Efficacia clinica della Decoction San'ao modificata e della Decoction di Erchen per la Disfagia Esofagea (Shi Bi) con Flem-Dampness e Sindrome da Stasi Sanguigna

Sommario

Questo protocollo descrive un flusso di lavoro clinico riproducibile per valutare la combinazione di Decoction San'ao modificata e Decoction di Erchen con camrelizumab e anlotinib in pazienti con carcinoma squamoso esofageo avanzato presenti disfagia esofagea e sindrome da umidità del catarro/stasi sanguigna. Il protocollo standardizza lo screening del paziente, la randomizzazione, la preparazione del decocto, l'amministrazione del trattamento, la valutazione della risposta tumorale, la valutazione della sindrome TCM, il test dei marcatori tumorali sieri, il profiling immunitario citometrico a flusso, il monitoraggio della sicurezza e l'analisi statistica.

Abstract

Questo protocollo descrive un flusso di lavoro clinico randomizzato, aperto e cieco dal valutatore per valutare la Decoction San'ao modificata e la Decoction di Erchen combinate con camrelizumab e anlotinib in pazienti con carcinoma squamoso esofageo avanzato che presentano disfagia esofagea e sindrome da umidità e stasi sanguigna (flegma-damp). Novantasei pazienti che avevano progredito dopo una precedente chemioterapia di prima linea a base di platino sono stati assegnati a un gruppo di controllo che riceveva camrelizumab più anlotinib o a un gruppo di osservazione che riceveva lo stesso regime con decottion modificate di San'ao ed Erchen. Il protocollo includeva lo screening standardizzato del paziente, la occultazione dell'allocazione, la preparazione del decocto, l'amministrazione del trattamento, la valutazione della risposta tumorale utilizzando i criteri RECIST immunomodificati, la valutazione della sindrome TCM, la rilevazione dei marcatori tumorali sieri, l'analisi citometrica del flusso dei sottoinsiemi di cellule T, il monitoraggio degli eventi avversi e l'analisi statistica. Dopo tre cicli di trattamento, il gruppo di osservazione ha mostrato ORR e DCR più elevati, maggiori riduzioni nei punteggi della sindrome TCM e nei marcatori tumorali sierici e cambiamenti più favorevoli nei parametri periferici delle cellule T rispetto al gruppo di controllo. Mielosoppressione grave, deficit epatico e nausea/vomito erano meno frequenti nel gruppo di osservazione. Questi risultati suggeriscono che il regime integrato possa essere fattibile e clinicamente promettente, ma il design open-label a centro singolo e il breve periodo di follow-up limitano l'interpretazione causale. Sono necessari studi multicentrici più grandi con controllo placebo e follow-up di sopravvivenza più lungo.

Introduzione

Nella medicina tradizionale cinese (MTC), il cancro esofageo è classificato nell'ambito dello Shi Bi (disfagia esofagea⁾¹. La patogenesi dello Shi Bi è attribuita principalmente a irregolarità alimentari, disregolazione emotiva e carenza di qi sano, che collettivamente portano a disfunzioni della milza e dello stomaco. Di conseguenza, si genera umidità interna del catarro e la stasi sanguigna ostruisce l'esofago, manifestandosi clinicamente come disfagia, pienezza e dolore retrosternali, anoressia, affaticamento e spettorato viscoso. Questi sintomi compromettono profondamente l'apporto nutrizionale e la qualità di vita complessiva dei^{pazienti 2}. La medicina moderna correla questa condizione con le fasi medie e avanzate dei carcinomi esofagei e cardiaci.

Attualmente, terapie mirate e immunoterapie, come camrelizumab combinato con anlotinib, sono utilizzate regolarmente nella pratica^{clinica 3}. Tuttavia, questi regimi sono spesso accompagnati da eventi avversi, tra cui mielosoppressione, disfunzione epatica e tossicità gastrointestinale, costringendo spesso i pazienti con scarsa tolleranza a interrompere il trattamento⁴. Inoltre, le terapie moderne convenzionali mostrano un'efficacia limitata nell'alleviare le sindromi della MTC legate all'umidità del catarro e alla stasi del sangue.

La progressione del carcinoma esofageo è attentamente monitorata tramite specifici marcatori tumorali sierici, in particolare l'antigene del carcinoma a cellule squamose (SCC-Ag), l'antigene dei carboidrati 19-9 (CA199) e l'antigene carcinoembrionale (CEA). Questi biomarcatori non solo riflettono il carico tumorale, ma sono anche intrinsecamente legati al caos ambientale interno indotto da catarro prolungato e stasi sanguigna. Inoltre, il microambiente immunitario tumorale svolge un ruolo fondamentale nella traiettoria della malattia. La progressione della malattia è spesso caratterizzata da una grave immunosoppressione, evidenziata da squilibri nei sottogruppi dei linfociti T, inclusa la deplezione delle cellule T CD4+ e un rapporto periferico CD4+/CD8+ anomalo, oltre all'esaurimento funzionale delle cellule T effettrici. Le terapie mirate convenzionali, pur essendo aggressive contro le cellule maligne, spesso non riescono a ricostituire questo delicato equilibrio immunitario e possono persino aggravare l'immunosoppressione attraverso tossicità sistemica.

Per superare queste limitazioni, integrare la MTC con i moderni regimi oncologici si è rivelata una strategia terapeutica altamente promettente nella gestione completa del cancro. Le formulazioni della MTC, operanti attraverso complessi meccanismi sinergici multicomponenti, sono ipotizzate come potenziali vantaggi nella modulazione del microambiente tumorale. Puntando alla causa principale di catarro e stasi, si ipotizza che la MTC possa aiutare ad attenuare lo stato infiammatorio cronico associato alla malignità, potenzialmente supportando la sorveglianza immunitaria e integrando le immunoterapie convenzionali. In particolare, si ipotizza che la strategia di risoluzione del catarro e rinvigorimento del sangue migliori la microcircolazione mucosa locale, riduca l'ipossia tissutale e, in teoria, faciliti l'infiltrazione robusta delle cellule T degli effettori nel letto tumorale. Questo crea un panorama immunologico altamente favorevole che sinergizza con inibitori dei checkpoint immunitari come il camrelizumab, amplificandone l'efficacia antineoplastica e mitigandone le tossicità intrinseche.

Secondo la teoria della MTC, la complessa interazione tra umidità e stasi sanguigna è la sindrome centrale dello Shi Bi progressivo. Pertanto, i principi terapeutici devono concentrarsi sull'umidità seccatura, sulla risoluzione del catarro, sulla rinvigorenza del sangue e sulla regolazione del qi. La Decoczione San'ao funziona per ventilare i polmoni, eliminare il raffreddore e alleviare la tosse, sbloccando efficacemente la stagnazione e facilitando il movimento del^{qi 5,6,7}. Sebbene classicamente indicato per le condizioni respiratorie, la sua applicazione nella disfagia esofagea (Shi Bi/Yi Ge) è profondamente radicata nel principio della coordinazione viscerale della MTC. Dato che la discesa del qi polmonare assiste fisiologicamente il movimento verso il basso del qi gastrico, la ventilazione dei polmoni allevia indirettamente l'ostruzione esofagea e allevia sintomi come eructazione e disfagia. Al contrario, la decoczione di Erchen è una formula classica per asciugare l'umidità e risolvere il catarro, che serve a rafforzare la milza e armonizzare il jiao^{medio 8,9}.

Le moderne indagini farmacologiche corroborano sempre più l'applicazione di queste formule botaniche classiche in oncologia. Ad esempio, formule botaniche classiche come il Decocto di Erchen e i loro costituenti attivi sono sempre più riconosciute per il loro potenziale nel mitigare l'infiammazione cronica e nel modulare le vie metaboliche associate alla progressione tumorale. Pinellia ternata è tradizionalmente utilizzata per eliminare il catarro mucoso, un meccanismo ipotizzato per ridurre la stimolazione patologica cronica delle cellule epiteliali. Inoltre, le evidenze precliniche suggeriscono che Poria cocos—tradizionalmente usata per rafforzare la milza ed eliminare l'umidità—possa modulare le funzioni fagocitiche dei macrofagi e aiutare a mantenere l'integrità della barriera mucosa. Si ipotizza che queste proprietà farmacologiche supportino l'omeostasi immunitaria sistemica e possano mitigare reazioni avverse gastrointestinali come nausea grave e vomito.

La modifica sinergica di queste due decoction si allinea esattamente con la patogenesi dello Shi Bi, che è fondamentalmente caratterizzata da umidità e sindrome da stasi sanguigna. Pertanto, questo studio mira ad analizzare sistematicamente l'efficacia clinica, la sicurezza e i meccanismi immunomodulatori delle decocti modificate di San'ao ed Erchen nel trattamento dello Shi Bi con fleumità e sindrome da stasi sanguigna.

Protocollo

Il protocollo dello studio è stato esaminato e approvato dal Comitato Etico dell'Ospedale di Medicina Tradizionale Cinese di Mianzhu prima dell'iscrizione dei pazienti (Approvazione n. 2024.0; protocollo versione 1.0, data di versione: 9 maggio 2024). La revisione etica è stata condotta tramite una procedura di revisione accelerata e lo studio è stato approvato per l'attuazione. Tutti i pazienti o i loro tutori legali autorizzati hanno fornito un consenso informato scritto prima di partecipare allo studio. Lo studio è stato condotto in conformità con la Dichiarazione di Helsinki e i requisiti istituzionali pertinenti per la ricerca clinica che coinvolge partecipanti umani.

Selezione del paziente e caratteristiche di base
Un totale di 96 pazienti diagnosticati con Shi Bi, che sono stati arruolati e hanno completato il loro intero regime di trattamento presso l'Ospedale di Medicina Tradizionale Cinese di Mianzhu tra ottobre 2024 e settembre 2025, sono stati assegnati casualmente a un gruppo di controllo (n = 48) e a un gruppo di osservazione (n = 48) utilizzando una tabella a numeri casuali. I processi dettagliati di screening dei pazienti, arruola, randomizzazione, follow-up e definizione delle popolazioni analizzate (inclusa la specifica perdita di casi per la valutazione dei parametri immunitari) sono delineati nel diagramma di flusso CONSORT (Figura Supplementare 1). La copertura dell'assegnazione è stata mantenuta meticolosamente utilizzando buste opache, sigillate e numerate sequencialmente. Dato il gusto, l'aroma e l'aspetto distintivi delle decottion TCM, un design in doppio cieco non era fattibile. Di conseguenza, questo studio è stato condotto come uno studio open-label con valutazione degli esiti in cieco; In particolare, i radiologi che valutavano le risposte tumorali e i tecnici di laboratorio che analizzavano i campioni di sangue erano strettamente ciechi rispetto alle allocazioni dei gruppi di pazienti. Il follow-up finale e la data di soglia dei dati per questo studio sono stati il 31 dicembre 2025. È confermato che tutti i 96 pazienti arruolati hanno completato l'intero regime di trattamento di 3 mesi e sono stati sottoposti alle valutazioni cliniche e di laboratorio necessarie prima dell'inizio dell'analisi dei dati. I criteri di inclusione sono stati definiti come segue: 1) Soddisfare i criteri diagnostici medici occidentali per il cancro esofageo come descritto nelle Linee Guida per la Diagnosi e il Trattamento Standardizzati del Cancro Esofageo¹¹, con carcinoma a cellule squamose esofagee (ESCC) di stadio avanzato (IV stadio) confermato istologicamente, e progressione documentata della malattia durante o dopo una chemioterapia di prima linea a base di platino (garantendo un contesto di trattamento omogeneo di seconda linea); 2) Soddisfare i criteri diagnostici della MTC per l'umidità del catarro e la sindrome da stasi sanguigna secondo Clinical TCM^{Oncology 12}. I sintomi principali includevano disfagia, secchezza della bocca e della gola, eructazione e dolore toracico. I sintomi secondari includevano carnagione opaca, anoressia, emaciazione, stanchezza, stitichezza, lingua viola scuro con petecciei, spesso rivestimento bianco e unto e un polso scivoloso e ruvido; 3) Punteggio di Stato di Prestazione Karnofsky (KPS) ≥ 60, con una sopravvivenza stimata di ≥ 3 mesi. I criteri di esclusione includevano: pazienti con concomitanti neoplasie solide, malattie autoimmuni, controindicazioni ai farmaci dello studio o incapacità di collaborare con il follow-up a lungo termine. Le caratteristiche di base tra i due gruppi non hanno mostrato differenze statistiche (P > 0,05), indicando la comparabilità (Tabella 1).

Protocollo di trattamento
Entrambi i gruppi hanno ricevuto terapia con camrelizumab. Il primo giorno sono stati somministrati 200 mg di camrelizumab tramite infusione endovenosa. Il gruppo di controllo ha inoltre ricevuto anlotinib orale (10 mg, una volta al giorno) per 14 giorni consecutivi, seguiti da 7 giorni di riposo. Un ciclo di trattamento durava 21 giorni e in totale sono stati somministrati 3 cicli. Per il gruppo di osservazione, è stato implementato lo stesso regime standard di camrelizumab e anlotinib insieme agli interventi della MTC. Contemporaneamente, al gruppo di osservazione sono state somministrate decottioni modificati di San'ao ed Erchen. La formula basale consisteva in Efedra (10 g), Semi di Albicocca Amara (15 g), Liquirizia (15 g), Poria cocos (50 g), Buccia di Mandarino (30 g) e Pinellia Ternata (10 g). Per i pazienti con expectorato striato di sangue, è stato aggiunto Panax Notoginseng (15 g). Per chi soffriva di forti dolori toraci, mal di testa o dolori agli arti, è stato incorporato Chuanxiong (30 g). Per garantire la coerenza e la riproducibilità clinica da batch per lotto, tutte le materie erboristiche grezze sono state prese da un fornitore certificato di Good Manufacturing Practice (GMP) e autenticate dal Dipartimento di Farmacia dell'Ospedale di Medicina Tradizionale Cinese di Mianzhu. Il controllo qualità è stato rigorosamente eseguito in conformità con la Farmacopea Cinese (edizione 2020), che richiede l'identificazione macroscopica insieme alla quantificazione della cromatografia liquida ad alte prestazioni (HPLC) dei componenti attivi primari per ciascuna erba.

Per il processo di preparazione standardizzato, la miscela erboristica prescritta è stata inizialmente immersa in 1000 mL di acqua distillata per 30 minuti, seguita da due decotti sequenziali: 45 minuti per la prima e 30 minuti per la seconda. I filtrati combinati sono stati successivamente concentrati a un volume standardizzato di 400 mL per dose giornaliera. Il liquido finale veniva sigillato sottovuoto in sacchetti sterili e conservato a 4 °C. Ai pazienti è stato istruito a riscaldare il decocto prima della somministrazione orale e a assumere circa 133 mL tre volte al giorno dopo i pasti. Una dose fresca giornaliera veniva preparata da un pacchetto di erbe per ogni giorno di trattamento. Dato che la Decoction di San'ao contiene efedra, che contiene alcaloidi efedrinici con potenziali effetti eccitatori simpatici, i parametri cardiovascolari dei pazienti—inclusi pressione sanguigna, frequenza cardiaca a riposo e tracce elettrocardiografiche (ECG)—sono stati monitorati rigorosamente al punto di partenza e prima di ogni ciclo di trattamento. Questa sorveglianza è stata stabilita per identificare potenziali interazioni erbo-farmaco o aggravare la tossicità cardiovascolare, in particolare nei pazienti che ricevevano contemporaneamente anlotinib.

Misure di risultato
Endpoint primari e secondari. Il principale punto di riferimento dell'efficacia era il tasso di risposta oggettiva (ORR). Gli endpoint secondari includevano il tasso di controllo della malattia (DCR), i punteggi della sindrome della Medicina Tradizionale Cinese (MTC), i livelli dei marcatori tumorali sierici, i parametri della funzione immunitaria e gli esiti di sicurezza. La risposta tumorale è stata valutata dopo tre cicli di trattamento secondo i Criteri di Valutazione della Risposta in Tumori Solidi (RECIST) modificati per tenere conto dei modelli di risposta immunologica atipici. La risposta completa (CR) è stata definita come la scomparsa di tutte le lesioni bersaglio per più di 4 settimane. La risposta parziale (PR) è stata definita come una diminuzione di almeno il 30% nella somma dei diametri delle lesioni bersaglio, mantenuta per più di 4 settimane. La malattia progressiva (PD) è stata definita come un aumento di almeno il 30% della dimensione della lesione o la comparsa di nuove lesioni. La malattia stabile (SD) è stata definita come una risposta che non soddisfa né i criteri PR né quelli di PD.

ORR = (CR + PR) / Totale × 100% (1)

DCR = (CR + PR + SD) / Total × 100% (2)

Punteggi della sindrome della MTC. I punteggi della sindrome della MTC sono stati valutati secondo i Principi Guida per la Ricerca Clinica delle Nuove Medicine Cinesi. Per garantire la coerenza diagnostica e ridurre il bias soggettivo, tutte le valutazioni della sindrome della MTC sono state effettuate indipendentemente da due medici senior della MTC che avevano ricevuto una formazione pre-trial unificata sui criteri diagnostici. Qualsiasi disaccordo sulla classificazione dei sintomi o sulla differenziazione lingua/polso veniva risolta tramite discussione o consulenza con un terzo medico capo. I sintomi sono stati valutati come nessuno, lieve, moderato o grave e assegnati rispettivamente punteggi di 0, 2, 4 e 6 punti. Le manifestazioni di lingua e polso sono state valutate come 1 punto se presenti e 0 punti se assenti.

Valutazione dei marcatori tumorali sierici. I campioni di sangue venoso periferico sono stati raccolti al punto di partenza e dopo tre cicli di trattamento. Per il test dei marcatori tumorali siero, sono stati raccolti 3 mL di sangue venoso in tubi di separazione del siero dopo un digiuno notturno. I campioni sono stati lasciati coagulare a temperatura ambiente per 30 minuti e poi centrifugati a 1.500 minuti per 10 minuti a 4 °C. Il siero veniva separato e conservato a −80 °C fino all'analisi. I livelli sierici di SCC-Ag, CA199 e CEA sono stati quantificati utilizzando kit di immunoassorbimento legato a enzimi (ELISA) secondo le istruzioni del produttore. Tutti i campioni sono stati testati in duplicato e i test sono stati ripetuti quando il coefficiente di variazione intra-saggio ha superato il 15%.

Valutazione della funzione immunitaria. I campioni di sangue periferico per l'analisi della funzione immunitaria sono stati raccolti in tubi anticoagulanti EDTA al momento della fase iniziale e dopo 3 cicli di trattamento e processati entro 4 ore dalla prelieva. I sottoinsiemi dei linfociti T CD3+, CD4+ e CD8+ sono stati misurati tramite citometria di flusso utilizzando anticorpi monoclonali coniugati con fluorocromo. I linfociti sono stati identificati inizialmente in base alle caratteristiche di diffusione frontale e laterale, seguiti dall'esclusione di detriti e doppietti. Le percentuali di cellule CD3+, CD4+ e CD8+ sono state calcolate all'interno della popolazione di linfociti gated. La calibrazione dello strumento e la compensazione della fluorescenza venivano eseguite prima di ogni lotto di analisi utilizzando perle standard di controllo qualità. A causa di volume sanguigno o emolisi di campione insufficienti durante la raccolta e la lavorazione, sono stati ottenuti con successo dati completi di citometria a flusso abbinata da 40 pazienti in ciascun gruppo. Le caratteristiche demografiche e cliniche di base di questo sottoinsieme immuno-funzionale erano comparabili tra i due gruppi (P > 0,05), supportando l'affidabilità dell'analisi immunitaria comparativa.

Valutazione della sicurezza. Gli eventi avversi sono stati registrati durante tutto il periodo di trattamento e classificati secondo il Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) versione 5.0. Il monitoraggio della sicurezza includeva esami del sangue di routine, esami della funzionalità epatica e renale, sintomi gastrointestinali, pressione sanguigna, frequenza cardiaca a riposo e risultati elettrocardiografici. Particolare attenzione è stata data alle possibili tossicità epatiche, ematologiche, gastrointestinali e cardiovascolari perché il regime includeva camrelizumab, anlotinib e un decotto contenente^{efedra 16}.

Biosicurezza e smaltimento dei rifiuti. Tutti i campioni di sangue, tubi usati, oggetti taglienti, consumabili usa e getta e materiali biologici residui sono stati gestiti come rifiuti clinici. I materiali residui per la decoction erboristica e gli imballaggi sono stati scartati in conformità con le procedure istituzionali di rifiuti medici e di biosicurezza. Tutti i rifiuti venivano raccolti, etichettati, trasportati e smaltiti da personale qualificato in conformità con i regolamenti dell'Ospedale di Medicina Tradizionale Cinese di Mianzhu.

Analisi statistica
Le analisi statistiche sono state effettuate utilizzando il software SPSS 26.0. La dimensione del campione è stata determinata in base all'endpoint primario di efficacia (ORR). Assumendo un ORR stimato del 30% nel gruppo di controllo e un miglioramento previsto al 60% nel gruppo di osservazione, era necessario un minimo di 39 pazienti per braccio per raggiungere l'80% di potenza a un livello di significatività bilaterale di α = 0,05. Per far fronte a un potenziale tasso di abbandono di circa il 20%, la dimensione del campione è stata ampliata a 48 pazienti per gruppo. Analisi di efficacia e sicurezza sono state condotte sull'intero set di analisi (FAS), comprendente tutti i pazienti randomizzati che hanno ricevuto almeno una dose del trattamento assegnato. Dato che tutti i 96 partecipanti iscritti hanno completato i cicli di trattamento prescritti e le valutazioni senza perdita di follow-up, non sono stati necessari metodi statistici di imputazione per i dati mancanti. Le variabili continue sono state espresse come media ± deviazione standard e analizzate utilizzando campioni indipendenti con test t. Le variabili categoriche sono state espresse come percentuali e analizzate utilizzando test Chi-quadrato (χ² ). Un valore P < 0,05 è stato considerato statisticamente significativo.

Risultati

Valutazione dell'efficacia clinica
Dopo tre cicli di interventi mirati, la risposta clinica al tumore è stata analizzata sistematicamente (Tabella 2). Il gruppo di osservazione, che ha integrato le decottole modificate della TCM, ha raggiunto una Risposta Completa (CR) in 5 casi (10,42%) e una Risposta Parziale (PR) in 19 casi (39,58%). Il gruppo di controllo ha mostrato 0 casi di RC e solo 14 casi di PR (29,17%). Di conseguenza, il Tasso di Risposta Oggettiva (ORR) nel gruppo di osse...

Discussione

La patogenesi centrale dello Shi Bi comporta stagnazione del qi, accumulo interno di umidità e catarro, stasi sanguigna e disarmonia tra polmone e stomaco. Clinicamente, si manifesta come oppressione al petto durante o dopo il pasticcio, eructazione, anoressia e disfagia, talvolta accompagnata da tosse e espetsorazione. Nel presente studio, il gruppo di osservazione ha mostrato un tasso di risposta oggettiva (ORR) e un tasso di controllo della malattia (DCR) più elevati rispetto al grupp...

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Camrelizumab	Jiangsu Hengrui Pharmaceuticals Co., Ltd.	200 mg/fiala	Trattamento standard
Anlotinib	Chia Tai Tianqing Pharmaceutical Group Co., Ltd.	10 mg/capsula	Terapia anti-tumorale mirata
Modified San’ao Decoction e Erchen Decoction	Mianzhu Traditional Chinese Medicine Hospital	Formula a base di erbe	Trattamento TCM aggiuntivo
ELISA kit	Fornitore commerciale	Secondo le istruzioni del produttore’s	Misurazione di SCC-Ag, CA199 e CEA
Flow cytometer	Fornitore commerciale	Strumento clinico standard	Misurazione di CD3+, CD4+ e CD8+ T cell subsets
SPSS software	IBM Corp.	Versione 26.0	Analisi statistica