Caratteristiche della risonanza magnetica preoperatoria ed esiti per l'ernia del disco lombare trattata con discectomia lombare endoscopica percutanea: uno studio retrospettivo

Sommario

Questo studio retrospettivo su 101 pazienti sottoposti a PELD ha mostrato che le caratteristiche preoperatorie riscontrate con risonanza magnetica, in particolare il tipo Modic II (sfavorevole) e un valore di DHI > 25% (protettivo), erano strettamente associate alla prognosi a un anno. Questi risultati possono orientare le decisioni chirurgiche e non vanno considerati fattori predittivi statici. La decompressione neurale completa rimane il fattore determinante finale per il successo.

Abstract

La discectomia lombare percutanea con endoscopio (PELD) è ampiamente utilizzata per l'ernia del disco lombare (LDH), ma gli esiti variano. Le caratteristiche preoperatorie alla risonanza magnetica (RM) potrebbero predire la prognosi, ma mancano studi sistematici sulla loro correlazione con l'efficacia chirurgica. Lo scopo di questo studio è analizzare retrospettivamente la relazione tra le caratteristiche morfologiche del disco alla RM preoperatoria e gli esiti clinici nei pazienti sottoposti a PELD per ernia del disco lombare, al fine di fornire un riferimento per la valutazione preoperatoria, la previsione degli esiti e l'ottimizzazione della strategia chirurgica. In questo studio retrospettivo sono stati inclusi 101 pazienti con LDH monosegmentale sottoposti a PELD (2022.1–2024.9) e con un follow-up di almeno un anno. Sono stati analizzati i parametri preoperatori alla RM [grado di Pfirrmann, alterazioni di Modic, tipo/localizzazione/migrazione dell'ernia, rapporto di occupazione del canale, indice di altezza del disco (DHI)] e gli esiti clinici [scala analogica visiva (VAS), indice di disabilità di Oswestry (ODI), punteggio modificato di MacNab]. I pazienti sono stati suddivisi in gruppi in base al punteggio MacNab a un anno. Le caratteristiche alla RM sono state confrontate tra i gruppi, utilizzando la correlazione di Pearson e una regressione logistica multivariata per identificare i predittori di un esito favorevole. Dei 101 pazienti, 76 (75,2%) hanno avuto esiti favorevoli e 25 (24,8%) esiti sfavorevoli al follow-up a un anno. Il gruppo con esito sfavorevole ha mostrato tassi significativamente più elevati di extrusione/sequestro del disco, area di ernia più ampia e alterazioni di tipo II di Modic, ma un'altezza intervertebrale e un'area foraminale inferiori (P < 0,05). Il rapporto di occupazione del canale e l'area di ernia hanno mostrato correlazione positiva con il punteggio VAS del dolore e con l'ODI, mentre il DHI e l'area foraminale hanno mostrato correlazioni negative. Le alterazioni di tipo II di Modic hanno predetto in modo indipendente un esito sfavorevole, mentre un DHI > 25% si è rivelato un fattore protettivo. Le caratteristiche alla RM preoperatoria sono strettamente associate agli esiti della PELD, con le alterazioni di tipo II di Modic e un DHI ridotto che identificano pazienti ad alto rischio. Questa valutazione RM multidimensionale consente una stratificazione del rischio preoperatorio e guida decisioni chirurgiche individualizzate, inclusa la valutazione di una foraminoplastica o di approcci alternativi in presenza di reperti di imaging sfavorevoli. Tuttavia, la decompressione neurale completa rimane il fattore determinante finale del successo.

Introduzione

L'ernia del disco lombare (LDH) è caratterizzata principalmente dalla degenerazione del disco, dalla rottura dell'anulus fibrosus e dall'erniazione del nucleo polposo che comprime le radici nervose o la cauda equina. Clinicamente, la condizione si manifesta con sintomi quali sciatalgia, intorpidimento e debolezza degli arti inferiori e claudicazione intermittente. Questi sintomi compromettono gravemente la vita quotidiana e la capacità lavorativa dei pazienti, imponendo un notevole onere economico a livello individuale, familiare e sociale^1,2. Sebbene la chirurgia tradizionale a cielo aperto per il trattamento dell'LDH consenta la rimozione diretta del nucleo polposo erniato, essa presenta svantaggi come un trauma significativo, una notevole perdita ematica, un recupero postoperatorio ritardato e una compromissione della stabilità spinale³. La discectomia lombare percutanea endoscopica (PELD) si è evoluta nel corso di oltre due decenni da quando Yeung e Tsou⁴ hanno descritto per la prima volta la discectomia endoscopica transforaminale (tecnica YESS) nel 1997 ed è oggi diventata un approccio minimamente invasivo di prima scelta per il trattamento dell'LDH. La PELD utilizza un canale operativo di circa 6–7 mm di diametro per rimuovere il tessuto del disco erniato sotto diretta visualizzazione endoscopica, offrendo vantaggi significativi come un trauma minimo e il mantenimento della stabilità spinale^5,6. Numerosi studi clinici hanno confermato che la PELD consente esiti eccellenti o buoni nell'84%–94% dei casi di LDH, paragonabili a quelli ottenuti con la chirurgia tradizionale a cielo aperto⁷. Tuttavia, la pratica clinica mostra che, anche con un rigoroso rispetto delle indicazioni chirurgiche e procedure standardizzate eseguite dallo stesso team operatorio, gli esiti postoperatori della PELD presentano una notevole variabilità interindividuale. Mentre alcuni pazienti ottengono un significativo sollievo dal dolore e un recupero funzionale, circa il 20%–30% riporta dolore residuo alla schiena o alle gambe, alterazioni sensoriali, un recupero funzionale subottimale o addirittura una recidiva^8,9. Questo fenomeno si è affermato come una sfida clinica rilevante per i chirurghi spinali. Recentemente, il concetto di definire "punti di fine della decompressione" oggettivi e soggettivi è stato proposto come strategia fondamentale per ridurre al minimo i fallimenti chirurgici e ottimizzare gli esiti nella chirurgia endoscopica lombare transforaminale¹⁰.

L'immagine di risonanza magnetica (MRI) preoperatoria è la modalità di imaging preferita per la valutazione dell'ernia del disco lombare (LDH), in quanto fornisce una chiara visualizzazione della morfologia del disco, dell'estensione dell'erniazione, della compressione nervosa e della struttura del canale spinale e dei forami neurali. I parametri morfologici alla risonanza magnetica non solo aiutano a confermare la diagnosi e le indicazioni chirurgiche, ma possono anche avere un valore predittivo per gli esiti postoperatori. Il sistema di classificazione di Pfirrmann, basato sull'intensità del segnale in risonanza magnetica pesata in T2, sulla struttura del disco, sull'altezza del disco e sulla distinzione tra nucleo polposo e anello fibroso, classifica il grado di degenerazione del disco in cinque stadi (da 1 a 5) ed è ampiamente utilizzato nella valutazione clinica¹¹. Le alterazioni di Modic si riferiscono a modifiche del segnale a livello delle placche terminali vertebrali e del midollo osseo adiacente alla risonanza magnetica, classificate in tipo I (edematose), tipo II (grasse) e tipo III (sclerotiche), strettamente associate alla degenerazione del disco, al dolore lombare e alla recidiva postoperatoria¹². Un numero crescente di studi ha indagato l'associazione tra caratteristiche morfologiche alla risonanza magnetica ed esiti clinici dopo la discectomia endoscopica percutanea (PELD). Tuttavia, le attuali ricerche si concentrano prevalentemente su un singolo parametro o su pochi parametri alla risonanza magnetica, senza offrire una valutazione sistematica di più indicatori morfologici. Inoltre, risultano ancora insufficienti gli studi sul rapporto tra parametri quantitativi—come il rapporto di occupazione del canale spinale, l'area foraminale e l'indice di altezza del disco (DHI)—e gli esiti della PELD¹³. Inoltre, i recenti progressi nella chirurgia spinale mini-invasiva si sono evoluti da tecniche endoscopiche o canalizzate isolate verso approcci mini-invasivi intelligenti che integrano robotica, intelligenza artificiale e guida per immagini. L'integrazione di sistemi robotici assistiti ha ulteriormente affrontato le sfide legate agli strumenti in spazi chirurgici ristretti, rappresentando un progresso fondamentale nella tecnologia della chirurgia spinale mini-invasiva¹⁴.

Sulla base del suddetto contesto di ricerca e delle lacune conoscitive esistenti, questo studio osservazionale retrospettivo monocentrico si propone di raccogliere sistematicamente dati clinici e caratteristiche morfologiche alla risonanza magnetica preoperatoria da pazienti sottoposti a PELD per LDH monosegmentale. Sarà sviluppato un sistema di valutazione morfologica multidimensionale mediante risonanza magnetica, che, in associazione agli esiti clinici a un anno dal trattamento chirurgico, permetterà di analizzare approfonditamente le associazioni tra diversi parametri morfologici alla risonanza magnetica e la prognosi della PELD, al fine di identificare fattori di rischio indipendenti e fattori protettivi legati a esiti postoperatori sfavorevoli. Gli obiettivi principali dello studio comprendono: determinare l'efficacia clinica complessiva della PELD nel trattamento della LDH monosegmentale e la distribuzione degli esiti prognostici a un anno; confrontare le differenze nei parametri morfologici preoperatori alla risonanza magnetica tra pazienti con prognosi favorevole e sfavorevole; identificare predittori indipendenti di esito postoperatorio favorevole mediante analisi di regressione logistica multivariata; e sviluppare un sistema di valutazione preoperatorio multidimensionale mediante risonanza magnetica che integri parametri qualitativi (sottotipi di Modic, grado di erniazione) e quantitativi (rapporto di occupazione del canale, DHI, area foraminale, area di erniazione), al fine di consentire una stratificazione del rischio postoperatorio più precisa e guidare decisioni chirurgiche individualizzate.

Protocollo

Lo studio è stato condotto in rigorosa conformità ai principi della Dichiarazione di Helsinki¹⁵ ed è stato approvato dal Comitato Etico Istituzionale del North China Medical Health Group XingTai General Hospital (Numero di approvazione: ZCKT-2026-0018). A tutti i pazienti è stato illustrato lo scopo dello studio, i protocolli terapeutici e i potenziali rischi, e hanno fornito consenso informato scritto. Tutti i dati dello studio sono stati anonimizzati per garantire la privacy dei pazienti.

Soggetti della ricerca
Questo studio osservazionale retrospettivo monocentrico ha incluso pazienti con ernia del disco lombare monolaterale (LDH) sottoposti a discectomia endoscopica percutanea (PELD) nel reparto di ortopedia del nostro ospedale da gennaio 2022 a settembre 2024. Tra i 123 pazienti inizialmente selezionati, 101 sono stati inclusi definitivamente dopo l'applicazione di rigorosi criteri di inclusione ed esclusione; tutti hanno completato almeno un anno di follow-up. Sulla base dei criteri modificati di MacNab a un anno dal intervento chirurgico, i pazienti sono stati classificati in un gruppo favorevole (n = 76) e un gruppo sfavorevole (n = 25). Il processo dettagliato è mostrato in Figura 1.

Figura 1: Diagramma di flusso della ricerca. Diagramma di flusso relativo alla selezione e al raggruppamento dei pazienti. Dei 123 pazienti valutati, 101 con ernia discale lombare monosegmentaria sottoposti a PELD sono stati inclusi e suddivisi in due gruppi: Favorevole (n = 76) e Sfavorevole (n = 25), in base ai criteri modificati di MacNab a 1 anno. Il modello analitico ha incluso dati clinici generali, parametri di risonanza magnetica (MRI) e risultati clinici (VAS, ODI, MacNab). Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Criteri di inclusione
Età compresa tra 18 e 75 anni; diagnosi di ernia discale lombare monosegmentaria a livello L3/4, L4/5 o L5/S1 basata su sintomi clinici, esame fisico e riscontri con RMN/TC; presenza di sintomi e segni definiti di compressione della radice nervosa, senza risposta a almeno 6 settimane di trattamento conservativo sistematico (inclusi riposo a letto, farmaci, terapia fisica, ecc.); sottoposto a intervento chirurgico con PELD; durata del follow-up postoperatorio di almeno 1 anno con dati clinici completi.

Criteri di esclusione
Ernia discale lombare multilivello o storia di precedenti interventi chirurgici lombari; spondilolistesi lombare concomitante, stenosi spinale lombare, tumori spinali, infezioni spinali o fratture spinali; presenza di sindrome della cauda equina che richiede intervento chirurgico d'urgenza; qualità scadente delle immagini preoperatorie in risonanza magnetica che impedisce una misurazione accurata; gravi condizioni mediche comorbide (ad esempio, insufficienza cardiaca, polmonare, epatica o renale) che rendono i pazienti inadatti all'intervento chirurgico; perdita al follow-up o dati clinici incompleti.

Procedura chirurgica
Tutti gli interventi sono stati eseguiti dallo stesso team esperto di chirurghi spinali. L'approccio chirurgico (transforaminale, TF, o interlaminare, IL) è stato determinato sulla base di una valutazione completa della morfologia dell'erniazione e dei vincoli anatomici. In particolare, l'approccio TF è stato preferito per le erniazioni foraminale, extraforaminale o centrale/paracentrale localizzate al di sotto del livello del peduncolo. Al contrario, l'approccio IL è stato scelto per frammenti fortemente migrati o sequestrati, in particolare quelli che migrano in senso cefalico rispetto al peduncolo di L5 o nei pazienti con cresta iliaca alta, come precedentemente descritto da Choi et al.¹⁶. Questa strategia differenziata di selezione ha garantito che la traiettoria chirurgica fosse ottimamente allineata con la lesione bersaglio.

Le procedure sono state eseguite in anestesia locale con o senza sedazione endovenosa, posizionando i pazienti in decubito prono. Lo spazio discale bersaglio è stato localizzato mediante fluoroscopia con braccio a C. Un ago da puntura è stato avanzato nel canale spinale attraverso il triangolo di Kambin o lo spazio interlaminare, seguito dall'inserimento di un filo guida e da una dilatazione sequenziale per stabilire un canale operativo. È stato introdotto un endoscopio operativo (diametro 6,9 mm, angolo di visione 30°) e il tessuto del nucleo polposo erniato è stato rimosso mediante visualizzazione diretta per ottenere la decompressione della radice nervosa. Sono state eseguite anuloplastica e emostasi utilizzando una sonda a radiofrequenza. Successivamente, il canale operativo è stato ritirato e l'incisione cutanea è stata suturata.

Nei casi con DHI preoperatoria ≤25% o un marcato restringimento foraminale alla risonanza magnetica, è stata eseguita un'ulteriore foraminoplastica mediante fresa o trapano ad alta velocità a discrezione del chirurgo responsabile, al fine di ampliare la zona di lavoro di Kambin e facilitare il posizionamento del canale. Tuttavia, a causa della natura retrospettiva dello studio, l'esecuzione di questa foraminoplastica non è stata né rigorosamente standardizzata né documentata sistematicamente nei referti operatori, impedendo così un'analisi quantitativa del suo impatto specifico sugli esiti clinici in questo gruppo di pazienti.

Indicatori di osservazione
In questo studio, T0, T1, T2 e T3 sono stati definiti rispettivamente come preoperatorio, 1 settimana postoperatoria, 3 mesi postoperatori e 1 anno postoperatorio.

Dati clinici generali
Sono stati raccolti i dati dei pazienti, inclusi età, sesso, indice di massa corporea (BMI), durata della malattia, storia del fumo, storia di diabete mellito, storia di ipertensione, livello chirurgico e approccio chirurgico.

Misurazione dei parametri morfologici con RM
Tutti i pazienti hanno eseguito una risonanza magnetica lombare preoperatoria, comprendente sequenze sagittali in T1WI, T2WI e sequenze assiali in T2WI. Due radiologi esperti hanno misurato i parametri in modo indipendente e in doppio cieco, utilizzando per l'analisi i valori medi. Grado di Pfirrmann: valutato sulle immagini sagittali in T2WI in base all'intensità del segnale del disco, alla struttura, all'altezza e alla distinzione tra nucleo polposo e anello fibroso, con punteggio da 1 a 5¹¹. Modifiche di Modic: valutate come variazioni del segnale a livello delle placche terminali vertebrali e del midollo osseo adiacente, classificate come assenti, di tipo I (ipointense in T1WI, iperintense in T2WI), di tipo II (iperintense in T1WI, iso- o leggermente iperintense in T2WI) o di tipo III (ipointense sia in T1WI che in T2WI)¹². Tipo di ernia: classificato sulle immagini assiali in T2WI come rigonfiamento, protrusione, estrusione o sequestro¹⁷. Localizzazione dell'ernia: classificata come centrale, paramediana, foraminale o laterale distale⁴. Entità della migrazione: misurata sulle immagini sagittali in T2WI come distanza verticale tra il margine superiore o inferiore del frammento erniato e il livello del disco, classificata secondo Lee et al.¹⁸ in assenza di migrazione (grado 0), migrazione di grado basso (<50% dell'altezza del disco, gradi 1–2) o migrazione di grado elevato (≥50% dell'altezza del disco, gradi 3–4). Rapporto di occupazione del canale spinale: calcolato sulle immagini assiali in T2WI al livello di massima erniazione come (diametro anteroposteriore dell'ernia / diametro anteroposteriore del canale spinale) × 100%^19,20. DHI: misurato sulle immagini sagittali in T2WI come [(altezza anteriore del disco + altezza posteriore del disco) / 2] / [(diametro anteroposteriore del corpo vertebrale superiore + diametro anteroposteriore del corpo vertebrale inferiore) / 2] × 100%²¹. Area foraminale: delineata manualmente e misurata sulle immagini assiali in T2WI al livello foraminale massimo mediante software ImageJ^22,23. Area massima dell'ernia: misurata come area della sezione trasversale del frammento erniato sulle immagini assiali in T2WI al livello di massima erniazione²⁴.

Valutazione dell'esito clinico
Valutazione del dolore: L'intensità del dolore è stata valutata mediante la scala analogica visiva (Visual Analog Scale, VAS) per il dolore lombare (VAS-Back) e il dolore alla gamba (VAS-Leg), con punteggi che vanno da 0 (nessun dolore) a 10 (dolore immaginabile più intenso)^25,26. Disabilità funzionale: La funzione lombare è stata valutata utilizzando l'Indice di Disabilità di Oswestry (Oswestry Disability Index, ODI)^27,28. Criteri di MacNab modificati: Valutati al follow-up a 1 anno, gli esiti sono stati classificati come eccellenti (risoluzione completa dei sintomi, ritorno alle normali attività), buoni (dolore occasionale, nessun impatto sul lavoro o sulla vita quotidiana), discreti (sintomi migliorati ma con limitazioni nell'attività) o scadenti (nessun miglioramento o peggioramento dei sintomi)^29,30. Gli esiti "eccellenti" e "buoni" sono stati definiti come prognosi favorevole, mentre gli esiti "discreti" e "scadenti" sono stati definiti come prognosi sfavorevole. I criteri di MacNab modificati sono stati scelti come misura primaria dell'esito poiché forniscono una valutazione globale e centrata sul paziente del successo chirurgico, integrando il sollievo dal dolore, il recupero funzionale e il ritorno alle attività quotidiane—domini che insieme risultano più rilevanti per il processo decisionale clinico rispetto a una singola scala continua. Inoltre, la classificazione di MacNab è stata ampiamente utilizzata e validata nella letteratura sulla PELD^29,30, consentendo un confronto diretto con studi precedenti.

Stima della dimensione del campione
La stima della dimensione del campione è stata effettuata utilizzando il software G*Power³¹. Trattandosi di uno studio osservazionale retrospettivo, la dimensione del campione è stata determinata in base al numero totale di pazienti che soddisfacevano i criteri di inclusione ed esclusione durante il periodo dello studio, e la sua adeguatezza è stata verificata mediante analisi post-hoc della potenza statistica. Sulla base di precedenti studi pertinenti⁸, assumendo un'incidenza di prognosi sfavorevole dopo PELD di circa il 25% e utilizzando l'estroflessione/sequestro del disco come fattore di esposizione principale, erano necessari almeno 89 partecipanti con un livello di significatività bilaterale α = 0,05 e una potenza (1-β) dell'80%. In totale, 101 pazienti sono stati inclusi nello studio, soddisfacendo così i requisiti statistici.

Analisi statistica
Le analisi statistiche sono state eseguite utilizzando SPSS. La normalità delle variabili continue è stata valutata mediante il test di Shapiro-Wilk. I dati con distribuzione normale sono stati espressi come media ± DS e confrontati usando il test t per campioni indipendenti e il test t per dati appaiati. I dati con distribuzione non normale sono stati riportati come mediana (Q1, Q3) e analizzati mediante il test U di Mann-Whitney. Le variabili categoriche sono state confrontate utilizzando il test chi quadrato. Sono state applicate la correlazione di Pearson e la regressione logistica multivariata. Tutti i test erano a due code e un valore di P < 0,05 è stato considerato statisticamente significativo.

Per l'analisi di regressione logistica multivariata, la variabile dipendente è stata codificata come prognosi favorevole = 1 e prognosi sfavorevole = 0, ottenendo 76 eventi positivi. Il numero di covariate incluse nel modello finale deve rispettare il principio EPV³². È stato utilizzato il fattore di inflazione della varianza (VIF) per valutare la multicollinearità tra i parametri della risonanza magnetica; un valore di VIF <5 è considerato accettabile.

Risultati

Informazioni generali sui pazienti
Un totale di 101 pazienti è stato incluso in questo studio. Come mostrato nella Tabella 1, i pazienti nel gruppo sfavorevole erano significativamente più anziani (P < 0,05) e avevano una durata della malattia più lunga (P < 0,05). Non sono state osservate differenze statisticamente significative tra i due gruppi per quanto riguarda sesso, BMI, storia del fumo, comorbilità, livello chirurgico o approccio chirurgico (P > 0,05).

Variabili	Gruppo favorevole (n = 76)	Gruppo sfavorevole (n = 25)	t/χ²/Z	P
Età (anni)	45,2 ± 11,8	51,6 ± 12,9	2,322	0,022
Maschio	42 (55,3)	16 (64,0)	0,587	0,444
IMC (kg/m2)	24,4 ± 3,0	25,4 ± 3,6	1,531	0,129
Durata della malattia (mesi)	9 (8, 13)	15 (12, 17)	4,174	<0,001
Storia del fumo	18 (23,7)	9 (36,0)	1,457	0,227
Anamnesi di diabete	8 (10,5)	5 (20,0)	0,779	0,337
Anamnesi di ipertensione	12 (15,8)	6 (24,0)	0,396	0,529
Segmento operato
L3/4	11 (14,5)	1 (4,0)
L4/5	40 (52,6)	16 (64,0)
L5/S1	25 (32,9)	8 (32,0)	2,18	0,336
Tecnica operatoria
Approccio transforaminale	59 (77,6)	19 (76,0)
Approccio interlaminare	17 (22,4)	6 (24,0)	0,029	0,866

Tabella 1: Caratteristiche alla baseline [media±DS, n (%), M(Q1, Q3)]. Caratteristiche alla baseline stratificate per gruppo prognostico. I dati sono espressi come media ± deviazione standard (DS), n (%), oppure mediana (Q1, Q3). Il gruppo sfavorevole era significativamente più anziano (P = 0,022) e aveva una durata maggiore della malattia (P < 0,001). Per le altre variabili non si sono osservate differenze significative tra i gruppi. BMI, indice di massa corporea.

Confronto dei parametri morfologici alla risonanza magnetica preoperatoria
I parametri morfologici alla risonanza magnetica preoperatoria di 101 pazienti sono riportati nella Tabella 2. Esistono differenze significative (P < 0,05) tra i due gruppi per quanto riguarda le proporzioni dei cambiamenti di Modic e dei tipi di ernia; il DHI e l'area foraminale nel gruppo Favorevole erano significativamente più elevati rispetto a quelli nel gruppo Sfavorevole (P < 0,05), mentre il rapporto di occupazione del canale spinale e l'area massima di erniazione nel gruppo Favorevole erano significativamente inferiori rispetto a quelli nel gruppo Sfavorevole (P < 0,05); non vi era alcuna differenza statisticamente significativa (P > 0,05) per quanto riguarda il grading di Pfirrmann, la localizzazione dell'ernia e i gradi di migrazione. I risultati suggeriscono che tali parametri potrebbero rappresentare indicatori predittivi potenziali per la prognosi postoperatoria della PELD.

	Gruppo Favorevole (n = 76)	Gruppo Sfavorevole (n = 25)	t/χ²	P
Grado Pfirrmann
I-II	28(36,8)	5(20,0)
III	32(42,1)	10(40,0)
IV-V	16(21,1)	10(40,0)	4,277	0,118
Modificazioni di Modic
Assenti	48(63,2)	8(32,0)
Tipo I	12(15,8)	3(12,0)
Tipo II	14(18,4)	13(52,0)
Tipo III	2(2,6)	1(4,0)	11,529	0,009
Tipo di ernia
Bulging	8(10,5)	1(4,0)
Protrusione	44(57,9)	7(28,0)
Estroflessione	20(26,3)	12(48,0)
Sequestro	4(5,3)	5(20,0)	11,605	0,009
Localizzazione dell'ernia
Centrale	12(15,8)	2(8,0)
Paracentrale	48(63,2)	18(72,0)
Foraminale	12(15,8)	4(16,0)
Extraforaminale	4(5,3)	1(4,0)	1,11	0,775
Grado di migrazione
Assenza di migrazione (Grado 0)	25(32,9)	6(24,0)
Migrazione di grado basso (Grado 1–2)	32(42,1)	10(40,0)
Migrazione di grado elevato (Grado 3–4)	19(25,0)	9(36,0)	1,326	0,515
Tasso di occupazione del canale spinale (%)	35,6 ± 6,9	47,2 ± 8,4	6,892	<0,001
Tasso di occupazione del canale spinale > 40%	30(39,5)	14(56,0)
DHI (%)	28,5 ± 5,2	24,5 ± 4,8	3,392	0,001
DHI > 25%	58(76,3)	11(44,0)
Area foraminale (cm²)	1,1 ± 0,3	0,8 ± 0,3	4,029	<0,001
Area foraminale > 1 cm²	49(64,5)	13(52,0)
Area massima di ernia (mm²)	59,8 ± 11,9	86,0 ± 15,7	8,764	<0,001
Area massima di ernia > 75 mm²	21(27,6)	13(52,0)

Tabella 2: Confronto dei parametri morfologici alla risonanza magnetica preoperatoria [media±DS, n (%)]. Confronto dei parametri preoperatori alla risonanza magnetica tra i gruppi. I dati sono espressi come media ± deviazione standard o n (%). Sono state osservate differenze significative nei cambiamenti di Modic, nel tipo di ernia, nel grado di migrazione, nel rapporto di occupazione del canale, nell'indice di altezza del disco (DHI), nell'area foraminale e nell'area di erniazione (tutti P < 0,05), ma non nel grado di Pfirrmann né nella localizzazione dell'ernia. DHI, indice di altezza del disco.

Modifiche negli indicatori di esito clinico
Tabella 3 presenta gli esiti clinici dei 101 pazienti valutati mediante i criteri modificati di MacNab al follow-up a 1 anno. I risultati hanno mostrato esiti eccellenti in 51 pazienti (50,5%) e buoni esiti in 25 pazienti (24,8%), per un totale di 76 pazienti (75,2%) nel gruppo favorevole. Esiti discreti sono stati osservati in 16 pazienti (15,8%) e prognosi sfavorevole in 9 pazienti (8,9%), per un totale di 25 pazienti (24,8%) nel gruppo sfavorevole, indicando un'efficacia clinica complessivamente favorevole.

Grado dell'Esito	Numero di Casi (n)	Percentuale (%)	Definizione dell'Esito Clinico
Eccellente	51	50.50%	Gruppo Favorevole
Buono	25	24.80%	Gruppo Favorevole
Soddisfacente	16	15.80%	Gruppo Sfavorevole
Scarso	9	8.90%	Gruppo Sfavorevole

Tabella 3: Valutazione dell'efficacia clinica a un anno dall'intervento chirurgico basata sui criteri modificati di MacNab. Esiti a un anno dall'intervento chirurgico secondo i criteri modificati di MacNab. Gli esiti Ottimali/Buoni costituivano il gruppo Favorevole (75,2%), mentre gli esiti Discreto/Scadente costituivano il gruppo Sfavorevole (24,8%).

Tabella 4 illustra i cambiamenti dinamici nei risultati clinici postoperatori. Preoperatoriamente, non vi erano differenze statisticamente significative tra i due gruppi per quanto riguarda i punteggi VAS relativo al dolore lombare, VAS relativo al dolore alla gamba o i punteggi ODI (P > 0,05). In tutti i momenti temporali postoperatori, i punteggi di entrambi i gruppi hanno mostrato un miglioramento significativo rispetto ai valori preoperatori (all'interno del gruppo P < 0,001), indicando l'efficacia complessiva della PELD. Tuttavia, i confronti tra gruppi hanno rivelato che il gruppo favorevole presentava punteggi VAS (schiena e gamba) e ODI significativamente migliori in tutti i momenti temporali postoperatori rispetto al gruppo sfavorevole (P < 0,001). Inoltre, il miglioramento dell'ODI a un anno dall'intervento è stato significativamente maggiore nel gruppo favorevole rispetto al gruppo sfavorevole. Questi risultati dimostrano che, sebbene l'intervento chirurgico in sé porti a un miglioramento significativo, i pazienti stratificati in base alle caratteristiche morfologiche preoperatorie alla risonanza magnetica mostrano differenze persistenti nei loro percorsi di recupero clinico, confermando ulteriormente il valore predittivo delle caratteristiche preoperatorie alla risonanza magnetica per gli esiti a lungo termine.

	Tempo	Gruppo Favorevole (n = 76)	Gruppo Sfavorevole (n = 25)	P (entro-gruppo)	P (tra-gruppi)
VAS-Schiena	T0	6(6, 7)	7(6, 7)	-	0.212
	T1	3(3, 4)	4(4, 5)	<0.001	<0.001
	T2	2(1, 2)	3(2, 4)	<0.001	<0.001
	T3	1(1, 1)	2(2, 3)	<0.001	<0.001
VAS-Gamba	T0	8(7, 9)	8(7, 8)	-	0.486
	T1	3(2, 3)	5(4, 5)	<0.001	<0.001
	T2	2(1, 2)	3(3, 4)	<0.001	<0.001
	T3	1(1, 1)	3(2, 3)	<0.001	<0.001
ODI (%)	T0	68,4 ± 9,6	70,2 ± 10,4	-	0,408
	T1	30,1 ± 7,4	42,4 ± 8,9	<0,001	<0,001
	T2	18,7 ± 5,5	29,5 ± 6,4	<0,001	<0,001
	T3	10,1 ± 4,0	21,8 ± 5,5	<0,001	<0,001
Punteggio di Cambiamento ODI	T3-T0	58,2 ± 10,9	48,5 ± 11,5	-	<0,001

Tabella 4: Modifiche negli indicatori degli esiti clinici prima e dopo l'intervento chirurgico [media ± DS, M(Q1, Q3) Modifiche longitudinali dei punteggi VAS e ODI. I dati sono espressi come mediana (Q1, Q3) o media ± SD. Entrambi i gruppi sono migliorati in modo significativo nel periodo postoperatorio (entro-gruppo) P < 0,001), ma il gruppo Favorevole ha mostrato punteggi costantemente migliori in tutti i momenti temporali (tra gruppi P < 0,001). I confronti all'interno dei gruppi sono effettuati mediante il test dei ranghi con segno di Wilcoxon, mentre i confronti tra gruppi sono effettuati mediante il test U di Mann-Whitney.

Analisi della correlazione tra parametri morfologici alla risonanza magnetica e risultati clinici Tabella 5 presenta l'analisi della correlazione di Pearson, che ha rivelato come il rapporto di occupazione del canale spinale e l'area massima dell'ernia fossero significativamente correlati in modo positivo con i punteggi VAS per il dolore lombare postoperatorio, VAS per il dolore alla gamba e punteggi ODI (r: 0,375–0,538, P < 0,001). Questo indica che una maggiore gravità del coinvolgimento del canale spinale e un volume maggiore dell'ernia sono associati a sintomi residui più marcati e a un recupero funzionale peggiore. Al contrario, l'altezza del disco intervertebrale (DHI) e l'area foraminale hanno mostrato correlazioni significativamente negative con tutte le misure di esito clinico (r: -0,637 a -0,240, P < 0,05). Tra queste, la correlazione tra l'area del forame intervertebrale e il punteggio ODI era prossima alla significatività (P=0,053). Questi risultati suggeriscono che il mantenimento dell'altezza del disco intervertebrale e uno spazio foraminale adeguato facilitano la decompressione neurologica postoperatoria e il sollievo dei sintomi. Queste osservazioni sulle correlazioni quantificano ulteriormente l'intensità delle associazioni tra parametri alla risonanza magnetica e prognosi. La DHI ha mostrato la correlazione più forte con VAS-Back (r = -0,637), evidenziandone il particolare valore predittivo per il recupero funzionale postoperatorio e fornendo una base quantitativa per la valutazione preoperatoria dell'imaging.

	VAS-Dorso		VAS-Gamba		ODI
Parametri della risonanza magnetica	r	P	r	P	r	P
Rapporto di occupazione del canale spinale	0.501	<0.001	0.52	<0.001	0.404	<0.001
DHI	-0.637	<0.001	-0.608	<0.001	-0.323	0.001
Area foraminale	-0.24	0.016	-0.298	0.002	-0.193	0.053
Area massima di erniazione	0.475	<0.001	0.538	<0.001	0.375	<0.001

Tabella 5: Analisi della correlazione di Pearson tra i parametri morfologici alla risonanza magnetica e gli indicatori clinici di esito a 1 anno dall'intervento chirurgico. Correlazioni di Pearson tra parametri alla risonanza magnetica e risultati a un anno. Il rapporto di occupazione del canale e l'area di erniazione hanno mostrato correlazione positiva con i punteggi VAS/ODI (r = 0,457–0,653), mentre l’DHI e l’area foraminale hanno mostrato correlazione negativa (r = –0,627 a –0,311), tutti P < 0,01.

Analisi di regressione logistica multivariata
Utilizzando i criteri modificati di MacNab a un anno dal intervento chirurgico come variabile dipendente (prognosi favorevole = 1, prognosi sfavorevole = 0), le variabili con P < 0,1 nell'analisi univariata dei parametri morfologici alla risonanza magnetica (modifiche di Modic, tipo di erniazione, entità della migrazione, rapporto di occupazione del canale spinale, DHI, area foraminale e area massima di erniazione) sono state incluse nell'analisi di regressione logistica multivariata. A causa della collinearità tra il tipo di erniazione e l'area massima di erniazione, e poiché l'area massima di erniazione come variabile continua fornisce maggiori informazioni, è stata inclusa nel modello l'area massima di erniazione al posto del tipo di erniazione. Come mostrato nella Tabella 6, dopo l'aggiustamento multivariato, le modifiche di tipo II di Modic (OR = 0,213, IC 95%: 0,062–0,728, P = 0,014) sono state identificate come fattore di rischio indipendente per una prognosi sfavorevole, mentre un DHI > 25% (OR = 5,154, IC 95%: 1,622–16,376, P = 0,005) si è rivelato un fattore protettivo indipendente per una prognosi favorevole. La Tabella 6 mostra che i fattori di inflazione della varianza (VIF) di tutte le covariate sono inferiori a 2, indicando l'assenza di problemi significativi di collinearità.

						IC al 95% per OR
	B	SE	Wald	P	OR	Inferiore	Superiore	VIF
Modificazioni di Modic di tipo I	-0.542	0.853	0.404	0.525	0.581	0.109	3.095	1.082
Modificazioni di Modic di tipo II	-1.547	0.627	6.082	0.014	0.213	0.062	0.728
Modificazioni di Modic di tipo III	-0.802	1.452	0.305	0.581	0.449	0.026	7.72
Migrazione di grado basso	-0.539	0.707	0.583	0.445	0.583	0.146	2.329	1.073
Migrazione di grado elevato	-0.953	0.738	1.669	0.196	0.386	0.091	1.637
Rapporto di occupazione del canale spinale > 40%	-0.813	0.563	2.084	0.149	0.444	0.147	1.337	1.016
DHI > 25%	1.64	0.59	7.729	0.005	5.154	1.622	16.376	1.026
Area foraminale > 1 cm²	0.84	0.582	2.084	0.149	2.316	0.741	7.245	1.047
Area massima di erniazione > 75 mm²	-1.153	0.614	3.526	0.06	0.316	0.095	1.052	1.154
Costante	1.596	0.782	4.173	0.041	4.936	-	-

Tabella 6: Analisi di regressione logistica multivariata degli esiti clinici postoperatori. Regressione logistica multivariata per i predittori di prognosi favorevole. Il tipo Modic II si è rivelato un fattore di rischio indipendente (OR = 0,213, P = 0,014), mentre un DHI > 25% si è dimostrato un fattore protettivo (OR = 5,154, P = 0,005). Un VIF < 2 ha indicato assenza di collinearità (Hosmer-Lemeshow P = 0,933). Test di Hosmer-Lemeshow χ²=3,017, P=0,933, R² di Nagelkerke = 0,353.

Analisi prognostica di pazienti con diversi tipi di alterazioni di Modic
Tabella 7 presenta gli esiti prognostici dei pazienti stratificati in base ai diversi tipi di alterazioni di Modic. Un punteggio VAS compreso tra 4 e 6 indica dolore moderato, mentre un punteggio ODI compreso tra il 21% e il 40% indica una disabilità moderata. I pazienti con alterazioni di tipo II di Modic hanno mostrato la percentuale più bassa di prognosi favorevole (51,9%) e una percentuale relativamente elevata di disabilità funzionale (33,3%).

Modifiche di Modic	n	Prognosi favorevole	Dolore moderato alla schiena	Dolore moderato alla gamba	Disabilità moderata
Assenti	56	48(85,7)	2(3,6)	1(1,8)	5(8,9)
I	15	12(80,0)	0	0	2(13,3)
II	27	14(51,9)	2(7,4)	2(7,4)	8(33,3)
III	3	2(66,7)	0	0	1(33,3)
χ²/F	-	11,529	1,608	2,668	6,617
P	-	0,009	0,658	0,446	0,085

Tabella 7: Confronto degli esiti clinici con diversi tipi di alterazioni di Modic [n (%)]. Esiti clinici in base al tipo di alterazione di Modic. I dati sono espressi come n (%). Il gruppo Modic II ha mostrato la percentuale più bassa di prognosi favorevole (51,9%) e la percentuale più alta di disabilità moderata (32,0%, P = 0,048).

DISPONIBILITÀ DEI DATI:
Tutti i dati a supporto dei risultati di questo studio sono inclusi nell'articolo e nel suo File Supplementare 1.

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Discussione

This retrospective study analyzed 101 patients with single-level LDH who underwent PELD, aiming to investigate the correlation between preoperative MRI morphological features, clinical factors, and 1-year postoperative clinical outcomes. The findings demonstrated that PELD achieved favorable overall clinical efficacy for LDH, with an excellent-to-good rate (favorable group) of 75.2% at the 1-year follow-up. However, 24.8% of patients experienced unfavorable outcomes (unfavorable group). This result is highly consistent with recent multicenter large-sample studies reporting residual symptoms or recurrence rates ranging from 10% to 25% following PELD^33,34. By comparing baseline data and morphological features between the two groups, this study confirmed that MRI morphological features, including Modic type II changes, are closely associated with unfavorable clinical outcomes.

To contextualize our findings within the existing body of literature, we summarized recent large-scale clinical series that investigated MRI predictors for outcomes after transforaminal PELD (Table 8)^33,34,35. Compared to previous studies that predominantly focused on single parameters such as herniation type or Modic changes in isolation, our study provides a multidimensional morphological evaluation integrating qualitative (Modic subtypes, herniation grade) and quantitative metrics (DHI, foraminal area, and herniation cross-sectional area). This comprehensive approach allows for a more nuanced risk stratification, particularly highlighting the independent protective role of DHI > 25%, which has been underreported in earlier series. Therefore, the main contribution of this study is not only to identify individual MRI predictive factors, but also to establish a systematic and multidimensional preoperative evaluation framework that can accurately predict results and provide actionable guidance for tailoring surgical strategies based on the patient's specific imaging phenotype, including deciding to undergo intervertebral foramen shaping surgery or considering alternative methods.

Author (Year)	N	MRI Parameters Evaluated	Key Prognostic Findings	Limitations
Shen et al. (2019)	241	Herniation type, Modic	Extrusion & Modic I as risk factors	No quantitative foraminal/DHI analysis
Li et al. (2021)	582	Canal occupation ratio	Occupation > 50% predicted poor outcome	Did not analyze Modic subtypes separately
Zhu et al. (2022)	120	Modic type II	Modic II linked to higher residual back pain	Focused only on Modic changes
Present study	101	Modic type, DHI, Foraminal area, Herniation area	Modic II (OR=0.213) risk; DHI>25% (OR=5.154) protective	Single-center, no post-op MRI, limited 1-year F/U

Table 8: Summary of recent clinical series reporting MRI predictors for outcomes after transforaminal PELD. Comparison with recent PELD outcome studies. Unlike prior single-parameter studies, the present study integrates qualitative and quantitative MRI metrics, highlighting DHI > 25% as an independent protective factor. Shen et al. (2019)³³; Li et al. (2021)³⁴; Zhu et al. (2022)³⁵.

Before further exploring the predictive value of individual MRI parameters, it is important to validate the clinical relevance of the outcome grouping itself. In our cohort, the MacNab-based classification demonstrated strong consistency with VAS and ODI changes. The favorable group (excellent/good MacNab) showed a mean ODI improvement from 68.4% preoperatively to 10.1% at 1 year (a reduction of 58.3 percentage points), whereas the unfavorable group improved from 70.2% to 21.8% (a reduction of 48.4 percentage points). These improvements substantially exceeded the established minimal clinically important difference (MCID) for ODI in lumbar disc surgery, generally accepted as a 10–15 percentage point reduction³⁶. The marked between-group difference in ODI improvement (58.3% vs. 48.4%) further confirms that the modified MacNab criteria effectively distinguish patients with clinically meaningful functional recovery from those with suboptimal outcomes, reinforcing the validity of this grouping for subsequent prognostic analysis.

Univariate analysis revealed a significant association between disc extrusion/sequestration, maximum herniation area, and unfavorable postoperative outcomes, along with a strong positive correlation between maximum herniation area and postoperative pain and disability scores. These findings indicate that morphological features of disc herniation are closely related to functional recovery following surgery for LDH. From a pathophysiological standpoint, while a sequestered fragment may occasionally undergo spontaneous resorption³⁷, the persistence of suboptimal outcomes following PELD is often rooted in structural pathologies extending beyond the herniated nucleus itself. Annular tears, cartilaginous endplate injuries, posterior ring apophyseal fractures (PRAF), and calcified disc components, all of which may be overlooked or inadequately addressed during standard endoscopic procedures, can impair disc healing, create non-resorbable fragments, and lead to incomplete decompression^38,39. Furthermore, it is critical to recognize that the severity of clinical symptoms does not strictly correlate with herniation size⁴⁰; rather, symptom severity and postoperative recovery are modulated by the local inflammatory response triggered by exposure of the nucleus pulposus to the epidural space. While some studies have identified extrusion/sequestration and fragment weight as predictors of residual symptoms and slower recovery^41,42, others have found no direct correlation between herniation size and symptom severity³⁹, reflecting the complex interplay of mechanical compression, anatomical disruption, and chemical radiculopathy. Nevertheless, as an objective baseline parameter, maximum herniation area retains predictive value for postoperative prognosis.

In this study, Modic type II changes were identified as an independent risk factor for unfavorable outcomes (OR = 0.213, P = 0.014), consistent with previous research^35,43. While our findings establish a clear statistical association, the underlying mechanisms remain incompletely understood. Based on prior literature, several hypotheses have been proposed. First, Rajasekaran et al.³⁸ demonstrated that endplate damage is the most common anatomical failure mode in lumbar disc herniation, impairing disc nutrition and predisposing to irreversible degeneration. Second, Kjaer et al.⁴³ reported that Modic changes are closely associated with chronic low back pain, suggesting that endplate-derived pain may persist even after adequate nerve root decompression. Third, a meta-analysis by Luo et al.⁴⁴ (n = 5,446) reported that Modic changes increased the risk of recurrence after PELD by 2.48-fold (OR = 2.48, 95% CI: 1.54–3.99). Additionally, Zhu et al.³⁵ specifically found that patients with Modic type II changes had significantly higher rates of persistent low back pain and recurrence following PELD compared to those without. In summary, our study confirms the prognostic relevance of Modic type II changes as an imaging biomarker, but the mechanistic pathways linking these changes to unfavorable prognosis are multifactorial and not fully elucidated. Future prospective studies incorporating histologic or biochemical analyses are needed to clarify the causal mechanisms.

DHI and foraminal area were significantly reduced in the unfavorable group and showed negative correlations with postoperative outcomes, with DHI demonstrating the strongest correlation with low back pain VAS (r = -0.637). Disc height loss triggers a cascade of anatomical changes, such as facet subluxation, ligamentum flavum buckling, and secondary foraminal stenosis, thereby reducing Kambin's triangle and increasing surgical difficulty^45,46. Moreover, the resulting stenosis is osseous or ligamentous in nature; PELD primarily targets soft disc tissue, and without adequate foraminoplasty, removing the herniated fragment alone cannot fully address the stenotic volume^47,48. These findings support the routine use of power instruments for foraminoplasty or consideration of alternative approaches when DHI is severely reduced or foraminal stenosis is present.

This study inevitably has certain limitations. First, as a single-center retrospective observational study, inherent selection bias may exist, and the findings may not be representative of broader population characteristics. Second, the follow-up duration was limited to one year. While this captures short- to medium-term clinical outcomes, it is insufficient for evaluating long-term recurrence rates and adjacent segment degeneration, necessitating future studies with 5- to 10-year follow-up periods. Third, all MRI morphological parameters were manually measured on two-dimensional images by two radiologists, with averaged values used for analysis. Despite the double-blind design, subjective measurement errors and variations in image slice selection may have influenced the results. Fourth, we did not routinely perform postoperative MRI to verify the adequacy of decompression. Thus, we cannot definitively exclude the possibility that incomplete resection of occult calcified fragments, missed PRAF, or untreated secondary stenosis contributed to the unfavorable outcomes. Fifth, although two radiologists independently measured all MRI parameters, we did not formally calculate interobserver reliability coefficients (ICC or kappa). This represents a methodological limitation, as reproducibility of imaging measurements cannot be quantified. Sixth, this study did not incorporate potentially confounding factors such as individual history of heavy occupational labor and postoperative rehabilitation adherence into the multivariate model, as these variables are difficult to quantify, which may have had some impact on the findings. Seventh, this study has several additional methodological constraints that should be considered. The single-center retrospective design inherently carries selection bias, and the relatively modest sample size (101 patients) limits the generalizability of our findings. Moreover, the absence of an external validation cohort precludes assessment of the reproducibility and transportability of our proposed multidimensional MRI evaluation model. Finally, there is the issue of selection bias related to surgical indications. Because the same surgical team believes that all patients are suitable candidates for PELD, this may introduce confusion that cannot be fully adjusted in our analysis.

In summary, this study confirms that preoperative MRI features are significantly associated with 1-year clinical outcomes, yet these findings should not be interpreted deterministically. Instead, they serve as a roadmap for surgical decision-making. For patients presenting with Modic type II changes, DHI ≤ 25%, or large calcified/sequestered fragments, the surgeon must recognize the inherent technical limitations of standard transforaminal PELD. In this high-risk phenotype, achieving the endpoint of decompression, which is the ultimate determinant of surgical success, may require assisted foraminal reconstruction, switching to interlayer or UBE approaches, or even open microdissection. Therefore, preoperative MRI empowers the surgeon not merely to predict outcomes, but to critically assess whether the chosen approach can adequately address both the disc fragment and the concomitant secondary stenotic pathology.

Preoperative MRI morphological features, particularly Modic type II changes (independent risk factor) and DHI > 25% (protective factor), are closely linked to 1-year outcomes after PELD. However, the clinical value of these imaging biomarkers lies in their ability to guide proactive and adaptable surgical planning rather than serving as static prognosticators. The pivotal lesson for spine surgeons is to respect the limitations of their chosen approach and to prioritize the achievement of objective decompression endpoints. If standard PELD is unlikely to achieve these endpoints based on preoperative MRI traits (e.g., severe foraminal stenosis, calcified discs), alternative strategies such as UBE or fusion should be considered. Future prospective studies with mandatory post-operative imaging are warranted to validate whether adapting surgical aggressiveness based on these MRI features can effectively convert a predicted “unfavorable” prognosis into a favorable one.

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Fluoroscopio C-arm	Philips	718133	Localizzazione intraoperatoria dello spazio discale bersaglio
G*Power	Heinrich-Heine-Universitätät DüDüsseldorf	Versione 3.1.9.7	Analisi post-hoc della potenza statistica per la dimensione del campione.
Software ImageJ	Istituti Nazionali di Sanità (NIH)	Versione 1.54r	Misurare l'area foraminale & area di erniazione
Scanner MRI (3.0T Siemens Skyra)	Siemens Healthineers, Erlangen, Germania	syngo MR E11	Risonanza magnetica lombare preoperatoria: sequenze sagittali in ponderazione T1, T2 e sequenze assiali in ponderazione T2, eseguite con una bobina dedicata per la colonna vertebrale.
Sistema a radiofrequenza	Elliquence	IEC6-SU170	Annuloplastica e emostasi intraoperatoria
Pacchetto statistico per le scienze sociali (SPSS)	IBM	Versione 25.0	Utilizzato per tutte le analisi statistiche.