Questo studio ha stimato i costi medici del cancro allo stomaco in base allo stato nutrizionale in 1.102 pazienti. Metà dei pazienti presentava un rischio nutrizionale. I materiali, i farmaci e gli esami rappresentavano i principali fattori di costo. La quota dei costi legati ai farmaci è diminuita maggiormente nei pazienti ben nutriti, anche se la differenza tra i gruppi non è stata formalmente testata.
Articolo di ricerca
Valutazione dei costi di ospedalizzazione in base allo stato nutrizionale preoperatorio nei pazienti affetti da cancro allo stomaco: uno studio retrospettivo in Cina
In questo articolo
Sommario
Abstract
Il cancro gastrico (CG) è la terza causa principale di morte per cancro in Cina, con un carico considerevole per il sistema sanitario. Il rischio nutrizionale è comune tra i pazienti con CG, ma le evidenze sui costi medici associati e sulla loro composizione rimangono limitate in Cina. Questo studio osservazionale retrospettivo ha stimato i costi medici legati al CG e la loro ripartizione in base allo stato nutrizionale preoperatorio. I costi del trattamento medico sono stati ottenuti da pazienti ricoverati di età ≥18 anni, con diagnosi principale di CG e sottoposti a trattamento chirurgico tra il 2020 e il 2023 in un ospedale terziario di Ningbo, in Cina. Lo stato nutrizionale preoperatorio è stato valutato mediante la Nutrition Risk Screening 2002, classificando i pazienti come a rischio nutrizionale o ben nutriti. I costi totali del trattamento sono stati suddivisi in cinque componenti: esami, chirurgia, farmaci, materiali e costi dei servizi ospedalieri. Tutti i costi sono stati convertiti in yuan cinesi del 2020. Tra 1.102 pazienti, il 69,51% era di sesso maschile, il 69,06% presentava una malattia allo stadio I-II e il 50,18% era a rischio nutrizionale. Materiali, farmaci ed esami rappresentavano dal 70% al 75% dei costi totali, a seconda dell'anno e dello stato nutrizionale. Dal 2020 al 2023, le percentuali di costi per esami, chirurgia e servizi ospedalieri sono aumentate, mentre i costi dei materiali sono diminuiti in misura comparabile in entrambi i gruppi. Le percentuali di spesa farmaceutica sono diminuite in entrambi i gruppi; in modo descrittivo, la riduzione annuale è risultata maggiore nei pazienti ben nutriti (-2,85% vs. -0,96%), sebbene questa differenza tra i gruppi non sia stata formalmente testata. In conclusione, i costi medici legati al CG variavano in base allo stato nutrizionale preoperatorio. Potrebbero essere considerati sussidi per farmaci essenziali e materiali medici al fine di ridurre il carico economico del trattamento del CG. Le implicazioni economiche del supporto nutrizionale dovrebbero essere ulteriormente valutate in futuri studi con informazioni dettagliate sulle interventi nutrizionali e sui relativi costi.
Introduzione
Il cancro allo stomaco (CS), noto anche come cancro gastrico, rappresenta una significativa sfida sanitaria globale, classificandosi al quinto posto tra i tumori più diffusi e al quinto posto tra le principali cause di morte per cancro1. Sebbene i tassi di incidenza e mortalità siano diminuiti costantemente a partire dagli anni '80, si prevede un aumento del numero di casi e decessi a causa dell'invecchiamento della popolazione mondiale, con 0,97 milioni di nuovi casi e 0,66 milioni di decessi registrati nel 20201⁻3. Anche le conseguenze economiche del CS sono rilevanti. Le perdite di benessere globale attribuibili al CS sono state stimate in 2.470,34 miliardi di dollari nel 2021, pari all'1,62% del prodotto interno lordo mondiale4. Si stima che l'Asia orientale subisca le maggiori perdite di benessere, con la Cina che sopporta il carico più elevato a livello nazionale4.
In Cina, il carcinoma gastrico è la terza causa principale di morte per cancro, con 0,36 milioni di nuovi casi e 0,23 milioni di decessi segnalati nel 20225. Sebbene i tassi di incidenza e mortalità in Cina non siano i più elevati a livello globale, il paese presenta il numero assoluto più alto di casi incidenti, decessi e anni di vita corretti per disabilità (DALY), a causa della sua ampia popolazione anziana6. Le spese mediche per il trattamento del carcinoma gastrico tra il 2012 e il 2014 hanno avuto una media di 9.899 dollari per paziente, generando un onere finanziario insostenibile per il 79,20% delle famiglie colpite7. Per affrontare questo onere economico e ottimizzare l'allocazione delle risorse mediche, il governo cinese ha attuato diverse fasi di riforma del sistema di pagamento basato sui gruppi diagnostici (DRG), al fine di ridurre le spese mediche non necessarie per i pazienti affetti da cancro8˒9. A Ningbo, la riforma è stata introdotta nel 2021. Questi cambiamenti richiedono una comprensione approfondita dei costi medici legati al carcinoma gastrico e della loro composizione.
Lo stato nutrizionale preoperatorio è un fattore importante nelle analisi dei costi medici correlati al carcinoma gastrico (SC). Lo stato nutrizionale inadeguato è comune tra i pazienti con SC, con stime che indicano come dal 30% all'80% dei pazienti diventi malnutrito nel corso della malattia, a seconda dello stadio tumorale e del metodo utilizzato per valutare lo stato nutrizionale10⁻12. Uno scarso stato nutrizionale è associato a una qualità della vita ridotta13, a una prognosi peggiore13˒14, a un aumento delle complicanze15, a un prolungamento del ricovero ospedaliero16 e a un rischio maggiore di mortalità17. Oltre a queste conseguenze cliniche, un numero crescente di studi ha esaminato le implicazioni economiche del rischio nutrizionale e degli interventi nutrizionali. In Cina, punteggi più elevati nel test di screening del rischio nutrizionale del 2002 (NRS-2002) sono stati associati a costi ospedalieri maggiori tra i pazienti ricoverati anziani18, sebbene tale analisi non si sia concentrata specificamente sui pazienti con SC né abbia suddiviso i costi in sottocategorie dettagliate. Uno studio svizzero ha dimostrato che il supporto nutrizionale riduce i costi medici tra i pazienti con cancro a rischio nutrizionale19, mentre un altro studio cinese ha documentato i benefici degli integratori nutrizionali orali nel migliorare gli esiti dei pazienti e nel prevenire costi sanitari eccessivi20. Questi studi hanno stabilito un legame tra stato nutrizionale, interventi nutrizionali e costi medici nei pazienti con cancro. Tuttavia, le evidenze rimangono limitate riguardo alla composizione dei costi medici correlati al SC, inclusi i costi relativi a farmaci, materiali e interventi chirurgici, e su come tali costi variano in base allo stato nutrizionale preoperatorio. Anche le analisi anno per anno della composizione di questi costi negli ultimi periodi sono limitate. Tali informazioni potrebbero supportare strategie terapeutiche stratificate in base allo stato nutrizionale e l'integrazione del supporto nutrizionale di routine nelle cure oncologiche.
Lo studio attuale stima i costi medici tra i pazienti ricoverati con SC in cinque categorie: servizi ospedalieri, esami, interventi chirurgici, farmaci e materiali. Inoltre, esamina se le associazioni tra le caratteristiche dei pazienti e questi costi differiscano in base allo stato nutrizionale preoperatorio. Sono stati analizzati dati retrospettivi provenienti da un ospedale terziario di Ningbo, in Cina, raccolti tra il 2020 e il 2023, con lo stato nutrizionale preoperatorio classificato mediante NRS-2002. Il sito dello studio si trova nella Cina orientale costiera, dove l'incidenza e la mortalità per SC sono più elevate rispetto alla maggior parte delle altre regioni21, e i fattori di rischio per SC, tra cui fumo, consumo eccessivo di sale e infezione da Helicobacter pylori, sono particolarmente diffusi tra i residenti locali22–24.
Protocollo
Questo studio osservazionale retrospettivo ha utilizzato dati aggregati del Ningbo No.2 Hospital, Ningbo, Provincia di Zhejiang, Cina. L'approvazione etica è stata ottenuta dal Comitato Etico del Ningbo No.2 Hospital (n. PJ-NBEY-KY-2025-033-01). Considerando la natura osservazionale retrospettiva dello studio e l'uso di dati anonimi che non comportavano alcun rischio per i partecipanti, l'obbligo del consenso informato è stato esonerato in conformità all'articolo 39 delle Linee Guida Etiche per la Ricerca Biomedica che Coinvolge Esseri Umani emesse dalla Commissione Nazionale per la Salute della Repubblica Popolare Cinese.
1. Criteri di inclusione dei pazienti
I pazienti erano idonei all'inclusione se avevano una diagnosi principale di SC, erano stati ricoverati e trattati chirurgicamente tra il 1° gennaio 2020 e il 31 dicembre 2023, avevano almeno 18 anni al momento dell'inclusione e disponevano di dati disponibili su età, sesso, sede del tumore, stadio del cancro, stato nutrizionale preoperatorio e costi medici relativi a SC durante il ricovero.
2. Arruolamento e flusso dei pazienti
Un totale di 1.337 pazienti ricoverati sono stati diagnosticati con SC tra il 2020 e il 2023. Di questi, 203 pazienti (15,2%) sono stati esclusi a causa di dati mancanti riguardo allo stadio del tumore e 32 pazienti (2,4%) sono stati esclusi a causa di dati mancanti riguardo alla sede del tumore. L'analisi finale ha incluso 1.102 pazienti. Poiché questo studio retrospettivo ha incluso tutti i pazienti idonei durante il periodo dello studio, non è stato effettuato alcun calcolo della dimensione del campione a priori (Figura 1).
Figura 1: Diagramma di flusso del disegno dello studio e dell'inclusione dei pazienti. Il diagramma riassume il contesto e il periodo dello studio; l'identificazione di 1.337 pazienti con cancro allo stomaco; l'esclusione dei pazienti con dati mancanti riguardo allo stadio del tumore o alla sede del tumore; e l'inclusione di 1.102 pazienti nell'analisi finale. I pazienti sono stati classificati come ben nutriti (punteggio NRS-2002 < 3) o a rischio di malnutrizione (punteggio NRS-2002 ≥ 3), seguiti da analisi sulla composizione dei costi medici e sui fattori associati ai costi di ospedalizzazione. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
3. Valutazione dello stato nutrizionale preoperatorio
Lo stato nutrizionale preoperatorio è stato valutato utilizzando il framework Nutrition Risk Screening 2002 (NRS-2002)25. I pazienti sono stati classificati come ben nutriti (punteggio NRS-2002 < 3) o a rischio nutrizionale (punteggio NRS-2002 ≥ 3)26. Il gruppo a rischio nutrizionale includeva pazienti a rischio di malnutrizione o già malnutriti, per i quali era raccomandato un supporto nutrizionale.
4. Caratteristiche cliniche e dati demografici
I pazienti sono stati suddivisi in quattro gruppi in base allo stadio del cancro (I, II, III e IV) secondo il sistema TNM del Comitato Statunitense per il Cancro (American Joint Committee on Cancer, AJCC)27. Sulla base della sede del tumore primario, i pazienti sono stati classificati in quattro gruppi: parte superiore (cardias e fondo), parte media (corpo), parte inferiore (antropiloro e piloro) e multicentrico (due o più tumori distinti all'interno dello stomaco)28. L'età al momento della diagnosi è stata suddivisa in età avanzata (≥70 anni) o non avanzata (< 70 anni). I pazienti sono stati inoltre stratificati in base alla presenza o assenza di ipertensione, diabete e malattie cardiache.
5. Costi medici del cancro allo stomaco
I costi medici totali per SC si riferiscono alle spese mediche totali sostenute durante il ricovero ospedaliero. Questi costi sono stati suddivisi in cinque categorie: materiali, farmaci, interventi chirurgici, esami e costi dei servizi ospedalieri. Le categorie erano mutuamente esclusive e ogni voce di spesa è stata assegnata a una sola categoria. La somma dei costi delle cinque sottocategorie per ciascun paziente corrispondeva al costo medico totale di quel paziente.
I costi dei materiali comprendevano le forniture mediche monouso utilizzate per l'assistenza ai pazienti, le procedure chirurgiche e altri trattamenti durante l'ospedalizzazione, tra cui bende, siringhe, aghi e strumenti chirurgici. I costi dei farmaci comprendevano la spesa complessiva per tutti i farmaci somministrati durante l'ospedalizzazione, inclusi farmaci con prescrizione e senza prescrizione somministrati per via orale, endovenosa o con altre modalità. Gli interventi nutrizionali per i pazienti con stato nutrizionale precario, tra cui integratori nutrizionali, nutrizione enterale e nutrizione parenterale, erano inclusi anche nei costi dei farmaci.
I costi chirurgici includevano le parcelle del chirurgo, le spese per l'anestesia e i costi della struttura chirurgica. I costi delle visite comprendevano le spese per procedure diagnostiche e valutative effettuate durante il ricovero, come esami fisici, endoscopici, di imaging e di laboratorio. I costi dei servizi ospedalieri includevano le spese per consulenze, servizi infermieristici, servizi di riabilitazione, alloggio in ospedale e trasfusioni di sangue.
Per garantire la comparabilità dei costi sanitari negli anni, tutti i costi sono stati riportati in yuan cinesi (CNY) del 2020 e aggiustati utilizzando l'Indice dei Prezzi al Consumo (CPI) specifico per anno della Cina. È stato utilizzato il CPI generale perché le categorie di costo nel sistema di cartelle cliniche dell'ospedale includevano spese sia relative a materiali che a servizi e non potevano essere ulteriormente disaggregate per applicare indici di prezzo specifici per l'assistenza sanitaria.
6. Analisi statistica
- Statistiche descrittive
Il ripartimento proporzionale dei costi medici relativi alle SC è stato stimato separatamente in base allo stato nutrizionale preoperatorio. Le variabili continue, inclusi i costi medici relativi alle SC, sono state riportate come mediane con intervalli interquartili (percentili 25°–75°). Le variabili categoriche, tra cui sesso, fascia di età, stato nutrizionale preoperatorio e stadio del cancro, sono state presentate come frequenze e percentuali.
Sono state inoltre descritte le tendenze temporali nelle proporzioni delle diverse categorie di costo rispetto ai costi totali. Per ciascun gruppo di stato nutrizionale e per ogni anno, la proporzione di ciascuna categoria di costo è stata calcolata dividendo la spesa aggregata della categoria per la spesa medica aggregata totale. I cambiamenti di queste proporzioni nel tempo sono stati valutati in modo descrittivo. - Verifica della normalità e analisi comparativa
La normalità dei dati sui costi è stata valutata mediante il test di Shapiro-Wilk e l’ispezione visiva degli istogrammi. Poiché i dati sui costi non seguivano una distribuzione normale, per i confronti tra gruppi sono stati utilizzati test non parametrici. Il test di Kruskal-Wallis è stato impiegato per confrontare i costi tra i gruppi, mentre il test del chi-quadro è stato utilizzato per valutare le differenze nelle variabili sociodemografiche e cliniche categoriche.
Sono state eseguite regressioni multivariate con modelli lineari generalizzati (GLM) con famiglia gaussiana e funzione di collegamento identità per esaminare le associazioni tra i costi relativi alle SC e le caratteristiche dei pazienti, stratificate in base allo stato nutrizionale preoperatorio. Come analisi supplementare, sono state condotte regressioni multivariate GLM aggregate con la stessa famiglia e funzione di collegamento per esaminare le associazioni tra lo stato nutrizionale preoperatorio e i costi medici totali relativi alle SC, aggiustando per età, sesso, stadio del tumore, sede del tumore, comorbilità e anno.
I costi sono stati trasformati con il logaritmo per le analisi di regressione, e sono stati utilizzati errori standard robusti per ridurre l’eteroschedasticità. L’anno è stato incluso come variabile di controllo nei modelli di regressione per tenere conto di eventuali tendenze temporali. Sono stati calcolati i fattori di inflazione della varianza per valutare possibili problemi di multicollinearità. Tutti i test statistici erano a due code e un valore p < 0,05 è stato considerato statisticamente significativo. Le analisi statistiche sono state eseguite utilizzando Stata 17.0 (2021).
Risultati
Caratteristiche del paziente e costi medici del cancro dello stomaco
Tra i 1.102 pazienti, il 69,51% era di sesso maschile (Tabella 1). Il campione era equamente suddiviso tra gruppi di età avanzata e non avanzata (50,00% ciascuno), con una diminuzione significativa della proporzione di pazienti anziani dal 2020 al 2023 (p = 0,011). Nel complesso, il 50,18% dei pazienti è stato classificato come a rischio nutrizionale, con la prevalenza più alta osservata nel 2021 (58,47%).
La parte inferiore dello stomaco era il sito tumorale più comune (58,89%), seguita dalla parte media (28,13%). La maggior parte dei pazienti è stata diagnosticata in stadi precoci, con lo stadio I (46,28%) e lo stadio II (22,78%) che rappresentavano più del 70% del campione totale. La prevalenza di ipertensione, malattie cardiache e diabete era rispettivamente del 38,84%, 2,99% e 15,52%, senza differenze significative annuali tranne per l'ipertensione (p = 0,050).
Il costo mediano totale delle cure mediche per il trattamento della SC differiva significativamente tra gli anni (p < 0,001), passando da ¥46.296,50 nel 2020 al massimo di ¥50.595,14 nel 2021, per poi diminuire a ¥45.732,30 nel 2023. Anche le singole categorie di costo differivano significativamente tra gli anni (p < 0,001). I costi per i materiali rappresentavano la voce di spesa maggiore, con una mediana di ¥17.834,57, seguiti dai costi per i farmaci e dai costi per gli esami, con mediane rispettivamente di ¥9.416,06 e ¥7.696,32.
Tabella 1: Caratteristiche e spese mediche dei pazienti con cancro allo stomaco per anno. I valori sono espressi come frequenza (%) o mediana [intervallo interquartile, 25°–75° percentile]. I costi sono espressi in CNY del 2020 (¥). I confronti tra gli anni sono stati effettuati utilizzando il test del chi-quadrato per le variabili categoriche e il test di Kruskal-Wallis per le variabili continue. I risultati sono presentati come valori p. Cliccare qui per scaricare questa tabella.
Composizione dei costi in base allo stato nutrizionale preoperatorio dal 2020 al 2023
Figura 2 mostra la ripartizione proporzionale dei costi medici relativi alla SC suddivisi in base allo stato nutrizionale preoperatorio. Tabella 2 mostra le variazioni nelle proporzioni delle diverse categorie di costi medici della SC dal 2020 al 2023. I costi relativi a materiale, farmaci ed esami hanno rappresentato complessivamente oltre il 70% dei costi totali sia nei pazienti ben nutriti sia nei pazienti a rischio nutrizionale durante l'intero periodo dello studio.
Dal 2020 al 2023, le proporzioni dei costi relativi a farmaci e materiali sono diminuite in entrambi i gruppi. La diminuzione annuale della quota dei costi dei farmaci è stata del −2,85% nei pazienti ben nutriti e del −0,96% nei pazienti a rischio nutrizionale. Al contrario, le proporzioni dei costi relativi a interventi chirurgici ed esami sono aumentate in entrambi i gruppi. La quota dei costi degli antibiotici all'interno dei costi totali dei farmaci è aumentata in entrambi i gruppi, con tassi medi di crescita annuale del 7,33% nei pazienti a rischio nutrizionale e del 6,83% nei pazienti ben nutriti. Tuttavia, queste differenze tra i gruppi riguardo ai cambiamenti annuali sono descrittive e non sono state sottoposte a test statistici formali.
Figura 2: Composizione proporzionale dei costi medici relativi al cancro dello stomaco in base allo stato nutrizionale preoperatorio. La figura mostra il contributo percentuale dei costi di materiali, farmaci, intervento chirurgico, esami e servizi ospedalieri sui costi medici totali nei pazienti ben nutriti e nei pazienti a rischio nutrizionale. I costi farmaceutici includono quelli relativi ad antibiotici e non antibiotici. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Tabella 2: Composizione dei costi medici per il cancro allo stomaco in base allo stato nutrizionale preoperatorio dal 2020 al 2023. I costi medici totali sono stati suddivisi in cinque categorie: costi dei materiali, dei farmaci, di intervento chirurgico, di esame e di servizio ospedaliero. I costi farmaceutici comprendono quelli relativi ad antibiotici e non antibiotici. Cliccare qui per scaricare questa tabella.
Fattori associati ai costi di ospedalizzazione in base allo stato nutrizionale preoperatorio
Tabella 3 presenta i risultati dell'analisi multivariata. I costi medici correlati al carcinoma sono aumentati significativamente con l'età e lo stadio tumorale, in particolare nei pazienti a rischio nutrizionale. Nei pazienti a rischio nutrizionale, l'ipertensione era associata a costi maggiori per farmaci e servizi ospedalieri. Tumori della parte media e multicentrici erano associati a costi farmaceutici più elevati rispetto ai tumori della parte superiore.
Tra i pazienti ben nutriti, il diabete era associato a costi maggiori per gli esami, mentre le malattie cardiache erano associate a costi maggiori per esami e servizi ospedalieri. I tumori della parte superiore erano associati a costi maggiori per interventi chirurgici e materiali rispetto ad altri siti tumorali.
Tabella 3: Associazioni tra i costi del cancro dello stomaco e le caratteristiche del paziente per categoria di costo e stato nutrizionale preoperatorio. I costi sono stati misurati in CNY del 2020 (¥) e sono stati trasformati in logaritmo. Le analisi di regressione sono state condotte utilizzando modelli lineari generalizzati (GLM) e i risultati sono presentati come stime (IC 95%). Sono stati utilizzati errori standard robusti per affrontare l'eteroschedasticità. L'anno è stato controllato nei modelli. Il fattore di inflazione della varianza (VIF) per i modelli di regressione era 2,43. I costi medici totali sono stati suddivisi in cinque categorie: costi per materiali, farmaci, interventi chirurgici, esami e servizi ospedalieri. ap < 0,05; bp < 0,01. Cliccare qui per scaricare questa tabella.
Analisi supplementare
Tabella supplementare 1 mostra l'associazione tra lo stato nutrizionale preoperatorio e i costi medici relativi alle complicanze. Dopo aggiustamento per le caratteristiche del paziente e l'anno, il rischio nutrizionale non è risultato significativamente associato ai costi medici totali né alla maggior parte delle categorie di costo, fatta eccezione per un'associazione negativa significativa con i costi dei servizi ospedalieri.
Per valutare un potenziale bias di selezione dovuto alla mancanza di informazioni cliniche, sono state confrontate le caratteristiche disponibili dei pazienti inclusi nell'analisi con quelle dei pazienti esclusi (Tabella Supplementare 2). Non sono state osservate differenze significative per sesso, fascia di età, ipertensione o malattie cardiache, mentre nei pazienti inclusi erano presenti proporzioni più elevate di rischio nutrizionale e diabete.
DISPONIBILITÀ DEI DATI:
I dati anonimizzati alla base dell'analisi riportata in questo studio sono forniti come file supplementari. Tabella Supplementare 3 contiene i dati a livello di singolo paziente utilizzati per generare le Tabelle 1–3, la Figura 2 e la Tabella Supplementare 1, mentre Tabella Supplementare 4 contiene i dati utilizzati per generare la Tabella Supplementare 2.
Tabella supplementare 1: Associazioni tra i costi del cancro dello stomaco e lo stato nutrizionale preoperatorio. I costi sono stati misurati in CNY del 2020 (¥) e sono stati trasformati in logaritmo. Le analisi di regressione sono state condotte utilizzando modelli lineari generalizzati (GLM) e i risultati sono presentati come stime (IC 95%). Sono stati utilizzati errori standard robusti per affrontare l'eteroschedasticità. L'anno è stato controllato nei modelli. Il fattore di inflazione della varianza (VIF) per i modelli di regressione è stato 2,40. I costi medici totali sono stati suddivisi in cinque categorie: costi di materiale, farmaci, intervento chirurgico, esami e servizi ospedalieri. ap < 0,05; bp < 0,01. Cliccare qui per scaricare il file.
Tabella supplementare 2: Confronto delle caratteristiche tra i pazienti inclusi ed esclusi dall'analisi. Le caratteristiche dei pazienti sono riportate come frequenza (%). Il confronto tra pazienti inclusi ed esclusi è stato effettuato mediante il test del chi-quadro. Le caratteristiche confrontate comprendono sesso, fascia di età, stato nutrizionale preoperatorio, ipertensione, diabete e malattie cardiache. I risultati sono riportati come valori di p. Cliccare qui per scaricare il file.
Tabella supplementare 3: Set di dati a livello paziente con informazioni anonime utilizzato per le analisi principali. Questo set di dati anonimo contiene le variabili a livello paziente relative a demografia, aspetti clinici, stato nutrizionale e costi medici, utilizzate per generare le Tabelle da 1 a 3, la Figura 2 e la Tabella supplementare 1. Tutti gli identificatori diretti dei pazienti sono stati rimossi. Cliccare qui per scaricare il file.
Tabella supplementare 4. Set di dati anonimizzati utilizzato per il confronto tra pazienti inclusi ed esclusi. Questo set di dati anonimizzato contiene le caratteristiche demografiche e cliniche disponibili dei pazienti inclusi ed esclusi dall'analisi finale ed è stato utilizzato per generare la Tabella supplementare 2. Tutti gli identificatori diretti dei pazienti sono stati rimossi. Cliccare qui per scaricare il file.
Discussione
I costi medici relativi al carcinoma spinocellulare hanno mostrato un andamento a forma di U rovesciata dal 2020 al 2023, con un picco dei costi medi nel 2021 e un calo successivo alla cessazione delle misure di controllo della COVID-19 alla fine del 2022. Una possibile spiegazione è l'effetto delle misure di prevenzione e controllo della pandemia29. La politica cinese dello zero-COVID attuata dal 2021 al 2022 prevedeva screening ripetuti per la COVID-19, l'uso di stanze di isolamento e l'impiego di ulteriore equipaggiamento protettivo, fattori che potrebbero aver aumentato il costo complessivo del trattamento del cancro. Anche le interruzioni nell'approvvigionamento di farmaci e materiali medici potrebbero aver contribuito all'aumento dei costi durante la pandemia30. Con il ripristino delle catene di approvvigionamento, i costi di farmaci e materiali sono diminuiti nel 2023. Al contrario, i costi medi degli esami, degli interventi chirurgici e dei servizi ospedalieri non sono diminuiti nel periodo post-pandemico. La pandemia di COVID-19 ha messo a dura prova i sistemi sanitari e ridotto l'accesso alla diagnosi e al trattamento del cancro31˒32. Dopo la cessazione delle misure di controllo della pandemia, alcuni pazienti potrebbero essersi presentati con una malattia più avanzata, richiedendo esami più approfonditi, trattamenti chirurgici più complessi e servizi ospedalieri più intensivi. Nel 2023 si è osservata una proporzione maggiore di casi di stadio IV rispetto al periodo 2020–2022.
I costi dei materiali, dei farmaci e degli esami sono stati i tre principali fattori di costo indipendentemente dallo stato nutrizionale preoperatorio, in linea con studi precedenti condotti in Cina33˒34. I costi dei materiali hanno rappresentato una quota maggiore dei costi totali nello studio attuale (32,85%–37,83%) rispetto a uno studio precedente del 2016 (25,20%), mentre i costi dei farmaci hanno rappresentato una quota minore (19,75%–22,01%) rispetto a quanto riportato in studi del 2011 (53,00%) e del 2016 (42,70%)33˒34.
Queste differenze potrebbero riflettere la regolamentazione governativa del mercato dei farmaci antitumorali e le riforme del sistema di assicurazione sanitaria. La proporzione relativamente elevata di pazienti in stadio precoce potrebbe aver contribuito anche alla minore incidenza dei costi dei farmaci. Circa il 70% dei pazienti presentava una malattia in stadio I o II, il che potrebbe riflettere in parte il programma di screening per i tumori gastrointestinali attuato nella provincia dello Zhejiang nel 201335. Dal 2020 al 2023, la quota dei costi dei farmaci è diminuita in entrambi i gruppi nutrizionali. Descrittivamente, la riduzione annuale è stata maggiore nei pazienti ben nutriti (-2,85%) rispetto ai pazienti a rischio nutrizionale (-0,96%). Possibili spiegazioni includono differenze nella funzione immunitaria36˒37, nella cicatrizzazione delle ferite38, nel rischio di complicanze postoperatorie11˒38 e nei modelli terapeutici. Il supporto nutrizionale postoperatorio viene regolarmente fornito dopo la chirurgia per il carcinoma gastrico in molti ospedali cinesi, mentre gli interventi nutrizionali preoperatori vengono più comunemente somministrati ai pazienti identificati come a rischio nutrizionale39˒40. Le differenze nelle strategie terapeutiche potrebbero quindi contribuire ai modelli osservati nella composizione dei costi farmacologici. La proporzione dei costi degli antibiotici sui costi totali dei farmaci è aumentata in entrambi i gruppi nutrizionali, con tassi di crescita annui del 7,33% nei pazienti a rischio nutrizionale e del 6,83% nei pazienti ben nutriti.
Le associazioni tra le caratteristiche dei pazienti e i costi medici relativi al carcinoma gastrico differivano anche in base allo stato nutrizionale preoperatorio. I costi medici aumentavano generalmente con l'età alla diagnosi e lo stadio del tumore, in linea con la letteratura precedente33˒34. Questo andamento era più accentuato nei pazienti a rischio nutrizionale, che potrebbero presentare un rischio maggiore di complicanze postoperatorie e una minore tolleranza ai trattamenti41˒42. L'ipertensione era associata a costi più elevati per farmaci e servizi ospedalieri nel gruppo a rischio nutrizionale. Uno stato nutrizionale inadeguato è stato associato a un'alterata omeostasi cardiovascolare e a cambiamenti metabolici che potrebbero contribuire a disfunzioni della pressione arteriosa43. Malattie cardiache e diabete erano associati a costi più elevati per esami e servizi ospedalieri nei pazienti ben nutriti. Anche la localizzazione del tumore era associata a differenze nelle categorie di costo. Nei pazienti a rischio nutrizionale, i tumori della parte mediale e quelli multicentrici erano associati a costi farmaceutici più elevati. Tali tumori potrebbero richiedere una gastrectomia totale o subtotale44˒45, e i pazienti con stato nutrizionale compromesso sottoposti a interventi chirurgici estesi potrebbero essere più vulnerabili a infezioni e complicanze postoperatorie46. Nei pazienti ben nutriti, i tumori della parte superiore erano associati a costi chirurgici e di materiali più elevati rispetto ad altre localizzazioni tumorali. I tumori gastrici superiori possono presentare una maggiore difficoltà tecnica durante l'intervento chirurgico47, richiedendo potenzialmente un tempo operatorio più lungo e un maggiore utilizzo di materiali chirurgici.
Diverse implicazioni emergono per la gestione del carcinoma gastrico (SC) e l'allocazione delle risorse mediche, in particolare nella provincia dello Zhejiang e in altre regioni orientali della Cina. Poiché i materiali, i farmaci e gli esami rappresentavano i principali fattori di costo, una copertura più ampia dei materiali medici essenziali e dei farmaci all'interno dei sistemi di approvvigionamento centralizzati, insieme a sussidi mirati per farmaci anti-infezione e anti-complicanze e per materiali chirurgici ed esami, potrebbe contribuire a ridurre il carico economico del trattamento del carcinoma gastrico. Data l'eterogeneità osservata nella composizione dei costi in base allo stato nutrizionale, le future riforme dei sistemi di pagamento basati su gruppi diagnostici potrebbero considerare lo stato nutrizionale come fattore di stratificazione. Tuttavia, sono necessari dati dettagliati sui costi dei singoli farmaci per determinare in che modo lo stato nutrizionale e gli interventi nutrizionali influenzino i costi medici legati al carcinoma gastrico, prima che tali approcci politici possano essere pienamente valutati. Lo screening e il supporto nutrizionale di routine potrebbero inoltre facilitare strategie terapeutiche personalizzate in base allo stato nutrizionale, sebbene ulteriori ricerche siano necessarie per determinare le implicazioni economiche del supporto nutrizionale. I risultati attuali ampliano due aree correlate della ricerca precedente. Studi precedenti sul carico economico del carcinoma gastrico in Cina non hanno esaminato la ripartizione proporzionale dei costi7 oppure si sono basati su dati risalenti agli anni 2000 e 201033˒34. Inoltre, studi precedenti hanno analizzato le associazioni tra rischio nutrizionale e costi ospedalieri, nonché le implicazioni cliniche ed economiche degli interventi nutrizionali18–20. L'analisi attuale aggiunge una stratificazione per categoria di costo e per stato nutrizionale, utilizzando dati clinici recenti, e integra i lavori precedenti sugli interventi nutrizionali nei tumori gastrointestinali40.
Vanno considerati diversi limiti. In primo luogo, lo stato nutrizionale postoperatorio non era disponibile. Lo stato nutrizionale può peggiorare dopo l'intervento chirurgico e i cambiamenti postoperatori potrebbero essere associati a esiti avversi, inclusi infezioni del sito chirurgico e recupero ritardato, che potrebbero aumentare i costi sanitari. Pertanto, analisi basate esclusivamente sui punteggi NRS-2002 preoperatori potrebbero sottostimare l'impatto complessivo del rischio nutrizionale sui costi. In secondo luogo, non sono stati inclusi i costi ambulatoriali, come radioterapia e chemioterapia, e i costi indiretti, quali il supporto nutrizionale domiciliare, l'assistenza infermieristica a pagamento e la perdita di reddito. In terzo luogo, lo studio è stato condotto in un singolo ospedale terziario a Ningbo, nella Cina orientale, il che potrebbe limitare la generalizzabilità. Differenze nelle risorse sanitarie, nelle politiche assicurative e nelle caratteristiche dei pazienti tra le regioni orientali e occidentali, o tra aree urbane e rurali, potrebbero influenzare l'applicabilità, soprattutto perché l'elevata proporzione di pazienti allo stadio I-II potrebbe riflettere in parte il programma zhejiangiano di screening per i tumori gastrointestinali. In quarto luogo, le spese per interventi nutrizionali sono state incluse nei costi farmacologici, ma il sistema delle cartelle cliniche forniva soltanto costi aggregati per i farmaci, senza dettagli a livello di singolo articolo. Di conseguenza, i costi relativi al supporto nutrizionale non sono potuti essere quantificati separatamente né valutati all'interno dei gruppi per stato nutrizionale. Non può inoltre essere escluso un possibile bias di selezione derivante dall'esclusione dei pazienti con informazioni mancanti riguardo allo stadio o alla sede del tumore.
Studi futuri potrebbero affrontare queste limitazioni attraverso disegni multicentrici che includano categorie di costo più ampie, informazioni socioeconomiche dettagliate, valutazioni longitudinali dello stato nutrizionale preoperatorio e postoperatorio e costi specifici per farmaci e supporto nutrizionale. Una stratificazione in quattro gruppi basata sullo stato nutrizionale e sull'intensità dell'intervento nutrizionale potrebbe aiutare a distinguere gli effetti biologici e clinici della malnutrizione dagli effetti dei modelli terapeutici del supporto nutrizionale. Periodi di osservazione più lunghi, che coprano intervalli sufficientemente ampi prima, durante e dopo la pandemia da COVID, potrebbero inoltre consentire di valutare l'impatto differenziale potenziale della pandemia sui costi medici relativi alla SC in base allo stato nutrizionale. In conclusione, i costi medici relativi alla SC variavano in funzione dello stato nutrizionale preoperatorio. Potrebbero essere considerati sussidi per farmaci essenziali e materiali medici al fine di ridurre il carico economico del trattamento della SC. Il ruolo potenziale di strategie terapeutiche stratificate in base allo stato nutrizionale e del supporto nutrizionale di routine nella riduzione dei costi dovrebbe essere valutato in studi futuri che forniscano informazioni dettagliate sugli interventi nutrizionali e sui costi ad essi associati.
Dichiarazioni
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interessi.
CONTRIBUTO DEGLI AUTORI:
Zeng-Bao Hu ha contribuito alla stesura iniziale del manoscritto, alla metodologia, all'analisi formale e alla visualizzazione. Hao-Xun Mao ha contribuito alla revisione e modifica del manoscritto e all'amministrazione del progetto. Stuart McDonald ha contribuito alla revisione e modifica del manoscritto e alla supervisione. Hua Yu ha contribuito alla revisione e modifica del manoscritto, alla concettualizzazione, alla metodologia, alla supervisione, alla cura dei dati e all'amministrazione del progetto. Yi Lin ha contribuito alla revisione e modifica del manoscritto, alla concettualizzazione, alla metodologia e alla supervisione. Tutti gli autori hanno esaminato e approvato il manoscritto finale
Ringraziamenti
Si ringrazia l'ospedale Ningbo No.2 per aver fornito i dati.
Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Screening del rischio nutrizionale 2002 (NRS-2002) | N/A | N/A | Utilizzato per valutare lo stato nutrizionale preoperatorio e classificare i pazienti come ben nutriti (punteggio <3) o a rischio nutrizionale (punteggio ≥3) |
| Software statistico Stata | StataCorp LLC, College Station, TX, USA | Release 17 | Utilizzato per l'analisi statistica |
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