Decostruzione dell'affollamento dei segmenti anteriori: predittori anatomici preoperatori del glaucoma maligno dopo un intervento primario di chiusura angolare

Sommario

La biomicroscopia a ultrasuoni preoperatoria rivela che una distanza cilio-lenticolare simulata accorciata, una volta del cristallino aumentata e un angolo di processo trabecolocolo-ciliare restretto sono gruppi anatomici esplorativi significativamente associati allo sviluppo del glaucoma maligno dopo chirurgia primaria di glaucoma a chiusura angolare.

Abstract

Comprendere l'affollamento dei segmenti anteriori è essenziale per identificare i fattori di rischio preoperatori per il glaucoma maligno (MG) dopo la facoemulsificazione, l'impianto di lenti intraoculari e la goniosinechiasi (PEI\GSL) nel glaucoma primario a chiusura angolare (PACG). Questo studio caso-controllo retrospettivo ha confrontato 24 pazienti con PACG che hanno sviluppato MG postoperatorio (gruppo MG) con 24 controlli selezionati casualmente (gruppo di controllo). Le metriche della biomicroscopia a ultrasuoni preoperatorie (UBM) includevano la profondità della camera anteriore (ACD), la volta del cristallino (LV), la distanza del processo ciliare (CCD), lo spessore del corpo ciliare, la posizione anteriore del corpo ciliare, l'angolo del processo trabecolare e ciliare (TCPA) e la distanza simulata cilio-lenticolare (sCLD). Per eliminare il bias dell'osservatore, tutte le immagini grezze di UBM esportate sono state completamente anonimizzate, private di ogni metadata identificabile, randomizzate e assegnate hashe unici generati al computer prima di essere sottoposte a una valutazione in cieco singolo. Il gruppo MG ha mostrato una sCLD significativamente più corta, un LV più elevato, una DCA più superficiale e una TCPA più ristretta preoperatoriamente, con differenze medie standardizzate superiori a 0,8. Dopo la correzione del tasso di False Discovery, queste differenze sono rimaste significative ( P < corretto 0,05). In modo cruciale, la regressione logistica multivariabile aggiustando per la lunghezza assiale (AL) ha dimostrato che uno sCLD accorciato (P < 0,001), un LV aumentato (P < 0,001) e un TCPA restretto ( P aggiustato = 0,0099) mantenevano associazioni indipendenti altamente robuste con lo sviluppo MG. Il gruppo MG ha mostrato una tendenza a indebolire la coordinazione dei parametri, in particolare tra AL e ACD (r = 0,334 vs. 0,718). L'analisi esplorativa delle componenti principali ha identificato un asse architettonico di "affollamento anteriore dei segmenti" (che spiega il 62,2% della varianza), con il gruppo MG che si raggruppa negativamente. Un punteggio esplorativo del blocco ciliare composito non ponderato ha mostrato una grande dimensione dell'effetto separazione (d di Cohen = 1,995, P < 0,001). In conclusione, l'accorciamento preoperatorio della SLD, l'aumento della LV e il restringimento della TCPA costituiscono un cluster di rischio anatomico associato indipendentemente alla MG postoperatoria. Sebbene il sovraffollamento di segmenti anteriori caratterizzi questa coorte, questi modelli multivariati funzionano strettamente come costrutti esplorativi e specifici per campione e mancano esplicitamente di validazione clinica esterna.

Introduzione

Il glaucoma primario di chiusura angolare (PACG) è una delle principali cause di cecità irreversibile. È particolarmente comune nelle popolazioni asiatiche, dove le predisposizioni anatomiche ad angoli di camera anteriore strette sono molto^{diffuse 1}. Questi pazienti soffrono frequentemente di pressione intraoculare elevata. Spesso richiedono trattamenti chirurgici per abbassare questa pressione e prevenire danni permanenti al nervo ottico. La facoemulsificazione combinata con l'impianto intraoculare delle lenti e la goniosinechiasi (PEI-GSL) è attualmente un'opzione chirurgica altamente efficace. Questa procedura ha dimostrato un'efficacia clinica superiore nell'ingrandire l'angolo della camera anteriore, ridurre la dipendenza dai farmaci topici per il glaucoma e stabilizzare le fluttuazioni della pressione intraoculare a lungo termine rispetto ad alternative tradizionali, come l'iridotomia periferica laser o l'iridoplastica periferica^{laser 2}. Questa procedura rimuove il cristallino ispessito e separa l'angolo della camera anteriore attaccato. Allevia efficacemente il blocco pupillare e apre l'angolo chiuso. Tuttavia, sebbene PEI-GSL offra vantaggi clinici significativi rispetto agli approcci tradizionali di filtraggio (come la trabeculectomia) riducendo l'incidenza di ipotonia postoperatoria prolungata, infezioni correlate alla blebla e ifemi postoperatori precoci, può talvolta portare a gravi complicazioni post-operatorie. Il glaucoma maligno postoperatorio (MG) è una delle complicazioni più difficili. Sebbene rara, la MG è un'emergenza che può essere visibile. È difficile da trattare e spesso porta a fallimenti terapeutici e a gravi deficit^{visivi 3,4}. L'identificazione precoce e la prevenzione sono quindi estremamente importanti per i pazienti con PACG sottoposti a questo intervento.

Il percorso clinico della MG è complesso e notoriamente difficile da gestire. Il suo processo fisiopatologico centrale comporta l'inversione anomala del flusso acquoso. In un occhio sano, l'umorismo acquoso drena anteriormente attraverso la rete trabecolare. Nella MG, l'umor acquoso devia e si accumula nella cavità vitrea posteriore. Questo continuo accumulo di liquido provoca un rapido aumento della pressione vitrea. La pressione elevata spinge poi in avanti l'intero diaframma lente-iride. Questo spostamento fisico provoca un appiattimento generale o superficiale della camera anteriore, distinguendola dalle tipiche configurazioni di blocco pupilare in cui rimane patente un'iridotomia periferica. Provoca inoltre un'estesa chiusura dell'angolo secondario e un forte aumento della pressione intraoculare. Questi eventi formano un circolo vizioso^{autosufficiente 4,5,6}. Tradizionalmente, la presenza di MG è strettamente legata al concetto di blocco ciliare. Questo meccanismo suggerisce che la normale relazione anatomica tra il corpo ciliare, il cristallino e il volto vitreo anteriore sia strutturalmente disturbata. Tuttavia, i fattori anatomici di rischio esatti per il blocco ciliare restano poco chiari. Mancano inoltre indicatori predittivi preoperatori precisi. Questa mancanza di chiarezza crea sfide significative per l'identificazione clinica precoce e la pianificazione chirurgica preventiva.

Le tecnologie di imaging ad alta risoluzione sono diventate strumenti essenziali per comprendere questi cambiamenti strutturali. I progressi nella biomicroscopia a ultrasuoni (UBM) ora permettono misurazioni dettagliate del segmento anteriore. L'UBM può visualizzare chiaramente strutture scure e nascoste, inclusi il corpo ciliare e la camera posteriore. Questa tecnologia offre un grande potenziale per chiarire la base anatomica della MG ^7,8. Studi precedenti sulla MLB indicano che una combinazione di alcune caratteristiche anatomiche macroscopiche crea una base ad alto rischio per il glaucoma maligno. Queste caratteristiche includono tipicamente una breve lunghezza assiale e una camera anteriore molto poco profonda. Un cristallino posizionato anteriormente e una rotazione anteriore anomala del corpo ciliare contribuiscono anch'essi a questo profilo^{di rischio 9,10,11}. Recentemente, i ricercatori hanno introdotto nuovi parametri UBM per migliorare la valutazione del rischio. La distanza simulata cilio-lenticolare (sCLD) è uno di questi parametri importanti. Negli ultimi anni ha attirato notevole attenzione. I ricercatori ritengono che possa riflettere più direttamente il rischio localizzato del blocco ciliare-lenticolare (blocco ciliare) rispetto alle tradizionali misurazioni globali¹².

Il ruolo meccanicistico specifico di questi nuovi parametri nella previsione della MG non è stato indagato sistematicamente. Inoltre, le loro relazioni sinergiche con altri parametri strutturali chiave richiedono un'esplorazione più approfondita. Valutare parametri isolati potrebbe non essere sufficiente per prevedere con precisione i rischi chirurgici. Potrebbe essere necessaria una valutazione completa dell'affollamento dei segmenti anteriori. L'affollamento dei segmenti anteriori rappresenta un fenotipo anatomico a livello macro, ed è probabilmente guidato dal meccanismo sottostante del blocco ciliare. Analizzare la coordinazione strutturale tra vari parametri oculari prima dell'intervento chirurgico potrebbe fornire approfondimenti sul processo patologico. Pertanto, questo studio mira a decostruire sistematicamente la base anatomica dell'affollamento dei segmenti anteriori. Abbiamo confrontato retrospettivamente parametri oculari preoperatori dettagliati tra pazienti con PACG che hanno sviluppato MG dopo PEI-GSL e un gruppo di controllo che non l'ha^{fatta 12,13}. Attraverso questo confronto controllato, cerchiamo di identificare potenziali caratteristiche anatomiche ad alto rischio¹².

Dal punto di vista pratico dell'applicabilità, questo approccio quantitativo di screening UBM offre ai clinici un modello riproducibile per stratificare i rischi chirurgici e implementare strategie di gestione preventiva prima di sottoporsi a una decompressione oculare^{acuta 14}. Tuttavia, i lettori devono riconoscere i limiti clinici insiti a questa tecnica: la UBM è fortemente dipendente dall'operatore, richiede immersione a contatto, che può essere tecnicamente impegnativa o pericolosa in camere anteriori eccezionalmente superficiali, e ne limita la valutazione a strutture anteriori statiche, escludendo così le potenziali influenze emodinamiche o idrostatiche esercitate dallo stato dinamico posteriore vitreo e^{coroideo 15, 16}. L'obiettivo finale di questa ricerca è fornire ipotesi basate sui dati riguardo ai meccanismi patologici della MG e stabilire indicatori di screening preoperatori affidabili per i pazienti ad alto rischio con^{PACG 1,12}.

Protocollo

L'approvazione formale dell'istituzione è stata ottenuta dal Comitato Etico Medico dell'istituto prima dell'avvio della revisione retrospettiva. L'indagine è stata condotta in stretta conformità con i principi etici della Dichiarazione di Helsinki. Per il disegno dello studio retrospettivo che utilizzava dati storici de-identificati, è stata ottenuta una deroga al consenso informato dal comitato di supervisione. Al momento del loro primo ricovero chirurgico era stato ottenuto un ampio consenso generale per l'utilizzo della ricerca.

1. Selezione dei pazienti e stratificazione delle coorti

Screening dei casi e assegnazione di gruppo
Il database clinico elettronico istituzionale è stato esaminato per identificare tutti i pazienti diagnosticati con glaucoma primario a chiusura angolare (PACG) che avevano subito facoemulsificazione, impianto di lenti intraoculari e goniosinechiasi (PEI-GSL) durante il periodo di studio definito.

Istituzione del gruppo del Glaucoma Maligno (MG)
Sono state estratte le cartelle cliniche dei pazienti che hanno sviluppato glaucoma maligno (MG) post-operatorio entro tre mesi dall'intervento primario. Sono stati applicati criteri diagnostici rigorosi, tra cui persistente appiattimento o appiattimento completo sia della camera anteriore centrale che periferica, accompagnato da una pressione intraoculare (IOP) normale o elevata, in presenza di una evidente iridotomia periferica. La diagnosi è stata confermata indipendentemente da due specialisti senior del glaucoma, che sono stati sottoposti a successive analisi volumetriche.

Istituzione del gruppo di controllo
È stata implementata una sequenza di campionamento casuale (ad esempio, generata utilizzando una tabella numerica generata al computer) per selezionare i partecipanti di controllo dal gruppo rimanente di pazienti che avevano subito un chirurgo PEI-GSL identico nello stesso periodo da parte dello stesso chirurgo ma non avevano mostrato segni di depistaggio acquoso post-operatorio.

Screening di idoneità e esclusione
Sono stati applicati criteri di esclusione rigorosi a tutti i record dei candidati per minimizzare i potenziali fattori di confusione. I registri esclusi includevano quelli con: (1) dataset demografici, clinici o di imaging incompleti; (2) una storia di precedenti interventi intraoculari o laser; (3) complicazioni intraoperatorie, inclusa emorragia sopracoroidea espulsiva, rottura della capsula posteriore o distacco coroideo intraoperatorio; (4) configurazioni secondarie del glaucoma, come il neovascolare, traumatico, uveitico o esfoliativo, o glaucoma primario ad angolo aperto; e (5) anomalie strutturali coesistenti, in particolare nanoftalmo (definito come lunghezza assiale <20,0 mm) o sublussazione del cristallino.

2. Procedure cliniche di esame di base e preoperatorie

Valutazione biometrica di routine
All'ammissione, venivano eseguiti esami oculari standardizzati e completi. L'acuità visiva corretta (BCVA) è stata documentata utilizzando grafici standard, e la pressione intraoculare basale (IOP) è stata misurata tramite manometria di applausiazione di Goldmann. È stata eseguita una biomicroscopia dettagliata a lampada a fessura per verificare la profondità della camera anteriore e la configurazione dell'iride. La biometria ottica è stata condotta utilizzando un biometro ottico automatizzato per misurare la lunghezza assiale (AL) pre-chirurgica tramite interferometria a coerenza parziale.

Mappatura gonioscopia preoperatoria
La gonioscopia dinamica e statica è stata eseguita in una stanza oscura utilizzando un gonioprisma a quattro specchi sotto pressione corneale minima. La configurazione statica a angolo ristretto è stata documentata secondo la classificazione di Scheie (Gradi I–IV). Per quantificare le siniche anteriori periferiche (PAS), è stata applicata una pressione posteriore delicata (gonioscopia compressiva) per forzare l'apertura della rientranza, e è stata registrata l'estensione rigorosa dell'angolo sinechale organico irreversibile per 360°.

Screening del segmento posteriore
La tomografia di coerenza ottica a dominio spettrale (SD-OCT) della macula e del disco ottico è stata eseguita come parte del protocollo clinico di routine per valutare l'integrità strutturale dello strato delle fibre nervose retiniche ed escludere patologie comorbide vitreoretiniche o maculari. Le variabili derivate da OCT sono state escluse dai modelli predittivi successivi di affollamento anteriore dei segmenti per mantenere l'attenzione sui marcatori di rischio strutturale locali. Sono stati somministrati farmaci antimicrobici topici standard e farmaci ad azione rapida per abbassare la pressione secondo indicazioni cliniche.

3. Orchestrazione chirurgica standardizzata (PEI-GSL)

Anestesia e architettura delle incisioni
L'anestesia topica è stata somministrata utilizzando colliri oculari oftalmici topici (0,5% proparacaina cloridrato) tre volte prima della procedura. Il campo chirurgico è stato sterilizzato e drappeggiato secondo protocolli oftalmici sterili. È stata creata un'incisione principale trasparente del tunnel corneale trasparente di 2,2 mm nel limbo temporale, e un'incisione laterale di 1,0 mm è stata realizzata a circa 90° di distanza utilizzando lame chirurgiche oftalmiche calibrate.

Manipolazione viscoelastica e goniosinechiasi
La camera anteriore era riempita con un agente viscoelastico oftalmico coesoso per approfondire lo spazio e mantenere la stabilità strutturale. Una spatola per goniosinechiali è stata inserita attraverso la porta laterale con visualizzazione diretta tramite una goniolente chirurgica. Il tessuto iride periferico è stato delicatamente spostato posteriormente lontano dalla rete trabecolare. La dissezione meccanica è stata eseguita per tutte le ore del clock, mostrando sinechi anteriori periferiche fino a quando lo sperone sclerale e la rete trabecolare sono stati completamente esposti.

Estrazione della cataratta e impianto di lenti intraoculari
Fu creata una capsuloresex curvilinea continua di circa 5,0–5,5 mm di diametro. Quando la dilatazione della pupilla era insufficiente a causa di sinechiae croniche, sono stati utilizzati dispositivi temporanei di espansione pupilla per migliorare la visualizzazione. La facoemulsificazione standard del nucleo cristallino è stata eseguita utilizzando parametri a ultrasuoni a bassa energia, seguita da irrigazione bimanuale automatizzata e aspirazione del materiale corticale residuo. Un agente viscoelastico oftalmico coeso è stato iniettato per espandere la sacca capsulare e una lente intraoculare idrofobica idrofobica pieghevole è stata impiantata nella sacca capsulare. Il materiale viscoelastico residuo veniva quindi completamente aspirato dalla camera anteriore e dallo spazio retro-lente.

Chiusura della ferita e gestione post-operatoria dei farmaci
I bordi stromali corneali delle incisioni sono stati idratati con una soluzione di irrigazione oftalmica isotonica bilanciata per ottenere una chiusura auto-sigillante della ferita. L'integrità dell'impermeabilità strutturale è stata verificata tramite il test di perdita di Seidel. Al termine dell'intervento, è stato applicato un unguento oftalmico combinato antibiotico-corticosteroide . È stato mantenuto un regime topico standardizzato post-operatorio di un mese, composto da gocce oftalmiche combinate antibiotico-corticosteroidi (quattro volte al giorno, ridotte settimanalmente), gocce oftalmiche antinfiammatorie non steroidei (due volte al giorno) e gocce oftalmiche miotiche contenenti lo 0,5% di pilocarpino (due volte al giorno) per stabilizzare la configurazione diaframma iris-lente.

4. Impostazioni di acquisizione delle immagini per biomicroscopia ecografica

Calibrazione e impostazioni degli strumenti
Sono state eseguite immagini di biomicroscopia a ecografie digitali ad alta frequenza utilizzando un trasduttore di biomicroscopia a 50 MHz. Il guadagno elettronico era impostato a 60–75 dB, con un campo visivo di scansione di 14,0 mm × 10 mm e una risoluzione della profondità di scansione di ≤50 μm. Prima dell'imaging, la calibrazione del sistema veniva verificata utilizzando lo standard elettronico automatizzato del produttore.

Esecuzione della scansione e controlli di qualità
I pazienti erano comodamente posizionati in posizione supina sotto condizioni di illuminazione mesopica standardizzata (<5 lux). Ai pazienti è stato istruito a mantenere una fissazione costante su un bersaglio montato a soffitto. Una coppa oculare a immersione oftalmica sterile veniva inserita nel sacco congiuntivale e riempita con soluzione fisiologica sterile o metilcellulosa all'1% come mezzo di accoppiamento acustico. La sonda a ultrasuoni ad alta frequenza è stata quindi immersa delicatamente senza applicare pressione meccanica sulla cornea.

Flusso di lavoro di scansione panoramica orizzontale
La sonda era allineata orizzontalmente sull'asse visivo verticale per ottenere un'immagine panoramica trasversale che attraversava il centro geometrico della pupilla. La qualità dell'immagine è stata considerata accettabile solo quando gli speroni sclerali, il contorno dell'iride e la capsula anteriore del cristallino erano simultaneamente e simmetricamente visibili sia sul lato nasale che su quello temporale dell'immagine.

Flusso di lavoro di scansione del quadrante radiale
Le scansioni della linea radiale sono state acquisite nelle posizioni 12, 3, 6 e 9 del limbo corneale, corrispondenti ai quadranti superiore, nasale, inferiore e temporale. In ogni posizione, l'angolo della sonda veniva regolato fino a raggiungere un allineamento acustico ottimale, come indicato da uno spur sclerale iperriflettente distinto e da una chiara visualizzazione degli apici del processo ciliare. Le immagini che non soddisfacevano questi criteri di qualità venivano scartate e riacquisite.

5. Flusso di lavoro di misurazione dell'immagine specifico per software

Standardizzazione delle immagini e randomizzazione cieca
Immagini di biomicroscopia digitale grezze e non compresse venivano esportate dal sistema di imaging. Per minimizzare il bias del valutatore, tutti i file esportati venivano processati utilizzando uno script automatizzato che rimuoveva gli identificatori dei pazienti, randomizzava l'ordine di visualizzazione dell'immagine e assegnava un hash crittografico unico generato dal computer a ciascuna immagine. Il set di immagini randomizzate e cieche è stato successivamente fornito a uno specialista esperto in glaucoma per l'analisi quantitativa.

Calibrazione della bilancia e configurazione dello spazio di lavoro
Le immagini sono state aperte in ImageJ. La calibrazione spaziale è stata eseguita utilizzando la barra della bilancia di calibrazione incorporata dal produttore. Fu definita una linea corrispondente alla lunghezza nota della barra della scala, e la distanza nota e l'unità di misura (mm) furono inserite nelle impostazioni di calibrazione. La calibrazione è stata applicata globalmente a tutte le immagini. Il contrasto e la luminosità dell'immagine sono stati standardizzati utilizzando impostazioni fisse per ottimizzare la visualizzazione dei confini anatomici.

Estrazione metrica strutturale e risoluzione dei punti di riferimento
Le misurazioni manuali sono state effettuate seguendo criteri anatomici predefiniti.

Profondità della Camera Anteriore (ACD)
La profondità della camera anteriore è stata misurata come la distanza perpendicolare tra l'endotelio corneale centrale e la superficie del cristallino anteriore.

Volta a lenti (LV)
Una linea che collega gli speroni nasali e temporali della sclera è stata stabilita come riferimento di base. La volta a lente è stata misurata come la distanza perpendicolare dal polo anteriore del cristallino al punto di base sperone a sperone.

Distanza tra processo ciliare e processo ciliare (CCD)
Utilizzando scansioni panoramiche, è stata misurata la distanza tra l'apice ciliare più interno su un lato e l'apice corrispondente sul lato opposto.

Architettura del bordo dello spessore del corpo ciliare
Sono state valutate scansioni del quadrante radiale per identificare il sperone sclerale e i confini del corpo ciliare. Nelle regioni colpite dall'ombreggiamento acustico, le misurazioni sono state riferite all'interfaccia tra il tessuto muscolare ciliare iporiflettente e la parete sclerale interna iperriflettente.

Parametri dello spessore del corpo ciliare
CBT0 è stata definita come la distanza perpendicolare dallo sperone sclerale al bordo uveale interno. CBT1000 è stata misurata in una posizione 1000 μm a posteriori allo sperone sclerale lungo la parete sclerale interna, con uno spessore determinato perpendicolarmente alla superficie sclerale. CBTmax è stata definita come lo spessore massimo del corpo ciliare adiacente all'apice del processo ciliare, misurato perpendicolarmente alla superficie sclerale esterna.

Posizionamento anteriore del corpo ciliare (APCB)
Una linea di riferimento perpendicolare alla parete sclerale interna fu stabilita sullo sperone sclerale. L'APCB è stata misurata come la distanza perpendicolare dall'apice del processo ciliare più anteriore a questa linea di riferimento.

Angolo del processo trabecolare–ciliare (TCPA)
Lo sperone sclerale fungeva da vertice dell'angolo. Un braccio si estendeva lungo il bordo interno della rete trabecolare, mentre il secondo braccio si estendeva lungo la superficie anteriore del processo ciliare. L'angolo risultante veniva registrato in gradi.

Distanza Cilio-Lenticolare simulata (sCLD)
Fu stabilita una retta tangente virtuale che attraversava lo sperone sclerale e era orientata parallelamente alla superficie sclerale esterna. Sono state misurate la distanza minima dall'apice del processo ciliare a questa retta tangente e la distanza minima dalla capsula del cristallino anteriore alla stessa linea tangente. La differenza tra queste misurazioni è stata registrata, mantenendo valori negativi quando il processo ciliare si estendeva anteriormente oltre il piano del cristallo.

Per i parametri ottenuti da misurazioni basate su quadranti, i valori dei quadranti superiore, nasale, inferiore e temporale sono stati mediati per generare un unico indice anatomico per ciascun occhio.

6. Flusso di lavoro di analisi statistica riproducibile

Distribuzione dei pacchetti e inizializzazione dell'ambiente
Tutte le analisi computazionali e statistiche sono state effettuate nell'ambiente R (versione 4.5.1). Il flusso di lavoro analitico incorporava la suite tidyverse, inclusi il pacchetto ggplot2 per la visualizzazione dei dati, il pacchetto statistico per la modellazione statistica e il pacchetto factoextra per la visualizzazione dell'analisi dei componenti principali. Per tutti i test statistici è stato adottato un livello di significanza di α = 0,05.

Analisi di aggiustamento univariato e covariato
Le distribuzioni dei dati sono state valutate utilizzando il test di Shapiro–Wilk. Le variabili con distribuzioni normali sono state confrontate usando test t a due campioni indipendenti assumendo varianze uguali, mentre le variabili non normalmente distribuite sono state analizzate utilizzando il test Mann–Whitney U.

Correzione di test multipli
Per tenere conto di confronti simultanei dei parametri di biomicroscopia per ultrasuoni, i valori p sono stati regolati utilizzando la procedura del tasso di falsa scoperta di Benjamini–Hochberg. I valori q aggiustati < 0,05 sono stati considerati statisticamente significativi.

Differenze medie standardizzate
Le differenze medie standardizzate sono state calcolate per valutare l'equilibrio del gruppo.

Regressione logistica multivariabile
Sono stati costruiti modelli di regressione logistica multivariabile per identificare predittori indipendenti, controllando al contempo le potenziali variabili di confusione. La lunghezza assiale è stata inclusa come covariata, e la statistica di Wald è stata utilizzata per valutare la significanza del predittore.

Coordinazione multivariata e clustering di pattern
I coefficienti di correlazione di Pearson sono stati calcolati per valutare le relazioni tra i principali parametri biometrici. I coefficienti di correlazione sono stati successivamente trasformati utilizzando la trasformazione z di Fisher per valutare le differenze nel coordinamento interparametro tra i gruppi di studio.

Analisi delle componenti principali
Le variabili quantitative sono state standardizzate utilizzando la trasformazione Z-score prima dell'analisi. È stata effettuata un'analisi a componente principale per caratterizzare i modelli strutturali multivariati e valutare la separazione dei gruppi. Carichi variabili e proiezioni dei partecipanti sono stati estratti e visualizzati utilizzando strumenti di visualizzazione per analisi a componenti principali.

Struttura di punteggio composito
Un punteggio di blocco ciliare composito non ponderato è stato calcolato utilizzando valori standardizzati della distanza cilio-lenticolare simulata, dell'angolo del processo trabecolare-ciliare e della volta del cristallo. La direzionalità della distanza cilio-lenticolare simulata e dell'angolo del processo trabecolare-ciliare è stata invertita, in modo che valori più alti riflettessero costantemente un aumento del rischio anatomico. Il punteggio composito è stato ottenuto sommando le metriche standardizzate allineate per ciascun partecipante.

Risultati

Come mostrato nella Tabella 1, non sono state osservate differenze significative nelle caratteristiche demografiche o nei parametri biometrici tra i gruppi MG e di controllo. In modo cruciale, la Differenza Media Standardizzata (SMD) per le covariate essenziali di base, come la lunghezza assiale (AL) (SMD = 0,232) e l'età (SMD = 0,298), era ben al di sotto della soglia di 0,3, stabilendo un equilibrio robusto tra queste variabili di base misurate tra le coorti. Tuttavia, sono state osservate differenze anatomiche significative nei parametri UBM (Figura 1). Il gruppo MG ha presentato una diminuzione significativa dello sCLD ( P non aggiustato < 0,001, SMD = 2,364), aumento del LV ( P non aggiustato < 0,001, SMD = 1,596), ACD più superficiale ( P non aggiustato = 0,0007, SMD = 1,050) e TCPA più piccolo ( P non aggiustato = 0,0037, SMD = 0,882). Per confronti multipli dei parametri UBM, è stata applicata una correzione del Tasso di Falsa Scoperta (FDR) e il significato di sCLD, LV, ACD e TCPA è rimasto stabile (tutti aggiustati P < 0,05). I valori SMD per tutti questi parametri hanno superato la soglia di 0,8, indicando grandi dimensioni degli effetti e differenze clinicamente significative tra i gruppi.

Per tenere conto rigorosamente dell'interdipendenza dei parametri e isolare predittori anatomici indipendenti, è stata effettuata una modellazione di regressione logistica multivariabile che aggiusta per l'AL di base (Tabella 2). La significanza statistica indipendente di uno sCLD accorciato (P < 0,001), un aumento del VE (P < 0,001) e un TCPA restretto ( P = 0,0099 aggiustato) è rimasta altamente robusta, dimostrando che queste configurazioni localizzate sono associate allo sviluppo di MG in modo indipendente dopo un aggiustamento statistico per la lunghezza assiale. Di conseguenza, l'AL è stata inclusa insieme a sCLD, LV, ACD e TCPA in analisi successive per osservare le interrelazioni.

Per valutare le differenze tra gruppi nella coordinazione dei parametri oculari, sono state effettuate analisi di correlazione. Sebbene nessuna di queste differenze di correlazione abbia raggiunto significatività statistica dopo la correzione FDR per confronti multipli (tutti P > aggiustati 0,05), nel gruppo MG è stata osservata una tendenza costante di correlazioni indebolite. Cambiamenti notevoli includevano: AL-ACD (controllo r = 0,718 vs. MG r = 0,334; r = -0,384); TCPA-LV (controllo r = -0,609 vs. MG r = -0,245; r = +0,364); TCPA-AL (controllo r = 0,531 vs. MG r = 0,289; r = -0,242); e sCLD-TCPA (controllo r = 0,224 vs. MG r = 0,017; r = -0,207). I diagrammi a scatter (Figura 2) hanno confermato visivamente questa discoordinazione strutturale, mostrando una maggiore dispersione dei dati nel gruppo MG, indicando una tendenza a indebolimento preoperatorio dell'accoppiamento fisiologico tra parametri oculari chiave negli occhi che successivamente hanno sviluppato la MG.

La PCA è stata impiegata come strumento esplorativo per identificare schemi anatomici multivariati. I primi due componenti principali (PC) rappresentavano il 79,0% della varianza totale (PC1: 62,2%; PC2: 16,8%). PC1, che rappresentava la maggiore proporzione di varianza (62,2%), è stata caratterizzata da carichi negativi elevati da LV e carichi positivi da ACD e sCLD, suggerendo un modello interpretabile come affollamento di segmenti anteriori. PC2 era principalmente definito da AL (carico = 0,741). Il grafico dei punteggi (Figura 3A) ha dimostrato che il gruppo MG si è raggruppato significativamente verso la parte negativa di PC1 (t = 5,563, P < 0,001, d di Cohen = 1,606) e ha mostrato punteggi più alti su PC2 (t = -2,706, P = 0,010, d di Cohen = 0,781) rispetto ai controlli. Il grafico di carico (Figura 3B) illustra visivamente i contributi opposti di LV, ACD e sCLD a PC1. Nel complesso, l'analisi esplorativa delle componenti principali ha supportato un modello dominante di affollamento dei segmenti anteriori in questa coorte maligna di glaucoma, caratterizzata da un modello sinergico di LV elevato con riduzione di ACD e sCLD.

Basandosi sul meccanismo ipotetico del blocco ciliare e sui modelli anatomici rivelati dalla PCA, sono stati costruiti tre punteggi di rischio compositi esploratori. Il punteggio del blocco ciliare integra i valori di rischio di sCLD, TCPA e LV, riflettendo la relazione spaziale tra corpo ciliare e cristallino, rappresentando un substrato anatomico di rischio ipotetico piuttosto che un meccanismo causale comprovato. Il punteggio di affollamento anteriore dei segmenti combina i valori di rischio di sCLD, LV e ACD, riflettendo la caratteristica di configurazione dell'affollamento dello spazio dei segmenti anteriori. Il punteggio di rischio completo era la somma dei valori di rischio di tutti e cinque i parametri (sCLD, TCPA, LV, ACD e AL). Rispetto al punteggio di rischio globale (d di Cohen = 1,525) e al punteggio di affollamento dei segmenti anteriori (d di Cohen = 1,856), il punteggio del blocco ciliare ha mostrato la dimensione d'effetto più grande (d di Cohen = 1,995, P < 0,001) per la separazione dei gruppi in questa coorte. Si sottolinea che questi punteggi compositi sono costrutti esplorativi specifici per campione, non ponderati, derivati dagli z-score e mancano esplicitamente di validazione clinica esterna. Queste dimensioni di effetto differenziali sono state visivamente corroborate dal grafico delle coordinate parallele (Figura 4), che visualizzava i profili multidimensionali dei singoli occhi attraverso i cinque parametri standardizzati. Le traiettorie del gruppo MG (linee arancioni) hanno mostrato costantemente un pattern di LV elevato abbinato a riduzione di ACD, TCPA e sCLD, illustrando graficamente gli effetti forti catturati sia dai punteggi di blocco ciliare che da affollamento dei segmenti anteriori. Al contrario, il potere discriminativo più debole del punteggio di rischio globale si allinea con la separazione meno netta nella lunghezza assiale osservata tra i gruppi nel grafico.

In un'analisi altamente esplorativa e post-hoc, sono stati selezionati cinque casi ad alto rischio estremo con i punteggi più alti nel blocco ciliare rispetto al gruppo MG e confrontati con cinque casi di controllo che mostravano i punteggi più bassi. Come dettagliato nella Tabella 3, tutti i casi di MG ad alto rischio hanno mostrato un caratteristico affollamento ciliare della lente corporea, con sCLD accorciata (-0,199--0,095 mm), TCPA restretto (34,1–42,4°) e LV elevato (0,98–1,35 mm), in netto contrasto con i parametri normali nei controlli a basso rischio. L'analisi di questi casi estremi ha rivelato potenziali fenotipi anatomici (Tabella 3), prevalentemente categorizzati come un modello dominante di spostamento anteriore della lente (n = 4), caratterizzato da un LV nettamente elevato (1,33 mm ± 0,03 mm) come principale fattore di rischio, insieme a un singolo caso unico (n = 1) che mostra un modello di prossimità estrema del corpo ciliare. In tutti e cinque i casi ad alto rischio estremo, il punteggio composito complessivo rivisto è stato 4,20 ± 0,79. Poiché questo sottogruppo è troppo piccolo per sostenere affermazioni fenotipiche più ampie, qualsiasi conclusione tratta da questo sottoinsieme estremo di 5 casi rimane altamente provvisoria e strettamente localizzata a questo campione.

Utilizzando una procedura di randomizzazione basata su computer, le immagini UBM di 10 pazienti sono state selezionate casualmente senza sostituzione dal gruppo totale dello studio tramite campionamento casuale semplice. Per garantire la randomizzazione dei quadranti misurati, questo studio ha assegnato indipendentemente un quadrante di misura casuale per CBT0, CBT1000, CBTmax, APCB, TCA e sCLD. Seguendo un quadro a doppia stratificazione, le metriche oculari globali per confronti generali tra gruppi sono state derivate mediando misurazioni acquisite su tutti e quattro i quadranti anatomici, mentre per l'analisi di affidabilità un singolo quadrante è stato assegnato casualmente. Uno specialista esperto in glaucoma, cieco dai risultati dell'assegnazione di gruppo dei pazienti e delle misurazioni iniziali, ha eseguito misurazioni ripetute sulle immagini selezionate. Come mostrato nella Tabella 4, i parametri valutati includevano ACD, CCD, LV, CBT0 nel quadrante nasale (CBT0N), CBT1000 nel quadrante inferiore (CBT1000I), CBTmax nel quadrante inferiore (CBTmaxI), APCB nel quadrante inferiore (APCBI), TCPA nel quadrante temporale (TCPAT) e sCLD nel quadrante temporale (sCLDT). I valori ICC per tutti i parametri erano superiori a 0,90, dimostrando un'eccellente affidabilità interosservatori e riproducibilità del protocollo di misura.

In sintesi, le metriche preoperatorie indicano che gli occhi che mostrano un'associazione con il glaucoma maligno post-chirurgico possiedono profili morfologici distinti caratterizzati da un gruppo indipendente di spazio ciliare-lenticulare stretto (sCLD), protrusione del cristallino elevato (LV) e complesso ciliare compresso (TCPA), accompagnato da una tendenza esplorativa di disorganizzazione strutturale tra variabili biometriche.

DISPONIBILITÀ DEI DATI:
I dataset grezzi completamente de-identificati sono forniti nel File Supplementare 1.

Figura 1: parametri di misura UBM del segmento anteriore. (A) illustra le misurazioni della profondità della camera anteriore (ACD), della volta del cristallino (LV) e della distanza processo ciliare-processo ciliare (CCD) su una matrice panoramica panoramica rappresentativa. (B) quantifica vari parametri locali del corpo ciliare, tra cui lo spessore del corpo ciliare allo sperone sclerale (CBT0), lo spessore massimo del corpo ciliare (CBTmax), lo spessore del corpo ciliare 1000 m a posteriore allo sperone sclerale (CBT1000), la posizione anteriore del corpo ciliare (APCB), l'angolo del processo trabecolare-ciliare (TCPA) e la distanza simulata cilio-lenticolare (sCLD) su un recesso rappresentativo della scansione radiale del quadrante. Barra di scala = 1 mm. ACD, profondità della camera anteriore; LV, volta a lente; CCD, processo ciliare - distanza del processo ciliare; CBT0, spessore ciliare del corpo al ramo sclerale; CBTmax, spessore massimo del corpo ciliare; CBT1000, spessore ciliare del corpo 1000 m a posteriore allo sperone sclerale; APCB, posizionamento anteriore del corpo ciliare; TCPA, angolo del processo trabecolare-ciliare; sCLD, distanza simulata cilio-lenticolare; SS, sperone sclerale. Barre in scala: 1 mm. Clicca qui per vedere una versione più grande di questa figura.

Figura 2: Confronto dei modelli di correlazione tra i gruppi MG e di controllo per coppie chiave di parametri oculari. I diagrammi a scatter illustrano le relazioni lineari tra parametri oculari selezionati con linee di regressione adattate e intervalli di confidenza al 95%: (A) AL vs. ACD, (B) TCPA vs. LV, (C) AL vs. TCPA, e (D) sCLD vs. TCPA. I dati del gruppo di controllo (blu) hanno mostrato coefficienti di correlazione di r = 0,718, –0,609, 0,531 e 0,224 per i pannelli A–D, rispettivamente, mentre il gruppo MG (rosso) ha mostrato corrispondenti valori r di 0,334, –0,245, 0,289 e 0,017. Le differenze tra gruppi nei coefficienti di correlazione (Δr = –0,207 a –0,385) suggeriscono associazioni interparametriche alterate negli occhi MG. MG, glaucoma maligno; AL, lunghezza assiale; ACD, profondità della camera anteriore; TCPA, angolo del processo trabecolare-ciliare; LV, volta a lente; sCLD, distanza simulata cilio-lenticolare. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 3: Analisi delle componenti principali dei parametri oculari in pazienti con PACG e glaucoma maligno post-operatorio. (A) Grafico del punteggio PCA che mostra la distribuzione dei gruppi MG (viola) e di controllo (blu) nello spazio delle componenti principali. Il gruppo MG era significativamente distribuito verso la regione negativa di PC1 (p < 0,001) e ha mostrato punteggi significativamente più alti su PC2 (p = 0,010) rispetto ai controlli. (B) Grafico di carico PCA che illustra i contributi dei parametri oculari chiave ai primi due componenti principali. La dimensione dei punti indica la qualità della rappresentazione (cos²), e il colore indica il livello di contributo (grigio: <20%; arancione: 20-40%; arancione scuro: >40%). PC1 e PC2 spiegano collettivamente il 79,0% della varianza totale (PC1: 62,2%; PC2: 16,8%), con PC1 che riflette l'affollamento dei segmenti anteriori e PC2 principalmente associata alla variazione della lunghezza assiale. MG, glaucoma maligno; LV, volta a lente; ACD, profondità della camera anteriore; sCLD, distanza simulata cilio-lenticolare; TCPA, angolo del processo trabecolare-ciliare; AL, lunghezza assiale. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 4: Grafico delle coordinate parallele che mostra profili oculari multidimensionali. Questo grafico visualizza le traiettorie geometriche complete dei singoli occhi delle coorti di Controllo (linee blu, n=24) e Glaucoma Maligno (MG, linee arancioni, n = 24) su cinque parametri biometrici (AL, ACD, LV, TCPA e SCLD). In modo cruciale, il "Valore Standardizzato" sull'asse Y rappresenta i valori min-max scalati specifici per campione [0, 1] derivati direttamente dagli z-score standardizzati per eliminare la varianza dipendente dalla scala. Le traiettorie dimostrano graficamente che il substrato di rischio pre-chirurgico del gruppo MG è fondamentalmente caratterizzato da un gruppo indipendente di LV elevato strettamente accoppiato con spazi assiali, angolari e cilio-lenticoli compressi. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Caratteristiche	Controllo (n=24)	Glaucoma maligno (n=24)	Valore P	SMD
Età, anni (Mediana [IQR])	65.00 [60.00, 69.00]	61.00 [54.75, 66.00]	0.0984	0.298
Sesso, femmina, n (%)	19 (79.2%)	22 (91.7%)	0.4158	0.36
Occhio, OD, n (%)	12 (50.0%)	15 (62.5%)	0.5612	0.254
PAS, <180°, n (%)	11 (45.8%)	9 (37.5%)	0.7702	0.17
IOP, mmHg (Media ± SD)	24.14 ± 4.90	24.46 ± 4.87	0.8189	0.066
AL, mm (Media ± SD)	21.67 ± 0.61	21.52 ± 0.69	0.4257	0.232
ACD, mm (Media ± SD)	2.03 ± 0.26	1,75 ± 0,28	<0.001	1.05

Tabella 1: Caratteristiche di base dei partecipanti allo studio. I dati sono presentati come media ± deviazione standard, mediana (intervallo interquartile) o numero (percentuale) a seconda dei conti. I valori p sono stati calcolati utilizzando il test t di Student per variabili continue normalmente distribuite, il test U di Mann-Whitney per variabili continue non distribuite normalmente e il test del chi-quadrato o il test esatto di Fisher per variabili categoriche. Per tenere conto dei confronti multipli tra le 15 caratteristiche di base, è stata applicata la correzione del tasso di falsa scoperta di Benjamini-Hochberg (FDR) ai valori P grezzi; i valori P aggiustati sono riportati nella colonna "P. adwart", con P < 0,05 considerati statisticamente significativi. SMD, differenza media standardizzata; OD, oculus dexter (occhio destro); PAS, siniche anteriori periferiche; AL, lunghezza assiale; IOP, pressione intraoculare; ACD, profondità della camera anteriore; CBT0, spessore ciliare del corpo al ramo sclerale; CBTmax, spessore massimo del corpo ciliare; CBT1000, spessore ciliare del corpo 1000 μm a posteriore allo sperone sclerale; APCB, posizionamento anteriore del corpo ciliare; TCPA, angolo del processo trabecolare-ciliare; sCLD, distanza simulata cilio-lenticolare; LV, volta a lente; CCD, processo ciliare - distanza del processo ciliare. Differenze significative (aggiustamento P. < 0,05, SMD > 0,8) sono state osservate in ACD, TCPA, sCLD e LV tra i gruppi.

Parametro	Controllo (n=24)	Glaucoma maligno (n=24)	Valore P non aggiustato	Valore P aggiustato (rispetto all'AL)
LV, mm	0,834 ± 0,151	1.081 ± 0.158	<0.001	<0.001
CCD, mm	9.474 ± 0.316	9,612 ± 0,310	0.1344	0.0877
CBT0, mm	0,851 ± 0,078	0,854 ± 0,089	0.9002	0.7691
CBTmax, mm	0,938 ± 0,089	0,926 ± 0,089	0.6516	0.7637
CBT1000, mm	0,464 ± 0,082	0,471 ± 0,067	0.7494	0.5807
APCB, mm	0,629 ± 0,195	0,631 ± 0,133	0.9636	0.8426
TCPA, °	53.822 ± 9.442	45.824 ± 8.685	0.0037	0.0099
sCLD, mm	0,118 ± 0,063	-0,052 ± 0,080	<0.001	<0.001
LV/ACD	0,422 ± 0,120	0,645 ± 0,192	<0.001	<0.001
ACD/AL	0,094 ± 0,010	0,081 ± 0,012	<0.001	0.0039

Tabella 2: test t a due campioni e analisi di regressione logistica multivariabile dei parametri preoperatori di biomicroscopia a ultrasuoni (UBM). Questa tabella presenta i confronti di base non aggiustati insieme ai parametri statistici indipendenti derivati dopo l'aggiustamento multivariabile per la lunghezza assiale (AL). I dati sono presentati come media ± deviazione standard. sCLD, distanza simulata cilio-lenticolare; LV, volta a lente; ACD, profondità della camera anteriore; TCPA, angolo del processo trabecolare-ciliare; CCD, processo ciliare - distanza del processo ciliare; CBT0, spessore ciliare del corpo al ramo sclerale; CBTmax, spessore massimo del corpo ciliare; CBT1000, spessore ciliare del corpo 1000 m a posteriore allo sperone sclerale; APCB, posizionamento anteriore del corpo ciliare.

ID caso	Modello di rischio	sCLD (mm) [Punteggio di rischio]	TCPA (°) [Punteggio di rischio]	LV (mm) [Punteggio di rischio]	Punteggio composito esplorativo	Fattori di rischio dominanti
MG_HighRisk_1	1	-0.109 [1.27]	34.1 [1.60]	1.35 [1.98]	4.85	Rischio LV (1,98) + rischio TCPA (1,60)
MG_HighRisk_2	1	-0.095 [1.15]	35.9 [1.41]	1.35 [1.98]	4.54	Rischio LV (1,98) + rischio TCPA (1,41)
MG_HighRisk_3	1	-0.132 [1.48]	36.7 [1.33]	1.29 [1.69]	4.51	Rischio LV (1,69) + rischio di sCLD (1,48)
MG_HighRisk_4	1	-0.126 [1.42]	39.6 [1.04]	1.32 [1.82]	4.27	Rischio LV (1,82) + rischio di sCLD (1,42)
MG_HighRisk_5	2	-0.142 [1.56]	42.4 [0.78]	0.98 [0.49]	2.83	Rischio sCLD (1,56) + rischio TCPA (0,78)
Medio ± SD	—	-0,121 ± 0,019	37,7 ± 3,4	1.26 ± 0.16	4.20 ± 0.79	(Profilo generale)

Tabella 3: Analisi comparativa dei parametri anatomici e dei punteggi di rischio standardizzati in casi di rischio estremo e basso rischio. Questa tabella presenta un confronto completo dei parametri anatomici e dei punteggi di rischio standardizzati per casi estremi provenienti dai gruppi MG (ad alto rischio) e di controllo (basso rischio). I valori tra parentesi rappresentano punteggi di rischio standardizzati, calcolati tramite trasformazione Z-score con aggiustamento della direzione in modo che valori positivi indichino un rischio MG più elevato. Il Ciliary Block Score è la somma dei punteggi di rischio sCLD, TCPA e LV. Si noti il modello costante: i casi ad alto rischio mostrano punteggi di rischio positivi e parametri anatomici anomali (sCLD negativo, TCPA stretto, LV elevato), mentre i controlli a basso rischio mostrano punteggi di rischio negativi e parametri anatomici normali. MG, glaucoma maligno; sCLD, distanza simulata cilio-lenticolare; TCPA, angolo del processo trabecolare-ciliare; LV, voltavolta con lenti.

Parametro	ICC	Media 1	Media 2	Differenza	IC del 95% di differenza
ACD	0.977	2.063	2.019	0.044	(0.013, 0.075)
CCD	0.908	9.845	9.763	0.082	(-0.010, 0.175)
LV	0.969	0.89	0.874	0.016	(-0.020, 0.052)
CBT0N	0.93	0.808	0.8	0.008	(-0.006, 0.022)
CBT1000I	0.96	0.515	0.523	-0.008	(-0.027, 0.011)
CBTmaxI	0.946	0.933	0.954	-0.021	(-0.052, 0.010)
APCBI	0.959	0.695	0.685	0.01	(-0.043, 0.062)
TCPAT	0.992	52.163	50.886	1.277	(0.512, 2.042)
sCLDT	0.974	0.098	0.094	0.004	(-0.013, 0.021)

Tabella 4: Affidabilità interosservatori dei parametri misurati da UBM. I valori ICC > 0,90 sono considerati un'eccellente affidabilità. La media 1 e la media 2 rappresentano rispettivamente i valori medi del primo e del secondo osservatore. La differenza rappresenta la differenza media tra osservatori (Media 1 – Media 2). ICC, coefficiente di correlazione intraclasse; IC, intervallo di confidenza; ACD, profondità della camera anteriore; CCD, processo ciliare - distanza del processo ciliare; LV, volta a lente; CBT0N, spessore ciliare del corpo al ramo sclerale nel quadrante nasale; CBT1000I, spessore del corpo ciliare a 1000 μm dallo sperone sclerale nel quadrante inferiore; CBTmaxI, spessore massimo del corpo ciliare nel quadrante inferiore; APCBI, posizione anteriore del corpo ciliare nel quadrante inferiore; TCPAT, angolo del processo trabecolare-ciliare nel quadrante temporale; sCLDT, distanza simulata cilio-lenticolare nel quadrante temporale; UBM, ecografia, biomicroscopia.

Fascicolo supplementare 1: I dataset grezzi completamente deidentificati. Clicca qui per scaricare questo file.

Discussione

Il glaucoma maligno (MG) rimane un problema clinico altamente complesso nella diagnosi e nel trattamento, e migliorarne l'identificazione è fondamentale per preservare la funzione visiva dei pazienti. Sebbene il blocco ciliare sia tradizionalmente considerato il meccanismo chiave che porta alla depistaggio acquoso, come documentato nella letteratura moderna 11,12,17, indicatori predittivi preoperatori affidabili sono rimasti sfuggenti. Questo studio fornisce intuizioni cliniche per una decostruzione più chiara dei meccanismi patologici che guidano la MG. Fondamentalmente, la valutazione dell'affidabilità interosservatore offre una validazione robusta della ripetibilità e stabilità delle metriche dei parametri della biomicroscopia a ultrasuoni (UBM), fortemente determinate da un'esecuzione procedurale rigorosa.

Questo studio ha rivelato che sCLD era il singolo parametro con la dimensione d'effetto più grande che distingueva il gruppo MG dal gruppo di controllo (SMD = 2,364), e che la sCLD media nel gruppo MG era negativa. Questa scoperta è coerente con il rapporto di Liu et ^al.12. Tuttavia, il CCD, che rappresenta il diametro originale dell'anello ciliare, non era significativamente diverso tra i due gruppi, suggerendo che la presenza di MG possa essere attribuita principalmente a fattori acquisiti e funzionali piuttosto che a un restringimento congenito dell'anello ciliare. Una sequenza fisiopatologica plausibile è che l'aumento della pressione nella cavità vitrea favorisca lo spostamento anteriore del cristallino (manifestato come aumento del ventre), portando a un restringimento funzionale dello spazio ciliare-lente (sCLD) e potenzialmente causando la rotazione anteriore del corpo ciliare compresso (manifestata come diminuzione del TCPA). Heindl et ^al.6 hanno inoltre osservato la rotazione anteriore del corpo ciliare negli occhi MG tramite UBM. Questo studio supporta ulteriormente questa visione attraverso analisi multidimensionali e identifica sCLD, LV e TCPA come elementi anatomici chiave associati al blocco ciliare. A differenza dell'affollamento congenito generalizzato, inclusa la riduzione della CCD, che si trova nei nanoftalmi da Guo et ^al.8, questo studio suggerisce che nella popolazione generale con PACG, il rischio di MG postoperatorio possa derivare principalmente da blocco ciliare dinamico e funzionale (come indicato dal punteggio del blocco ciliare) e dall'affollamento dei segmenti anteriori (supportato dai risultati esplorativi di analisi delle componenti principali) caratterizzato da spostamento anteriore del cristallino e restringimento dello spazio corpo ciliare piuttosto che anomalie strutturali congenite diffuse. Per contestualizzare questi risultati all'interno di dati clinici reali, questo meccanismo corrisponde alle caratteristiche strutturali storiche osservate nei pazienti cinesi regionali presenti con sindrome di disorientamento^{acquoso 18}. Gli studi di imaging sugli occhi MG consolidati da Wang et ^al.10 hanno inoltre rivelato un estremo restringimento della TCPA, che può essere vista come la manifestazione finale della MG. Questi risultati rafforzano collettivamente l'importanza dello sCLD, della LV e della TCPA nella base anatomica multidimensionale della MG. Pertanto, la valutazione preoperatoria dovrebbe andare oltre l'osservazione dei soli parametri anatomici statici e concentrarsi su indicatori come la sCLD che riflettono più direttamente la relazione spaziale relativa tra il corpo ciliare e il cristallino, poiché può indicare in modo più sensibile la predisposizione anatomica al blocco ciliare^{postoperatorio 6,14}.

Sulla base dei risultati sopra descritti, sono stati costruiti tre punteggi di rischio compositi esplorativi per valutare l'utilità dell'integrazione delle informazioni multiparametriche. I risultati hanno mostrato che, sebbene l'analisi a componente principale abbia identificato il "sovraffollamento dei segmenti anteriori" come il modello macro-anatomico più evidente, il punteggio del blocco ciliare, costruito sulla base della sua base meccanicistica e integrando parametri di rischio sCLD, TCPA e LV, ha mostrato la più forte capacità discriminativa intergruppo (d di Cohen = 1,995) in questa coorte. Questo risultato suggerisce che integrare questi parametri specifici potrebbe essere un approccio promettente degno di ulteriori indagini. Questo risultato rivela un concetto multilivello del rischio anatomico nel glaucoma maligno: mentre il "sovraffollamento dei segmenti anteriori" rappresenta il fenotipo macro a livello finale della malattia, il "blocco ciliare" agisce come un motore patologico centrale ipotizzato che guida questo fenotipo e dimostra un maggiore potere discriminativo statisticamente in questo campione. Ciò indica che nei pazienti con PACG, concentrarsi sulla relazione anatomica locale all'interfaccia corpo-lente ciliare ha una maggiore specificità e rilevanza meccanicistica per identificare occhi ad alto rischio di MG post-operatorio rispetto ai parametri che riflettono la struttura globale del bulbo oculare. Questa conclusione è in linea con la visione di Gong et ^al.19, che hanno sottolineato il valore centrale dei parametri UBM nella previsione degli esiti chirurgici, e stabilisce ulteriormente quantitativamente la priorità dei parametri relativi al corpo ciliare nella stratificazione del rischio in questa analisi esplorativa.

Basandosi sui cinque casi ad altissimo rischio, è stata proposta una classificazione esplorativa dei potenziali sottotipi anatomici di MG, suggerendo che anche tra pazienti con MG definite, il meccanismo dominante di affollamento dei segmenti anteriori potrebbe differire: la maggior parte dei casi (4/5) ha mostrato un modello dominante di spostamento anteriore da lente (caratterizzato da LV significativamente elevati), mentre un caso unico ha mostrato un modello di prossimità corporea ciliare estrema (caratteristica centrale con sCLD estremamente bassa e LV relativamente insignificante). Questa classificazione proposta è ipotetica e deriva da un sottoinsieme molto piccolo, ma potrebbe fornire un quadro di riferimento per studi futuri per studiare l'eterogeneità fisiopatologica nella MG. Wang et ^al.10 hanno dimostrato che gli occhi MG generalmente hanno corpi ciliari più sottili e ruotati anteriormente, correlati con la LV, supportando un meccanismo misto in cui coesistono anomalie del cristallino e del corpo ciliare, mentre Qin et ^al.20 hanno riportato che la riduzione della CBTmax è un fattore di rischio preesistente indipendente, fornendo una base per l'esistenza di un sottotipo distinto dominato dalla debolezza del corpo ciliare. Il caso unico identificato in questo studio, con una SLD estremamente bassa ma non una LV elevata, potrebbe rappresentare esattamente la manifestazione spaziale di questo sottotipo dominante di debolezza del corpo ciliare. Inoltre, clinicamente, alcuni pazienti con MG rispondono all'iridotomia laser, mentre la maggior parte necessita di vitrectomia²¹, e anche i due occhi dello stesso paziente possono rispondere in modo diverso ai farmaci e alla^{chirurgia 22}. Questa eterogeneità nella risposta al trattamento suggerisce anche indirettamente la possibile esistenza di diversi sottotipi anatomici alla base. I rapporti della letteratura supportano questa visione: circa il 50% dei pazienti con MG può essere curato solo con farmaci⁽²³); per i pazienti pseudofachi o afacici, Nd: la capsulotomia laser YAG e la distruzione facciale anteriore ialoide analizzate tramite immagini cliniche precoci sono spesso^{efficaci 24,25}; e per i casi refrattari, la vitrectomia, in particolare la rimozione approfondita del vitreo anteriore, può portare a una risoluzione nell'83%-98% dei pazienti^{pseudofagici 26,27}. Questo spettro di risposte terapeutiche, dal farmaco, al laser alla chirurgia, suggerisce fortemente che la MG esista su uno spettro patologico con sottotipi anatomici che vanno dal blocco ciliare funzionale al grave affollamento strutturale.

Questo studio, attraverso analisi di differenza di correlazione, ha rivelato importanti differenze a livello di tendenza nella coordinazione dei parametri oculari tra i gruppi MG e di controllo. Sebbene queste differenze non abbiano raggiunto significatività statistica, potenzialmente limitate dalla dimensione del campione, i modelli osservati hanno implicazioni cliniche significative. La correlazione positiva normalmente forte tra AL e ACD è stata notevolmente indebolita nel gruppo MG (r = 0,334 vs. 0,718), mentre la correlazione negativa tra TCPA e LV è stata anch'essa significativamente ridotta. Questa perdita di coordinazione strutturale suggerisce che la configurazione dei segmenti anteriori negli occhi che hanno sviluppato MG possa deviare dai normali schemi fisiologici, dove lo spostamento anteriore anomalo localizzato del complesso lente-ciliare potrebbe prevalere sull'influenza dominante della dimensione complessiva del bulbo oculare sulla struttura della camera anteriore. Questo studio ha confermato una correlazione positiva tra TCPA e AL nel gruppo di controllo (r = 0,531), coerente con ricerche^{precedenti 9}. Integrando gli indici vascolari coroidali e le caratteristiche biometriche riportate nei pazienti MG²⁸, si solleva l'ipotesi che anomalie strutturali nel segmento posteriore possano alterare l'equilibrio idrodinamico del segmento anteriore alterando le relazioni pressione-volume, aggravando così la perdita della coordinazione interparametrica. Questo risultato offre una nuova prospettiva per comprendere i fattori anatomici di rischio preoperatori della MG.

Per collegare direttamente la metodologia sperimentale a questi risultati fenotipici, devono essere valutati i passaggi procedurali specifici che maggiormente influenzano l'acquisizione di dati di successo. L'ottimizzazione metodologica e la risoluzione dei problemi si basano su due parametri critici: la conservazione assoluta della fissazione supina del paziente sotto basi mesopici per eliminare fluttuazioni accomodanti, e l'evitamento assoluto dell'incavazione corneale durante il posizionamento della coppa oculare a immersione, che introduce artificialmente una volta del cristallino sottocalcolata o una falsa scala. Rispetto ad approcci alternativi senza contatto come la tomografia di coerenza ottica del segmento anteriore (AS-OCT), questo protocollo UBM offre il vantaggio distintivo di visualizzare direttamente le architetture retro-iridali, inclusi gli apidi del corpo ciliare e la camera posteriore, che sono fondamentalmente occluse dall'epitelio pigmentario durante la cattura dell'infrarosso AS-OCT. Inoltre, come dimostrato nella letteratura clinica comparativa controllata esistente tra PEI-GSL e interventi di filtraggio^{tradizionali,} mentre la rimozione della struttura meccanica catarattica del cristallino mitiga problemi di filtraggio a livello macro come infezione tardiva da bleb o ipotonia, altera fondamentalmente la dinamica del volume del segmento anteriore, rendendo necessario questo esatto protocollo di valutazione mirata UBM.

Le future applicazioni di questo framework digitale multiparametrico comprendono la sua traduzione in modelli automatizzati di rilevamento dei confini anatomici guidati dal deep learning, per raggiungere una rapida stratificazione del rischio pronta per la clinica prima delle manovre di decompressione. L'usabilità, le considerazioni di implementazione e l'eccezionale affidabilità delle misurazioni riflesse negli alti coefficienti di correlazione intraclasse (ICC > 0,90) stabiliscono questo flusso di lavoro come un modello altamente stabile e strutturalmente rigoroso per le validazioni multicentriche potenziali.

Questo studio presenta diverse limitazioni importanti. Innanzitutto, la dimensione relativamente piccola del campione (n = 48) limita la potenza statistica, aumenta il rischio di sovraadattamento in analisi multivariate come PCA e costruzione di punteggi compositi, e impedisce indagini significative di sottogruppi. In secondo luogo, il disegno retrospettivo introduce la possibilità di bias di selezione. In terzo luogo, sebbene le misurazioni UBM abbiano dimostrato un'elevata affidabilità, rimangono suscettibili a errori sistematici^{intrinseci 24} e variabilità tra osservatori. Infine, l'analisi si è limitata ai parametri del segmento anteriore. Non sono stati valutati i potenziali contributi delle strutture posteriori dei segmenti posteriori, come lo stato vitreo, lo spessore coroideo o le proprietà sclerali, o fattori sistemici come l'ipertensione, che possono anch'essi influenzare il rischio di MG. Sono giustificati studi futuri che incorporino una gamma più ampia di variabili anatomiche e cliniche.

In conclusione, questo studio ha identificato che una sCLD accorciata, un aumento del VE e una TCPA restringita costituiscono fattori preoperatori chiave associati alla MG dopo un intervento PACG, suggerendo un blocco ciliare funzionale. PCA ha confermato che il "sovraffollamento dei segmenti anteriori", definito dalla variazione di LV, ACD e sCLD, rappresenta il modello anatomico macroscopico che distingue i pazienti MG in questa coorte. Sebbene non sia statisticamente significativo, è stata osservata una tendenza preoperatoria di "discoordinazione strutturale" negli occhi MG, offrendo potenzialmente nuove intuizioni sulla patogenesi della malattia. La validità e la generalizzazione di questi risultati devono ancora essere validate in futuri studi prospettici su larga scala.

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Automated Optical Biometer	Carl Zeiss Meditec AG	IOLMaster 500	Dispositivo di biometria oculare a lunghezza assiale parzialmente coerente mediante interferenza
Bromfenac Sodium Drops	Bausch & Lomb Inc.	Prolensa 0.07%	Gocce oftalmiche antinfiammatorie non steroidee per uso topico
Disposable Immersion Eye Cup	Tianjin Suowei Electronic Technology Co., Ltd.	SEC-140	Manicotto di accoppiamento in plastica sterile per scansione UBM ad alta frequenza a contatto
effsize Package	CRAN Repository	Version 0.8.1	Pacchetto R per il calcolo delle differenze di media standardizzate e di Cohen’s d
factoextra Package	CRAN Repository	Version 1.0.7	Toolkit R specializzato per la visualizzazione della matrice dei componenti principali
ggplot2 Package	Posit, PBC (CRAN)	Version 3.5.0	Pacchetto dati R ad alte prestazioni per il plotting avanzato di dispersione
Goniosynechialysis Spatula	Katena Products, Inc.	K3-2520	Spatola microchirurgica specializzata per la dissezione meccanica posteriore dell'iride
Hydrophobic Acrylic IOL	Alcon Laboratories, Inc.	AcrySof IQ SN60WF	Lente intraoculare idrofobica acrilica piegata monopezzo
ImageJ Software	National Institutes of Health	Version 1.54h	Strumento open-source per l'elaborazione delle immagini e la calibrazione multi-parametro basato su Java
Methylcellulose Gel	Novartis AG	OcuCoat 2%	Gel viscoelastico trasparente oftalmico all'1% che funge da mezzo di accoppiamento acustico
Phacoemulsification Knife	BD Medical - Ophthalmic Systems	372222	Lama per incisione a fessura calibrata trasparente da 2,2 mm per tunnel corneale chiaro
Phacoemulsification System	Alcon Laboratories, Inc.	Centurion Vision System	Piattaforma di estrazione della cataratta microchirurgica con parametri a ultrasuoni a bassa energia
Pilocarpine Hydrochloride Drops	Novartis AG	Isopto Carpine 0.5%	Stabilizzatore del diaframma dell'iride parasimpaticomimetico topico allo 0,5%
Proparacaine Hydrochloride	Alcon Laboratories, Inc.	NDC 0065-0251-15	Gocce anestetiche oftalmiche topiche allo 0,5% per la desensibilizzazione superficiale
psych Package	CRAN Repository	Version 2.4.3	Suite R per l'esecuzione di test di correlazione mediante trasformazione z di Fisher
R Statistical Environment	R Foundation for Statistical Computing	Version 4.5.1	Motore di linguaggio computazionale per la modellazione multivariata e il dimensionamento dei dati
Side-Port Knife	BD Medical - Ophthalmic Systems	371015	Lama angolare per paracentesi laterale da 1,0 mm
Sodium Hyaluronate	Bausch & Lomb Inc.	Amvisc Plus 1.6%	Agente viscoelastico coesivo per l'approfondimento e la stabilizzazione della camera anteriore
Spectral-Domain OCT	Heidelberg Engineering GmbH	Spectralis HRA+OCT	Scanner di tomografia a coerenza ottica per lo screening dello strato di fibre nervose retinica
tidyverse Package Suite	Posit, PBC (CRAN)	Version 2.0.0	Matrice di pacchetti R per la manipolazione dei dati e il piping funzionale avanzato
Tobramycin-Dexamethasone Drops	Alcon Laboratories, Inc.	TobraDex 5mL	Gocce oftalmiche combinate antinfiammatorie steroidee post-chirurgiche
Tobramycin-Dexamethasone Ointment	Alcon Laboratories, Inc.	TobraDex Sterile	Unguento oftalmico post-chirurgico combinato antibiotico-corticosteroideo
Ultrasound Biomicroscopy System	Tianjin Suowei Electronic Technology Co., Ltd.	SW-3200L	Scanner di imaging acustico ad alta frequenza da 50 MHz per il segmento anteriore digitale