modificabile prima di un intervento ortopedico. Il fumo compromette l'ossigenazione dei tessuti, la perfusione microvascolare, la risposta infiammatoria e la guarigione delle ferite, tutti fattori che possono aumentare il rischio di complicanze e infezioni della ferita65. Le evidenze provenienti da studi sulle interruzioni del fumo nel periodo perioperatorio indicano che smettere di fumare prima dell'intervento chirurgico può ridurre le complicanze postoperatorie, e molti programmi perioperatori raccomandano di interrompere il fumo almeno diverse settimane prima di un'artroplastica elettiva, quando possibile66,67. Poiché il fumo è un fattore di rischio modificabile, è opportuno attuare programmi strutturati di cessazione del fumo prima di un'artroplastica elettiva dell'anca o del ginocchio, quando fattibile65,68,69. Tali programmi possono includere colloqui brevi, invio a servizi specializzati per la cessazione del fumo, supporto farmacologico come la terapia sostitutiva con nicotina quando appropriato, e controlli di follow-up per migliorare l'astinenza prima dell'intervento chirurgico5,70. Le evidenze provenienti da popolazioni sottoposte ad artroplastica totale dell'anca e del ginocchio indicano che il fumo è associato a un rischio maggiore di complicanze della ferita e di infezione dell'articolazione protesica, mentre l'interruzione del fumo prima dell'intervento è stata associata a tassi inferiori di infezione dopo l'artroplastica totale67,71. Pertanto, i pazienti che fumano dovrebbero essere incoraggiati a smettere di fumare prima di un intervento elettivo, idealmente almeno quattro settimane prima dell'intervento, al fine di ridurre le complicanze postoperatorie e favorire la guarigione delle ferite.
Inoltre, la ricerca del portatore nasale di Staphylococcus aureus, in particolare MRSA, può essere presa in considerazione nei pazienti sottoposti ad artroplastica totale delle articolazioni. Si è riportato che lo screening preoperatorio e la decolonizzazione mirata riducono l'insorgenza di infezioni del sito chirurgico da stafilococco nelle popolazioni ortopediche, e le linee guida dell'AAOS descrivono la decolonizzazione basata su mupirocina nasale come un intervento ragionevole e a basso rischio per i portatori di MRSA prima dell'artroplastica dell'anca e del ginocchio72. Alcune strutture potrebbero inoltre adottare protocolli di decolonizzazione universale per popolazioni ad alto rischio sottoposte ad artroplastica, a seconda dell'epidemiologia locale e dei profili di resistenza agli antimicrobici. I protocolli comuni di decolonizzazione includono l'applicazione intranasale di mupirocina per 5 giorni e il bagno o l'uso di salviette a base di clorexidina prima dell'intervento chirurgico nei pazienti colonizzati da MRSA o MSSA73,74,75. Le recenti raccomandazioni per la prevenzione delle infezioni del sito chirurgico e le indicazioni ortopediche sostengono strategie di riduzione del rischio da S. aureus/MRSA in procedure ad alto rischio, inclusa la chirurgia con impianto ortopedico23,74. Metanalisi e studi di coorte ortopedici suggeriscono che lo screening e la decolonizzazione selettiva possano ridurre le infezioni del sito chirurgico, le infezioni periprotetiche delle articolazioni e le infezioni correlate a S. aureus dopo artroplastica totale dell'anca o del ginocchio, sebbene l'entità dell'effetto possa variare in base all'aderenza al protocollo, alla prevalenza locale della colonizzazione e alla profilassi antibiotica concomitante73,75,76.
L'anemia preoperatoria dovrebbe inoltre essere identificata e corretta ogni volta che possibile, in particolare nei procedimenti ortopedici maggiori associati a una perdita ematica prevista. L'anemia aumenta la probabilità di trasfusione perioperatoria, e l'esposizione trasfusionale è stata associata a esiti avversi nel postoperatorio, inclusi complicanze legate alle infezioni. Recenti raccomandazioni internazionali basate su consenso riguardo alla gestione dell'anemia consigliano lo screening della maggior parte dei pazienti prima di un intervento chirurgico maggiore e il trattamento precoce della carenza di ferro o di altre cause correggibili, sufficientemente in anticipo da ottimizzare l'emoglobina prima dell'intervento77. Pertanto, lo stato emoglobinico e ferrocinetico dovrebbe essere valutato in fase preoperatoria78. Nei pazienti con anemia da carenza di ferro, si dovrebbe prendere in considerazione la supplementazione di ferro, preferendo il ferro endovenoso quando l'intervento è programmato a breve termine, quando il ferro orale non è tollerato o quando è richiesta un'ottimizzazione rapida dell'emoglobina. L'eritropoietina può essere considerata solo in pazienti selezionati, secondo i protocolli di gestione del sangue del paziente77,79. Infine, la preabitazione, che comprende allenamento individualizzato, educazione funzionale, supporto nutrizionale e preparazione psicosociale, può migliorare la riserva fisica e facilitare una precoce mobilizzazione dopo artroplastica. Sebbene l'effetto diretto della preabitazione sulla prevenzione delle infezioni rimanga meno certo, le evidenze di revisioni sistematiche nell'ambito dell'artroplastica totale del ginocchio e dell'anca suggeriscono benefici potenziali per la forza muscolare, la durata del ricovero e il recupero precoce, che potrebbero indirettamente contribuire alla prevenzione delle infezioni migliorando la mobilità e riducendo le complicanze postoperatorie80. Queste misure dovrebbero essere attuate attraverso un percorso multidisciplinare che coinvolga chirurghi, anestesisti, infermieri, terapisti della riabilitazione, specialisti della nutrizione e medici di medicina generale o endocrinologi, quando appropriato.
Una delle strategie non farmacologiche più studiate per la prevenzione delle infezioni del sito chirurgico è il mantenimento della normotermia, che preserva la funzione immunologica e previene la vasocostrizione ipotermica, inclusa la generazione di anticorpi da parte delle cellule T e la morte batterica ossidativa "non specifica" mediata dai neutrofili81. L'ossigeno supplementare era inizialmente considerato un'altra strategia fondamentale per la prevenzione delle infezioni del sito chirurgico poiché una tensione insufficiente di ossigeno nei tessuti ostacola la guarigione tissutale e la morte ossidativa dei germi chirurgici. La durata dell'intervento chirurgico, l'iper glicemia, l'obesità e il fumo sono ulteriori variabili perioperatorie che aumentano il rischio di infezioni del sito chirurgico82. La vasocostrizione arteriolare, la ridotta perfusione periferica e la diminuzione della tensione tissutale di ossigeno sono gli esiti delle reazioni autonome innescate dal dolore postoperatorio alla ferita, che aumentano in modo significativo l'attività simpatica e la concentrazione plasmatica di catecolamine82.
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L'infezione del sito chirurgico e l'infezione periprotesica articolare dopo artroplastica dell'anca e del ginocchio sono complicanze multifattoriali. Gli anestesisti contribuiscono alla prevenzione delle infezioni attraverso una rigorosa pratica asettica, una profilassi antimicrobica tempestiva, il mantenimento della normotermia, una gestione appropriata dei dispositivi, un'analgesia multimodale e l'ottimizzazione dei fattori di rischio del paziente modificabili.
Sebbene l'anestesia neurassial...
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Gli autori dichiarano che non vi è alcun conflitto di interessi.
Non applicabile.
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