Questo studio di coorte retrospettivo ha riscontrato che la riabilitazione individualizzata abilitata da un'assistenza infermieristica intelligente era associata a un migliore controllo del dolore a 12 mesi, al recupero dei muscoli paravertebrali, a esiti funzionali più favorevoli e a un minore utilizzo delle risorse sanitarie rispetto alla riabilitazione continuata convenzionale dopo fusione lombare posteriore; sono necessari studi prospettici multicentrici per confermare la causalità e la generalizzabilità.
Articolo di ricerca
La riabilitazione individualizzata abilitata dallo Smart Nursing è associata a migliori esiti dopo fusione lombare posteriore: uno studio di coorte retrospettivo
* These authors contributed equally
In questo articolo
Sommario
Abstract
La malattia degenerativa lombare è molto diffusa tra gli adulti anziani e la fusione lombare posteriore rappresenta un trattamento chirurgico comune. Tuttavia, il dolore cronico postoperatorio, l'atrofia muscolare paravertebrale e le complicanze correlate compromettono frequentemente il recupero funzionale e i risultati a lungo termine. La riabilitazione continuativa convenzionale si basa spesso su risposte ritardate e su un approccio standardizzato, limitandone l'efficacia nel soddisfare le esigenze individuali di recupero durante la riabilitazione domiciliare. Questo studio retrospettivo comparativo monocentrico ha incluso 117 pazienti di età ≥60 anni sottoposti a fusione intersomatica lombare posteriore a uno o due livelli presso il Quarto Ospedale Affiliato dell'Università di Soochow tra il 1° gennaio 2024 e il 31 gennaio 2025. Tutti i pazienti hanno ricevuto cure perioperatorie standardizzate e indicazioni di riabilitazione di base prima della dimissione. La riabilitazione post-dimissione prevedeva un modello di riabilitazione individualizzato abilitato da un sistema di nursing intelligente, erogato tramite un terminale indossabile per il nursing intelligente (n = 54), oppure una riabilitazione continuativa convenzionale comprendente follow-up telefonico routinario, visite ambulatoriali e un programma fisso di riabilitazione domiciliare (n = 63). Il modello di nursing intelligente integrava una riabilitazione progressiva standardizzata con aggiustamenti individualizzati, monitoraggio in tempo reale, interventi graduati attivati da allarmi e supervisione continua per l'intero periodo di recupero di 12 mesi. L'esito primario era la differenza tra i gruppi nella variazione del punteggio del dolore, misurato con la scala numerica (NRS), correlato all'attività fisica, dal basale a 12 mesi. L'analisi gruppo-per-tempo ha mostrato una riduzione maggiore dei punteggi NRS correlati all'attività nel gruppo con nursing intelligente rispetto al gruppo di controllo (stima dell'interazione: −1,10 punti; IC 95%: −1,50 a −0,69; P < 0,001). A 12 mesi, il gruppo con nursing intelligente ha mostrato anche punteggi NRS a riposo più bassi (1,87 ± 0,80 vs 2,87 ± 0,77), un'area trasversale maggiore del muscolo erettore della spina (14,20 cm2 ± 1,13 cm2 vs 12,19 cm2 ± 0,56 cm2), una coppia isometrica massima paravertebrale più elevata (82,84 Nm ± 7,58 Nm vs 66,75 Nm ± 4,57 Nm) e un'incidenza inferiore di dolore cronico post-chirurgico (16,67% vs 63,49%) (tutti q < 0,001). Le differenze negli esiti di fusione e complicanze sono state esaminate in modo esplorativo. La riabilitazione individualizzata abilitata dal nursing intelligente si è associata a risultati migliori a 12 mesi, sebbene il disegno retrospettivo e non randomizzato non consenta inferenze causali.
Introduzione
La malattia degenerativa lombare è una delle principali cause di ridotta mobilità e qualità della vita compromessa negli adulti anziani. Tra gli individui di età pari o superiore a 60 anni, la prevalenza della malattia degenerativa lombare sintomatica ha raggiunto il 58,2%, e il 27,4% di questi pazienti alla fine subisce interventi chirurgici come la decompressione lombare e la fusione, poiché il trattamento conservativo non produce risultati soddisfacenti1. L'intervento chirurgico può alleviare rapidamente la compressione nervosa e ripristinare la stabilità spinale. Tuttavia, il dolore cronico persistente dopo l'intervento, l'atrofia dei muscoli paravertebrali e la perdita della forza muscolare rimangono problemi comuni nei pazienti anziani e continuano a influenzare gli esiti della riabilitazione a lungo termine2. Studi precedenti hanno mostrato che l'incidenza del dolore cronico dopo un intervento lombare varia dal 12% al 38%. Nei pazienti di età superiore a 65 anni, oltre il 52% non recupera la forza muscolare paravertebrale al livello basale preoperatorio entro 12 mesi dall'intervento. Questo non solo ritarda il recupero delle attività quotidiane, ma aumenta anche il rischio di lesioni spinali ricorrenti, cadute e ricoveri imprevisti, determinando così un carico di malattia sostenuto3,4.
La riabilitazione continuativa tradizionale si basa principalmente sull'educazione pre-dimissione, su manuali stampati per la riabilitazione, su controlli telefonici programmati e su visite ambulatoriali di follow-up. Nei pazienti anziani, tuttavia, questo approccio è spesso compromesso dal declino cognitivo, dalla scarsa aderenza alla riabilitazione domiciliare e dalle difficoltà nel tornare per le visite di controllo. In queste condizioni, la supervisione dopo la dimissione è spesso ritardata o interrotta, rendendo difficile ottenere un controllo dinamico del dolore o un intervento preciso sul recupero muscolare5. La maggior parte degli studi precedenti si è concentrata sull'ottimizzazione dei percorsi infermieristici perioperatori in ambito ospedaliero6 o su una singola forma di intervento di follow-up online7. Quello che ancora manca è una strategia di gestione della riabilitazione completa che corrisponda effettivamente alle caratteristiche fisiologiche degli adulti anziani e al decorso del recupero postoperatorio. L'impatto complessivo dell'adeguamento dinamico dei piani di riabilitazione individualizzati sugli esiti a lungo termine non è inoltre ancora stato chiaramente definito. Con il rapido sviluppo delle tecnologie di salute mobile e dei dispositivi intelligenti indossabili, la riabilitazione continuativa collegata all'infermieristica intelligente sta gradualmente entrando in diversi ambiti clinici, inclusi la gestione delle malattie croniche e il recupero postoperatorio. Poiché consente la raccolta in tempo reale dei dati, la supervisione dinamica a distanza e la tempestiva modifica dei piani individualizzati, questo modello aiuta a superare i limiti temporali e spaziali dell'assistenza tradizionale ed è diventato una direzione importante nella gestione della riabilitazione post-dimissione8,9.
Recensioni recenti suggeriscono che la telemedicina e i sistemi indossabili possano facilitare il follow-up e la valutazione funzionale a distanza dopo un intervento chirurgico alla colonna vertebrale; tuttavia, i metodi di monitoraggio, l'intensità degli interventi e la documentazione degli esiti rimangono eterogenei, e le evidenze comparative riguardo a un modello riabilitativo in ciclo chiuso, guidato da infermieri, dopo fusione lombare sono ancora limitate7,8,9. In questo contesto, abbiamo esaminato se l'applicazione di questo modello riabilitativo fosse associata a dolore cronico, recupero della muscolatura paravertebrale, funzionalità lombare, stato psicologico ed esiti clinici a 12 mesi in pazienti anziani sottoposti a fusione lombare posteriore. L'obiettivo era fornire evidenze basate sulla pratica clinica per lo sviluppo di un sistema infermieristico completo di riabilitazione continuativa per pazienti anziani dopo interventi lombari. Tali evidenze osservazionali potrebbero orientare la progettazione di studi prospettici volti a valutare complicanze post-operatorie a lungo termine e qualità della vita.
Protocollo
Lo studio è stato approvato nel 2022 dal Comitato Etico del Quarto Ospedale Affiliato dell'Università di Soochow (numero di approvazione 220083) ed è stato condotto in conformità con la Dichiarazione di Helsinki. Poiché l'analisi retrospettiva ha utilizzato dati clinici e di follow-up precedentemente raccolti e anonimizzati, senza introdurre alcun intervento aggiuntivo o procedura di raccolta dati, il Comitato Etico ha formalmente esonerato l'obbligo di ottenere un consenso informato scritto aggiuntivo per l'analisi della ricerca retrospettiva. Prima di entrare nel programma di assistenza intelligente, ogni partecipante aveva fornito un consenso clinico scritto per l'utilizzo del terminale riabilitativo indossabile, per il monitoraggio remoto, la trasmissione e la conservazione clinica dei dati sanitari, nonché per la guida riabilitativa basata su video.
Progettazione dello studio
Questo è stato uno studio retrospettivo comparativo di coorte, monocentrico, in cui la somministrazione di una riabilitazione individualizzata abilitata da un'assistenza infermieristica intelligente è stata considerata l'esposizione e la riabilitazione continuativa convenzionale come gruppo di confronto. L'assegnazione non è stata randomizzata e non è stata determinata esclusivamente dal periodo di trattamento. Dopo la consueta consulenza al momento della dimissione, il paziente e il team curante hanno selezionato congiuntamente l'approccio riabilitativo in base alla preferenza del paziente, alla sua disponibilità e capacità di utilizzare il monitoraggio remoto, alla disponibilità di un caregiver, all'idoneità clinica e alla disponibilità del terminale indossabile per la riabilitazione. I pazienti che hanno scelto e sono stati in grado di sottoporsi a una riabilitazione supportata da terminale sono stati inclusi nel gruppo di assistenza infermieristica intelligente, mentre i pazienti che hanno optato per un normale follow-up o per i quali il terminale non era disponibile hanno ricevuto una riabilitazione continuativa convenzionale. Per limitare il bias di selezione, tutti i record idonei identificati consecutivamente sono stati valutati, sono stati applicati identici criteri di inclusione a entrambi i gruppi e entrambi i gruppi hanno ricevuto le stesse cure chirurgiche e perioperatorie in ospedale; tuttavia, non è stato possibile eliminare completamente eventuali fattori di confondimento residui legati alla motivazione, all'alfabetizzazione digitale, al supporto del caregiver, alla preferenza terapeutica e ad altri fattori non misurati. L'analisi statistica è stata effettuata recuperando retrospettivamente le cartelle cliniche perioperatorie, i registri completi degli interventi di riabilitazione continuativa e i dati standardizzati di follow-up raccolti 12 mesi dopo l'intervento chirurgico. Nessun intervento prospettico è stato introdotto durante il periodo dello studio. I percorsi originali di diagnosi clinica, trattamento e assistenza infermieristica non sono stati modificati in alcun modo. Tutti i dati utilizzati per l'analisi sono stati ottenuti dal database completamente archiviato dell'ospedale relativo a diagnosi e trattamento clinico, dal database di gestione infermieristica e dal database dedicato al follow-up, garantendo così che il set di dati fosse tracciabile e verificabile.
Popolazione in studio
Il sistema della cartella clinica elettronica è stato interrogato per identificare i pazienti sottoposti a fusione intersomatica lombare posteriore a un livello o a due livelli tra il 1° gennaio 2024 e il 31 gennaio 2025, e le informazioni relative al follow-up sono state raccolte fino al 31 gennaio 2026. Il registro di screening archiviato ha avuto inizio dai record restituiti dall'interrogazione del database, limitata in base a date e procedure predefinite; il numero totale di interventi lombari eseguiti prima dell'applicazione di tali filtri non è stato conservato e non deve essere interpretato come denominatore della valutazione dell'idoneità. L'interrogazione ha restituito 117 record per la valutazione formale dell'idoneità; tutti e 117 soddisfacevano i criteri di idoneità e nessun record è stato escluso. Il campione analitico finale era quindi composto da 54 pazienti nel gruppo di infermieristica avanzata e da 63 nel gruppo di controllo. Tutti e 117 i pazienti disponevano di dati completi relativi al basale e agli esiti a 12 mesi; nessun partecipante è stato perso nel campione analitico e nessun valore di esito è stato imputato. La selezione e il follow-up dei partecipanti sono riassunti in Figura 1.
Criteri di inclusione
1) Pazienti anziani di età ≥60 anni; 2) pazienti diagnosticati con malattia degenerativa lombare sulla base di reperti di imaging combinati con sintomi clinici, inclusi stenosi spinale lombare, ernia del disco lombare e spondilolistesi lombare, sottoposti a fusione intersomatale lombare posteriore monolivello o bilivello (PLIF/TLIF); 3) intervento chirurgico eseguito tra il 1° gennaio 2024 e il 31 gennaio 2025; 4) dati completi di valutazione basale preoperatoria e dati completi di follow-up postoperatorio a 12 mesi, senza dati fondamentali mancanti; 5) coscienza vigile dopo l'intervento, capacità di collaborare con la valutazione riabilitativa e il follow-up, e cartelle cliniche complete e tracciabili.
Criteri di esclusione
1) Casi complicati da grave insufficienza di organi principali come cuore, fegato o reni, tumori maligni o grave compromissione cognitiva (esame dello stato mentale, punteggio MMSE <24), che rendono impossibile il follow-up riabilitativo; 2) anamnesi di interventi chirurgici alla colonna lombare, deformità spinale, infezione spinale o frattura spinale; 3) casi complicati da neuropatia periferica, disfunzione motoria degli arti inferiori o grave osteoporosi che potrebbero interferire con la valutazione degli esiti riabilitativi; 4) mancanza di dati fondamentali durante il periodo di follow-up postoperatorio di 12 mesi, che rende impossibile un'analisi statistica completa; 5) trasferimento in un altro ospedale durante il recupero postoperatorio o perdita al follow-up.
Esposizione alla riabilitazione e procedure cliniche
Durante il periodo perioperatorio in ospedale, i pazienti di entrambi i gruppi hanno ricevuto la stessa diagnosi, terapia e assistenza infermieristica di routine fornita dal Dipartimento di Ortopedia dell'ospedale. Queste misure includevano il monitoraggio dei parametri vitali nel postoperatorio, la cura dell'incisione, la gestione della posizione, indicazioni dietetiche e l'insegnamento della riabilitazione precoce al letto. Alla dimissione, a tutti i pazienti è stato consegnato il manuale stampato standardizzato dell'ospedale per la riabilitazione lombare postoperatoria. Entro 24 ore prima dell'intervento, è stata completata un'analisi basale standardizzata, un'educazione sanitaria relativa all'intervento chirurgico e una pre-riabilitazione, al fine di assicurare che i pazienti avessero appreso movimenti chiave come il log rolling, l'esercizio della pompa del piede e la respirazione diaframmatica. Dopo il ritorno in reparto, è stato mantenuto un monitoraggio continuo dell'ECG per 24 ore, è stata attuata una strategia di gestione del dolore su tre livelli ed è stata avviata la riabilitazione precoce al letto non appena i parametri vitali sono risultati stabili. Dal primo al settimo giorno postoperatorio, è stata effettuata una riabilitazione progressiva, insieme alla cura dell'incisione e alla prevenzione di complicanze come trombosi e infezioni polmonari. Prima della dimissione, è stata completata una valutazione completa della riabilitazione; è stato distribuito uniformemente il Manuale di Guida alla Riabilitazione Domiciliare Dopo Chirurgia Lombare; è stata effettuata una valutazione pratica dei movimenti fondamentali della riabilitazione; ed è stata completata l'educazione alla dimissione, con firma da parte del paziente e del caregiver a conferma dell'avvenuta istruzione. Riabilitazione continuativa convenzionale. Dopo la dimissione, i pazienti del gruppo di controllo hanno seguito il programma fisso di riabilitazione domiciliare contenuto nel manuale stampato dell'ospedale e hanno ricevuto un normale follow-up telefonico e controlli ambulatoriali per 12 mesi. Non è stato utilizzato alcun terminale indossabile per la riabilitazione, alcun sistema di allarme automatico né alcuna regolazione remota dinamica del piano di riabilitazione. Dolore, uso di farmaci, condizione della ferita, sintomi neurologici, esecuzione degli esercizi e complicanze sono stati valutati durante i contatti di routine e registrati nella cartella clinica elettronica o nel database di follow-up. Il protocollo archiviato non prevedeva un programma uniforme di frequenza dei contatti per ogni paziente; pertanto, i contatti di follow-up rispecchiavano la pratica abituale del reparto e le visite di controllo clinicamente indicate, come riassunto nella Tabella 1. Riabilitazione individualizzata con supporto di infermieristica intelligente. Oltre al follow-up di routine, ai controlli ambulatoriali e al manuale stampato di riabilitazione forniti al gruppo di controllo, i pazienti del gruppo con infermieristica intelligente hanno ricevuto un programma di 12 mesi che includeva quattro fasi di progressione degli esercizi, monitoraggio supervisionato dal clinico tramite un terminale indossabile per la riabilitazione, contatti attivati da allarmi predefiniti e aggiustamenti periodici del piano di riabilitazione. Gli obiettivi e le principali regole di progressione delle quattro fasi sono riassunti di seguito, mentre la dose completa degli esercizi, i criteri di progressione, i criteri di sicurezza e le azioni di monitoraggio sono riportati nella Tabella 2.
Il programma è stato erogato tramite un terminale riabilitativo indossabile (vedere la Tabella dei Materiali) collegato alla piattaforma di gestione infermieristica intelligente dell'ospedale. Il terminale generava indici di monitoraggio elaborati relativi alla traiettoria del movimento, durata dell'esercizio, frequenza dell'allenamento e elettromiografia di superficie (sEMG), trasmessi alla piattaforma con una frequenza di aggiornamento di 1 Hz, pari a un aggiornamento elaborato al secondo. Il valore di 1 Hz si riferisce esclusivamente alla frequenza di aggiornamento della piattaforma e non rappresenta la frequenza di campionamento grezza dell'unità di misurazione inerziale o della sEMG. I record clinici archiviati non contenevano forme d'onda grezze di IMU o sEMG, frequenze di campionamento grezze, procedure di filtraggio, pre-elaborazione, estrazione di caratteristiche o sottocampionamento, l'allocazione dell'elaborazione tra terminale indossabile e server, identificatori di versione del firmware o degli algoritmi, dettagli implementativi proprietari, stime formali di accuratezza o affidabilità test-ri-test, il numero di registrazione del dispositivo medico, né un tasso quantitativo di perdita dati. Di conseguenza, queste caratteristiche tecniche non potevano essere ricostruite in modo indipendente, e il terminale è stato considerato esclusivamente uno strumento di supporto al monitoraggio e agli avvisi revisionato dal clinico, piuttosto che uno strumento diagnostico validato o un dispositivo quantitativo di sEMG. I modelli di movimento specifici per ogni fase sono stati costruiti a partire da dimostrazioni standardizzate di esercizi effettuate sotto la supervisione del terapista della riabilitazione, e le prime ripetizioni correttamente completate da ogni paziente sotto supervisione sono state memorizzate come riferimento individuale per i successivi calcoli di deviazione percentuale. Prima dell'uso iniziale, il terminale ha eseguito la procedura automatica di autodiagnosi e di riferimento a zero, dopodiché l'infermiere responsabile o il terapista della riabilitazione ha verificato il posizionamento dei sensori, la stabilità del segnale e il corretto invio dei dati. Poiché le procedure proprietarie di elaborazione non erano disponibili, questi indici basati su riferimento sono stati utilizzati esclusivamente per supportare la revisione clinica e non sono stati interpretati come misurazioni fisiologiche validate. Il modulo sensoriale è stato posizionato sulla cute paravertebrale integra, laterale rispetto all'incisione chirurgica e al di fuori del margine della medicazione della ferita, ed è stato indossato solo durante le sessioni di riabilitazione prescritte dopo l'autorizzazione clinica. Ai pazienti e agli operatori è stato raccomandato di ispezionare la cute prima e dopo ogni sessione; il terminale è stato rimosso durante il bagno, le medicazioni, gli esami di imaging o in caso di eritema, dolore, vesciche o qualsiasi altro segno di irritazione. In caso di irritazione cutanea, l'uso è stato sospeso, l'infermiere responsabile ha valutato l'area interessata tramite telefono, fotografia o video, e la guida riabilitativa è proseguita senza il terminale fino alla risoluzione del problema cutaneo. Ai pazienti che non tolleravano il terminale è stato richiesto di proseguire il programma di esercizi clinicamente appropriato sotto supervisione telefonica o video, anche se il numero e la durata degli episodi di intolleranza non sono stati conservati nel set di dati analitico. I dati elaborati venivano trasmessi tramite Bluetooth a un gateway mobile lato paziente e successivamente attraverso la rete gestita dall'ospedale; le trasmissioni temporaneamente interrotte venivano sincronizzate dopo la riconnessione, mentre gli intervalli non recuperabili venivano registrati dalla piattaforma come periodi di inattività del dispositivo. Il tempo totale di utilizzo, i periodi di inattività non recuperati, il numero di guasti tecnici e la durata delle riconnessioni non sono stati esportati nel set di dati analitico archiviato.
Prima della dimissione, tutti i pazienti hanno ricevuto una valutazione multidimensionale di base che includeva età, procedura chirurgica, comorbilità, gravità del dolore (Scala Numerica di Valutazione, NRS), forza muscolare paravertebrale (Test Manuale del Muscolo, MMT) e funzione cognitiva, sulla base della quale è stato sviluppato un programma di riabilitazione individualizzato in quattro fasi, con parametri di allenamento chiari, regole di progressione dell'intensità e strategie personalizzate di gestione del dolore. Il programma di riabilitazione comprendeva una fase di adattamento durante le settimane postoperatorie 1–4, una fase di attivazione del core durante le settimane 5–8, una fase di recupero funzionale durante le settimane 9–12 e una fase di mantenimento durante le settimane 13–52. L'intensità e la progressione dell'esercizio sono state determinate congiuntamente dallo stato del dolore, dalle condizioni della ferita, dalla qualità del movimento confermata dal terapista, dalle prestazioni funzionali e dal completamento del programma prescritto. Il tipo di esercizio, la dose, i criteri di progressione, i criteri di sicurezza o di interruzione e le azioni di monitoraggio per ciascuna fase sono riportati nella Tabella 2.
È stato utilizzato un sistema di allerta predefinito basato su regole a tre livelli; non è stato coinvolto alcun modello di apprendimento automatico o di intelligenza artificiale. Gli allarmi rossi richiedevano una revisione clinica entro 1 h ed erano attivati da un punteggio NRS ≥7 a riposo, un punteggio NRS ≥9 durante l'attività, un punteggio NRS persistente ≥4 per più di 24 h, oppure da una deviazione dell'ampiezza sEMG ≥20% in due finestre consecutive di monitoraggio da 1 s. Gli allarmi gialli richiedevano indicazioni correttive entro 48 h ed erano attivati da un punteggio NRS compreso tra 4 e 6 a riposo, un punteggio NRS compreso tra 6 e 8 durante l'attività, una deviazione della traiettoria del movimento ≥15% per tre ripetizioni consecutive, oppure dal completamento di <80% del piano di allenamento prescritto per tre giorni consecutivi. Gli allarmi blu erano utilizzati per promemoria di educazione routinaria e di revisione ambulatoriale e venivano chiusi entro 72 h. La deviazione della traiettoria del movimento era definita come la differenza percentuale assoluta media calcolata dalla piattaforma tra la traiettoria di un esercizio completato e il modello di riferimento specifico per lo stadio. Il criterio sEMG era definito come la deviazione percentuale dell'ampiezza del valore quadratico medio rispetto alla prestazione di riferimento supervisionata del paziente per lo stesso esercizio. Secondo il protocollo clinico archiviato, i valori del 15% di deviazione del movimento e del 20% di deviazione sEMG erano stati selezionati prima dell'implementazione del programma attraverso una discussione interna tra due infermieri specialisti ortopedici, un terapista della riabilitazione e un chirurgo ortopedico responsabile che avevano erogato il programma di riabilitazione. Il protocollo non ha utilizzato un dataset pilota, una procedura Delphi, una valutazione formale di consenso, una valutazione dell'accordo tra valutatori, una calibrazione rispetto a movimenti annotati da esperti, né una validazione rispetto agli esiti clinici successivi, e la giustificazione quantitativa per la scelta dei valori 15% e 20%, oltre al consenso clinico interno, non è stata conservata. Queste soglie devono pertanto essere interpretate soltanto come trigger operativi esplorativi per la revisione da parte del clinico, piuttosto che come cutoff clinici, diagnostici o di sicurezza validati. Il team dell'intervento ha esaminato quotidianamente tutti i dati caricati sulla piattaforma, fornendo indicazioni in video uno-a-uno per movimenti non standard, allenamento incompleto o fluttuazioni anomale del dolore. Una rivalutazione completa della riabilitazione è stata effettuata ogni 4 settimane, con un aggiustamento dinamico del programma in base all'aderenza all'allenamento, al miglioramento del dolore e al recupero della forza muscolare; i piani aggiornati sono stati inviati al terminale del paziente con una spiegazione uno-a-uno da parte dell'infermiere responsabile. Durante l'intero periodo di intervento di 12 mesi sono state implementate sessioni mensili di educazione sanitaria online sulla riabilitazione, revisioni ambulatoriali a ciclo completo, promemoria multilivello e archiviazione automatica crittografata di tutti i record di supervisione, gestione degli allarmi e aggiustamenti del programma.
Fonti dei dati, estrazione e programma di follow-up
Le caratteristiche perioperatorie sono state estratte dal sistema cartella clinica elettronica; l'esposizione alla riabilitazione e i dati sugli interventi sono stati estratti dal database di gestione infermieristica; e gli esiti a 12 mesi sono stati estratti dal database dedicato al follow-up. Sono stati analizzati due momenti temporali di valutazione: T0, definito come la valutazione completata entro 3 giorni prima dell'intervento chirurgico, e T1, definito come la valutazione finale completata 12 mesi dopo l'intervento chirurgico. L'estrazione dei dati è stata effettuata utilizzando un modulo standardizzato, e gli assegnamenti ai gruppi e i valori degli esiti sono stati verificati rispetto ai documenti originali prima dell'analisi.
L'accesso alla piattaforma era limitato ai membri nominati del team di riabilitazione mediante account autenticati individualmente e autorizzazioni basate sui ruoli. I dati clinici erano archiviati all'interno dell'ambiente informatico gestito dall'ospedale e solo variabili anonimizzate venivano esportate per l'analisi della ricerca. Il registro di controllo della piattaforma registrava l'accesso agli account, la gestione degli avvisi e le modifiche al piano di riabilitazione; tuttavia, la frequenza delle revisioni del registro e i risultati delle verifiche non sono stati analizzati come esiti dello studio. I record archiviati dello studio non contenevano l'algoritmo crittografico specifico, il livello di crittografia, la procedura di generazione o rotazione delle chiavi, né altri documenti relativi alla gestione delle chiavi, e questi dettagli non potevano essere riportati in modo indipendente. Di conseguenza, il manoscritto descrive soltanto i controlli di sicurezza verificabili a partire dal flusso di lavoro clinico e non afferma la riproducibilità crittografica né una validazione indipendente della sicurezza.
Indicatori relativi al controllo del dolore cronico
Sono stati estratti i punteggi della scala numerica (NRS)10 in condizioni di riposo e attive a T0 e T1. La scala va da 0 a 10, dove 0 indica assenza di dolore e 10 indica il dolore peggiore immaginabile; punteggi più elevati indicano un dolore più intenso. È stata inoltre registrata l'incidenza del dolore cronico postchirurgico (CPSP) a T1. Il CPSP è stato definito come dolore localizzato nell'area chirurgica lombare che persiste per ≥3 mesi dopo l'intervento, con un punteggio NRS ≥3, e che non può essere meglio spiegato da un'altra condizione11. Inoltre, sono stati raccolti la frequenza media mensile di assunzione orale di analgesici durante il periodo di follow-up postoperatorio di 12 mesi e il punteggio del questionario sull'autoefficacia nel controllo del dolore (PSEQ)12 a T1. Il PSEQ comprende 10 voci, ciascuna valutata da 0 a 6, per un punteggio totale compreso tra 0 e 60. Punteggi più elevati indicano una maggiore efficacia nell'autocontrollo del dolore. Il coefficiente α di Cronbach di questa scala è 0,92, indicativo di un'elevata affidabilità e validità.
Indicatori del recupero della forza muscolare paravertebrale e del ripristino della funzionalità del core
L'area trasversale del muscolo erettore della spina a T0 e T1 è stata ricavata da misurazioni ottenute mediante un sistema ecografico lombare con Doppler colorato (vedere Tabella dei materiali). Durante la misurazione, i pazienti venivano posizionati in decubito prono con i muscoli paravertebrali rilassati. È stata eseguita un'indagine ecografica trasversale al livello intervertebrale L4/5, sono state misurate le aree trasversali dei muscoli erettori del tronco bilaterali e ne è stata calcolata la media dei due lati in cm2. La forza isometrica massima dei muscoli paravertebrali è stata misurata utilizzando un sistema isocinetico per il test muscolare (vedi Tabella dei materiali). A T1, nei due gruppi è stata inoltre registrata la percentuale di soggetti che hanno raggiunto la forza muscolare obiettivo e quella di coloro che hanno completato gli esercizi di riabilitazione della stabilità del tronco. Il raggiungimento della forza muscolare è stato valutato mediante il Test Manuale della Forza Muscolare (MMT).13, che valuta la forza da 0 a 5; un punteggio di ≥4 è stato definito come raggiungimento dell'obiettivo. La qualità dell'esecuzione dei movimenti è stata valutata da terapisti della riabilitazione ed ha incluso tre movimenti fondamentali dell'allenamento: sollevamento del bacino (bridging), estensione del tronco in prono ed esercizio a plank. In base ai criteri standardizzati di movimento dell'ospedale, la prestazione è stata classificata come idonea o non idonea, e successivamente è stata calcolata la percentuale complessiva di idoneità. Inoltre, i punteggi della scala dell'equilibrio di Berg (Berg Balance Scale, BBS)14 a T0 e T1 sono stati estratti. Questa scala comprende 14 voci, ciascuna valutata da 0 a 4, per un punteggio totale compreso tra 0 e 56. Punteggi più elevati indicano una migliore funzione dell'equilibrio e un minor rischio di cadute. Il coefficiente alfa di Cronbach α il coefficiente è 0,96, il che indica una buona affidabilità e validità.
Misure fondamentali dell'outcome della funzione lombare e prognosi a lungo termine
I punteggi dell'Associazione Ortopedica Giapponese (JOA)15, l'Indice di Disabilità di Oswestry (ODI)16 e l'Indice di Barthel Modificato (MBI)17 a T0 e T1 sono stati estratti per valutare in modo completo la funzionalità lombare e le attività della vita quotidiana. La scala JOA comprende quattro dimensioni: sintomi soggettivi, segni clinici, limitazione delle attività quotidiane e funzione vescicale, per un punteggio totale compreso tra 0 e 29; punteggi più elevati indicano una migliore funzionalità lombare. L'ODI comprende 10 dimensioni, tra cui intensità del dolore, cura personale, sollevamento di oggetti e deambulazione. Ogni voce viene valutata da 0 a 5, per un punteggio totale compreso tra 0 e 50; dopo la conversione in percentuale, punteggi più elevati indicano una disfunzione lombare più grave. L'MBI include 10 voci relative alle attività quotidiane, come alimentazione, cura della persona, vestizione, igiene personale e deambulazione, con un punteggio totale compreso tra 0 e 100; punteggi più elevati riflettono una migliore funzionalità quotidiana e una maggiore capacità di autosufficienza. A T1, la fusione dell'innesto osseo è stata valutata secondo il sistema di classificazione della fusione di Bridwell, basato sui reperti di tomografia computerizzata lombare ottenuti con uno scanner a tomografia computerizzata elettronica (vedere Tabella dei Materiali). I gradi I-II sono stati considerati come fusione dell'innesto osseo riuscita, e il tasso di fusione lombare è stato calcolato in entrambi i gruppi. È stata inoltre registrata l'incidenza cumulativa delle cadute durante il periodo di follow-up postoperatorio di 12 mesi.
Indicatori della qualità della vita correlata alla salute e dello stato psicologico
Sono stati estratti i risultati della valutazione del 36-Item Short Form Health Survey (SF-36)18 a T0 e T1. Questa scala comprende due dimensioni, il Physical Component Summary (PCS) e il Mental Component Summary (MCS), entrambe convertite su una scala da 0 a 100; punteggi più elevati indicano uno stato di salute migliore nel dominio corrispondente. Lo stato psicologico è stato valutato mediante il Generalized Anxiety Disorder-7 (GAD-7)19 e il Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9)20.
Indicatori di eventi avversi e complicanze correlati alla riabilitazione
L'incidenza cumulativa di guarigione scarsa dell'incisione/infezione, irritazione della radice nervosa/insensibilità degli arti inferiori, degenerazione del segmento adiacente, trombosi venosa profonda degli arti inferiori e ricovero imprevisto durante il periodo di follow-up postoperatorio di 12 mesi è stata registrata in entrambi i gruppi.
Indicatori relativi all'utilizzo delle risorse mediche e ai costi della riabilitazione
L'uso delle risorse è stato valutato in modo descrittivo secondo le prospettive dei servizi sanitari e dei pazienti/caregiver durante il periodo di follow-up di 12 mesi; tale analisi non è stata progettata come una valutazione formale di costo-efficacia. Le visite ambulatoriali e di emergenza sono state estratte dalle cartelle cliniche e dalle basi dati di follow-up. Il costo totale relativo alla riabilitazione è stato definito come l'importo cumulativo registrato nei sistemi di fatturazione ospedaliera e di follow-up per i servizi di riabilitazione, le cure ambulatoriali o di emergenza correlate alla riabilitazione e l'utilizzo della piattaforma indossabile per la riabilitazione, ed è stato espresso in yuan cinesi nominali. Il carico associato all'assistenza domiciliare è stato registrato come numero cumulativo di mesi durante i quali era richiesta un'assistenza regolare, senza conversione in un valore monetario. Poiché l'orizzonte di osservazione era di 12 mesi, non è stato applicato né sconto né aggiustamento per l'inflazione.
Analisi statistica
Tutte le analisi sono state eseguite utilizzando un software statistico (vedere Tabella dei Materiali). L'outcome primario è stata la differenza tra i gruppi nella variazione del punteggio NRS relativo all'attività dal basale a 12 mesi. Gli outcome continui misurati sia a T0 che a T1 sono stati analizzati mediante equazioni generalizzate di stima con distribuzione gaussiana, link identità, struttura di correlazione lavorativa interscambiabile ed errori standard robusti di tipo sandwich. Ogni modello includeva il gruppo di riabilitazione, il tempo di valutazione e l'interazione gruppo-per-tempo; il coefficiente di interazione rappresentava la differenza tra i gruppi nella variazione dal basale a 12 mesi. Per ciascun outcome continuo ripetuto, è stata inoltre effettuata un'analisi di sensibilità aggiustata per covariate modellando il punteggio di variazione individuale mediante regressione lineare con errori standard robusti HC3, includendo come covariate il valore basale dell'outcome corrispondente, l'età, il sesso, l'indice di massa corporea, la diagnosi principale, l'intervento chirurgico e il numero di livelli fusi. Le stime aggiustate sono riportate in Tabella Supplementare 1. Gli outcome continui valutati soltanto a T1 sono stati confrontati utilizzando il test t di Welch per campioni indipendenti. CPSP, raggiungimento della forza muscolare, completamento qualificato dei movimenti, fusione dell'innesto osseo e cadute sono stati confrontati mediante il test χ2 di Pearson, mentre i quattro outcome relativi a complicanze a bassa frequenza sono stati analizzati mediante il test esatto di Fisher. Gli effetti continui sono riportati come differenze medie o stime dell'interazione gruppo-per-tempo con intervalli di confidenza al 95%, mentre gli effetti categorici sono riportati come differenze di rischio con intervalli di confidenza al 95%. I test di Shapiro–Wilk e i grafici Q–Q hanno indicato scostamenti dalla normalità per la maggior parte delle variabili basate su scale limitate e dei punteggi di variazione; pertanto, sono stati utilizzati errori standard robusti e il test di Welch per ridurre la dipendenza dalle assunzioni di varianza uguale e normalità. L'outcome primario è stato testato con un livello α bilaterale pari a 0,05 e non è stato incluso nell'aggiustamento per molteplicità. La procedura di Benjamini–Hochberg è stata applicata ai 26 outcome secondari per controllare il tasso di scoperte false al 5%; sono riportati sia i valori P non aggiustati che i valori q aggiustati. Tutti i 117 pazienti avevano dati completi relativi all'outcome basale e a 12 mesi, e non è stata effettuata alcuna imputazione. Poiché lo studio ha incluso tutti i record archiviati idonei, non è stato effettuato alcun calcolo a priori della dimensione campionaria; un'analisi descrittiva di sensibilità ha indicato che dimensioni di gruppo pari a 54 e 63 garantivano una potenza dell'80% nel rilevare una differenza media standardizzata di circa 0,52 con un livello α bilaterale pari a 0,05.
Risultati
Confronto delle caratteristiche alla baseline
Tra i 117 pazienti inclusi, 54 hanno ricevuto un programma di riabilitazione individualizzato con nursing intelligente e 63 hanno ricevuto una riabilitazione continuativa convenzionale. Non sono state osservate differenze statisticamente significative tra i gruppi nelle caratteristiche demografiche, cliniche o chirurgiche alla baseline, inclusi età, sesso, indice di massa corporea, durata della malattia, comorbilità, diagnosi principale, procedura chirurgica e numero di livelli fusi (tutti P > 0,05; Tabella 3); tuttavia, l'assenza di differenze significative alla baseline non esclude la presenza di possibili fattori confondenti residui.
Confronto degli indicatori relativi al controllo del dolore cronico
A 12 mesi, i punteggi NRS a riposo erano di 1,87 ± 0,80 nel gruppo con assistenza intelligente e di 2,87 ± 0,77 nel gruppo di controllo, mentre i punteggi NRS correlati all'attività erano rispettivamente di 2,69 ± 1,06 e 3,87 ± 0,77. La CPSP si è verificata in 9 dei 54 pazienti (16,67%) nel gruppo con assistenza intelligente e in 40 dei 63 pazienti (63,49%) nel gruppo di controllo, con una differenza di rischio di −46,83 punti percentuali (IC 95%, −62,32 a −31,33; P < 0,001; q < 0,001). L'uso medio mensile di analgesici è stato di 2,44 ± 0,84 rispetto a 3,35 ± 1,39 (differenza media, −0,90; IC 95%, −1,32 a −0,49; q < 0,001), e i punteggi PSEQ sono stati di 47,98 ± 6,21 rispetto a 33,49 ± 6,49 (differenza media, 14,49; IC 95%, 12,16–16,82; q < 0,001). Per l'esito primario, l'analisi GEE ha mostrato che la riduzione del punteggio NRS correlato all'attività è stata maggiore di 1,10 punti nel gruppo con assistenza intelligente rispetto al gruppo di controllo (stima dell'interazione gruppo-per-tempo, −1,10; IC 95%, −1,50 a −0,69; P < 0,001). La corrispondente stima dell'interazione secondaria per il NRS a riposo è stata di −0,93 punti (IC 95%, −1,29 a −0,56; q < 0,001) (Tabella 4). Nell'analisi di sensibilità aggiustata per le covariate, la differenza aggiustata tra i gruppi nella variazione del NRS correlato all'attività è stata di −1,12 punti (IC 95%, −1,26 a −0,98; P < 0,001).
Confronto del recupero della forza muscolare paravertebrale e del ripristino della funzionalità del tronco
A 12 mesi, l'area trasversale del muscolo erettore della spina era di 14,20 cm2 ± 1,13 cm2 nel gruppo di assistenza intelligente e 12,19 cm2 ± 0,56 cm2 nel gruppo di controllo, mentre la coppia isometrica massima paravertebrale era rispettivamente di 82,84 ± 7,58 e 66,75 ± 4,57 Nm. Le stime dell'interazione gruppo-per-tempo erano di 1,96 cm2 per l'area trasversale del muscolo erettore della spina (IC 95%, 1,81–2,11) e 16,05 Nm per la coppia paravertebrale (IC 95%, 15,00–17,10); entrambi i valori di q erano < 0,001. Il raggiungimento del MMT è stato documentato in 41 dei 54 pazienti (75,93%) e in 36 dei 63 pazienti (57,14%), rispettivamente (q = 0,039), mentre il completamento qualificato dei movimenti fondamentali è stato documentato in 40 dei 54 pazienti (74,07%) e in 29 dei 63 pazienti (46,03%), rispettivamente (q = 0,003). La stima dell'interazione per il punteggio BBS era di 6,92 punti (IC 95%, 6,57–7,27; q < 0.001) (Tabella 5).
Confronto degli esiti principali della funzione lombare e della prognosi a lungo termine
A 12 mesi, il gruppo con assistenza intelligente presentava un punteggio JOA più elevato (23,52 ± 1,96 contro 20,00 ± 1,75), un punteggio ODI più basso (22,15 ± 3,60 contro 37,14 ± 4,46) e un punteggio MBI più alto (88,30 ± 4,96 contro 71,89 ± 4,49). Le stime corrispondenti dell'interazione gruppo-per-tempo erano di 3,58 punti per JOA (IC 95%, 3,37–3,80), −14,24 punti percentuali per ODI (IC 95%, −14,59 a −13,89) e 15,74 punti per MBI (IC 95%, 15,19–16,28); tutti i valori di q erano <0,001. La fusione dell'innesto osseo è stata osservata in 49 su 54 pazienti (90,74%) e in 39 su 63 pazienti (61,90%), rispettivamente (differenza di rischio, 28,84 punti percentuali; IC 95%, 14,57–43,10; q < 0,001). Sono state registrate cadute in 6 su 54 pazienti (11,11%) e in 16 su 63 pazienti (25,40%), rispettivamente; sebbene il valore di P non aggiustato fosse 0,049, l'associazione non è rimasta statisticamente significativa dopo la correzione per molteplicità (q = 0,053) (Tabella 6).
Confronto della qualità della vita correlata alla salute e dello stato psicologico
Non sono state osservate differenze statisticamente significative tra i gruppi nei punteggi iniziali di SF-36, GAD-7 o PHQ-9. Le stime dell'interazione gruppo-per-tempo hanno favorito il gruppo di infermieristica intelligente per PCS di SF-36 (13,44 punti; IC 95%, 12,63–14,25), MCS di SF-36 (12,16 punti; IC 95%, 11,21–13,10), GAD-7 (−3,19 punti; IC 95%, −3,56 a −2,82) e PHQ-9 (−2,53 punti; IC 95%, −2,81 a −2,26); tutti i corrispondenti valori q erano <0,001 (Figura 2A–C).
Confronto degli eventi avversi e delle complicanze correlati alla riabilitazione
Durante il follow-up di 12 mesi, una scarsa guarigione della ferita o un'infezione si sono verificati in 1 dei 54 pazienti (1,85%) nel gruppo con assistenza intelligente e in 5 dei 63 pazienti (7,94%) nel gruppo di controllo (Fisher P = 0,215; q = 0,215); irritazione della radice nervosa o formicolio agli arti inferiori si sono verificati in 3 dei 54 (5,56%) e in 13 dei 63 pazienti (20,63%), rispettivamente (Fisher P = 0,029; q = 0,035); degenerazione del segmento adiacente si è verificata in 2 dei 54 (3,70%) e in 10 dei 63 pazienti (15,87%), rispettivamente (Fisher P = 0,035; q = 0,040); trombosi venosa profonda si è verificata in 1 dei 54 (1,85%) e in 6 dei 63 pazienti (9,52%), rispettivamente (Fisher P = 0,122; q = 0,126). Poiché gli eventi erano rari e l'assegnazione non era randomizzata, questi risultati sulle complicanze sono stati considerati esplorativi (Tabella 7).
Confronto dell'utilizzo delle risorse mediche e dei costi di riabilitazione
Durante il follow-up di 12 mesi, il gruppo sottoposto a infermieristica intelligente ha registrato un numero inferiore di visite ambulatoriali rispetto al gruppo di controllo (3,17 ± 0,84 contro 5,94 ± 0,93; differenza media, −2,77; IC 95%, da −3,09 a −2,45), un numero inferiore di visite al pronto soccorso (0,20 ± 0,41 contro 0,83 ± 0,79; differenza media, −0,62; IC 95%, da −0,85 a −0,39), costi legati alla riabilitazione più bassi (CNY 4422,42 ± 462,26 contro CNY 6905,14 ± 497,08; differenza media, −CNY 2482,73; IC 95%, da −2658,56 a −2306,89) e una durata più breve della dipendenza dall'assistenza domiciliare (2,41 ± 1,22 contro 5,73 ± 1,18 mesi; differenza media, −3,32 mesi; IC 95%, da −3,76 a −2,88); tutti i corrispondenti valori di q erano <0,001 (Figura 3A–D).
DISPONIBILITÀ DEI DATI:
Il set di dati a livello di partecipante anonimizzato utilizzato per riprodurre le analisi riportate in questo studio è fornito insieme all'articolo come File Supplementare 1. Il file contiene i 117 pazienti inclusi e le variabili analizzate in Tabella 3, Tabella 4, Tabella 5, Tabella 6, Tabella 7, Figura 2, e Figura 3.
Figura 1: Flusso dei partecipanti attraverso lo studio di coorte comparativo retrospettivo. L'interrogazione predeterminata delle cartelle cliniche elettroniche ha identificato 117 record per la valutazione dell'idoneità; nessun record è stato escluso. La coorte finale comprendeva 54 pazienti sottoposti a riabilitazione individualizzata con supporto infermieristico intelligente e 63 pazienti sottoposti a riabilitazione continuativa convenzionale. Tutti e 117 i pazienti disponevano di dati completi relativi alla condizione iniziale e agli esiti a 12 mesi, e non è stata effettuata alcuna imputazione. Questo diagramma illustra l'identificazione dei partecipanti, la valutazione dell'idoneità, l'assegnazione ai gruppi, il completamento del follow-up e lo stato relativo ai dati mancanti. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 2: Variazioni della qualità della vita legata alla salute e degli esiti psicologici dal basale a 12 mesi. (A) Punteggio del Sommario del Componente Fisico del SF-36. (B) Punteggio del Sommario del Componente Mentale del SF-36. (C) Punteggio del Disturbo d'Ansia Generalizzato-7. (D) Punteggio del Questionario sulla Salute del Paziente-9. I dati sono espressi come media ± DS. Le differenze tra gruppi nelle variazioni sono state valutate mediante equazioni generalizzate di stima, e i valori q sono stati ottenuti utilizzando la procedura di Benjamini–Hochberg su tutti i 26 esiti secondari. La figura illustra le variazioni della salute fisica, della salute mentale, dei sintomi di ansia e depressivi dal basale a 12 mesi in entrambi i gruppi. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 3. Utilizzo delle risorse mediche e onere correlato alla riabilitazione durante il periodo di follow-up di 12 mesi. (A) Numero di visite ambulatoriali. (B) Numero di visite al pronto soccorso. (C) Costo relativo alla riabilitazione in yuan cinesi. (D) Durata della dipendenza dall'assistenza domiciliare. I dati sono espressi come media ± DS; tutti i corrispondenti valori q aggiustati con il metodo di Benjamini–Hochberg erano <0,001. La figura confronta le visite ambulatoriali, le visite al pronto soccorso, i costi correlati alla riabilitazione e la dipendenza dall'assistenza domiciliare tra i due gruppi durante il periodo di follow-up. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
| Componente | Procedura | ||
| Preparazione pre-dimissione | Assistenza perioperatoria standardizzata, valutazione basale, educazione alla riabilitazione, dimostrazione dei movimenti, manuale stampato per la riabilitazione domiciliare e verifica pratica con il paziente e il caregiver | ||
| Esercizio a casa | Programma di esercizi fisso basato sul manuale stampato; nessun dispositivo indossabile per la riabilitazione, nessun avviso automatico né aggiustamento remoto dinamico | ||
| Follow-up continuativo | Follow-up telefonico di routine e visite ambulatoriali per 12 mesi, con valutazione del dolore, uso di farmaci, condizione della ferita, sintomi neurologici, esecuzione degli esercizi e complicanze | ||
| Escalation clinica | I pazienti sono stati istruiti a contattare il reparto o a richiedere una valutazione ambulatoriale o di emergenza in caso di peggioramento del dolore, problemi alla ferita, intorpidimento o debolezza nuovi, cadute o altri sintomi preoccupanti | ||
| Documentazione | Le informazioni raccolte durante i follow-up telefonici e ambulatoriali sono state inserite nella cartella clinica elettronica o in un database dedicato al follow-up | ||
Tabella 1: Protocollo di Supervisione della Riabilitazione Continuata nel Gruppo di Controllo. Questa tabella riassume i componenti principali della riabilitazione convenzionale post-dimissione fornita al gruppo di controllo.
| Fase | Prescrizione dell'esercizio | Criteri di progressione | Criteri di sicurezza o di interruzione | Monitoraggio e azioni | |||||
| Settimane 1–4: adattamento | Pompe articolari: dorsiflessione per 3 s e plantarflessione per 3 s, 15 ripetizioni/set, 4 set/giorno; respirazione diaframmatica: inspirazione per 5 s ed espirazione per 5 s, 10 ripetizioni/set, 3 set/giorno; contrazioni isometriche dei glutei: mantenimento per 5 s, 10 ripetizioni/set, 3 set/giorno | Cicatrizzazione della ferita senza complicazioni, NRS a riposo ≤3 e completamento del programma prescritto per 7 giorni consecutivi | Sospendere la seduta in caso di nuova fuoriuscita dalla ferita, febbre, sintomi neurologici acuti, dolore intollerabile o irritazione cutanea; soglie di dolore rosse richiedono valutazione clinica | Dolore, completamento dell'esercizio, condizione della cute e qualità del movimento sono stati valutati; gli allarmi sono stati gestiti secondo il sistema predefinito a tre livelli | |||||
| Settimane 5–8: attivazione del core | Bridging in decubito supino: mantenimento per 10 s, 12 ripetizioni/set, 3 set/giorno; estensione del tronco in prono con colonna in posizione neutra: mantenimento per 8 s, 10 ripetizioni/set, 3 set/giorno; sollevamento della gamba tesa a 30°: mantenimento per 6 s, 8 ripetizioni/lato/set, 2 set/giorno | NRS durante l'attività ≤2, esecuzione corretta del movimento confermata dal terapista e completamento ≥90% per 7 giorni consecutivi | L'esercizio è stato interrotto in caso di dolore pungente irradiato, nuova insensibilità o debolezza, perdita del controllo motorio, affaticamento intollerabile o irritazione cutanea | I dati sul movimento elaborati e gli indici derivati da sEMG hanno supportato la valutazione clinica; movimenti non standardizzati hanno richiesto indicazioni correttive tramite video | |||||
| Settimane 9–12: recupero funzionale | Plank in ginocchio modificato: mantenimento per 20 s, 10 ripetizioni/set, 3 set/giorno; bridging dinamico con banda elastica: mantenimento per 10 s, 15 ripetizioni/set, 3 set/giorno; camminata: 20–30 min due volte al giorno | Camminata continua senza dolore per 30 min, mantenimento della posizione plank ≥30 s e assenza di allarmi rossi per 2 settimane consecutive | L'allenamento è stato ridotto o sospeso in caso di peggioramento del dolore, sintomi neurologici, instabilità, cadute o altri eventi clinicamente preoccupanti | La revisione giornaliera sulla piattaforma è proseguita, con aggiustamenti del piano in base a dolore, qualità del movimento e completamento | |||||
| Settimane 13–52: mantenimento | Plank standard: mantenimento per 30–45 s, 8 ripetizioni/set, 3 set/giorno, con incremento di 5 s al mese se tollerato; stretching di rotazione lombare: mantenimento per 5 s/lato, 12 ripetizioni/set, 2 set/giorno; camminata aerobica: 30–45 min, 3–5 volte/settimana | Mantenimento di un completamento ≥80% e tolleranza dell'intensità prescritta | Ai pazienti è stato raccomandato di interrompere e contattare il team in caso di aumento persistente del dolore, nuovi sintomi neurologici, cadute, lesioni cutanee o intolleranza al dispositivo | Una rivalutazione completa è stata effettuata ogni 4 settimane; i piani aggiornati sono stati forniti tramite piattaforma e spiegati dall'infermiere responsabile | |||||
Tabella 2: Protocollo di supervisione riabilitativa continuativa individualizzata abilitato da terminale di nursing intelligente nel gruppo di osservazione. Questa tabella presenta gli esercizi, i programmi di somministrazione, i criteri di progressione, i requisiti di sicurezza e le azioni di monitoraggio utilizzati durante le quattro fasi di riabilitazione.
| Gruppo di infermieristica intelligente, n=54 | Gruppo di controllo, n=63 | Valore P | |
| Età, anni | 71,13±5,99 | 71,32±5,68 | 0,863 |
| Sesso maschile | 25 (46,30%) | 32 (50,79%) | 0,628 |
| IMC, kg/m² | 23,35±0,72 | 23,35±0,75 | 0,964 |
| Laurea o superiore | 9 (16,67%) | 10 (15,87%) | |
| Scuola media inferiore/superiore | 26 (48,15%) | 35 (55,56%) | 0,698 |
| Scuola elementare o inferiore | 19 (35,19%) | 18 (28,57%) | |
| Durata della malattia, mesi | 22,93±6,15 | 22,95±6,26 | 0,982 |
| Ricovero ospedaliero, giorni | 10,50±1,38 | 10,49±1,34 | 0,975 |
| Ipertensione | 44 (81,48%) | 54 (85,71%) | 0,536 |
| Diabete mellito di tipo 2 | 24 (44,44%) | 24 (38,10%) | 0,486 |
| Malattia coronarica | 11 (20,37%) | 15 (23,81%) | 0,656 |
| BPCO | 5 (9,26%) | 8 (12,70%) | 0,555 |
| Ernia del disco lombare | 18 (33,33%) | 34 (53,97%) | |
| Stenosi spinale lombare | 24 (44,44%) | 19 (30,16%) | 0,081 |
| Spondilolistesi lombare | 12 (22,22%) | 10 (15,87%) | |
| PLIF | 31 (57,41%) | 42 (66,67%) | 0,303 |
| TLIF | 23 (42,59%) | 21 (33,33%) | |
| Due livelli di fusione | 18 (33,33%) | 25 (39,68%) | 0,478 |
Tabella 3: Caratteristiche basali dei due gruppi. Questa tabella confronta le caratteristiche demografiche, cliniche, le comorbilità e le caratteristiche chirurgiche dei due gruppi al basale.
| Esito | Gruppo di infermieristica intelligente | Gruppo di controllo | Stima dell'effetto (IC 95%) | Statistica del test | P | q |
| NRS a riposo, T0 | 5,91±0,68 | 5,98±0,83 | ||||
| NRS a riposo, T1 | 1,87±0,80 | 2,87±0,77 | Interazione −0,93 (−1,29 a −0,56) | z=−4,986 | <0,001 | <0,001 |
| NRS correlato all'attività, T0 | 6,91±0,68 | 7,00±0,78 | ||||
| NRS correlato all'attività, T1 | 2,69±1,06 | 3,87±0,77 | Interazione −1,10 (−1,50 a −0,69) | z=−5,257 | <0,001 | — |
| CPSP | 9/54 (16,67%) | 40/63 (63,49%) | RD −46,83 punti percentuali (−62,32 a −31,33) | χ²=26,193 | <0,001 | <0,001 |
| Uso di analgesici, volte/mese | 2,44±0,84 | 3,35±1,39 | MD −0,90 (−1,32 a −0,49) | t=−4,321 | <0,001 | <0,001 |
| PSEQ | 47,98±6,21 | 33,49±6,49 | MD 14,49 (12,16 a 16,82) | t=12,325 | <0,001 | <0,001 |
Tabella 4: Confronto degli esiti correlati al dolore cronico tra i due gruppi. Questa tabella riporta le differenze tra i gruppi riguardo all'intensità del dolore, al dolore cronico post-chirurgico, all'uso di analgesici e all'autoefficacia nel controllo del dolore.
| Risultato | Gruppo di infermieristica intelligente | Gruppo di controllo | Stima dell'effetto (IC 95%) | Statistica del test | P | q |
| Superficie trasversa del muscolo erettore della spina, T0, cm² | 11.96±0.71 | 11.90±0.68 | ||||
| Superficie trasversa del muscolo erettore della spina, T1, cm² | 14.20±1.13 | 12.19±0.56 | Interazione 1,96 (1,81 a 2,11) | z=26,033 | <0.001 | <0.001 |
| Coppia isometrica massima paravertebrale, T0, N·m | 54.14±4.26 | 54.10±4.12 | ||||
| Coppia isometrica massima paravertebrale, T1, N·m | 82.84±7.58 | 66.75±4.57 | Interazione 16,05 (15,00 a 17,10) | z = 29,985 | <0.001 | <0.001 |
| Raggiungimento del MMT | 41/54 (75.93%) | 36/63 (57.14%) | RD 18,78 punti percentuali (2,07 a 35,50) | χ²=4,559 | 0.033 | 0.039 |
| Completamento qualificato del movimento | 40/54 (74.07%) | 29/63 (46.03%) | RD 28,04 punti percentuali (11,07 a 45,02) | χ²=9,451 | 0.002 | 0.003 |
| BBS, T0 | 37.28±2.69 | 36.65±2.57 | ||||
| BBS, T1 | 49.61±2.86 | 42.06±3.19 | Interazione 6,92 (6,57 a 7,27) | z=38,530 | <0.001 | <0.001 |
Tabella 5: Confronto del recupero del muscolo para-spinale e degli esiti funzionali del tronco tra i due gruppi. Questa tabella riassume il recupero del muscolo para-spinale, le prestazioni motorie, il raggiungimento della forza muscolare e gli esiti relativi all'equilibrio nei due gruppi.
| Esito | Gruppo con infermieristica avanzata | Gruppo di controllo | Stima dell'effetto (IC 95%) | Statistica del test | P | q |
| JOA, T0 | 9,76±1,61 | 9,83±1,58 | ||||
| JOA, T1 | 23,52±1,96 | 20,00±1,75 | Interazione 3,58 (3,37 a 3,80) | z=32,936 | <0,001 | <0,001 |
| ODI, T0, % | 64,19±4,19 | 64,94±4,17 | ||||
| ODI, T1, % | 22,15±3,60 | 37,14±4,46 | Interazione −14,24 (−14,59 a −13,89) | z=−79,523 | <0,001 | <0,001 |
| MBI, T0 | 41,26±3,61 | 40,59±3,62 | ||||
| MBI, T1 | 88,30±4,96 | 71,89±4,49 | Interazione 15,74 (15,19 a 16,28) | z=56,203 | <0,001 | <0,001 |
| Fusione dell'innesto osseo | 49/54 (90,74%) | 39/63 (61,90%) | RD 28,84 punti percentuali (14,57 a 43,10) | χ²=12,969 | <0,001 | <0,001 |
| Cadute | 6/54 (11,11%) | 16/63 (25,40%) | RD −14,29 punti percentuali (−27,92 a −0,66) | χ²=3,887 | 0,049 | 0,053 |
Tabella 6: Confronto degli esiti funzionali lombari e degli indicatori prognostici a lungo termine tra i due gruppi. Questa tabella confronta la funzione lombare, le attività della vita quotidiana, la fusione dell'innesto osseo e le cadute tra i due gruppi.
| Complicazione | Gruppo di infermieristica intelligente | Gruppo di controllo | Differenza di rischio (IC 95%) | P di Fisher | q |
| Guarigione scarsa della ferita o infezione | 1/54 (1,85%) | 5/63 (7,94%) | −6,08 punti percentuali (−13,67 a 1,50) | 0,215 | 0,215 |
| Irritazione della radice nervosa o formicolio agli arti inferiori | 3/54 (5,56%) | 13/63 (20,63%) | −15,08 punti percentuali (−26,79 a −3,37) | 0,029 | 0,035 |
| Degenerazione del segmento adiacente | 2/54 (3,70%) | 10/63 (15,87%) | −12,17 punti percentuali (−22,50 a −1,83) | 0,035 | 0,04 |
| Trombosi venosa profonda | 1/54 (1,85%) | 6/63 (9,52%) | −7,67 punti percentuali (−15,76 a 0,42) | 0,122 | 0,126 |
Tabella 7: Confronto degli eventi avversi e delle complicanze correlati alla riabilitazione tra i due gruppi. Questa tabella riporta le frequenze e le stime comparative degli eventi avversi correlati alla riabilitazione e delle complicanze postoperatorie.
Tabella supplementare 1: Analisi di sensibilità aggiustate per covariate di risultati continui ripetuti.Cliccare qui per scaricare il file.
File Supplementare 1. Dataset clinico a livello individuale con informazioni anonime per i 117 pazienti inclusi nello studio retrospettivo di coorte comparativo. Il file contiene l'assegnazione al gruppo, le caratteristiche alla baseline, gli esiti clinici alla baseline e a 12 mesi, le complicanze e le variabili relative alle risorse mediche utilizzate nelle analisi finali.
Discussione
Il dolore cronico dopo un intervento chirurgico lombare è un fattore determinante chiave nell'esito della riabilitazione a lungo termine e rimane uno dei problemi più difficili nella gestione convenzionale della riabilitazione post-dimissione21. In questa coorte retrospettiva, l'adozione di un programma di riabilitazione individualizzato supportato dall'assistenza infermieristica intelligente è stato associato a punteggi del dolore più bassi a 12 mesi, a un'incidenza inferiore del dolore cronico post-chirurgico (CPSP) e a una maggiore autoefficacia nel controllo del dolore rispetto alla riabilitazione continuativa convenzionale. Queste associazioni potrebbero riflettere il contributo combinato di un monitoraggio tempestivo, di un progressivo adattamento degli esercizi in base alle esigenze individuali e di contatti clinici ripetuti, anche se il disegno non randomizzato dello studio non permette di stabilire che il modello di riabilitazione in sé abbia causato le differenze osservate. Un vantaggio importante di questo modello è che affronta la natura passiva e tardiva del follow-up tradizionale. Con l'approccio convenzionale, i clinici vengono solitamente a conoscenza dello stato del dolore del paziente solo tramite chiamate telefoniche programmate, rendendo difficile un intervento rapido quando il dolore inizia a peggiorare. In questo studio, al contrario, il terminale intelligente ha permesso la raccolta in tempo reale dei dati sul dolore e l'emissione di avvisi graduati in caso di cambiamenti anomali, consentendo di aggiustare rapidamente le terapie analgesiche e i piani di riabilitazione non appena venivano rilevate fluttuazioni insolite del dolore. Questa tempestività nell'intervento potrebbe spiegare in parte l'associazione osservata con un'incidenza ridotta di dolore cronico post-chirurgico, anche se lo studio non ha verificato alcun meccanismo di mediazione né stabilito un percorso causale22. Da un punto di vista meccanicistico, il dolore cronico dopo un intervento lombare è strettamente correlato alla sensibilizzazione dei nervi periferici, alla stimolazione meccanica secondaria all'instabilità spinale e a un'autogestione insufficiente da parte del paziente23. L'allenamento individualizzato e progressivo, unito a un'educazione sanitaria sostenuta nel tempo, fornisce un contesto clinicamente plausibile per le differenze di dolore osservate; tuttavia, l'analisi attuale non ha verificato questi meccanismi né determinato il contributo indipendente di ciascun componente del programma24. Questo risultato è coerente con studi precedenti che hanno dimostrato come un intervento di riabilitazione continuativa possa ridurre il rischio di dolore cronico dopo un intervento chirurgico lombare25. Il beneficio più evidente osservato in questo studio potrebbe essere attribuibile alla capacità del terminale intelligente di effettuare un monitoraggio in tempo reale, che ha compensato il ritardo temporale del follow-up convenzionale e ha reso la gestione del dolore durante tutto il periodo di recupero più precisa.
L'atrofia da inattività dei muscoli paravertebrali rappresenta un'altra importante base patologica per un recupero funzionale scadente dopo un intervento chirurgico lombare. La perdita di massa muscolare può ritardare il ripristino della funzione spinale e aumentare il rischio a lungo termine di degenerazione della colonna vertebrale e di cadute26. Nello studio attuale, il gruppo di osservazione ha mostrato un'area trasversale maggiore del muscolo erettore della spina e una maggiore forza isometrica massima dei muscoli paravertebrali a 12 mesi dall'intervento chirurgico rispetto al gruppo di controllo. Il gruppo di osservazione ha inoltre ottenuto punteggi JOA più elevati e una percentuale osservata di fusione dell'innesto osseo più alta; tuttavia, tali associazioni non dimostrano che il programma di riabilitazione abbia aumentato la fusione o migliorato direttamente il recupero spinale. I programmi di riabilitazione omogenei convenzionali non tengono adeguatamente conto delle marcate differenze individuali riscontrate nei pazienti anziani, né possono correggere movimenti errati eseguiti durante la riabilitazione domiciliare. Di conseguenza, l'allenamento potrebbe risultare inefficace e addirittura causare lesioni secondarie. Questo è anche uno dei motivi per cui alcuni studi precedenti hanno riscontrato benefici limitati del follow-up online nel miglioramento della forza muscolare27. Al contrario, il modello utilizzato in questo studio ha innanzitutto stabilito un piano di riabilitazione graduale personalizzato sulla base delle condizioni di base preoperatorie di ciascun paziente, per poi avvalersi di un terminale indossabile per monitorare i segnali miellettrici e le traiettorie del movimento, consentendo così la correzione in tempo reale di schemi di forza scorretti. Questo approccio di monitoraggio potrebbe aver favorito un'esecuzione più costante della riabilitazione domiciliare, anche se l'aderenza individuale, il tempo di utilizzo del dispositivo e la fedeltà nell'applicazione non sono stati quantificabili28. Dal punto di vista fisiopatologico, un allenamento progressivo di resistenza personalizzato può attivare le cellule satelliti muscolari, promuovere la sintesi delle proteine muscolari e invertire l'atrofia muscolare causata dall'immobilizzazione postoperatoria. Una maggiore forza dei muscoli paravertebrali potrebbe teoricamente contribuire alla stabilità spinale e a un ambiente biomeccanico più favorevole; tuttavia, la differenza osservata nella fusione non dimostra che il programma di riabilitazione abbia aumentato la probabilità di fusione dell'innesto osseo29.
A 12 mesi, il gruppo di osservazione presentava punteggi più favorevoli per ansia, sintomi depressivi, qualità della vita e soddisfazione per l'assistenza infermieristica rispetto al gruppo di controllo, anche se il disegno osservazionale non permette di stabilire che tali differenze siano state causate dal modello di riabilitazione. Questo risultato non deve essere considerato indipendente dal recupero fisico; al contrario, era strettamente associato al sollievo dal dolore e al ripristino della funzionalità corporea. Allo stesso tempo, la supervisione e l'interazione online continue hanno fornito un supporto psicologico costante ai pazienti anziani in fase di recupero a casa, contribuendo a ridurre il senso di impotenza e di solitudine durante la riabilitazione. Questo è in accordo con precedenti studi che mostrano come lo stato psicologico sia strettamente legato agli esiti della riabilitazione dopo un intervento chirurgico lombare30. Nel gruppo con assistenza intelligente si sono osservate frequenze inferiori di diverse complicanze e un minore utilizzo delle cure sanitarie; tuttavia, questi risultati richiedono un'interpretazione cauta. Lo studio non era randomizzato, gli eventi avversi erano relativamente rari e differenze non misurate nel rischio clinico, nelle preferenze terapeutiche, nel supporto da parte degli assistenti e nel comportamento nella ricerca di assistenza sanitaria potrebbero aver influenzato i risultati. In particolare, i dati attuali non dimostrano che il protocollo di riabilitazione abbia prevenuto cadute o degenerazione del segmento adiacente, aumentato la fusione ossea o ridotto in modo indipendente i ricoveri. Anche i risultati relativi all'utilizzo delle risorse rappresentano associazioni osservative e non costituiscono evidenza derivante da un'analisi formale di costo-efficacia.
Questo studio presenta diversi limiti. In primo luogo, il disegno retrospettivo monocentrico, l'assegnazione non randomizzata degli esiti e la dimensione campionaria limitata rendono i risultati suscettibili a bias di selezione, confondimento residuo ed effetto attenzionale derivante da un contatto clinico più frequente. Sebbene le analisi di sensibilità aggiustate per le covariate abbiano prodotto stime coerenti con quelle delle analisi primarie, tali aggiustamenti non possono tenere conto di differenze non misurate in termini di motivazione, alfabetizzazione digitale, supporto da parte degli assistenti, preferenze terapeutiche o comportamenti nella ricerca di assistenza sanitaria. In secondo luogo, il set di dati analitici archiviato non conteneva informazioni sul tempo di indossamento a livello individuale, sui dati longitudinali di aderenza, sui volumi degli avvisi, sulla valutazione di falsi positivi o falsi negativi, sui tempi di risposta dei clinici, sul numero di guasti tecnici o sul tempo cumulativo di inattività del dispositivo; pertanto, lo studio deve essere interpretato come un'analisi degli esiti clinici piuttosto che come una valutazione della fedeltà di implementazione o delle prestazioni tecniche. In terzo luogo, non erano disponibili i tassi di campionamento grezzi degli IMU e degli sEMG, le procedure di filtraggio e pre-elaborazione, i metodi di estrazione delle caratteristiche e di sottocampionamento, la suddivisione dell'elaborazione tra dispositivo e server, i dettagli del firmware, gli algoritmi proprietari e la configurazione crittografica, limitando così la riproducibilità tecnica. In quarto luogo, le soglie del 15% di deviazione del movimento e del 20% di deviazione dello sEMG sono state scelte internamente come trigger esplorativi e non sono state calibrate né validate rispetto ad annotazioni esperte o esiti clinici. In quinto luogo, il ricovero imprevisto e il punteggio di soddisfazione sviluppato dall'istituzione sono stati esclusi dall'analisi finale poiché non erano disponibili i dati individuali sui ricoveri né la documentazione completa dello strumento di soddisfazione necessaria per una verifica indipendente. Sebbene la procedura di Benjamini–Hochberg sia stata applicata ai 26 esiti secondari rimanenti, i risultati, considerato il numero esiguo di eventi avversi e i valori q prossimi a 0,05, rimangono di natura esplorativa. Infine, il follow-up si è concluso a 12 mesi e il campione non ha permesso analisi affidabili di sottogruppi o interazioni; sono pertanto necessari studi prospettici multicentrici con procedure del dispositivo validate, metriche di implementazione e un follow-up più lungo.
In questo studio retrospettivo comparativo monocentrico, la riabilitazione individualizzata abilitata da un'assistenza infermieristica intelligente si è associata a esiti più favorevoli a 12 mesi riguardo al dolore, ai muscoli paravertebrali, alla funzionalità, allo stato psicologico e all'utilizzo dei servizi sanitari, rispetto alla riabilitazione continuata convenzionale dopo fusione lombare posteriore. Il disegno non randomizzato, i potenziali effetti di selezione e di attenzione, l'assenza di metriche sull'implementazione e sulle prestazioni del dispositivo e la mancanza di soglie operative validate impediscono conclusioni causali; sono necessari studi prospettici multicentrici per confermare tali associazioni e determinarne la generalizzabilità.
Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Terminale indossabile per la riabilitazione | Shenzhen Jianke Medical Technology Co., Ltd., Shenzhen, China | JK-YZ2020 | Trasmissione degli indici di monitoraggio derivati dal movimento elaborato e dall'elettromiografia superficiale |
| Piattaforma intelligente per la gestione infermieristica | Ospedale affiliato n. 4 dell'Università di Soochow | Piattaforma istituzionale; non applicabile | Revisione clinica, gestione degli avvisi, modifica del piano e registrazione delle verifiche |
| Sistema ecografico | GE Healthcare | LOGIQ E9 | Misurazione dell'area trasversale del muscolo erettore della spina |
| Dinamometro isocinetico | Biodex Medical Systems | Biodex System 4 | Misurazione della coppia isometrica massima dei muscoli paravertebrali |
| Scanner TC | Siemens Healthineers | SOMATOM Definition Flash | Valutazione del grado di fusione di Bridwell |
| Software statistico | IBM Corp. | SPSS Statistics versione 26.0 | Analisi statistica |
Riferimenti
- *Katz JN, Zimmerman ZE, Mass H, Makhni MC. Diagnosis and management of lumbar spinal stenosis: a review. JAMA. 2022;327(17):1688–99.
- He K, et al. Prevalence and risk factors of lumbar spondylolisthesis in elderly Chinese men and women. Global Spine J. 2020;10(5):657–66.
- Alshammari HS, Alshammari AS, Alshammari SA, Ahamed SS. Prevalence of lower back pain and its relation to stress among medical students in Tabuk City, Saudi Arabia. Cureus. 2023;15(7):e41841. doi:10.7759/cureus.41841.
- Saleh A, Thirukumaran C, Mesfin A, Molinari RW. Complications and readmission after lumbar spine surgery in elderly patients: an analysis of 2,320 patients. Spine J. 2017;17(8):1106–12.
- Wang QP, et al. Global burden of low back pain in older adults, 1990–2021: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2021. Front Public Health. 2024;12:1291916. doi:10.3389/fpubh.2024.1291916.
- Bansal T, Sharan AD, Garg B. Enhanced recovery after surgery in spine surgery. J Clin Orthop Trauma. 2022;31:101944. doi:10.1016/j.jcot.2022.101944.
- Totala P, et al. Walking outcome after surgery in patients with lumbar spinal canal stenosis: comparison between open and minimally invasive techniques. Asian J Neurosurg. 2024;19(2):263–69.
- Shinwari H, Kamath AG, Gill SS, Sugand K. Gait analysis in degenerative lumbar spine disease: a systematic review. EFORT Open Rev. 2025;10(12):894–902.
- Sripadrao S, et al. Walking as an independent predictor of achieving minimal clinically important difference after surgery for lumbar spinal stenosis. Spine J. 2026;26(6):1061–69.
- Karcioglu O, Topacoglu H, Dikme O, Dikme O. A systematic review of the pain scales in adults: which to use Am J Emerg Med. 2018;36(4):707–14.
- Sydora BC, et al. Multimodal approaches for treating chronic low back pain: a comprehensive review. J Pain Res. 2024;17:2511–30.
- Dubé MO, Langevin P, Roy JS. Measurement properties of patient-reported outcome measures for chronic musculoskeletal pain: a systematic review. Pain Rep. 2021;6(4):e972. doi:10.1097/PR9.0000000000000972.
- Bittmann FN, Dech S, Aehle M, Schaefer LV. Manual muscle testing—force profiles and their reproducibility. Diagnostics (Basel). 2020;10(12):996. doi:10.3390/diagnostics10120996.
- Viveiro LAP, et al. Reliability and validity of the Functional Gait Assessment in older adults. J Geriatr Phys Ther. 2019;42(4):E45–54.
- Fujimori T, et al. Time course of physical function after lumbar fusion surgery. Spine J. 2016;16(6):728–36.
- Koivunen K, et al. Effectiveness of functional testing in predicting discharge destination after lumbar spine surgery: a prospective cohort study. BMC Surg. 2024;24(1):13. doi:10.1186/s12893-023-02292-4.
- Lee SY, et al. Diagnostic validity of patient-reported outcomes for lumbar spinal stenosis. PLoS One. 2020;15(1):e0226324. doi:10.1371/journal.pone.0226324.
- Amjad F, et al. Effect of functional tasks on pain and disability in patients with lumbar spine disorders. J Bodyw Mov Ther. 2022;32:176–82.
- Aktürk Z, et al. Exercise for reducing fear avoidance in people with chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2025;(3):CD015455. doi:10.1002/14651858.CD015455.pub2.
- Cosci F, et al. Clinimetric properties of the Patient Health Questionnaire-9: a review. Braz J Psychiatry. 2024;46:e20233449. doi:10.47626/1516-4446-2023-3449.
- Yu C, et al. Gait analysis in lumbar degenerative disease: a systematic review. Neurospine. 2025;22(2):403–20.
- Azzellino G, et al. Functional recovery trajectories after lumbar spine surgery: a prospective study. J Clin Med. 2025;14(11):4009. doi:10.3390/jcm14114009.
- Wu Q, et al. Gait analysis in spinal disorders: a systematic review. J Orthop Translat. 2023;42:147–59.
- Sakaguchi T, et al. Machine learning prediction of functional recovery after lumbar surgery. J Clin Med. 2024;13(10):2915. doi:10.3390/jcm13102915.
- Manni T, et al. Functional tests for evaluating mobility after lumbar spine surgery: a systematic review. Arch Physiother. 2023;13(1):21. doi:10.1186/s40945-023-00172-1.
- Ito T, et al. Five-repetition sit-to-stand test in patients with lumbar degenerative disease. Healthcare (Basel). 2021;9(5):521. doi:10.3390/healthcare9050521.
- Bogaert L, et al. Clinical outcome measures in degenerative lumbar spine disorders: a systematic review. Eur Spine J. 2022;31(6):1525–45.
- Haddas R, et al. Objective functional assessment after lumbar spine surgery: a prospective cohort study. Spine J. 2026;26(6):1124–33.
- Heidari D, Shirvani H, Bazgir B, Shamsoddini A. Functional outcomes after lumbar spine surgery: a longitudinal study. Cell J. 2023;25(8):513–23.
- van Grafhorst J, van Furth W, Vleggeert-Lankamp C. Objective functional testing in lumbar spine surgery: current concepts and future directions. Brain Spine. 2024;4:103902. doi:10.1016/j.bas.2024.103902.