Questo protocollo mira a dimostrare la fattibilità e la sicurezza di un approccio ibrido robotico assistito toracico e transcervicale per la resezione di gozzi tiroidei sottosternali massivi, evidenziandone il potenziale nel prevenire la sternotomia, ridurre la morbilità chirurgica e consentire una mobilizzazione efficace della malattia mediastinica preservando al contempo le strutture critiche.
Articolo metodologico
Chirurgia toracica robot-assistita combinata con approccio transcervicale per tiroidectomia sosternale: una tecnica che evita la sternotomia
In questo articolo
Sommario
Abstract
L'estensione significativa di masse tiroidee nel mediastino ha storicamente richiesto incisioni ad alta morbilità come sternotomia o toracotomia durante la tiroidectomia sottosternale. Questa esperienza preliminare, proveniente da un'istituzione accademica di cura terziaria monosede, illustra un approccio combinato mininvasivo mediante chirurgia toracica robotica assistita (RATS) e via transcervicale per la tiroidectomia sottosternale. I pazienti vengono considerati per l'approccio mininvasivo in caso di notevole estensione del gozzo nel mediastino anteriore e posteriore, oltre che in presenza di fattori di rischio per complicanze di guarigione della ferita associati alla sternotomia. I criteri di esclusione relativi includono pregresse chirurgie toraciche o invasione extratiroidea evidenziata radiologicamente in strutture mediastiniche. Utilizzando la piattaforma Intuitive Surgical da Vinci Xi, la mobilizzazione robotica del componente mediastinico dal lato destro è immediatamente seguita dall'escissione transcervicale. L'approccio robotico consente un'identificazione precisa e la dissezione di strutture neurovascolari e aerodigerenti critiche, facilitando così un sicuro recupero transcervicale. Due procedure eseguite con questo approccio si sono concluse senza complicazioni. Evitando la sternotomia, entrambi i pazienti sono stati dimessi a casa dopo un ricovero ospedaliero abbreviato di soli 2 giorni. La chirurgia toracica robotica assistita rappresenta un'alternativa promettente agli approcci invasivi tradizionali per la tiroidectomia sottosternale, mostrando inizialmente sicurezza e fattibilità, nonché il potenziale di ridurre la morbilità e migliorare i tempi di recupero.
Introduzione
Sebbene la maggior parte delle masse tiroidee retrosternali che si estendono nel mediastino possa essere escissa mediante un'incisione transcervicale, fino al 5% richiede un approccio toracico aggiuntivo1,2,3,4. Incisioni tradizionali come la sternotomia o la toracotomia alterano lo scheletro toracico, causando una morbosità significativa, in particolare nei pazienti obesi5. La sternotomia mediana è associata a dolore postoperatorio e a un prolungato ricovero ospedaliero, con tassi stimati di complicanze della ferita compresi tra l'1% e l'8%6,7,8. Queste potenziali morbosità forniscono una solida giustificazione allo sviluppo di approcci mini-invasivi per evitare in sicurezza la sternotomia nei gozzi retrosternali di grandi dimensioni.
A tale scopo, è stato riportato l'uso della chirurgia toracoscopica assistita da video (VATS) combinata con un approccio transcervicale8,9. Tuttavia, l'estensione al mediastino posteriore e i casi di revisione presentano sfide specifiche. La chirurgia toracica assistita da robot (RATS), un'evoluzione contemporanea della VATS, offre una migliore visualizzazione tridimensionale, una maggiore precisione degli strumenti e tempi di recupero più brevi10,11,12,13,14,15,16. L'approccio ibrido descritto in questo articolo mostra potenzialità in queste situazioni complesse. Ad oggi, la letteratura pubblicata sugli approcci toracoscopici e su quelli assistiti da robot è scarsa e comprende solo pochi casi isolati13,14,15,16. Questi studi dimostrano la fattibilità tecnica dell'assistenza toracoscopica e robotica e suggeriscono possibili vantaggi rispetto alla sternotomia. Tuttavia, al momento non esistono serie prospettiche dedicate, studi comparativi o revisioni sistematiche che analizzino oggettivamente questi approcci alternativi in confronto alla sternotomia convenzionale. Inoltre, l'adozione diffusa rimane limitata a causa dei costi procedurali più elevati, dei tempi operatori prolungati, della necessità di apparecchiature specializzate e di formazione specifica, e di rigorosi criteri di selezione dei pazienti.
In questo studio, descriviamo una tecnica combinata unilaterale RATS e transcervicale per il trattamento di tiroidectomie massive sottosternali, al fine di evitare una sternotomia. L'obiettivo generale di questo approccio è ridurre la morbilità associata alla sternotomia in caso di tiroidectomia sottosternale, in particolare nei pazienti a rischio, tra cui soggetti con obesità, seno voluminoso e diabete. Lo studio mirava a valutare sicurezza, fattibilità, durata del ricovero ospedaliero e tassi di complicanze nei casi in cui è stato impiegato questo approccio. Questo rapporto tecnico intende ampliare le applicazioni precedentemente descritte di questa tecnica, dimostrandone la fattibilità sia in presenza di estensione mediastinica posteriore sia in contesti chirurgici di revisione.
Protocollo
Questo rapporto segue le norme e le linee guida del comitato etico per la ricerca umana dell'istituzione ed è stato considerato esente dal Mount Sinai Health System IRB (nessun numero di esenzione del protocollo assegnato). È stato ottenuto il consenso informato scritto per la pubblicazione dei dati e delle immagini.
1. Valutare l'idoneità del paziente.
- Eseguire un normale iter diagnostico, inclusa l’aspirazione con ago sottile ecoguidata dei noduli tiroidei (quando appropriato), i test di funzionalità tiroidea e i livelli sierici di calcio.
- Effettuare un’imaging con tomografia computerizzata (TC) con mezzo di contrasto del collo e del torace (spessore delle fette di 1,5 mm, protocolli standard per il timing del contrasto).
- Valutare i criteri di inclusione.
- Identificare i pazienti con gozzi sottomediastinici massivi per i quali si prevede la necessità di sternotomia per l’asportazione.
- Valutare le dimensioni della massa tiroidea e l’estensione cranio-caudale. Identificare l’estensione mediastinica rispetto a punti di riferimento chiave, tra cui l’arco aortico, la carina, la trachea e l’esofago.
- Valutare la presenza di estensione mediastinica posteriore, di estensione al livello della carina o di estensione mediastinica anteriore al di sotto dell’arco aortico.
- Valutare la presenza di comorbilità che espongono il paziente a un rischio aumentato di complicanze legate alla sternotomia, tra cui obesità, seno voluminoso, diabete e condizioni che compromettono la cicatrizzazione delle ferite. Questi criteri di inclusione supportano l’utilizzo dell’approccio ibrido.
- Valutare i criteri di esclusione.
- Verificare la presenza di precedenti interventi toracici, poiché le cicatrici nella cavità toracica o nel mediastino potrebbero limitare la fattibilità di un approccio mini-invasivo.
- Valutare la presenza di condizioni infiammatorie come la malattia di Graves o la tiroidite di Hashimoto, spesso associate a neovascolarizzazione, che potrebbero ostacolare la visualizzazione videoassistita.
- Verificare la presenza di estensione extratiroidea di lesioni maligne che potrebbero richiedere un accesso maggiore per ridurre i rischi procedurali.
2. Anestesia e gestione delle vie aeree
- Indurre anestesia generale utilizzando protocolli standard. Evitare l'uso di paralisi muscolare a lunga durata. Prepararsi con le procedure standard per un'insufficienza delle vie aeree difficili.
- Inserire un tubo endotracheale elettromiografico per consentire il monitoraggio del nervo laringeo ricorrente.
- Utilizzare la laringoscopia con assistenza video per assicurare il corretto posizionamento del tubo di monitoraggio del nervo.
- Stabilire l'isolamento polmonare.
- Eseguire broncoscopia per confermare l'anatomia delle vie aeree.
- Posizionare un bloccante bronchiale per ottenere la ventilazione monolaterale dal lato operatorio. In genere, utilizzare un bloccante da 7 Fr o un bloccante da 9 Fr negli adulti di corporatura grande.
- Adottare protocolli di ventilazione protettiva per il polmone, come volumi correnti di 4–6 mL/kg del peso corporeo previsto e una pressione positiva alla fine dell'espirazione (PEEP) di 5 cm H₂O, e regolare la frequenza respiratoria per mantenere la normocapnia.
- Titolarizzare la frazione di ossigeno inspirato (FiO₂) per mantenere la saturazione arteriosa di ossigeno >92%.
3. Posizionamento del paziente
- Posizione per la fase toracica.
- Posizionare il paziente in posizione laterale decubito.
- Scegliere il lato in base al versante con maggiore estensione mediastinica.
- Posizionare il braccio del lato inferiore su un supporto imbottito per braccio con l'omero abdotto meno di 90° e sostenere il braccio superiore su un supporto imbottito in leggera flessione.
- Stabilizzare il paziente utilizzando cinghie bariatriche e nastro adesivo applicato sul tronco per prevenire movimenti durante l'aggancio del robot.
- Applicare una leggera flessione del tavolo operatorio per aumentare gli spazi intercostali, con un leggero inclinazione posteriore e posizione di Trendelenburg inversa, se necessario, per ottimizzare l'esposizione del mediastino superiore.
4. Accesso toracico e configurazione del sistema robotico
- Stabilire l'accesso toracico.
- Preparare e coprire in modo standard.
- Inserire il trocar ottico nello spazio intercostale ottavo lungo la linea ascellare media.
- Avviare l'insufflazione di anidride carbonica a 8–12 mmHg per favorire il collasso del polmone controlaterale e migliorare la visualizzazione del mediastino.
- A 12 mmHg, monitorare eventuali alterazioni del ritorno venoso, riduzione della gittata cardiaca, ipercapnia e aumento delle pressioni delle vie aeree.
- Posizionare un trocar per telecamera robotica da 8 mm in questa sede.
- Sotto controllo toracoscopico, posizionare ulteriori trocar operativi robotici da 8 mm nello spazio intercostale sesto lungo la linea ascellare anteriore e nello spazio intercostale nono appena posteriore alla linea ascellare posteriore.
- Posizionare un trocar da 12 mm per l'assistente tra il trocar della telecamera e quello operativo anteriore, tipicamente nello spazio intercostale settimo, per facilitare l'aspirazione, il recupero del campione e l'introduzione di clip o suture.
- Configurazione del sistema robotico
- Agganciare la piattaforma chirurgica robotica dalla parte posteriore del paziente per ottimizzare l'accesso al mediastino superiore.
- Posizionare un endoscopio robotico da 30° attraverso il trocar centrale della telecamera, orientandolo superiormente verso l'ingresso toracico.
- Dotare il braccio robotico anteriore di pinze bpolari Maryland. Dotare il braccio robotico posteriore di forbici monopolarie curve o di un forceps fenestrato orientabile verso l'alto, in base alle preferenze del chirurgo. Equipaggiare il quarto braccio con un forceps Cadiere (Figura 1).
- Utilizzare impostazioni della consolle del chirurgo che includano visualizzazione tridimensionale ad alta definizione con ingrandimento 10× e filtraggio del tremore attivo.
5. Dissezione e mobilizzazione del mediastino
- Identificare la massa tiroidea.
- Identificare il componente mediastinico della ghiandola tiroidea; cercare un rigonfiamento all'imbocco toracico e all'apertura superiore del mediastino.
NOTA: La capsula può apparire congestionata o più scura a causa dello stasi venoso all'imbocco toracico. - Identificare l'estensione tiroidea posteriore allo sterno e alla clavicola.
- Identificare il componente mediastinico della ghiandola tiroidea; cercare un rigonfiamento all'imbocco toracico e all'apertura superiore del mediastino.
- Individuare le strutture anatomiche adiacenti, compresi i vasi principali e le strutture delle vie aeree. Utilizzare l'imaging preoperatorio per prevedere queste posizioni.
- Eseguire una dissezione capsulare vera e propria.
- Dissetare lungo il piano capsulare immediatamente adiacente alla capsula utilizzando tecniche miste di dissezione ottusa e affilata.
NOTA: Questa non è una dissezione extracapsulare; si tratta di un piano avascolare direttamente sulla superficie della capsula tiroidea.- Utilizzare pinze bipolari Maryland per esercitare trazione e facilitare una manipolazione precisa dei tessuti e la dissezione. Usare forbici curve monopolar per la dissezione affilata nel piano capsulare.
- Utilizzare pinze di Cadiere per esercitare una retrazione dinamica del polmone o del mediastino e mantenere l'esposizione durante tutta la dissezione.
- Mobilizzare la massa dalle strutture vascolari adiacenti, comprese la vena azygos e i vasi anonimi.
- Utilizzare energia bipolare e tamponi emostatici in cellulosa ossidata per ottenere l'emostasi secondo necessità.
- Dissetare lungo il piano capsulare immediatamente adiacente alla capsula utilizzando tecniche miste di dissezione ottusa e affilata.
- Proteggere le strutture critiche.
- Identificare e preservare la trachea e l'esofago.
- Identificare e mobilizzare le strutture neurali, compresi il nervo vago e il nervo frenico.
- Identificare il nervo vago mediante una delicata dissezione ottusa nella regione di confluenza tra la vena giugulare interna e la vena subclavia (a sinistra) o all'interfaccia con la vena cava superiore (a destra).
- Proteggere il nervo frenico durante la dissezione del grasso mediastinico al margine pericardico laterale.
- Proteggere il nervo laringeo ricorrente nello spazio retrovascolare, in particolare se la vena anonima sovrasta la massa.
- Mantenere la prontezza per la conversione a sternotomia aperta o toracotomia in caso di gestione d'emergenza.
- Riconoscere prontamente le complicanze critiche da lesione vascolare che richiedono la conversione a sternotomia aperta. Queste includono emorragia grave che impedisce la visualizzazione diretta della lesione vascolare, o lesione indiretta con emorragia che impedisce una visualizzazione sicura, o che non può essere controllata con strumentazione robotica, o instabilità emodinamica.
- Mantenere la comunicazione con l'anestesia e seguire le procedure di rianimazione d'emergenza. Identificare lesioni polmonari al polmone ventilato.
- Interrompere temporaneamente l'intervento se si sospetta una lesione nervosa (laringeo ricorrente, vago, frenico), sia direttamente visualizzata che indirettamente sospettata in base a modifiche nei segnali del monitoraggio nervoso. Se la lesione nervosa viene confermata, riprendere l'intervento solo se i benefici della resezione superano i rischi. Valutare la conversione a sternotomia aperta per preservare l'integrità del nervo controlaterale.
- Completare la mobilizzazione mediastinica.
- Continuare la dissezione fino a quando la porzione inferiore della ghiandola non è completamente mobilizzata.
- Confermare che la massa sia libera dagli attacchi mediastinici. Posizionare spugne emostatiche assorbibili intorno alla massa per aiutare a confermare una mobilizzazione adeguata e facilitare l'identificazione durante la fase cervicale.
- Concludere la fase toracica.
- Rimuovere gli strumenti robotici e sganciare il sistema.
- Inserire un drenaggio toracico da 28 Fr nella cavità toracica, tipicamente tra il sesto o il settimo spazio intercostale lungo la linea ascellare media. Fissarlo con punti di sutura in seta 2-0.
- Chiudere tutti i siti dei portali.
- Posizionare punti di sutura assorbibili intrecciati 2-0 a figura di otto attraverso il muscolo e la fascia intercostali.
- Riavvicinare il derma con punti di sutura interrotti sepolti in monofilamento 3-0.
- Applicare strisce adesive per la chiusura cutanea o colla cutanea.
Fase della tiroidectomia transcervicale
- Riposizionare e preparare.
- Posizionare il paziente in posizione supina.
- Preparare e coprire il collo in modo sterile.
- Eseguire l'esposizione cervicale.
- Creare un'incisione orizzontale lungo una piega cutanea naturale. Selezionare la lunghezza dell'incisione in base alle preferenze del chirurgo; in genere, utilizzare un'incisione non più ampia dei margini medi ai muscoli sternocleidomastoidei bilateralmente.
- Sollevare le falde sottoplatismatiche per esporre la ghiandola tiroidea.
- Inserire retrattori auto-tenenti nelle falde sottoplatismatiche.
- Identificare la raphe mediana dei muscoli sternoioidei e dividerla longitudinalmente fino a identificare la capsula tiroidea.
- Effettuare una dissezione ottusa lungo la capsula tiroidea, separando il muscolo sternoideo sovrastante. Posizionare i retrattori sotto i muscoli, allontanandoli lateralmente dalla ghiandola.
- Prevedere una maggiore difficoltà tecnica nei casi di revisione a causa della fibrosi e delle cicatrici.
- Identificare le strutture critiche.
- Effettuare una dissezione ottusa laterale alla ghiandola per identificare la guaina carotidea.
- Identificare e preservare il nervo laringeo ricorrente. Utilizzare il metodo preferito dal chirurgo per identificare il nervo inferiormente nel solco tracheo-esofageo vicino al legamento tiro-timico e dissecarlo delicatamente in senso superiore, separando la ghiandola dal nervo.
- Preservare le paratiroidi e il loro apporto vascolare mantenendo il corretto piano capsulare vero di dissezione.
- Completare la resezione tiroidea.
- Mobilizzare il polo superiore della ghiandola tiroidea. Legare i vasi tiroidei superiori.
- Continuare la dissezione ottusa in senso inferiore verso l'ingresso toracico. Assicurarsi che il nervo laringeo ricorrente sia protetto.
- Portare il componente mediastinico nel campo cervicale. Utilizzare un movimento di scorrimento con le dita per rilasciare eventuali aderenze residue, esercitando una trazione adeguata sul campione per il suo asportazione. Valutare l'utilizzo di strumenti di Babcock per afferrare la massa se necessaria ulteriore trazione.
- Asportare la ghiandola tiroidea en bloc.
- Concludere l'intervento.
- Confermare l'integrità del nervo mediante monitoraggio intraoperatorio.
- Posizionare un drenaggio chirurgico nel collo: far uscire un drenaggio piatto di tipo Jackson-Pratt (JP) da 10 mm attraverso un'incisione separata e fissarlo con sutura in seta 3-0.
NOTA: I chirurghi utilizzano sia drenaggi cervicali che toracici per consentire un monitoraggio indipendente. - Chiudere l'incisione per strati.
- Chiudere la porzione superiore dei muscoli sternoioidei, lasciando spazio nella parte inferiore.
- Chiudere il platismo con sutura riassorbibile intrecciata 3-0 e lo strato sottocuticolare con sutura monofilamento riassorbibile 4-0. Applicare strisce adesive per la chiusura cutanea o colla cutanea.
7. Gestione postoperatoria
- Cura postoperatoria immediata
- Monitorare la pervietà delle vie aeree e la funzione delle corde vocali. Eseguire una laringoscopia al letto del paziente se compaiono segni di raucedine o stridore.
- Valutare frequentemente la presenza di gonfiore al collo, crepitio, edema o compromissione respiratoria.
- Il monitoraggio cardiaco può aiutare a identificare precocemente segni di mediastinite (ad esempio, tachicardia).
- Monitorare i livelli sierici di calcio ogni 8 h. Monitorare i livelli di ormone paratiroideo una volta postoperatoriamente, almeno 30 minuti dopo l'intervento.
- Gestione dei drenaggi
- Monitorare il drenaggio dai dreni toracici e cervicali.
- Rimuovere i drenaggi quando il drenato è inferiore a 30 mL nell'arco di 24 ore.
- Recupero e dimissione
- Introdurre progressivamente l'alimentazione secondo la tolleranza. Consentire una dieta normale immediatamente se non è stata necessaria una dissezione esofagea.
- Somministrare analgesici secondo i protocolli istituzionali. In genere, utilizzare il paracetamolo come farmaco di prima linea, con ossicodone o morfina se necessario per il dolore breakthrough.
- Dimettere il paziente una volta che risulti clinicamente stabile.
8. Valutazione del risultato
- Definire criteri di successo procedurale. Monitorare le percentuali di resezione completa, di lesione delle strutture neurovascolari critiche e di evitamento della sternotomia.
Risultati
Utilizzando l'approccio ibrido robot-assistito toracico e transcervicale, due pazienti con gozzi sottosternali massivi hanno subito una resezione en bloc con successo, senza sternotomia né conversione a toracotomia. In entrambi i casi, la mobilizzazione mediastinica robotica ha permesso una visualizzazione circonferenziale della tiroide sottosternale e delle strutture neurovascolari circostanti, facilitando il successivo recupero transcervicale ed evitando trazioni cervicali eccessive. La perdita ematica stimata è stata limitata a 50 mL e 100 mL, con tempi operatori rispettivamente di 210 min e 298 min. Non si sono verificate complicanze intraoperatorie o postoperatorie. A entrambi i pazienti è stata avviata immediatamente dopo l'intervento una dieta normale, senza alterazioni riferite della voce basale né dispnea acuta. I livelli di PTH e di calcio sono risultati normali. Il secondo paziente ha richiesto ossigeno supplementare tramite cannula nasale da 2 L nelle prime 24 ore postoperatorie. I punteggi esatti del dolore e i fabbisogni analgesici non sono stati registrati. I drenaggi toracici sono stati rimossi al primo giorno postoperatorio, mentre i drenaggi cervicali sono stati rimossi al secondo giorno postoperatorio. Entrambi i pazienti sono stati dimessi al secondo giorno postoperatorio. Entrambi i pazienti risultano asintomatici e liberi da malattia a 12 e 18 mesi di follow-up, rispettivamente.
Il caso 1 ha dimostrato l'utilità di questa tecnica per un gozzo mediastinico posteriore di grandi dimensioni che si estende fino al livello della carina. La tomografia computerizzata preoperatoria in Figura 2 illustra il grado di estensione mediastinica posteriore, la compressione della trachea e dell'esofago e la stretta relazione con la vena azygos, evidenziando il motivo per cui un approccio transcervicale convenzionale avrebbe richiesto una notevole dissezione inferiore cieca o la valutazione di una sternotomia.
Durante la parte robotica dell'intervento, è stata affrontata per prima la componente mediastinica. Figura 3 mostra il corretto piano di dissezione capsulare vero e proprio lungo la capsula tiroidea, separandolo dalla vena azygos. Il mantenimento di questo piano avascolare ha permesso una mobilizzazione progressiva circonferenziale della componente retrosternale, minimizzando al contempo la manipolazione dei vasi mediastinici adiacenti. Un ulteriore dissezione ha esposto la trachea, i vasi principali, l'esofago e il nervo vago destro. Figura 4 mostra la preservazione del nervo vago dopo la completa separazione dalla capsula tiroidea, confermando un'adeguata visualizzazione delle strutture neurovascolari mediastiniche critiche prima dell'estrazione cervicale. Al termine della mobilizzazione circonferenziale, i rimanenti attacchi cervicali sono stati rilasciati attraverso l'incisione transcervicale, consentendo l'estrazione en bloc senza sternotomia. Figura 5 mostra il reperto integro, la cui istopatologia finale ha evidenziato un gozzo multinodulare di 215 g.
Il caso 2 illustra l'applicazione della tecnica in un intervento di revisione tecnicamente complesso, caratterizzato da una marcata fibrosi cervicale e da un'estensione sottosternale al di sotto dell'arco aortico. Figura 6 mostra l'immagine TC preoperatoria che evidenzia una marcata compressione delle vie aeree, un'estensione nel mediastino anteriore e una compressione della vena anonima. La dissezione robotica ha permesso una visualizzazione diretta e la preservazione dei vasi anonimi e del nervo frenico destro, nonché il rilascio del componente mediastinico dalla parete toracica anteriore e dai vasi mammarî interni prima della dissezione cervicale. Dopo un completo mobilizzo mediastinico, il tessuto tiroideo residuo è stato correttamente asportato attraverso l'incisione cervicale preesistente, nonostante una marcata fibrosi pretraqueale. L'esame istopatologico finale ha evidenziato un gozzo multinodulare di 355 g contenente un microcarcinoma papillare della tiroide di 0,6 cm incidentale, privo di caratteristiche patologiche avverse. L'estensione dell'intervento chirurgico o la terapia adiuvante non sono state modificate.
Questi casi rappresentativi dimostrano diversi vantaggi tecnici dell'approccio ibrido. La dissezione toracica robotica ha fornito una visualizzazione migliorata dell'anatomia mediastinica, consentendo l'identificazione sicura e la preservazione delle principali strutture vascolari e dei nervi critici, nonché l'istituzione di un piano di dissezione capsulare circonferenziale prima della mobilizzazione cervicale. Il completo rilascio mediastinico ha ridotto la necessità di trazione cieca attraverso l'ingresso toracico e ha permesso l'estrazione transcervicale en bloc senza sternotomia in entrambi i pazienti. Sebbene l'approccio si sia rivelato efficace in questi casi complessi, la tecnica rimane dipendente da una selezione accurata dei pazienti, da una coordinazione multidisciplinare e dall'esperienza nella chirurgia mediastinica robotica. Nei pazienti con ampio coinvolgimento vascolare, malignità invasive o impossibilità di ottenere un piano di dissezione capsulare sicuro, la conversione alla sternotomia dovrebbe rimanere una possibilità da considerare.
Figura 1: Posizionamento intraoperatorio della porta e aggancio del robot Da Vinci Xi. (A) Paziente in posizione laterale sinistra, con la telecamera all'8th posizione del trocar intercostale e trocars corrispondenti posizionati adiacentemente. Si noti che un trocar operatorio viene utilizzato nel 7°th posizione intercostale, che di solito è destinata al porto dell'assistente. (B) Schema della sagoma toracica laterale destra che illustra il posizionamento tipico con i punti di repère anatomici, l'angolazione e la distanza necessarie per evitare collisioni con il braccio robotico esterno. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 2: Imaging TC che mostra l'estensione cranio-caudale. (A) Effetto massa sulla struttura laringo-tracheale. (B) Estensione posteriore alla trachea adiacente all'esofago (punta di freccia). (C) Estensione inferiore a livello della carina adiacente alla vena azygos (freccia). Abbreviazione: CT = tomografia computerizzata. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 3: Vista robotica della dissezione mediastinica. L'immagine mostra la relazione anatomica della massa (punta di freccia) con la vena azygosa (freccia), i vasi subclavi (parentesi), e la trachea non dissezionata anteriormente. Il lobo superiore del polmone destro è delicatamente retratto (in basso a destra). Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 4: Conservazione del nervo vago. Vista endoscopica ingrandita mediante robot durante la dissezione posterolaterale della massa, in cui la lesione (ritratta dall’strumento nella mano destra) viene mobilizzata lontano dal nervo vago (freccia). Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 5: Campione resecato di emitiroidectomia. Lesione asportata mediante emitiroidectomia, escissa en bloc, di dimensioni approssimative di 16 cm nella direzione cranio-caudale e del peso di 215 g. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 6: Imaging TC con estensione al mediastino anteriore. (A) La massa multilobulata si estende superiormente nel retrofaringeo e inferiormente nel mediastino anteriore. (B) Vista sagittale che evidenzia l'estensione inferiore all'altezza dell'arco aortico, con compressione della vena anonima (cerchio tratteggiato). Abbreviazione: CT = tomografia computerizzata. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Discussione
L'approccio ibrido robotico-assistito toracoscopico e transcervicale descritto in questo studio amplia l'applicazione della chirurgia mini-invasiva a pazienti selezionati con gozzi sottosternali massivi che altrimenti verrebbero sottoposti a sternotomia. L'obiettivo principale della componente toracica robotica non è la resezione tiroidea in sé, ma la mobilizzazione circonferenziale controllata dell'estensione mediastinica della tiroide sotto visione diretta, prima del recupero transcervicale. Questa strategia permette di identificare e preservare strutture mediastiniche critiche — tra cui i vasi anonimi, la vena azygos, la trachea, l'esofago, il nervo vago, il nervo frenico e il nervo laringeo ricorrente — riducendo al minimo la trazione cieca attraverso l'ingresso toracico. Sebbene la maggior parte dei gozzi sottosternali possa essere escissa mediante incisione transcervicale, diversi fattori predicono la necessità di un approccio transsternale o transtoracico, tra cui l'estensione radiografica al di sotto dell'arco aortico o posteriormente alla trachea, interventi di revisione e anatomia cervicale sfavorevole, come collo corto, escursione limitata o elevato indice di massa corporea (BMI)3,20,21. Questo rapporto conferma la fattibilità di questa tecnica a bassa morbilità in tali casi e la sua applicazione sia negli spazi mediastinici anteriore che posteriore.
Diversi principi tecnici sono fondamentali per l'esecuzione corretta di questo metodo. Una scrupolosa revisione preoperatoria delle immagini a sezione trasversale è essenziale per la pianificazione dell'intervento, inclusa la valutazione del rapporto tra la tiroide e i principali vasi mediastinici, le vie aeree e l'esofago. Durante la dissezione robotica, il mantenimento del piano avascolare capsulare vero facilita una mobilizzazione circonferenziale progressiva riducendo al minimo il sanguinamento e proteggendo le strutture neurovascolari adiacenti. L'identificazione precoce dei nervi vago e frenico, seguita da una meticolosa preservazione durante tutta la dissezione, fornisce un ulteriore orientamento anatomico e riduce il rischio di lesioni nervose. È altrettanto importante evitare una trazione cervicale eccessiva prima della completa mobilizzazione mediastinica, poiché una trazione inferiore cieca potrebbe aumentare il rischio di lesioni vascolari o del nervo laringeo ricorrente. Se non è possibile sviluppare in sicurezza il piano capsulare, se la visualizzazione diventa inadeguata o se sussiste il sospetto di invasione vascolare o di emorragia incontrollata, si deve procedere tempestivamente a conversione in sternotomia o toracotomia, piuttosto che proseguire con la dissezione mini-invasiva.
La riproducibilità di questa tecnica dipende da un'adeguata selezione dei pazienti e da competenze multidisciplinari. I candidati dovrebbero sottoporsi a una TC ad alta risoluzione con mezzo di contrasto per definire l'estensione del coinvolgimento mediastinico e identificare caratteristiche radiografiche suggestive di malattia invasiva. Un precedente intervento chirurgico cervicale o toracico, una fibrosi mediastinica densa, una malattia tiroidea infiammatoria o un ampio coinvolgimento vascolare possono aumentare significativamente la difficoltà tecnica e devono essere considerati controindicazioni relative. Analogamente, l'attuazione con successo richiede una collaborazione coordinata tra chirurghi esperti nell'anatomia mediastinica robotica, nella ventilazione a un solo polmone e nella gestione delle principali complicanze vascolari toraciche. Le strutture senza esperienza consolidata nella chirurgia toracica robotica dovrebbero procedere con cautela nell'adozione di questa tecnica.
Il presente rapporto amplia la limitata letteratura esistente sulla chirurgia toracoscopica combinata assistita da video e da robot nella tiroidectomia retrosternale9,12,13,14,15,16,17,18,19. Questo rapporto tecnico dimostra l'applicazione con successo sia nei casi di estensione mediastinica posteriore sia nella chirurgia tiroidea di revisione, due scenari tradizionalmente associati a una maggiore complessità operatoria. A differenza degli approcci ibridi assistiti da video precedentemente descritti, la visualizzazione tridimensionale ad alta definizione e un controllo meccanico superiore grazie ai polsi articolati degli strumenti facilitano una dissezione precisa intorno alle strutture neurovascolari mediastiniche ristrette. Tuttavia, questo studio è limitato dal ridotto numero di pazienti e dall'assenza di risultati comparativi. Sebbene entrambi i pazienti abbiano evitato la sternotomia e abbiano avuto un recupero senza complicazioni, sono necessari studi prospettici più ampi per definire i criteri di selezione dei pazienti, gli esiti perioperatori, l'efficacia in rapporto ai costi, le curve di apprendimento e i risultati funzionali a lungo termine rispetto alla chirurgia transcervicale convenzionale e agli approcci toracici aperti.
Indagini future dovrebbero valutare questa tecnica ibrida in coorti più ampie e multicentriche, con una segnalazione standardizzata del tempo operatorio, delle perdite ematiche, dei tassi di conversione, delle complicanze, del dolore postoperatorio, della durata del ricovero e degli esiti relativi alla qualità della vita riportati dai pazienti5,20,22. Studi comparativi rispetto alla sternotomia convenzionale e alle tecniche toracoscopiche assistite da video saranno particolarmente utili per determinare se questa tecnica si traduce in un beneficio clinico misurabile. Esistono diverse altre limitazioni in questo rapporto, in particolare la ridotta numerosità del campione, l'esperienza monocentrica e il disegno retrospettivo. Sebbene la chirurgia robotica richieda attrezzature specializzate e formazione specifica, l'esperienza in questa tecnologia si sta rapidamente espandendo negli Stati Uniti23. Inoltre, le tecniche robotiche hanno già un precedente consolidato, sebbene controverso, nella chirurgia tiroidea, inclusi gli approcci transorali, transascellari e retroauricolari. La familiarità esistente con le piattaforme robotiche dovrebbe facilitare l'adozione di questa estensione applicativa. Mentre la chirurgia toracica robotica continua ad espandersi, questo approccio ibrido potrebbe fornire un'alternativa riproducibile e mini-invasiva per pazienti attentamente selezionati affetti da patologia tiroidea sottosternale complessa, evitando al contempo la morbosità associata alla divisione dello scheletro toracico.
Dichiarazioni
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interessi.
Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Tubo toracico da 28 Fr | Teleflex / Pleur-evac | DSTC-28S | Catetere toracico morbido dritto da 28 Fr |
| Teleflex / Pleur-evac | DRAC-28S | Catetere toracico morbido ad angolo retto da 28 Fr | |
| Teleflex / Pleur-evac | DTRC-28S | Catetere toracico con trocar da 28 Fr | |
| Bloccante bronchiale | Cook Medical | C-AEBS-9.0-65-SPH-AS | Bloccante endobronchiale Arndt, 9,0 Fr, 65 cm, con palloncino sferico |
| Pinze di Cadiere | Intuitive Surgical | 471049 | Pinze EndoWrist da 8 mm di Cadiere |
| Piattaforma Da Vinci Xi | Intuitive Surgical | Model IS4000 | Piattaforma chirurgica robotica multiporta; Xi |
| Drenaggio piatto Jackson-Pratt | Cardinal Health / Jackson-Pratt | SU130-1309 | Drenaggio piatto in silicone da 10 mm × 20 cm, perforato per ¾, senza trocar |
| Pinze bipoLari Maryland | Intuitive Surgical | 471172 | Pinze bipoLari EndoWrist Maryland da 8 mm |
| Forbici monopoLari curve (Hot Shears) | Intuitive Surgical | 470179 | Forbici monopoLari curve EndoWrist da 8 mm |
| Piattaforma di monitoraggio NIM | Medtronic Xomed | NIM4CM01 | Console NIM Vital 4.0 |
| Tubo endotracheale NIM EMG | Medtronic Xomed | 8229706 | TET rinforzato NIM EMG, diametro interno 6,0 mm |
| Obturatore ottico/senza lama | Intuitive Surgical | 470359 | Obturatore ottico senza lama da 8 mm |
| Camera robotica | Intuitive Surgical | 470057 | Endoscopio Plus da 8 mm, 30° |
| Porta/cannula robotica, 12 mm | Intuitive Surgical | 470375 | Cannula da 12 mm/stapler, 100 mm |
| Porta/cannula robotica, 8 mm | Intuitive Surgical | 470002 | Cannula da Vinci Xi standard da 8 mm |
| Agente emostatico SURGICEL Original | Ethicon / Johnson & Johnson MedTech | 1953 | 2" × 3" in cellulosa ossidata rigenerata |
| Pinza fenestrata Tip-Up | Intuitive Surgical | 470347 | Pinza fenestrata EndoWrist Tip-Up da 8 mm |
| 8229707 | TET rinforzato NIM EMG, diametro interno 7,0 mm | ||
| 8229708 | TET rinforzato NIM EMG, diametro interno 8,0 mm | ||
| NIM4CPB1 | Interfaccia paziente NIM Vital 4.0 | ||
| C-AEBS-9.0-78-SPH-AS | Bloccante endobronchiale Arndt, 9,0 Fr, 78 cm, con palloncino sferico | ||
| 470056 | Endoscopio Plus da 8 mm, 0° |
Riferimenti
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