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Articolo di ricerca

Caratteristiche della risonanza magnetica preoperatoria ed esiti per l'ernia del disco lombare trattata con discectomia lombare endoscopica percutanea: uno studio retrospettivo

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11 settembre 2026

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1Department of Orthopedics, North China Medical Health Group XingTai General Hospital, 2Department of Radiology, North China Medical Health Group XingTai General Hospital

In questo articolo

Sommario

Questo studio retrospettivo su 101 pazienti sottoposti a PELD ha mostrato che le caratteristiche preoperatorie riscontrate con risonanza magnetica, in particolare il tipo Modic II (sfavorevole) e un valore di DHI > 25% (protettivo), erano strettamente associate alla prognosi a un anno. Questi risultati possono orientare le decisioni chirurgiche e non vanno considerati fattori predittivi statici. La decompressione neurale completa rimane il fattore determinante finale per il successo.

Abstract

La discectomia lombare percutanea con endoscopio (PELD) è ampiamente utilizzata per l'ernia del disco lombare (LDH), ma gli esiti variano. Le caratteristiche preoperatorie alla risonanza magnetica (RM) potrebbero predire la prognosi, ma mancano studi sistematici sulla loro correlazione con l'efficacia chirurgica. Lo scopo di questo studio è analizzare retrospettivamente la relazione tra le caratteristiche morfologiche del disco alla RM preoperatoria e gli esiti clinici nei pazienti sottoposti a PELD per ernia del disco lombare, al fine di fornire un riferimento per la valutazione preoperatoria, la previsione degli esiti e l'ottimizzazione della strategia chirurgica. In questo studio retrospettivo sono stati inclusi 101 pazienti con LDH monosegmentale sottoposti a PELD (2022.1–2024.9) e con un follow-up di almeno un anno. Sono stati analizzati i parametri preoperatori alla RM [grado di Pfirrmann, alterazioni di Modic, tipo/localizzazione/migrazione dell'ernia, rapporto di occupazione del canale, indice di altezza del disco (DHI)] e gli esiti clinici [scala analogica visiva (VAS), indice di disabilità di Oswestry (ODI), punteggio modificato di MacNab]. I pazienti sono stati suddivisi in gruppi in base al punteggio MacNab a un anno. Le caratteristiche alla RM sono state confrontate tra i gruppi, utilizzando la correlazione di Pearson e una regressione logistica multivariata per identificare i predittori di un esito favorevole. Dei 101 pazienti, 76 (75,2%) hanno avuto esiti favorevoli e 25 (24,8%) esiti sfavorevoli al follow-up a un anno. Il gruppo con esito sfavorevole ha mostrato tassi significativamente più elevati di extrusione/sequestro del disco, area di ernia più ampia e alterazioni di tipo II di Modic, ma un'altezza intervertebrale e un'area foraminale inferiori (P < 0,05). Il rapporto di occupazione del canale e l'area di ernia hanno mostrato correlazione positiva con il punteggio VAS del dolore e con l'ODI, mentre il DHI e l'area foraminale hanno mostrato correlazioni negative. Le alterazioni di tipo II di Modic hanno predetto in modo indipendente un esito sfavorevole, mentre un DHI > 25% si è rivelato un fattore protettivo. Le caratteristiche alla RM preoperatoria sono strettamente associate agli esiti della PELD, con le alterazioni di tipo II di Modic e un DHI ridotto che identificano pazienti ad alto rischio. Questa valutazione RM multidimensionale consente una stratificazione del rischio preoperatorio e guida decisioni chirurgiche individualizzate, inclusa la valutazione di una foraminoplastica o di approcci alternativi in presenza di reperti di imaging sfavorevoli. Tuttavia, la decompressione neurale completa rimane il fattore determinante finale del successo.

Introduzione

L'ernia del disco lombare (LDH) è caratterizzata principalmente dalla degenerazione del disco, dalla rottura dell'anulus fibrosus e dall'erniazione del nucleo polposo che comprime le radici nervose o la cauda equina. Clinicamente, la condizione si manifesta con sintomi quali sciatalgia, intorpidimento e debolezza degli arti inferiori e claudicazione intermittente. Questi sintomi compromettono gravemente la vita quotidiana e la capacità lavorativa dei pazienti, imponendo un notevole onere economico a livello individuale, familiare e sociale1,2. Sebbene la chirurgia tradizionale a cielo aperto per il trattamento dell'LDH consenta la rimozione diretta del nucleo polposo erniato, essa presenta svantaggi come un trauma significativo, una notevole perdita ematica, un recupero postoperatorio ritardato e una compromissione della stabilità spinale3. La discectomia lombare percutanea endoscopica (PELD) si è evoluta nel corso di oltre due decenni da quando Yeung e Tsou4 hanno descritto per la prima volta la discectomia endoscopica transforaminale (tecnica YESS) nel 1997 ed è oggi diventata un approccio minimamente invasivo di prima scelta per il trattamento dell'LDH. La PELD utilizza un canale operativo di circa 6–7 mm di diametro per rimuovere il tessuto del disco erniato sotto diretta visualizzazione endoscopica, offrendo vantaggi significativi come un trauma minimo e il mantenimento della stabilità spinale5,6. Numerosi studi clinici hanno confermato che la PELD consente esiti eccellenti o buoni nell'84%–94% dei casi di LDH, paragonabili a quelli ottenuti con la chirurgia tradizionale a cielo aperto7. Tuttavia, la pratica clinica mostra che, anche con un rigoroso rispetto delle indicazioni chirurgiche e procedure standardizzate eseguite dallo stesso team operatorio, gli esiti postoperatori della PELD presentano una notevole variabilità interindividuale. Mentre alcuni pazienti ottengono un significativo sollievo dal dolore e un recupero funzionale, circa il 20%–30% riporta dolore residuo alla schiena o alle gambe, alterazioni sensoriali, un recupero funzionale subottimale o addirittura una recidiva8,9. Questo fenomeno si è affermato come una sfida clinica rilevante per i chirurghi spinali. Recentemente, il concetto di definire "punti di fine della decompressione" oggettivi e soggettivi è stato proposto come strategia fondamentale per ridurre al minimo i fallimenti chirurgici e ottimizzare gli esiti nella chirurgia endoscopica lombare transforaminale10.

L'immagine di risonanza magnetica (MRI) preoperatoria è la modalità di imaging preferita per la valutazione dell'ernia del disco lombare (LDH), in quanto fornisce una chiara visualizzazione della morfologia del disco, dell'estensione dell'erniazione, della compressione nervosa e della struttura del canale spinale e dei forami neurali. I parametri morfologici alla risonanza magnetica non solo aiutano a confermare la diagnosi e le indicazioni chirurgiche, ma possono anche avere un valore predittivo per gli esiti postoperatori. Il sistema di classificazione di Pfirrmann, basato sull'intensità del segnale in risonanza magnetica pesata in T2, sulla struttura del disco, sull'altezza del disco e sulla distinzione tra nucleo polposo e anello fibroso, classifica il grado di degenerazione del disco in cinque stadi (da 1 a 5) ed è ampiamente utilizzato nella valutazione clinica11. Le alterazioni di Modic si riferiscono a modifiche del segnale a livello delle placche terminali vertebrali e del midollo osseo adiacente alla risonanza magnetica, classificate in tipo I (edematose), tipo II (grasse) e tipo III (sclerotiche), strettamente associate alla degenerazione del disco, al dolore lombare e alla recidiva postoperatoria12. Un numero crescente di studi ha indagato l'associazione tra caratteristiche morfologiche alla risonanza magnetica ed esiti clinici dopo la discectomia endoscopica percutanea (PELD). Tuttavia, le attuali ricerche si concentrano prevalentemente su un singolo parametro o su pochi parametri alla risonanza magnetica, senza offrire una valutazione sistematica di più indicatori morfologici. Inoltre, risultano ancora insufficienti gli studi sul rapporto tra parametri quantitativi—come il rapporto di occupazione del canale spinale, l'area foraminale e l'indice di altezza del disco (DHI)—e gli esiti della PELD13. Inoltre, i recenti progressi nella chirurgia spinale mini-invasiva si sono evoluti da tecniche endoscopiche o canalizzate isolate verso approcci mini-invasivi intelligenti che integrano robotica, intelligenza artificiale e guida per immagini. L'integrazione di sistemi robotici assistiti ha ulteriormente affrontato le sfide legate agli strumenti in spazi chirurgici ristretti, rappresentando un progresso fondamentale nella tecnologia della chirurgia spinale mini-invasiva14.

Sulla base del suddetto contesto di ricerca e delle lacune conoscitive esistenti, questo studio osservazionale retrospettivo monocentrico si propone di raccogliere sistematicamente dati clinici e caratteristiche morfologiche alla risonanza magnetica preoperatoria da pazienti sottoposti a PELD per LDH monosegmentale. Sarà sviluppato un sistema di valutazione morfologica multidimensionale mediante risonanza magnetica, che, in associazione agli esiti clinici a un anno dal trattamento chirurgico, permetterà di analizzare approfonditamente le associazioni tra diversi parametri morfologici alla risonanza magnetica e la prognosi della PELD, al fine di identificare fattori di rischio indipendenti e fattori protettivi legati a esiti postoperatori sfavorevoli. Gli obiettivi principali dello studio comprendono: determinare l'efficacia clinica complessiva della PELD nel trattamento della LDH monosegmentale e la distribuzione degli esiti prognostici a un anno; confrontare le differenze nei parametri morfologici preoperatori alla risonanza magnetica tra pazienti con prognosi favorevole e sfavorevole; identificare predittori indipendenti di esito postoperatorio favorevole mediante analisi di regressione logistica multivariata; e sviluppare un sistema di valutazione preoperatorio multidimensionale mediante risonanza magnetica che integri parametri qualitativi (sottotipi di Modic, grado di erniazione) e quantitativi (rapporto di occupazione del canale, DHI, area foraminale, area di erniazione), al fine di consentire una stratificazione del rischio postoperatorio più precisa e guidare decisioni chirurgiche individualizzate.

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Protocollo

Lo studio è stato condotto in rigorosa conformità ai principi della Dichiarazione di Helsinki15 ed è stato approvato dal Comitato Etico Istituzionale del North China Medical Health Group XingTai General Hospital (Numero di approvazione: ZCKT-2026-0018). A tutti i pazienti è stato illustrato lo scopo dello studio, i protocolli terapeutici e i potenziali rischi, e hanno fornito consenso informato scritto. Tutti i dati dello studio sono stati anonimizzati per garantire la privacy dei pazienti.

Soggetti della ricerca
Questo studio osservazionale retrospettivo monocentrico ha incluso pazienti con ernia del disco lombare monolaterale (LDH) sottoposti a discectomia endoscopica percutanea (PELD) nel reparto di ortopedia del nostro ospedale da gennaio 2022 a settembre 2024. Tra i 123 pazienti inizialmente selezionati, 101 sono stati inclusi definitivamente dopo l'applicazione di rigorosi criteri di inclusione ed esclusione; tutti hanno completato almeno un anno di follow-up. Sulla base dei criteri modificati di MacNab a un anno dal intervento chirurgico, i pazienti sono stati classificati in un gruppo favorevole (n = 76) e un gruppo sfavorevole (n = 25). Il processo dettagliato è mostrato in Figura 1.

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Figura 1: Diagramma di flusso della ricerca. Diagramma di flusso relativo alla selezione e al raggruppamento dei pazienti. Dei 123 pazienti valutati, 101 con ernia discale lombare monosegmentaria sottoposti a PELD sono stati inclusi e suddivisi in due gruppi: Favorevole (n = 76) e Sfavorevole (n = 25), in base ai criteri modificati di MacNab a 1 anno. Il modello analitico ha incluso dati clinici generali, parametri di risonanza magnetica (MRI) e risultati clinici (VAS, ODI, MacNab). Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Criteri di inclusione
Età compresa tra 18 e 75 anni; diagnosi di ernia discale lombare monosegmentaria a livello L3/4, L4/5 o L5/S1 basata su sintomi clinici, esame fisico e riscontri con RMN/TC; presenza di sintomi e segni definiti di compressione della radice nervosa, senza risposta a almeno 6 settimane di trattamento conservativo sistematico (inclusi riposo a letto, farmaci, terapia fisica, ecc.); sottoposto a intervento chirurgico con PELD; durata del follow-up postoperatorio di almeno 1 anno con dati clinici completi.

Criteri di esclusione
Ernia discale lombare multilivello o storia di precedenti interventi chirurgici lombari; spondilolistesi lombare concomitante, stenosi spinale lombare, tumori spinali, infezioni spinali o fratture spinali; presenza di sindrome della cauda equina che richiede intervento chirurgico d'urgenza; qualità scadente delle immagini preoperatorie in risonanza magnetica che impedisce una misurazione accurata; gravi condizioni mediche comorbide (ad esempio, insufficienza cardiaca, polmonare, epatica o renale) che rendono i pazienti inadatti all'intervento chirurgico; perdita al follow-up o dati clinici incompleti.

Procedura chirurgica
Tutti gli interventi sono stati eseguiti dallo stesso team esperto di chirurghi spinali. L'approccio chirurgico (transforaminale, TF, o interlaminare, IL) è stato determinato sulla base di una valutazione completa della morfologia dell'erniazione e dei vincoli anatomici. In particolare, l'approccio TF è stato preferito per le erniazioni foraminale, extraforaminale o centrale/paracentrale localizzate al di sotto del livello del peduncolo. Al contrario, l'approccio IL è stato scelto per frammenti fortemente migrati o sequestrati, in particolare quelli che migrano in senso cefalico rispetto al peduncolo di L5 o nei pazienti con cresta iliaca alta, come precedentemente descritto da Choi et al.16. Questa strategia differenziata di selezione ha garantito che la traiettoria chirurgica fosse ottimamente allineata con la lesione bersaglio.

Le procedure sono state eseguite in anestesia locale con o senza sedazione endovenosa, posizionando i pazienti in decubito prono. Lo spazio discale bersaglio è stato localizzato mediante fluoroscopia con braccio a C. Un ago da puntura è stato avanzato nel canale spinale attraverso il triangolo di Kambin o lo spazio interlaminare, seguito dall'inserimento di un filo guida e da una dilatazione sequenziale per stabilire un canale operativo. È stato introdotto un endoscopio operativo (diametro 6,9 mm, angolo di visione 30°) e il tessuto del nucleo polposo erniato è stato rimosso mediante visualizzazione diretta per ottenere la decompressione della radice nervosa. Sono state eseguite anuloplastica e emostasi utilizzando una sonda a radiofrequenza. Successivamente, il canale operativo è stato ritirato e l'incisione cutanea è stata suturata.

Nei casi con DHI preoperatoria ≤25% o un marcato restringimento foraminale alla risonanza magnetica, è stata eseguita un'ulteriore foraminoplastica mediante fresa o trapano ad alta velocità a discrezione del chirurgo responsabile, al fine di ampliare la zona di lavoro di Kambin e facilitare il posizionamento del canale. Tuttavia, a causa della natura retrospettiva dello studio, l'esecuzione di questa foraminoplastica non è stata né rigorosamente standardizzata né documentata sistematicamente nei referti operatori, impedendo così un'analisi quantitativa del suo impatto specifico sugli esiti clinici in questo gruppo di pazienti.

Indicatori di osservazione
In questo studio, T0, T1, T2 e T3 sono stati definiti rispettivamente come preoperatorio, 1 settimana postoperatoria, 3 mesi postoperatori e 1 anno postoperatorio.

Dati clinici generali
Sono stati raccolti i dati dei pazienti, inclusi età, sesso, indice di massa corporea (BMI), durata della malattia, storia del fumo, storia di diabete mellito, storia di ipertensione, livello chirurgico e approccio chirurgico.

Misurazione dei parametri morfologici con RM
Tutti i pazienti hanno eseguito una risonanza magnetica lombare preoperatoria, comprendente sequenze sagittali in T1WI, T2WI e sequenze assiali in T2WI. Due radiologi esperti hanno misurato i parametri in modo indipendente e in doppio cieco, utilizzando per l'analisi i valori medi. Grado di Pfirrmann: valutato sulle immagini sagittali in T2WI in base all'intensità del segnale del disco, alla struttura, all'altezza e alla distinzione tra nucleo polposo e anello fibroso, con punteggio da 1 a 511. Modifiche di Modic: valutate come variazioni del segnale a livello delle placche terminali vertebrali e del midollo osseo adiacente, classificate come assenti, di tipo I (ipointense in T1WI, iperintense in T2WI), di tipo II (iperintense in T1WI, iso- o leggermente iperintense in T2WI) o di tipo III (ipointense sia in T1WI che in T2WI)12. Tipo di ernia: classificato sulle immagini assiali in T2WI come rigonfiamento, protrusione, estrusione o sequestro17. Localizzazione dell'ernia: classificata come centrale, paramediana, foraminale o laterale distale4. Entità della migrazione: misurata sulle immagini sagittali in T2WI come distanza verticale tra il margine superiore o inferiore del frammento erniato e il livello del disco, classificata secondo Lee et al.18 in assenza di migrazione (grado 0), migrazione di grado basso (<50% dell'altezza del disco, gradi 1–2) o migrazione di grado elevato (≥50% dell'altezza del disco, gradi 3–4). Rapporto di occupazione del canale spinale: calcolato sulle immagini assiali in T2WI al livello di massima erniazione come (diametro anteroposteriore dell'ernia / diametro anteroposteriore del canale spinale) × 100%19,20. DHI: misurato sulle immagini sagittali in T2WI come [(altezza anteriore del disco + altezza posteriore del disco) / 2] / [(diametro anteroposteriore del corpo vertebrale superiore + diametro anteroposteriore del corpo vertebrale inferiore) / 2] × 100%21. Area foraminale: delineata manualmente e misurata sulle immagini assiali in T2WI al livello foraminale massimo mediante software ImageJ22,23. Area massima dell'ernia: misurata come area della sezione trasversale del frammento erniato sulle immagini assiali in T2WI al livello di massima erniazione24.

Valutazione dell'esito clinico
Valutazione del dolore: L'intensità del dolore è stata valutata mediante la scala analogica visiva (Visual Analog Scale, VAS) per il dolore lombare (VAS-Back) e il dolore alla gamba (VAS-Leg), con punteggi che vanno da 0 (nessun dolore) a 10 (dolore immaginabile più intenso)25,26. Disabilità funzionale: La funzione lombare è stata valutata utilizzando l'Indice di Disabilità di Oswestry (Oswestry Disability Index, ODI)27,28. Criteri di MacNab modificati: Valutati al follow-up a 1 anno, gli esiti sono stati classificati come eccellenti (risoluzione completa dei sintomi, ritorno alle normali attività), buoni (dolore occasionale, nessun impatto sul lavoro o sulla vita quotidiana), discreti (sintomi migliorati ma con limitazioni nell'attività) o scadenti (nessun miglioramento o peggioramento dei sintomi)29,30. Gli esiti "eccellenti" e "buoni" sono stati definiti come prognosi favorevole, mentre gli esiti "discreti" e "scadenti" sono stati definiti come prognosi sfavorevole. I criteri di MacNab modificati sono stati scelti come misura primaria dell'esito poiché forniscono una valutazione globale e centrata sul paziente del successo chirurgico, integrando il sollievo dal dolore, il recupero funzionale e il ritorno alle attività quotidiane—domini che insieme risultano più rilevanti per il processo decisionale clinico rispetto a una singola scala continua. Inoltre, la classificazione di MacNab è stata ampiamente utilizzata e validata nella letteratura sulla PELD29,30, consentendo un confronto diretto con studi precedenti.

Stima della dimensione del campione
La stima della dimensione del campione è stata effettuata utilizzando il software G*Power31. Trattandosi di uno studio osservazionale retrospettivo, la dimensione del campione è stata determinata in base al numero totale di pazienti che soddisfacevano i criteri di inclusione ed esclusione durante il periodo dello studio, e la sua adeguatezza è stata verificata mediante analisi post-hoc della potenza statistica. Sulla base di precedenti studi pertinenti8, assumendo un'incidenza di prognosi sfavorevole dopo PELD di circa il 25% e utilizzando l'estroflessione/sequestro del disco come fattore di esposizione principale, erano necessari almeno 89 partecipanti con un livello di significatività bilaterale α = 0,05 e una potenza (1-β) dell'80%. In totale, 101 pazienti sono stati inclusi nello studio, soddisfacendo così i requisiti statistici.

Analisi statistica
Le analisi statistiche sono state eseguite utilizzando SPSS. La normalità delle variabili continue è stata valutata mediante il test di Shapiro-Wilk. I dati con distribuzione normale sono stati espressi come media ± DS e confrontati usando il test t per campioni indipendenti e il test t per dati appaiati. I dati con distribuzione non normale sono stati riportati come mediana (Q1, Q3) e analizzati mediante il test U di Mann-Whitney. Le variabili categoriche sono state confrontate utilizzando il test chi quadrato. Sono state applicate la correlazione di Pearson e la regressione logistica multivariata. Tutti i test erano a due code e un valore di P < 0,05 è stato considerato statisticamente significativo.

Per l'analisi di regressione logistica multivariata, la variabile dipendente è stata codificata come prognosi favorevole = 1 e prognosi sfavorevole = 0, ottenendo 76 eventi positivi. Il numero di covariate incluse nel modello finale deve rispettare il principio EPV32. È stato utilizzato il fattore di inflazione della varianza (VIF) per valutare la multicollinearità tra i parametri della risonanza magnetica; un valore di VIF <5 è considerato accettabile.

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Risultati

Informazioni generali sui pazienti
Un totale di 101 pazienti è stato incluso in questo studio. Come mostrato nella Tabella 1, i pazienti nel gruppo sfavorevole erano significativamente più anziani (P < 0,05) e avevano una durata della malattia più lunga (P < 0,05). Non sono state osservate differenze statisticamente significative tra i due gruppi per quanto riguarda sesso, BMI, storia del fumo, comorbilità, livello chirurgico o approccio chirurgico (P<...

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Discussione

This retrospective study analyzed 101 patients with single-level LDH who underwent PELD, aiming to investigate the correlation between preoperative MRI morphological features, clinical factors, and 1-year postoperative clinical outcomes. The findings demonstrated that PELD achieved favorable overall clinical efficacy for LDH, with an excellent-to-good rate (favorable group) of 75.2% at the 1-year follow-up. However, 24.8% of patients experienced unfavorable outcomes (unfavorable group). This result is highly consistent w...

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Dichiarazioni

Gli autori affermano di non avere conflitti di interessi finanziari.

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
NomeAziendaNumero di catalogoCommenti
Fluoroscopio C-armPhilips718133Localizzazione intraoperatoria dello spazio discale bersaglio
G*PowerHeinrich-Heine-Universitätät DüDüsseldorfVersione 3.1.9.7Analisi post-hoc della potenza statistica per la dimensione del campione.
Software ImageJIstituti Nazionali di Sanità (NIH)Versione 1.54rMisurare l'area foraminale & area di erniazione
Scanner MRI (3.0T Siemens Skyra)Siemens Healthineers, Erlangen, Germaniasyngo MR E11Risonanza magnetica lombare preoperatoria: sequenze sagittali in ponderazione T1, T2 e sequenze assiali in ponderazione T2, eseguite con una bobina dedicata per la colonna vertebrale.
Sistema a radiofrequenzaElliquenceIEC6-SU170Annuloplastica e emostasi intraoperatoria
Pacchetto statistico per le scienze sociali (SPSS)IBMVersione 25.0Utilizzato per tutte le analisi statistiche.

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