Pneumocefalia postoperatoria come predittore di recidiva nell'ematoma subdurale cronico: un punteggio di propensione - Studio osservazionale retrospettivo abbinato

Sommario

Questo studio è stato condotto per valutare sistematicamente la relazione tra pneumocefalo postoperatorio e recidiva in pazienti sottoposti a drenaggio a foro di scavo per ematoma subdurale cronico (CSDH).

Abstract

L'ematoma subdurale cronico (CSDH) è una condizione neurochirurgica comune con un alto tasso di recidiva dopo il drenaggio a foro di scavo. La pneumocefalia postoperatoria è frequentemente osservata, ma la sua relazione con la recidiva rimane poco chiara. Questo studio osservazionale retrospettivo ha valutato se il volume postoperatorio di pneumocefalo preveda la recidiva della CSDH. I pazienti che hanno subito il primo drenaggio a foro di scavo per la CSDH tra gennaio 2021 e giugno 2025 sono stati inclusi e classificati secondo i risultati della TAC cranica entro 24 ore dall'intervento. Il matching del punteggio di propensione (PSM; 1:1, caliper 0,02) ha bilanciato le caratteristiche basali (età, sesso, lato dell'ematoma, uso di antipiastrine/anticoagulanti), portando a 150 pazienti abbinati (75 per gruppo). L'esito primario è stata la recidiva dell'ematoma ipsilaterale che ha richiesto un intervento entro 6 mesi. Il volume di pneumocefalo è stato misurato utilizzando la formula di Tada, con l'affidabilità inter-osservatori valutata dal coefficiente di correlazione intraclasse (ICC = 0,964, IC 95%: 0,941–0,978). Il tasso di recidiva è stato significativamente più alto nel gruppo con pneumocefalo rispetto a quello non pneumocefalo (22,7% contro 5,3%; OR = 5,20, IC 95%: 1,66–16,32; p = 0,002). La regressione logistica multivariata ha mostrato che la presenza di pneumocefalia era associata indipendentemente a una recidiva (OR = 3,26, IC 95%: 1,45–7,30, p = 0,004), e ogni aumento di volume di 1 mL era associato a un rischio superiore del 9% (OR = 1,09, IC 95%: 1,02–1,15, p = 0,008). L'analisi ROC ha prodotto un AUC di 0,754 (IC 95%: 0,645–0,864), con un cut-off ottimale di 12,5 mL (sensibilità 76,2%, specificità 70,5%). La validazione interna bootstrap ha confermato la stabilità (corte media 12,6 mL, AUC corretto per ottimismo 0,745). In conclusione, il volume postoperatorio di pneumocefalo è associato alla recidiva della CSDH dopo il drenaggio del foro di scavo e può aiutare a identificare i pazienti che necessitano di un follow-up più ravvicinato; tuttavia, è richiesta una validazione multicentrica prospettica prima che qualsiasi soglia di volume specifica possa essere adottata nella pratica clinica.

Introduzione

L'ematoma subdurale cronico (CSDH) è una condizione neurochirurgica comune la cui incidenza è aumentata con l'invecchiamento^{della popolazione 1,2}. Si ritiene che la sua fisiopatologia includa la lacerazione delle vene di ponte dopo un lieve trauma cranico, che porta all'accumulo di sangue nello spazio sottodurale, all'infiammazione locale e alla formazione finale di una capsula di^{ematoma 3,4}. A causa di microemorragie ripetute e iperattività della fibrinolisi, la maggior parte dei pazienti non riesce ad assorbire spontaneamente l'ematoma e necessita di intervento^{chirurgico 5,6}. Il drenaggio a foro singolo o doppio è il trattamento di prima linea grazie alla sua invasività minima e alla comprovata^{efficacia 7,8}. Tuttavia, la recidiva post-operatoria rimane una sfida importante, con tassi riportati che variano dal 5% al 30^%9,10.

Sono stati identificati numerosi fattori di rischio per la recidiva, tra cui l'età avanzata, l'uso di antipiastrine o anticoagulanti, ematoma bilaterale e caratteristiche di imaging come densità mista o setazione nella TAC^{preoperatoria 11,12}. Questi fattori suggeriscono che la recidiva sia multifattoriale, coinvolgendo lo stato di coagulazione, la struttura dell'ematoma e l'ambiente di guarigione^{post-operatoria 4,13}. Nell'imaging post-operatorio, la pneumocefalia—accumulo d'aria nella cavità cranica—è frequentemente osservata, principalmente a causa del liquido di irrigazione residuo e della comunicazione tra il sistema di drenaggio e l'ambiente^{esterno 14,15}. Tuttavia, il suo significato clinico rimane oggetto di dibattito. Alcuni studi suggeriscono che piccole quantità di pneumocefalio siano benigne e si risolvano^{spontaneamente 16,17}; mentre altri riportano che volumi elevati possono ritardare la riespansione cerebrale e predisponere alla^{recidiva 16,18}. Questi risultati contrastanti probabilmente derivano da dimensioni ridotte dei campioni, un controllo inadeguato per la confusione o una mancanza di analisi volumetrica^{quantitativa 19}.

La gestione ottimale della pneumocefalia postoperatoria è anch'essa incerta, con la pratica che varia tra posizionamenti attivi per favorire l'espulsione dei gas e approcci più conservativi. Chiarire la relazione tra volume e recidiva di pneumocefalo permetterebbe alla TAC postoperatoria precoce di guidare la stratificazione del rischio e l'intensità del follow-up. In questo contesto, lo studio attuale è stato condotto per valutare sistematicamente la relazione tra pneumocefalia postoperatoria e recidiva nei pazienti sottoposti a drenaggio a foro di scavo per CSDH. Questo studio incorpora diverse caratteristiche metodologiche che si basano su indagini precedenti, tra cui l'abbinamento del punteggio di propensione per minimizzare la confusione basale, la misurazione quantitativa del volume per esplorare una possibile soglia e l'inclusione del rapporto neutrofili/linfociti (NLR) per valutare le vie infiammatorie. Inoltre, sono state applicate valutazioni interne bootstrap e analisi di sensibilità utilizzando la regressione logistica penalizzata e a effetti misti di Firth per affrontare l'overfitting, eventi rari e potenziali clustering. Queste scelte analitiche erano intese a fornire una replica locale controllata dell'associazione nota e a generare ipotesi per futuri studi prospettici.

Protocollo

Dichiarazione etica
Il protocollo dello studio è stato esaminato e approvato dal Primo Ospedale Sanming Affiliato al Comitato Etico dell'Università Medica del Fujian (n. 2026-38), e l'indagine è stata condotta in conformità con gli standard etici stabiliti nella Dichiarazione di Helsinki. Poiché si tratta di uno studio osservazionale retrospettivo senza alcun intervento, i dati raccolti sono stati generati durante la diagnosi clinica e il trattamento di routine, senza aggiungere alcun ulteriore onere o rischio agli esami dei pazienti. Pertanto, è stata presentata una domanda di esenzione dal consenso informato e tutte le informazioni personali dei pazienti sono state mantenute strettamente riservate. I risultati della ricerca saranno utilizzati solo per pubblicazioni accademiche e non divulgheranno alcuna informazione che possa identificare un individuo. Tutti i materiali e i software utilizzati in questo studio sono elencati nella Tabella dei Materiali. Per gli articoli contrassegnati "generico" o "fornitura ospedaliera standard", numeri di catalogo specifici non sono applicabili perché si tratta di consumabili di routine disponibili da più fornitori. Il modello e le versioni software dello scanner CT sono specificati per garantire la riproducibilità. Per i calcoli manuali (ad esempio, la formula Tada) e i test statistici standard eseguiti in SPSS/R, non è richiesto un numero di catalogo separato.

Argomenti di ricerca
Per questo studio è stato adottato un disegno osservazionale retrospettivo a centro singolo. I pazienti con CSDH che hanno ricevuto drenaggio a foro di scavo nel reparto di neurochirurgia dal 1° gennaio 2021 al 30 giugno 2025 costituivano la popolazione dello studio. Dopo l'applicazione rigorosa di criteri di inclusione ed esclusione, sono stati recuperati dati dai pazienti qualificati e preparati per un'analisi statistica successiva. Per valutare la relazione tra pneumocefalia postoperatoria e ricorrenza dell'emomata, e per mitigare il bias di confusione, è stato applicato il PSM per raggiungere un equilibrio basale nella coorte originale. I punteggi di propensione sono stati derivati da un modello di regressione logistica con pneumocefalo postoperatorio come variabile dipendente, aggiustato per età, sesso, ematoma laterale e storia di farmaci antipiastrini o anticoagulanti. Queste covarie sono state selezionate in base alle loro associazioni note con la recidiva della CSDH o con la pneumocefalia postoperatoria, come documentato in studi precedenti. Il metodo di abbinamento utilizzato era il matching con il vicino più prossimo con un cutoff di 0,02, e veniva eseguito un matching 1:1 non sostitutivo. Dopo l'abbinamento, sono stati inclusi in totale 150 pazienti (75 nel gruppo pneumocefalo e 75 nel gruppo non pneumocefalo), come mostrato nella Figura 1.

Criteri di esclusione e inclusione
Criteri di^{inclusione 20,21}: (1) età di 18 anni e oltre; (2) diagnosi confermata di CSDH unilaterale o bilaterale tramite esame CT o risonanza magnetica della testa; (3) ha subito il primo intervento di drenaggio a foro di scavo in ospedale; (4) ha effettuato una nuova visita della TAC cranica entro 24 ore dall'intervento e i dati di imaging sono stati completamente conservati; (5) erano disponibili dati completi di follow-up clinico postoperatorio e il periodo di follow-up non inferiore a 6 mesi.

Criteri di esclusione^22,23: (1) pazienti con tumori intracranici, aneurismi o malformazioni arterovenose e altre malattie intracraniche occupanti o vascolari che occupano lo spazio; (2) ematoma subdurale acuto o subacuto (definito come il tempo dal trauma all'intervento chirurgico inferiore a 14 giorni); (3) coloro con storia di drenaggio del foro di scavo ipsilaterale o craniotomia; (4) coloro che hanno subito un intervento a causa di recidiva non ematoma dopo l'intervento; (5) quelli con variabili chiave mancanti nei dati clinici o di imaging, rendendo impossibile l'analisi. I pazienti con ematomi bilaterali che subiscono drenaggio bilaterale a foro di scavo sono inclusi come soggetti di ricerca, con ciascun paziente che contribuisce con un'unica osservazione. Lo stato bilaterale (unilaterale vs. bilaterale) viene registrato come covariata ed è incluso nelle analisi di matching e regressione dei punteggi di propensione. Nessun paziente ha contribuito con più di un punto di dato, preservando così l'indipendenza statistica delle osservazioni.

Gestione degli ematomi bilaterali
Sono stati inclusi come soggetti di ricerca pazienti con ematomi bilaterali che hanno subito drenaggio bilaterale a foro di burr come soggetti di ricerca, con ciascun paziente che ha contribuito con una singola osservazione. Lo stato bilaterale (unilaterale vs. bilaterale) è stato registrato come covariata e incluso nelle analisi di abbinamento del punteggio di propensione e regressione. Nessun paziente ha contribuito con più di un punto di dato, preservando così l'indipendenza statistica delle osservazioni. Per affrontare ulteriormente eventuali potenziali clustering residui, è stata eseguita un'analisi di sensibilità utilizzando regressione logistica a effetti misti con un'intercettazione casuale per ciascun paziente (vedi Metodi statistici).

Piano di ricerca
I dati sono stati estratti dal sistema di cartelle cliniche ospedaliere e dal sistema di archivio delle immagini, tra cui: (1) caratteristiche demografiche generali (età e genere); (2) dati clinici (storia di ipertensione, diabete, uso di antipiastrine/anticoagulanti, punteggio preoperatorio della funzione neurologica di Markwalder); (3) dati di imaging (lato dell'ematoma, tipo di densità CT, distanza di spostamento preoperatorio della linea mediana e presenza, volume e distribuzione di pneumocefalo su TAC postoperatorio di 24 ore); (4) indicatori di laboratorio (rapporto neutrofili/linfociti nel sangue periferico 24 ore dopo l'intervento); e (5) dati perioperatori (durata dell'intervento, volume di irrigazione, tempo di ritenzione del tubo di drenaggio postoperatorio e volume totale di drenaggio). Il volume di pneumocefalia è stato quantificato usando la formula di Tada

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dove A, B e C sono i diametri maggiori sui piani assiale, sagittale e coronale. Per più sacche di gas separate, ciascuna veniva misurata individualmente e i volumi sommati. Tutte le misurazioni sono state eseguite indipendentemente da due neurochirurghi presenti; il valore medio veniva utilizzato come dato finale. Se la differenza tra le misurazioni superava il 10%, un terzo medico responsabile esaminava il caso per determinare la misurazione finale.

Tecnica chirurgica e gestione post-operatoria
Tutti gli interventi chirurgici sono stati eseguiti da uno dei tre neurochirurghi presenti seguendo un protocollo istituzionale standardizzato. Un singolo foro di bava è stato posizionato nel punto di massima spessore dell'ematoma identificato nella TAC preoperatoria (utilizzando TAC intraoperatoria o neuronavigazione quando disponibili). La dura e la membrana esterna erano coagulate e aperte in modo crociato. La cavità dell'ematoma è stata irrigata con soluzione salina normale riscaldata utilizzando una tecnica di irrigazione assistita da sifone continuo fino a quando l'effluente non è stato pulito; Il volume totale di irrigazione è stato registrato per ogni paziente. È stato quindi inserito un drenaggio subdurale in silicone a 14-Fr e scavato sottocutaneo. Lo scarico era collegato a un sistema di drenaggio a gravità passiva (senza aspirazione attiva). Dopo l'intervento, i pazienti venivano posizionati supini o piatti con la testa del letto mantenuta a 0–15° per le prime 24 ore. La sacca di drenaggio veniva mantenuta al livello del meato uditivo esterno per evitare pressioni negative eccessive. Lo scarico è stato clampato per 4 ore ogni 8 ore a partire dal primo giorno postoperatorio ed è stato rimosso quando il volume di drenaggio giornaliero era inferiore a 30 mL per due giorni consecutivi. In questa coorte non è stato utilizzato alcun sistema di drenaggio chiuso (ad esempio, CDS).

Follow-up e definizione degli esiti
L'esito primario è stata una recidiva ipsilaterale della CSDH che ha richiesto un intervento entro 6 mesi dall'intervento indice. La recidiva è stata diagnosticata se i pazienti sviluppavano nuovi o peggioravano sintomi neurologici e la TAC mostrava riaccumulo o un significativo ingrossamento dell'ematoma residuo, con una decisione clinica di^{rioperare 24,25}. I dati di follow-up sono stati raccolti per tutti i pazienti per almeno 6 mesi. Il database dello studio è stato bloccato il 30 giugno 2026; entro quella data, l'ultimo paziente arruolato (30 giugno 2025) aveva completato almeno 6 mesi di follow-up.

Flusso di lavoro chirurgico
Le principali procedure chirurgiche e di imaging descritte in questo protocollo sono riassunte di seguito in sei passaggi sequenziali: (1) Posizionamento del paziente e posizionamento del foro del bavino - posizionamento del paziente sotto anestesia generale, identificazione del punto di massimo spessore dell'ematoma nella TAC preoperatoria (utilizzando TAC intraoperatoria o neuronavigazione quando disponibili) e creazione di un unico foro di bava. (2) Tecnica di irrigazione - apertura crociata della dura madre e della membrana esterna, seguita da un'irrigazione continua assistita da sifone della cavità dell'ematoma con soluzione salina normale riscaldata fino a quando l'effluente non è libero. (3) Inserimento di drenaggio subdurale - inserimento di un drenaggio in silicone 14-Fr nello spazio subdurale, tunneling sottocutaneo e collegamento a un sistema di drenaggio a gravità passiva. (4) Valutazione post-operatoria per immagini – acquisizione di una TAC cranica senza contrasto entro 24 ore dall'intervento, identificazione della pneumocefalo e interpretazione della sua distribuzione e estensione. (5) Misurazione volumetrica usando la formula di Tada - dimostrazione passo dopo passo della misurazione dei tre diametri ortogonali (A, B, C) sui piani assiale, sagittale e coronale, seguita dal calcolo del volume usando la formula

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Per più sacche di gas separate, ogni raccolta viene misurata individualmente e i volumi vengono sommati. (6) Protocollo di follow-up clinico – valutazione neurologica utilizzando la scala di gradazione di Markwalder e criteri per la riintervenzione in caso di recidiva. Il video include annotazioni e narrazione sullo schermo per facilitare la riproducibilità. La durata totale del video è di circa 6 minuti.

Indicatori chiave della ricerca
Il pneumocefalio postoperatorio è il fattore di esposizione centrale in questo studio. È definita come la comparsa di ombre a densità gassosa in qualsiasi parte del cervello in una semplice TAC eseguita entro 24 ore dopo craniotomia e drenaggio. Il volume della pneumocefalia postoperatoria viene calcolato utilizzando la formula di Tada. Per i pneumocefali, la somma dei volumi di gas in ciascuna area viene presa come volume totale di pneumocefalo. Tutte le misurazioni di imaging sono state completate indipendentemente da due medici neurochirurgici curanti, e il valore medio è stato utilizzato come dato finale di analisi. L'affidabilità tra osservatori è stata valutata utilizzando il coefficiente di correlazione intraclasse (ICC, modello a effetti casuali bidirezionali per l'accordo assoluto). Gli eventi di recidiva sono la principale misura di risultato in questo studio. È definita come il riaccumulo di CSDH sullo stesso lato entro 6 mesi dall'intervento, che porta all'aggravamento dei sintomi neurologici e richiede una nuova intervenzione basata sul giudizio clinico. La recidiva è stata determinata tramite un follow-up ambulatoriale o dalle cartelle cliniche durante il periodo di follow-up ed è stata confermata da almeno due medici neurochirurgici per garantire l'accuratezza della determinazione dell'esame.

Indicatori di ricerca secondaria
Copre molteplici dimensioni, tra cui caratteristiche demografiche generali, dati clinici di base, caratteristiche di imaging preoperatorio, indicatori di laboratorio e dati perioperatori, principalmente per descrivere la popolazione dello studio, condurre il PSM ed esplorare potenziali fattori di confusione o modificatori di effetto. Le caratteristiche demografiche generali includono età e genere. I dati clinici di base includono una storia di ipertensione e diabete, una storia di uso di farmaci antipiastrini o anticoagulanti e un punteggio preoperatorio di valutazione della funzione neurologica di Markwalder, che valuta il grado di disfunzione neurologica preoperatoria, che varia da 0 a^{4 26,27}. Le caratteristiche di imaging preoperatorio includono il lato dell'ematoma, la densità dell'ematoma nella TAC e la distanza di spostamento della linea mediana preoperatoria. Il tipo di densità dell'ematoma viene classificato in base ai risultati di imaging come a bassa densità, uguale densità, alta densità o densità mista; La distanza di spostamento della linea mediana viene misurata rispetto al setto parlucido o alla ghiandola pineale, e la distanza verticale della sua deviazione dalla linea mediana viene misurata.

L'indicatore di laboratorio era il rapporto neutrofili-linfociti postoperatorio di 24 ore derivato dai valori ematici periferici. Questo indicatore funge da marcatore surrogato per la risposta infiammatoria complessiva ed è calcolato dai risultati degli esami del sangue di routine. I dati perioperatori includono la durata dell'intervento, il volume di irrigazione intraoperatoria, il tempo di ritenzione del tubo di drenaggio postoperatorio e il volume totale di drenaggio post-operatorio. La durata dell'intervento inizia dall'incisione fino alla sutura della pelle; La quantità di irrigazione intraoperatoria è registrata come il volume totale di soluzione salina utilizzata per irrigare la cavità dell'ematoma; Il tempo di ritenzione del tubo di drenaggio post-operatorio si riferisce al numero di h dalla fine dell'intervento fino alla rimozione del tubo di drenaggio; Il volume totale di drenaggio postoperatorio viene registrato come il volume totale di liquido drenato dalla fine dell'intervento fino alla rimozione del tubo di drenaggio. La raccolta e la registrazione di tutti questi indicatori seguono norme operative unificate e moduli di raccolta dati per garantire completezza e coerenza dei dati.

Calcolo della dimensione del campione
Questa indagine ha coinvolto 150 pazienti, divisi equamente nei gruppi pneumocefalo e non pneumocefalo (n = 75 per gruppo). La differenza osservata tra i gruppi nei tassi di ricorrenza è stata di 17,4 punti percentuali (22,7% rispetto al 5,3%), con un corrispondente intervallo di confidenza del 95% dal 7,8% al 27,0%. Il limite inferiore dell'intervallo superava la differenza minima clinicamente significativa (tipicamente fissata al 5%), indicando che l'effetto era clinicamente significativo e la stima relativamente robusta. Nell'analisi multivariata, la OR per la pneumocefalia postoperatoria era di 3,26 (IC 95%, 1,45–7,30). L'intervallo è stato costantemente superiore a 1,0, indicando una forte associazione positiva tra pneumocefalo e recidiva ed escludendo fattori accidentali. Per ogni aumento di 1 mL del volume di pneumocefalo, il corrispondente valore di OR era 1,09, con un intervallo di confidenza del 95% da 1,02 a 1,15. L'intervallo è stato ristretto e non includeva 1,0, suggerendo una relazione dose-risposta precisa e affidabile. Basandosi sulla dimensione dell'effetto osservata, è stato eseguito il calcolo della potenza di prova post hoc. La potenza di questo studio è stata 0,92, indicando che quando la dimensione reale dell'effetto corrispondeva al valore osservato, c'era una probabilità del 92% di rilevare una differenza tra i gruppi con la dimensione del campione attuale. L'analisi ROC ha mostrato un'area sotto la curva di 0,754, con un intervallo di confidenza del 95% di 0,645–0,864 e una larghezza dell'intervallo di 0,219. Ciò indica che la stima predittiva dell'efficacia era moderata e che l'accuratezza era accettabile. Basandosi sui tre indicatori di stima della dimensione dell'effetto, larghezza dell'intervallo di confidenza e potenza del test, la conclusione centrale di questo studio è una buona affidabilità statistica e applicabilità clinica.

Metodi statistici
Tutte le analisi statistiche sono state condotte utilizzando SPSS. La normalità è stata testata per variabili continue: i dati normalmente distribuiti sono riportati come media ± SD e confrontati utilizzando test t indipendenti; i dati non distribuiti normalmente sono riportati come mediana (IQR) e confrontati utilizzando test Mann-Whitney U. Le variabili categoriche sono espresse come n (%) e confrontate usando il chi-quadrato o i test esatti di Fisher. Poiché si sono verificati solo 21 eventi di ricorrenza, i modelli multivariati sono stati deliberatamente mantenuti parsimoniosi per evitare sovrafitting. Sulla base delle conoscenze cliniche, ogni modello includeva la variabile primaria di esposizione (pneumocefalo binario o volume continuo) e due covariabili predefinite: ematoma bilaterale e storia di farmaci antipiastrinici/anticoagulanti. Non è stata utilizzata la selezione automatica delle variabili.

L'analisi della curva ROC ha valutato il volume del pneumocefalo per prevedere la recidiva, con AUC e IC al 95% riportati; il cut-off ottimale era determinato dall'indice di Youden. Per la coorte abbinata al punteggio di propensione, sono state effettuate analisi a coppia: test di McNemar per dati categorici e test t accoppiato o test Wilcoxon con rango firmato per dati continui. È stata applicata una regressione logistica condizionata per tenere conto dell'abbinamento. Sono stati utilizzati test bilaterali, con significatività statistica impostata a p < 0,05. Per convalidare internamente il cut-off ottimale e ridurre l'ottimismo, è stato eseguito un bootstrap resampling con 1.000 iterazioni. In ogni campione bootstrap, la curva ROC veniva ristimata e il cut-off ottimale ricalcolato. L'IC del 95% per il cut-off è stato derivato dalla distribuzione bootstrap e è stato calcolato l'AUC corretta per ottimismo. Per affrontare le preoccupazioni su eventi rari (n = 21) e potenziali overfitting, è stata effettuata un'analisi di sensibilità utilizzando la regressione logistica di massima verosimiglianza penalizzata di Firth (pacchetto logistf in R). I risultati sono stati confrontati con la regressione logistica condizionata standard.

Per affrontare il potenziale clustering da ematomi bilaterali, è stata effettuata un'analisi di sensibilità utilizzando un modello di regressione logistica a effetti misti con un'intercettazione casuale per ogni paziente. I risultati sono stati coerenti con la regressione logistica condizionata primaria (presenza di pneumocefalo: OR = 3,18, IC 95%: 1,42–7,12, p = 0,005; volume pneumocefalo: OR = 1,08, IC 95%: 1,02–1,14, p = 0,009), confermando la robustezza.

L'affidabilità inter-osservatore per le misurazioni volumetriche è stata valutata utilizzando il coefficiente di correlazione intraclasse (ICC, modello a effetti casuali bidirezionali per l'accordo assoluto). Un ICC superiore a 0,75 era considerato eccellente. Il modello di punteggio di propensione includeva età, sesso, lateralità dell'ematoma e storia antipiastrinica/anticoagulante perché questi sono fattori preoperatori noti per influenzare sia la formazione che la recidiva della pneumocefalia. Altri potenziali fattori di confusione (ad esempio, densità dell'emama, grado di Markwalder, tempistica antitrombotica perioperatoria) sono stati aggiustati in modelli multivariati o esaminati in analisi univariate. Le variabili post-operatorie o intraoperatorie (ad esempio, durata del drenaggio, volume residuo dell'ematoma, tecnica chirurgica, tipo di drenaggio) sono state escluse dal PSM poiché potrebbero essere mediatori piuttosto che puri confondenti.

Risultati

Informazioni di base
L'affidabilità inter-osservatori per la misurazione del volume postoperatorio di pneumocefalo è stata eccellente, con un coefficiente di correlazione intraclasse (ICC) di 0,964 (IC 95%: 0,941–0,978). La Tabella 1 presenta un confronto delle caratteristiche di base tra i due gruppi dopo la PSM (n = 75 per gruppo). Non ci sono state differenze statisticamente significative tra il gruppo con pneumocefalo e quello non pneumocefalo in termini di età (68,45 ± 10,23 anni contro 67,89 ± 11,07 anni, t = 0,32, p = 0,749), composizione di genere (proporzione maschile 69,33% vs 66,67%, χ² = 0,12, p = 0,729), storia di ipertensione (50,67% vs 46,67%, χ² = 0,24, p = 0,624), storia di diabete (24,00% vs 21,33%, χ² = 0,15, p = 0,698), e la storia di uso di farmaci antipiastrini o anticoagulanti (37,33% vs 34,67%, χ² = 0,11, p = 0,736). Inoltre, non sono state emerse differenze significative tra i gruppi nella distribuzione dei punteggi di Markwalder preoperatori, nella lateralità dell'ematoma, nel modello di densità della TAC, nello spostamento preoperatorio della linea mediana, nella durata dell'intervento, nel volume di irrigazione intraoperatoria o in altri parametri perioperatori (tutti p > 0,05). Questi risultati confermano che dopo la PSM, le due coorti di pazienti erano comparabili su tutte le caratteristiche di base, ponendo così una solida base per analisi successive dei tassi di recidiva e il contributo indipendente della pneumocefalia.

Esito principale
Il confronto dei tassi di recidiva postoperatoria tra i due gruppi è presentato nella Tabella 2. Il tasso di recidiva è stato significativamente più alto nel gruppo con pneumocefalo rispetto a quello non pneumocefalo (22,7% vs. 5,3%; χ² = 9,58, p = 0,002), con un odds ratio di 5,20 (IC 95%: 1,66–16,32). Il tasso complessivo di recidiva è stato del 14,0% (21/150).

Previsione della recidiva dell'ematoma basandosi sul volume postoperatorio di pneumocefalo
La Tabella 3 e la Figura 2 presentano l'analisi della curva ROC. L'AUC era di 0,754 (IC 95%: 0,645–0,864). Il valore ottimale di soglia (indice di Youden) era di 12,5 mL, corrispondente a una sensibilità del 76,2% e una specificità del 70,5%. La validazione interna bootstrap (1.000 ricampioni) ha fornito un cut-off medio di 12,6 mL (IC 95%: 11,2–13,9 mL) e un AUC corretto per ottimismo di 0,745, indicando una buona stabilità (Tabella Supplementare 1). Utilizzando il cut-off di 12,5 mL, i pazienti sono stati stratificati in tre strati di volume di pneumocefalo: 0 mL (n = 75), > 0 a 12,5 mL (n = 42) e >12,5 mL (n = 33). I tassi di ricorrenza erano rispettivamente 5,3% (4/75), 14,3% (6/42) e 33,3% (33/11) (χ² tendenza = 17,24, p < 0,001; Tabella 4).

Confronto delle variabili tra pazienti con e senza recidiva
Gli indicatori perioperatori sono stati confrontati tra i gruppi di recidiva e di non recidiva (Tabella 5). Il gruppo di recidiva ha avuto una durata di drenaggio postoperatoria significativamente più lunga (3,81 ± 1,12 ± 3,24 1,05 giorni; t = 2,30, p = 0,023; differenza media = 0,57 giorni, IC 95%: 0,08–1,06). Il volume totale di drenaggio postoperatorio è stato di 235,71 ± 78,45 mL nel gruppo di recidiva contro 268,99 ± 82,33 mL nel gruppo di non recidiva (t = −1,73, p = 0,085; differenza media = −33,28 mL, IC 95%: −71,21–4,65). Non sono state riscontrate differenze significative nella durata operativa (t = 1,36, p = 0,176) o nel volume di irrigazione intraoperatoria (t = −0,74, p = 0,462).

Confronto tra indicatori di laboratorio e indicatori di imaging
Come mostrato nella Tabella 6, il confronto tra parametri di laboratorio e imaging ha rivelato che il gruppo con recidiva aveva un NLR postoperatorio di 4,56 ± 1,87, mentre il gruppo senza recidiva aveva un valore di 3,89 ± 1,65, rappresentando una differenza significativa al limite (t = 1,72, p = 0,088; differenza media = 0,67, IC 95%: −0,10–1,44). La prevalenza dell'ematoma a densità mista è stata nettamente più alta nel gruppo con recidiva (66,67% [14/21]) rispetto a quello non recidivante (42,64% [55/129]), con una differenza statisticamente significativa (χ² = 4,18, p = 0,041; OR = 2,69, IC 95%: 1,03–7,01). Al contrario, la distanza di spostamento della linea media preoperatoria non differiva significativamente tra i due gruppi (t = 0,96, p = 0,338; differenza media = 0,74, IC 95%: −0,78–2,26).

Analisi di regressione logistica
Analisi di regressione univariata
I risultati dell'analisi di regressione logistica univariata per i fattori associati alla ricorrenza postoperatoria della CSDH sono riassunti nella Tabella 7. Sono state osservate associazioni significative con il rischio di recidiva per l'ematoma bilaterale (OR = 2,78, IC 95%: 1,02–7,58, p = 0,046), la presenza di pneumocefalia postoperatoria (OR = 5,20, IC 95%: 1,66–16,32, p = 0,005) e il volume di pneumocefalo (OR = 1,09, IC 95%: 1,02–1,15, p = 0,006). Diverse variabili aggiuntive hanno dimostrato significatività borderline nell'analisi univariata e sono state successivamente inserite in modelli multivariati, inclusa una storia di farmaci antipiastrini o anticoagulanti (OR = 2,45, IC 95%: 0,96–6,24, p = 0,061), ematoma a densità mista (OR = 2,54, IC 95%: 0,98–6,63, p = 0,056), NLR postoperatorio (OR = 1,12, IC 95%: 0,98–1,28, p = 0,100) e durata di posizionamento del tubo di drenaggio (OR = 1,17, IC 95%: 0,98–1,39, p = 0,080).

Analisi di regressione multivariata
Il grado di collinearità tra l'indicatore binario del pneumocefalo postoperatorio e la misura continua del volume del pneumocefalo è stato esaminato utilizzando il coefficiente di correlazione di rango di Spearman (Tabella 8). È stata identificata una forte correlazione positiva (Spearman r = 0,923, IC 95%: 0,893–0,946, p < 0,001), riflettendo la relazione clinicamente attesa: tutti i pazienti classificati come con pneumocefalo avevano un volume di pneumocefalo superiore a 0 mL, e l'entità della correlazione aumentava con volumi di pneumocefalo maggiori.

Data l'alta correlazione tra la presenza e il volume di pneumocefalio (Spearman r = 0,923), sono stati costruiti due modelli separati di regressione logistica condizionale (Tabella 9) per evitare la multicollinearità. Ogni modello includeva solo tre variabili (la variabile pneumocefalo, ematoma bilaterale e storia antipiastrinica/anticoagulante) a causa del numero limitato di eventi di recidiva (n = 21). Il modello A (pneumocefalo come binario) ha fornito un OR di 3,26 (IC 95%: 1,45–7,30, p = 0,004). Il modello B (volume di pneumocefalo per mL) ha fornito un OR di 1,09 (IC 95%: 1,02–1,15, p = 0,008). Le analisi di sensibilità utilizzando regressione logistica a effetti misti (Tabella 10) e regressione logistica penalizzata di Firth (Tabella 11) hanno prodotto risultati quasi identici (ad esempio, Firth OR per la presenza: 3,20, IC 95%: 1,40–7,25, p = 0,006), confermando che i risultati non erano distorti da clustering, sovraparametrizzazione o bassa frequenza di eventi.

DISPONIBILITÀ DEI DATI:
Tutti i dati generati o analizzati durante questo studio sono inclusi in questo articolo come cartella supplementare chiamata Raw Data.

Figura 1: Diagramma di flusso. Il diagramma di flusso illustra il processo di inclusione del paziente, esclusione e abbinamento del punteggio di propensione (PSM). Partendo dai pazienti che hanno subito drenaggio a foro di scavo per ematoma subdurale cronico tra gennaio 2021 e giugno 2025, sono stati applicati criteri di inclusione ed esclusione. Dopo la PSM (1:1, caliper 0,02, corrispondenza per età, sesso, lato ematoma e storia antipiastrinica/anticoagulante), sono stati inclusi 150 pazienti (n = 75 nel gruppo pneumocefalo, n = 75 nel gruppo non pneumocefalo). L'esito principale è stata una recidiva che richiedeva una riintervenzione entro 6 mesi. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 2: Curva ROC per prevedere la ricaduta dell'ematoma basandosi sul volume intracranico postoperatorio di pneumocefalo. La curva ROC è stata generata utilizzando il volume di pneumocefalia postoperatorio come predittore continuo (n = 150 pazienti). L'area sotto la curva (AUC) era di 0,754 (IC 95%: 0,645–0,864). Il valore di soglia ottimale determinato dall'indice di Youden era di 12,5 mL, che ha dato una sensibilità del 76,2% e una specificità del 70,5%. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Indicatori	Gruppo pneumocefalo postoperatorio (n = 75)	Gruppo non pneumocefalo (n = 75)	Valore statistico	p
Età (anni, media±SD)	68.45 ± 10.23	67.89 ± 11.07	t = 0,32	0.749
Genere [n (%)]	52 (69.33)	50 (66.67)	χ² = 0.12	0.729
Storia di ipertensione [n (%)]	38 (50.67)	35 (46.67)	χ² = 0.24	0.624
Storia del diabete [n (%)]	18 (24.00)	16 (21.33)	χ² = 0.15	0.698
Storia di farmaci antipiastrinici/anticoagulanti [n (%)]	28 (37.33)	26 (34.67)	χ² = 0.11	0.736
Punteggio di Markwalder preoperatorio [n (%)]			χ² = 0.42	0.811
0–1 punto	20 (26.67)	22 (29.33)
2 punti	41 (54.67)	42 (56.00)
3–4 punti	14 (18.66)	11 (14.67)
Localizzazione dell'ematoma [n (%)]			χ² = 0.11	0.741
Unilaterale	58 (77.33)	59 (78.67)
Bilaterale	17 (22.67)	16 (21.33)
Tipo di ematoma di densità TC [n (%)]			χ² = 1.16	0.762
Bassa densità	12 (16.00)	14 (18.67)
Densità uguale	18 (24.00)	20 (26.67)
Alta densità	8 (10.67)	9 (12.00)
Densità mista	37 (49.33)	32 (42.66)
Distanza di spostamento preoperatoria delle linee medie (mm, media±SD)	8.34 ± 3.21	8.12 ± 3.45	t = 0,40	0.686
Durata dell'intervento (minimo, medio±SD)	45.23 ± 8.67	44.89 ± 9.01	t = 0,24	0.813
La quantità di irrigazione durante l'esercizio (mL, media±SD)	325.45 ± 78.23	318.76 ± 82.14	t = 0,51	0.609

Tabella 1: Confronto dei dati di base tra i due gruppi dopo l'abbinamento dei punteggi di tendenza. Le caratteristiche basali della coorte abbinata (n = 150 pazienti; n = 75 per gruppo) stratificate in base allo stato postoperatorio di pneumocefalo. Le variabili continue sono presentate come media ± SD e confrontate usando test t indipendenti; Le variabili categoriche sono mostrate come n (%) e confrontate usando test χ² . Tutti i valori p sono a doppio lato e p < 0,05 è stato considerato statisticamente significativo.

Gruppo	Numero di esempi	Recidiva	Nessuna recidiva	χ²	p	OPPURE (IC 95%)
Gruppo pneumocefalo postoperatorio (n = 75)	75	17 (22.67)	58 (77.33)	9.58	0.002	5.20 (1.66-16.32)
Gruppo non pneumocefalo (n = 75)	75	4 (5.33)	71 (94.67)
In totale	150	21 (14.00)	129 (86.00)

Tabella 2: Confronto intergruppo dei tassi di recidiva postoperatoria [n (%)]. Confronto dei tassi di recidiva dell'ematoma ipsilaterale a 6 mesi tra i gruppi pneumocefalo e non pneumocefalo nella coorte abbinata (n = 150). La recidiva è stata definita come la necessità di una rioperazione. Sono stati effettuati confronti statistici utilizzando il test χ² . Viene presentato anche il odds ratio (OR) con intervallo di confidenza (IC) al 95%.

Indicatori	L'area sotto la curva (AUC)	Errore standard	IC al 95%	Valore di soglia ottimale (mL)	Sensibilità (%)	Specificità (%)	Indice di Youden
Volume postoperatorio di pneumocefalo	0.754	0.056	0.645–0.864	12.5	76.2	70.5	0.467

Tabella 3: Analisi della curva ROC per la previsione della ricorrenza dell'ematoma basata sul volume postoperatorio di pneumocefalo. Analisi della curva della caratteristica operativa del ricevitore (ROC) che valuta la performance predittiva del volume di pneumocefalo postoperatorio per la recidiva a 6 mesi (n = 150 pazienti, n = 21 eventi di recidiva). Vengono riportate l'area sotto la curva (AUC), l'IC al 95%, il valore di soglia ottimale determinato dall'indice di Youden e la corrispondente sensibilità e specificità.

Strato di volume emisferico cerebrale	Numero di esempi	Numero di casi di recidiva	Tasso ricorrente (%)	χ²	p
Volume previsto per il pneumocefalo (0 mL) (n = 75)	75	4	5.33	17.24	<0.001
Una piccola quantità di pneumocefalo (0 < Volume ≤ 12,5 mL) (n = 42)	42	6	14.29
Pneumocefalo massiccio (Volume > 12,5 mL) (n = 33)	33	11	33.33
Totale	150	21	14

Tabella 4: Relazione tra strati volumicosi di pneumocefalo e tasso di recidiva postoperatoria [n (%)]. Distribuzione dei tassi di recidiva su tre strati volumicoli di pneumocefalia derivata dal valore ottimale di soglia (0 mL, >0–12,5 mL, >12,5 mL). La tendenza tra gli strati è stata testata utilizzando il test χ² per la tendenza. I pazienti senza pneumocefalia fungevano da riferimento.

Indicatori	Gruppo ricorrente (n = 21)	Il gruppo di non ricorrenza (n = 129)	t	p	Differenza media (IC 95%)
Durata dell'intervento (min)	47.52 ± 9.34	44,76 ± 8,56	1.36	0.176	2.76 (-1.26–6.78)
La quantità di irrigazione durante l'esercizio (mL)	310.48 ± 85.67	324.15 ± 79.23	-0.74	0.462	13.67 (-50.24–22.29)
Durata di permanenza del tubo di drenaggio (d)	3.81 ± 1.12	3.24 ± 1.05	2.3	0.023	0.57 (0.08–1.06)
Volume totale di drenaggio postoperatorio (mL)	235,71 ± 78,45	268,99 ± 82,33	-1.73	0.085	-33.28 (-71.21–4.65)

Tabella 5: Confronto dei parametri perioperatori tra pazienti con e senza recidiva. Le variabili perioperatorie (durata dell'intervento, volume di irrigazione intraoperatoria, tempo di ritenzione del drenaggio postoperatorio e volume totale di drenaggio) sono state confrontate tra il gruppo di ricurrenza (n = 21) e quello di non recidiva (n = 129). I dati sono presentati come media ± SD e confrontati utilizzando test t indipendenti, con differenze medie e IC del 95% riportati.

Indicatori	Gruppo ricorrente(n = 21)	Il gruppo di non ricorrenza (n = 129)	Valore statistico	p	Differenza media/OR (IC 95%)
NLR postoperatorio (media±SD)	4.56 ± 1.87	3.89 ± 1.65	t = 1,72	0.088	0.67 (-0.10–1.44)
Distanza di spostamento preoperatoria delle linee medie (mm, media±SD)	8,89 ± 3,45	8.15 ± 3.28	t = 0,96	0.338	0.74 (-0.78–2.26)
Ematoma a densità mista [n (%)]	14 (66.67)	55 (42.64)	χ²= 4.18	0.041	2.69 (1.03–7.01)

Tabella 6: Analisi comparativa dei risultati di laboratorio e di imaging tra le coorti di recidiva e non recidiva. Confronto tra il rapporto neutrofili-linfociti postoperatorio (NLR), la proporzione di ematomi a densità mista e la distanza di spostamento della linea media preoperatoria tra i gruppi di recidiva (n = 21) e non recidiva (n = 129). Le variabili continue sono state confrontate utilizzando test t; Le variabili categoriche sono state confrontate utilizzando test χ² .

Variabile	B	Errore standard	Wald χ²	p	OPPURE	IC al 95%
Età	0.032	0.02	2.56	0.11	1.03	0.99–1.07
Genere	0.324	0.512	0.4	0.527	1.38	0.51–3.77
Storia dell'ipertensione	0.456	0.467	0.95	0.329	1.58	0.63–3.94
Storia del diabete	0.612	0.523	1.37	0.242	1.84	0.66–5.13
Storia di farmaci antipiastriniche/anticoagulanti	0.895	0.478	3.51	0.061	2.45	0.96–6.24
Ematoma bilaterale	1.023	0.512	4	0.046	2.78	1.02–7.58
Ematoma a densità mista	0.934	0.489	3.65	0.056	2.54	0.98–6.63
Distanza del turno preoperatorio a metà linea	0.078	0.065	1.44	0.23	1.08	0.95–1.23
Pneumocefalo postoperatorio	1.649	0.582	8.03	0.005	5.2	1.66–16.32
Volume di pneumatizzazione cerebrale	0.082	0.03	7.47	0.006	1.09	1.02–1.15
NLR postoperatorio	0.112	0.068	2.71	0.1	1.12	0.98–1.28
Durata di permanenza del tubo di drenaggio	0.156	0.089	3.07	0.08	1.17	0.98–1.39
Volume totale di drenaggio postoperatorio	-0.003	0.002	2.25	0.134	1	0.99–1.00

Tabella 7: Analisi di regressione logistica univariata che identifica i predittori di recidiva dopo l'intervento chirurgico per la CSDH. Analisi di regressione logistica condizionata univariata dei potenziali fattori di rischio per la ricorrenza della CSDH nella coorte abbinata (n = 150, n = 21 eventi di ricorrenza). Sono mostrati i rapporti di probabilità (OR), gli intervalli di confidenza (IC) al 95% e i valori p per ciascuna variabile candidata.

Statistiche	Presenza di pneumocefalo vs volume di pneumocefalo
Coefficiente di correlazione di Spearman (R)	0.923
Intervallo di confidenza al 95%	0.893–0.946
Valore p	<0.001

Tabella 8: Analisi di correlazione del volume e della presenza di pneumocefalo. Coefficiente di correlazione di rango di Spearman (r) tra la presenza binaria del pneumocefalio postoperatorio e la sua misurazione del volume continuo (n = 150 pazienti). Vengono riportati l'IC del 95% e il p-value.

Variabile	B	Errore standard	Wald χ²	p	OPPURE	IC al 95%
Pneumocefalo postoperatorio	1.18	0.412	8.2	0.004	3.26	1.45–7.30
Volume di pneumatizzazione cerebrale	0.082	0.031	7	0.008	1.09	1.02–1.15
Ematoma bilaterale	0.856	0.445	3.7	0.054	2.35	0.98–5.63
Storia di farmaci antipiastriniche/anticoagulanti	0.623	0.412	2.29	0.13	1.87	0.83–4.19

Tabella 9: Analisi di regressione logistica multivariata dei fattori associati indipendentemente alla recidiva postoperatoria della CSDH. Due modelli separati di regressione logistica condizionata (Modello A: pneumocefalo come binario; Modello B: volume di pneumocefalo per mL) aggiustato per ematoma bilaterale e storia di antipiastrine/anticoagulanti (n = 150, n = 21 eventi di recidiva). Per ogni modello vengono riportati odds ratios (OR), IC al 95% e valori p.

Modello	Predittore	Analisi primaria (regressione logistica condizionata)	Analisi di sensibilità (regressione logistica a effetti misti con intercettazione casuale per paziente)
		O (IC 95%)	Valore p	O (IC 95%)	Valore p
Modello A	Pneumocefalo postoperatorio (sì vs. no)	3.26 (1.45–7.30)	0.004	3.18 (1.42–7.12)	0.005
Modello B	Volume di pneumocefalo (per aumento di 1 mL)	1.09 (1.02–1.15)	0.008	1.08 (1.02–1.14)	0.009

Tabella 10: Analisi di sensibilità che confronta la regressione logistica condizionale primaria con la regressione logistica a effetti misti che tiene conto del clustering interno del paziente. Entrambi i modelli sono stati aggiustati per ematomi bilaterali e storia di farmaci antipiastrinici/anticoagulanti. Il modello a effetti misti includeva un'intercettazione casuale per ogni paziente per tenere conto della potenziale correlazione all'interno del paziente derivante da casi bilaterali di ematoma. I risultati sono stati quasi identici, confermando la solidità dei risultati.

Modello	Predittore	Regressione logistica standard	Regressione logistica del Firth
		O (IC 95%)	Valore p	O (IC 95%)	Valore p
Modello A	Pneumocefalo postoperatorio (sì vs. no)	3.26 (1.45–7.30)	0.004	3.20 (1.40–7.25)	0.006
Modello B	Volume di pneumocefalo (per 1 mL)	1.09 (1.02–1.15)	0.008	1.08 (1.01–1.14)	0.01

Tabella 11: Analisi di sensibilità: confronto tra regressione logistica standard e regressione logistica di Firth per la previsione della ricorrenza. Entrambi i modelli hanno aggiustato per la storia di ematoma bilaterale e antipiastriche/anticoagulanti. La prima regressione logistica utilizza la verosimiglianza penalizzata per ridurre il bias di piccolo campione in eventi rari.

Tabella supplementare 1: Validazione interna bootstrap del valore di cut-off ottimale e dell'AUC. È stato eseguito un ricampionamento bootstrap con 1.000 iterazioni per convalidare internamente il valore ottimale di cut-off derivato dalla curva ROC e per correggere l'ottimismo dovuto all'overfitting. In ogni campione bootstrap, la curva ROC veniva ristimata e il cut-off ottimale (indice di Youden) veniva ricalcolato. La tabella presenta la stima originale (dal dataset completo), la stima media dai campioni bootstrap, l'intervallo di confidenza del 95% derivato dalla distribuzione bootstrap e l'ottimismo (meno la media bootstrap originale). L'analisi è stata effettuata nella coorte abbinata (n = 150 pazienti; n = 21 eventi di ricorrenza). L'ottimismo minimo conferma che il valore di soglia è stabile e non sostanzialmente sovraadatto al dataset. Clicca qui per scaricare questo file.

Discussione

Il pneumocefalio postoperatorio dopo il drenaggio del foro di burr della CSDH è da tempo oggetto di controversie. Questo studio, abbinato al punteggio di propensione, su 150 pazienti, ha mostrato che la presenza di pneumocefalia era associata a un rischio di recidiva 3,26 volte superiore (OR = 3,26, IC 95%: 1,45–7,30) e a una relazione dose-risposta (ogni aumento di volume di 1 mL corrispondeva a un rischio superiore del 9%, OR = 1,09, IC 95%: 1,02–1,15). Il cutoff ottimale per il volume di pneumocefalo era di 12,5 mL (AUC = 0,754; sensibilità = 76,2%; specificità = 70,5%). Questi risultati suggeriscono che il pneumocefalio postoperatorio sia un indicatore indipendente di recidiva (causalità non implicita).

I risultati sono coerenti con le meta-analisi pubblicate. Una meta-analisi ha riportato un rischio di recidiva significativamente elevato nei pazienti con pneumocefalo rispetto ai controlli (OR = 3,22, IC 95%: 2,47–4,20, p < 0,001), con l'aumento confinato ai sottogruppi di grande volume—un modello che rispecchia l'effetto soglia di volume nel presente^{studio 28}. L'OR a centro singolo di 3,26 è quasi identica alla stima aggregata, replicando il segnale noto. Di conseguenza, il valore principale di questo lavoro non è scoprire una nuova associazione, ma fornire una conferma locale più controllata metodologicamente (matching del punteggio di propensione, validazione interna bootstrap, regressione penalizzata di Firth, modellazione a effetti misti) e quantitativamente dettagliata (soglia volumetrica, tempo di drenaggio, rapporto neutrofili/linfociti), che possa guidare la pratica clinica nell'istituto di studio e servire da modello per futuri studi prospettivi. Un'analisi retrospettiva su 229 pazienti⁹ ha identificato il volume postoperatorio di pneumocefalo come unico predittore significativo di recidiva, con un cutoff riportato di 5,2^{cm 3}, inferiore ai 12,5 mL di questo^{studio 9}. La discrepanza nelle stime di soglia può essere spiegata da differenze nelle tecniche di misurazione volumetrica (prodotto di diametri ortogonali vs. formula di Tada), nelle caratteristiche della coorte di base e negli approcci statistici (il presente studio ha incorporato PSM, bootstrap e regressione di Firth, che non sono state esplicitamente riportate da Alenezi et al.). Nonostante queste variazioni metodologiche, entrambi gli studi convergono sul risultato centrale che un volume maggiore di pneumocefalo prevede indipendentemente la ricadiva, rafforzando la rilevanza clinica di questo marcatore di imaging. Futuri sforzi collaborativi per mettere in comune i dati individuali dei pazienti e effettuare convalidazioni esterne tra più centri saranno essenziali per stabilire una soglia di volume universalmente applicabile.

Più recentemente, uno studio retrospettivo di coorte monocentrico su 460 pazienti ha confrontato un sistema di drenaggio chiuso (CDS) con l'irrigazione standard (SI) per l'evacuazione della^{CSDH 29,30}. Il gruppo CDS ha mostrato un pneumocefalio postoperatorio significativamente inferiore (3,0±1,78 cm³ contro 49,3±11,97^{cm 3}, p < 0,001) e un tasso di recidiva sostanzialmente inferiore (10,1% contro 27,5%, p < 0,001). L'analisi multivariata ha identificato il volume di pneumocefalo (OR 1,0293 per^{cm 3}, p < 0,001) e l'ematoma residuo come predittori indipendenti di recidiva, mentre la SI comportava un rischio significativamente aumentato (OR 6,63, IC 95% 1,08–40,74, p = 0,041). Questi risultati corroborano fortemente l'associazione dipendente dal volume tra pneumocefalo e recidiva. L'attuale studio ha utilizzato l'abbinamento del punteggio di propensione, la validazione interna bootstrap della soglia di volume e la penalizzazione di Firth sulla regressione logistica per eventi rari—perfezionamenti metodologici che completano il campione più ampio e il confronto chirurgico diretto di Scala et al. Entrambi gli studi insieme rafforzano che minimizzare il volume postoperatorio di pneumocefalia attraverso tecniche chirurgiche ottimizzate (ad esempio, drenaggio chiuso) può ridurre la recidiva della CSDH. La forte correlazione tra la presenza binaria del pneumocefalo e il suo volume continuo (Spearman r = 0,923) ne impedì la loro inclusione simultanea in un unico modello multivariato. Pertanto, furono costruiti due modelli separati: uno che trattava il pneumocefalo come variabile dicotomica (Modello A) e l'altro come misura continua (Modello B). Questa strategia evita la multicollinearità consentendo la valutazione sia dell'effetto soglia sia della relazione dose-risposta. I risultati coerenti di entrambi i modelli supportano ulteriormente la solidità dell'associazione.

Dopo l'aggiustamento per l'ematoma bilaterale e la storia di farmaci antipiastrini o anticoagulanti, la pneumocefalia postoperatoria è stata identificata come fattore indipendente di recidiva nell'analisi multivariata. Una storia di uso di antipiastrine o anticoagulanti è stata marginalmente significativa nell'analisi univariata (OR = 2,45, p = 0,061) ma non è stata mantenuta nel modello multivariato. Ciò può essere dovuto alla dimensione limitata del campione o può indicare che l'associazione tra pneumocefalo e recidiva prevale su quella della precedente terapia antipiastrinica/anticoagulante. Una revisione sistematica di 61 studi ha indicato che l'uso di anticoagulanti aumenta il rischio di nuova emorragia influenzando la funzione coagulante, sottolineando anche che la recidiva deriva da molteplici^{fattori 30,31}.

Il meccanismo con cui la pneumocefalia postoperatoria è associata alla recidiva merita di essere esplorato. L'accumulo di gas intracranico può interferire con la guarigione della cavità dell'ematoma attraverso diverse vie. Innanzitutto, i gas possono interferire con il riposizionamento cerebrale e l'attacco durale, contribuendo potenzialmente alla persistenza dello spazio subdurale e facilitando il riaccumulo di^{liquidi 31}. La ritenzione del drenaggio postoperatorio significativamente più lunga nel gruppo di recidiva (3,81 vs. 3,24 giorni, p = 0,023) sostiene indirettamente una riespansione cerebrale inadeguata. In secondo luogo, i gas possono interferire con l'infiammazione locale e la fibrinolisi. Il rapporto neutrofili/linfociti postoperatori è stato più alto nel gruppo con recidiva (4,56 vs. 3,89, p = 0,088), suggerendo che possa essere coinvolta un'infiammazione sistemica, come osservato in uno studio^{precedente 32}. Terzo, la tensione gassa potrebbe influenzare l'angiogenesi e la permeabilità della capsula, favorendo microsanguinamenti^{ripetuti 33,34}. Uno studio^{precedente 38} ha rilevato che l'atrofia corticale e la riduzione insufficiente dello spostamento della linea media postoperatoria prevedevano la ricadiva, rafforzando il ruolo di un cattivo riposizionamento^{cerebrale 35}. È anche plausibile che il pneumocefalio non sia direttamente dannoso, ma piuttosto un indicatore di inadeguata riespansione cerebrale. Un riposizionamento sbagliato lascia uno spazio subdurale residuo più ampio che permette l'accumulo di gas e predispone alla riaccumulazione di liquidi. Pertanto, l'associazione osservata può essere spiegata da un'espansione cerebrale insufficiente piuttosto che da un effetto causale diretto del gas.

Per quanto riguarda la relazione tra la durata del posizionamento del catetere e la recidiva, lo studio ha rilevato che la durata del posizionamento del catetere nel gruppo con recidiva era significativamente più lunga, coerente con l'intuizione clinica: un tempo di posizionamento del catetere più lungo spesso indica un drenaggio scarso o un lento riposizionamento del tessuto^{cerebrale 35,36}. Tuttavia, il catetere stesso, in quanto corpo estraneo, può stimolare una risposta infiammatoria locale e una posizione prolungata può aumentare il rischio di infezione. Pertanto, nella pratica clinica, è necessario valutare i vantaggi e gli svantaggi. Una revisione sistematica Cochrane ha confermato che il drenaggio postoperatorio può ridurre significativamente il tasso di recidiva, ma la durata ottimale del drenaggio rimane^{indeterminata 37}. I risultati suggeriscono che, per pazienti con un grande volume di pneumocefalo postoperatorio, prolungare adeguatamente il tempo di posizionamento del catetere può facilitare l'espulsione di gas e il riposizionamento del tessuto cerebrale, ma questa ipotesi richiede ricerche prospettiche per essere verificata.

Questo studio incorpora diverse caratteristiche metodologiche che rafforzano la replicazione locale dell'associazione nota. Innanzitutto, il bias di confusione è stato affrontato tramite l'uso del PSM, che ha garantito caratteristiche chiave di base bilanciate e comparabili tra le coorti di pneumocefalo e non pneumocefalo—una caratteristica metodologica che la maggior parte degli studi retrospettivi precedenti non aveva. Prima dell'abbinamento, il gruppo pneumocefalo era più anziano e presentava una percentuale più alta di uso di farmaci antipiastriniche; Dopo l'abbinamento, queste differenze scomparvero, garantendo la comparabilità tra i gruppi. In secondo luogo, il volume di pneumocefalia è stato misurato quantitativamente e determinata una soglia predittiva, fornendo un indicatore di riferimento operativo per la pratica clinica. Il valore di soglia di 12,5 mL ha alta sensibilità e specificità e può essere utilizzato per la stratificazione precoce del rischio post-operatorio. In terzo luogo, nell'analisi sono stati inclusi indicatori infiammatori, come la NLR post-operatoria, per esplorare il meccanismo con cui la pneumocefalus è associata alla recidiva dal punto di vista infiammatorio. Sebbene non abbia raggiunto rilevanza statistica, fornisce una direzione per le ricerche successive.

I risultati hanno implicazioni per il processo decisionale clinico. La TAC cranica entro 24 ore dall'intervento è di routine e misurare il volume del pneumocefalo è semplice e fattibile senza costi aggiuntivi. Per i pazienti con un volume di pneumocefalia superiore a 12,5 mL, i clinici possono considerare di aumentare la frequenza dei follow-up, prolungare il tempo di drenaggio o adottare misure più^{proattive 15,37}. Una meta-analisi di quattro studi randomizzati controllati condotti da un gruppo³⁸ ha mostrato che l'embolizzazione dell'arteria meningea media (MMAE) riduceva il rischio di recidiva del 60% (RR = 0,40, IC 95%: 0,28–0,58). Per i pazienti ad alto rischio (ad esempio, pneumocefalo di grandi dimensioni combinato con ematoma a densità mista), l'MMAE potrebbe essere considerata un trattamento aggiuntivo, anche se le analisi di costo-efficacia suggeriscono che la sua ampia applicazione potrebbe non essere economicamente sostenibile con sistemi assicurativi universali. Il modesto tasso complessivo di ricaduta (14%) limita l'utilità clinica di un singolo marcatore di imaging. Anche nel gruppo ad alto rischio (volume di pneumocefalo >12,5 mL), il tasso di recidiva era solo del 33,3%, indicando che due terzi dei pazienti con pneumocefalia di grandi dimensioni non si ripresentano, e il 19% delle recidive si è verificato nei pazienti senza pneumocefalo. Pertanto, la soglia proposta dovrebbe essere utilizzata come componente di una valutazione del rischio multiparametro, non come un trigger autonomo per l'intervento.

Diverse considerazioni metodologiche riguardanti la quantificazione del volume meritano discussione. La formula di Tada, ampiamente utilizzata per stimare il volume di emorragia intracerebrale, assume una forma ellissoide regolare e può sovrastimare le collezioni di gas irregolari o multiloculate—una limitazione intrinseca di questo approccio. Il suo principio è identico a quello del metodo più semplice ABC/2, che è stato convalidato per la misurazione postoperatoria della pneumocefalia, mostrando una forte correlazione con l'analisi volumetrica assistita da computer (r = 0,992)³⁹. L'eccellente accordo tra osservatori (ICC = 0,964) in questo studio suggerisce inoltre che il metodo di misurazione sia robusto e riproducibile. Studi futuri che impiegano tecniche volumetriche semi-automatizzate potrebbero fornire una precisione ancora maggiore.

Questo studio presenta diverse limitazioni. Innanzitutto, come studio retrospettivo a centro singolo, nonostante l'abbinamento del punteggio di propensione, la confusione non misurata non può essere completamente eliminata. Le variabili note per influenzare la ricaduta della CSDH—come l'atrofia cerebrale, caratteristiche strutturali dettagliate dell'ematoma (ad esempio, septazione, loculazione, spessore della membrana, viscosità dell'ematoma) e variazioni nella tecnica chirurgica (ad esempio, metodo di irrigazione, tipo e posizionamento del drenaggio, drenaggio attivo vs. passivo, posizionamento postoperatorio della testa)—non erano disponibili nel dataset. L'inclusione dell'ematoma a densità mista come covariata ha parzialmente catturato la complessa struttura interna, ma in futuri studi prospettici dovrebbero essere raccolti marcatori di imaging più granulari. In secondo luogo, il volume del pneumocefalo è stato misurato solo nella TAC postoperatoria di 24 ore, che non coglie il processo dinamico di assorbimento dei gas. In terzo luogo, sebbene la dimensione del campione fosse adeguata per l'analisi primaria, alcuni sottogruppi (ad esempio, il gruppo a grande volume di pneumocefalo, n = 33) erano piccoli, il che influiva sulla stabilità statistica. In quarto luogo, il periodo di follow-up è stato limitato a 6 mesi, quindi la recidiva a lungo termine non è stata valutata. Quinto, non è stata esaminata l'influenza di trattamenti più recenti (ad esempio, embolizzazione dell'arteria meningea media) sulla prognosi dei pazienti con pneumocefalo. In sesto punto, il valore ottimale di cut-off (12,5 mL) derivato dalla curva ROC non è stato validato esternamente; pertanto, la sua generalizzazione ad altre popolazioni o contesti clinici rimane sconosciuta. Settimo, parametri dettagliati della tecnica chirurgica standardizzata (ad esempio, pressione di irrigazione esatta, programma di serratura di drenaggio, angoli di posizionamento della testa) non sono stati registrati prospetticamente, limitando la riproducibilità della procedura tra i centri.

Come studio osservazionale, questo lavoro non può stabilire la causalità. L'associazione osservata tra pneumocefalo e recidiva può riflettere il fatto che il pneumocefalo è un indicatore di incompleta riespansione cerebrale piuttosto che una causa diretta. Il valore di soglia proposto di 12,5 mL è stato derivato da un dataset a centro singolo; La validazione interna con bootstrap ha dimostrato stabilità, ma la validazione esterna in coorti indipendenti è richiesta prima di qualsiasi applicazione clinica. Pertanto, la soglia dovrebbe essere considerata strettamente esplorativa e non una soglia clinica definitiva. In sintesi, il volume di pneumocefalo postoperatorio è associato alla recidiva della CSDH dopo il drenaggio del burr e del foro e può aiutare a identificare i pazienti che necessitano di un follow-up più ravvicinato. Tuttavia, è necessaria una validazione multicentrica prospettica prima che qualsiasi soglia specifica di volume possa essere adottata nella pratica clinica. Il modesto numero di eventi di ricorrenza (n = 21) ha limitato l'aggiustamento delle covarie e, sebbene la regressione di Firth abbia dimostrato robustezza, rimane necessaria una validazione esterna in coorti più grandi. Studi futuri dovrebbero inoltre esplorare strategie di intervento per pazienti ad alto rischio e sviluppare modelli predittivi multimodali.

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
14Fr silicone subdural drain	Medical-grade silicone drainage catheter (generic)	14 Fr; used with passive gravity drainage system
Computed Tomography (CT) scanner	Siemens Healthineers	SOMATOM Definition AS; FDA cleared
Data dictionary (variable definitions)	Study team	N/A (created for this study)
Excel (Microsoft Office)	Microsoft Corporation	Versione 16.0+; https://www.microsoft.com/microsoft-365/excel
Intraoperative CT / neuronavigation	Siemens Healthineers	Somatom Definition AS con opzione di navigazione; utilizzato se disponibile
logistf package (Firth penalized logistic regression)	CRAN (R package)	Versione 1.26.1; https://CRAN.R-project.org/package=logistf[riferimento:3]
Mixed effects logistic regression	R (lme4 package)	package lme4; https://CRAN.R-project.org/package=lme4
Passive gravity drainage system	Standard subdural drainage bag	Capacità 250 mL; collegato al drain 14Fr
R software environment	R Foundation	Versione 4.4.x; https://www.r-project.org[riferimento:5]
SPSS Statistics	IBM Corporation	Versione 26.0; https://www.ibm.com/spss[riferimento:6]
Tada formula (volume calculation)	Manual calculation	N/A (metodo descritto nel Protocollo)
Warmed normal saline (irrigation fluid)	Standard hospital supply	0,9% NaCl, riscaldato a 37–38 °C