Gli stent Atlas e Leo Baby hanno dimostrato un'efficacia angiografica e clinica simile nel coilaggio degli aneurismi intracranici. I tassi di complicanze non hanno mostrato differenze statisticamente significative, sebbene l'Atlas abbia evidenziato una tendenza numericamente più alta. Sono necessari ulteriori studi prospettici multicentrici per guidare la selezione del dispositivo.
Articolo di ricerca
Uno studio comparativo retrospettivo tra gli stent Leo Baby e Atlas per il trattamento degli aneurismi intracranici: esiti dell'embolizzazione e complicazioni
* These authors contributed equally
In questo articolo
Sommario
Abstract
Gli aneurismi intracranici (IAs) sono sempre più spesso trattati con tecniche endovascolari, e il coilaggio assistito da stent offre risultati superiori nei casi di morfologie complesse. Il Neuroform Atlas (a taglio laser, cellula aperta) e il Leo Baby (intrecciato, cellula chiusa) sono stent a profilo ridotto, impiantabili attraverso microcateteri di piccolo calibro, migliorando la navigabilità in vascolature tortuose. Tuttavia, dati comparativi diretti sull'efficacia e sicurezza relativa di questi dispositivi rimangono scarsi. Questo studio retrospettivo confronta gli esiti dell'embolizzazione e le complicanze correlate alla procedura tra i due dispositivi. Sono stati arruolati complessivamente 96 pazienti con aneurismi intracranici trattati con coilaggio assistito da stent tra gennaio 2022 e dicembre 2023: 46 hanno ricevuto lo stent Atlas e 50 lo stent Leo Baby. Le caratteristiche demografiche di base e quelle degli aneurismi erano comparabili tra i due gruppi. L'angiografia immediatamente post-procedurale ha mostrato tassi simili di occlusione completa (Atlas 89,1% vs. Leo Baby 88,0%; P = 0,3281) e non è stata riscontrata alcuna differenza significativa nella distribuzione del punteggio di Raymond al follow-up a 6 mesi (P = 0,5067). Gli esiti favorevoli (punteggio della scala di Rankin modificata compreso tra 0 e 2) a 1 anno sono stati raggiunti in >90% dei pazienti in entrambi i gruppi (P = 0,1528). Le complicanze peri-procedurali non hanno mostrato una differenza statisticamente significativa tra i due gruppi (28,2% vs. 12,0%; P = 0,0857); tuttavia, un'analisi post hoc della potenza statistica ha rivelato che l'attuale dimensione del campione garantiva solo una potenza del 42% nel rilevare questa differenza osservata, indicando un elevato rischio di errore di tipo II. In conclusione, questi risultati suggeriscono che sia lo stent Atlas sia lo stent Leo Baby offrano un’efficacia angiografica e clinica simile nell’embolizzazione delle aneurismi intracranici; tuttavia, il tasso di complicanze numericamente più elevato osservato con lo stent Atlas deve essere interpretato con cautela a causa dell’insufficiente potenza statistica, e i nostri risultati dovrebbero essere considerati generatori di ipotesi piuttosto che confermativi. Sono necessari ulteriori studi prospettici, multicentrici e su larga scala per confermare queste osservazioni e per affinare la scelta del dispositivo nella pratica clinica.
Introduzione
Gli aneurismi intracranici (IAs) sono sempre più spesso trattati con terapia endovascolare, un cambiamento reso possibile dalle caratteristiche minimamente invasive e sicure di questo approccio. Nei casi complessi, come gli aneurismi con collo largo, la tecnica del coilaggio assistito da stent offre risultati superiori rispetto all'embolizzazione semplice1. Questa tecnica garantisce un imballaggio denso a livello del collo dell'aneurisma e modifica la dinamica del flusso sanguigno locale, favorendo così la guarigione e riducendo il rischio di recidiva postoperatoria. Nonostante questi vantaggi, permangono ostacoli tecnici. Il posizionamento di stent tradizionali (come Solitaire AB, Enterprise, Neuroform EZ) può risultare difficoltoso in presenza di arterie madri tortuose o di un'angolazione ripida al collo dell'aneurisma2. Tali difficoltà sono spesso attribuibili alla limitata conformabilità dei dispositivi e alla necessità di utilizzare microcateteri di diametro maggiore (0,021 o 0,027 pollici)3,4,5.
Il Neuroform Atlas e il Leo Baby rappresentano stent di nuova generazione, somministrabili mediante microcatetere, per l'embolizzazione degli IA. Il loro design ridotto consente il posizionamento attraverso microcateteri più piccoli (0,0165 o 0,017 pollici). Ciò aumenta la loro idoneità per IA situati in vascolature profonde o tortuose grazie a una maggiore conformabilità e adattabilità2,6. Una differenza fondamentale risiede nella loro architettura: Atlas è ottenuto mediante taglio laser, mentre Leo Baby è intrecciato. Questa differenza strutturale si traduce in prestazioni diverse, in particolare per quanto riguarda la copertura del collo e l'efficacia della deviazione del flusso2,7. Gli stent intrecciati offrono tipicamente una maggiore copertura metallica e densità dei pori, il che potrebbe accelerare il rimodellamento del flusso intraneurismatico e l'endotelizzazione8. Tuttavia, questa stessa caratteristica è associata a un potenziale rischio maggiore di complicanze tromboemboliche9.
Nonostante le evidenze a sostegno dell'efficacia individuale degli stent Leo Baby e Atlas, permane una mancanza di studi comparativi diretti e sistematici. Resta incerto se le loro diverse filosofie progettuali si traducano in differenze negli esiti critici, come i tassi di occlusione dell'aneurisma, le complicanze correlate al dispositivo e la prognosi. Pertanto, questo studio si è proposto di effettuare un'analisi comparativa per valutare direttamente l'efficacia e i profili di complicanza degli stent Leo Baby e Atlas nel trattamento degli IA, fornendo così evidenze empiriche utili a orientare le decisioni cliniche.
Protocollo
Lo studio è stato approvato dal Comitato Etico dell'Ospedale Affiliato N. 1 dell'USTC (numero di approvazione: 2026-RE-015). Il consenso informato scritto è stato ottenuto da tutti i partecipanti prima della loro inclusione, in conformità con i principi etici della Dichiarazione di Helsinki (1964).
Pazienti
Questo studio retrospettivo ha incluso pazienti con aneurismi intracranici (IA) sottoposti a trattamento con stent assistito mediante lo stent Atlas o Leo Baby presso la nostra istituzione tra gennaio 2022 e dicembre 2023. I criteri di inclusione erano i seguenti: aneurisma confermato mediante angiografia con tomografia computerizzata (CTA) o angiografia con sottrazione digitale (DSA) effettuata presso il nostro ospedale o un centro referente; aneurisma localizzato a valle del poligono di Willis; punteggio della scala modificata di Rankin (mRS) <5 all'ammissione; e disponibilità di dati clinici e angiografici di follow-up completi entro due anni dall'intervento. I criteri di esclusione comprendevano aneurismi situati nei vasi cerebrali prossimali; trattamento con altri tipi di stent o semplice coil embolization senza assistenza di stent; disfunzione della coagulazione nota; o qualsiasi controindicazione all'intervento endovascolare. Per tutti i pazienti arruolati, sono state raccolte e analizzate informazioni demografiche, caratteristiche dell'aneurisma (inclusi localizzazione, dimensione e ampiezza del collo) e dettagli della procedura terapeutica. A tutti i pazienti è stato programmato un regolare follow-up clinico e strumentale. Si è trattato di un'analisi retrospettiva di pazienti trattati tra il 2022 e il 2023.
La scelta tra gli stent Atlas e Leo Baby si basava su criteri istituzionali predeterminati: l'Atlas era preferito per la coilizzazione di emergenza di aneurismi sacculati rotti in assenza di controindicazioni; il Leo Baby era preferito per gli aneurismi dissecanti, indipendentemente dallo stato di rottura, grazie alla maggiore densità della maglia e all'effetto di deviazione del flusso; il Leo Baby era inoltre preferito quando il collo dell'aneurisma coinvolgeva vasi ramificati o siti di biforcazione, dove l'effetto “a tulipano” o “a lanterna” dello stent intrecciato poteva preservare la pervietà dei rami; l'Atlas era preferito per gli aneurismi sacculati con arterie madri tortuose o con lieve stenosi dell'arteria madre, grazie alla migliore manovrabilità e al profilo più ridotto; infine, l'Atlas era la scelta preferita per configurazioni con stent a Y. Questi criteri sono stati applicati in modo costante durante il periodo dello studio. La distribuzione delle specifiche di diametro e lunghezza degli stent nei gruppi Atlas e Leo Baby è riportata nella Tabella Supplementare 1. Poiché cinque pazienti nel gruppo Atlas e tre pazienti nel gruppo Leo Baby hanno ricevuto due stent, sono stati impiantati complessivamente 51 stent Atlas e 53 stent Leo Baby.
Protocollo di trattamento
Tutte le procedure sono state eseguite sotto anestesia generale. L'arteria femorale comune è servita come sito di accesso principale. Dopo un puntuale eseguito con la tecnica di Seldinger modificata, è stata somministrata eparinizzazione sistemica. È stato posizionato un introduttore vascolare di dimensioni adeguate. Un catetere diagnostico è stato quindi avanzato attraverso l'introduttore per eseguire un'angiografia cerebrale completa delle arterie carotidi interne bilaterali, delle arterie carotidi esterne e delle arterie vertebrali. Questo angiogramma iniziale ha chiaramente definito la localizzazione, le dimensioni, la morfologia, la larghezza del collo dell'aneurisma, il decorso dell'arteria madre e i modelli di ramificazione, identificando contemporaneamente eventuali variazioni anatomiche vascolari e la circolazione collaterale al fine di formulare un piano chirurgico preciso. Successivamente, utilizzando una tecnica coassiale standard, è stato posizionato un catetere intermedio in una sede appropriata. Con il supporto della guida in modalità road-map, un microcatetere è stato navigato sopra un microlaccio Synchro da 0,014 pollici fino al segmento distale dell'arteria madre controlaterale. Un microcatetere Echelon-10 è stato quindi avanzato all'interno della sacca aneurismatica. Sulla base delle dimensioni dell'aneurisma, sono state selezionate e posizionate delle spirali di dimensioni adeguate per embolizzare l'aneurisma. Contemporaneamente, è stato introdotto un stent Leo Baby o Atlas tramite il catetere di consegna dello stent e posizionato in configurazione semi-deployed attraverso il collo dell'aneurisma. Successivamente, ulteriori spirali sono state introdotte attraverso il microcatetere di embolizzazione per ottenere un imballaggio il più denso possibile della sacca aneurismatica. Lo stent è stato quindi completamente espanso. La valutazione post-procedurale ha incluso la DSA in proiezione operativa per valutare la pervietà dell'arteria madre e dei suoi rami distali. Infine, sono state eseguite una DSA biplanare (antero-posteriore e laterale) dell'intero cervello e una X-perCT tramite il catetere guida per escludere eventuali complicanze, come emorragia intracranica.
Regime antiaggregante
I regimi antiaggreganti duali pre-procedurali differivano in base allo stato di rottura: ai pazienti non rotti veniva somministrata aspirina giornaliera (100 mg) e clopidogrel (75 mg) per almeno 3 giorni, mentre ai pazienti rotti venivano somministrate dosi di carico orali preoperatorie di 300 mg di ciascun farmaco. Se la dose di carico non era stata somministrata per via orale prima del posizionamento dello stent, veniva somministrato immediatamente dopo il posizionamento dello stent un inibitore intravenoso della glicoproteina IIb/IIIa (tirofiban, bolo da 0,2–0,5 mg seguito da infusione continua a 0,05–0,15 µg/kg/min) per 24 ore. L’aspirina orale (100 mg/giorno) e il clopidogrel (75 mg/giorno) o il ticagrelor (90 mg due volte al giorno) venivano iniziati dal secondo giorno postoperatorio. Alla dimissione, tutti i pazienti continuavano la terapia antiaggregante doppia con aspirina (100 mg/giorno) e clopidogrel (75 mg/giorno) per almeno tre mesi, seguita da monoterapia con aspirina (100 mg/giorno) per oltre sei mesi. Inoltre, veniva eseguito il genotipaggio del CYP per valutare il metabolismo del clopidogrel, guidando la scelta tra clopidogrel e ticagrelor per la terapia antiaggregante.
Valutazione degli esiti del trattamento
Il grado di embolizzazione dell'aneurisma è stato valutato mediante angiografia e classificato secondo la scala di Raymond, in cui i gradi 1, 2 e 3 corrispondevano rispettivamente a occlusione completa, collo residuo e aneurisma residuo. Le valutazioni angiografiche si basavano principalmente sui risultati della DSA di follow-up, e tutti i risultati sono stati revisionati indipendentemente da due medici neurointerventisti. Gli esiti sono stati valutati tramite il mRS. Un punteggio mRS compreso tra 0 e 2 è stato definito come esito favorevole, mentre un punteggio compreso tra 3 e 6 indicava un esito peggiore. Lo stato clinico è stato valutato per tutti i pazienti al momento della dimissione, con successivi controlli effettuati a 6 e 12 mesi dalla dimissione. Il follow-up radiologico si è basato principalmente sulla DSA eseguita a 6 e 12 mesi dopo la dimissione. La stenosi intra-stent è stata definita come una riduzione del diametro del vaso rispetto alla misurazione basale pre-trattamento.
Analisi statistica
Le variabili continue sono state presentate come media ± deviazione standard (SD), mentre le variabili categoriche sono state espresse come frequenze (percentuali). Il confronto tra variabili categoriche è stato effettuato mediante il test del chi-quadrato. Per i dati continui, è stato utilizzato il test t di Student per le variabili normalmente distribuite, mentre il test U di Mann-Whitney è stato applicato per le variabili non normalmente distribuite. È stata eseguita una regressione logistica multivariabile con penalizzazione di Firth per tre esiti (complicanze legate alla procedura, occlusione incompleta immediata e occlusione incompleta a 6 mesi), utilizzando il tipo di stent, la storia dell'assunzione di alcolici, la larghezza e l'altezza del collo come covariate; le analisi sulla larghezza del collo sono state limitate ai pazienti con colli definibili. Data la natura retrospettiva ed esplorativa dello studio, non è stata effettuata alcuna stima formale a priori della dimensione del campione. Sono state condotte analisi post-hoc del potere statistico per il parametro primario di sicurezza (incidenza di complicanze legate alla procedura), utilizzando le proporzioni osservate per valutare la capacità dello studio di rilevare le differenze osservate. Un valore P bilaterale <0,05 è stato considerato statisticamente significativo. Tutte le analisi statistiche sono state eseguite utilizzando GraphPad Prism. Il disegno complessivo dello studio e il flusso di lavoro sono mostrati in Figura 1.
Risultati
Caratteristiche alla baseline
Un totale di 46 pazienti con IA trattati con lo stent Atlas sono stati arruolati in questo studio, con un'età media di 61,935 ± 9,202 anni, dei quali il 65,2% (30/46) erano donne; il gruppo Leo Baby comprendeva 50 pazienti, con un'età media di 60,380 ± 7,798 anni, dei quali il 54,0% (32/50) erano donne. Le comorbidità cliniche erano le seguenti: nel gruppo Atlas, 32 pazienti (69,7%) avevano ipertensione, 3 (6,5%) avevano diabete mellito e 2 (4,3%) avevano malattia coronarica; nel gruppo Leo Baby, 29 pazienti (58,0%) avevano ipertensione, 5 (10,0%) avevano diabete mellito e 3 (6,0%) avevano malattia coronarica. La maggior parte dei pazienti in entrambi i gruppi presentava uno stato clinico favorevole all'ammissione (punteggio mRS 0–2). Non è stata osservata alcuna differenza significativa tra i gruppi per quanto riguarda il grado di Fisher (P = 0,1345), il punteggio H-H per la rottura (P = 0,2083), il punteggio della Scala del Coma di Glasgow (P = 0,8081), il livello di D-dimero (P = 0,8867), il Rapporto Normalizzato Internazionale (P = 0,0682), né per alcuna comorbilità clinica. Da notare che è stata riscontrata una differenza significativa tra i gruppi per quanto riguarda il consumo di alcol (P = 0,0376). Le caratteristiche demografiche dei pazienti all'ammissione sono riassunte nella Tabella 1.
Per tenere conto di potenziali fattori confondenti, abbiamo effettuato analisi di regressione logistica multivariabile con penalizzazione di Firth per tre esiti: complicanze correlate alla procedura, occlusione incompleta immediata (classe II o III di Raymond) e occlusione incompleta al follow-up a 6 mesi. Sono stati inclusi come covariate il tipo di stent, la storia del consumo di alcol, la larghezza del collo dell'aneurisma e l'altezza dell'aneurisma. Le analisi relative alla larghezza del collo sono state effettuate nei 77 pazienti con collo dell'aneurisma definibile (esclusi 19 aneurismi dissecanti). Dopo aggiustamento, l'utilizzo dello stent Atlas non è risultato indipendentemente associato a complicanze correlate alla procedura rispetto a Leo Baby (odds ratio aggiustato, 2,01; intervallo di confidenza al 95% (IC), 0,60-6,77; P = 0,261), né a occlusione incompleta immediata (odds ratio aggiustato (OR), 1,20; IC 95%, 0,26-5,48; P = 0,816) o a occlusione incompleta al follow-up a 6 mesi (OR aggiustato, 1,01; IC 95%, 0,24-4,20; P = 0,990). I risultati completi della multivariata sono riportati in Tabella Supplementare 2.
In entrambi i gruppi, gli aneurismi erano prevalentemente localizzati nell'arteria comunicante anteriore e nell'arteria cerebrale media, e la maggior parte dei pazienti presentava un singolo aneurisma (Atlas, n = 41; Leo Baby, n = 48). Per il gruppo Atlas, la larghezza media del collo dell'aneurisma era di 4,144 ± 2,006 mm, la larghezza massima media dell'aneurisma era di 5,172 ± 2,502 mm, l'altezza media dell'aneurisma era di 4,715 ± 2,452 mm, il diametro medio dell'arteria madre prossimale era di 2,277 ± 0,553 mm e il diametro medio dell'arteria madre distale era di 2,021 ± 0,531 mm; soltanto 4 pazienti presentavano aterosclerosi dell'arteria madre. Nel gruppo Leo Baby, i valori corrispondenti erano rispettivamente 3,314 ± 1,674 mm, 4,813 ± 5,344 mm, 3,408 ± 1,859 mm, 2,246 ± 0,815 mm e 2,057 ± 0,764 mm, con soltanto 2 pazienti che presentavano aterosclerosi dell'arteria madre. Non sono state riscontrate differenze intergruppo statisticamente significative in nessuna delle caratteristiche morfologiche degli aneurismi, come specificato nella Tabella 2.
Confronto degli esiti immediati e delle caratteristiche peri-procedurali
Durante la procedura, il 91,7% dei pazienti ha ricevuto un singolo stent. Tutti i pazienti hanno eseguito un'angiografia postoperatoria immediata. Valutando l'impatto del tipo di stent sugli esiti dell'embolizzazione, non è stata osservata alcuna differenza statisticamente significativa nei risultati immediati di embolizzazione tra i due gruppi (P = 0,3281) (Tabella 3). Nel gruppo Atlas, l'angiografia postoperatoria immediata ha mostrato un'occlusione completa nel 89,1% (41/46) degli aneurismi, un collo residuo nel 6,5% (3/46) e una sacca aneurismatica residua nel 4,3% (2/46); le corrispondenti percentuali nel gruppo Leo Baby erano rispettivamente dell'88,0% (44/50), del 2,0% (1/50) e del 10,0% (5/50) (Tabella 3). Inoltre, non è stata osservata alcuna differenza intergruppo significativa per quanto riguarda le complicanze correlate alla procedura (P = 0,0857) (Tabella 3). Tuttavia, un calcolo post-hoc della potenza statistica ha dimostrato che, con le dimensioni attuali dei campioni (n = 46 vs. n = 50), la potenza statistica necessaria per rilevare questa differenza assoluta osservata del 16,2% nei tassi di complicanza (28,2% vs. 12,0%) era solo di circa il 42%, notevolmente al di sotto della soglia raccomandata dell'80%. Ciò indica che il valore P non significativo è probabilmente attribuibile a una dimensione del campione insufficiente (errore di tipo II) piuttosto che a una reale equivalenza tra i due dispositivi. Nel gruppo Atlas, 13 pazienti hanno presentato complicanze correlate alla procedura, comprese quattro rotture intraoperatorie di aneurisma gestite con immediato imballaggio mediante spirali, quattro casi di trombosi trattati con tirofiban intra-arterioso, un caso di multiple infarti cerebrali trattati con terapia sintomatica, un caso di idrocefalo postoperatorio che ha richiesto puntura lombare e drenaggio, un caso di emorragia subaracnoidea trattato con craniectomia decompressiva, un caso di piccolo infarto perforante postoperatorio gestito con tirofiban e un caso di rottura di aneurisma dell'arteria cerebrale media sottoposto a clipaggio chirurgico. Nel gruppo Leo Baby, solo sei pazienti hanno presentato complicanze correlate, comprendenti tre casi di trombosi, un infarto del lobo frontale, un'emorragia subaracnoidea intraoperatoria e un decesso dovuto a re-emorragia intraoperatoria. Al momento della dimissione, il 90% dei pazienti ha mostrato esiti favorevoli (Tabella 3).
Esiti angiografici di follow-up
Tutti i pazienti sono stati sottoposti a follow-up angiografico a 6 mesi dalla procedura, principalmente mediante DSA, che non ha evidenziato differenze statisticamente significative tra i gruppi (P = 0,5067; Tabella 4). Nel gruppo Atlas, l'occlusione completa è stata raggiunta nell'87,0% (40/46) degli aneurismi, un collo residuo nel 8,7% (4/46) e una sacca aneurismatica residua nel 4,3% (2/46). Nel gruppo Leo Baby, le corrispondenti percentuali erano rispettivamente dell'88,0% (44/50), del 4,0% (2/50) e dell'8,0% (4/50). A questo tempo di follow-up, in ciascun gruppo è stata osservata una stenosi intrastent o una stenosi dell'arteria madre in tre pazienti, senza differenza significativa tra i gruppi (P = 0,9160).
A un anno dall'intervento, il follow-up angiografico era disponibile per 6 pazienti nel gruppo Atlas e per 12 pazienti nel gruppo Leo Baby, nei quali è stata riscontrata occlusione completa rispettivamente in 5 e 11 aneurismi. La valutazione dell'esito funzionale ha rivelato che oltre il 90% dei pazienti ha ottenuto esiti clinici favorevoli (punteggio mRS 0–2) (Tabella 5). In nessuno dei due gruppi è stata identificata una stenosi nuova. La distribuzione dei punteggi mRS all'ammissione, alla dimissione e al follow-up a un anno è mostrata in Figura 2.
Casi rappresentativi
Un caso rappresentativo del coorte Atlas è presentato nella Figura 3. L'angiografia all'ammissione ha rivelato un aneurisma irregolare non rotto alla biforcazione dell'arteria cerebrale media destra, di dimensioni 4,4 × 7,0 mm con un collo di 6,2 mm (Figura 3A). È stato posizionato uno stent Atlas (4,0 × 21 mm) dal tronco superiore del segmento M2, seguito da embolizzazione con spirali. L'angiografia immediatamente post-procedura ha mostrato un imballaggio denso delle spirali con occlusione completa (grado Raymond I; Figura 3B). L'angiografia di controllo a sei mesi ha confermato un'occlusione completa persistente e un'arteria madre pervia senza stenosi, indicando una favorevole guarigione dell'aneurisma (Figura 3C).
Un caso rappresentativo della coorte Leo Baby è illustrato nella Figura 4. L'angiografia all'ammissione mostrava un microaneurisma rotto all'arteria comunicante anteriore, di dimensioni 1,8 × 1,5 mm con un collo di 1,5 mm (Figura 4A). Uno stent Leo Baby (2,5 × 25 mm) è stato parzialmente posizionato all'imbocco dell'aneurisma per coprirne il collo mediante la tecnica a cupola, seguito da embolizzazione con spirali (Figura 4B). Il completo rilascio dello stent è stato ottenuto con buona adesione alla parete vascolare, e l'angiografia immediatamente post-procedurale ha rivelato un imballaggio denso e un'occlusione completa (grado Raymond I; Figura 4C). L'angiografia di follow-up a sei mesi ha indicato l'obliterazione completa dell'aneurisma e l'assenza di stenosi intra-stent (Figura 4D).
Un caso rappresentativo del cohort Atlas è presentato nella Figura 5. L'angiografia all'ammissione ha rivelato un aneurisma sacculare non rotto alla biforcazione dell'arteria cerebrale media destra, con il collo che interessava entrambi i tronchi superiore e inferiore del segmento M2, di dimensioni 6,1 × 6,0 mm e una larghezza del collo di 6,0 mm (Figura 5A). È stata eseguita un'embolizzazione con bobine assistita da stent a Y utilizzando due stent Atlas (4,5 × 21 mm ciascuno). L'angiografia immediatamente post-procedurale ha dimostrato un imballaggio denso delle bobine con occlusione completa (grado Raymond I) e arteria principale pervia (Figura 5B). Tuttavia, la DSA di follow-up a 8 mesi ha rivelato una significativa stenosi intra-stent nel segmento M1, sebbene l'aneurisma rimanesse completamente oblitterato (Figura 5C).
DISPONIBILITÀ DEI DATI:
Tutti i dati a supporto di questo studio sono disponibili nel manoscritto e nella Tabella Supplementare 1 e nella Tabella Supplementare 2.
Figura 1: Disegno complessivo dello studio e flusso di lavoro. In base ai criteri predeterminati di inclusione ed esclusione, un totale di 96 pazienti sono stati arruolati in questo studio, di cui 46 nel gruppo Atlas e 50 nel gruppo Leo. Per tutti i pazienti è stata raccolta l'informazione clinica basale. È stata eseguita un'analisi immediatamente post-procedurale dopo il trattamento, seguita da un follow-up clinico e angiografico a 6 mesi e a 12 mesi dal trattamento. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 2: Proporzione di pazienti con punteggi della scala di Rankin modificata (mRS) da 0 a 6 all'ammissione, alla dimissione e al follow-up a un anno. Esiti favorevoli (mRS 0–2) sono stati osservati in circa l'85% dei pazienti all'ammissione, circa il 90% alla dimissione e circa il 92% al follow-up a un anno in entrambi i gruppi. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 3: Caso rappresentativo di esito favorevole dopo embolizzazione con coil assistita da stent Atlas. (A) DSA preoperatoria che mostra un aneurisma irregolare non rotto alla biforcazione dell'arteria cerebrale media destra, di dimensioni 4,4 × 7,0 mm con un collo di 6,2 mm. (B) DSA immediatamente post-procedurale dopo il posizionamento dello stent Atlas (4,0 × 21 mm) e l'embolizzazione con coil, che mostra un imballaggio denso delle coil con occlusione completa (grado I di Raymond). (C) DSA di follow-up a 6 mesi che conferma l'occlusione completa e la pervietà dell'arteria madre senza stenosi. DSA, angiografia a sottrazione digitale. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 4: Caso rappresentativo di esito favorevole dopo embolizzazione con coil assistita da stent Leo Baby. (A) DSA preoperatoria che mostra un microaneurisma rotto all'arteria comunicante anteriore, di dimensioni 1,8 × 1,5 mm con un collo di 1,5 mm. (B) Uno stent Leo Baby (2,5 × 25 mm) è stato parzialmente posizionato al collo dell'aneurisma mediante la tecnica a cupola, seguito da embolizzazione con coil. (C) DSA immediatamente post-procedurale che mostra un completo posizionamento dello stent con buona adesione alla parete, un denso imballaggio delle coil e un'occlusione completa (grado Raymond I). (D) DSA di follow-up a 6 mesi che conferma l'occlusione completa e la pervietà dell'arteria madre senza stenosi intra-stent. ACA, Arteria comunicante anteriore; DSA, Angiografia con sottrazione digitale. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 5: Caso rappresentativo di stenosi intra-stent dopo embolizzazione con spirale assistita da stent Atlas. (A) DSA preoperatoria che mostra un aneurisma sacciforme non rotto alla biforcazione dell'arteria cerebrale media destra, di dimensioni 6,1 × 6,0 mm con un diametro del collo di 6,0 mm, coinvolgente entrambi i tronchi superiore e inferiore del segmento M2. (B) DSA immediatamente post-procedurale dopo embolizzazione con spirale assistita da stent a configurazione Y mediante due stent Atlas (4,5 × 21 mm ciascuno), che mostra un imballaggio denso delle spirali con occlusione completa (grado I di Raymond) e arteria principale pervia. (C) DSA a otto mesi di follow-up che rivela una significativa stenosi intra-stent nel segmento M1 (freccia), mentre l'aneurisma rimane completamente occluso. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
| Variabili | Atlas (n = 46) | Leo baby (n = 50) | Valore P |
| Età (anni), Media ± DS | 61,935 ± 9,202 | 60,380 ± 7,798 | 0,2576 |
| Femmine, n (%) | 30/46 (65,2) | 32/50 (64,0) | 0,9008 |
| Ipertensione, n (%) | 32/46 (69,7) | 29/50 (58,0) | 0,2395 |
| Diabete, n (%) | 3/46 (6,5) | 5/50 (10,0) | 0,5379 |
| Iperlipidemia, n (%) | 0/46 (0,0) | 0/50 (0,0) | -- |
| Malattia coronarica, n (%) | 2/46 (4,3) | 3/50 (6,0) | 0,7159 |
| Fumo, n (%) | 5/46 (10,9) | 3/50 (6,0) | 0,3885 |
| Alcol, n (%) | 6/46 (13,0) | 1/50 (2,0) | 0,0376 |
| Grado Fisher, n (%) | 0,1345 | ||
| 0 | 0/46 (0,0) | 3/50 (6,0) | |
| 1 | 1/46 (2,1) | 3/50 (6,0) | |
| 2 | 8/46 (17,4) | 3/50 (6,0) | |
| 3 | 5/46 (10,9) | 4/50 (8,0) | |
| 4 | 2/46 (4,3) | 4/50 (8,0) | |
| Esiti clinici, n (%) | 0,6818 | ||
| Buoni (mRS 0-2) | 40/46 (87,0) | 42/50 (84,0) | |
| Scarsi (mRS 3-6) | 6/46 (13,0) | 8/50 (16,0) | |
| Punteggio H-H di rottura, n (%) | 0,2083 | ||
| 1 | 4/46 (8,7) | 4/50 (8,0) | |
| 2 | 3/46 (6,5) | 8/50 (16,0) | |
| 3 | 8/46 (17,4) | 3/50 (6,0) | |
| 4 | 1/46 (2,2) | 1/50 (2,0) | |
| Punteggio GCS, n (%) | 0,3326 | ||
| 3-8 | 3/16 (18,8) | 1/16 (6,3) | |
| 9-12 | 1/16 (6,3) | 0/16 (0,0) | |
| 13-15 | 12/16 (75,0) | 15/16 (93,7) | |
| D-dimero (μg/mL), Media ± DS | 0,826 ± 0,848 | 0,793 ± 0,841 | 0,8867 |
| INR | 0,975 ± 0,076 | 0,949 ± 0,060 | 0,0682 |
Tabella 1: Confronto delle informazioni di base dei pazienti. (Gruppo Atlas, n = 46; gruppo Leo Baby, n = 50). Le variabili includono età, sesso, comorbilità, punteggio mRS all'ammissione, grado di Fisher, grado di Hunt–Hess, punteggio GCS, D-dimero, INR e condizione relativa al consumo di alcol. Le variabili continue sono riportate come media ± DS, e le variabili categoriche come n (%). INR, rapporto normalizzato internazionale; GCS, scala del coma di Glasgow; mRS, scala di Rankin modificata.
| Caratteristiche | Atlas (n = 46) | Leo Baby (n = 50) | Valore P |
| Rottura, n (%) | 0.7726 | ||
| Sì | 16/46 (34,8) | 16/50 (32,0) | |
| No | 30/46 (65,2) | 34/50 (68,0) | |
| Localizzazione, n (%) | 0.3446 | ||
| ACA | 1/46 (2,2) | 6/50 (12,0) | |
| AcomA | 12/46 (26,1) | 14/50 (28,0) | |
| MCA | 17/46 (37,0) | 19/50 (38,0) | |
| PcomA | 7/46 (15,2) | 2/50 (4,0) | |
| ICA | 3/46 (6,5) | 2/50 (4,0) | |
| BA | 5/46 (10,9) | 6/50 (12,0) | |
| PICA | 1/46 (2,2) | 1/50 (2,0) | |
| Numero di aneurismi, n (%) | 0.1959 | ||
| 1 | 41/46 (89,1) | 48/50 (96,0) | |
| 2 | 5/46 (10,9) | 2/50 (4,0) | |
| Larghezza del collo dell'aneurisma (mm), media ± DS | 4,144 ± 2,006 | 3,314 ± 1,674 | 0,061 |
| Larghezza massima dell'aneurisma (mm), media ± DS | 5,172 ± 2,502 | 4,813 ± 5,344 | 0,6643 |
| Altezza dell'aneurisma (mm), media ± DS | 4,715 ± 2,452 | 3,408 ± 1,859 | 0,069 |
| Diametro dell'arteria madre prossimale (mm), media ± DS | 2,277 ± 0,553 | 2,246 ± 0,815 | 0,8293 |
| Diametro dell'arteria madre distale (mm), media ± DS | 2,021 ± 0,531 | 2,057 ± 0,764 | 0,7909 |
| Aterosclerosi dell'arteria madre, n (%) | 0,9495 | ||
| Sì | 4/46 (8,7) | 2/50 (4,0) | |
| No | 42/46 (91,3) | 48/50 (96,0) |
Tabella 2: Confronto delle caratteristiche dell'aneurisma. Le misurazioni morfologiche sono state ottenute da immagini angiografiche ricostruite tridimensionalmente. Per ogni paziente è stato analizzato un aneurisma bersaglio trattato con lo stent in studio. La larghezza massima dell'aneurisma è stata misurata perpendicolarmente all'asse dell'altezza dell'aneurisma; pertanto, in aneurismi allungati, obliqui o multilobulati, l'altezza dell'aneurisma può risultare maggiore rispetto alla sua larghezza. Le misurazioni della larghezza del collo sono state riportate solo per gli aneurismi con un collo anatomicamente definibile. ACA, arteria cerebrale anteriore; AcomA, arteria comunicante anteriore; MCA, arteria cerebrale media; PcomA, arteria comunicante posteriore; ICA, arteria carotide interna; BA, arteria basilare; PICA, arteria cerebellare posteriore inferiore.
| Caratteristiche | Atlas (n=46) | Leo baby (n=50) | Valore P |
| Posizionamento dello stent, n (%) | 0.3885 | ||
| Stent singolo | 41/46 (89,1) | 47/50 (94,0) | |
| Stent multipli | 5/46 (10,9) | 3/50 (6,0) | |
| Risultati angiografici immediati | |||
| Classe di Raymond, n (%) | 0.3281 | ||
| 1 | 41/46 (89,1) | 44/50 (88,0) | |
| 2 | 3/46 (6,5) | 1/50 (2,0) | |
| 3 | 2/46 (4,3) | 5/50 (10,0) | |
| Complicanze correlate all'intervento chirurgico, n (%) | 0.0857 | ||
| Sì | 13/46 (28,2) | 6/50 (12,0) | |
| No | 33/46 (71,7) | 44/50 (88,0) | |
| Esiti funzionali al momento della dimissione | |||
| Danno funzionale residuo, n (%) | 0.2369 | ||
| Sì | 6/46 (13,0) | 3/50 (6,0) | |
| No | 40/46 (87,0) | 47/50 (94,0) | |
| Punteggio mRS alla dimissione, n (%) | 0.6299 | ||
| Buono (mRS 0–2) | 41/46 (89,1) | 46/50 (92,0) | |
| Scarso (mRS 3–6) | 5/46 (10,9) | 4/50 (8,0) |
Tabella 3: Confronto degli esiti immediati e delle caratteristiche peri-procedurali. I dati sono espressi come n (%). Esito favorevole alla dimissione definito come mRS 0-2. L'analisi post-hoc della potenza statistica per la differenza nel tasso di complicanze (28,2% contro 12,0%) è risultata pari al 42%, suggerendo che un errore di tipo II potrebbe spiegare il risultato non significativo (P = 0,0857). mRS, scala di Rankin modificata.
| Caratteristiche | Atlas (n=46) | Leo baby (n=50) | Valore P |
| Angiografia, n (%) | 46/46 (100,0) | 50/50 (100,0) | |
| Modalità di imaging, n (%) | 0,268 | ||
| DSA | 43/46 (93,5) | 49/50 (98,0) | |
| Altra | 3/46 (6,5) | 1/50 (2,0) | |
| Classe Raymond, n (%) | 0,9881 | ||
| 1 | 40/46 (87,0) | 44/50 (88,0) | |
| 2 | 4/46 (8,7) | 4/50 (8,0) | |
| 3 | 2/46 (4,3) | 2/50 (4,0) | |
| Stenosi intra-stent/Stenosi dell'arteria portante | 0,916 | ||
| Sì | 3/46 (6,5) | 3/50 (6,0) | |
| No | 43/46 (93,5) | 47/50 (94,0) |
Tabella 4: Follow-up angiografico a 6 mesi. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a follow-up angiografico a 6 mesi dall'intervento. Non sono state osservate differenze significative tra i gruppi negli esiti angiografici a 6 mesi né nei tassi di stenosi intra-stent. DSA, angiografia con sottrazione digitale.
| Caratteristiche | Atlas (n=46) | Leo baby (n=50) |
| Angiografia, n (%) | 6/46 (13,0) | 12/50 (24,0) |
| Modalità di imaging, n (%) | ||
| DSA | 5/6 (83,3) | 10/12 (83,3) |
| Altro | 1/6 (16,7) | 2/12 (16,7) |
| Classe di Raymond, n | ||
| 1 | 5/6 (83,3) | 11/12 (91,7) |
| 2 | 0/6 (0,0) | 0/12 (0,0) |
| 3 | 1/6 (16,7) | 1/12 (8,3) |
| Punteggio mRS all'ultimo follow-up, n(%) | ||
| Buono (mRS 0-2) | 44/46 (95,7) | 46/50 (92,0) |
| Scarso (mRS 3-6) | 2/46 (4,3) | 0/50 (0,0) |
Tabella 5: Follow-up angiografico a 1 anno. Il follow-up angiografico a 1 anno era disponibile per 6 pazienti nel gruppo Atlas e per 12 pazienti nel gruppo Leo Baby. Esiti favorevoli (mRS 0–2) sono stati osservati in circa il 92%. DSA, angiografia con sottrazione digitale; mRS, scala di Rankin modificata.
Tabella supplementare 1: Distribuzione delle specifiche di diametro e lunghezza degli stent nei gruppi Atlas e Leo Baby. Sono stati impiantati complessivamente 51 stent Atlas e 53 stent Leo Baby. Cinque pazienti nel gruppo Atlas e tre pazienti nel gruppo Leo Baby hanno ricevuto due stent.Cliccare qui per scaricare il file.
Tabella supplementare 2: Regressione logistica multivariata con penalizzazione di Firth per complicanze legate alla procedura e occlusione incompleta. Dopo aggiustamento per tipo di stent, storia dell'assunzione di alcol, larghezza del collo dell'aneurisma e altezza, l'utilizzo dello stent Atlas non è risultato indipendentemente associato a complicanze legate alla procedura, occlusione immediata incompleta o occlusine incompleta al follow-up a 6 mesi.Cliccare qui per scaricare il file.
Discussione
L'efficacia terapeutica degli stent Neuroform Atlas per gli IA è stata oggetto di un numero crescente di studi negli ultimi anni. I risultati di diversi studi prospettici su larga scala indicano tassi di occlusione completa compresi tra l'82,0% e l'89,9%, con tassi di complicanze ischemiche compresi tra il 3,3% e il 7,6%5,10,11. In modo coerente, un'analisi retrospettiva di Caragliano e colleghi, che ha coinvolto 113 pazienti, ha riportato tassi di occlusione e di esito neurologico favorevole rispettivamente dell'82,0% e del 96,5% durante il follow-up12. Inoltre, uno studio prospettico multicentrico europeo che ha coinvolto 105 pazienti trattati con stent Neuroform Atlas ha riportato un tasso di occlusione adeguata del 95,1% immediatamente dopo la procedura, aumentato al 98,9% al follow-up DSA a un anno13. In questo studio, il gruppo Atlas ha raggiunto un tasso di occlusione completa dell'89,1% all'angiografia postoperatoria immediata e dell'87,0% al follow-up a 6 mesi. Esiti neurologici favorevoli sono stati osservati nell'89,0% dei pazienti al momento della dimissione. Questi risultati sono coerenti con gli esiti pubblicati in precedenza.
Lo stent Leo Baby è stato ampiamente adottato a livello mondiale nelle procedure di coil embolization assistita da stent per aneurismi intracranici (IAs), dimostrando profili favorevoli in termini di sicurezza e durata. Uno studio prospettico multicentrico condotto in Cina, che ha coinvolto 425 pazienti con IAs, ha riportato un'occlusione angiografica immediatamente postoperatoria in 357 pazienti (84,2%) e un esito funzionale favorevole al momento della dimissione in 372 pazienti14. In un altro studio riportato da Shen et al., il tasso di occlusione completa immediata è stato dell'82,2%, aumentato al 96,2% al primo follow-up (mediana: 6,8 mesi), e il 91,6% dei pazienti ha mostrato esiti clinici favorevoli durante il follow-up15. Questi risultati sono coerenti con quelli dello studio attuale, in cui la coil embolization assistita da stent Leo Baby ha determinato tassi di occlusione completa dell'88% sia immediatamente dopo la procedura che al follow-up a sei mesi.
Neuroform Atlas e Leo Baby sono entrambi stent autoespandibili con profilo ridotto. Sebbene singoli studi abbiano dimostrato esiti clinici favorevoli e profili di sicurezza per ciascun dispositivo nell'embolizzazione assistita da stent di aneurismi intracranici, valutazioni comparative sistematiche di questi due tipi di stent rimangono limitate. In questo studio retrospettivo, abbiamo osservato che, in condizioni di base comparabili, l'embolizzazione assistita da stent mediante lo stent Atlas o lo stent Leo Baby ha prodotto esiti angiografici favorevoli e comparabili sia immediatamente dopo la procedura che al follow-up a 6 mesi. Inoltre, non sono state riscontrate differenze statisticamente significative tra i due dispositivi in termini di tasso di recanalizzazione o di occlusione progressiva. I risultati dello studio attuale confermano ulteriormente quelli di precedenti indagini16,17.
Nel gruppo Atlas, complicanze peri-procedurali si sono verificate in 13 pazienti (28,2%), rispetto a sei pazienti (12,0%) nel gruppo Leo Baby. Gli eventi tromboembolici hanno rappresentato la complicanza predominante, un risultato in linea con quanto riportato in precedenti studi14. Essendo uno stent laser-cut a cellula aperta, il rischio trombogenico associato ad Atlas è principalmente attribuibile a disturbi del flusso secondari alla manipolazione meccanica. La progettazione a cellula aperta non consente il recupero dello stent una volta iniziato il rilascio parziale; un recupero involontario del microcatetere o l’intrappolamento del filo guida nelle maglie dello stent possono causare allungamento dello stent, malapposizione o addirittura frattura. Tale compromissione strutturale determina maglie protrudenti nel lume o la formazione di spazi tra lo stent e la parete vascolare, interrompendo così il flusso laminare e creando un focolaio per l’aggregazione piastrinica18,19. Al contrario, Leo Baby è uno stent intrecciato a cellula chiusa, la cui propensione trombotica è intrinsecamente legata alla compatibilità tra le sue caratteristiche fisiche e l’anatomia vascolare. L’architettura intrecciata conferisce una maggiore copertura metallica e densità della maglia, che, sebbene potenzi gli effetti di deviazione del flusso, aumenta sostanzialmente la superficie endovascolare di contatto con il corpo estraneo. Quando viene posizionato in arterie madri eccessivamente piccole, questa maglia metallica ad alta densità è predisposta a provocare la formazione di trombi in condizioni di flusso ridotto6. I tassi di eventi tromboembolici precedentemente riportati variano dallo 0% al 14,8% per Atlas20,21 e dall’1,2% al 10,3% per Leo Baby22,23; l’incidenza osservata nel presente studio rientra in questi intervalli pubblicati. In questo lavoro, la differenza nelle complicanze peri-procedurali tra i due gruppi non ha raggiunto la significatività statistica nel nostro campione, un risultato coerente con diversi studi comparativi precedenti16,17. Tuttavia, considerata la limitata potenza statistica discussa nella sezione Limitazioni, questo risultato va interpretato con cautela e non implica un’equivalenza clinica tra i due dispositivi.
Inoltre, è stata osservata una differenza significativa alla linea di base nell'uso di alcol tra i due gruppi (13,0% nel gruppo Atlas rispetto al 2,0% nel gruppo Leo Baby). Sebbene il consumo di alcol possa teoricamente influenzare la funzione della coagulazione e la risposta agli antiaggreganti, l'analisi di regressione multivariabile non ha identificato l'abitudine alcolica come un predittore indipendente di complicanze tromboemboliche in questa coorte (OR aggiustato, 1,23; IC 95%, 0,21–7,29; P = 0,817). Tuttavia, considerando il ridotto numero di soggetti bevitori (7 pazienti in totale), questi risultati devono essere interpretati con cautela e non può essere escluso del tutto un residuo confondimento.
È necessario riconoscere diversi limiti di questo studio. In primo luogo, sebbene i criteri istituzionali di selezione siano stati applicati in modo coerente, il disegno non randomizzato comporta inevitabilmente un rischio di fattori di confondimento non misurati e di bias di selezione. In secondo luogo, la dimensione del campione è stata modesta, con un'analisi della potenza a posteriori che ha mostrato una potenza del solo 42% nel rilevare la differenza osservata nei tassi di complicanze (28,2% contro 12,0%), indicando un elevato rischio di errore di tipo II. Pertanto, i nostri risultati sono strettamente esplorativi e dovrebbero servire principalmente a generare ipotesi per future indagini. Inoltre, il follow-up angiografico a 1 anno è stato disponibile per soli 18 dei 96 pazienti, limitando qualsiasi valutazione sulla stabilità a lungo termine dell'occlusione e sui rischi di stenosi. Di conseguenza, sono necessari ulteriori studi randomizzati controllati su larga scala e multicentrici per valutare in modo più definitivo l'efficacia comparativa di questi dispositivi di stent.
In questo studio comparativo retrospettivo, entrambi gli stent Atlas e Leo Baby hanno dimostrato esiti angiografici favorevoli e comparabili immediatamente dopo la procedura e al follow-up a 6 mesi nel trattamento con coil degli aneurismi intracranici assistito da stent. Tuttavia, la differenza assoluta osservata del 16,2% nei tassi di complicanze peri-procedurali (28,2% contro 12,0%) non ha raggiunto la significatività statistica, un risultato che potrebbe essere attribuibile a una potenza statistica insufficiente (42%) piuttosto che a una reale equivalenza clinica. Considerando il disegno non randomizzato e la dimensione modesta del campione, i nostri risultati devono essere considerati generatori di ipotesi piuttosto che confermativi. Sono necessari studi randomizzati controllati, multicentrici, di maggiori dimensioni e adeguatamente potenziati per confrontare in modo definitivo i profili di sicurezza e l'efficacia a lungo termine di questi due sistemi di stent.
Dichiarazioni
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interessi.
Ringraziamenti
Gli autori non hanno riconoscimenti da dichiarare. Inoltre, questa ricerca non ha ricevuto finanziamenti esterni.
Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Aspirina | Bayer; il produttore legale esatto deve essere verificato | u25122311f | La dose di carico preoperatoria era di 300 mg |
| Clopidogrel | Sanofi; il produttore legale esatto deve essere verificato | R102511082 | La dose di carico preoperatoria era di 300 mg |
| Catetere diagnostico | Cordis Corporation, USA | 5F | Nessuno |
| Catetere microvascolare Echelon 10 | Medtronic, USA | 105-5091-150 | Nessuno |
| Catetere microvascolare Excelsior XT-17 | Stryker Neurovascular, USA | Excelsior XT-17 | Nessuno |
| GraphPad Prism | GraphPad Software, LLC | Versione 9.0 RRID: SCR_002798 | Nessuno |
| Stent LEO Baby | Balt, Francia | leobaby+2.5 | I diametri e le lunghezze specifici degli stent sono riassunti nella Tabella S1 |
| Sistema di stent Neuroform Atlas | Stryker Neurovascular, USA | QC/FC | I diametri e le lunghezze specifici degli stent sono riassunti nella Tabella S1 |
| Catetere di supporto intracranico Navien | Medtronic, USA | 6F | Nessuno |
| Filo guida neurovascolare Synchro | Stryker Neurovascular, USA | M00326410 | Nessuno |
| Ticagrelor | CSPC Pharmaceutical Group, Cina | REF H20183320 | Compresse, 90 mg/compresse |
| Tirofiban | Lunan Pharmaceutical Group, Cina | TL12603001 | Iniezione di cloridrato di tirofiban |
| Catetere microvascolare VASCO | Balt, Francia | 375555 | Nessuno |
| Guaina introduttiva vascolare | Terumo Corporation, Giappone | 6F/8F | Nessuno |
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