Questo protocollo valuta il retractor Alexis come metodo di chiusura addominale temporanea nella chirurgia di controllo dei danni e lo confronta con la tecnica della borsa di Bogotá, concentrandosi sul tempo di applicazione, difficoltà tecnica, requisiti di formazione, necessità di assistenza e variabilità legata all'operatore in un modello preclinico di addestramento.
Articolo metodologico
Valutazione preclinica del divaricatore Alexis come dispositivo per la chiusura addominale temporanea nella chirurgia di controllo del danno utilizzando un modello di addestramento con tessuti espianti
* These authors contributed equally
In questo articolo
Sommario
Abstract
La chiusura addominale temporanea (TAC) è un componente fondamentale della chirurgia di controllo dei danni. La terapia delle ferite a pressione negativa (NPWT), in particolare quando combinata con trazione fasciale continua, è considerata la strategia TAC preferita grazie ai migliori tassi di chiusura fasciale ritardata. Tuttavia, apparecchiature dedicate, materiali di consumo ed esperienza tecnica potrebbero non essere disponibili in contesti militari, umanitari, di massa o con risorse limitate, dove tecniche più semplici come la borsa di Bogotá rimangono rilevanti. L'espansore Alexis fornisce una retrazione circonferenziale e protegge i margini della ferita, ma non è stato precedentemente valutato come tecnica TAC.
È stato condotto uno studio prospettico comparativo di formazione su tessuti morti (DTT) utilizzando 12 modelli di cadavere suino. Ventinove partecipanti appartenenti a un gruppo multidisciplinare di DCS hanno eseguito la TAC con il sacco di Bogotá e il retraettore Alexis dopo un'istruzione standardizzata. L'esito primario era il tempo di applicazione; gli esiti secondari erano la difficoltà percepita, la necessità di assistenza, i requisiti stimati di formazione e la preferenza. Il tempo medio di applicazione è risultato più breve con il retraettore Alexis rispetto al sacco di Bogotá (122,1 ± 45,3 s contro 573,3 ± 265,5 s; p < 0,01). Anche la difficoltà percepita mediana era inferiore (2,0 contro 6,0 su una scala da 0 a 10; p < 0,01). Tredici partecipanti non hanno richiesto assistenza, 10 hanno richiesto assistenza solo per il sacco di Bogotá e 6 hanno richiesto assistenza per entrambi (p = 0,02). La maggior parte dei partecipanti ha dichiarato che una sola sessione di formazione fosse sufficiente per il retraettore Alexis, e i requisiti stimati di formazione differivano tra le due tecniche (p = 0,012). La maggior parte ha preferito il retraettore Alexis. In questo modello preclinico, il retraettore Alexis ha dimostrato vantaggi procedurali rispetto al sacco di Bogotá, inclusi un'applicazione più rapida, una minore difficoltà percepita, una ridotta necessità di assistenza e minori requisiti stimati di formazione. Potrebbe rappresentare un'opzione TAC rapidamente implementabile quando la NPWT non è disponibile o non è praticabile, ma non dovrebbe essere considerato un sostituto delle strategie basate sulla NPWT raccomandate dalle linee guida. Sono necessari studi clinici per valutare la sicurezza viscerale, la chiusura fasciale, le perdite, le infezioni e gli esiti nei pazienti.
Introduzione
In pazienti traumatizzati emodinamicamente instabili, una ricostruzione chirurgica definitiva immediata può aumentare le complicanze. In tali situazioni, si applica la chirurgia di controllo dei danni (DCS). A differenza delle cure totali per il trauma, la DCS dà priorità alla stabilizzazione fisiologica rispetto alla riparazione anatomica definitiva, affrontando rapidamente emorragie e contaminazioni potenzialmente letali1,2,3,4. La prevenzione si concentra sul cosiddetto diamante letale, costituito da acidosi, ipotermia, deplezione di calcio e coagulopatia. Una rapida stabilizzazione è quindi essenziale per ridurre la morbilità e la mortalità1,2,3,4.
La DCS segue un approccio suddiviso in fasi. La prima fase, la stabilizzazione iniziale, si concentra sull'identificazione e sul controllo delle condizioni potenzialmente letali mediante misure temporanee rapide, come il packing per arrestare l'emorragia e la contaminazione. La seconda fase prevede la chiusura temporanea, durante la quale l'addome viene chiuso temporaneamente senza mirare a una riparazione definitiva. Questo passaggio consente la stabilizzazione fisiologica prevenendo lo sviluppo della sindrome da compartimento addominale. La terza fase, la rianimazione, avviene nell'unità di terapia intensiva (ICU), dove la funzione fisiologica viene ripristinata mediante terapia fluidica, prodotti sanguigni e monitoraggio continuo. Infine, si esegue una re-intervento chirurgico una volta che il paziente è stabilizzato, al fine di ottenere una riparazione anatomica definitiva. Questa strategia suddivisa in fasi ha migliorato in modo significativo gli esiti nei pazienti gravemente traumatizzati5.
Una complicazione importante riscontrata nei pazienti gravemente feriti sottoposti a chirurgia di controllo dei danni è la sindrome da compartimento addominale (ACS), che può compromettere la perfusione d'organo e aggravare l'instabilità fisiologica6.
Quando si sviluppa una sindrome compartimentale addominale (ACS) o quando esiste un rischio significativo della sua insorgenza, è necessaria una chiusura temporanea dell'addome (TAC) per consentire la decompressione della cavità addominale. La TAC può essere indicata anche in caso di infezione intra-addominale grave o quando è necessaria una laparotomia programmata di "secondo livello". Pertanto, la TAC rappresenta un componente fondamentale della chirurgia di controllo dei danni. Una tecnica ideale di TAC dovrebbe proteggere il contenuto intra-addominale, permettere un facile reaccesso, facilitare il monitoraggio delle complicanze e consentire la pianificazione della chiusura definitiva dell'addome, minimizzando al contempo il rischio di infezione6.
Tra le tecniche di TAC più comunemente utilizzate nella DCS vi sono la tecnica della borsa di Bogotá e la tecnica del vacuum-pack. La tecnica della borsa di Bogotá utilizza un sacco sterile per fluidi endovenosi che viene suturato alla cute o alla fascia per ottenere una chiusura temporanea dell'addome7,8. La tecnica è semplice, ampiamente disponibile ed economicamente vantaggiosa. Tuttavia, presenta diversi limiti, tra cui la necessità di sutura e una capacità di drenaggio relativamente limitata, che può portare all'accumulo di liquido intra-addominale e a un aumentato rischio di infezione5,6,9.
La tecnica del confezionamento sottovuoto, nota anche come tecnica di Barker, prevede il posizionamento di un foglio di polietilene fenestrato tra la parete addominale e gli intestini, seguito da garze chirurgiche e drenaggi collegati a una fonte di aspirazione sotto pressione negativa. Un telo adesivo viene quindi applicato per sigillare la ferita e mantenere il vuoto. Rispetto al sacchetto di Bogotá, questa tecnica generalmente garantisce un drenaggio migliore e preserva la fascia, favorendo potenzialmente la successiva chiusura definitiva della parete addominale5,7,8,9(Figura 1). Un confronto tra queste tecniche comunemente utilizzate per la chiusura temporanea dell'addome è riassunto nella Tabella 1.
Le attuali linee guida internazionali raccomandano la terapia con pressione negativa sulle ferite (NPWT), preferibilmente associata a trazione fasciale continua, come strategia di chiusura temporanea dell'addome, poiché è correlata a tassi più elevati di chiusura fasciale primaria ritardata10,11,12. Tuttavia, questa tecnica richiede apparecchiature dedicate, materiali di consumo e competenze tecniche specifiche, che potrebbero non essere sempre disponibili in contesti militari, umanitari, di massa o con risorse limitate. In tali circostanze, tecniche più semplici di chiusura temporanea dell'addome, come la borsa di Bogotá, rimangono clinicamente rilevanti10. La borsa di Bogotá è stata quindi scelta come tecnica rappresentativa per contesti a bassa disponibilità di risorse, piuttosto che come alternativa all'NPWT nell'ambito delle cure convenzionali per traumi. Di conseguenza, il confronto previsto in questo studio era con la tecnica di chiusura temporanea dell'addome a bassa intensità di risorse più diffusa, piuttosto che con lo standard di cura attualmente raccomandato dalle linee guida. La valutazione di metodi alternativi che possano essere applicati rapidamente e con formazione limitata potrebbe risultare particolarmente rilevante in questi contesti.
La novità del metodo proposto non risiede nell'uso individuale di garze chirurgiche, dreni o teli adesivi, ma nella conversione di un retraore chirurgico autoretentivo da strumento di esposizione a un sistema di chiusura temporanea senza suture rapidamente utilizzabile.
Il retraettore Alexis è un dispositivo chirurgico composto da due anelli collegati da una guaina in poliuretano che fornisce una retrazione circonferenziale e protegge i margini della ferita. Permette un'esposizione ottimale del campo operatorio richiedendo al contempo un'incisione relativamente piccola. Studi precedenti hanno dimostrato che il retraettore Alexis può ridurre le infezioni del sito di incisione e migliorare l'accesso chirurgico rispetto ai retraettori convenzionali13,14,15,16,17,18,19. Inoltre, la progettazione del dispositivo potrebbe consentire un posizionamento rapido proteggendo contemporaneamente i margini della ferita e mantenendo una retrazione circonferenziale atraumatica.
Data queste caratteristiche, il retractor di Alexis potrebbe offrire un'alternativa rapida e tecnicamente semplice per la chiusura temporanea dell'addome nella chirurgia di controllo dei danni. Tuttavia, nonostante il suo ampio utilizzo nelle procedure addominali, l'applicazione come tecnica di chiusura temporanea dell'addome (TAC) in questo contesto non è ancora stata valutata sistematicamente.
Il ruolo proposto del retraettore Alexis è quello di fornire un'opzione di chiusura temporanea rapida al termine delle procedure iniziali di controllo dei danni, una volta ottenuto il controllo dell'emorragia ma quando il chiusura addominale definitiva non è appropriata. La tecnica potrebbe essere particolarmente rilevante in contesti militari difficili, umanitari, di massa con numerose vittime o con risorse limitate, dove il personale e l'equipaggiamento sono limitati. Tuttavia, potrebbe non essere adatta quando è necessario un accesso illimitato al quadrante superiore dell'addome, come durante il controllo dell'emorragia in atto che coinvolge fegato o milza, oppure quando si prevede una gestione prolungata dell'addome aperto.
Questo protocollo è destinato a chirurghi traumatologi e chirurghi generali, nonché a chirurghi in formazione coinvolti nella chirurgia di controllo dei danni, in particolare in contesti di emergenza o con risorse limitate, come ambienti militari o condizioni estreme. Può inoltre essere utilizzato come strumento formativo nei programmi di educazione chirurgica che impiegano modelli basati su simulazione o su cadavere.
Pertanto, il presente studio valuta una nuova tecnica di chiusura addominale temporanea (TAC) che utilizza il retraettore Alexis, confrontandola con la borsa di Bogotá. L'efficienza, la semplicità e le preferenze degli operatori sono state valutate in un modello di addestramento su tessuto non vitale (DTT, Dead Tissue Training) al fine di determinare se il retraettore Alexis offra vantaggi procedurali rispetto alla borsa di Bogotá e possa rappresentare un'opzione praticabile per la chiusura addominale temporanea in ambienti difficili o con risorse limitate, dove i sistemi basati sulla terapia con pressione negativa (NPWT) non sono disponibili o non sono praticabili. Questo protocollo fornisce un metodo riproducibile per applicare il retraettore Alexis come tecnica di chiusura addominale temporanea e permette un confronto diretto con la borsa di Bogotá convenzionale.
Protocollo
Tutte le procedure sono state eseguite in conformità con le linee guida della Facoltà di Medicina Veterinaria dell'Università di Gand. L'approvazione formale da parte di un comitato etico per la sperimentazione animale non era richiesta poiché i campioni suini sono stati ottenuti da animali che erano stati sottoposti a eutanasia nell'ambito di un programma separato di formazione su tessuti morti destinato a chirurghi militari, e non erano stati uccisi per finalità del presente studio. Gli animali sono stati sedati e sottoposti a eutanasia mediante barbiturici da un veterinario, in conformità ai requisiti locali sul benessere animale. Nessun animale è stato sacrificato specificamente ai fini di questo studio.
1. Progettazione dello studio e misure degli esiti
- Stabilire il disegno dello studio
- Condurre uno studio comparativo prospettico utilizzando un modello di addestramento su tessuto morto (DTT) su cadavere suino per valutare le prestazioni procedurali della chiusura temporanea dell'addome mediante l'utilizzo del retraettore Alexis e della borsa di Bogotá20.
- Reclutare partecipanti da un gruppo multidisciplinare di operatori di chirurgia di controllo dei danni, composto da specializzandi in chirurgia, medici d'urgenza e chirurghi militari. Fornire istruzioni standardizzate sulle tecniche di chiusura temporanea dell'addome prima delle procedure dello studio.
- Fare eseguire a ciascun partecipante la chiusura temporanea dell'addome utilizzando sia la borsa di Bogotá che il retraettore Alexis in modo accoppiato, per consentire un confronto diretto intra-partecipante delle prestazioni procedurali.
- Definire e registrare le misure di esito
- Registrare la durata della procedura come misura primaria di esito. Misurare il tempo di applicazione per ciascuna tecnica di chiusura temporanea dell'addome secondo i punti di inizio e fine predeterminati descritti nella Sezione 7.
- Registrare la difficoltà tecnica percepita, la necessità di assistenza, i requisiti stimati di formazione e la preferenza complessiva per la tecnica come misure secondarie di esito.
- Valutare la difficoltà percepita mediante una scala numerica da 0 a 10, registrare se è stata richiesta assistenza aggiuntiva durante ciascuna tecnica e chiedere ai partecipanti di stimare il numero di sessioni di addestramento necessarie per raggiungere la competenza con ciascuna tecnica.
- Registrare la preferenza complessiva del partecipante per la tecnica al termine di entrambe le procedure di chiusura temporanea dell'addome. Raccogliere le misure di esito utilizzando il questionario standardizzato descritto nella Sezione 8.
2. Preparazione del modello sperimentale
- Preparare il modello di cadavere suino
- Posizionare e fissare il campione suino in posizione supina su un tavolo operatorio per simulare un ambiente operatorio realistico.
- Preparare i materiali e gli strumenti chirurgici
- Preparare i seguenti materiali per la chiusura temporanea dell'addome: dispositivo retrattore per ferita, sacche sterili per liquidi, pad chirurgici (45 cm × 45 cm), cateteri di drenaggio e teli adesivi. Preparare un numero sufficiente di pad chirurgici per consentire una completa copertura delle viscere addominali esposte durante la chiusura temporanea.
- Preparare strumenti chirurgici standard, tra cui forbici, bisturi, pinze portaago e suture, per eseguire sia la procedura convenzionale del sacco di Bogotá sia la tecnica Alexis.
NOTA: Questi strumenti sono necessari per eseguire sia la procedura convenzionale del sacco di Bogotá sia la tecnica Alexis.
3. Eseguire laparotomia e addestramento al controllo dei danni
- Eseguire l'accesso e l'esplorazione addominale
- Eseguire una laparotomia sul campione suino e consentire ai partecipanti alla formazione di esplorare la cavità addominale e le aree retroperitoneali per simulare le procedure di DCS.
4. Chiusura Temporanea dell'Addome mediante l'Espansore Alexis
- Inserire il retractor per ferita e fissare il retractor
- Inserire l'anello interno flessibile del retractor per ferita nella cavità addominale, posizionare completamente l'anello flessibile dietro la parete addominale all'interno della cavità peritoneale e assicurarsi che il contenuto intestinale rimanga all'interno dello spazio cilindrico creato dal dispositivo.
- Arrotolare l'anello esterno rigido verso l'interno, in direzione della parete addominale, continuando ad arrotolare fino a quando il retractor risulta fissato e si ottiene un'esposizione circonferenziale della cavità addominale.
NOTA: A questo punto il dispositivo funziona come un sistema di retrazione autotraente che consente la DCS.
- Convertire il retractor in una chiusura addominale temporanea
- Posizionare un numero sufficiente di garze chirurgiche (45 cm × 45 cm) sopra gli intestini per coprire completamente le viscere addominali esposte e posizionare due cateteri di aspirazione in PVC standard (CH 18 mm × 520 mm) sopra le garze chirurgiche.
- Creare ulteriori fenestrature in ciascun catetere per ottimizzare il drenaggio. Il numero e le dimensioni delle fenestrature aggiuntive non sono stati standardizzati durante le sessioni di DTT.
- Fissare e sigillare la chiusura
- Svolgere il retractor lontano dalla cavità addominale, ruotare l'anello esterno rigido con un movimento circolare per stringere la camera creata dal dispositivo e mantenere le estremità dei cateteri all'esterno della chiusura per garantire un corretto drenaggio.
- Applicare un campo adesivo sulla zona della ferita e assicurarsi che la chiusura sia impermeabile e sicura, come mostrato in Figura 2.
NOTA: I cateteri di drenaggio non sono stati collegati a una fonte di aspirazione attiva durante le procedure sperimentali.
5. Chiusura Temporanea dell'Addome Mediante la Borsa di Bogotá
- Preparare la cavità addominale
- Posizionare un numero sufficiente di garze chirurgiche (45 cm × 45 cm) tra gli intestini e la parete addominale per coprire completamente le viscere addominali esposte, e posizionare il catetere di aspirazione in PVC (CH 18 mm × 520 mm) sopra le garze chirurgiche per consentire il drenaggio passivo dei fluidi intra-addominali.
- Preparare la borsa di fluido sterile
- Prendere una borsa sterile per fluidi endovenosi (3 L), aprirla con forbici sterili e regolarne le dimensioni in modo da adattarla alle dimensioni della ferita addominale.
- Fissare la chiusura della borsa di Bogotá
- Posizionare la borsa di fluido sterile sopra l'apertura addominale e suturare la borsa al margine cutaneo della ferita mediante punti continui su entrambi i lati.
- Assicurarsi che i tubi di drenaggio siano posizionati correttamente per consentire un adeguato drenaggio passivo e che la chiusura temporanea sia configurata come mostrato in Figura 3.
NOTA: La tecnica della borsa di Bogotá rappresenta una metodica comunemente utilizzata per la chiusura temporanea dell'addome in chirurgia di controllo dei danni5,6,9. Il catetere di drenaggio non è stato collegato a una fonte di aspirazione attiva durante le procedure sperimentali.
6. Studio dell'intervento
- Eseguire le procedure di addestramento e raccogliere i dati
- Eseguire una laparotomia sui modelli suini durante le sessioni di addestramento ed effettuare la chiusura temporanea dell'addome al termine della procedura.
NOTA: TAC rappresenta il focus della presente valutazione. - Registrare dati quantitativi, inclusa la durata della procedura, la difficoltà valutata su una scala da 0 a 10, la necessità di assistenza, la tecnica preferita e il numero stimato di sessioni di addestramento necessarie per padroneggiare ciascuna tecnica.
- Raccogliere dati qualitativi attraverso domande aperte in questionari che chiedono perché è stata necessaria assistenza e perché è stata preferita una determinata tecnica.
- Eseguire una laparotomia sui modelli suini durante le sessioni di addestramento ed effettuare la chiusura temporanea dell'addome al termine della procedura.
7. Misure di temporizzazione
- Standardizzare le istruzioni pre-procedura
- Dimostrare la tecnica Alexis utilizzando lo stesso istruttore per garantire coerenza e chiedere ai partecipanti di segnalare qualsiasi precedente familiarità con la tecnica del sacco di Bogotá prima della simulazione cronometrata.
- Dimostrare la tecnica del sacco di Bogotá ai partecipanti che dichiarano di non averla mai utilizzata in precedenza.
NOTA: Questo approccio è stato adottato per ridurre al minimo il bias di prestazione legato alla diversa familiarità pregressa con le due tecniche.
- Eseguire simulazioni cronometrate
- Consentire ai partecipanti di eseguire la chiusura addominale temporanea dopo la fase di istruzione o dimostrazione e fornire assistenza da parte di un altro chirurgo, infermiere o anestesista, se necessario.
- Fare eseguire a ventinove partecipanti (n = 29) simulazioni cronometrate di chiusura addominale temporanea utilizzando sia la tecnica del sacco di Bogotá sia quella del retraettore per ferita.
- Registrare il tempo impiegato per la tecnica Alexis
- Avviare il cronometro quando il retraettore per ferita viene inserito e si ottiene un'esposizione addominale adeguata, e fermare il cronometro al completamento della chiusura addominale temporanea.
NOTA: Registrare tutte le misurazioni temporali mediante un valutatore indipendente seguendo un approccio standardizzato.
- Avviare il cronometro quando il retraettore per ferita viene inserito e si ottiene un'esposizione addominale adeguata, e fermare il cronometro al completamento della chiusura addominale temporanea.
- Registrare il tempo impiegato per la tecnica del sacco di Bogotá
- Avviare il cronometro quando i tamponi chirurgici vengono posizionati nella cavità addominale e fermare il cronometro dopo che il sacco sterile per liquidi è stato suturato in sede.
NOTA: Registrare tutte le misurazioni temporali mediante un valutatore indipendente seguendo un approccio standardizzato. La durata della procedura rappresenta l'esito primario poiché un'esecuzione rapida della chiusura addominale temporanea è fondamentale nel DCS e può influenzare l'efficienza chirurgica, la stabilizzazione del paziente e la sopravvivenza21.
- Avviare il cronometro quando i tamponi chirurgici vengono posizionati nella cavità addominale e fermare il cronometro dopo che il sacco sterile per liquidi è stato suturato in sede.
8. Misurazioni mediante questionario
- Distribuire il questionario
- Fornire ai partecipanti l'accesso a un questionario online tramite un codice QR e raccogliere le risposte individualmente al termine di entrambe le tecniche.
- Utilizzare la piattaforma Qualtrics per ospitare il questionario e consentire la raccolta e l'analisi statistica automatica dei dati.
- Valutare la difficoltà percepita
- Chiedere ai partecipanti di valutare la difficoltà percepita di ciascuna tecnica utilizzando una scala da 0 a 10, dove 0 indica “molto facile” e 10 indica “molto difficile o che richiede un elevato livello di competenza”.
- Valutare la necessità di assistenza
- Chiedere ai partecipanti se è stata necessaria un'assistenza aggiuntiva durante la procedura e, qualora fosse stata necessaria, chiedere loro di indicarne il motivo.
- Valutare i requisiti di formazione
- Chiedere ai partecipanti quale tecnica ha richiesto una maggiore formazione e chiedere loro di stimare il numero di sessioni necessarie per padroneggiare ciascuna tecnica.
NOTA: Queste risposte forniscono informazioni sul percorso di apprendimento e sull'utilità clinica di entrambe le tecniche22.
- Chiedere ai partecipanti quale tecnica ha richiesto una maggiore formazione e chiedere loro di stimare il numero di sessioni necessarie per padroneggiare ciascuna tecnica.
- Registrare la preferenza per la tecnica
- Chiedere ai partecipanti di selezionare la tecnica TAC complessivamente preferita dopo aver eseguito entrambe le procedure.
- Fornire le seguenti opzioni di risposta predefinite: preferenza molto forte per il retraettore Alexis, preferenza forte per il retraettore Alexis, preferenza moderata per il retraettore Alexis, neutro, preferenza moderata per il sacco di Bogotá, preferenza forte per il sacco di Bogotá e preferenza molto forte per il sacco di Bogotá. Registrare tutte le risposte per l'analisi successiva.
NOTA: Il questionario quantifica l'esperienza soggettiva dell'utente, un fattore importante nella valutazione della fattibilità e dell'implementazione22.
9. Analisi statistica
- Preparare i dati e valutare la normalità
- Eseguire tutte le analisi statistiche utilizzando il software SPSS e fissare la significatività statistica a p < 0,05.
- Standardizzare tutti i valori della durata delle procedure in secondi e valutare la normalità mediante il test di Shapiro-Wilk.
- Confrontare la durata della procedura
- Creare una variabile differenza che rappresenti la differenza nella durata della procedura tra le tecniche (Alexis − Bogotá).
- Eseguire un test t per campioni appaiati per confrontare la durata della procedura23,24,25 e confermare i risultati utilizzando il test dei ranghi con segno di Wilcoxon.
- Analizzare i dati del questionario
- Analizzare i dati del questionario mediante statistiche descrittive e inferenziali e valutare la normalità dei punteggi di difficoltà utilizzando il test di Shapiro-Wilk.
- Confrontare le variabili non distribuite normalmente utilizzando il test dei ranghi con segno di Wilcoxon.
- Analizzare le variabili categoriche
- Analizzare gli esiti categorici, inclusi il bisogno di assistenza, il numero di sessioni di formazione richieste e la preferenza per la tecnica. Applicare l'analisi chi-quadrato quando appropriato e utilizzare il test esatto di Fisher quando oltre il 20% delle frequenze attese è inferiore a cinque26.
- Riassumere descrittivamente la preferenza per la tecnica.
Risultati
Durata della procedura
Un totale di 29 partecipanti, tra cui specializzandi in chirurgia, medici di emergenza e chirurghi militari, hanno eseguito la chiusura addominale temporanea utilizzando entrambe le tecniche durante le sessioni di Dead Tissue Training. I livelli individuali di formazione chirurgica, le caratteristiche demografiche e l'esperienza pregressa in chirurgia di controllo dei danni e nelle tecniche di chiusura addominale temporanea non sono stati registrati in modo sistematico. Tutti e 29 i partecipanti hanno completato con successo entrambe le procedure di CAT, consentendo una valutazione accoppiata della durata delle procedure e degli esiti auto-riferiti dai partecipanti, dimostrando così l'efficace attuazione del protocollo nell'ambiente DTT.
Il tempo di applicazione è risultato sostanzialmente diverso tra le due tecniche. Il tempo medio ± DS è stato di 573,3 ± 265,5 s per il Bogotá bag e di 122,1 ± 45,3 s per il retraettore Alexis (p < 0,01), indicando un'applicazione notevolmente più rapida della tecnica Alexis. Anche la variabilità nei tempi è risultata inferiore con il retraettore Alexis, suggerendo una minore variabilità di prestazione tra gli operatori (Figura 4).
Risultati del sondaggio
Difficoltà percepita
Il sacchetto di Bogotá ha ricevuto un punteggio mediano di difficoltà pari a 6,0 (IQR 3,5–7,0), mentre l'arretratore Alexis ha ottenuto un punteggio mediano di 2,0 (IQR 1,5–3,0; p < 0,01), indicando che i partecipanti hanno considerato la tecnica con Alexis più facile da eseguire (Figura 5).
Necessità di assistenza
Dei 29 partecipanti, 13 hanno completato entrambe le tecniche senza assistenza. Sei partecipanti hanno richiesto assistenza durante entrambe le tecniche, mentre 10 hanno richiesto assistenza solo durante la procedura con il sacchetto di Bogotá. Nessun partecipante ha richiesto assistenza esclusivamente durante la procedura con il retraettore Alexis (p = 0,02).
I partecipanti che hanno richiesto assistenza durante la procedura del Bogotá bag hanno segnalato più frequentemente difficoltà nel mantenere la retrazione del sacco di fluido o nel recuperare suture aggiuntive. I partecipanti che hanno richiesto assistenza durante entrambe le tecniche hanno riportato difficoltà come il posizionamento dei tamponi chirurgici o la manipolazione degli strumenti durante l'intervento. Queste rappresentavano le principali difficoltà pratiche riscontrate durante l'attuazione del protocollo.
Requisiti di formazione
È stato chiesto ai partecipanti di indicare quale tecnica richiedesse una formazione più lunga per essere padroneggiata. Le risposte più frequenti sono state «più formazione richiesta per il sacchetto di Bogotá» (8 partecipanti) e «leggermente più formazione richiesta per il sacchetto di Bogotá» (7 partecipanti).
Quando si stima il numero di sessioni di formazione necessarie per raggiungere la competenza, la maggior parte dei partecipanti ha scelto "1–5 sessioni" per il sacchetto di Bogotá (17 partecipanti), mentre 7 hanno scelto "1 sessione" e 5 hanno scelto "5–10 sessioni". Al contrario, 20 partecipanti hanno scelto "1 sessione" per il retraore Alexis, mentre 8 hanno scelto "1–5 sessioni" e 1 ha scelto "5–10 sessioni" (p = 0.012).
Preferenza della tecnica
Nessun partecipante ha preferito il sacchetto di Bogotá. Due partecipanti hanno indicato una preferenza neutra, mentre 18 hanno riportato una preferenza molto forte per il retraettore Alexis, 6 una preferenza forte e 3 una preferenza moderata. I motivi espressi a favore del retraettore Alexis hanno incluso un'applicazione più rapida, maggiore semplicità, un migliore controllo dei fluidi, una chiusura ermetica, una ridotta necessità di sutura, un numero minore di personale richiesto, una manipolazione intuitiva e una maggiore affidabilità percepita. I commenti riguardo al sacchetto di Bogotá hanno incluso sia vantaggi pratici sia limitazioni segnalate. Una panoramica dei cinque criteri procedurali valutati è presentata in Figura 6.
Figura 1: Configurazione strutturale del sistema di chiusura temporanea dell'addome con confezionamento sottovuoto. Il foglio di polietilene protegge l'intestino dal contatto diretto con la parete addominale, mentre i tamponi chirurgici e i tubi di drenaggio facilitano l'evacuazione dei liquidi. Il telo adesivo sigilla la ferita e permette una terapia continua a pressione negativa. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 2: Configurazione strutturale della tecnica di chiusura temporanea dell'addome con retraettore Alexis. L'anello interno flessibile del retraettore Alexis viene posizionato all'interno della cavità addominale, mentre l'anello esterno rigido fornisce una tensione circonferenziale ai margini della ferita. Tamponi chirurgici e tubi di drenaggio consentono un drenaggio passivo dei liquidi, e la ferita viene sigillata con un campo adesivo. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 3: Configurazione strutturale della tecnica di chiusura addominale temporanea con sacca di Bogotá. La sacca tagliata per soluzione endovenosa viene suturata alla parete addominale per creare una barriera temporanea sui visceri. Tamponi chirurgici proteggono l'intestino, mentre tubi di drenaggio favoriscono il drenaggio passivo evacuazione di fluidi intra-addominali senza aspirazione attiva Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 4: Tempo di applicazione delle tecniche di chiusura addominale temporanea. I boxplot mostrano il tempo di applicazione (secondi) per il sacchetto di Bogotá e il retraettore Alexis. La linea orizzontale all'interno di ciascuna scatola rappresenta la mediana, la scatola rappresenta l'intervallo interquartile (IQR; 25°–75° percentile) e i baffi rappresentano i valori più estremi entro 1,5 × IQR. Il retraettore Alexis ha dimostrato tempi di applicazione significativamente più brevi rispetto al sacchetto di Bogotá. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 5: Confronto della difficoltà tecnica percepita tra la tecnica del sacco di Bogotá e quella del retraettore Alexis. I diagrammi a scatola mostrano i punteggi di difficoltà valutati dai partecipanti su una scala da 0 a 10, in cui punteggi più alti indicano una maggiore difficoltà. La linea orizzontale all'interno di ciascuna scatola rappresenta la mediana, la scatola rappresenta l'intervallo interquartile (IQR; 25°–75° percentile) e i baffi rappresentano i valori più estremi entro 1,5 × IQR. I cerchi indicano valori anomali compresi tra 1,5 e 3 × IQR rispetto alla scatola, mentre gli asterischi indicano valori anomali estremi superiori a 3 × IQR rispetto alla scatola. Il retraettore Alexis è stato giudicato significativamente più semplice da eseguire rispetto al sacco di Bogotá. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 6: Confronto tra il retraore Alexis e il sacchetto di Bogotá in base a cinque criteri di valutazione. Il grafico radar utilizza una scala comune compresa tra 0 e 30. La durata della procedura rappresenta il tempo medio di applicazione convertito da secondi a minuti. La difficoltà valutata corrisponde al punteggio mediano assegnato dai partecipanti sulla scala originale da 0 a 10. Il numero di sessioni di formazione rappresenta la media stimata delle sessioni necessarie per ciascuna tecnica. L'assistenza indica il numero di partecipanti che hanno richiesto aiuto durante l'esecuzione di ciascuna tecnica, mentre la preferenza indica il numero di partecipanti che hanno espresso una preferenza complessiva per ciascuna tecnica; le risposte neutre non sono state attribuite a nessuna delle due tecniche. Non è stata applicata alcuna normalizzazione tra le variabili; i valori sono stati riportati sulla scala comune utilizzando le rispettive unità o misure di risposta. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
| Bogotá-Bag | Vacuum-Pack | Alexis retractor | |
| Convenienza economica | €6,07 | €94/giorno | €61,62 |
| Disponibilità del materiale | = | -- | = |
| Richiede sutura | + | - | - |
| Tempistica | -- | / | ++ |
Tabella 1: Confronto tra il sacchetto di Bogotá, la tecnica del confezionamento sottovuoto e il retraore Alexis. Il simbolo “+” indica che una caratteristica binaria è presente, mentre il simbolo “−” indica che è assente. Per i confronti qualitativi, “++” indica la prestazione più favorevole e “−−” la meno favorevole rispetto al criterio specificato tra le tecniche confrontate. Il simbolo “=” indica prestazioni o disponibilità comparabili, mentre “/” indica che il criterio non è stato valutato. I simboli qualitativi sono descrittivi e non rappresentano un sistema di punteggio quantitativo validato.
Discussione
Lo studio attuale ha valutato la fattibilità procedurale piuttosto che l'efficacia clinica. Questo studio rappresenta la prima valutazione sistematica del retraettore Alexis come tecnica di chiusura addominale temporanea in un modello di Dead Tissue Training progettato per simulare un intervento chirurgico di damage control. La terapia della ferita a pressione negativa, preferibilmente combinata con trazione fasciale continua, rimane la strategia TAC preferita poiché è associata a tassi più elevati di chiusura fasciale primaria ritardata e a esiti clinici migliori10,11,12. Tuttavia, il suo utilizzo richiede apparecchiature dedicate, materiali di consumo e competenze tecniche specifiche, che potrebbero non essere facilmente disponibili in contesti militari, umanitari, di massa o con risorse limitate. In tali circostanze, tecniche TAC più semplici come la Bogotá bag rimangono rilevanti. I risultati attuali riguardano la fattibilità procedurale del retraettore Alexis in questi contesti selezionati e non devono essere interpretati come evidenza di equivalenza clinica rispetto alla NPWT. Poiché non è stato incluso un confronto con la NPWT, i risultati attuali non possono essere utilizzati per dedurre superiorità, equivalenza o non inferiorità rispetto alle strategie di chiusura addominale temporanea basate sulla NPWT. Rispetto alla Bogotá bag, il retraettore Alexis è stato applicato più rapidamente, è stato percepito come meno complesso, ha richiesto meno assistenza ed è stato stimato necessario un minor livello di formazione. Il modello DTT su suino ha fornito un ambiente anatomicamente pertinente per esercitarsi in procedure di damage control che coinvolgono i compartimenti intra-addominali e retroperitoneali20. Questi risultati suggeriscono che il retraettore Alexis potrebbe rappresentare un'opzione TAC pratica quando la NPWT non è disponibile o non è praticabile. Una panoramica strutturata delle differenze pratiche tra le due tecniche è riportata nella Tabella 1.
Diversi passaggi del protocollo sono fondamentali per l'applicazione corretta della tecnica. Un posizionamento accurato dell'anello interno flessibile all'interno della cavità addominale è essenziale per garantire che le anse intestinali rimangano contenute all'interno della camera cilindrica creata dal dispositivo. Un posizionamento adeguato dei tamponi chirurgici e dei cateteri di drenaggio è necessario per facilitare l'assorbimento e l'evacuazione dei liquidi, evitando al contempo una pressione eccessiva sull'intestino sottostante. Inoltre, l'anello esterno deve essere arrotolato in modo uniforme per generare una tensione circonferenziale e ottenere una chiusura temporanea stabile. L'esecuzione non corretta di questi passaggi potrebbe compromettere l'integrità della chiusura o ridurre l'efficacia del drenaggio. Nessuna configurazione alternativa di Alexis né modifiche formali per la risoluzione dei problemi sono state valutate sistematicamente nel presente studio.
Il tempo di applicazione più breve osservato in questo studio è coerente con la maggiore semplicità di utilizzo del retraettore Alexis rispetto alla tecnica del sacco di Bogotá, che richiede una preparazione più complessa. Il sacco di Bogotá richiede il taglio e la sutura di un sacco per fluidi, mentre il retraettore Alexis può essere posizionato in un singolo passaggio. Nel contesto del DCS, in cui la stabilizzazione rapida è fondamentale, la riduzione del tempo operatorio potrebbe facilitare un passaggio più precoce alle fasi successive di rianimazione o di trasporto27. Gabrielsen et al. hanno descritto il posizionamento del dispositivo Alexis come un metodo rapido per ottenere accesso all'addome, mentre il sacco di Bogotá è stato costantemente riportato come più lento a causa dei passaggi aggiuntivi di preparazione e sutura richiesti8,28. Le risposte al questionario hanno ulteriormente sottolineato i vantaggi pratici del retraettore Alexis. I partecipanti hanno valutato in modo costante la tecnica come più semplice da eseguire, richiedente un numero minore di sessioni di formazione e meno assistenza durante l'applicazione. La maggior parte dei rispondenti ha indicato che una singola sessione di addestramento era sufficiente per padroneggiare la tecnica, e nessuno ha espresso preferenza per il sacco di Bogotá. Questi risultati suggeriscono che il dispositivo potrebbe ridurre il carico di lavoro intraoperatorio e la dipendenza da personale aggiuntivo. La retrazione circolare e a mani libere fornita dal retraettore Alexis contribuisce probabilmente a questo effetto mantenendo una tensione costante sulla parete addominale9,29. Un altro aspetto rilevante è la capacità del sistema Alexis di garantire un'esposizione chirurgica uniforme proteggendo al contempo i margini dei tessuti. La membrana trasparente in poliuretano mantiene aperta la ferita e previene la disidratazione dei tessuti esposti. Studi precedenti in chirurgia gastrointestinale hanno riportato una riduzione della contaminazione della ferita e tassi inferiori di infezione del sito chirurgico quando vengono utilizzati dispositivi protettivi per la ferita come il dispositivo Alexis16,17,30. Sebbene gli esiti infettivi non siano stati valutabili nel presente modello su cadavere suino, questi risultati supportano la potenziale rilevanza clinica del dispositivo oltre la rapidità di applicazione.
Diversi limiti devono essere riconosciuti. In primo luogo, si trattava di un modello di DTT su cadavere suino e pertanto non ha riprodotto emorragia, edema intestinale, gonfiore viscerale, contaminazione, tensione della parete addominale o condizioni di rianimazione in corso riscontrate nella chirurgia del trauma reale. In secondo luogo, il gruppo dei partecipanti era eterogeneo. Sebbene ciò rispecchi la composizione multidisciplinare dei team di chirurgia di controllo dei danni, i livelli individuali di formazione chirurgica, l'esposizione precedente alle tecniche di TAC e l'esperienza nella gestione dell'addome aperto non sono stati registrati sistematicamente e potrebbero aver influenzato le prestazioni procedurali. In terzo luogo, la tecnica Alexis è stata dimostrata sistematicamente prima della prova, mentre la tecnica del sacco di Bogotá è stata mostrata solo ai partecipanti che hanno dichiarato di non avere familiarità pregressa con la procedura. Sebbene questo approccio fosse inteso per ridurre il bias legato alla diversa familiarità precedente, non si può escludere un certo bias di prestazione. In quarto luogo, l'ordine di applicazione delle tecniche era fisso, pertanto un effetto di apprendimento o di affaticamento potrebbe aver influenzato i risultati. In quinto luogo, i punti di inizio e di fine utilizzati per la tempistica delle procedure non erano del tutto equivalenti tra le diverse tecniche, il che potrebbe aver introdotto un bias di misurazione a favore di uno dei due approcci. Né il sacco di Bogotá né il retraettore Alexis forniscono trazione attiva sulla fascia né promuovono direttamente la chiusura fasciale primaria ritardata, e pertanto entrambe le tecniche dovrebbero essere considerate opzioni per scenari clinici selezionati piuttosto che sostituti delle strategie raccomandate dalle linee guida basate sulla TNP. La configurazione Alexis descritta non include uno strato protettivo dedicato tra l'intestino e i materiali chirurgici assorbenti. Sebbene la tecnica sia destinata a un uso a breve termine fino alla reesplorazione programmata, i rischi di formazione di aderenze, lesioni intestinali e fistole enterocutanee richiedono una valutazione clinica, in particolare durante una gestione prolungata dell'addome aperto. Il retraettore Alexis potrebbe inoltre risultare inadatto quando è necessario un accesso illimitato all'addome superiore, come durante il controllo dell'emorragia in atto a carico del fegato o della milza. Il suo ruolo potenziale è quindi quello di opzione di chiusura temporanea dopo il completamento delle procedure iniziali di controllo dei danni, piuttosto che come sostituto universale delle tecniche TAC consolidate. Non erano disponibili dati sulla chiusura fasciale, sulle perdite, sulle infezioni, sulle lesioni viscerali o sugli esiti per il paziente. Sono necessari studi che coinvolgano livelli di competenza predefiniti e confronti clinici diretti con il vacuum-pack e altre strategie basate sulla TNP.
Nonostante questi limiti, i risultati evidenziano il valore potenziale del retraettore Alexis come tecnica di chiusura temporanea dell'addome (TAC). Non si propone come sostituto della gestione dell'addome aperto basata sulla terapia con pressione negativa (NPWT) nei moderni centri per i traumi, ma piuttosto come opzione TAC rapidamente utilizzabile in ambienti difficili dove sistemi NPWT, sistemi di trazione mediati da rete o materiali specializzati non sono disponibili. Studi clinici futuri dovrebbero confrontare il retraettore Alexis con le strategie TAC basate su NPWT, inclusi la trazione fasciale mediata da rete e i sistemi di chiusura assistita da vuoto, per determinare se tassi accettabili di chiusura fasciale e profili di complicanze possono essere raggiunti in ambienti difficili. Tali studi potrebbero essere progettati come trial di non inferiorità qualora la semplicità della procedura, il costo o i vantaggi logistici siano considerati sufficienti a giustificare una riduzione minima dell'efficacia.
Dichiarazioni
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interessi.
Gli autori riconoscono l'utilizzo di ChatGPT (OpenAI, GPT-4) come strumento per assistere nel perfezionamento linguistico e nella revisione del manoscritto.
Ringraziamenti
Gli autori ringraziano il personale amministrativo e paramedico della Difesa belga e della Facoltà di Medicina Veterinaria dell'Università di Gand per il supporto fornito durante questo studio. I fondi per i campioni suini e i materiali di consumo utilizzati durante le sessioni di addestramento su tessuti morti sono stati forniti dal Ministero della Difesa belga. L'Università di Gand ha messo a disposizione le strutture del laboratorio di dissezione animale. Gli autori riconoscono l'utilizzo di ChatGPT (OpenAI, GPT-4) per il perfezionamento linguistico e per il miglioramento visivo delle illustrazioni schematiche originali create dagli autori stessi. Tutti i contenuti scientifici e le illustrazioni finali sono stati revisionati e approvati dagli autori.
Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Telo chirurgico adesivo | Smith & Nipote | 4988 | Utilizzato per creare una sigillatura a tenuta d'aria sulla ferita |
| IBM SPSS Statistics | IBM Corp | Versione 29.0 | Software statistico utilizzato per l'analisi dei dati |
| Borsa per fluidi endovenosi (3 L) | Baxter Healthcare SA | REF 3KB7127 | Utilizzato per Bogotáá tecnica del sacchetto; aperto e adattato |
| Portaago | Mayo-Hegar | ref BM066R | Strumento chirurgico standard |
| Catetere di aspirazione in cloruro di polivinile (PVC) (CH 18) × 520 mm) | Teleflex Medical / Rüsch | REF B-1A051218 | Fenestrato manualmente per migliorare il drenaggio |
| Bisturi | Swann-Monton | N/A | Standard bisturi numero 24 |
| Forbici (chirurgiche) | Forbici Chirurgiche Vitry per Medicazioni e Bende | ref 3538892892955 | Utilizzato per il taglio di materiali |
| Compresse chirurgiche sterili (45 × 45 cm | STS Medical Group AD | REF 625105K | Posizionato sugli intestini per protezione e assorbimento dei fluidi |
| Suture | Ethicon Prolene misura 1 riferimento 8425H | ref 8425H | Utilizzato per fissare il Bogotáá borsa |
| Dispositivo di retrazione della ferita (tipo Alexis) | Applied Medical | C8404 / Extra large | Retrattore a doppio anello con guaina in poliuretano. Taglia: Extra large |
Riferimenti
- Brock WB, Barker DE, Burns RP. Temporary closure of open abdominal wounds: the vacuum pack. Am Surg. 1995;61:30–5.
- Moore EE, et al. Trauma-induced coagulopathy. Nat Rev Dis Primers. 2021;7:30.
- Rotondo MF, et al. Damage control: an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury. J Trauma. 1993;35:375–82.
- Wray JP, et al. The diamond of death: hypocalcemia in trauma and resuscitation. Am J Emerg Med. 2021;41:104–9.
- Giannou C, Baldan M, Molde Å. War Surgery. Volume 32: Injuries to the abdomen. Geneva: International Committee of the Red Cross; 2021.
- Deenichin GP. Abdominal compartment syndrome. Surg Today. 2008;38:5–19.
- Ribeiro MA Jr, et al. Comparative study of abdominal cavity temporary closure techniques for damage control. Rev Col Bras Cir. 2016;43:368–73.
- Ribeiro Junior MA, et al. Open abdomen in gastrointestinal surgery: which technique is the best for temporary closure during damage control? World J Gastrointest Surg. 2016;8:590–7.
- Brown LR, Rentea RM. Temporary abdominal closure techniques. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024.
- Coccolini F, et al. The open abdomen in trauma and non-trauma patients: WSES guidelines. World J Emerg Surg. 2018;13:7.
- Petersson P, Petersson U. Dynamic fascial closure with vacuum-assisted wound closure and mesh-mediated fascial traction treatment of the open abdomen: an updated systematic review. Front Surg. 2020;7:577104.
- Acosta S, Björck M, Petersson U. Vacuum-assisted wound closure and mesh-mediated fascial traction for open abdomen therapy: a systematic review. Anaesthesiol Intensive Ther. 2017;49(2):139–145.
- Galosi AB, et al. Does Alexis wound protector/retractor reduce the risk of surgical site infections after open radical cystectomy for bladder cancer? Results from a single center, comparative study. Urology. 2024;184:162–8.
- Reid K, Pockney P, Draganic B, Smith SR. Barrier wound protection decreases surgical site infection in open elective colorectal surgery: a randomized clinical trial. Dis Colon Rectum. 2010;53:1374–80.
- Joshi BD, Koirala U, Upadhyaya AM, Joshi A, Dhital S. Bogota bag in abdominal compartment syndrome at Kathmandu Model Hospital. J Nepal Health Res Counc. 2017;15:159–63.
- Cheng KP, et al. Alexis O-Ring wound retractor vs conventional wound protection for prevention of surgical site infections in colorectal resections. Colorectal Dis. 2012;14:e346–51.
- Horiuchi T, et al. Randomized, controlled investigation of the anti-infective properties of the Alexis retractor/protector of incision sites. J Trauma. 2007;62:212–5.
- Edwards JP, Ho AL, Tee MC, Dixon E, Ball CG. Wound protectors reduce surgical site infection: a meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Surg. 2012;256:53–9.
- Zhang L, Elsolh B, Patel SV. Wound protectors in reducing surgical site infections in lower gastrointestinal surgery: an updated meta-analysis. Surg Endosc. 2018;32:1111–22.
- Swindle MM, Makin A, Herron AJ, Clubb FJ Jr, Frazier KS. Swine as models in biomedical research and toxicology testing. Vet Pathol. 2012;49:344–56.
- Rotondo MF, Zonies DH. The damage control sequence and underlying logic. Surg Clin North Am. 1997;77:761–77.
- Peters JH, et al. Development and validation of a comprehensive program of education and assessment of the basic fundamentals of laparoscopic surgery. Surgery. 2004;135:21–7.
- Razali NM, Wah YB. Power comparisons of Shapiro-Wilk, Kolmogorov-Smirnov, Lilliefors and Anderson-Darling tests. J Stat Model Anal. 2011;2:21–33.
- Mishra P, et al. Descriptive statistics and normality tests for statistical data. Ann Card Anaesth. 2019;22:67–72.
- Bridge PD, Sawilowsky SS. Increasing physicians’ awareness of the impact of statistics on research outcomes: comparative power of the t-test and Wilcoxon rank-sum test in small samples applied research. J Clin Epidemiol. 1999;52:229–35.
- Kim HY. Statistical notes for clinical researchers: chi-squared test and Fisher’s exact test. Restor Dent Endod. 2017;42:152–5.
- Giannou C, Baldan M, Molde Å. War Surgery. Volume 5.8: The lethality of context: delay to treatment. Geneva: International Committee of the Red Cross; 2021.
- Gabrielsen J, Petrick A, Ibele A, Wood GC, Benotti P. A novel technique for wound protector deployment and efficient specimen extraction following laparoscopic sleeve gastrectomy. J Gastrointest Surg. 2014;18:1678–82.
- Dessy LA, Fallico N, Serratore F, Ribuffo D, Mazzocchi M. The use of the Alexis device in breast augmentation to improve outcomes: a comparative randomized case-control study. Gland Surg. 2016;5:287–94.
- Salgado-Nesme N, Morales-Cruz M, Navarro-Navarro A, Patino-Gomez TA, Vergara-Fernandez O. Usefulness of a circumferential wound retractor in emergency colorectal surgery as a preventive measure for surgical site infection. Rev Gastroenterol Mex (Engl Ed). 2020;85:399–403.