Questo studio prospettico randomizzato controllato ha valutato un protocollo standardizzato della durata di otto settimane, guidato da infermieri, che integra la valutazione del dolore, il monitoraggio del sonno, il supporto all'aderenza ai farmaci e un monitoraggio digitale dei sintomi basato su regole per la nevralgia post-erpetica. Rispetto alle cure standard, il protocollo è stato associato a un miglioramento maggiore del dolore, del sonno, dell'aderenza ai farmaci e del carico sintomatico.
Articolo di ricerca
Un protocollo standardizzato guidato dagli infermieri per la gestione integrata di dolore, sonno, aderenza terapeutica e sintomi nella nevralgia post-erpetica
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11 settembre 2026
In questo articolo
Sommario
Abstract
La nevralgia post-erpetica (PHN) è una condizione di dolore neuropatico persistente che si verifica dopo l'herpes zoster e che spesso coesiste con disturbi del sonno, problemi correlati ai farmaci e sintomi fluttuanti. Questo studio ha valutato se un protocollo standardizzato guidato dall'infermiere potesse migliorare gli esiti multidimensionali a breve termine rispetto all'assistenza standard. In questo studio prospettico, randomizzato, controllato, con gruppi paralleli, 128 adulti con nevralgia post-erpetica sono stati assegnati in rapporto 1:1 a cure standard oppure a cure standard più un protocollo di otto settimane che integrava una valutazione strutturata del dolore, il monitoraggio del sonno, il supporto all'aderenza ai farmaci e un monitoraggio digitale dei sintomi basato su regole. L'esito primario è stata la differenza tra i gruppi nella variazione del punteggio del dolore sulla scala numerica (NRS) dal basale alla settimana 8. Gli esiti secondari includevano l'Indice di Qualità del Sonno di Pittsburgh (PSQI), l'aderenza ai farmaci con MMAS-8, il carico sintomatologico, i risvegli notturni correlati al dolore, il dolore da breakthrough, l'uso di analgesici di riserva, eventi avversi, allarmi basati su regole e la soddisfazione degli infermieri. I dati della settimana 8 erano disponibili per 116 partecipanti (57 nel gruppo cure standard; 59 nel gruppo protocollo). I punteggi medi NRS sono diminuiti da 7,19 ± 1,08 a 4,82 ± 1,53 nel gruppo cure standard e da 7,28 ± 1,05 a 3,24 ± 1,28 nel gruppo protocollo. Una riduzione del punteggio NRS di almeno 2 punti si è verificata rispettivamente nel 49,1% e nel 76,3% dei partecipanti. Il gruppo sottoposto al protocollo ha mostrato anche miglioramenti maggiori nei punteggi PSQI, MMAS-8, carico sintomatologico e risvegli notturni, con episodi di dolore da breakthrough meno frequenti e un uso minore di analgesici di riserva. Questi risultati supportano una ulteriore valutazione del protocollo standardizzato guidato dall'infermiere in studi multicentrici preregistrati con analisi di intenzione a trattare e un follow-up più lungo.
Introduzione
La nevralgia post-erpetica (PHN) è un dolore neuropatico che persiste o ricompare nel dermatoma colpito dopo l'herpes zoster causato dal virus varicella-zoster. Una soglia di almeno 3 mesi dopo l'esordio dell'eruzione cutanea viene comunemente utilizzata per distinguere la PHN dalla nevralgia erpetica subacuta1. Il danno ai nervi periferici, l'attività ectopica e la sensibilizzazione centrale contribuiscono al dolore persistente, all'alodinia e all'iperalgia2,3,4. La PHN può compromettere in modo significativo il sonno e le funzioni quotidiane, e il disturbo del sonno può a sua volta amplificare la sensibilità al dolore5.
Il trattamento farmacologico rimane centrale nella gestione della nevralgia post-erpetica, ma l'efficacia è limitata da una risposta incompleta, effetti avversi che limitano il dosaggio e variazioni interindividuali nella tollerabilità. Le evidenze comparative sostengono l'uso di gabapentinoidi e di alcuni antidepressivi come opzioni per il dolore neuropatico, sottolineando al contempo la necessità di una selezione e un monitoraggio individualizzati6,7. Queste caratteristiche rendono clinicamente rilevante la valutazione ripetuta del dolore, del sonno, dell'uso di farmaci, degli effetti avversi e dell'impatto funzionale, piuttosto che considerare l'intensità del dolore come un parametro isolato.
L'aderenza ai farmaci, il riconoscimento tempestivo del peggioramento dei sintomi e la continuità assistenziale dopo la dimissione sono componenti modificabili dell'assistenza nella nevralgia post-erpetica8,9. Relazioni esistenti descrivono percorsi infermieristici e basati su evidenze per la gestione del dolore, ma il valore aggiuntivo di un singolo protocollo standardizzato che integri la valutazione del dolore, il monitoraggio del sonno, il supporto all'aderenza ai farmaci e il monitoraggio dei sintomi basato su regole dopo la dimissione non è stato chiaramente stabilito9,10,11. Pertanto, questo studio ha valutato un protocollo standardizzato di otto settimane guidato dagli infermieri in adulti con nevralgia post-erpetica. L'esito primario è stata la differenza tra i gruppi nella variazione del punteggio del dolore sulla scala NRS dal basale alla settimana 8. Si è ipotizzato che il protocollo avrebbe determinato una maggiore riduzione del dolore rispetto all’assistenza abituale e avrebbe migliorato esiti secondari predeterminati riguardanti il sonno, l’aderenza ai farmaci, il carico sintomatologico, i risvegli notturni, il dolore breakthrough, l’uso di analgesici di riserva e la soddisfazione degli infermieri, senza aumentare gli eventi avversi.
Protocollo
Questo studio prospettico, randomizzato, controllato, con gruppi paralleli è stato condotto presso il Dipartimento del Dolore dell'Ospedale affiliato dell'Università Medica del Guizhou. Il periodo complessivo di svolgimento dello studio si è esteso dal 2 gennaio 2024 al 31 dicembre 2025. Lo studio è stato condotto in conformità con la Dichiarazione di Helsinki. Il protocollo dello studio è stato esaminato e approvato dal Comitato per l'Etica negli Esperimenti sull'Uomo dell'Università Medica del Guizhou (Numero di approvazione: 2024 Ethics Review [154]). Tutti i partecipanti hanno fornito consenso informato scritto prima dell'arruolamento. Quando era necessaria l'assistenza di un caregiver per le procedure dello studio, il consenso informato scritto del partecipante rimaneva obbligatorio e il caregiver assisteva soltanto nelle procedure dello studio e nella registrazione dei dati. I dati dello studio sono stati anonimizzati e i record elettronici di follow-up sono stati archiviati su un server istituzionale protetto da password, accessibile esclusivamente ai ricercatori autorizzati.
Progettazione dello studio e contesto
I partecipanti sono stati assegnati in rapporto 1:1 a cure standard oppure a cure standard più un protocollo standardizzato guidato dall'infermiere. L'intervento è durato 8 settimane ed ha integrato una valutazione strutturata del dolore, il monitoraggio del sonno, il supporto all'aderenza ai farmaci e un monitoraggio digitale dei sintomi basato su regole. Figura 1 riassume la tempistica dello studio e il programma delle valutazioni.
A ogni partecipante è stato effettuato un follow-up di 8 settimane a partire dal basale, secondo il programma specifico per partecipante mostrato in Figura 1, con valutazioni programmate al basale e alle settimane 2, 4 e 8; i punti temporali specifici per ciascuno strumento di valutazione sono dettagliati nella Tabella 1. L'ordine e il contenuto del protocollo standardizzato dovevano rimanere costanti tra le infermiere coinvolte nell'intervento.
Partecipanti
I potenziali partecipanti sono stati sottoposti a screening in contesti ospedalieri e ambulatoriali. Uno specialista del dolore ha confermato clinicamente la nevralgia post-erpetica quando un dolore neuropatico persisteva nel dermatomero interessato da un'eruzione erpetica documentata per almeno 3 mesi. I criteri di supporto includevano dolore di tipo urente o simile a scosse elettriche, dolore spontaneo, allodinia, iperalgesia o perdita sensoriale nella stessa distribuzione neuroanatomicamente plausibile1,12.
I criteri di inclusione erano: età compresa tra 50 e 85 anni; durata della nevralgia post-erpetica (PHN) da 3 a 24 mesi; punteggio del dolore ≥4 sulla scala NRS nelle 24 ore precedenti l'arruolamento; punteggio totale PSQI ≥8; capacità di comprendere le istruzioni dello studio e di completare le procedure richieste in modo indipendente o con l'assistenza di un caregiver; e consenso informato scritto prima dell'arruolamento.
I criteri di esclusione includevano lesioni attive da herpes zoster; grave compromissione cognitiva (punteggio al Mini-Mental State Examination <24); un disturbo psichiatrico maggiore che richiedesse un trattamento acuto; dolore correlato a tumore maligno; neuropatia periferica diabetica; nevralgia del trigemino; altre condizioni dolorose concomitanti clinicamente significative, tra cui radicolopatia lombare o cervicale dolorosa, osteoartrite con dolore persistente da moderato a grave, artrite reumatoide con dolore attivo, dolore cronico alla schiena bassa o altri disturbi neuropatici periferici dolorosi che avrebbero potuto impedire un’attribuzione affidabile degli esiti correlati al dolore all’herpes zoster post-erpetico (PHN); grave compromissione epatica (alanina o aspartato aminotransferasi >3 volte il limite superiore della norma); malattia addominale acuta; oppure un’altra condizione che impedisse una partecipazione sicura e affidabile.
Un totale di 148 individui è stato valutato per l'idoneità. Venti sono stati esclusi prima della randomizzazione: 8 non soddisfacevano i criteri diagnostici o di gravità dei sintomi, 5 presentavano una grave condizione dolorosa concomitante, 4 non avevano completato la valutazione iniziale e 3 hanno rinunciato a partecipare. I restanti 128 partecipanti sono stati assegnati in modo casuale e bilanciato al gruppo sottoposto al protocollo standardizzato (n = 64) o al gruppo sottoposto alle cure abituali (n = 64). I dati relativi alla settimana 8 erano disponibili rispettivamente per 59 e 57 partecipanti. Le caratteristiche basali di tutti i partecipanti randomizzati sono riportate nella Tabella 2.
Casualizzazione, occultamento della distribuzione, cecità e trattamento abituale
Dopo la valutazione basale, un ricercatore indipendente ha generato una sequenza di randomizzazione computerizzata 1:1. I gruppi assegnati sono stati inseriti in buste sigillate, opache e numerate in ordine sequenziale, e sono stati rivelati solo dopo il completamento della valutazione dell'idoneità e della valutazione basale. I partecipanti e le infermiere coinvolte nell'intervento non potevano essere accecati rispetto al protocollo infermieristico. Lo statistico non è stato coinvolto nell'assistenza clinica né nella raccolta degli esiti.
Ai partecipanti del gruppo con trattamento standard è stata somministrata una terapia farmacologica diretta dal medico, osservazione infermieristica di routine, educazione sanitaria standard all'ammissione, promemoria per l'assunzione dei farmaci durante il ricovero e consigli abituali al momento della dimissione. L'intensità del dolore è stata valutata durante i controlli infermieristici di routine tre volte al giorno, alle ore circa 08:00, 16:00 e 20:00, utilizzando la scala numerica da 0 a 10 (NRS). Il trattamento standard non includeva il percorso strutturato di graduale miglioramento del sonno, il promemoria mirato all'aderenza terapeutica né il sistema digitale di allerta basato su regole dopo la dimissione. Gli infermieri che fornivano le cure abituali ai pazienti ricoverati potevano avere contatti con i partecipanti di entrambi i gruppi; tuttavia, l'attuazione del protocollo standardizzato guidato dagli infermieri era riservata agli infermieri dell'intervento specificamente addestrati e ai partecipanti assegnati al gruppo di intervento. Per ridurre al minimo il rischio di contaminazione, i materiali promemoria specifici per l'intervento, i moduli strutturati per la valutazione, l'accesso digitale al follow-up e le procedure di allerta basate su regole sono stati utilizzati esclusivamente per i partecipanti assegnati al gruppo di intervento. L'educazione e le procedure di follow-up specifiche per il protocollo sono state erogate separatamente rispetto alle cure infermieristiche di routine e le attività di intervento sono state documentate mediante registrazioni specifiche per lo studio.
In entrambi i gruppi, i medici hanno selezionato e aggiustato il trattamento farmacologico in base alla diagnosi, alla risposta e alla tollerabilità di ogni partecipante. I trattamenti potevano includere pregabalin, gabapentin, duloxetina, amitriptilina, lidocaina topica e analgesici di salvataggio a breve termine. Gli infermieri hanno fornito educazione e monitoraggio, ma non hanno prescritto farmaci né effettuato titolazioni autonome.
Protocollo clinico standardizzato guidato dall'infermiere
Oltre alle cure mediche abituali, il gruppo di intervento ha ricevuto un percorso standardizzato guidato dall'infermiere per l'identificazione dei sintomi, la valutazione strutturata, l'educazione personalizzata, il monitoraggio longitudinale e la segnalazione al medico curante al verificarsi di criteri predeterminati. Figura 1 e Figura 2 riassumono il flusso di lavoro e il percorso di segnalazione basato su regole.
Il protocollo comprendeva quattro moduli collegati: valutazione standardizzata del dolore, monitoraggio del sonno e gestione infermieristica focalizzata sul sonno, indicazioni sui farmaci e supporto all'aderenza terapeutica, e monitoraggio digitale dei sintomi basato su regole con follow-up a distanza. Ogni modulo utilizzava osservazioni e criteri di escalation predefiniti, anziché un modello predittivo basato sull'intelligenza artificiale.
Valutazione standardizzata del dolore
L'intensità del dolore è stata valutata su una scala NRS da 11 punti, da 0 (nessun dolore) a 10 (dolore immaginabile più intenso). Durante il ricovero, il dolore è stato registrato alle 08:00, alle 16:00 e alle 20:00. Dopo la dimissione, i partecipanti o i caregiver hanno registrato il punteggio NRS serale tra le 19:00 e le 21:00 su un diario cartaceo o sulla piattaforma mobile. A ogni valutazione programmata (basale e alle Settimane 2, 4 e 8), il valore analitico del dolore corrispondeva alla media delle tre registrazioni giornaliere precedenti.
I punteggi NRS sono stati classificati come lievi (1–3), moderati (4–6) o gravi (7–10). Un allarme dolore veniva attivato in presenza di uno dei seguenti criteri: un aumento di ≥2 punti rispetto al giorno precedente; NRS >6 per 48 ore consecutive; almeno 2 episodi di dolore da breakthrough entro 36 ore; oppure nuova allodinia che interferiva con attività come il vestirsi o il sonno. Gli allarmi nei pazienti ricoverati richiedevano una rivalutazione infermieristica entro 30 minuti. Gli allarmi a distanza venivano esaminati entro 12 ore dal loro invio; i partecipanti in stato di preallarme venivano contattati entro 24 ore, mentre le segnalazioni ad alto rischio richiedevano un contatto immediato e, se indicato, la segnalazione al medico. La rivalutazione includeva sede e qualità del dolore, andamento temporale, fattori scatenanti, impatto sul sonno, tempistica della terapia farmacologica, effetti avversi e limitazioni funzionali.
Monitoraggio del sonno e gestione infermieristica focalizzata sul sonno
Il sonno è stato valutato con il PSQI (intervallo 0–21; punteggi più elevati indicano un sonno peggiore) al basale e alle settimane 4 e 8. I partecipanti hanno inoltre registrato nell'apposito diario quotidiano l'orario di coricata, la durata del sonno stimata, la latenza d'addormentamento e i risvegli notturni correlati al dolore. Il personale infermieristico ha esaminato il diario durante l'ospedalizzazione e a ogni follow-up a distanza.
Uno stato di preallarme per il sonno veniva attivato in presenza di almeno uno dei seguenti criteri entro 7 giorni: latenza del sonno >30 min in almeno 3 notti consecutive; durata del sonno <6 h in almeno 3 notti consecutive; almeno 2 risvegli legati al dolore per notte per 3 notti consecutive. La risposta comprendeva la revisione del momento di assunzione degli analgesici serali, un promemoria per l'assunzione dei farmaci prima di dormire, il supporto ambientale per il sonno, la protezione della zona dolorante e 10 minuti di respirazione rilassata guidata. Disturbi del sonno persistenti o peggiorati richiedevano una valutazione da parte del medico.
Guida sui farmaci e supporto all'aderenza terapeutica
Entro 24 ore dall'assegnazione, un'infermiera specializzata ha fornito un'istruzione individualizzata su nome generico, scopo, schema, intervallo di somministrazione, piano di titolazione diretto dal medico, effetti avversi comuni e segni di allarme che richiedono un contatto clinico per ciascun farmaco prescritto. Ai partecipanti è stato raccomandato di non modificare né interrompere la terapia senza consultare il team curante.
I regimi terapeutici sono stati personalizzati e gestiti esclusivamente dai medici curanti in base alla presentazione clinica, alla risposta al trattamento e alla tollerabilità. La gestione farmacologica ha incluso, secondo indicazione clinica, gabapentinoidi (pregabalin o gabapentin), agenti antidepressivi utilizzati per il dolore neuropatico (duloxetina o amitriptilina), lidocaina topica e analgesici di salvataggio a breve termine. La scelta del farmaco, l'aggiustamento della dose, il passaggio da un farmaco a un altro e l'interruzione della terapia sono stati decisi dal medico curante e non erano stabiliti da protocollo. L'intervento infermieristico non prevedeva un regime farmacologico standardizzato né un programma di titolazione, né autorizzava gli infermieri a iniziare, aggiustare, cambiare o interrompere farmaci. Gli infermieri hanno invece fornito informazioni sui farmaci e supporto per l'aderenza terapeutica, monitorato gli effetti avversi correlati al trattamento e indirizzato i partecipanti al medico curante quando venivano identificate predefinite problematiche cliniche. Poiché i dati dettagliati sui dosaggi e sulle modifiche terapeutiche non sono stati raccolti in modo prospettico in un formato standardizzato e confrontabile tra gruppi, le distribuzioni delle dosi specifiche per farmaco e le modifiche al trattamento non vengono riportate. Tale limitazione deve essere considerata nell'interpretazione degli esiti clinici tra gruppi, poiché la gestione farmacologica diretta dai medici potrebbe aver introdotto eterogeneità terapeutica.
L'aderenza alla terapia è stata valutata mediante la scala di aderenza ai farmaci Morisky a 8 voci (MMAS-8), utilizzata con il permesso richiesto, insieme al conteggio delle compresse durante il ricovero, quando applicabile. I punteggi sono stati classificati come aderenza bassa (<6), media (da 6 a <8) o elevata (= 8) e sono stati valutati al basale e alle settimane 4 e 8. È stato generato un indicatore di rischio per l'aderenza quando un partecipante ha saltato la terapia per almeno 2 giorni entro una settimana, ha modificato la dose senza consiglio medico o ha interrotto la terapia a causa di un effetto avverso senza contattare il team clinico. Ai partecipanti che soddisfacevano almeno un criterio di rischio per l'aderenza è stata offerta una sessione mirata di consulenza della durata di 10–15 minuti, volta ad affrontare l'ostacolo identificato. L'MMAS-8 è stata utilizzata in conformità ai requisiti di licenza e di autorizzazione applicabili, ed è stata ottenuta l'autorizzazione necessaria per il suo impiego in questo studio.
Monitoraggio digitale basato su regole dei sintomi e follow-up a distanza
Dopo la dimissione, i partecipanti del gruppo di intervento o i loro caregiver inviavano quotidianamente i dati attraverso un'interfaccia mobile di follow-up: punteggio NRS serale, risvegli notturni correlati al dolore, stato di assunzione dei farmaci, dolore breakthrough, capogiri, sonnolenza diurna, stitichezza, nausea e sensibilità cutanea. Soglie prestabilite assegnavano a ciascun record uno stato stabile, di allerta o ad alto rischio. I criteri specifici per modulo relativi al dolore e al sonno venivano utilizzati per identificare variazioni clinicamente rilevanti dei sintomi, mentre l'algoritmo digitale di monitoraggio post-dimissione integrava i dati su dolore, sonno, aderenza alla terapia farmacologica ed effetti avversi per classificare ogni record giornaliero come stabile, di allerta o ad alto rischio. Un allarme relativo all'aumento del carico sintomatologico veniva attivato quando il punteggio totale della Structured Nursing Symptom Checklist aumentava di almeno 5 punti rispetto alla valutazione precedente. La piattaforma veniva classificata come basata su regole, poiché l'intervento documentato utilizzava una logica basata su soglie predeterminate e non un modello di intelligenza artificiale o di apprendimento automatico.
Lo stato stabile è stato definito come NRS ≤4, durata del sonno >6 h/notte, meno di 1 risveglio notturno legato al dolore per notte, assenza di non aderenza ai farmaci identificata e nessun evento avverso grave. Lo stato di allerta è stato definito da uno dei seguenti criteri: NRS 5–6, durata del sonno da 5 a <6 h/notte, isolata mancata adesione ai farmaci, oppure un effetto avverso lieve. Lo stato ad alto rischio è stato definito da uno dei seguenti criteri: NRS ≥7, durata del sonno <5 h/notte per 2 notti consecutive, dolore di rottura ripetuto, vertigini o sonnolenza intollerabili, aumento del rischio di cadute oppure sospensione del farmaco senza consiglio medico. Gli avvisi legati ai farmaci sono stati definiti da dosi saltate, automodifica della terapia o sospensione non consigliata.
Ai partecipanti stabili è stato effettuato un follow-up settimanale. I partecipanti nello stato di allerta sono stati contattati entro 24 ore per una rivalutazione e una guida mirata. Le segnalazioni ad alto rischio hanno richiesto un contatto immediato e una revisione da parte del medico, quando indicato. Un allarme è stato classificato come risolto dopo la risposta iniziale guidata dall'infermiere, qualora la rivalutazione avesse mostrato che non erano necessari ulteriori contatti di follow-up né revisione da parte del medico. Tutti gli allarmi, le risposte e gli esiti di escalation sono stati registrati nel registro elettronico dello studio.
Formazione degli infermieri e fedeltà al protocollo
Prima dell'inizio del reclutamento, le infermiere coinvolte nell'intervento hanno completato un programma di formazione standardizzato della durata di due settimane, composto da 12 h di teoria e 8 h di pratica. La formazione ha trattato i sintomi della PHN, la somministrazione di NRS e PSQI, il riconoscimento del peggioramento clinico, la consulenza sui farmaci, l'utilizzo del flusso di lavoro digitale per il follow-up, la documentazione e i criteri di referral al medico.
La competenza è stata valutata mediante un test scritto e casi simulati; le infermiere dovevano ottenere un punteggio ≥90 prima di applicare autonomamente il protocollo. La fedeltà all'applicazione del protocollo è stata verificata durante riunioni settimanali sui casi e mediante audit casuale del 10% delle cartelle infermieristiche. Le deviazioni riscontrate sono state discusse e corrette tempestivamente.
Valutazione del risultato
L'esito primario era la differenza tra i gruppi nella variazione del punteggio del dolore sulla scala NRS dal basale alla settimana 8. In ogni punto temporale prestabilito, l'esito NRS corrispondeva alla media delle tre registrazioni giornaliere precedenti. Nelle analisi di risposta complementari all'interno dei partecipanti, riduzioni rispettivamente del ≥30% e del ≥50% rispetto al basale indicavano miglioramenti moderatamente importanti e sostanziali; una riduzione assoluta di ≥2 punti è stata riportata separatamente e non è stata considerata come lo stesso endpoint13,14.
Gli esiti secondari erano il punteggio PSQI, i risvegli notturni correlati al dolore, l'aderenza ai farmaci secondo il questionario MMAS-8, il punteggio totale del carico sintomatologico, la frequenza del dolore da breakthrough, l'uso di analgesici di salvataggio, gli eventi avversi, la soddisfazione dell'infermiere e gli esiti relativi agli alert sintomatici basati su regole. Il PSQI è stato valutato al basale e alle settimane 4 e 8. Poiché non è stato stabilito un cambiamento minimo clinicamente rilevante universalmente accettato o specifico per la nevralgia post-erpetica (PHN) per il PSQI, è stato utilizzato un calo di almeno 3 punti come soglia predeterminata esplorativa di risposta, adattata da uno studio sull'insonnia in soggetti anziani; il cambiamento continuo del punteggio PSQI è rimasto l'esito primario relativo al sonno15.
MMAS-8 è stato valutato al basale e alle settimane 4 e 8. L'aderenza elevata, media e bassa è stata definita rispettivamente come punteggi di 8, da 6 a <8 e <616. La frequenza del dolore breakthrough corrispondeva al numero di episodi distinti di peggioramento del dolore che richiedevano un trattamento aggiuntivo nei 7 giorni precedenti. La soglia di frequenza elevata, definita nello studio, è stata considerata pari ad almeno 3 episodi/settimana, piuttosto che una soglia specifica per la nevralgia post-erpetica validata.
Il carico sintomatologico è stato misurato mediante un questionario strutturato sviluppato nello studio, composto da 10 voci, che includeva dolore urente, dolore pungente, allodinia, prurito, disturbi del sonno, affaticamento, capogiri, costipazione, bocca secca e sonnolenza diurna; il punteggio totale riportato variava da 0 a 30, con punteggi più elevati indicanti un carico maggiore. La soddisfazione infermieristica alla settimana 8 è stata valutata mediante un questionario sviluppato nello studio, composto da 10 domande, ciascuna valutata da 1 a 5 (punteggio totale da 10 a 50), con punteggi più elevati indicanti una maggiore soddisfazione. Tabella 1 riporta il programma delle valutazioni.
Raccolta e gestione dei dati
I dati basali includevano età, sesso, indice di massa corporea, durata della nevralgia post-erpetica, dermatomero interessato, ipertensione, diabete mellito, uso attuale di gabapentinoidi, uso di analgesici di salvataggio e punteggi iniziali degli esiti. Personale di ricerca addestrato ha registrato i dati in moduli standardizzati di rapporto clinico. Le valutazioni di follow-up sono state effettuate alle settimane 2, 4 e 8, con finestre di ±3 giorni alla settimana 2 e di ±5 giorni alle settimane 4 e 8.
I moduli cartacei per i casi clinici sono stati inseriti due volte nel database elettronico. Prima dell'analisi sono stati effettuati controlli di intervallo e di coerenza interna, e le discrepanze sono state risolte confrontandole con il modulo originale da parte di due revisori. Le registrazioni elettroniche del follow-up sono state confrontate con i documenti relativi ai contatti con l'infermiere. Per l'analisi sono stati utilizzati esclusivamente identificatori dello studio anonimizzati.
Calcolo della dimensione del campione
Il calcolo della dimensione del campione si basava sulla rilevazione di una differenza tra gruppi di 1,2 punti nella variazione del punteggio del dolore NRS, assumendo una deviazione standard comune di 2,0 punti, un valore α bilaterale di 0,05 e una potenza statistica dell'80%. Sotto queste ipotesi, erano necessari circa 44 partecipanti per gruppo per un confronto tra due campioni. Prevedendo possibili casi di abbandono e al fine di migliorare la precisione delle analisi pianificate, l'obiettivo di reclutamento è stato aumentato cautelativamente a 64 partecipanti per gruppo, per un numero totale previsto di 128 partecipanti.
Analisi statistica
Le analisi sono state eseguite con IBM SPSS Statistics e R. Le assunzioni relative alla distribuzione delle variabili continue sono state valutate prima delle analisi parametriche. Le variabili normalmente distribuite sono riassunte come media ± DS; le variabili asimmetriche come mediana (intervallo interquartile); e le variabili categoriche come n (%).
Le variabili continue di base sono state confrontate mediante test t per campioni indipendenti o test U di Mann-Whitney, secondo opportunità; le variabili categoriali indipendenti sono state confrontate mediante test χ2 di Pearson o test esatto di Fisher. Gli esiti longitudinali relativi al NRS, PSQI, MMAS-8, gravità dei sintomi e risvegli notturni sono stati analizzati utilizzando modelli lineari a effetti misti contenenti effetti fissi per gruppo, tempo e interazione gruppo × tempo, nonché un effetto casuale a livello individuale per l'intercetta. Quando è stata rilevata un'interazione significativa gruppo × tempo, sono stati effettuati confronti a coppie prestabiliti tra i gruppi in ciascuna valutazione post-basale, con correzione di Bonferroni per confronti multipli.
I punteggi di soddisfazione alla settimana 8 sono stati confrontati mediante il test U di Mann-Whitney, e le proporzioni di eventi avversi mediante il test χ2 di Pearson o il test esatto di Fisher, secondo opportunità.
Le associazioni esplorative tra i punteggi di variazione da basale alla Settimana 8 sono state valutate mediante coefficienti di correlazione di Pearson nei partecipanti con dati completi alla Settimana 8. Il miglioramento è stato calcolato come basale meno Settimana 8 per i punteggi NRS, PSQI e di gravità dei sintomi, e come Settimana 8 meno basale per il MMAS-8, in modo che punteggi di variazione più elevati indicassero in modo coerente un miglioramento maggiore.
Le analisi longitudinali primarie hanno utilizzato la stima della massima verosimiglianza sotto l'assunzione di dati mancanti a caso. I modelli lineari a effetti misti includevano effetti fissi per gruppo, tempo e interazione gruppo × tempo, nonché un'intercetta casuale a livello di partecipante. Tutte le misurazioni ripetute disponibili hanno contribuito alle analisi primarie con modelli misti senza imputazione singola dei valori mancanti. Non sono state eseguite ulteriori analisi di sensibilità. Tutti i test erano a due code con α = 0,05.
Risultati
Flusso dei partecipanti e popolazioni analizzate
Selezione, arruolamento e completamento del follow-up
Un totale di 148 individui è stato valutato per l'idoneità. Venti sono stati esclusi prima della randomizzazione: 8 non soddisfacevano i criteri diagnostici o di gravità dei sintomi, 5 presentavano una condizione dolorosa concomitante grave, 4 non avevano completato la valutazione iniziale e 3 hanno rinunciato a partecipare. I restanti 128 partecipanti sono stati assegnati in modo casuale e in parti uguali ai gruppi "cure abituali" e "protocollo standardizzato" (64/gruppo).
Dodici partecipanti non hanno completato la valutazione della Settimana-8. Nel gruppo del protocollo standardizzato, 2 hanno ritirato il consenso, 1 ha trasferito le cure e 2 avevano dati finali incompleti; nel gruppo delle cure abituali, 3 hanno ritirato il consenso, 2 hanno trasferito le cure e 2 avevano dati finali incompleti. Pertanto, i dati della Settimana-8 erano disponibili per 59 partecipanti del gruppo protocollo e 57 del gruppo cure abituali (Figura 3). Le analisi descrittive e dei risponditori alla Settimana-8 hanno quindi incluso i 116 partecipanti per i quali erano disponibili le valutazioni finali.
Completezza del follow-up
Il tasso complessivo di completamento alla Settimana-8 è stato del 90,6% (116/128). Il completamento delle valutazioni programmate è stato del 96,9% alla Settimana 2, del 93,8% alla Settimana 4 e del 90,6% alla Settimana 8. I dati riportati <La mancanza del 5% si riferisce ai valori mancanti a livello di item tra le valutazioni completate, mentre il 9,4% dei partecipanti randomizzati non ha completato la valutazione alla settimana-8.
Caratteristiche alla baseline
Comparabilità demografica e clinica tra i gruppi
I gruppi randomizzati erano simili al basale (Tabella 2). L'età media era di 66,7 ± 9,8 anni nel gruppo con trattamento abituale e di 65,8 ± 10,0 anni nel gruppo con protocollo; le donne costituivano rispettivamente il 54,7% e il 57,8%. La durata media della nevralgia post-erpetica era di 5,8 ± 2,7 e 6,1 ± 3,0 mesi. Nessun confronto al basale riportato nella Tabella 2 ha raggiunto la significatività statistica.
Gravità iniziale dei sintomi e generalizzabilità
All'inizio dello studio, i punteggi medi del NRS per il dolore erano 7,19 ± 1,08 nel gruppo con trattamento abituale e 7,28 ± 1,05 nel gruppo sottoposto al protocollo; i punteggi PSQI erano 13,2 ± 2,6 e 13,5 ± 2,8; i punteggi MMAS-8 erano 5,12 ± 1,16 e 5,03 ± 1,18; i punteggi relativi al carico sintomatologico erano 24,8 ± 4,7 e 25,3 ± 4,9; e i risvegli notturni correlati al dolore erano rispettivamente 5,6 ± 1,8 e 5,8 ± 1,7 notti/settimana. Questi valori medi del NRS rientrano nella categoria di dolore grave dello studio, nonostante la soglia di inclusione stabilita a NRS ≥4, il che limita la generalizzabilità ai pazienti con nevralgia post-erpetica di gravità più moderata.
Esito primario: riduzione del dolore entro la settimana 8
Variazione del punteggio del dolore NRS nel tempo
I punteggi medi del dolore sulla scala NRS sono diminuiti in entrambi i gruppi (Tabella 3; Figura 4A). Nel gruppo di cure standard, i valori medi ± DS erano 7,19 ± 1,08 al basale, 6,31 ± 1,23 alla settimana 2, 5,47 ± 1,41 alla settimana 4 e 4,82 ± 1,53 alla settimana 8. I corrispondenti valori del gruppo sottoposto al protocollo erano 7,28 ± 1,05, 5,74 ± 1,29, 4,32 ± 1,36 e 3,24 ± 1,28. L'analisi del modello misto ha mostrato un valore di P < 0,001 per gli effetti del tempo, del gruppo e dell'interazione gruppo × tempo. I confronti post hoc corretti con il metodo di Bonferroni hanno evidenziato punteggi NRS più bassi nel gruppo sottoposto al protocollo rispetto al gruppo di cure standard alla settimana 2 (P corretto = 0,012), alla settimana 4 (P corretto < 0,001) e alla settimana 8 (P corretto < 0,001).
Risposta al dolore clinicamente significativa
Esiti secondari: sonno, aderenza alla terapia farmacologica, carico sintomatico e risvegli notturni
Qualità del sonno
I punteggi PSQI sono migliorati in entrambi i gruppi (Tabella 3). Le medie del gruppo con trattamento abituale sono diminuite da 13,2 ± 2,6 al basale a 11,8 ± 2,7 alla Settimana 4 e a 10,9 ± 2,8 alla Settimana 8; le medie del gruppo sottoposto al protocollo sono diminuite da 13,5 ± 2,8 a 9,9 ± 2,6 e a 8,1 ± 2,4. Una riduzione del punteggio PSQI definita nello studio di almeno 3 punti si è verificata in 24/57 (42,1%) partecipanti del gruppo con trattamento abituale e in 40/59 (67,8%) del gruppo sottoposto al protocollo (Tabella 4).
Sveglie notturne indotte dal dolore
Le risvegli notturni correlati al dolore sono diminuiti nel tempo (Tabella 3). I valori del gruppo con trattamento abituale erano di 5,6 ± 1,8 notti/settimana al basale, 4,9 ± 1,8 alla Settimana 2, 4,4 ± 1,7 alla Settimana 4 e 3,7 ± 1,6 alla Settimana 8; i valori del gruppo sottoposto al protocollo erano rispettivamente 5,8 ± 1,7, 4,1 ± 1,6, 3,1 ± 1,5 e 2,1 ± 1,3 notti/settimana. La differenza tra i gruppi alla Settimana 8 nelle medie riportate era di 1,6 notti/settimana, non di risvegli per notte.
Adesione alla terapia farmacologica
I punteggi MMAS-8 sono aumentati in entrambi i gruppi (Tabella 3). I valori medi del gruppo con trattamento abituale erano 5,12 ± 1,16 al basale, 5,81 ± 1,09 alla Settimana 4 e 6,14 ± 1,12 alla Settimana 8; i valori medi del gruppo sottoposto al protocollo erano rispettivamente 5,03 ± 1,18, 6,68 ± 0,98 e 7,29 ± 0,89. Alla Settimana 8, un'elevata aderenza (=8) si è verificata in 11/57 (19,3%) partecipanti del gruppo con trattamento abituale e in 24/59 (40,7%) del gruppo sottoposto al protocollo; un'aderenza media (da 6 a <8) si è osservata in 26/57 (45,6%) e 27/59 (45,8%), rispettivamente; mentre un'aderenza bassa (<6) si è verificata in 20/57 (35,1%) e 8/59 (13,6%), rispettivamente (Tabella 4).
Carico sintomatologico
I punteggi medi del carico sintomatologico sono diminuiti da 24,8 ± 4,7 al basale a 22,1 ± 4,5, 19,7 ± 4,3 e 17,9 ± 4,1 alle settimane 2, 4 e 8 nel gruppo di cure standard. I valori corrispondenti nel gruppo del protocollo erano 25,3 ± 4,9, 19,8 ± 4,2, 15,8 ± 3,9 e 12,7 ± 3,5 (Tabella 3).
Dolore da breakthrough, analgesici di salvataggio e avvisi di sintomi basati su regole
Uso del dolore da breakthrough e dei farmaci di salvataggio
Alla settimana 8, la frequenza media di episodi di dolore da breakthrough nei 7 giorni precedenti era di 2,9 ± 1,8 episodi/settimana nel gruppo con trattamento abituale e di 1,5 ± 1,2 episodi/settimana nel gruppo sottoposto al protocollo. La soglia definita nello studio di ≥3 episodi/settimana è stata raggiunta rispettivamente da 19/57 (33,3%) e 8/59 (13,6%) partecipanti. L'uso di analgesici di salvataggio durante le settimane 5–8 si è verificato in 21/57 (36,8%) e 11/59 (18,6%) partecipanti (Tabella 5).
Distribuzione degli avvisi dei sintomi basati su regole nel gruppo del protocollo
Risposta al follow-up attivato dall'allerta
Di 95 segnalazioni, 68 (71,6%) sono state classificate come risolte dopo la prima risposta guidata dall'infermiere, 19 (20,0%) hanno richiesto un ulteriore contatto di follow-up e 8 (8,4%) hanno richiesto una revisione da parte del medico (Tabella 5; Figura 5). Non è stato riportato alcun episodio scatenato dalla segnalazione che abbia portato a un ricovero d'urgenza o all'interruzione del protocollo infermieristico. Questi dati descrivono la gestione delle risposte all'interno del gruppo del protocollo e non forniscono un confronto tra gruppi.
Esiti in termini di sicurezza
Eventi avversi
Il numero di eventi avversi è stato simile tra i gruppi (Tabella 5). Nel gruppo di cure standard, capogiri, sonnolenza, costipazione, nausea, edema periferico e cadute si sono verificati rispettivamente in 12 (21,1%), 10 (17,5%), 8 (14,0%), 4 (7,0%), 3 (5,3%) e 1 (1,8%) partecipanti. I corrispondenti valori nel gruppo sottoposto al protocollo sono stati 14 (23,7%), 12 (20,3%), 7 (11,9%), 3 (5,1%), 4 (6,8%) e 0 (0,0%). Nessuno dei valori di P tra i gruppi riportati era <0,05.
Cessazione del farmaco ed effetti collaterali gravi
La sospensione del farmaco a causa di intolleranza si è verificata in 7/57 (12,3%) partecipanti del gruppo di cura standard e in 3/59 (5,1%) del gruppo sottoposto al protocollo (P = 0,176; Tabella 5). Nessun evento avverso grave è stato attribuito al protocollo infermieristico e non è stato segnalato alcun partecipante che necessitasse di ricovero ospedaliero a causa della sorveglianza o del contatto di follow-up assegnati dal protocollo.
Risposta clinica alla settimana 8 e soddisfazione del paziente
Alla settimana 8, le categorie di risposta al dolore basate su percentuali differivano descrittivamente tra i gruppi (Tabella 4). Nel gruppo di cure abituali, 12/57 (21,1%) partecipanti avevano una risposta marcata (riduzione ≥50%), 19/57 (33,3%) una risposta parziale (da 30% a <50%), e 26/57 (45,6%) una risposta limitata o nulla (<30%). I corrispondenti valori nel gruppo sottoposto al protocollo erano 27/59 (45,8%), 21/59 (35,6%) e 11/59 (18,6%). Queste categorie sono distinte dall'esito binario di miglioramento della NRS di ≥2 punti.
I punteggi medi di soddisfazione relativi all'allattamento alla settimana 8 sono stati 37,8 ± 6,4 nel gruppo di cure standard e 43,9 ± 4,8 nel gruppo sottoposto al protocollo. Un'elevata soddisfazione (40–50) è stata riportata rispettivamente da 19/57 (33,3%) e 40/59 (67,8%) partecipanti; una soddisfazione moderata (30–39) da 28/57 (49,1%) e 17/59 (28,8%); e una bassa soddisfazione (<30) da 10/57 (17,5%) e 2/59 (3,4%) (Tabella 4).
Correlazioni esplorative tra punteggi di variazione
Correlazioni complessive nei casi completi
Nei 116 partecipanti con dati disponibili alla settimana 8, il miglioramento è stato calcolato come valore basale meno settimana 8 per i punteggi NRS, PSQI e sintomi complessivi, e come settimana 8 meno valore basale per MMAS-8, in modo che valori più elevati di variazione rappresentassero in modo coerente un miglioramento maggiore. Analisi esplorative di correlazione di Pearson su casi completi hanno mostrato che il miglioramento del dolore era correlato al miglioramento del PSQI (r = 0.46, P < 0.001), del carico sintomatico (r = 0.58, P < 0.001) e dell'MMAS-8 (r = 0.29, P < 0.05).
DISPONIBILITÀ DEI DATI:
I dati a livello di partecipante depersonalizzati che supportano i risultati di questo studio, insieme ai materiali associati allo studio e ai dati di origine sottostanti che supportano tabelle e figure, sono stati depositati nel repository Zenodo e sono disponibili pubblicamente all'indirizzo https://zenodo.org/records/22046335. I dati di origine sottostanti a tutte le figure sono inoltre forniti nel File Supplementare 1.
Figura 1: Progettazione dello studio, struttura dell'intervento e programma di valutazione degli esiti. (A) Programma settimanale di 8 settimane per ciascun partecipante, dall'arruolamento e valutazione basale fino alla Settimana 8; il periodo complessivo di svolgimento dello studio si estende da gennaio 2024 a dicembre 2025. (B) Assegnazione dei partecipanti e follow-up. (C) Moduli integrati del protocollo e domini degli esiti. (D) Valutazioni programmate degli esiti. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 2: Protocollo standardizzato gestito dall'infermiere e percorso di escalation basato su regole. (A) Quattro moduli di protocollo collegati. (B) Percorso di classificazione e intervento basato su regole. Osservazioni predefinite classificano i casi come stabili, di allerta o ad alto rischio, associandoli rispettivamente a un follow-up settimanale, a un contatto mirato con l'infermiere o a un'escalation immediata al medico. Il diagramma non contiene affermazioni relative a previsioni basate sull'intelligenza artificiale. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 3: Flusso dei partecipanti secondo lo schema CONSORT. Di 148 individui valutati per l'idoneità, 20 sono stati esclusi prima della randomizzazione. Un totale di 128 partecipanti è stato assegnato casualmente (64/gruppo). All'ottava settimana, i dati erano disponibili per 57 partecipanti del gruppo di trattamento abituale e 59 del gruppo protocollo. Le ragioni delle esclusioni e dell'abbandono sono riportate per gruppo. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 4: Andamento del dolore e risposta clinica alla Settimana-8. (A) Punteggio medio del NRS per il dolore al basale e alle Settimane 2, 4 e 8; i punti indicano la media e le barre di errore indicano la deviazione standard (trattamento abituale: n = 57 alla Settimana 8; protocollo: n = 59 alla Settimana 8). (B) Riduzione media del NRS dal basale alla Settimana-8; le barre indicano media ± deviazione standard. (C) Proporzione di soggetti con una riduzione assoluta del NRS ≥2 punti; le barre di errore indicano gli intervalli di confidenza al 95% di Wilson. (D) Categorie di risposta basate sulla riduzione percentuale rispetto al basale: marcata, ≥50%; parziale, 30% a <50%; limitata/nessuna risposta, <30%. I valori di p sono riportati nelle Tabelle 3 e 5. I dati di origine sottostanti a tutti i pannelli sono disponibili nel file di dati allegato depositato nel repository Zenodo. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 5: Avvisi basati su regole per i sintomi e risposta infermieristica nel gruppo del protocollo. (A) Numero complessivo di avvisi e numero grezzo di avvisi/settimana nei tre intervalli di monitoraggio diseguali (settimane 1–2, 3–4 e 5–8). (B) Composizione dei 95 avvisi per tipo. (C) Esito della risposta: risolto dopo la prima risposta guidata dall'infermiere, contatto di follow-up aggiuntivo o revisione da parte del medico. Si tratta di dati descrittivi a braccio singolo; non sono applicabili barre di errore inferenziali e i tassi grezzi per intervallo non corrispondono a tassi di incidenza per tempo-paziente. I dati di origine sottostanti a tutti i pannelli sono disponibili nel file di dati sorgente allegato depositato nel repository Zenodo. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
| Esito | Strumento o definizione operativa | Baseline | Settimana 2 | Settimana 4 | Settimana 8 | |||
| Intensità del dolore | Scala numerica di valutazione (0–10), media delle ultime 3 registrazioni giornaliere | Sì | Sì | Sì | Sì | |||
| Qualità del sonno | Indice di Qualità del Sonno di Pittsburgh (0–21) | Sì | No | Sì | Sì | |||
| Risvegli notturni correlati al dolore | Numero di notti alla settimana con risveglio correlato al dolore | Sì | Sì | Sì | Sì | |||
| Adesione alla terapia farmacologica | Scala di Adesione ai Farmaci Morisky a 8 voci (0–8) | Sì | No | Sì | Sì | |||
| Carico sintomatologico | Punteggio strutturato del carico sintomatologico della nevralgia post-erpetica (0–30) | Sì | Sì | Sì | Sì | |||
| Frequenza del dolore parossistico | Numero di episodi di dolore parossistico negli ultimi 7 giorni | No | Sì | Sì | Sì | |||
| Uso di analgesici di soccorso | Uso di analgesici a breve termine oltre il regime di mantenimento | Sì | Sì | Sì | Sì | |||
| Allarmi digitali dei sintomi basati su regole* | Numero di allarmi attivati in ciascun intervallo di monitoraggio | No | Sì | Sì | Sì | |||
| Soddisfazione dell'infermiere | Questionario di soddisfazione a 10 voci (10–50) | No | No | No | Sì | |||
| Eventi avversi | Vertigini, sonnolenza, costipazione, nausea, edema periferico, cadute | No | Sì | Sì | Sì | |||
Tabella 1: Programma e definizioni operative degli esiti dello studio. Gli avvisi digitali basati sui sintomi sono stati registrati esclusivamente nel gruppo sottoposto al protocollo standardizzato e rappresentano un esito descrittivo di implementazione a braccio singolo.
| Variabile | Gruppo con trattamento abituale, n = 64 | Gruppo con protocollo standardizzato, n = 64 | Valore P |
| Età, anni | 66,7 ± 9,8 | 65,8 ± 10,0 | 0,618 |
| Femmine, n (%) | 35 (54,7) | 37 (57,8) | 0,724 |
| Indice di massa corporea, kg/m² | 23,7 ± 3,3 | 23,9 ± 3,4 | 0,771 |
| Durata della malattia, mesi | 5,8 ± 2,7 | 6,1 ± 3,0 | 0,548 |
| Interessamento toracico, n (%) | 28 (43,8) | 26 (40,6) | 0,713 |
| Interessamento cervicale, n (%) | 8 (12,5) | 10 (15,6) | 0,611 |
| Interessamento lombare, n (%) | 19 (29,7) | 18 (28,1) | 0,842 |
| Interessamento craniofacciale, n (%) | 9 (14,1) | 10 (15,6) | 0,806 |
| Ipertensione, n (%) | 24 (37,5) | 22 (34,4) | 0,713 |
| Diabete mellito, n (%) | 16 (25,0) | 15 (23,4) | 0,836 |
| Punteggio NRS del dolore basale | 7,19 ± 1,08 | 7,28 ± 1,05 | 0,639 |
| Punteggio PSQI basale | 13,2 ± 2,6 | 13,5 ± 2,8 | 0,527 |
| Punteggio MMAS-8 basale | 5,12 ± 1,16 | 5,03 ± 1,18 | 0,667 |
| Punteggio del carico sintomatologico basale | 24,8 ± 4,7 | 25,3 ± 4,9 | 0,556 |
| Svegli notturni correlati al dolore al basale, notti/settimana | 5,6 ± 1,8 | 5,8 ± 1,7 | 0,521 |
| Uso attuale di gabapentinoidi, n (%) | 47 (73,4) | 49 (76,6) | 0,677 |
| Uso di analgesici di salvataggio al basale, n (%) | 29 (45,3) | 31 (48,4) | 0,724 |
Tabella 2: Caratteristiche demografiche e cliniche di base dei partecipanti randomizzati. I valori sono espressi come media ± DS o n (%). Abbreviazioni: NRS = Scala Numerica di Valutazione; PSQI = Indice di Qualità del Sonno di Pittsburgh; MMAS-8 = Scala di Adesione ai Farmaci Morisky a 8 voci.
| Esito | Gruppo | Valore basale | Settimana 2 | Settimana 4 | Settimana 8 | Effetto del tempo, valore P | Effetto del gruppo, valore P | Interazione gruppo × tempo, valore P | ||
| Punteggio del dolore NRS | Gruppo con trattamento abituale | 7,19 ± 1,08 | 6,31 ± 1,23 | 5,47 ± 1,41 | 4,82 ± 1,53 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | ||
| Punteggio del dolore NRS | Gruppo con protocollo standardizzato | 7,28 ± 1,05 | 5,74 ± 1,29 | 4,32 ± 1,36 | 3,24 ± 1,28 | |||||
| Punteggio PSQI | Gruppo con trattamento abituale | 13,2 ± 2,6 | — | 11,8 ± 2,7 | 10,9 ± 2,8 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | ||
| Punteggio PSQI | Gruppo con protocollo standardizzato | 13,5 ± 2,8 | — | 9,9 ± 2,6 | 8,1 ± 2,4 | |||||
| Punteggio MMAS-8 | Gruppo con trattamento abituale | 5,12 ± 1,16 | — | 5,81 ± 1,09 | 6,14 ± 1,12 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | ||
| Punteggio MMAS-8 | Gruppo con protocollo standardizzato | 5,03 ± 1,18 | — | 6,68 ± 0,98 | 7,29 ± 0,89 | |||||
| Punteggio del carico sintomatologico | Gruppo con trattamento abituale | 24,8 ± 4,7 | 22,1 ± 4,5 | 19,7 ± 4,3 | 17,9 ± 4,1 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | ||
| Punteggio del carico sintomatologico | Gruppo con protocollo standardizzato | 25,3 ± 4,9 | 19,8 ± 4,2 | 15,8 ± 3,9 | 12,7 ± 3,5 | |||||
| Sveglie notturne correlate al dolore, notti/settimana | Gruppo con trattamento abituale | 5,6 ± 1,8 | 4,9 ± 1,8 | 4,4 ± 1,7 | 3,7 ± 1,6 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | ||
| Sveglie notturne correlate al dolore, notti/settimana | Gruppo con protocollo standardizzato | 5,8 ± 1,7 | 4,1 ± 1,6 | 3,1 ± 1,5 | 2,1 ± 1,3 | |||||
Tabella 3: Esiti relativi al dolore longitudinale, al sonno, all'aderenza ai farmaci, al carico di sintomi e ai risvegli notturni. I valori sono espressi come media ± deviazione standard. I valori di p corrispondono agli effetti fissi riportati di tempo, gruppo e interazione gruppo × tempo derivanti da modelli lineari a effetti misti.
| Esito | Gruppo con trattamento standard, n = 57 | Gruppo con protocollo standardizzato, n = 59 | Valore p |
| Riduzione media del punteggio NRS rispetto al basale | 2,37 ± 1,42 | 4,04 ± 1,51 | <0,001 |
| Miglioramento clinico significativo del dolore (riduzione NRS ≥2 punti), n (%) | 28 (49,1) | 45 (76,3) | 0,002 |
| Risposta marcata (riduzione ≥50% rispetto al basale), n (%) | 12 (21,1) | 27 (45,8) | 0,005 |
| Risposta parziale (riduzione 30% a <50%), n (%) | 19 (33,3) | 21 (35,6) | 0,799 |
| Risposta limitata o assente (riduzione <30%), n (%) | 26 (45,6) | 11 (18,6) | 0,002 |
| Miglioramento clinico significativo del PSQI (riduzione ≥3 punti), n (%) | 24 (42,1) | 40 (67,8) | 0,006 |
| Alta aderenza alla Settimana 8 (MMAS-8 = 8), n (%) | 11 (19,3) | 24 (40,7) | 0,012 |
| Adesione media alla Settimana 8 (MMAS-8 da 6 a <8), n (%) | 26 (45,6) | 27 (45,8) | — |
| Bassa aderenza alla Settimana 8 (MMAS-8 <6), n (%) | 20 (35,1) | 8 (13,6) | 0,008 |
| Punteggio di soddisfazione infermieristica | 37,8 ± 6,4 | 43,9 ± 4,8 | <0,001 |
| Alta soddisfazione (40–50), n (%) | 19 (33,3) | 40 (67,8) | <0,001 |
| Soddisfazione moderata (30–39), n (%) | 28 (49,1) | 17 (28,8) | 0,025 |
| Bassa soddisfazione (<30), n (%) | 10 (17,5) | 2 (3,4) | 0,014 |
Tabella 4: Risposta clinica alla settimana 8, aderenza alla terapia e soddisfazione del paziente. Il miglioramento clinicamente significativo indica una riduzione assoluta del punteggio NRS di almeno 2 punti; le categorie di risposta si basano sulla riduzione percentuale rispetto al valore iniziale. Le categorie MMAS-8 sono alta (=8), media (da 6 a <8) e bassa (<6).
| Esito | Gruppo con trattamento standard, n = 57 | Gruppo con protocollo standardizzato, n = 59 | Valore p |
| Episodi di dolore breakthrough nei 7 giorni precedenti alla settimana 8 | 2,9 ± 1,8 | 1,5 ± 1,2 | <0,001 |
| Dolore breakthrough clinicamente significativo (≥3 episodi/settimana), n (%) | 19 (33,3) | 8 (13,6) | 0,012 |
| Uso di analgesici di riserva durante le settimane 5–8, n (%) | 21 (36,8) | 11 (18,6) | 0,029 |
| Interruzione del farmaco per intolleranza, n (%) | 7 (12,3) | 3 (5,1) | 0,176 |
| Vertigini, n (%) | 12 (21,1) | 14 (23,7) | 0,738 |
| Sonnolenza, n (%) | 10 (17,5) | 12 (20,3) | 0,704 |
| Stitichezza, n (%) | 8 (14,0) | 7 (11,9) | 0,736 |
| Nausea, n (%) | 4 (7,0) | 3 (5,1) | 0,669 |
| Edema periferico, n (%) | 3 (5,3) | 4 (6,8) | 0,732 |
| Cadute, n (%) | 1 (1,8) | 0 (0,0) | 0,307 |
| Variabile di allerta | n (%) | Durata del monitoraggio, settimane | Allerte grezze/settimana |
| Numero totale di allerte durante 8 settimane | 95 | 8 | 11,9 |
| Allerte durante le settimane 1–2, n (%) | 46 (48,4) | 2 | 23 |
| Allerte durante le settimane 3–4, n (%) | 31 (32,6) | 2 | 15,5 |
| Allerte durante le settimane 5–8, n (%) | 18 (18,9) | 4 | 4,5 |
| Allerte per peggioramento del dolore, n (%) | 41 (43,2) | ||
| Allerte per deterioramento del sonno, n (%) | 27 (28,4) | ||
| Allerte correlate ai farmaci, n (%) | 17 (17,9) | ||
| Allerte per aumento del carico sintomatologico, n (%) | 10 (10,5) | ||
| Risolta dopo la prima risposta guidata dall'infermiere, n (%) | 68 (71,6) | ||
| Richiesta di contatto di follow-up aggiuntivo, n (%) | 19 (20,0) | ||
| Richiesta di valutazione da parte del medico, n (%) | 8 (8,4) |
Tabella 5: Dolore da breakthrough, uso di analgesici di salvataggio, risultati relativi alla sicurezza e avvisi digitali dei sintomi basati su regole. I valori relativi alla settimana 8 e alla sicurezza si basano su n = 57 partecipanti del gruppo cure abituali e n = 59 del gruppo protocollo. Le percentuali di avviso utilizzano 95 avvisi come denominatore; gli esiti degli avvisi sono dati descrittivi a braccio singolo.
File Supplementare 1: Dati originali alla base delle Figure 1–5.Cliccare qui per scaricare il file.
Discussione
In questo studio prospettico randomizzato, il protocollo standardizzato guidato dall'infermiere si è associato a un maggiore miglioramento del dolore e di diversi esiti secondari a otto settimane rispetto all'assistenza standard. La differenza nella riduzione media del NRS e la maggiore proporzione di pazienti che hanno ottenuto un miglioramento assoluto di almeno 2 punti sostengono il segnale clinico primario. Il protocollo non ha sostituito il trattamento diretto dal medico; ha standardizzato il modo in cui gli infermieri valutavano i sintomi, rafforzavano l'aderenza, monitoravano il sonno e gli effetti avversi e segnalavano tempestivamente preoccupazioni predeterminate.
La giustificazione clinica è coerente con la gestione attuale della nevralgia post-erpetica, in cui il dolore neuropatico richiede comunemente una farmacoterapia personalizzata insieme a una rivalutazione longitudinale dell'efficacia, della tollerabilità, del sonno e della funzionalità2,6,7,17,18,19. Un percorso standardizzato potrebbe ridurre la frammentazione collegando le osservazioni a un'educazione tempestiva e a un'intensificazione delle cure. Tuttavia, il disegno attuale non consente di determinare quale componente del protocollo abbia prodotto le differenze osservate, e le modifiche ai farmaci rimangono un possibile fattore confondente. Il miglioramento nell'aderenza ai farmaci è compatibile con le evidenze secondo cui l'educazione guidata dall'infermiere, i promemoria e il follow-up possono sostenere l'aderenza nelle malattie croniche20. Tuttavia, il gruppo di intervento ha ricevuto anche un contatto strutturato con l'infermiere superiore rispetto all'assistenza standard. Un effetto legato all'attenzione o alla durata del contatto non può quindi essere distinto dagli effetti specifici delle componenti di valutazione, sonno, farmaci e monitoraggio. Studi futuri dovrebbero misurare la durata del contatto in entrambi i gruppi e considerare un gruppo di confronto con un livello di attenzione equivalente.
Il sonno, l'aderenza, i risvegli notturni e il carico sintomatologico sono migliorati insieme al dolore, ma questi risultati devono essere interpretati come elementi di supporto piuttosto che come prova indipendente del meccanismo. Le soglie di ≥3 punti per il PSQI e di ≥3 episodi di riacutizzazione sono state definite nello studio, e gli strumenti per la valutazione del carico sintomatologico e della soddisfazione sono stati sviluppati per questo studio senza evidenze documentate di validazione. È necessaria una replica dello studio utilizzando misure validate e differenze minimamente importanti predefinite.
Il componente digitale è meglio descritto come monitoraggio dei sintomi basato su regole piuttosto che come gestione intelligente o basata sull'intelligenza artificiale, poiché l'intervento documentato ha utilizzato soltanto soglie predefinite e regole di escalation. Le revisioni sull'infermieristica digitale e sull'eHealth suggeriscono che tali sistemi potrebbero favorire la continuità assistenziale, l'autogestione e una risposta tempestiva quando vengono integrati nei flussi di lavoro clinici21,22,23. In questo studio, tuttavia, gli avvisi sono stati raccolti soltanto nel gruppo del protocollo e a intervalli non uniformi. Di conseguenza, la loro riduzione numerica è puramente descrittiva e non consente di stabilire l'efficacia senza denominatori relativi al tempo di partecipazione e un gruppo di confronto. Il miglioramento parallelo del dolore e del sonno è clinicamente plausibile poiché la nevralgia post-erpetica (PHN) può compromettere il sonno e la qualità della vita legata alla salute5,24. Le correlazioni esplorative generano ipotesi e devono essere interpretate con cautela, poiché non è stata applicata alcuna correzione per i test multipli di correlazione. Esse non dimostrano una relazione causale tra i miglioramenti osservati nei diversi domini.
Questo studio presenta importanti limitazioni. È stato condotto in un singolo centro con un follow-up di soli 8 settimane; il campione era dominato da dolore basale severo, il che limita la generalizzabilità alla nevralgia post-erpetica moderata; i partecipanti e le infermiere non erano in cieco; la valutazione dell’assistenza standard e l’intensità dei contatti con le infermiere non erano state protocolizzate; i regimi terapeutici e le modifiche prescritti dai medici potrebbero aver differito tra i gruppi; diversi risultati erano auto-riferiti dai pazienti; le misurazioni personalizzate del carico sintomatologico e della soddisfazione mancano di una validazione documentata; gli esiti relativi agli alert erano misure descrittive a braccio singolo; inoltre, le stime complete degli effetti del modello e i corrispondenti intervalli di confidenza non erano disponibili, il che limita la precisione con cui possono essere interpretati gli effetti del trattamento nel tempo. I risultati al completamento del caso alla settimana-8, basati su 116 partecipanti, non dovrebbero essere presentati come analisi per intenzione di trattare a meno che tutti e 128 i partecipanti randomizzati non siano inclusi in modo appropriato.
In conclusione, un protocollo standardizzato della durata di otto settimane, guidato da infermieri e basato sulla valutazione del dolore, sul monitoraggio del sonno, sul supporto all'aderenza ai farmaci e su un monitoraggio digitale dei sintomi basato su regole, si è associato a un miglioramento maggiore del dolore e di diversi esiti secondari rispetto all’assistenza standard nei partecipanti con nevralgia post-erpetica che hanno completato la valutazione alla settimana 8. Questi risultati giustificano uno studio multicentrico preregistrato, con procedure trasparenti di assegnazione e di cecità, un gruppo di confronto con attenzione controllata, misure di esito validate, analisi per intenzione-a-trattare, stime dell’effetto con intervalli di confidenza al 95%, un follow-up più lungo e la condivisione pubblica dei dati anonimizzati e del codice di analisi.
Dichiarazioni
Gli autori dichiarano di non avere interessi concorrenti.
Ringraziamenti
Gli autori ringraziano i pazienti partecipanti e il personale infermieristico clinico del Dipartimento del Dolore dell'Ospedale Affiliato dell'Università Medica del Guizhou per il supporto nell'implementazione del protocollo e nella raccolta dei dati. Questo lavoro è stato sostenuto dal Progetto di Ricerca dell'Ospedale Affiliato dell'Università Medica del Guizhou (gyfyhl-2025-A20). Durante la revisione del manoscritto, OpenAI Codex è stato utilizzato per assistere nell'editing linguistico, nell'organizzazione delle risposte punto per punto, nella formulazione supportata da letteratura e nella preparazione delle figure riviste. Gli autori mantengono la piena responsabilità del manoscritto, delle analisi e delle figure.
Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Questionario sulla soddisfazione infermieristica a 10 domande | Sviluppato dallo studio | Strumento specifico per lo studio | Valutazione della soddisfazione infermieristica alla settimana 8 mediante un questionario a 10 domande sviluppato per lo studio |
| Amitriptilina | Farmacia ospedaliera | Non applicabile | Trattamento prescritto dal medico per il dolore neuropatico |
| Dulossina | Farmacia ospedaliera | Non applicabile | Trattamento prescritto dal medico per il dolore neuropatico |
| Sistema elettronico di raccolta dati | Ospedale affiliato dell'Università Medica del Guizhou | Sistema istituzionale dello studio | Raccolta e gestione dei dati dei rapporti di caso anonimizzati |
| Gabapentin | Farmacia ospedaliera | Non applicabile | Trattamento prescritto dal medico per il dolore neuropatico |
| Piattaforma mobile per il follow-up | Sistema istituzionale dello studio | Interfaccia mobile specifica per lo studio | Inserimento giornaliero dei sintomi e generazione di avvisi basati su regole |
| Scala di Adesione ai Farmaci di Morisky (MMAS-8) | Donald E. Morisky / licenziatario autorizzato | Non applicabile | Valutazione dell'aderenza ai farmaci mediante la Scala di Adesione ai Farmaci di Morisky a 8 domande |
| Scala Numerica di Valutazione (NRS) | Non applicabile | Non applicabile | Scala verbale/numerica da 0–10; valutazione dell'intensità del dolore |
| Pregabalin | Farmacia ospedaliera | Non applicabile | Trattamento prescritto dal medico per il dolore neuropatico |
| Indice di Qualità del Sonno di Pittsburgh (PSQI) | Università di Pittsburgh / fonte autorizzata | Strumento PSQI standard | Valutazione della qualità del sonno al basale e alle settimane 4 e 8 |
| Software R | Fondazione R per il Calcolo Statistico | Versione 4.3.2; https://www.r-project.org/ | Modellazione statistica |
| Analgesico(i) di salvataggio | Farmacia ospedaliera | Non applicabile; prescritto secondo indicazione clinica | Trattamento di salvataggio a breve termine prescritto secondo indicazione clinica |
| SPSS Statistics | IBM Corp. | Versione 27.0; https://www.ibm.com/products/spss-statistics | Analisi statistica |
| Checklist strutturata dei sintomi infermieristici | Sviluppata dallo studio | Strumento specifico per lo studio | Valutazione del carico sintomatico a 10 voci sviluppata per lo studio |
| Diario cartaceo dei sintomi/dolore | Fornito dallo studio | Modulo cartaceo specifico per lo studio | Utilizzato dopo la dimissione per la registrazione serale della NRS e la documentazione giornaliera del sonno e dei sintomi quando non si utilizzava la piattaforma mobile |
| Buste sigillate opache numerate in sequenza | Team dello studio | Non applicabile | Utilizzate per nascondere l'assegnamento dopo la valutazione dell'idoneità e del basale |
| Moduli standardizzati di rapporto del caso (CRFs) | Sviluppati dallo studio | Specifici per lo studio | Utilizzati da personale di ricerca addestrato per la raccolta dei dati al basale e nei follow-up; i moduli cartacei sono stati inseriti due volte nel database elettronico |
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