Marsupializzazione endoscopica e drenaggio di un mucocele sinusale sfenoidale septato in un contesto di revisione della base cranica

Sommario

Questo caso clinico descrive la marsupializzazione endoscopica transnasale di un mucocele del seno sfenoidale settato in un caso di revisione. Enfatizza la dissezione basata sui punti di riferimento, l'unificazione completa delle cavità e il drenaggio sicuro adiacente alle strutture neurovascolari critiche della base cranica.

Abstract

I mucoceli del seno sfenoidale sono lesioni rare che rappresentano meno del 2% di tutti i mucoceli sinonasali. Nei casi di revisione, l'intervento chirurgico è più complesso perché interventi precedenti alterano l'anatomia normale e rimuovono importanti punti di riferimento chirurgici. Un uomo di 79 anni si è presentato con mal di testa 10 anni dopo un precedente intervento di intervento sfenoidale per malattia fungina. La risonanza magnetica preoperatoria ha mostrato un mucocele sfenoide multiloculato ed espansile. L'erosione ossea ha coinvolto il fondo sellare e il canale dell'arteria carotide interna destra (ICA), con ulteriore erosione del clivus medio. La marsupializzazione endoscopica transnasale è stata eseguita utilizzando la coana posteriore e il setto nasale come punti di riferimento fissi per localizzare il volto sfenoideo. Dopo l'ingresso nel seno sfenoideo, sono state identificate la prominenza del nervo ottico, la prominenza ICA, la recesso otticocarotideo e la sella sulla parete posteriore. È stato utilizzato un approccio compartimento per compartimento per drenare il mucocele e rimuovere tutte le setti, con una visualizzazione continua di questi punti di riferimento. La parete sfenoidale anteriore è stata completamente rimossa per garantire un drenaggio ampio e duraturo. Tutti i compartimenti del mucocele sono stati drenati con successo. Tutti i punti di riferimento dello sfenoide posteriore sono stati chiaramente identificati. La deiscenza ossea è stata osservata al fondo sellare, al clivus medio e al canale ICA destro. La dura era intatta in tutti i siti. Non ci sono state complicazioni. Il mal di testa è migliorato dopo l'intervento. Il controllo ha confermato una sfenoitotomia brevettata senza recidiva. Questa tecnica offre un approccio sicuro e sistematico alla revisione della chirurgia del mucocele sfenoide. Può essere applicato ad altre lesioni sfenoide complesse in cui l'anatomia alterata e la deiscenza della base del cranio richiedono un'attenta dissezione basata su punti di riferimento.

Introduzione

I mucoceli del seno sfenoidale sono lesioni cistiche rare e a espansione lenta, rappresentando meno del 2% di tutti i mucoceli^{sinonasi 1,2}. Hanno un'elevata importanza clinica a causa della loro posizione anatomica e del rischio di gravi^{complicazioni 1,2}. Il seno sfenoideo ha una stretta relazione con le strutture neurovascolari vitali, tra cui la ghiandola pituitaria, i nervi ottici, le arterie carotidi interne (ICA) e i seni^{cavernosi 1,2}. Di solito si sviluppano in pazienti con precedenti interventi chirurgici sfenoidali o transsfenoidali, e la diagnosi è per lo più ritardata perché sono solitamente presenti con sintomi vaghi e aspecifici come mal di testa, che è il problema più^{comune 3,4}. I sintomi più evidenti si manifestano solo quando il mucocele è grande e comprime le strutture adiacenti. Questi sintomi includono disturbi visivi, diplopia, paralisi dei nervi cranici e ipopituitarismo ^2,5. La malattia del seno sfenoidale può presentarsi con una significativa erosione ossea della base cranica o rimodellazione e un'estensione intracranica durante l'imaging, mentre il paziente presenta solo pochi sintomi^{lievi 5,6}. La risonanza magnetica può mostrare le caratteristiche del mucocele sfenoideo, la septazione, l'estensione intracranica e il coinvolgimento di strutture importanti come il nervo ottico, l'ICA, il seno cavernoso e la ghiandola^{ipofisaria 2,5}.

Il trattamento standard per il mucocele sfenoidale è la marsupializzazione transnasale endoscopica con drenaggio, che garantisce un'esposizione ottimale, una visualizzazione diretta e un drenaggio a lungo termine. Ha un alto tasso di successo, un basso tasso di ricorrenza e tassi di morbilità e complicanze significativamente inferiori rispetto all'approccio^{aperto 1,2,7}. La chirurgia endoscopica dello sfenoide presenta le sue sfide a causa della sua posizione anatomica e delle strutture vitali^{circostanti 7}. Nei casi di revisione, l'intervento è più complesso, specialmente dopo una patologia sfenoidale avanzata o un intervento alla base del cranio transsfenoide, a causa di alterazione dell'anatomia, perdita di punti di riferimento normali, cicatrici e nuova^{osteogenesi 2,3,8}. In questi casi, l'analisi e la pianificazione preoperatoria per immagini sono^{essenziali 5,6}. In modo intraoperatorio, una tecnica meticolosa nell'identificare punti di riferimento importanti come il nervo ottico e le prominenze ICA, il recesso otticocarotideo, la sella e il clivus è essenziale per un approccio sicuro e per evitare complicazioni^{catastrofiche 9,10}. In questo articolo, gli autori presentano un caso di mucocele sfenoide e descrivono la gestione endoscopica transnasale di un mucocele sfenoide multiloculato, secondario a un precedente intervento chirurgico sfenoidale per malattia fungina. L'obiettivo principale è spiegare una tecnica sicura per evitare complicazioni e lesioni alle strutture vitali, e garantire la completa marsupializzazione e drenaggio del mucocele sfenoide.

Presentazione del caso:
Un uomo di 79 anni si è presentato con mal di testa 10 anni dopo un precedente intervento di intervento sfenoidale per malattia fungina. Non aveva una storia medica sistemica significativa. Rimase asintomatico per diversi anni dopo l'intervento, prima che il mal di testa si manifestasse gradualmente. Al momento della presentazione era vigile e orientato, senza deficit neurologici. L'acuità visiva e la motilità oculare erano intatte. I campi visivi erano pieni bilateralmente. L'endoscopia nasale ha mostrato la setectomia posteriore e la sfenoitotomia. I cornetti medio e superiore erano assenti bilateralmente. È stata identificata una rigonfiamento liscia ed espansa attraverso la parete sfenoidale anteriore, più evidente sulla destra. Non sono state osservate perdite sinonasi né polipi. Il nasofaringe era privo di lesioni o masse.

Diagnosi, valutazione e piano:
La risonanza magnetica dei seni paranasali e della base del cranio è stata eseguita come principale indagine diagnostica. Le sequenze ponderate in T1 e T2 hanno mostrato una lesione multiloculata ed espansibile centrata nel seno sfenoideo, prevalentemente sul lato destro e che si estende lungo la linea mediana, con intensità interna eterogenea del segnale e molteplici sette interne. C'è stata espansione ed erosione ossea che coinvolgeva il fondo sellare, il canale ICA destro e il clivus medio, con la ghiandola pituitaria, l'ICA destra e l'arteria basiare intatti. I segmenti bilaterali di ICA paraclivale erano visibili a fiancheggiare la regione medio clivale, con l'ICA paraclivale destra in prossimità maggiore della porzione inferiore della lesione. Non sono state identificate estensioni intracraniche, invasione del seno cavernoso o coinvolgimento della fossa posteriore. Le caratteristiche di imaging e la storia chirurgica erano più coerenti con un mucocele sfenoideo. La marsupializzazione transnasale endoscopica e il drenaggio dei seni sfenoidali erano previsti come trattamento definitivo.

Protocollo

Questo protocollo è stato eseguito in conformità con le linee guida istituzionali per l'etica della ricerca umana. Questo studio è stato condotto in conformità con la Dichiarazione di Helsinki. L'approvazione etica è stata ottenuta dal Comitato Etico dell'Università di Taif (Approvazione n. HAPO-02-T-105).

1. Preparazione preoperatoria e revisione per immagini

1. È stata ottenuta e riesaminata un'imaging a risonanza magnetica (MRI) preoperatoria dei seni paranasali e della base del cranio utilizzando pannelli ponderati T1 e T2. Sono state identificate caratteristiche della lesione, inclusi il contenuto di mucocele, il modello di setzione e l'intera entità del coinvolgimento dei seni paranasali.
2. Tutte le aree di deiscenza, erosione o compressione ossea sono state identificate e documentate tramite image. Fu data particolare attenzione al canale del nervo ottico, al canale ICA, al pavimento sellare e al clivus.

2. Posizionamento e configurazione del paziente

1. Il paziente è stato posizionato supino con la testa sollevata nella posizione inversa di Trendelenburg. La testa era fissata e il collo mantenuto in posizione neutra.
2. L'anestesia generale è stata somministrata utilizzando un protocollo di anestesia endovenosa totale (TIVA) per minimizzare il sanguinamento mucoso. Veniva applicato lubrificante oculare bilaterale e le palpebre chiuse con nastro adesivo. Entrambi gli occhi sono rimasti visibili al chirurgo per tutta la procedura.
3. Fu preparato un endoscopio rigido a 0 gradi (diametro di 4 mm) e la qualità dell'immagine fu verificata. Erano inoltre disponibili un endoscopio a 30 gradi e uno a 45 gradi per l'ispezione delle rientranze laterali o delle estensioni delle lesioni.
4. Furono preparati strumenti chirurgici, tra cui un elevatore per il setto Freer, un punzone Kerrison, dispositivi di aspirazione dritti e curvi, pinze a taglio rettile e angolati, pinze Blakesley, curette curve ed elettrocauterizzazione bipolare e monopolare.
5. Materiale emostatico riassorbibile e polpette neurochirurgiche sono stati confermati disponibili sul campo (vedi Tabella dei Materiali).

3. Esposizione e approccio nasale iniziale

1. L'endoscopio a 0 gradi è stato inserito in sequenza in entrambe le cavità nasale.
2. È stata effettuata un'ispezione sistematica dell'anatomia nasale, includendo tutti i turbinati, il setto nasale, l'ostio sfenoidale e tutte le modifiche post-operatorie derivanti dall'intervento chirurgico precedente.
   NOTA: Se sono presenti sinechie, devono essere rimosse e il cornetto centrale lateralizzato prima di avanzare l'endoscopio posteriormente.
3. Durante l'intervento precedente era stata eseguita una settiectomia posteriore e l'ostia dello sfenoide era assente. La coana posteriore e il setto nasale fungevano da costanti punti di riferimento anatomici per identificare il volto sfenoideo, che formava anche la parete anteriore del mucoce.
4. La linea mediana era localizzata tramite il setto nasale. È stata identificata l'area di massima protensione attraverso il volto sfenoidale. La porzione più inferomediale e prominente della parete anteriore è stata scelta come punto di ingresso.
   NOTA: Se non è stata eseguita alcuna settectomia posteriore precedente, eseguire un'incisione di Killian vicino alla giunzione osso-cartilaginea del setto nasale. Sollevare il lembo mucoperiosteale con un elevatore del setto nel piano subperiostale. Avanzare posteriormente verso il rosto dello sfenoide, mantenendo l'elevatore a contatto con l'osso, finché la chiglia dello sfenoideo non è completamente esposta e entrambe le ostie dello sfenoideo non vengono identificate. Cauterizza la mucosa intorno all'ostia sfenoidale con diatermia per aspirazione. Ingrandire lo sfenoide inferomedialmente con un pugno di Kerrison, indebolire il rostro e rimuoverlo con le pinze Blakesley per entrare nel seno sfenoideo.

4. Marsupializzazione del mucocele

1. Il sito di ingresso previsto è stato cauterizzato utilizzando diatermia bipolare per minimizzare il sanguinamento. È stata effettuata un'incisione al punto d'ingresso identificato utilizzando un ascensore Freer, e l'apertura è stata accuratamente allargata per accedere alla cavità mucocele.
2. Il contenuto del mucocele è stato aspirato con aspirazione diretta. La cavità fu completamente svuotata. Tutte le aspirazioni sono state eseguite sotto visione endoscopica diretta.
3. Dopo il drenaggio iniziale del primo compartimento mucocele, i punti di riferimento della parete sfenoidale posteriore sono stati accuratamente identificati.
4. La prominenza del nervo ottico, la prominenza dell'ICA, il recesso otticocarotideo (OCR) e la sella sono state identificate sulla parete posteriore. Ogni punto di riferimento è stato confermato prima di proseguire.
5. I mucocele setta sono stati rimossi mantenendo una visualizzazione continua dei punti di riferimento dello sfenoide posteriore.
6. La dissezione procedeva prima medialmente, poi lateralmente, aspirando i contenuti da ogni compartimento in sequenza. Dopo aver eliminato inferiormente i septa e il contenuto, sono stati identificati il fondo del clivo medio e dello sfenoide.
7. Per ogni compartimento, la septation veniva aperta e il contenuto completamente evacuato. Tutti i punti di riferimento anatomici sono stati rivalutati prima di procedere. Una suzione curva veniva utilizzata per aspirare le estensioni laterali.
   NOTA: Se è presente un recesso laterale, identificare il punto di riferimento del nervo mascellare (V2) superiormente e quello del nervo vidiano inferiormente come guide di orientamento per una dissezione laterale sicura.
   ATTENZIONE: Quando una septazione è attaccata o vicino alla prominenza ICA, dividila usando una pinza a taglio attraverso solo in un taglio pulito attraverso e attraverso la superficie. Evita qualsiasi manipolazione, trazione o crepa dell'osso in questa zona. Mai strumentare direttamente sopra la prominenza ICA.
8. L'osso deiscente della base cranica è stato valutato durante tutta la dissezione, e la dura sottostante è stata confermata intatta in tutti i siti di deiscenza ossea prima di procedere.
9. Tutte le septazioni rimanenti sono state rimosse e i contenuti di mucocele sono stati evacuati, con una visualizzazione continua dei punti di riferimento degli sfenoidi in tutto il percorso.
10. La dissezione continuò finché tutte le pareti del seno sfenoidale furono chiaramente visualizzate, la cavità fu completamente marsupializzata e non rimasero compartimenti residui.

5. Stabilire un drenaggio adeguato

1. La sfenoiotomia è stata ulteriormente allargata per garantire un percorso di drenaggio ampio e duraturo.
2. I margini ossei residui del volto sfenoidale sono stati rimossi con pinze a taglio attraverso e un pugno Kerrison.
3. Il drenaggio fu esteso inferiormente fino al pavimento sfenoidale.

6. Ispezione endoscopica finale

1. È stato eseguito un esame endoscopico completo dell'intera cavità del seno sfenoideale, senza residui di materiale mucocele o sette. Il seno è stato ampiamente aperto e drenato con successo.
2. Tutti i punti di riferimento anatomici importanti erano chiaramente visualizzati, incluse le prominenze dell'ACI bilateralmente, le protuberanze del nervo ottico bilateralmente, le rientranze dell'otticocarotideo su entrambi i lati, così come il pavimento sellare e il clivus.
3. Ogni area di deiscenza ossea è stata esaminata con attenzione, confermando l'integrità durale in ogni sito. Successivamente si raggiunse l'emostasi.

Risultati

Un uomo di 79 anni si è presentato con mal di testa. Non aveva deficit neurologici. Aveva già subito un intervento chirurgico allo sfenoide per una malattia fungina dieci anni prima. L'imaging a risonanza magnetica ha dimostrato una lesione multiloculata ed espansibile centrata nel seno sfenoidale, prevalentemente a destra, che si estende lungo la linea mediana, con intensità del segnale interno eterogenea e molteplici sette interne (Figura 1A–B

Discussione

Questo caso illustra i principi chiave per la gestione endoscopica sicura di un mucocele del seno sfenoidale in un contesto di revisione. La revisione dello sfenoide è più impegnativa rispetto alla chirurgia primaria. Interventi precedenti causano alterazioni dell'anatomia, cicatrici e rimodellamento^{osseo 11,12}. I turbinati medio e superiore potrebbero essere stati rimossi. Le ostie sfenoidi sono spesso stenose o annientate

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Bipolar Forceps 23 cm, bayonet, 1.2 mm	Karl Storz	28163BPL	Diatermia bipolare, Emostasi
BLAKESLEY  Nasal Forceps, size 4, 11 cm	Karl Storz	456004	Rimozione dello rostro sfenoidale; rimozione rettilinea dei tessuti
Centricity PACS System	GE HealthCare	7.0 SP2.01	Visualizzazione delle immagini MRI
Curette, 2 mm, lunghezza di lavoro 13 cm	Karl Storz	28164KLH	Per  dissezione, Esposizione
FREER Elevator, a doppia estremità	Karl Storz	474000	Sollevamento del lembo mucoperiostale; entrata nella mucocele
GELFOAM Spugna di gelatina assorbibile	Pfizer	09-0353-01	Imbottitura con spugna di gelatina ed emostasis
HOPKINS Telescope, 0°, Ø 4 mm, lunghezza 18 cm	Karl Storz	28132 AA	Endoscopio primario per tutte le fasi
HOPKINS Telescope, 30°, Ø 4 mm, lunghezza 18 cm	Karl Storz	28132 BA	Vista angolata nel seno sfenoidale e nelle rientranze laterali
HOPKINS Telescope, 45°, Ø 4 mm, lunghezza 18 cm	Karl Storz	28132 FA	Vista angolata nel seno sfenoidale e nelle rientranze laterali
Cannula isolata per aspirazione & coagulazione, 3 mm, LW 16 cm	Karl Storz	28164 MXB	Aspirazione diatermica, Emostasi
Cannula isolata per aspirazione & coagulazione, curva, 2.5 mm	Karl Storz	28164 MXA	Aspirazione diatermica, Emostasi
Kerrison Punch, upbiting 60°, 2 mm, LW 17 cm	Karl Storz	28164 MKB	Rimozione dell'osso sfenoidale e allargamento della sfenoidotomia
Kerrison Punch, upbiting 60°, 3 mm, LW 17 cm	Karl Storz	28164 MKC	Rimozione dell'osso sfenoidale e allargamento della sfenoidotomia
Pinza nasale, a taglio trasversale, ganasce angolate 45°	Karl Storz	28164 UB	Taglio trasversale angolato; rimozione della settatura vicino all'ICA
NasoPore medicazione nasale	Stryker	5400-020-108ITL	Imbottitura riassorbibile ed emostasis alla fine dell'intervento
Pastiglie di cotone chirurgico neurochirurgico, rilevabili ai raggi X	Integra / Codman	801407	Imbottitura intraoperatoria ed emostasis
Lama di bisturi n. 15	Bard-Parker	371615	Incisione di Killian
Manico di bisturi n. 3	Bard-Parker	371030	Per lama n. 15
Tubo di aspirazione, dritto, 9 Charr., LW 15 cm	Karl Storz	28164 XG	Aspirazione dritta per il drenaggio dei contenuti della mucocele, calibro grande
Tubo di aspirazione, punta curva verso l'alto, 8 Charr.	Karl Storz	28164 XC	Aspirazione curva; aspirazione della rientranza laterale
Pinza a taglio trasversale, 18 cm, dritta	Karl Storz	28164GS	Taglio trasversale dritto; rimozione della settatura