Arterite di Takayasu in un bambino con proctite cronica attiva di eziologia non specificata: un caso clinico con sfide diagnostiche e revisione della letteratura

Sommario

Questo studio presenta un caso pediatrico di arterite di Takayasu con infiammazione intestinale e sospetta malattia di Behçet. Illustra un percorso diagnostico multidisciplinare e una strategia terapeutica graduale con farmaci biologici per condizioni autoimmuni complesse con sovrapposizione.

Abstract

L'arterite di Takayasu (TAK) è una vasculite a interessamento dei grossi vasi rara nei bambini. Una ragazza di 14 anni si è presentata con febbre intermittente, marcatori infiammatori elevati (proteina C-reattiva fino a 117,63 mg/L e velocità di eritrosedimentazione di 93 mm/h) e angiografia TC che mostrava un ispessimento diffuso della parete dell'arco aortico e dei suoi principali rami. In precedenza le era stata diagnosticata una colite ulcerosa; tuttavia, la colonscopia e la biopsia hanno rivelato una proctite cronica attiva severa con alterazione architetturale ghiandolare e occasionali criptiti, ma senza ascessi criptici né granulomi, e nel complesso i reperti non erano sufficienti a confermare la colite ulcerosa o la malattia intestinale di Behçet. La malattia di Behçet è stata esclusa a causa dell'assenza di ulcere orali o genitali, lesioni oculari e manifestazioni cutanee. La paziente soddisfaceva sia i criteri di classificazione EULAR/PReS/PRINTO del 2010 che quelli ACR/EULAR del 2022 per la TAK. Il trattamento iniziale con prednisone e adalimumab ha indotto la remissione. Un riacutizzarsi della malattia nel giugno 2025 (proteina C-reattiva: 53,43 mg/L; velocità di eritrosedimentazione: 50 mm/h; peggioramento dell'ispessimento della parete delle arterie carotidi) è stato controllato aumentando la dose di prednisone e aggiungendo tocilizumab. Al controllo a 10 mesi, la paziente è rimasta asintomatica, con reperti vascolari stabili. Questo caso sottolinea l'importanza di applicare criteri diagnostici rigorosi per evitare una diagnosi eccessiva di malattia di Behçet nei bambini con TAK e infiammazione intestinale aspecifica.

Introduzione

L'arterite di Takayasu (TAK) è una vasculite cronica granulomatosa a grandi vasi che colpisce principalmente l'aorta e i suoi rami principali. Sebbene la TAK sia la vasculite a grandi vasi più comune nella popolazione pediatrica, la sua incidenza nei bambini è estremamente bassa, stimata a circa 0,4 casi per milione di persone-anno¹. Rispetto alla forma adulta, la TAK con esordio in età pediatrica è associata a un coinvolgimento d'organo più grave, a una maggiore frequenza di recidive e a esiti a lungo termine peggiori^2,3,4. La presentazione clinica nei bambini è spesso insidiosa e aspecifica, con febbre inspiegabile, malessere generale, perdita di peso ed elevati valori dei reattanti della fase acuta che rappresentano manifestazioni precoci comuni, spesso causa di ritardi diagnostici^5,6.

La coesistenza di TAK con la malattia infiammatoria intestinale (IBD), in particolare con la colite ulcerosa (UC), è stata sempre più riconosciuta in letteratura^7,8,9. Dati epidemiologici suggeriscono che la UC si verifica in circa il 6,4% dei pazienti con TAK, e entrambe le condizioni condividono loci di suscettibilità genetica, inclusi HLA-B*52:01 e IL12B¹⁰. Le due malattie possono inoltre condividere percorsi immunopatologici comuni, tra cui una disregolazione delle cellule B e la presenza di autoanticorpi anti-recettore della proteina C endoteliale¹¹. Tuttavia, la co-occorrenza di TAK con un'anamnesi suggestiva di UC nei bambini è estremamente rara, e sorgono difficoltà diagnostiche quando la patologia intestinale non soddisfa i criteri istopatologici classici per la UC.

La malattia di Behçet (BD) è una vasculite sistemica che può coinvolgere sia vasi di grosso calibro che di piccolo calibro e può manifestarsi con ulcere gastrointestinali e infiammazione vascolare, determinando un'overlapping diagnostica con TAK e UC¹². Tuttavia, la BD è definita dalla presenza di ulcere orali ricorrenti come criterio obbligatorio, insieme ad almeno due dei seguenti elementi: ulcere genitali, lesioni oculari, lesioni cutanee o un test di patergia positivo¹³. Quando un bambino presenta sia infiammazione intestinale sia vasculite dei vasi di grosso calibro, la BD entra spesso nella diagnosi differenziale. È quindi essenziale aderire rigorosamente ai criteri di classificazione validati per evitare sovradiagnosi e trattamenti inutili.

In questo studio, riportiamo il caso di una paziente femmina di 14 anni con diagnosi precedente di colite ulcerosa, che ha presentato febbre intermittente ed è stata infine diagnosticata con arterite di Takayasu conclamata e proctite cronica attiva di eziologia non specificata. La malattia di Behçet è stata considerata nella diagnosi differenziale, ma rigorosamente esclusa a causa dell'assenza delle sue caratteristiche cliniche fondamentali. Questo caso evidenzia le difficoltà diagnostiche nel differenziare l'arterite di Takayasu dalla malattia di Behçet e dalla colite ulcerosa nei bambini, sottolineando l'importanza di applicare criteri di classificazione validati.

Presentazione del caso:
La paziente era una ragazza di 14 anni ricoverata in ospedale il 15 gennaio 2025 a seguito di una febbre intermittente durata 20 giorni. La temperatura massima registrata era di 38,1 °C, con un andamento febbrile irregolare. Durante i periodi febbrili, la paziente riferiva capogiri, nausea e dolore al collo. Circa un anno prima del ricovero, a causa di ematochezia, le era stata diagnosticata una colite ulcerosa presso il Settimo Centro Medico dell'Ospedale Generale dell'Esercito Popolare di Liberazione Cinese. Aveva ricevuto un trattamento ospedaliero di 10 giorni ed era stata regolarmente assunta granulato orale di mesalazina (0,5 g due volte al giorno) per un anno dopo la dimissione. Durante il follow-up, gli esami delle feci e i test di funzionalità epatica e renale erano rimasti entro i limiti normali.

All'ammissione, i parametri vitali erano i seguenti: temperatura, 37,1 °C; frequenza cardiaca, 112 battiti/min; frequenza respiratoria, 24 atti/min. La pressione arteriosa è stata misurata in posizione supina utilizzando un comune sfigmomanometro a mercurio con un manicotto di dimensioni adeguate, in modo sequenziale su tutti e quattro gli arti. L'18 gennaio 2025, le misurazioni erano di 105/64 mmHg nell'arto superiore sinistro, 106/64 mmHg nell'arto superiore destro, 104/73 mmHg nell'arto inferiore sinistro e 102/67 mmHg nell'arto inferiore destro. Non è stata osservata alcuna differenza persistente della pressione arteriosa tra gli arti superiore a 20 mmHg. I polsi periferici erano palpabili senza deficit e non sono stati rilevati soffi vascolari. L'esame obiettivo non ha rivelato ulcere orali, ulcere genitali, lesioni cutanee (inclusi eritema nodoso o follicolite) né anomalie oculari. È stato riscontrato un linfonodo cervicale destro dolente, di circa 1,5 × 1,0 cm, con buona mobilità. Gli esami cardiopolmonare, addominale, muscoloscheletrico e neurologico erano altrimenti insignificanti. L'amiloide sierica A (SAA) è stata misurata una sola volta in un ospedale esterno prima dell'ammissione, con un valore di 307,71 mg/L (valore di riferimento <10 mg/L); questo esame non è stato ripetuto durante il follow-up.

Diagnosi, Valutazione e Piano:
È stata eseguita una valutazione di laboratorio su campioni raccolti in diverse date. Il 15 gennaio 2025, un emocromo completo ha evidenziato una lieve anemia (emoglobina, 108 g/L; riferimento, 114–154 g/L) e una trombocitosi (conteggio delle piastrine, 463 × 10⁹/L; riferimento, 150–407 × 10⁹/L). Il livello di proteina C reattiva (PCR) era di 93,19 mg/L (riferimento, <10 mg/L) e la velocità di eritrosedimentazione (VES) era di 90 mm/h (riferimento, 0–20 mm/h). Nella stessa giornata, il test per gli autoanticorpi è risultato positivo per l'anticorpo anticitoplasmatico dei neutrofili di tipo perinucleare (pANCA), mentre l'anticorpo antinucleo (ANA), il fattore reumatoide e l'anticorpo anti-peptide citrullinato ciclico sono risultati negativi. I livelli di complemento C3 (2,060 g/L; riferimento, 0,850–1,930 g/L) e C4 (0,494 g/L; riferimento, 0,120–0,360 g/L) erano elevati. I livelli sierici di immunoglobuline (IgG, IgA, IgM e IgE) erano entro i limiti normali. Lo screening per le infezioni è risultato negativo e i test di funzionalità epatica e renale erano normali.

L'angiografia con tomografia computerizzata (CTA) ha evidenziato un ispessimento diffuso della parete dell'arco aortico e del tronco brachiocefalico, nonché delle arterie carotidi comuni, sottoclavie e ascellari bilaterali, con stenosi luminale più grave a livello delle arterie sottoclavie. Non sono stati identificati aneurismi (Figura 1). L'ecografia iniziale con Doppler colorato eseguita il 18 gennaio 2025 ha confermato l'ispessimento delle arterie carotidi comuni bilaterali (sinistra, 2,6 mm; destra, 2,0 mm) e dell'arteria sottoclavia sinistra (1,3 mm). La colonscopia eseguita il 6 febbraio 2025 ha rivelato elevazioni della mucosa rettale con erosioni. L'esame istopatologico del prelievo bioptico rettale ha dimostrato una proctite cronica attiva severa, caratterizzata da erosione/ulcerazione focale della mucosa, alterazione architetturale ghiandolare, marcata infiltrazione linfoplasmacitaria e neutrofila e occasionali segni di criptite; non sono stati osservati ascessi delle cripte né granulomi. I prelievi bioptici dal tratto terminale dell'ileo, dal cieco e dal colon sigmoideo hanno mostrato soltanto lievi alterazioni infiammatorie croniche, senza criptite né ascessi delle cripte. Il sequenziamento dell'intero esoma non ha identificato varianti patogenetiche associate a malattie autoinfiammatorie o autoimmuni monogeniche.

Il paziente soddisfaceva i criteri di classificazione EULAR/PReS/PRINTO del 2010 per l'arterite di Takayasu con insorgenza in età pediatrica, in base ad anomalie angiografiche dell'aorta e dei suoi principali rami, insieme all'elevazione dei reattivi di fase acuta^2,14. Pertanto, è stata stabilita la diagnosi di arterite di Takayasu.

La malattia di Behçet (BD) è stata considerata nella diagnosi differenziale a causa della coesistenza di infiammazione intestinale (una precedente diagnosi di colite ulcerosa e proctite confermata istologicamente) e vasculite dei vasi di grosso calibro. Tuttavia, il paziente non soddisfaceva i criteri del gruppo internazionale di studio (ISG) per la malattia di Behçet¹⁵.

La precedente diagnosi di colite ulcerosa è stata successivamente rivalutata. L'esame istopatologico ha mostrato un'alterazione architetturale ghiandolare e un'infiammazione attiva nel retto, inclusa occasionalmente criptite, ma nessun ascesso criptico o granuloma. Sebbene lievi alterazioni infiammatorie croniche fossero presenti anche nell'ileo terminale, nel cieco e nel colon sigmoideo, la distribuzione complessiva e il quadro istopatologico non erano sufficientemente specifici per confermare una colite ulcerosa classica. 

Istopatologicamente, la lesione rettale è stata diagnosticata come proctite cronica attiva severa. Poiché l'insieme dei reperti clinici, endoscopici e istopatologici non era sufficiente a stabilire un'etiologia specifica, la condizione è stata infine classificata come proctite cronica attiva di etiologia non specificata. Questo reperto potrebbe rappresentare una forma limitata di malattia infiammatoria intestinale, un'infiammazione aspecifica o una manifestazione intestinale di un'infiammazione sistemica.

Sulla base dell'integrazione della presentazione clinica, dei reperti di imaging, dei risultati di laboratorio e dell'esame istopatologico, le diagnosi finali sono state: (1) arterite di Takayasu definita e (2) proctite cronica attiva di eziologia non specificata.

Protocollo

Lo studio ha rigorosamente rispettato i principi della Dichiarazione di Helsinki ed è stato formalmente approvato dal Comitato Etico dell'Ospedale di Baoding del Beijing Children’s Hospital della Capital Medical University (numero di autorizzazione etica: 2026-23). Il consenso informato è stato ottenuto da tutti i tutori legali.

1. Ricovero del paziente e valutazione clinica

1. Il paziente è stato ricoverato nel reparto pediatrico con una storia di febbre intermittente durata 20 giorni.
2. È stata eseguita un'esame fisico completo, compresa la valutazione dei segni vitali (temperatura, frequenza cardiaca e frequenza respiratoria) e la misurazione della pressione arteriosa agli arti usando un sfigmomanometro a mercurio standard con un manicotto di dimensioni adeguate, mentre il paziente era mantenuto in posizione supina.
3. I polsi periferici sono stati palpati e i soffi vascolari sono stati valutati mediante auscultazione sulle arterie carotidi, sottoclavie, addominali e femorali.
4. È stata raccolta un'anamnesi medica dettagliata, con particolare attenzione alla precedente diagnosi di colite ulcerosa, alla durata dei sintomi, alla storia farmacologica (mesalazina, 0,5 g due volte al giorno per un anno) e a un esame sistematico con enfasi specifica su ulcere orali e genitali, lesioni cutanee, sintomi oculari, disturbi articolari e sintomi gastrointestinali.

2. Indagini di laboratorio

1. I campioni di sangue sono stati raccolti mediante venipuntura in provette sotto vuoto (provetta con EDTA per l'emocromo completo, provetta con citrato di sodio per la velocità di eritrosedimentazione e provetta con separatore del siero per la chimica e l'immunologia).
2. La proteina C reattiva è stata misurata mediante immunoturbidimetria, e la velocità di eritrosedimentazione è stata determinata con il metodo di Westergren.
3. È stato eseguito un emocromo completo utilizzando un analizzatore ematologico automatico.
4. È stata effettuata la ricerca di autoanticorpi. L'anticorpo anticitoplasmatico dei neutrofili perinucleare è stato rilevato mediante immunofluorescenza indiretta, l'anticorpo antinucleo mediante immunofluorescenza indiretta, il fattore reumatoide mediante immunoturbidimetria e l'anticorpo anti-peptide citrullinato ciclico mediante saggio di immunoblot.
5. Le concentrazioni di complemento C3 e C4 sono state misurate mediante nefelometria.
6. È stato effettuato lo screening delle infezioni mediante test T-spot per la tubercolosi (saggio ELISPOT), un panel per acidi nucleici di virus respiratori (reazione a catena della polimerasi) e la ricerca dell'anti-streptolisina O (immunoturbidimetria).
7. Test di funzionalità epatica e renale sono stati eseguiti utilizzando un analizzatore biochimico automatico.

3. Valutazione dell'immagine

1. È stata eseguita un'angiografia con tomografia computerizzata utilizzando uno scanner TC a 64 strati. L'esame ha incluso le arterie cervicali, sottoclavie, toraciche, addominali, renali, mesenteriche e iliache. È stato somministrato endovena un mezzo di contrasto iodato non ionico (iomeprolo, 350 mg I/mL) alla dose di 1,8 mL/kg di peso corporeo.
2. Un radiologo esperto ha valutato l'ispessimento della parete vascolare, la stenosi luminale e la formazione di aneurismi.
3. È stata eseguita un'ecografia Doppler colorita in serie mediante un sistema ecografico dotato di trasduttore lineare da 7–15 MHz per valutare i vasi cervicali.

4. Valutazione del tratto gastrointestinale

1. La colonscopia è stata eseguita utilizzando un colonscopio video dopo una preparazione intestinale standard con polietilene glicole e sotto sedazione cosciente con midazolam e fentanil. È stato esaminato l'intero colon, dal retto all'ileo terminale.
2. Sono stati prelevati campioni bioptici dall'ileo terminale, dal cieco, dal colon sigmoideo e dal retto utilizzando pinze bioptiche standard. Sono stati raccolti almeno uno o due campioni bioptici da ciascun sito e immediatamente fissati in formalina neutra tamponata al 10%.
3. I campioni di tessuto sono stati inclusi in paraffina, sezionati e colorati con ematossilina ed eosina.
   NOTA: L'esame istopatologico è stato effettuato per valutare le alterazioni epiteliali, l'architettura delle cripte, gli infiltrati infiammatori (linfociti, plasmacellule e neutrofili) e la presenza o assenza di ascessi delle cripte o granulomi.

5. Test genetico

1. È stato eseguito il sequenziamento dell'esoma completo per valutare le malattie autoinfiammatorie e autoimmune monogeniche.

6. Integrazione diagnostica

1. Sono stati integrati i reperti clinici, di laboratorio, di imaging e istopatologici.
2. Le malattie infettive, i disturbi monogenici e le altre vasculiti sistemiche sono state escluse sulla base dei reperti clinici, di laboratorio, di imaging e genetici.
3. Il paziente è stato valutato secondo i criteri classificativi EULAR/PReS/PRINTO del 2010 per l'arterite di Takayasu e i criteri del gruppo internazionale di studio per la malattia di Behçet.

7. Inizio del trattamento

1. Il prednisone orale è stato iniziato a 2 mg/kg/die (massimo 60 mg una volta al giorno) per la terapia di induzione. La dose è stata mantenuta per 4 settimane, quindi ridotta di 5 mg ogni 2 settimane fino a 25 mg una volta al giorno, seguita da una riduzione di 5 mg ogni 4 settimane.
2. L'adalimumab è stato somministrato per via sottocutanea a 40 mg ogni 2 settimane.
3. La mesalazina è stata continuata a 0,5 g due volte al giorno. Carbonato di calcio D3 (3 g/die), alfacalcidolo (10 µg/die) e omeprazolo (10 mg due volte al giorno) sono stati somministrati per ridurre gli effetti avversi correlati ai glucocorticoidi.

8. Monitoraggio e follow-up

1. I marker infiammatori (proteina C-reattiva e velocità di eritrosedimentazione) sono stati misurati a ogni visita di follow-up (2 settimane, 1 mese, mensilmente per 6 mesi e ogni 2–3 mesi successivamente) utilizzando i metodi descritti ai punti 2.1 e 2.2.
2. È stata eseguita un'ecografia vascolare seriale a 1 mese, 2 mesi e ogni 2–3 mesi successivamente per valutare la risposta al trattamento misurando lo spessore della parete delle arterie carotidi comuni e delle arterie sottoclavie, come descritto al punto 3.3.
3. I sintomi clinici, tra cui febbre, dolore al collo, cefalea, vertigini, nausea, variazioni della pressione arteriosa e sintomi gastrointestinali, sono stati valutati a ogni visita di follow-up.

9. Gestione della riacutizzazione della malattia

1. La ricomparsa della malattia è stata identificata in base al dolore ricorrente al collo, all'aumento dei marcatori infiammatori (proteina C-reattiva e velocità di eritrosedimentazione) e allo spessore aumentato della parete vascolare all'ecografia.
2. La dose di prednisone è stata aumentata a 1,5 mg/kg/die.
3. Il tocilizumab è stato somministrato a 8 mg/kg ogni 4 settimane.

10. Valutazione dei risultati

1. La normalizzazione dei marcatori infiammatori è stata monitorata mediante misurazioni seriali della proteina C-reattiva e della velocità di eritrosedimentazione, come descritto al punto 8.1.
2. La stabilità delle lesioni vascolari è stata valutata mediante ecografia vascolare seriale, come descritto al punto 8.2.

Risultati

Il trattamento è stato iniziato con prednisone per via orale (2 mg/kg/die; dose massima, 60 mg una volta al giorno) e adalimumab per via sottocutanea (40 mg ogni 2 settimane) dopo che un'angiografia con tomografia computerizzata basale aveva evidenziato un ispessimento diffuso della parete dell'arco aortico e dei suoi rami principali (Figura 1). La febbre si è risolta entro alcuni giorni dall'inizio del trattamento.

Il 4 febbraio 2025, il livello di proteina C reattiva (PCR) era diminuito a 1,38 mg/L (valore di riferimento, <10 mg/L) e la velocità di eritrosedimentazione (VES) era di 15 mm/h (valore di riferimento, 0–20 mm/h). Al 26 febbraio 2025, il livello di PCR era ulteriormente diminuito a <0,50 mg/L e la VES si era ridotta a 9 mm/h. Il 3 aprile 2025, il livello di PCR rimaneva a <0,50 mg/L e la VES era di 5 mm/h, con entrambi i valori entro i limiti normali. L’ecografia vascolare seriale ha mostrato un miglioramento progressivo. Il 19 marzo 2025, lo spessore della parete dell’arteria carotide comune sinistra misurava 2,2 mm e lo spessore della parete dell’arteria carotide comune destra misurava 1,1 mm. Il 27 aprile 2025, lo spessore della parete dell’arteria carotide comune sinistra si era ridotto a 1,0 mm, lo spessore della parete dell’arteria carotide comune destra si era ridotto a 0,9–1,0 mm e lo spessore della parete dell’arteria sottoclavia sinistra si era ridotto a 0,9 mm.

Il 10 maggio 2025, il livello di PCR è aumentato a 6,22 mg/L e la VES è salita a 15 mm/h, suggerendo una lieve riattivazione della malattia. L'8 giugno 2025, il livello di PCR è ulteriormente aumentato a 15,91 mg/L, mentre la VES è rimasta entro i limiti normali con un valore di 17 mm/h. Il 13 giugno 2025, l'ecografia vascolare ha evidenziato uno spessore della parete dell'arteria carotide comune sinistra di 1,0 mm, senza un evidente ispessimento dell'arteria carotide comune destra, e uno spessore della parete dell'arteria sottoclavia sinistra compreso tra 0,7 e 0,9 mm. Tuttavia, si è sviluppato un dolore ricorrente al collo e i soffi vascolari sono diventati udibili all'ascoltazione durante il giugno 2025. Il 6 luglio 2025, il livello di PCR è aumentato a 53,43 mg/L e il 15 luglio 2025 la VES è salita a 50 mm/h. Un'ecografia di controllo eseguita il 16 luglio 2025 ha mostrato un peggioramento del coinvolgimento vascolare, con lo spessore della parete dell'arteria carotide comune sinistra aumentato a 2,6 mm e quello dell'arteria carotide comune destra aumentato a 1,5 mm. Lo spessore della parete dell'arteria sottoclavia sinistra era di 1,4 mm, con un diametro luminale di 2,4 mm, mentre lo spessore della parete dell'arteria sottoclavia destra era di 1,3 mm, con un diametro luminale di 2,8 mm. A seguito delle evidenze di recidiva della malattia, la dose di prednisone è stata aumentata a 1,5 mg/kg/die e il tocilizumab è stato avviato a 8 mg/kg per via endovenosa ogni 4 settimane. Il dolore al collo si è risolto rapidamente dopo l'adeguamento della terapia.

Al 31 luglio 2025, il livello di PCR era diminuito a 1,16 mg/L e la VES era scesa a 5 mm/h. Al 14 agosto 2025, il livello di PCR era ulteriormente diminuito a <0,20 mg/L. L'ecografia di controllo eseguita il 28 agosto 2025 ha mostrato un miglioramento, con uno spessore della parete dell'arteria carotide comune sinistra compreso tra 1,6 e 1,9 mm, uno spessore della parete dell'arteria carotide comune destra compreso tra 1,0 e 1,4 mm, uno spessore della parete dell'arteria sottoclavia sinistra di 1,4 mm e uno spessore della parete dell'arteria sottoclavia destra di 1,1 mm.

Il 25 settembre 2025, il livello di PCR è rimasto <0,20 mg/L. Alla visita di controllo del 3 novembre 2025, il paziente era asintomatico con un livello di PCR di <0,20 mg/L e una VES di 15 mm/h. L'ecografia vascolare eseguita lo stesso giorno ha evidenziato un ispessimento bilaterale della parete delle arterie carotidi comuni di circa 1,7 mm, che interessava anche le arterie sottoclavie e porzioni delle arterie ascellari, sebbene il grado di ispessimento fosse notevolmente ridotto rispetto a quello osservato durante la fase attiva della malattia. Un successivo esame ecografico effettuato il 29 marzo 2026 ha mostrato un persistente lieve ispessimento della parete, con uno spessore della carotide comune sinistra compreso tra 1,1 e 1,4 mm, della carotide comune destra compreso tra 1,0 e 1,4 mm e del tronco brachiocefalico compreso tra 0,8 e 1,0 mm, senza un ispessimento significativo delle arterie sottoclavie. All'ultimo controllo, il paziente è rimasto clinicamente stabile, senza febbre o dolore, e i marcatori infiammatori sono rimasti entro i limiti normali.

Figura 1: Risultati dell'angiografia con tomografia computerizzata che mostrano il coinvolgimento dei vasi di grosso calibro. (A) Immagine tridimensionale ricostruita a volume dell'angiografia con tomografia computerizzata dell'intero corpo. È stata osservata un'addensamento parietale concentrico diffuso e gradi variabili di stenosi luminale nei tronco dell'aorta, tronco brachiocefalico, arterie carotidi comuni bilaterali, arterie sottoclavie e arterie ascellari, con la stenosi più severa a carico delle arterie sottoclavie bilaterali. Non è stato rilevato alcun aneurisma né dilatazione arteriosa, quadro compatibile con arterite di Takayasu. (B) Immagine assiale dell'angiografia con tomografia computerizzata con mezzo di contrasto a livello del collo, che mostra l'addensamento parietale e una lieve stenosi delle arterie carotidi comuni bilaterali. L'immagine assiale originale ha permesso una valutazione dettagliata del coinvolgimento vascolare cervicale. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Discussione

È stato presentato un caso pediatrico di arterite di Takayasu (TAK) certa in una ragazza di 14 anni con diagnosi precedente di colite ulcerosa (UC) e proctite cronica attiva confermata istologicamente. La coesistenza di infiammazione intestinale e vasculite dei vasi di grosso calibro ha inizialmente suggerito la possibilità di malattia di Behçet (BD), ma l'applicazione rigorosa di criteri di classificazione validati ha permesso l'esclusione sicura della BD. Da questo caso emergono diverse considerazioni importanti.

La diagnosi di TAK è stata stabilita in base ai criteri classificatori EULAR/PReS/PRINTO del 2010, che richiedono anomalie angiografiche obbligatorie dell'aorta o dei suoi principali rami, insieme ad almeno uno su cinque criteri supplementari¹⁴. Il paziente soddisfaceva il criterio obbligatorio sulla base dei reperti di tomografia computerizzata angiografica che mostravano un ispessimento diffuso della parete dell'arco aortico e dei suoi principali rami, e soddisfaceva inoltre il criterio supplementare relativo all'elevazione dei reagenti della fase acuta (PCR, 117,63 mg/L; VES, 93 mm/h). I criteri EULAR/PReS/PRINTO sono stati sviluppati specificamente per il TAK con esordio in età pediatrica e sono rimasti il quadro di classificazione standard per il TAK pediatrico nell'ultimo decennio¹⁵. Da notare che, nonostante un coinvolgimento vascolare esteso, il paziente non presentava deficit del polso né significative differenze pressorie tra gli arti. Nelle fasi iniziali o durante l'infiammazione attiva della malattia, l'ispessimento della parete vascolare potrebbe non causare ancora una stenosi emodinamicamente significativa, e un coinvolgimento bilaterale simmetrico potrebbe mantenere una pressione arteriosa normale. I cambiamenti dinamici dello spessore della parete arteriosa documentati mediante ecografia seriale, con peggioramento durante le riacutizzazioni della malattia e miglioramento dopo il trattamento, hanno ulteriormente confermato la diagnosi e illustrato il valore dell'ecografia come strumento non invasivo per il monitoraggio della malattia.

L'esclusione della malattia di Behçet rappresenta un aspetto fondamentale di questo caso. Sebbene la MB possa coinvolgere sia il tratto gastrointestinale sia i vasi di grosso calibro, la diagnosi richiede la presenza di ulcere orali ricorrenti come criterio obbligatorio secondo i criteri del gruppo internazionale di studio (ISG) e i criteri internazionali per la malattia di Behçet (ICBD)^13,16,17. Il paziente non ha presentato ulcere orali durante ripetuti esami fisici effettuati sia durante il ricovero sia nel follow-up, né ha sviluppato ulcere genitali, lesioni oculari o manifestazioni cutanee caratteristiche come eritema nodoso o follicolite. Il test della patergia non è stato eseguito. Pertanto, la MB è stata esclusa con elevata certezza. Questo caso evidenzia che una vasculite isolata dei vasi di grosso calibro, anche in presenza di un'infiammazione intestinale aspecifica, non giustifica una diagnosi di MB in assenza delle sue manifestazioni mucocutanee definitorie¹².

La diagnosi precedente di colite ulcerosa richiedeva anche una rivalutazione sulla base dei reperti istopatologici ottenuti durante il ricovero attuale. La colite ulcerosa è caratterizzata istologicamente da un'infiammazione continua della mucosa che si estende prossimalmente dal retto ed è associata ad ascessi criptici, distorsione architetturale delle cripte e infiltrazione diffusa di cellule infiammatorie^18,19. Al contrario, un'infiammazione cronica attiva severa era particolarmente evidente nel retto, dove erano presenti irregolarità architetturali delle ghiandole e occasionali segni di criptite, ma non erano stati identificati ascessi criptici né granulomi. Le biopsie prelevate dall’ileo terminale, dal cieco e dal colon sigmoideo mostravano soltanto lievi alterazioni infiammatorie croniche, senza criptite né ascessi criptici. Sebbene alcune anomalie istopatologiche si sovrapponessero a caratteristiche riscontrabili nella malattia infiammatoria intestinale, la distribuzione complessiva e il quadro istologico non erano sufficientemente specifici per confermare una colite ulcerosa classica. La malattia di Behçet intestinale si presenta tipicamente con ulcere profonde e ben delimitate, più comunemente nella regione ileo-ciecale, e può mostrare vasculite sottomucosa, caratteristiche anch’esse assenti in questo caso²⁰. Di conseguenza, la lesione rettale è stata diagnosticata istopatologicamente come proctite cronica attiva severa. Dopo l’integrazione dei dati clinici, endoscopici e istopatologici, la condizione intestinale è stata classificata come proctite cronica attiva di eziologia non specificata. È stata presa in considerazione una ischemia mesenterica secondaria alla malattia di Takayasu (TAK); tuttavia, l’angiografia con tomografia computerizzata non ha evidenziato stenosi delle arterie mesenteriche. Tra le altre spiegazioni possibili vi sono una forma limitata di malattia infiammatoria intestinale o un processo infiammatorio indipendente.

La risposta al trattamento osservata in questo paziente è coerente con l'attuale comprensione della fisiopatologia della TAK. Il fattore di necrosi tumorale-α (TNF-α) e l'interleuchina-6 (IL-6) sono mediatori centrali dell'infiammazione vascolare nella TAK, e le terapie biologiche dirette contro questi citochine si sono affermate come opzioni terapeutiche efficaci, in particolare per i pazienti con malattia refrattaria o per coloro che necessitano di strategie di risparmio di glucocorticoidi^21,22,23. Il paziente ha raggiunto una remissione iniziale dopo il trattamento con prednisone e adalimumab (terapia anti-TNF-α). Sebbene successivamente si sia verificato un riacutizzarsi della malattia, l'aumento della dose di glucocorticoidi e l'aggiunta di tocilizumab (un anticorpo monoclonale anti-recettore dell'IL-6) hanno determinato un rapido miglioramento clinico e di laboratorio, con normalizzazione dei livelli di PCR e VES e stabilizzazione dell'ispessimento della parete vascolare all'ecografia di controllo. Questa strategia biologica progressiva, che inizia con la terapia anti-TNF-α e prevede un'intensificazione con terapia anti-IL-6 in caso di malattia refrattaria, è supportata da recenti studi multicentrici e revisioni sistematiche^24,25. La risposta terapeutica favorevole sostiene anche la diagnosi di TAK, poiché è stato dimostrato che entrambe le vie di segnalazione del TNF-α e dell'IL-6 sono attive nella malattia in fase attiva²⁶.

Va sottolineato anche il valore dell'ecografia Doppler colorata seriale nel monitoraggio dell'attività della malattia. In questo paziente, lo spessore della parete dell'arteria carotidea ha seguito da vicino sia i sintomi clinici sia i livelli dei marcatori infiammatori, aumentando durante le riacutizzazioni della malattia e diminuendo dopo il trattamento. Il Consenso degli Esperti Cinesi del 2025 sulla Diagnosi e Trattamento dell'Arterite di Takayasu Pediatrica raccomanda l'ecografia Doppler colorata come metodica di imaging preferita per il monitoraggio dell'attività della malattia, grazie alla sua natura non invasiva, all'assenza di esposizione alle radiazioni, alla buona riproducibilità e alla capacità di valutare in tempo reale lo spessore della parete vascolare². I reperti ecografici longitudinali presentati in questo caso illustrano chiaramente l'utilità clinica di questa strategia di monitoraggio.

La preparazione di questa relazione di caso e della revisione della letteratura ha seguito i principi della scrittura medica strutturata descritti da Kasapçopur²⁷. È necessario riconoscere diversi limiti. In primo luogo, non è stata eseguita la tipizzazione genetica per HLA-B51 e HLA-B52. Sebbene l'assenza di ulcere orali ricorrenti escluda la malattia di Behçet indipendentemente dallo stato HLA, la tipizzazione genetica avrebbe potuto fornire ulteriori informazioni immunogenetiche²⁸. In secondo luogo, la valutazione radiologica si è limitata alla tomografia computerizzata angiografica e all'ecografia Doppler colorata. Non è stata eseguita la risonanza magnetica con mezzo di contrasto, che permette di valutare l'edema della parete vascolare come marcatore di infiammazione attiva, e il grado di stenosi luminale è stato stimato in modo qualitativo piuttosto che quantificato angiograficamente. In terzo luogo, non è stata assegnata una classificazione angiografica formale secondo Numano, e non è stato utilizzato uno strumento standardizzato per l'attività della malattia, come l'Indian Takayasu Arteritis Score (ITAS), per la valutazione longitudinale. Questi limiti hanno impedito una classificazione dettagliata della malattia e una valutazione quantitativa dell'attività patologica.

Questo caso evidenzia l'importanza di applicare criteri di classificazione validati e di rivalutare attentamente le diagnosi precedenti nei bambini che presentano vasculite dei vasi di grosso calibro e infiammazione intestinale. Il paziente soddisfaceva i criteri di classificazione EULAR/PReS/PRINTO del 2010 per arterite di Takayasu conclamata, mentre la malattia di Behçet è stata esclusa con certezza poiché mancavano le caratteristiche diagnostiche obbligatorie. La rivalutazione istopatologica non ha fornito prove sufficienti per confermare la precedente diagnosi di colite ulcerosa. La biopsia rettale era compatibile con una proctite cronica attiva severa e l'integrazione dei dati clinici, endoscopici e istopatologici ha supportato la classificazione della condizione intestinale come proctite cronica attiva di eziologia non specificata. Nel complesso, questi risultati sottolineano l'importanza di integrare la valutazione clinica, l'imaging vascolare e la valutazione istopatologica per evitare diagnosi errate e guidare un appropriato approccio terapeutico nei pazienti pediatrici affetti da arterite di Takayasu e infiammazione intestinale aspecifica.

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Iniezione di adalimumab	AbbVie	N/A	Anticorpo monoclonale anti-TNF-α, 40 mg sottocutaneo ogni 2 settimane
Alfacalcidolo	Teva (o equivalente)	N/A	Analogo della vitamina D per il supporto del metabolismo osseo
Sistema di rilevamento degli autoanticorpi	EUROIMMUN (o equivalente)	N/A	Rilevamento di pANCA e altri autoanticorpi
Granuli di carbonato di calcio D3	Bayer (o equivalente)	N/A	Supplemento per la protezione ossea durante la terapia steroidea
Sistema per colonscopia	Olympus	N/A	Valutazione endoscopica delle lesioni intestinali
Sistema ecografico con Doppler colorato	Philips / GE Healthcare	N/A	Utilizzato per il monitoraggio dinamico dello spessore della parete vascolare
Sistema di angiografia TC (CTA)	Siemens / GE Healthcare	N/A	Sistema di imaging per la valutazione delle vasculiti dei vasi di grosso calibro
Sistema per l'elaborazione di istopatologia	Leica Biosystems	N/A	Elaborazione dei tessuti e valutazione microscopica
Analizzatore ematico da laboratorio	Beckman Coulter / Sysmex	N/A	Utilizzato per emocromo completo (CBC), PCR, VES e test biochimici
Granuli a rilascio prolungato di mesalazina	Dr. Falk Pharma (o equivalente)	N/A	Terapia di mantenimento per l'infiammazione intestinale
Capsule di omeprazolo	AstraZeneca (o equivalente)	N/A	Inibitore della pompa protonica per la protezione gastrica
Kit di rilevamento PCR (pannello virale)	Vari fornitori	N/A	Rilevamento di EBV, influenza, RSV, Mycoplasma
Compresse di prednisone	Pfizer (o equivalente)	N/A	Glucocorticoide orale utilizzato per l'induzione e il controllo delle riacutizzazioni
Iniezione di tocilizumab	Roche	N/A	Anticorpo monoclonale anti-recettore IL-6, 8 mg/kg endovenoso ogni 4 settimane
Kit del test T-SPOT.TB	Oxford Immunotec	N/A	Screening per la tubercolosi
Piattaforma di sequenziamento dell'esoma intero	Illumina	N/A	Analisi genetica per l'esclusione di malattie monogeniche