Posizionamento a ecografia al letto dei tubi di alimentazione nasojejunali per pazienti critici

Sommario

Il posizionamento del tubo nasojejunale guidato tramite ecografia al paziente consente la visualizzazione in tempo reale della traiettoria del catetere e supporta la conferma del posizionamento post-pilorico nel duodeno o nel jejuno.

Abstract

Nei pazienti in condizioni critiche, l'alimentazione postpilorica tramite sondino nasojejunale (NJ) è essenziale per chi è ad alto rischio di aspirazione. Tuttavia, le tecniche tradizionali di inserimento cieco sono associate a alti tassi di fallimento e complicazioni. Questo studio mira a stabilire un protocollo standardizzato, guidato da ecografia al letto del paziente, per il posizionamento del tubo NJ, al fine di migliorare sicurezza ed efficacia. La procedura prevede il tracciamento in tempo reale del tubo NJ dall'esofago al jegiuno, utilizzando sonde sia lineari che curvilinee. I passaggi tecnici chiave includono la valutazione pre-procedurale dell'area e della motilità dell'antro gastrico, la verifica cervicale e la guida dinamica attraverso il piloro. Il protocollo identifica marker ecografici specifici per la conferma: il 'Double-Track Sign' funge da indicatore statico della presenza del tubo nel tratto gastrointestinale, mentre il dinamico 'Cloud Sign' conferma la pervigenza del tubo e la posizione della punta. La visualizzazione in tempo reale consente la correzione immediata di complicazioni, come l'avvolgimento faringeo o la deviazione tracheale. Il metodo facilita il passaggio attraverso il pilore sincronizzando l'avanzamento con il peristalsi. Il posizionamento del tubo NJ guidato da ultrasuoni offre un approccio al letto del paziente, privo di radiazioni, per visualizzare la traiettoria del tubo e identificare le posizioni inappropriate durante la procedura. Questo articolo di protocollo presenta risultati ecografici rappresentativi durante la progressione del tubo NJ; Non sono stati valutati risultati comparativi come il tasso di successo al primo tentativo, il tempo della procedura e i tassi di eventi avversi.

Introduzione

La nutrizione enterale (EN) è ampiamente riconosciuta come la via preferita per il supporto nutrizionale nei pazienti critici, offrendo vantaggi significativi rispetto alla nutrizione parenterale preservando l'integrità della mucosa intestinale, modulando la risposta immunitaria e riducendo le complicanze^infettive. Per i pazienti ad alto rischio di aspirazione o con grave intolleranza gastrica, l'alimentazione post-pilorica tramite sondino NJ è spesso indicata per garantire una somministrazione sicura ed efficace dei^{nutrienti 2}. Tuttavia, la collocazione del tubo NJ al letto del paziente rimane una sfida clinica formidabile. Le tecniche tradizionali di inserimento cieco sono associate ad alti tassi di fallimento, frequenti contorsioni all'interno dello stomaco e un rischio sostanziale di spostamento accidentale dei tracheobronchi, spesso necessari tentativi multipli che ritardano l'inizio di una nutrizione^{critica 3}.

Sebbene fluoroscopia ed endoscopia siano standard d'oro per guidare il posizionamento del tubo, la loro utilità nell'unità di terapia intensiva (ICU) è limitata da vincoli logistici, tra cui la necessità di trasporto del paziente, l'esposizione alle radiazioni, gli elevati costi e la necessità di personale^{specializzato 4}. Di conseguenza, c'è un'urgente necessità di un'alternativa sicura, in tempo reale e priva di radiazioni, che possa essere eseguita direttamente al letto del paziente, specialmente in contesti a basse risorse.

L'ecografia a letto del paziente (US) si è affermata come uno promettente 'stetoscopio visivo' per la valutazione gastrointestinale, sempre più utilizzata per valutare il volume residuo gastrico e la motilità^{antrale 5}. Studi precedenti ne hanno esteso l'applicazione per guidare l'inserimento del tubo NJ, permettendo ai clinici di visualizzare in tempo reale la traiettoria del tubo attraverso esofago, stomaco e pilore senza radiazioni^{ionizzanti 6}. La ricerca correlazionale suggerisce che le tecniche guidate dall'ecografia possono migliorare i tassi di successo al primo tentativo e ridurre i tempi della procedura rispetto ai metodi^{ciechi 3,7}. Questo studio mira a illustrare un protocollo completo per il posizionamento standardizzato del tubo nasojejunale guidato da ultrasuoni, evidenziando considerazioni tecniche critiche e fungendo da riferimento sia per la pratica clinica che per l'educazione medica.

Protocollo

Tutte le procedure che coinvolgono partecipanti umani rispettarono gli standard etici istituzionali e la Dichiarazione di Helsinki. Questo studio è stato approvato dal Comitato Etico dell'Ospedale Sir Run Run Shaw, Facoltà di Medicina dell'Università di Zhejiang (Approvazione n.: 2026-2151). È stato ottenuto un consenso informato scritto dal rappresentante legalmente autorizzato per la pubblicazione del rapporto di caso e delle immagini correlate. Questa procedura è associata a potenziali rischi, tra cui aspirazione, spostamento delle vie aeree, lesioni gastrointestinali e altre complicazioni clinicamente significative.

1. Controllo delle infezioni e personale

1. Pratica l'igiene delle mani e adotta le precauzioni standard. Indossa guanti senza nitrile o lattice.
2. Utilizzare bustine di gel per ultrasuoni sterili e monouso se il paziente presenta ferite chirurgiche aperte o compromessa l'integrità della pelle vicino al sito di scansione.
3. Assicurati che due clinici siano disponibili per la procedura. Assegnare un clinico formato in ecografia in terapia intensiva per operare la sonda e interpretare le immagini, e assegnare al secondo clinico la manipolazione del sondino.
4. Mantenere una comunicazione continua tra l'operatore dell'ecografia e il medico che manipola il tubo di alimentazione durante tutta la procedura.

2. Attrezzature e impostazioni della macchina

1. Seleziona una sonda a array lineare da 5–13 MHz per le strutture superficiali, inclusi il livello dell'esofago cervicale e della tiroide.
2. Seleziona una sonda curvilinea a matrice di 2–5 MHz per le strutture addominali più profonde, inclusi antro gastrico, piloro, duodeno e jegiuno.
3. Regola la profondità dell'immagine in modo che l'organo bersaglio occupi i due terzi centrali dello schermo. Usa una profondità di circa 3–6 cm per il collo e 10–15 cm per l'addome.
4. Ottimizza il guadagno per distinguere il lumen del tubo dai tessuti circostanti. Evita guadagni eccessivi che creano artefatti.
5. Posiziona la zona focale alla profondità della struttura bersaglio.
6. Prepara un tubo NJ di lunghezza e diametro appropriati.
7. Prepara una siringa da 50 mL e acqua tiepida sterile.

3. Preparazione e posizionamento del paziente

1. Confermare che il paziente abbia indicazioni per la collocazione del tubo NJ, come alto rischio di aspirazione, gastroparesi, trauma cranico o disfunzione della deglutizione.
2. Si escludono controindicazioni, tra cui sanguinamento gastrointestinale alto attivo, edema pilorico grave, ileo paralitico, shock emodinamico, sospetta perforazione intestinale o necrosi intestinale.
3. Assicurarsi che il paziente sia rimasto NPO per 6–8 ore prima della procedura.
4. Somministrare agenti procinetici 30 minuti prima dell'inserimento se non sono controindicati.
5. Eseguire la decompressione gastrica tramite un tubo nasogastrico esistente prima dell'inserimento del tubo NJ se l'aria o il contenuto gastrico oscurano la visualizzazione.
6. Posizionare il paziente supino o con la testa del letto sollevata a 30° per la scansione cervicale. Allunga leggermente il collo per esporre la parte anteriore del collo.
7. Posizionare il paziente supino o con la testa del letto sollevata a 30° per la scansione gastrica.
8. Posizionare il paziente nella posizione del decubito laterale destro per la scansione pilorica o duodenale per facilitare lo svuotamento gastrico e allineare il piloro con la finestra della sonda.

4. Valutazione dell'area e motilità dell'antro gastrico

1. Posizionare la sonda curvilinea nell'epigastrio, longitudinalmente alla linea mediana, con l'indicatore puntato verso la testa del paziente.
2. Identifica il lobo sinistro del fegato e l'aorta addominale. Individua l'antro gastrico come una struttura ad anello tra questi punti di riferimento.
3. Misura l'area trasversale antrale gastrica (CSA) tracciando manualmente il perimetro antrale sullo schermo dell'ecografia. Usa il software integrato del sistema per calcolare l'area.
4. Misurare i diametri anteroposteriore (AP) e craniocaudale (CC) dell'antro gastrico per il metodo a doppio diametro.
5. Calcola la CSA come segue, assumendo una geometria ellittica:
   CSA = (π × AP × CC) / 4
6. Valutare la motilità antrale gastrica in posizione semi-reclinata dopo l'assunzione di 300 mL di acqua calda, se clinicamente appropriato.
7. Calcola la frequenza di contrazione antrale (ACF) dividendo il numero totale di contrazioni osservate in 6 minuti per 3.
8. Calcola l'ampiezza di contrazione antrale (ACA) come segue:
   ACA = (CSA max − CSA min) / CSA max
   Dove CSA max e CSA min rappresentano rispettivamente le aree antrali durante il rilassamento e la contrazione.
9. Calcola l'indice di motilità (MI) come segue:
   MI = ACF × ACA
10. Classificare la funzione gastrica motoria secondo la soglia dell'IM: motilità normale, IM > 0,8; ipomotilità, 0,4 < IM < 0,8; e insufficienza motoria gastrica, infarto < 0,4.
    NOTA: L'area antrale gastrica è correlata con il volume gastrico e può essere utilizzata per stimare il volume residuo gastrico e valutare la motilità antrale nei pazienti in condizioni critiche.

5. Inserimento nell'esofago

1. Avanza delicatamente il tubo NJ attraverso la narice fino a una profondità di 20–25 cm.
2. Posizionare la sonda lineare trasversalmente al livello della ghiandola tiroide.
3. Identifica la struttura triangolare formata dalla trachea, dall'esofago e dall'arteria carotide.
4. Cerca il segnale a doppio binario all'interno del lumen esofageo per confermare la presenza del tubo del New Jersey.
5. Ritira e riprova a posizionare se il tubo sembra avanzare e poi ritirarsi all'ecografia, poiché questo riscontro potrebbe indicare un contorto faringeo.
   NOTA: Il Doppio Segnale appare come due linee iperecoiche parallele all'ecografia. Il mancato visione del tubo NJ all'interno dell'esofago, combinato con un movimento avanzante e retraente del catetere senza ingresso luminale, indica una posizione extra-esofagea e richiede un immediato riposizionamento.

6. Avanzamento nello stomaco

1. Avanza il tubo del NJ a una profondità di 50–60 cm.
2. Posizionare la sonda curvilinea nella regione subxifoide in orientamento longitudinale. Identifica l'antro gastrico usando fegato e aorta come punti di riferimento.
3. Ruota la sonda curvilinea verso un orientamento trasversale nella regione subossifoide.
4. Visualizza il Doppio Segno di Traccia che si muove all'interno del lume gastrico come segno statico della posizione del tubo.
5. Conferma la posizione del tubo intragastrico prima di iniettare qualsiasi liquido attraverso il tubo NJ.
   ATTENZIONE: Non instillare acqua tiepida, soluzione fisiologica o altro liquido attraverso il tubo del NJ a meno che non sia stata prima verificata la corretta posizione del tubo all'interno del tratto gastrointestinale. Se la posizione del tubo rimane incerta, si ottiene una radiografia addominale al letto del paziente prima di instillare liquido o procedere.
6. Dopo aver confermato la posizione del tubo intragastrico, iniettare 40 mL di acqua tiepida seguiti da 10 mL d'aria.
7. Osserva il Segno delle Nuvole come un contrasto turbolento e ipereconico che emana dalla punta del tubo all'interno dello stomaco.
   NOTA: Nella vista epigastrica, l'antro gastrico viene identificato vicino al lobo sinistro del fegato e all'aorta addominale. L'antro appare come una struttura ad anello all'interno dell'angolo formato da questi due punti di riferimento anatomici.

7. Passaggio attraverso il pilore nel duodeno

1. Avanza il tubo del NJ a una profondità di 70–90 cm.
2. Posizionare il paziente nella posizione del decubito laterale destro.
3. Sposta la sonda curvilinea nell'area subcostale destra.
4. Aspetta l'apertura pilorica spontanea.
5. Dopo aver confermato che il tubo sia posizionato all'interno dello stomaco, iniettare 50 mL di acqua tiepida se necessario per facilitare l'apertura pilorica secondo la prassi istituzionale.
6. Avanza delicatamente il tubo quando si apre il canale pilorico. Usa una diminuzione della resistenza o una sensazione di "cedere" come segno tattile di passaggio.
7. Identifica il Doppio Segnale nel duodeno orizzontale come il segno statico del passaggio riuscito del tubo del New Jersey.
8. Dopo aver confermato la posizione del tubo intraluminale, iniettare acqua calda e osservare il Segno Nebuloso che si muove dall'antro attraverso il piloro fino al duodeno.

8. Posizione finale nel jejuno

1. Avanza il tubo NJ a una profondità di 95–105 cm.
2. Scansiona la regione periumbilicale.
3. Identifica il Doppio Segno di Traccia in un anello intestinale tenue mobile lontano dall'anatomia gastrica.
4. Differenzia il jegiuno dal duodeno identificando valvule conniventes prominenti, quando visibile.
   NOTA: Valvulae conniventes può essere meno distinta nei pazienti in condizioni critiche. In questo contesto, si utilizza l'assenza di anatomia gastrica e la presenza del Doppio Segno di Traccia in un anello mobile dell'intestino tenue per supportare la localizzazione jejunale.

9. Verifica post-procedura

1. Fissa il tubo NJ alla narice una volta che si ritiene che il tubo sia nel jejuno.
2. Ottieni un'immagine elettrografica finale statica del tubo NJ nella posizione bersaglio con il Doppio Segnale chiaramente visibile.
3. Documenta la profondità dell'inserimento, le visualizzazioni ecografiche ottenute e i segnali di conferma.
4. Iniziare l'alimentazione solo dopo la conferma definitiva della posizione post-pilorica.
   NOTA: Sebbene l'ecografia fornisca conferme in tempo reale, si ottenga una radiografia addominale semplice per la verifica finale prima di iniziare l'alimentazione quando richiesto dalle politiche istituzionali.

Risultati

Queste immagini a ultrasuoni sono state acquisite presso l'Unità di Terapia Intensiva d'Emergenza (EICU) del Sir Run Run Shaw Hospital durante il posizionamento del tubo nel New Jersey eseguito dagli intensivisti. L'imaging è stato effettuato da ecografi utilizzando un sistema ultrasonico Mindray M9. L'immagine di riferimento superficiale è stata ottenuta da un paziente standardizzato, mentre le immagini ecografiche sono state catturate da pazienti che hanno effettuato effettivamente il ...

Discussione

L'istituzione di un accesso enterale post-pilorice affidabile è una pietra angolare del supporto nutrizionale per i pazienti criticamente malatti, in particolare quelli ad alto rischio di aspirazione o che soffrono di intolleranza^{gastrica 8,9}. Sebbene fluoroscopia ed endoscopia rimangono gli standard d'oro per il posizionamento dei tubi NJ, la loro utilità è spesso limitata da barriere logistiche, esposizione alle radiazioni, cos...

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Nasojejunal tube	Zhejiang Jiancheng Medical Technology Co., Ltd.	20152140103	12 Fr
Syringe	Zhejiang Longde Pharmaceutical Co., Ltd.	20193141951	38TWSB
Ultrasound gel	Hangzhou Kaipule Medical Devices Co., Ltd.	20150031	KL-250 Type II
Ultrasound probes	Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd.	120-018844-00	C5-1s and L12-4s
Ultrasound system	Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd.	20193061691	M9