Questo protocollo descrive un approccio standardizzato di spettroscopia con risonanza magnetica protonica a multi-voxel utilizzato in uno studio retrospettivo su coorte per valutare i gliomi intracranici e le lesioni demielinizzanti tumorali quantificando il rapporto tra N-acetilaspartato e colina. Il metodo consente la valutazione metabolica e la diagnosi differenziale tra queste patologie.
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Articolo di ricerca
Il rapporto tra N-acetilaspartato e colina differenzia i gliomi intracranici dalle lesioni demielinizzanti tumefattive in uno studio di coorte retrospettivo
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In questo articolo
Sommario
Abstract
I gliomi intracranici e le lesioni demielinizzanti tumoriformi (TDL) spesso presentano caratteristiche sovrapposte nella risonanza magnetica strutturale convenzionale (RM), rendendo difficile la diagnosi differenziale. Questo studio retrospettivo di coorte ha valutato le prestazioni diagnostiche della spettroscopia di risonanza magnetica protonica quantitativa multi-voxel (1H-MRS) per differenziare queste lesioni. Un totale di 63 pazienti con masse intracraniche indeterminate, inclusi gliomi, TDL e linfomi primitivi del sistema nervoso centrale, sono stati sottoposti a 1H-MRS. Sono stati misurati rapporti metabolici assoluti e relativi all'interno dei nuclei solidi delle lesioni e del tessuto cerebrale controlaterale apparentemente normale. Le regioni di interesse sono state delimitate indipendentemente da due neuroradiologi in cieco. Sebbene sia gli gliomi che le TDL mostrassero rapporti colina-creatina (Cho/Cr) significativamente aumentati rispetto al tessuto normale, il rapporto Cho/Cr ha mostrato una specificità diagnostica limitata. Al contrario, il rapporto N-acetilaspartato-colina (NAA/Cho) differiva in modo significativo tra i due gruppi. Il valore mediano del rapporto NAA/Cho era di 1,22 (intervallo interquartile [IQR], 0,75–1,60) nelle TDL e di 0,32 (IQR, 0,20–0,69) negli gliomi di alto grado. L'analisi della curva ROC (receiver operating characteristic) ha dimostrato che una soglia di NAA/Cho ≤ 0,649 determinava una sensibilità del 72,7% (intervallo di confidenza [CI] al 95%, 55,8%–84,9%), una specificità del 93,3% (CI al 95%, 70,2%–98,8%) e un'area sotto la curva (AUC) di 0,848 (CI al 95%, 0,74–0,96). La riproducibilità tra i lettori era elevata, con coefficienti di correlazione intraclasse (ICC) superiori a 0,99. Questi risultati suggeriscono che la 1H-MRS quantitativa, in particolare il rapporto NAA/Cho, potrebbe fornire un utile biomarcatore metabolico non invasivo per supportare la differenziazione tra gliomi intracranici e TDL, sebbene ulteriori conferme in coorti più ampie e multicentriche siano necessarie.
Introduzione
I tumori primitivi del cervello e di altri distretti del sistema nervoso centrale (SNC) rappresentano una sfida importante in neuro-oncologia a causa della loro elevata morbilità e mortalità. Secondo il Central Brain Tumor Registry degli Stati Uniti (CBTRUS), il tasso medio annuo di incidenza dei tumori cerebrali primitivi è di 24,83 casi ogni 100.000 abitanti1. I gliomi costituiscono circa il 26,3% di questi tumori, con il glioblastoma che rappresenta il tumore cerebrale primitivo maligno più comune, responsabile di oltre la metà di tutti i casi maligni1. La gestione dei gliomi prevede tipicamente un approccio multimodale che comprende la resezione chirurgica massima sicura, seguita da chemoradioterapia concomitante e chemioterapia adiuvante. Una diagnosi accurata e tempestiva è quindi essenziale per la pianificazione chirurgica e la valutazione prognostica.
Al contrario, le lesioni demielinizzanti tumefattive (TDL) sono manifestazioni relativamente rare e atipiche di malattie infiammatorie demielinizzanti che possono simulare da un punto di vista clinico e radiologico i tumori cerebrali primitivi2. Le TDL sono generalmente definite come lesioni demielinizzanti singole o multiple di diametro superiore a 2,0 cm e sono spesso accompagnate da effetto massa, edema perilesionale e impregnazione del mezzo di contrasto3. A differenza dei gliomi, le TDL vengono trattate in modo medico. Il trattamento nella fase acuta si basa principalmente su corticosteroidi ad alta dose per via endovenosa o su plasmaferesi, seguiti da terapie modificanti la malattia appropriate per le condizioni sottostanti, come la sclerosi multipla (MS) o i disturbi dello spettro della neuromielite ottica4,5. Poiché queste condizioni richiedono approcci terapeutici fondamentalmente diversi, una diagnosi errata di TDL interpretata come glioma di alto grado (HGG) potrebbe esporre i pazienti a biopsia stereotassica o craniotomia non necessarie, con i relativi rischi di deficit neurologici permanenti e altre complicanze legate alla procedura6.
Differenziare queste due entità mediante risonanza magnetica convenzionale (MRI) rimane una sfida clinica persistente. Sia i GGH sia i LDT si presentano tipicamente come lesioni voluminose sopratentoriali7. Sebbene alcuni reperti alla MRI convenzionale, come il modello di enhancement a "anello aperto", in cui la porzione non in rinforzo dell'anello è rivolta verso la sostanza grigia, siano altamente suggestivi di una demielinizzazione atipica8, questa caratteristica è assente in una percentuale significativa di casi. Inoltre, i LDT atipici possono presentare un enhancement periferico irregolare, a anello chiuso o a ghirlanda, con ipointensità centrale, difficile da distinguere dalla necrosi centrale comunemente osservata nei glioblastomi9. Di conseguenza, la sola MRI strutturale convenzionale spesso non è sufficiente per una diagnosi differenziale certa.
Tecniche avanzate di imaging fisiologico, in particolare la spettroscopia di risonanza magnetica protonica (1H-MRS), si sono affermate come strumenti preziosi per valutare in modo non invasivo il microambiente biochimico delle lesioni cerebrali10. La spettroscopia di risonanza magnetica (MRS) fornisce una valutazione quantitativa dei metaboliti cerebrali, tra cui l'N-acetilaspartato (NAA), un marcatore dell'integrità neuronale e assonale; i composti contenenti colina (Cho), che riflettono il turnover e la proliferazione delle membrane cellulari; e la creatina (Cr), che funge da riferimento per il metabolismo energetico cellulare11. In neuro-oncologia, i tumori cerebrali ad alto grado (HGG) sono tipicamente caratterizzati da un aumento della Cho dovuto alla rapida proliferazione delle cellule tumorali, insieme a un marcato esaurimento o perdita di NAA, che riflette la distruzione del tessuto nervoso normale da parte delle cellule neoplastiche infiltranti12.
Tuttavia, l'interpretazione dei risultati della spettroscopia di risonanza magnetica (MRS) nelle lesioni demielinizzanti temporanee (TDL) rimane complessa. Durante la fase acuta infiammatoria della demielinizzazione, la rottura della mielina e l'infiltrazione di macrofagi carichi di lipidi aumentano il rilascio di fosfolipidi di membrana mobili, determinando un incremento dei picchi di colina (Cho)13. Di conseguenza, fare affidamento esclusivamente sul picco assoluto di Cho o sul rapporto Cho/Cr può portare a un notevole sovrapposizione metabolica tra TDL e gliomi, contribuendo così all'incertezza diagnostica14,15. Sebbene studi precedenti abbiano riportato l'utilità della MRS a tempo di eco breve e dei rapporti di trasferimento di magnetizzazione nelle malattie demielinizzanti16,17, soglie metaboliche quantitative solide, specificamente progettate per differenziare gliomi indeterminati da TDL nella pratica clinica di routine, rimangono limitate.
Dal punto di vista clinico, la spettroscopia di risonanza magnetica protonica multivoxel 1H-MRS fornisce informazioni metaboliche con risoluzione spaziale in lesioni intracraniche eterogenee. Questa caratterizzazione metabolica potrebbe supportare il processo decisionale clinico e aiutare nell'identificazione di bersagli metabolicamente attivi per biopsia stereotassica, riducendo potenzialmente l'errore di campionamento. Tuttavia, diverse limitazioni pratiche possono influire sull'adozione routinaria di questa tecnica nella pratica neuroradiologica. Tra queste, la sensibilità all'ineguaglianza del campo magnetico in prossimità della base del cranio o dei seni paranasali, l'effetto di media del volume del voxel all'interfaccia lesione-tessuto, e il deterioramento della quantificazione dei metaboliti causato da distorsioni della linea di base. Pertanto, l'obiettivo primario di questo studio retrospettivo su coorte è stato valutare le prestazioni diagnostiche dei parametri di MRS quantitativa. In particolare, lo studio ha indagato se il rapporto assoluto NAA/Cho, che riflette l'equilibrio fisiologico tra preservazione assonale e proliferazione della membrana, possa fungere da biomarcatore metabolico quantitativo utile per differenziare i gliomi intracranici dalle lesioni demielinizzanti transitorie (TDL). Sebbene i risultati possano avere utilità clinica, ulteriori conferme in coorti più ampie e multicentriche sono necessarie prima di un'adozione clinica più ampia.
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Protocollo
Tutti i metodi descritti in questo protocollo sono stati eseguiti in conformità con le linee guida e i regolamenti pertinenti. Questo studio retrospettivo ha analizzato dati clinici anonimizzati raccolti durante le normali cure ai pazienti ed è stato approvato dal Comitato Etico dell'Ospedale Generale di Hebei (Numero di approvazione 2026-LW-112; approvato il 10 aprile 2026). Il consenso scritto informato è stato ottenuto da tutti i soggetti e/o dai loro tutori legali prima della partecipazione.
Selezione dei pazienti e disegno dello studio
I pazienti con lesioni intracraniche spazio-occupanti indeterminate riscontrate alla risonanza magnetica convenzionale iniziale tra gennaio 2018 e dicembre 2024 sono stati identificati retrospettivamente dai normali referti clinici in base ai criteri di idoneità dello studio. Una lesione intracranica spazio-occupante indeterminata è stata definita operativamente come una massa cerebrale che mostrava caratteristiche morfologiche atipiche e sovrapponibili all’imaging strutturale, rendendo incerta la diagnosi primaria e richiedendo un consenso diagnostico formale da parte di un comitato multidisciplinare di neuro-oncologia. Lo studio ha incluso pazienti con massa intracranica non trattata, mai sottoposti a terapia con corticosteroidi ad alta dose prima dell’imaging neurologico, che avevano completato un esame 1H-MRS multivoxel bidimensionale (2D) prima di qualsiasi intervento clinico e che avevano una diagnosi finale definitiva confermata mediante istopatologia (mediante resezione chirurgica o biopsia stereotassica) oppure mediante un rigoroso follow-up clinico-radiologico.
Nei casi non sottoposti a biopsia, una diagnosi di follow-up è stata considerata sufficientemente affidabile solo se i pazienti avevano completato un periodo documentato di follow-up clinico e radiologico longitudinale di almeno 12 mesi. Criteri standardizzati per una diagnosi confermata di lesione demielinizzante transitoria (TDL) richiedevano una stabilizzazione neurologica clinica verificata o un miglioramento accompagnato da una riduzione volumetrica ≥50% del componente della lesione con enhancement al contrasto su scansioni consecutive di follow-up, in assenza di somministrazione di terapie citostatiche o oncologiche. Gli esami di imaging di follow-up sono stati eseguiti a intervalli di 3-6 mesi per valutare la regressione della lesione. I pazienti sono stati esclusi se non avevano una diagnosi finale definitiva, se erano affetti da patologie alternative (ad esempio, ascesso cerebrale, metastasi o infarto subacuto) o se presentavano dati MRS non diagnostici a causa di gravi artefatti da movimento, scadente shimminatura o distorsione di baseline significativa. Tutti gli spettri non diagnostici sono stati esaminati quantitativamente ed esclusi prima della valutazione indipendente in cieco, al fine di eliminare il rischio di bias di selezione. Una rappresentazione schematica del disegno dello studio e del processo di selezione dei pazienti è riportata in Figura 1.
Figura 1. Selezione dei pazienti e disegno dello studio. Diagramma di flusso che illustra l'arruolamento dei pazienti e la selezione per lo studio. Un totale di 145 pazienti con lesioni intracraniche indeterminate sottoposti a risonanza magnetica convenzionale (MRI) e spettroscopia di risonanza magnetica protonica (1H-MRS) sono stati valutati. Dopo l'applicazione dei criteri di esclusione, 63 pazienti sono stati inclusi nell'analisi finale. Il gruppo finale comprendeva pazienti con glioma di alto grado (n = 28), glioma di basso grado (n = 6), linfoma primitivo del sistema nervoso centrale (n = 14) e lesione demielinizzante tumorale (TDL; n = 15). I criteri di esclusione includevano l'assenza di una diagnosi definitiva (n = 32), diagnosi alternative (n = 32) e esami MRS di scarsa qualità (n = 18). Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Acquisizione convenzionale di risonanza magnetica
Tutti gli esami di neuroimaging sono stati eseguiti utilizzando uno scanner a risonanza magnetica da 3,0 T per uso corporeo completo, dotato di una bobina per la testa a matrice phased-array a 8 canali. Prima dell'esame è stata effettuata una valutazione di sicurezza del paziente, stabilendo una soglia di esclusione obbligatoria corrispondente a una velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR) <30 mL/min/1,73 m2 al fine di prevenire la fibrosi sistemica nefrogena. Il protocollo convenzionale di risonanza magnetica comprendeva immagini assiali T1-fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR) (tempo di ripetizione [TR] = 1750 ms, tempo d'eco [TE] = 25,0 ms, campo visivo [FOV] = 240 mm × 192 mm, spessore della sezione = 6 mm, intervallo inter-slice = 1 mm, dimensione della matrice = 320 × 224), immagini pesate in T2 (T2WI; TR = 4841 ms, TE = 102,8 ms, FOV = 240 mm × 240 mm, matrice = 416 × 416) e immagini T2-FLAIR (TR = 7000 ms, TE = 138,1 ms, FOV = 240 mm × 240 mm, matrice = 256 × 256).
Dopo la somministrazione endovenosa di un agente di contrasto a base di gadolinio macrociclico a una dose standard di 0,2 mmol/kg e con una velocità di flusso di 2 mL/s, sono state acquisite immagini ponderate in T1 con eco gradiente alterato (SPGR) con potenziamento del contrasto (TR = 7,3 ms, TE = 3,1 ms, FOV = 240 × 240 mm, spessore della fetta = 1 mm con sovrapposizione di 0,5 mm, matrice = 256 × 256). I pazienti sono stati monitorati continuamente all'interno della struttura per un minimo di 30 minuti dopo la somministrazione del mezzo di contrasto, al fine di identificare e gestire eventuali reazioni avverse o allergiche acute.
Acquisizione mediante 1H-MRS e geometria del voxel prescritto
È stata eseguita una spettroscopia 1H-MRS 2D multivoxel utilizzando una sequenza di tipo point-resolved spectroscopy (PRESS). Il volume di interesse (VOI) è stato definito sulle immagini multiplanari pesate in T1 con mezzo di contrasto e in T2-FLAIR per includere la porzione solida della lesione, l'edema peritumorale e il tessuto cerebrale adiacente apparentemente normale. Per garantire coerenza istituzionale all'interno del gruppo retrospettivo, la griglia multivoxel è stata allineata uniformemente in modo parallelo alla linea del commissura anteriore-commissura posteriore (AC-PC) e centrata sul diametro massimo della lesione bersaglio.
I parametri di scansione per l'acquisizione di spettroscopia di risonanza magnetica includevano un tempo di ripetizione (TR) = 1000 ms, un tempo d'eco (TE) = 144 ms, un campo visivo (FOV) = 240 mm × 240 mm, uno spessore della fetta = 15,0 mm, un intervallo inter-fetta = 20,0 mm e un numero di eccitazioni (NEX) = 1,0. Le dimensioni nominali del singolo voxel spettroscopico all'interno della matrice di acquisizione erano 7,5 mm × 7,5 mm × 15,0 mm, acquisite mediante una matrice spettroscopica di acquisizione 32 × 32, corrispondente a un volume del singolo voxel di circa 0,84 mL. Sono state applicate in modo costante procedure standard automatizzate per la soppressione del segnale dell'acqua e per l'ottimizzazione localizzata del campo magnetico. Rigidi controlli di qualità durante l'acquisizione richiedevano una larghezza a mezza altezza (FWHM) del picco localizzato dell'acqua ≤15 Hz e un'attenuazione automatizzata della soppressione del segnale dell'acqua superiore al 98%. È stato scelto un tempo d'eco relativamente lungo (TE = 144 ms) per ottenere una linea di base piatta, sopprimendo i segnali di macromolecole a breve TE e la contaminazione lipidica di fondo larga comunemente osservata nelle lesioni infiammatorie acute, migliorando così la chiarezza di fase dei principali metaboliti diagnostici.
Post-elaborazione spettrale, flusso di lavoro del software e analisi quantitativa
I dati spettrali grezzi sono stati trasferiti a una workstation dedicata alla diagnostica per l'elaborazione successiva, su cui era in esecuzione un software specializzato per la valutazione multimodale. Il flusso di lavoro automatizzato di post-elaborazione comprendeva passaggi consecutivi: apodizzazione dei dati grezzi mediante un filtro gaussiano di 2 Hz, trasformata di Fourier rapida, correzione automatica della fase di ordine zero e del primo ordine, e aggiustamento automatico della linea di base mediante polinomio. Il degrado della qualità spettrale dovuto a linee di base residuali ondulate è stato valutato quantitativamente, e i voxel con distorsione della linea di base superiore al 10% dell'altezza massima del picco del metabolita sono stati esclusi.
Le regioni di interesse (ROI) sono state posizionate manualmente nelle porzioni solide più rappresentative delle lesioni, evitando la necrosi macroscopica, i componenti cistici, le emorragie, le calcificazioni e le aree adiacenti alla base del cranio o ai ventricoli, al fine di ridurre al minimo la contaminazione spettrale e gli artefatti di mediazione volumetrica del voxel. In particolare, sono stati campionati tre voxel bersaglio ottimali all'interno del margine attivo, con enhancement al contrasto e non necrotico della lesione. Per la standardizzazione interna, è stata posizionata una ROI speculare accoppiata di dimensioni identiche e coordinate della griglia simmetriche nella sostanza bianca controlaterale di aspetto normale. La regione di riferimento controlaterale è stata verificata come metabolicamente non alterata confermando un'intensità del segnale normale e simmetrica nelle immagini pesate in T1, pesate in T2 e in T2-FLAIR. È stato applicato un filtro localizzato di normalizzazione dell'intensità della bobina per ridurre al minimo il bias di sensibilità della bobina superficiale legato alla distanza.
I principali metaboliti cerebrali sono stati identificati in base alle loro frequenze di risonanza: NAA a 2,0 ppm, Cr a 3,0 ppm, Cho a 3,2 ppm, lipidi (Lip) a 0,9–1,3 ppm e lattato (Lac) a 1,3 ppm. La soglia di rilevamento per i picchi dei metaboliti è stata definita come un rapporto segnale-rumore (SNR) ≥5. A causa delle caratteristiche di modulazione di fase dell'acquisizione con TE = 144 ms, i picchi di lipidi e lattato sono stati analizzati separatamente: il lattato è stato identificato dal suo caratteristico doppietto invertito a 1,33 ppm, mentre i lipidi mobili sono rimasti diritti a 0,9–1,3 ppm, riducendo al minimo la sovrapposizione dei picchi. Gli integrali assoluti dei picchi sono stati utilizzati per calcolare i rapporti tra metaboliti all'interno della lesione (Cho/Cr, NAA/Cr e NAA/Cho), mediando le misurazioni ottenute dalle tre ROI bersaglio. I rapporti relativi tra metaboliti (rCho/Cr, rNAA/Cr e rNAA/Cho) sono stati calcolati normalizzando i valori lesionali rispetto a quelli del tessuto normale controlaterale. Per valutare l'affidabilità tra gli operatori, la selezione delle ROI e la quantificazione spettrale sono state eseguite indipendentemente da due neuroradiologi esperti, in cecità rispetto alle diagnosi cliniche e istopatologiche finali. Eventuali discrepanze procedurali o posizionali nella selezione del voxel sono state risolte per consenso con un terzo neuroradiologo senior.
Analisi Statistica
Tutte le modellizzazioni statistiche e le visualizzazioni grafiche sono state eseguite utilizzando un ambiente verificato di calcolo statistico. La normalità delle variabili continue è stata valutata mediante il test di Shapiro–Wilk. Le variabili metaboliche continue sono state confrontate tra più gruppi di malattia utilizzando il test H di Kruskal–Wallis, seguito dal test della somma dei ranghi di Wilcoxon per confronti post hoc. Le differenze appaiate tra il nucleo della lesione e il tessuto normale controlaterale sono state valutate mediante il test dei ranghi con segno di Wilcoxon. Sono state costruite curve caratteristiche operative del ricevitore (ROC) per valutare le prestazioni diagnostiche, calcolando i valori di cutoff ottimali, l'area sotto la curva (AUC), la sensibilità, la specificità, il valore predittivo positivo e il valore predittivo negativo, con intervalli di confidenza al 95% (95% CI) corrispondenti ottenuti utilizzando il metodo del punteggio di Wilson per tutte le stime puntuali. L'accordo tra lettori è stato valutato mediante il coefficiente di correlazione intraclasse (ICC) e i grafici di Bland-Altman. Un valore p bilaterale <0,05 è stato considerato statisticamente significativo.
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Risultati
Popolazione in studio e caratteristiche basali
Durante il periodo dello studio, un totale di 145 pazienti con lesioni intracraniche indeterminate sottoposti sia a risonanza magnetica convenzionale sia a spettroscopia con protoni (1H-MRS) sono stati inizialmente selezionati. Dopo l'applicazione dei criteri di esclusione predeterminati, principalmente a causa dell'assenza di una diagnosi patologica definitiva o di un follow-up clinico a lungo termine (n = 32), della c...
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Discussione
Una corretta differenziazione tra gliomi intracranici e lesioni demielinizzanti transitorie (TDLs) prima dell'intervento terapeutico è fondamentale per una gestione clinica appropriata. In questo studio retrospettivo, è stata valutata l'utilità diagnostica di parametri quantitativi di spettroscopia di risonanza magnetica protonica (1H-MRS) in pazienti con lesioni intracraniche indeterminate. I risultati indicano che il rapporto NAA/Cho ha fornito una maggiore capacità discriminatoria diagnostica rispetto al ra...
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Dichiarazioni
Conflitto di interessi:
Gli autori dichiarano di non avere interessi concorrenti.
Ringraziamenti
Questo studio è stato sostenuto dal Progetto di Ricerca in Scienze Mediche dello Hebei, Cina (numeri di concessione 20230402 e 20180161). La fonte di finanziamento non ha avuto alcun ruolo nella progettazione dello studio; nella raccolta, analisi o interpretazione dei dati; nella decisione di pubblicare; né nella preparazione del manoscritto.
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Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Scanner MRI 3,0 T (Discovery MR750w) | GE Healthcare | N/A | Acquisizione di risonanza magnetica e di spettroscopia 1H-MRS |
| Bobina per testa a matrice fasata con 8 canali | GE Healthcare | N/A | Bobina radiofrequenza per testa per risonanza magnetica e acquisizione di spettroscopia 1H-MRS |
| Software per post-elaborazione Functional Tool | GE Healthcare | Functool 9.4 | Post-elaborazione spettrale e quantificazione dei metaboliti |
| Agente di contrasto a base di gadolinio | Bayer Healthcare | N/A | Agente di contrasto endovenoso per risonanza magnetica con mezzo di contrasto |
| Workstation per post-elaborazione multimodale | GE Healthcare | Advantage Workstation (AW4.6) | Workstation dedicata alla post-elaborazione spettrale |
| Software statistico R per elaborazione dati | Fondazione R | RRID: SCR_001905 | Analisi statistica e visualizzazione grafica |
Riferimenti
- Ostrom QT, et al. CBTRUS statistical report: Primary brain and other central nervous system tumors diagnosed in the United States in 2016-2020. Neuro Oncol. 2023;25(Suppl 2):iv1-99.
- Lucchinetti CF, et al. Clinical and radiographic spectrum of pathologically confirmed tumefactive multiple sclerosis. Brain. 2008;131(Pt 7):1759-75.
- Haupts MR, et al. Fulminant tumefactive multiple sclerosis: Therapeutic implications of histopathology. J Neurol. 2008;255(8):1272-3.
- Algahtani H, Shirah B, Alassiri A. Tumefactive demyelinating lesions: A comprehensive review. Mult Scler Relat Disord. 2017;14:72-9.
- Altintas A, et al. Clinical and radiological characteristics of tumefactive demyelinating lesions: Follow-up study. Mult Scler. 2012;18(10):1448-53.
- Hu W, Lucchinetti CF. The pathological spectrum of CNS inflammatory demyelinating diseases. Semin Immunopathol. 2009;31(4):439-53.
- Jameson J, et al. Harrison's Principles of Internal Medicine. 20th ed. McGraw-Hill; New York; 2018.
- Masdeu JC, et al. Open ring imaging sign: Highly specific for atypical brain demyelination. Neurology. 2000;54(7):1427-33.
- Given CA, Stevens BS, Lee C. The MRI appearance of tumefactive demyelinating lesions. AJR Am J Roentgenol. 2004;182(1):195-9.
- Atlas SW. Magnetic Resonance Imaging of the Brain and Spine. 3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins; Philadelphia; 2008.
- Hu X, et al. Combined application of MRS and DWI can effectively predict cell proliferation and assess the grade of glioma: A prospective study. J Clin Neurosci. 2021;83:56-63.
- Cianfoni A, Niku S, Imbesi SG. Metabolite findings in tumefactive demyelinating lesions utilizing short echo time proton magnetic resonance spectroscopy. AJNR Am J Neuroradiol. 2007;28(2):272-7.
- Saindane AM, et al. Proton MR spectroscopy of tumefactive demyelinating lesions. AJNR Am J Neuroradiol. 2002;23(8):1378-86.
- Cucurella MG, et al. Serial proton spectroscopy, magnetization transfer ratio and T2 relaxation in pseudotumoral demyelinating lesions. NMR Biomed. 2002;15(4):284-92.
- De Stefano N, et al. Chemical pathology of acute demyelinating lesions and its correlation with disability. Ann Neurol. 1995;38(6):901-9.
- Kiriyama T, et al. Characteristic neuroimaging in patients with tumefactive demyelinating lesions exceeding 30 mm. J Neuroimaging. 2011;21(1):69-77.
- Dagher AP, Smirniotopoulos J. Tumefactive demyelinating lesions. Neuroradiology. 1996;38(6):560-5.
- Sinha MK, et al. Tumefactive demyelinating lesion: Experience with two unusual patients. J Postgrad Med. 2010;56(2):146-9.
- Chapter 6: Intracranial infection and inflammation. In: Diseases of the Brain, Head and Neck, Spine 2020-2023: Diagnostic Imaging. Springer; Cham; 2020. Available from: https://doi.org/10.1007/978-3-030-38490-6_6
- Oz G, et al. Clinical proton MR spectroscopy in central nervous system disorders. Radiology. 2014;270(3):658-79.
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