Mappatura Doppler pre-iniezione rispetto a linee guida fondamentali per l'iniezione di acido ialuronico facciale inferiore in uno studio prospettico sulla sicurezza

Sommario

Questo studio prospettico suggerisce che la mappatura Doppler pre-iniezione può migliorare la valutazione del rischio vascolare e migliorare i primi esiti nell'iniezione di acido ialuronico facciale più basso. Rispetto alle linee guida di riferimento da sole, la mappatura Doppler ha identificato segnali di rischio vascolare individualizzati, ha supportato la modifica del piano pre-iniezione ed è stata associata a una riduzione dell'ecchimosi post-iniezione e a un miglioramento dei punteggi estetici a breve termine.

Abstract

Questo studio ha valutato se la mappatura Doppler pre-iniezione migliori la sicurezza vascolare e i primi risultati estetici con una bassa iniezione di acido ialuronico facciale rispetto alle linee guida di riferimento da sole. In questo studio prospettico controllato parallelo, 120 partecipanti sono stati assegnati casualmente a un gruppo di mappatura Doppler (n = 60) o a un gruppo guidato da punti di riferimento (n = 60). Sono stati confrontati tra i gruppi il rilevamento del segnale di rischio vascolare, l'ecchimosi post-iniezione, le caratteristiche procedurali e gli esiti estetici iniziali. Segnali vascolari rilevabili sono stati identificati nel 63,3% dei partecipanti al gruppo Doppler, mentre la modifica del piano di iniezione è stata eseguita nel 53,3%. L'incidenza dell'ecchimosi al terzo giorno è stata significativamente inferiore nel gruppo di mappatura Doppler rispetto a quello guidato dai punti di riferimento (23,3% vs. 48,3%; P = 0,004). Anche i passaggi con ago, gli aggiustamenti intra-procedurali e gli eventi avversi precoci complessivi sono stati ridotti. I punteggi di miglioramento estetico e la soddisfazione dei pazienti erano più alti nel gruppo di mappatura Doppler. Nell'analisi multivariabile, la mappatura Doppler pre-iniezione è stata associata indipendentemente a un rischio inferiore di ecchimosi (OR = 0,38; P = 0,014). Questi risultati suggeriscono che la mappatura Doppler pre-iniezione può ridurre il rischio vascolare e il trauma locale precoce, migliorando al contempo gli esiti estetici a breve termine dopo l'iniezione di acido ialuronico facciale più bassa.

Introduzione

Con i continui aggiornamenti dei concetti estetici moderni del viso, i concetti di trattamento sono passati anche dall'iniezione locale singola per rughe a una modellatura generale del viso^{su tutto il viso 1,2}. Di conseguenza, il ringiovanimento completo della parte inferiore del volto è diventato un elemento essenziale della pratica estetica contemporanea. Essendo l'area chiave che determina il confine facciale-collo e le proporzioni verticali facciali, il processo di invecchiamento della parte inferiore del volto è un cambiamento fisiopatologico multifaccettato, che include atrofia del tessuto osseo profondo, perdita di volume dei tessuti molli e la discesa indotta dalla gravità dei cuscinetti^{adiposi 3}. Le alterazioni che emergono clinicamente sono contorni del bordo mandibolare sfocati, indebolimento del supporto dell'angolo mandibolare, depressione pre-guanciale, approfondimento delle pieghe periorali e ritrazione del mento. Questi cambiamenti morfologici interrompono la continuità del contorno facciale e contribuiscono a un aspetto sproporzionatamente ricco di basso. Essendo un materiale altamente biocompatibile, reversibile e immediatamente formabile, l'acido ialuronico è ampiamente utilizzato nelle cliniche per trattare la minore carenza di volume facciale e la lassità cutanea. Tuttavia, a causa della densa struttura anatomica e dei frequenti movimenti funzionali della parte inferiore del viso, ottenere un buon effetto estetico sotto la sicurezza vascolare è ancora una sfida per i^{clinici 4}.

L'iniezione guidata dai punti di riferimento rimane l'approccio più comunemente utilizzato nella pratica estetica di routine. Questa tecnica dipende dalla conoscenza dell'iniettore dell'anatomia superficiale standard e dall'esperienza clinica precedente. Tuttavia, il percorso dell'arteria facciale, della vena facciale e dei loro rami è molto variabile nella parte inferiore del volto, includendo differenze nel diametro, profondità e schema di ramificazione^{del vaso 5}. La sola dipendenza dai punti di riferimento superficiali potrebbe essere insufficiente per una valutazione individualizzata del rischio^{vascolare 6}. In questo contesto, le iniezioni eseguite senza mappatura vascolare specifica del paziente possono involontariamente danneggiare piccoli vasi o posizionare il filler vicino a una via vascolare ad alto rischio, aumentando la probabilità di eccimosi, edema, compromissione vascolare o ischemia tissutale.

L'ecografia ad alta frequenza combinata con la valutazione del flusso sanguigno Doppler è sempre più utilizzata in medicina estetica per migliorare l'accuratezza e la sicurezza della pianificazione delle iniezioni filler. L'ecografia ad alta frequenza può mostrare le relazioni tra la pelle, il grasso sottocutaneo, gli strati muscolari e le strutture di supporto più profonde. L'imaging Doppler a colori aggiunge informazioni sulla posizione, profondità e direzione dei segnali di flusso sanguigno prima dell'iniezione⁷. Mappando la profondità vascolare e le relazioni spaziali individualizzate, gli iniettori possono selezionare punti di ingresso, traiettorie e piani tissutali più sicuri. Questa pianificazione basata sulle immagini supporta un posizionamento accurato dei filler senza implicare che l'ecografia possa eliminare ogni rischio^{vascolare 8}.

Sebbene l'ecografia Doppler abbia un ruolo teorico forte nella riduzione della sicurezza dei filler facciali, le evidenze controllate prospettiche nelle regioni inferiori del viso ad alto rischio rimangono limitate. Molti rapporti sono basati su casi o retrospettivi e non quantificano come la mappatura pre-iniezione influenzi l'ecchimosi, l'efficienza procedurale e i primi risultati estetici. L'obiettivo di questo studio era confrontare la mappatura Doppler pre-iniezione con le linee guida di riferimento per l'iniezione di acido ialuronico facciale più bassa, concentrandosi sulla rilevazione del segnale di rischio vascolare, la modifica del piano di iniezione, l'eccimosi post-iniezione, le caratteristiche procedurali e gli esiti estetici a breve termine valutati da revisori^{ciechi 9}.

Protocollo

Il protocollo dello studio è stato esaminato e approvato dal comitato etico istituzionale dell'Ospedale di Chirurgia Plastica Chengdu YiXing (Numero di approvazione: ETUAA80928). Tutti i partecipanti hanno fornito un consenso informato scritto prima dell'iscrizione e prima della fotografia facciale standardizzata. È stato inoltre ottenuto il consenso scritto per la pubblicazione di fotografie facciali identificabili o potenzialmente identificabili incluse nel manoscritto. Lo studio è stato condotto in conformità con la Dichiarazione di Helsinki e i requisiti locali della ricerca clinica.

Progettazione dello studio

Questo studio era uno studio clinico a centro singolo, prospettico, a controllo parallelo. I pazienti consecutivi con cui sono stati programmati le iniezioni di acido ialuronico facciale più basse sono stati sottoposti a screening e sono stati iscritti 120 partecipanti idonei. I partecipanti sono stati assegnati in un rapporto 1:1 al gruppo di mappatura Doppler (n = 60) o al gruppo guidato dai punti di riferimento (n = 60) utilizzando una sequenza di allocazione casuale pre-generata prima del trattamento. Il gruppo di mappatura Doppler ha ricevuto l'ecografia pre-iniezione e la valutazione Doppler, mentre il gruppo guidato dai punti di riferimento ha ricevuto iniezioni standard guidate da punti di riferimento anatomici senza immagini pre-iniezione. L'identificazione del segnale di rischio vascolare, l'ecchimosi post-iniezione, le caratteristiche procedurali e gli esiti estetici iniziali sono stati confrontati tra^{i gruppi 10}.

La sequenza di allocazione casuale è stata generata prima dell'iscrizione utilizzando una lista numerica numerica e applicata in modo sequenziale dopo lo screening dell'idoneità e la documentazione di base. L'assegnazione di gruppo è stata completata prima del trattamento e lo stesso processo di assegnazione è stato applicato a entrambi i rami di studio.

Lo studio è stato condotto in un contesto convenzionale di medicina estetica ambulatoriale. Prima dell'intervento, tutti i partecipanti hanno completato la valutazione di base, la fotografia facciale standardizzata e la documentazione dell'area trattata. Le iniezioni in entrambi i gruppi sono state eseguite dallo stesso team esperto di iniettori dopo una formazione unificata sul protocollo di studio, sull'anatomia facciale inferiore, sui principi dell'iniezione di acido ialuronico e sul flusso di lavoro di mappatura Doppler. I due gruppi sono stati mantenuti coerenti per quanto riguarda il materiale di riempimento, le aree di trattamento, le istruzioni post-operatorie e il calendario di follow-up per supportare il confronto tra i gruppi.

Per ridurre il bias di prestazione, le iniezioni in entrambi i gruppi sono state eseguite dallo stesso team di iniettori designato piuttosto che da iniettori specifici per gruppo. Il team aveva esperienza di routine nelle procedure di filler di acido ialuronico facciale inferiore e ha completato una formazione unificata sul protocollo dello studio, sul flusso di lavoro della mappatura Doppler, sulle precauzioni di sicurezza per le iniezioni, sulla fotografia standardizzata e sulla documentazione di follow-up prima dell'inizio dello studio.

I momenti di follow-up dello studio erano pre-trattamento, subito dopo il trattamento, 24 ore dopo il trattamento, giorno 3 e giorno 7. I principali indicatori di osservazione riguardavano la presenza di ecchimosi precoce e i risultati di identificazione dei segnali correlati al rischio vascolare, mentre gli indicatori secondari erano le reazioni avverse locali, i punteggi precoci di miglioramento estetico e i livelli di soddisfazione dei pazienti stessi. Questo disegno di studio si concentra sulle complicazioni precoci e sugli esiti estetici^{immediati 11}.

Selezione dei pazienti

I soggetti dello studio sono stati selezionati continuamente tra i pazienti che visitavano la clinica ambulatoriale di medicina estetica dell'istituto di studio. I criteri di inclusione riguardavano individui di età compresa tra i 18 e i 60 anni che intendevano sottoporsi a iniezioni di acido ialuronico facciale inferiore, con l'area trattata che copre almeno una delle seguenti regioni: bordo mandibolare, angolo mandibolare, area pre-guance, piega labiomentale o regione della linea marionetta, o mento. Tutti i soggetti dovevano completare la valutazione pre-iniezione, la documentazione fotografica standardizzata e il follow-up post-iniezione. Per ridurre le interferenze dovute ai trattamenti precedenti, ai soggetti è stato richiesto di non avere alcuna storia di iniezioni di acido ialuronico o altri filler nella stessa area entro 6 mesi precedenti l'iscrizione.

I criteri di esclusione riguardavano pazienti che stavano assumendo farmaci anticoagulanti o antipiastrini che non potevano essere sospeso, quelli con disturbi della coagulazione confermati, quelli con infezioni attive, infiammazioni significative o ferite aperte nell'area trattata, coloro che avevano già ricevuto iniezioni di riempitivo non degradabile o procedure complesse di riparazione nella stessa area in precedenza, donne in gravidanza o in allattamento, e soggetti considerati inadatti dai ricercatori a questo piano di ricerca. Sono stati esclusi anche i pazienti con grave predisposizione cheloide, anomalie anatomiche facciali significative o che non possono essere seguiti completamente.

Prima dell'iscrizione, tutti i soggetti hanno firmato un modulo di consenso informato e sono stati raccolti dati di base standardizzati. I parametri di base includevano età, genere, indice di massa corporea (BMI), storia di trattamenti medici estetici precedenti, area di iniezione bersaglio, difetto iniziale del contorno facciale e obiettivo del trattamento. Per garantire la coerenza dei dati, sono state scattate fotografie facciali standardizzate sotto illuminazione, posizionamento e angolazioni uniformi per facilitare la valutazione dei primi risultati estetici e i confronti tra gruppi.

Valutazione ecografica pre-iniezione e pianificazione anatomica del viso inferiore

La valutazione ecografica pre-iniezione è stata effettuata solo nel gruppo di mappatura Doppler. Veniva utilizzata una sonda a matrice lineare ad alta frequenza che operava a 18 MHz. I partecipanti sono stati esaminati in posizione supina o semi-supina con la testa leggermente estesa per esporre la regione inferiore del viso bersaglio. L'ecografia in scala di grigi è stata utilizzata per identificare la pelle, il grasso sottocutaneo, gli strati muscolari, le strutture di supporto profonde e il piano di riempitivo previsto. La modalità Doppler a colori è stata poi utilizzata per identificare segnali superficiali o profondi di flusso sanguigno e per valutarne la relazione spaziale con il piano di iniezione pianificato. Sulla base di questi risultati, i casi sono stati classificati come con "rischio vascolare relativamente alto" se presentavano un segnale vascolare rilevabile all'interno o adiacente al piano di iniezione previsto, una via vascolare superficiale che richiedeva cautela, o un vaso che attraversava la via d'ingresso prevista.

Il Doppler a colori veniva utilizzato come modalità predefinita per lo screening vascolare per questo protocollo. Il Power Doppler non è stato incorporato come modalità di screening primaria separata perché lo studio è stato progettato per valutare un flusso di lavoro standardizzato e limitato nel tempo per la mappatura pre-iniezione, adatto alla pratica estetica ambulatoriale di routine. Pertanto, l'assenza di un segnale Doppler a colori veniva registrata solo come assenza di un segnale rilevabile secondo il protocollo Doppler a colori predefinito e non veniva interpretata come prova che non fosse presente un vaso.

Il campo di scansione pre-iniezione includeva il bordo e l'angolo mandibolare, la regione mandibolare anteriore, l'area pre-guanciola, la piega labiomentale o la regione della linea marionetta, il mento e l'area superficiale di raffinamento del labbro inferiore. Nelle regioni di bordo e angolo mandibolare, la valutazione si è concentrata sugli strati tissutali rilevanti per la posizione periostale o sottocutanea. Nelle regioni pre-guanci, della piega labiomentale e della linea marionetta, la scansione ha enfatizzato la distanza tra i segnali vascolari visibili e il piano di riempitivo previsto. Nelle regioni del labbro inferiore perilabiale e superficiale, la localizzazione e la profondità dei segnali arteriosi labiali sono state registrate per ridurre il rischio di lesioni vascolari superficiali. Questi bersagli di scansione sono coerenti con le raccomandazioni pubblicate sulle procedure di filler inferiore del viso assistite da ultrasuoni ad alta^{frequenza 1,5}.

Strategie di iniezione individualizzate sono state formulate a partire dai dati di imaging pre-iniezione. L'iniettore ha utilizzato questi dati per selezionare i punti di ingresso, selezionare i piani tessuti target e regolare le traiettorie lontano dalle zone vascolari ad alto rischio visibili. Se veniva rilevato un segnale di flusso sanguigno adiacente al piano di iniezione previsto, lo strato di riempimento, la via di ingresso o la scelta del dispositivo venivano rivalutati prima dell'iniezione. Poiché questo studio ha utilizzato la mappatura pre-iniezione anziché la guida ecografica continua in tempo reale, i risultati Doppler negativi sono stati interpretati con cautela e non hanno sostituito l'aspirazione attenta, l'iniezione lenta, le piccole aliquote e il monitoraggio continuo dei tessuti durante la procedura.

Protocollo di iniezione e strategia procedurale specifica per gruppo

Tutti i soggetti hanno ricevuto lo stesso riempitivo di acido ialuronico reticolato. La procedura di routine includeva lavaggio del viso, disinfezione della pelle e marcatura dell'area trattata. Aghi affilati o cannule smussate sono stati selezionati in base alle esigenze anatomiche di ciascuna regione inferiore del viso, ai ritrovamenti vascolari locali e al piano di riempimento previsto. I dosaggi di iniezione sono stati regolati in base alla carenza di contorno di base e agli obiettivi clinici, utilizzando dosaggio conservativo, posizionamento multistrato e tecniche di microaliquota per limitare la tensione tissutale e sostenere una distribuzione uniforme dei filler.

La selezione del dispositivo si basava sul piano anatomico previsto, sull'area trattata, sull'obiettivo del contorno e sulla valutazione del rischio vascolare. Le cannule smussate erano considerate preferenzialmente per contorni sottocutanei più ampi, filettature lineari o traiettorie che richiedevano il passaggio attraverso un'area relativamente ampia della parte inferiore del viso, mentre gli aghi affilati venivano utilizzati per correzioni focali e a piccole aliquote o per un supporto più profondo quando era necessario un posizionamento preciso. Il tipo di dispositivo è stato registrato per ciascuna procedura, confrontato tra i gruppi e incluso nei modelli multivariati perché la selezione di ago/cannula può influenzare ecchimosi, ematoma, edema e recupero precoce.

I soggetti del gruppo di mappatura Doppler hanno sottoposto a un'ecografia pre-iniezione e una valutazione Doppler. L'iniettore determinava il punto di ingresso, la direzione, il piano di iniezione e la scelta del dispositivo (ago o cannula smussata) in base ai dati della scansione e alle strutture anatomiche adiacenti. Nelle regioni del bordo e dell'angolo mandibolare è stato eseguito il riempimento di supporto del contorno nello strato anatomico più sicuro confermato prima dell'iniezione. Nelle regioni pre-guanci, della piega labiomentale e della linea marionetta, la profondità e la traiettoria dell'iniezione sono state modificate in base allo stratificamento tissutale e alla distribuzione vascolare visibile. Per il trattamento superficiale vicino alla via arterio-labiale, le iniezioni sono state eseguite alla profondità di sicurezza prevista prima dell'iniezione, evitando il percorso vascolare mappato.

I soggetti del gruppo guidato dai punti di riferimento hanno ricevuto iniezioni guidate da repertori anatomici standard. L'iniettore ha selezionato siti di iniezione, traiettorie, piani tissutali e scelta del dispositivo in base alla conoscenza anatomica empirica e alla morfologia della depressione facciale, senza ecografia pre-iniezione o mappatura Doppler. A parte l'assenza di imaging pre-iniezione, altre condizioni terapeutiche sono state mantenute il più simili possibile tra i gruppi, inclusi il tipo di filler, le aree trattate, i principi di iniezione e l'assistenza post-operatoria.

Gli intervalli approssimativi di iniezione-volume sono stati individualizzati in base alla regione e alla carenza di contorno di base, e sono riassunti insieme alle caratteristiche del trattamento. Durante ogni procedura, sono stati registrati il volume totale iniettato, il numero di passaggi con aghi, il numero di punti di ingresso cutaneo, l'uso di ago e/o cannula, la durata procedurale e eventuali modifiche intra-procedurali al percorso. Tutti i soggetti hanno ricevuto istruzioni standardizzate post-iniezione per compressione locale, applicazione a freddo, restrizione di attività e segnali di allarme che richiedono una revisione non programmata.

Misure di risultato e calendario di follow-up

Le misure di esito in questo studio sono state suddivise in tre ambiti: identificazione del rischio vascolare pre-iniezione, sicurezza precoce post-iniezione e miglioramento estetico a breve termine. Gli esiti primari sono stati segnali correlati al rischio vascolare rilevati durante la mappatura Doppler pre-iniezione e l'ecchimosi post-iniezione. Nel gruppo di mappatura Doppler, la valutazione pre-iniezione ha registrato se fossero presenti segnali di flusso sanguigno chiari nella regione bersaglio, la relazione tra il segnale e il piano di iniezione pianificato, se le vie vascolari superficiali richiedessero di essere evitate e se il punto di ingresso, la direzione, la profondità o la scelta del dispositivo fossero stati modificati. L'eccimosi è stata registrata in base all'occorrenza, al tempismo, all'area coinvolta, al diametro massimo e alla gravità. La gravità è stata valutata utilizzando una scala standardizzata 0–3 basata su fotografie standardizzate e valutazione clinica, dove 0 ha indicato nessuna eccimosi visibile, 1 lieve puntata o limitata ecchimosi, 2 eccimosi moderata localizzata e 3 ecchimosi estesa o grave.

Gli endpoint secondari includevano eventi avversi localizzati, miglioramento estetico a breve termine e soddisfazione riportata dai pazienti. I parametri estetici (naturalità, simmetria, morbidezza dei contorni e bassa continuità della linea facciale) sono stati valutati utilizzando una scala a 5 punti (1 = scarso, 5 = eccellente). È stata utilizzata anche la Global Aesthetic Improvement Scale (GAIS), dove punteggi più bassi indicano un miglioramento maggiore (1 = miglioramento eccezionale, 5 = peggio). Per l'analisi multivariabile, un "esito estetico precoce subottimale" è stato definito come indicatore composito: ottenere un punteggio complessivo di miglioramento estetico valutato dal ricercatore di ≤ 3, o punteggio ≤ 3 in uno qualsiasi dei singoli domini estetici (naturalità, simmetria, levigatezza o continuità) al giorno 7. Gonfiore locale, sensibilità, eritema, cambiamenti sensoriali, irregolarità palpabile, pallore transitorio e necessità di ulteriori revisioni sono stati registrati dalle 24 ore al giorno 7. Gli esiti estetici sono stati valutati utilizzando fotografie standardizzate pre- e post-trattamento. Le valutazioni degli investigatori sono state effettuate da revisori ciechi che non erano coinvolti nella procedura di iniezione e che erano mascherati per allocazione di gruppi, risultati Doppler e dettagli del trattamento. I file immagine sono stati anonimizzati e codificati prima della revisione per ridurre il bias del valutatore. I partecipanti hanno riportato separatamente un miglioramento percepito, soddisfazione per il recupero, accettabilità durante il tempo di inattività e disponibilità a sottoporsi nuovamente alla stessa procedura.

I momenti di follow-up erano pre-trattamento, subito post-trattamento, 24 ore dopo il trattamento, giorno 3 e giorno 7. Fotografie facciali di base, documentazione dell'area di trattamento e condizioni facciali pre-iniezione sono state registrate prima del trattamento. I registri immediatamente post-trattamento si concentravano su riscontri procedurali, sanguinamenti temporanei, cambiamenti del colore della pelle, ecchimosi precoce ed effetti estetici immediati. La visita di 24 ore ha rilevato gonfiore precoce, sensibilità ed ecchimosi. Il terzo giorno è stato scelto perché ematomi minori e reazioni tissutali locali sono generalmente più stabili in questa fase, e il giorno 7 è stato scelto per valutare il recupero di reazioni precoci da lievi a moderate e l'accettazione da parte del paziente degli esiti estetici a breve termine. Il follow-up veniva eseguito preferenzialmente di persona. Quando una visita programmata in presenza non poteva essere completata, fotografie facciali standardizzate e registri dei sintomi venivano inviati per l'interpretazione unificata, e le valutazioni solo fotografiche venivano segnalate nel dataset per la revisione durante l'analisi.

Per i follow-up solo fotografici, i partecipanti ricevevano istruzioni standardizzate riguardo all'illuminazione, alla distanza, alla posizione del volto e agli angoli di visione. Le immagini sono state esaminate per la qualità prima dell'inclusione. I record solo fotografici che non rispettavano lo standard di qualità predefinito furono esclusi dalla valutazione estetica basata sull'immagine, e tutti i record inclusi solo fotografici furono segnalati per consentire una revisione della sensibilità.

Analisi statistica

Tutte le analisi statistiche sono state effettuate utilizzando IBM SPSS Statistics. Le variabili continue sono state testate per verificare la normalità. I dati normalmente distribuiti sono presentati come media ± deviazione standard e confrontati utilizzando test t a campioni indipendenti; dati non distribuiti normalmente sono stati confrontati utilizzando test Mann-Whitney U. Le variabili categoriche sono presentate come n (%) e sono state confrontate utilizzando test chi-quadrati o test esatti di Fisher. L'uso solo con ago, solo canula e combinato ago/cannula sono stati confrontati tra i gruppi perché la selezione del dispositivo può influenzare l'ecchimosi. Sono stati costruiti modelli di regressione logistica binaria per identificare variabili associate all'ecchimosi post-iniezione e a risultati estetici precoci subottimali; le associazioni sono espresse come odds ratios (OR) e intervalli di confidenza (IC) al 95%. I registri di follow-up solo fotografici venivano inclusi se la qualità dell'immagine rispettava lo standard predefinito e venivano segnalati per la revisione della sensibilità. Tutti i test erano bilaterali e P < 0,05 è stato considerato statisticamente significativo.

Risultati

Caratteristiche di base della popolazione studiata

Un totale di 120 soggetti sono stati reclutati tra pazienti con iniezione di acido ialuronico facciale inferiore; 60 furono assegnati al gruppo di mappatura Doppler e 60 al gruppo guidato dai punti di riferimento. Tutti i soggetti hanno completato la valutazione di base e sono stati inclusi nell'analisi. I due gruppi erano demograficamente comparabili e presentavano caratteristiche di base simili legate al trattamento, come mostrato nella Tabella 1.

L'età media del gruppo di mappatura Doppler e del gruppo guidato dai punti di riferimento era rispettivamente di 36,8 ± 8,7 anni e rispettivamente di 37,4 ± 9,1 anni, senza differenze significative tra i due gruppi. La maggior parte dei soggetti era femmina (rispettivamente 86,7% e 83,3%). L'indice di massa corporea, i precedenti trattamenti estetici del viso, i precedenti trattamenti con filler in altre aree del viso, la storia di easy ecchimosi e lo stato attuale di fumatore non sono stati significativamente diversi tra i gruppi.

Anche le caratteristiche correlate al trattamento erano comparabili. Il trattamento bilaterale, il volume totale di iniezione per caso, il numero di regioni inferiori del viso trattate e la distribuzione del bordo o angolo mandibolare, pre-guancia, pieghe labiomentali o linea marionetta, mento e trattamento di raffinamento del labbro inferiore non differivano significativamente tra i gruppi. L'uso di ago è stato del 45,0% nel gruppo di mappatura Doppler e del 48,3% nel gruppo guidato dai punti di riferimento (P = 0,71), mentre l'uso delle cannule è stato rispettivamente del 55,0% e del 51,7% (P = 0,71). La distribuzione dei tipi di dispositivi (solo aghi, solo cannula o combinati) non era altrettanto significativamente diversa tra i gruppi. I punteggi di bassa riduzione del volume facciale e di preoccupazione estetica erano simili.

Segnali di rischio vascolare identificati tramite la mappatura Doppler pre-iniezione

Nel gruppo di mappatura Doppler, l'ecografia ad alta frequenza pre-iniezione con valutazione Doppler a colori ha mostrato un'esposizione a rischio vascolare variabile nelle regioni inferiori del viso. Tra 60 soggetti, 38 (63,3%) avevano un segnale rilevabile di flusso sanguigno all'interno o adiacente al piano di iniezione previsto, 27 (45,0%) avevano segnali vascolari superficiali che richiedevano cautela, e 29 (48,3%) avevano una rotta del vaso che attraversava il percorso d'ingresso originariamente previsto. La modifica del piano di iniezione basata sui risultati Doppler è stata registrata in 32 soggetti (53,3%). I dettagli sono mostrati nella Tabella 2.

L'analisi regionale ha mostrato il più alto tasso di rilevamento del segnale vascolare nell'area di raffinamento del labbro inferiore (70,0%), con una profondità vascolare media di 0,14 ± 0,03 cm dalla superficie cutanea. Anche la regione pre-guancia e la piega labiomentale o la linea di marionetta hanno mostrato segnali vascolari frequenti vicino al piano di iniezione previsto (rispettivamente 45,2% e 46,4%). I percorsi di ingresso pianificati attraversavano i vasi visibili rispettivamente nel 35,5% e nel 32,1% di queste regioni. Il bordo mandibolare o le regioni angolare e del mento presentavano profondità medie vascolari più profonde e proporzioni rischio-segnale più basse, anche se alcuni casi richiedevano comunque modifiche al punto di ingresso o al piano di iniezione basandosi sull'imaging.

La Figura 1 mostra un esame Doppler pre-iniezione rappresentativo della regione mandibolare anteriore. Segnali di flusso arterioso e venoso erano visibili all'interno degli strati di tessuto molle mappati, e segnali vascolari selezionati erano localizzati vicino al piano di riempimento previsto. L'immagine illustra come la mappatura Doppler sia stata utilizzata per documentare la distribuzione vascolare specifica del paziente prima dell'iniezione.

La Figura 2 illustra il flusso di lavoro pre-valutazione della guancia. La Figura 2A mostra la marcatura superficiale dell'area trattata, la Figura 2B mostra la posizione della sonda per la scansione pre-iniezione, la Figura 2C mostra il sito di ingresso aggistato dopo la valutazione Doppler, e la Figura 2D mostra l'immagine in scala di grigi con il segnale Doppler a colori focali adiacente al piano di riempimento bersaglio.

Nella regione periorale, la Figura 3A mostra segnali arteriosi labiali superficiali e le loro profondità misurate rispetto alla superficie cutanea. La Figura 3B mostra le marcature superficiali dopo la localizzazione vascolare. Queste immagini sono state utilizzate per guidare la pianificazione superficiale del raffinamento del labbro inferiore ed evitare i percorsi vascolari mappati durante l'iniezione.

Identificazione ultrasonica dei piani di iniezione nelle principali regioni inferiori del viso

Oltre alla valutazione del rischio vascolare, il gruppo di mappatura Doppler ha effettuato un'ecografia in scala di grigi pre-iniezione per identificare l'anatomia specifica per strato nei diversi siti inferiori del viso. Sono state osservate differenze individuali nello spessore dei tessuti molli, nella distribuzione degli strati adiposi e nelle strutture di supporto più profonde nelle regioni mandibolare, mandibolare anteriore e labiomentale o marionetta. Veniva utilizzata la ricognizione in scala di grigi per selezionare il piano di riempimento previsto prima dell'iniezione.

La Figura 4 mostra un'anatomia rappresentativa in scala di grigi della regione mandibolare in scala di grigi. Erano visibili l'epidermide, il derma, il grasso sottocutaneo, il compartimento del grasso profondo e le strutture di supporto più profonde. L'immagine è stata utilizzata come riferimento per selezionare lo strato tissutale da iniettare a supporto del contorno.

La Figura 5 mostra i risultati ecografici in scala di grigi specifici per strato nella regione mandibolare anteriore. Il visibile cuscinetto adiposo superficiale, il compartimento grasso profondo, i muscoli adiacenti e le strutture vascolari hanno contribuito a definire il piano di riempiimento previsto e la relazione tra lo strato bersaglio e i vasi vicini.

La Figura 6 mostra la visualizzazione ecografica in scala di grigi della regione labiomentale. L'immagine mostra strati superficiali della pelle, grasso sottocutaneo, depressori delle labbra inferiori, depressori anguli orii e punti di riferimento ossei o foraminali più profondi vicino al piano di riempitivo previsto.

Confronto delle caratteristiche procedurali tra gruppi

Le caratteristiche procedurali sono mostrate nella Tabella 3. Il gruppo di mappatura Doppler richiedeva un ulteriore passaggio di imaging pre-iniezione, ma il percorso effettivo di iniezione veniva completato più frequentemente come previsto e richiedeva meno modifiche intra-procedurali rispetto al gruppo guidato dai punti di riferimento.

Il tempo procedurale totale è stato più lungo nel gruppo di mappatura Doppler rispetto a quello guidato dai punti di riferimento (18,6 ± 4,2 min contro 14,9 ± 3,8 min; P < 0,001). Questa differenza rifletteva il tempo di valutazione pre-iniezione (5,4 ± 1,6 min vs. 1,8 ± 0,7 min; P < 0,001). Il tempo effettivo di iniezione non è stato significativamente diverso tra i gruppi (10,9 ± 2,8 min vs. 11,7 ± 2,9 min; P = 0,13).

Gli indicatori procedurali legati al trauma erano più bassi nel gruppo di mappatura Doppler. I passaggi medi con ago per paziente erano 4,1 ± 1,5 nel gruppo Doppler e 5,3 ± 1,8 nel gruppo guidato dai punti di riferimento (P < 0,001). Il numero di punti di ingresso della pelle era rispettivamente 2,6 ± 1,0 e 3,2 ± 1,1 (P = 0,003).

Le modifiche intra-procedurali erano meno frequenti nel gruppo di mappatura Doppler. I cambiamenti nei punti di ingresso si sono verificati rispettivamente nell'11,7% e nel 26,7% dei casi; Cambiamenti nel piano di iniezione si sono verificati nell'8,3% e nel 23,3%; e la reindirizzazione con ago o cannula si è verificata nel 15,0% e nel 35,0%. La procedura è stata completata come inizialmente previsto nell'85,0% dei casi di mappatura Doppler e nel 65,0% dei casi guidati da landmark.

Confronto tra ecchimosi e primi eventi avversi locali

L'ecchimosi post-iniezione e gli eventi avversi locali precoci sono riassunti nella Tabella 4. Il gruppo di mappatura Doppler presentava un'incidenza e una gravità di ecchimosi inferiori rispetto al gruppo guidato dai punti di riferimento nei primi punti di follow-up predefiniti.

L'ecchimosi nelle prime 24 ore si è verificata nel 18,3% dei soggetti del gruppo di mappatura Doppler e nel 40,0% nel gruppo guidato dai punti di riferimento (P = 0,010). Al terzo giorno, l'ecchimosi è rimasta significativamente meno frequente nel gruppo di mappatura Doppler (23,3% contro 48,3%; P = 0,004). L'ecchimosi persistente al giorno 7 si è verificata rispettivamente nel 6,7% e nel 20,0% dei soggetti (P = 0,031). Il gruppo di mappatura Doppler ha inoltre avuto punteggi di gravità dell'ecchimosi più bassi alle 24 ore e al terzo giorno e un diametro di ecchimosi più piccolo.

Altre prime reazioni locali hanno mostrato tendenze direzionali simili. Gonfiore locale, sensibilità e eritema entro 24 ore erano numericamente inferiori nel gruppo di mappatura Doppler. Il sanguinamento immediato nel sito di puntura è stato significativamente più basso nel gruppo di mappatura Doppler (10,0% vs. 23,3%; P = 0,047). L'imbiancamento transitorio e la necessità di revisioni post-procedure non programmate erano meno frequenti nel gruppo di mappatura Doppler, anche se queste differenze non hanno raggiunto significatività statistica.

Confronto tra esiti estetici iniziali e soddisfazione del paziente

Gli esiti estetici precoci e la soddisfazione riportata dai pazienti sono mostrati nella Tabella 5. Al settimo giorno, il gruppo di mappatura Doppler aveva punteggi di miglioramento estetico più alti valutati dagli investigatori e riportati dai pazienti rispetto al gruppo guidato dai punti di riferimento.

Il gruppo di mappatura Doppler ha avuto punteggi di miglioramento estetico più alti valutati dagli investigatori (3,9 ± 0,7 contro 3,5 ± 0,8; P = 0,006) e punteggi di miglioramento riportati dai pazienti (4,0 ± 0,8 vs. 3,6 ± 0,9; P = 0,011). I punteggi della Global Aesthetic Improvement Scale erano più bassi nel gruppo di mappatura Doppler (2,1 ± 0,7 contro 2,5 ± 0,8; P = 0,004), dove punteggi GAIS più bassi indicano un miglioramento maggiore. Naturalità, simmetria, fluidità dei contorni e punteggi più bassi di continuità della linea facciale erano anch'essi più alti nel gruppo di mappatura Doppler.

L'esperienza riportata dai pazienti è stata più favorevole nel gruppo di mappatura Doppler. I punteggi complessivi di soddisfazione erano più alti (8,4 ± 1,1 contro 7,6 ± 1,4; P = 0,001). Una proporzione maggiore di soggetti nel gruppo di mappatura Doppler era disposta a sottoporsi nuovamente alla stessa procedura (90,0% contro 76,7%; P = 0,047), erano soddisfatti del processo di recupero (83,3% contro 65,0%; P = 0,022), e considerati accettabili i tempi di inattività (86,7% contro 68,3%; P = 0,016).

Analisi multivariabile dei fattori associati all'ecchimosi e agli esiti precoci subottimali

L'analisi di regressione logistica multivariabile è mostrata nella Tabella 6. Dopo aggiustamento per età, sesso, indice di massa corporea (BMI), storia di ecchimosi facile, stato di fumo, dose di iniezione, tipo di dispositivo, numero di passati di ago e area di trattamento, l'assegnazione al gruppo di mappatura Doppler è stata associata indipendentemente a minori probabilità di ecchimosi post-iniezione (OR = 0,38; IC 95%: 0,17–0,82; P = 0,014). La mappatura Doppler è stata inoltre associata a minori probabilità di risultati estetici precoci subottimali (OR = 0,44; IC 95%: 0,20–0,96; P = 0,039).

La storia di ecchimosi facile, l'uso dell'ago invece che solo la cannula e un numero maggiore di passaggi con l'ago erano associati a un aumento delle probabilità di ecchimosi post-iniezione. La raffinatezza del labbro inferiore è stata inoltre associata a un aumento del rischio di ecchimosi. Età, sesso, BMI e stato di fumatore non erano associati indipendentemente all'eccimosi post-iniezione in questo modello.

Nel modello per risultati estetici precoci subottimali, la gravità dell'ecchimosi a 24 ore era associata indipendentemente a peggiori risultati estetici iniziali. Un volume totale di iniezione più elevato e un trattamento che coinvolgeva la piega labiomentale o le linee di marionetta mostrarono una tendenza al rischio aumentato, ma non raggiunsero la significatività statistica.

In sintesi, i principali risultati dimostrano che la mappatura Doppler pre-iniezione identificava efficacemente segnali di rischio vascolare individualizzati, portando a un tasso più elevato di modifiche procedurali pre-pianificate. Rispetto alle linee guida di rilievo, questa strategia informata sull'imaging ha ridotto significativamente i traumi legati alla procedura e l'incidenza di ecchimosi precoce post-iniezione, pur essendo indipendentemente associata a migliori risultati estetici a breve termine e a una soddisfazione complessiva del paziente.

DISPONIBILITÀ DEI DATI:

Il dataset de-identificato che supporta le tabelle e i dati numerici delle figure è stato depositato su Zenodo ed è disponibile pubblicamente su https://doi.org/10.5281/zenodo.20677606. Il documento depositato si intitola Mappatura Doppler Pre-Iniezione Versus Guida Fondamentale per l'Iniezione di Acido Ialuronico Facciale Inferiore: Uno Studio di Sicurezza Prospettico e include il file data.xlsx. Il dataset pubblico include variabili demografiche, di trattamento, Doppler-mapping, follow-up, eventi avversi e di esito de-identificate utilizzate per le analisi.

Figura 1: Mappatura Doppler pre-iniezione dei segnali vascolari nella regione mandibolare anteriore. Il Doppler a colori mostra segnali di flusso arterioso e venoso in relazione agli strati inferiori dei tessuti molli facciali mappati e al piano di riempitivo previsto. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 2: Flusso di lavoro di valutazione Doppler pre-iniezione per l'area pre-guance. (A) Marcatura superficiale dell'area pre-trattamento della guancia. (B) Posizionamento della sonda a ultrasuoni ad alta frequenza per la scansione pre-iniezione. (C) Sito di ingresso dell'ago selezionato dopo la valutazione vascolare Doppler. (D) Ultrasuoni in scala di grigi con un segnale Doppler a colore focale adiacente al piano di riempitivo bersaglio. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 3: Identificazione pre-iniezione Doppler dei segnali superficiali arterionici labiali per la pianificazione delle iniezioni di acido ialuronico facciale inferiore. (A) Immagine Doppler a colori che mostra segnali arteriosi labiali superficiali e profondità misurata dalla superficie cutanea. (B) Marcatura superficiale dopo la localizzazione vascolare. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 4: Anatomia ecografica di base della regione mandibolare nel gruppo di mappatura Doppler. L'immagine mostra strati cutanei, grasso sottocutaneo, compartimento di grasso profondo e strutture di supporto più profonde rilevanti per la selezione del piano di riempimento. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 5: Ecografia in scala di grigi specifica per strato della regione mandibolare anteriore. Il piano di riempitivo previsto è mostrato in relazione ai compartimenti di grasso superficiale e profondo, ai muscoli adiacenti e alle strutture vascolari vicine. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 6: Visualizzazione ecografica in scala di grigi della regione labiomentale per la pianificazione delle iniezioni facciali inferiori. L'immagine mostra strati superficiali, grasso sottocutaneo, muscoli depressori periorali, punti di riferimento ossei o foraminali più profondi e il piano di riempitivo previsto. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Variabile		Gruppo di mappatura Doppler	Gruppo guidato da punti di riferimento	Valore P
		(n = 60)	(n = 60)
Età, anni		36,8 ± 8,7	37.4 ± 9.1	0.71
Femmina, n (%)		52 (86.7)	50 (83.3)	0.6
IMC, kg/m²		22,4 ± 2,8	22,7 ± 3,0	0.58
Trattamenti estetici del viso precedenti, n (%)		19 (31.7)	21 (35.0)	0.7
Trattamento con filler precedente in altre aree del viso, n (%)		11 (18.3)	13 (21.7)	0.64
Storia di lividi facili, n (%)		8 (13.3)	10 (16.7)	0.6
Affumicatore attuale, n (%)		6 (10.0)	7 (11.7)	0.77
Trattamento bilaterale, n (%)		48 (80.0)	46 (76.7)	0.66
Volume totale di iniezione per paziente, mL		2.3 ± 0.7	2.4 ± 0.8	0.49
Uso dell'ago, n (%)		27 (45.0)	29 (48.3)	0.71
Uso delle cannule, n (%)		33 (55.0)	31 (51.7)	0.71
Numero di regioni inferiori del viso trattate		2.1 ± 0.8	2.2 ± 0.7	0.56
Trattamento della linea della mascella/angolo mandibolare, n (%)		39 (65.0)	41 (68.3)	0.7
Trattamento pre-guance, n (%)		31 (51.7)	29 (48.3)	0.71
Trattamento delle pliche labiomentali/linee di marionetta, n (%)		28 (46.7)	30 (50.0)	0.71
Trattamento del mento, n (%)		24 (40.0)	26 (43.3)	0.71
Raffinamento del labbro inferiore, n (%)		10 (16.7)	9 (15.0)	0.8
Punteggio di riduzione della perdita di volume facciale di base		2.6 ± 0.7	2.5 ± 0.8	0.52
Punteggio base di preoccupazione estetica (0–10)		6.9 ± 1.4	7.1 ± 1.5	0.47

Tabella 1: Caratteristiche demografiche e di trattamento di base dei partecipanti ai gruppi di mappatura Doppler e guidati dai punti di riferimento. I dati sono presentati come media ± deviazione standard o n (%). BMI: Indice di massa corporea. Il punteggio di preoccupazione estetica di base è stato valutato su una scala da 0 (nessuna preoccupazione) a 10 (preoccupazione grave).

Variabile		Linea della mascella / angolo mandibolare	Regione pre-jowl	Piega labiomentale / linea di marionetta (n = 28)	Chin	Raffinamento del labbro inferiore	Complessivo
		(n = 39)	(n = 31)		(n = 24)	(n = 10)	(n = 60)
Segnale vascolare rilevabile all'interno o adiacente al piano di iniezione previsto, n (%)		11 (28.2)	14 (45.2)	13 (46.4)	5 (20.8)	7 (70.0)	38 (63.3)
Segnale vascolare superficiale che richiede cautela, n (%)		6 (15.4)	9 (29.0)	10 (35.7)	3 (12.5)	7 (70.0)	27 (45.0)
Rotta della nave che attraversa il percorso d'ingresso previsto, n (%)		8 (20.5)	11 (35.5)	9 (32.1)	4 (16.7)	5 (50.0)	29 (48.3)
Profondità media del vaso dalla superficie cutanea, cm		0,84 ± 0,18	0,63 ± 0,15	0,58 ± 0,14	0,91 ± 0,21	0,14 ± 0,03	0,64 ± 0,29
Modifica del punto di ingresso dopo la valutazione Doppler, n (%)		7 (17.9)	10 (32.3)	8 (28.6)	3 (12.5)	5 (50.0)	24 (40.0)
Modifica del piano di iniezione, n (%)		6 (15.4)	9 (29.0)	8 (28.6)	2 (8.3)	4 (40.0)	21 (35.0)
Modifica della direzione dell'iniezione, n (%)		5 (12.8)	8 (25.8)	7 (25.0)	2 (8.3)	4 (40.0)	19 (31.7)
Variazione nella scelta del dispositivo tra ago e canula, n (%)		3 (7.7)	5 (16.1)	4 (14.3)	1 (4.2)	2 (20.0)	11 (18.3)
Qualsiasi modifica del piano di iniezione basata sui risultati Doppler, n (%)		10 (25.6)	13 (41.9)	11 (39.3)	4 (16.7)	6 (60.0)	32 (53.3)
Casi giudicati con rischio vascolare relativamente elevato, n (%)		5 (12.8)	8 (25.8)	8 (28.6)	2 (8.3)	5 (50.0)	20 (33.3)

Tabella 2: Segnali di rischio vascolare pre-iniezione e modifiche al piano di iniezione identificate nel gruppo di mappatura Doppler. I casi con "rischio vascolare relativamente elevato" sono stati definiti come quelli che mostrano un segnale vascolare rilevabile adiacente al piano previsto, un vaso superficiale che richiede cautela, o un vaso che attraversa il percorso previsto.

Variabile		Gruppo di mappatura Doppler	Gruppo guidato da punti di riferimento	Valore P
		(n = 60)	(n = 60)
Tempo totale procedurale per paziente, minimo		18.6 ± 4.2	14,9 ± 3,8	<0.001
Tempo minimo di valutazione pre-iniezione		5.4 ± 1.6	1.8 ± 0.7	<0.001
Tempo di iniezione, minimo		10.9 ± 2.8	11.7 ± 2.9	0.13
Passaggi a ago per paziente		4.1 ± 1.5	5.3 ± 1.8	<0.001
Numero di punti di ingresso della pelle		2.6 ± 1.0	3.2 ± 1.1	0.003
Volume totale di iniezione per paziente, mL		2.3 ± 0.7	2.4 ± 0.8	0.49
Cambio di punto d'ingresso durante la procedura, n (%)		7 (11.7)	16 (26.7)	0.038
Cambiamento del piano di iniezione durante la procedura, n (%)		5 (8.3)	14 (23.3)	0.024
Deviazione intraprocedurale di ago o cannula, n (%)		9 (15.0)	21 (35.0)	0.011
Uso solo dell'ago, n (%)		21 (35.0)	24 (40.0)	0.57
Uso solo della cannula, n (%)		18 (30.0)	17 (28.3)	0.84
Uso combinato di ago e cannula, n (%)		21 (35.0)	19 (31.7)	0.7
Sbiancamento immediato o sospetta compressione vascolare che richiede una pausa, n (%)		1 (1.7)	5 (8.3)	0.09
Sanguinamento visibile immediato nel sito della puntura, n (%)		6 (10.0)	14 (23.3)	0.047
Procedura completata come previsto inizialmente, n (%)		51 (85.0)	39 (65.0)	0.012

Tabella 3: Confronto delle caratteristiche procedurali tra la mappatura Doppler e i gruppi guidati dai punti di riferimento. I dati sono presentati come media ± deviazione standard o n (%).

Variabile	Gruppo di mappatura Doppler	Gruppo guidato da punti di riferimento	Valore P
	(n = 60)	(n = 60)
Qualsiasi ecchimosi entro 24 ore, n (%)	11 (18.3)	24 (40.0)	0.01
Ecchimosi al giorno 3, n (%)	14 (23.3)	29 (48.3)	0.004
Ecchimosi persistente al giorno 7, n (%)	4 (6.7)	12 (20.0)	0.031
Punteggio di gravità dell'ecchimosi a 24 ore	0,7 ± 0,9	1.4 ± 1.1	<0.001
Punteggio di gravità dell'ecchymosis al terzo giorno	0,9 ± 1,0	1.7 ± 1.2	<0.001
Diametro di eccimosi più grande, cm	0,8 ± 0,5	1,5 ± 0,8	<0.001
Gonfiore locale entro 24 ore, n (%)	19 (31.7)	27 (45.0)	0.13
Gonfiore locale al terzo giorno, n (%)	10 (16.7)	19 (31.7)	0.055
Sensibilità entro 24 ore, n (%)	16 (26.7)	23 (38.3)	0.17
Sensibilità al terzo giorno, n (%)	7 (11.7)	15 (25.0)	0.058
Eritema entro 24 ore, n (%)	9 (15.0)	16 (26.7)	0.12
Irregolarità palpabile o sensazione di nodulo al giorno 7, n (%)	3 (5.0)	6 (10.0)	0.3
Sanguinamento immediato nel sito della puntura, n (%)	6 (10.0)	14 (23.3)	0.047
Sbiancamento transitorio, n (%)	1 (1.7)	5 (8.3)	0.09
Necessità di revisione post-procedura non programmata, n (%)	2 (3.3)	7 (11.7)	0.08
Qualsiasi evento avverso locale precoce, n (%)	24 (40.0)	37 (61.7)	0.018

Tabella 4: Confronto tra ecchimosi post-iniezione ed eventi avversi locali precoci tra gruppi. La gravità dell'ecchimosi è stata valutata su una scala 0–3 (0 = nessuna eccimosi visibile, 1 = punto lieve/limitato, 2 = localizzato moderato, 3 = esteso/grave).

Variabile	Gruppo di mappatura Doppler	Gruppo guidato da punti di riferimento	Valore P
	(n = 60)	(n = 60)
Punteggio di miglioramento estetico valutato dall'investigatore al giorno 7	3.9 ± 0.7	3.5 ± 0.8	0.006
Punteggio di miglioramento estetico riportato dal paziente al giorno 7	4.0 ± 0.8	3.6 ± 0.9	0.011
Scala Globale di Miglioramento Estetico al giorno 7	2.1 ± 0.7	2.5 ± 0.8	0.004
Punteggio complessivo di soddisfazione del paziente al giorno 7	8.4 ± 1.1	7.6 ± 1.4	0.001
Punteggio di naturalezza al giorno 7	4.1 ± 0.7	3.7 ± 0.8	0.008
Punteggio di simmetria al giorno 7	4.0 ± 0.8	3.6 ± 0.9	0.014
Disponibilità a sottoporsi di nuovo alla stessa procedura, n (%)	54 (90.0)	46 (76.7)	0.047
Soddisfazione del processo di recupero, n (%)	50 (83.3)	39 (65.0)	0.022
Il tempo di inattività percepito come accettabile, n (%)	52 (86.7)	41 (68.3)	0.016
Necessità di un piccolo ritocco o correzione entro il giorno 7, n (%)	4 (6.7)	10 (16.7)	0.08
Punteggio di liscia dei contorni valutato dagli investigatori al giorno 7	4.0 ± 0.6	3.6 ± 0.8	0.003
Valutazione dell'investigatore per un punteggio più basso di continuità della linea facciale al giorno 7	3.9 ± 0.7	3.5 ± 0.8	0.005

Tabella 5: Confronto degli effetti estetici precoci e della soddisfazione riportata dai pazienti tra i due gruppi. I punteggi estetici valutati dagli investigatori (miglioramento, naturalezza, simmetria, fluidità, continuità) e i punteggi di miglioramento riportati dai pazienti sono stati valutati su una scala di 5 punti (1 = scarso, 5 = eccellente). La Global Aesthetic Improvement Scale (GAIS) è stata valutata da 1 (miglioramento eccezionale) a 5 (peggio). La soddisfazione complessiva del paziente è stata valutata su una scala da 0 a 10.

Variabile		Ecchimosi post-iniezione OR (IC 95%)	Valore P	Risultati estetici precoci subottimali O (IC 95%)	Valore P
Gruppo di mappatura Doppler (contro gruppo guidato da punti di riferimento)		0.38 (0.17–0.82)	0.014	0.44 (0.20–0.96)	0.039
Età, aumento annuale		1.02 (0.98–1.07)	0.29	1.03 (0.99–1.07)	0.11
Sesso femminile		0.91 (0.28–2.95)	0.88	0.84 (0.25–2.81)	0.78
IMC, per kg/m² di aumento		1.06 (0.94–1.20)	0.34	1.04 (0.92–1.18)	0.53
Storia dell'ecchimosi facile		2.61 (1.01–6.74)	0.048	1.39 (0.49–3.96)	0.54
Affumicatore attuale		1.48 (0.47–4.61)	0.5	1.72 (0.54–5.46)	0.36
Volume totale di iniezione, per aumento di 1 mL		1.31 (0.82–2.08)	0.25	1.56 (0.97–2.52)	0.067
Uso dell'ago (solo contro cannula)		1.94 (1.01–3.75)	0.047	1.42 (0.72–2.81)	0.31
Uso combinato di ago e cannula (rispetto a solo cannula)		1.28 (0.61–2.68)	0.52	1.19 (0.56–2.51)	0.65
Numero di passaggi con ago, per ogni passaggio aggiuntivo		1.22 (1.01–1.49)	0.043	1.16 (0.95–1.40)	0.14
Trattamento pre-guancia		1.63 (0.80–3.33)	0.18	1.49 (0.72–3.08)	0.28
Trattamento delle pieghe labiomentali / linea di marionetta		1.71 (0.84–3.47)	0.14	1.88 (0.91–3.89)	0.09
Raffinamento del labbro inferiore		2.84 (1.01–8.01)	0.048	1.67 (0.56–4.97)	0.36
Presenza di un segnale rilevabile di rischio vascolare vicino al piano previsto		1.89 (0.92–3.88)	0.083	1.41 (0.68–2.95)	0.35
Punteggio di gravità dell'ecchimosi a 24 ore		—	—	1.92 (1.28–2.89)	0.002

Tabella 6: Analisi multivariabili dei fattori legati all'eccimosi post-trattamento e ai risultati estetici precoci subottimali. OP: Odds Ratio; CI: Intervallo di confidenza. "Risultati estetici precoci subottimali" sono stati definiti come un punteggio di miglioramento estetico valutato dal ricercatore di ≤3 o un punteggio di ≤3 in qualsiasi singolo dominio estetico (naturalità, simmetria, fluidità dei contorni o continuità delle linee) al giorno 7.

Discussione

Questo studio controllato prospettico ha confrontato la mappatura Doppler pre-iniezione con la sola guida fondamentale per l'iniezione facciale di acido ialuronico 12,13,14. Il risultato principale è stato che la mappatura Doppler era associata a un'identificazione più frequente dei segnali di rischio vascolare pre-iniezione, a modifiche pianificate del percorso prima dell'iniezione, a meno eventi procedurali legati al trauma, a una riduzione dell'ecchimosi precoce e a migliori risultati estetici e riportati dal paziente a breve termine. Questi risultati estendono i rapporti precedenti che descrivono la pratica dei filler assistiti dall'ecografia, fornendo dati prospettici controllati nella parte inferiore^{del viso 15}.

I precedenti rapporti estetici focalizzati sull'ecografia hanno principalmente enfatizzato la visualizzazione anatomica, la localizzazione dei vasi e la gestione delle complicanze, mentre meno studi hanno paragonato prospetticamente un flusso di lavoro di mappatura pre-iniezione con la sola guida fondamentale nelle procedure di filler facciale a basso livello di rilievo. I risultati attuali sono quindi meglio interpretati come evidenze pragmatiche che la mappatura vascolare specifica del paziente può migliorare la pianificazione procedurale precoce e le metriche di recupero, pur mantenendo la coerenza con le raccomandazioni precedenti secondo cui l'ecografia dovrebbe integrare, non sostituire, la tecnica di iniezione conservativa e il monitoraggio clinico continuo.

Il tasso osservato di modifica del piano pre-iniezione supporta la rilevanza clinica di un'anatomia vascolare individualizzata. Studi anatomici e ecografia precedenti hanno descritto variabilità nell'arteria facciale, nell'arteria labiale inferiore e nei rami correlati attorno al bordo mandibolare e alla regione^{periorale 16}. Nel presente studio, il raffinamento del labbro inferiore ha avuto la frequenza più alta di segnali vascolari rilevabili e la profondità media del vaso più bassa. Questa profondità dovrebbe essere interpretata come un'osservazione di imaging specifica per lo studio piuttosto che come un valore anatomico universale, poiché il piano del vaso e la rilevabilità possono variare in base alla pressione della sonda, alla posizione del paziente e alle impostazioni Doppler.

La riduzione dell'ecchimosi dovrebbe essere interpretata in relazione alla pianificazione procedurale piuttosto che come prova che la mappatura Doppler da sola previene lesioni vascolari. La distribuzione ago/cannula era comparabile tra i gruppi, e l'analisi multivariabile si aggiudicava per il tipo di dispositivo e i passaggi dell'ago. Pertanto, il tasso più basso di ecchimosi era meno probabile da essere spiegato solo dalla diversa scelta del dispositivo. Una spiegazione plausibile è che la visualizzazione pre-iniezione abbia aiutato l'iniettore a evitare vie vascolari visibili, a ridurre i tentativi ripetuti di ingresso e a completare più procedure come previsto^{inizialmente 17}.

Rispetto all'iniezione guidata da ultrasuoni in tempo reale, il flusso di lavoro utilizzato in questo studio era una strategia di mappatura pre-iniezione. Questo approccio può essere più facile da integrare nella pratica estetica di routine perché aggiunge un breve passo di pianificazione senza richiedere una gestione continua della sonda durante l'iniezione. Può anche supportare la formazione incoraggiando gli iniettori a collegare i punti di riferimento superficiali con l'anatomia dello strato specifico del paziente. Tuttavia, studi futuri dovrebbero confrontare direttamente le linee guida di riferimento, la mappatura pre-iniezione e l'iniezione guidata a ultrasuoni in tempo reale per definire i vantaggi relativi di ciascuna^{strategia 18,19}.

Va sottolineata diverse limitazioni. Innanzitutto, si trattava di uno studio a centro singolo con un campione limitato, quindi è necessaria la validazione multicentrica. In secondo luogo, il follow-up è stato limitato a 7 giorni e non sono state valutate la stabilità a lungo termine dei filler o gli eventi avversi ritardati. In terzo luogo, la mappatura pre-iniezione non esclude completamente le complicazioni vascolari perché i vasi possono avere percorsi tortuosi, ramificati o a cambio di piano che non possono essere completamente catturati in una singola scansione. I vasi a basso flusso possono anche essere difficili da visualizzare solo con il Doppler colorato; Pertanto, l'assenza di un segnale rilevabile non dovrebbe essere interpretata come l'assenza di rischio. Precauzioni rigorose per l'iniezione, tra cui iniezioni lente, piccole aliquote, scelta appropriata dell'aereo e monitoraggio clinico continuo, restano^essenziali.

L'acquisizione di immagini può anche influenzare l'interpretazione. Una pressione eccessiva della sonda può comprimere tessuti superficiali e vasi a basso flusso, e le etichette delle immagini devono essere anatomicamente precise per evitare incomprensioni. I lavori futuri dovrebbero standardizzare la pressione di scansione, le impostazioni Doppler, la gestione del follow-up solo fotografica e l'accecamento da parte degli valutatori in diversi centri.

La mappatura Doppler pre-iniezione è stata associata all'identificazione individualizzata del rischio vascolare e a una pianificazione più sicura delle vie di iniezione per l'iniezione di acido ialuronico facciale più bassa. Rispetto alla sola guida storica, era associata a una minore ecchimosi precoce, meno indicatori procedurali legati al trauma, migliori risultati estetici precoci e maggiore soddisfazione del paziente. Poiché lo studio era prospettico ma a centro singolo e non progettato come guida ecografica in tempo reale, i risultati dovrebbero essere interpretati come supporti della mappatura Doppler come un utile complemento piuttosto che come un metodo che elimina il rischio vascolare.

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Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Blunt-tip cannulas	TSK Laboratory International	https://shopeu.tsklab.com/product/steriglide-cannula-30g-x-25mm/	Cannule con punta ottusa sterili, 25–30 G. Utilizzate per una distribuzione più ampia del filler sottocutaneo e per ridurre il trauma dei tessuti locali quando era necessario evitare i percorsi vascolari superficiali.
Color Doppler imaging mode	Mindray Bio-Medical Electronics Co.	/	Preimpostazione di mappatura vascolare facciale superficiale, utilizzata per identificare i segnali di flusso sanguigno superficiale e profondo e per valutare la loro relazione spaziale con il piano di iniezione pianificato dell'acido ialuronico.
Cross-linked hyaluronic acid filler	Allergan	/	Juvéderm Voluma XC, utilizzato per la correzione del contorno facciale inferiore e l'aumento dei tessuti molli nel bordo mandibolare, angolo mandibolare, area pre-guancia, piega labiomentale/area della linea di marionetta, mento e area di perfezionamento superficiale del labbro inferiore.
Digital facial photography system	Chengdu YiXing Plastic Surgery Hospital	/	Protocollo standardizzato di illuminazione, posizionamento e angolazione del viso; utilizzato per ottenere fotografie facciali standardizzate pre-trattamento e post-trattamento per la valutazione in cieco dell'ecchimosi e dei risultati estetici precoci.
High-frequency linear-array ultrasound probe	Mindray Bio-Medical Electronics Co.	/	Sonda ad array lineare L20-5s, utilizzata per visualizzare la pelle, il grasso sottocutaneo, gli strati muscolari, le strutture di supporto più profonde, il piano previsto per l'iniezione e i segnali vascolari adiacenti prima dell'iniezione.
High-frequency ultrasound system	Mindray Bio-Medical Electronics Co.	/	Sistema di ultrasuoni diagnostici Resona 7, utilizzato per l'ecografia in scala di grigi pre-iniezione e la mappatura vascolare Doppler degli strati di tessuti molli facciali inferiori e dei segnali di rischio vascolare.
IBM SPSS Statistics	IBM Corp.	Versione 26.0	Utilizzato per l'analisi statistica, inclusi i test di normalità, i test t per campioni indipendenti, i test U di Mann-Whitney, i test del chi-quadro, i test esatti di Fisher e i modelli di regressione logistica binaria.
Povidone-iodine skin disinfectant	Shandong Lircon Medical Technology Co., Ltd.	/	Disinfettante cutaneo clinico standard, utilizzato per la disinfezione di routine delle aree di trattamento prima dell'iniezione di acido ialuronico facciale inferiore.
Sharp injection needles	TSK Laboratory International	/	Agghili sterili, 30–32 G, utilizzati per un posizionamento preciso del filler quando il supporto strutturale periosteal, a livello del piano profondo o specifico per la regione era clinicamente appropriato.
Sterile marking pen	Viscot Medical, LLC	/	Utilizzato per marcare le aree di trattamento facciali inferiori, i punti di riferimento superficiali, i punti di ingresso pianificati e le vie di iniezione regolate con Doppler.
Sterile ultrasound gel	Parker Laboratories, Inc.	https://www.parkerlabs.com/product/sterile-aquasonic-ultrasound-transmission-gel/	Utilizzato per migliorare l'accoppiamento acustico durante la valutazione ecografica in scala di grigi pre-iniezione e il color Doppler.