Un protocollo standardizzato di screening al letto del paziente per la retinopatia della prematurità

Sommario

Questo articolo descrive principalmente la procedura standard per lo screening al capezzale della retinopatia della prematurità (ROP), che consente di rilevare precocemente la ROP, permettendo un trattamento tempestivo e riducendo il rischio di cecità.

Abstract

La valutazione della retinopatia della prematurità (ROP) è un processo clinico multidisciplinare vincolato ai tempi, che permette la rilevazione precoce di questa malattia a rischio per la vista, minimizzando al contempo lo stress fisiologico legato all'esame. Questo articolo descrive un flusso di lavoro strutturato al letto del paziente per la valutazione della ROP, comprendente la valutazione dell'idoneità, la preparazione pre-esame, l'esame della retina, la diagnosi differenziale di reperti incerti, la documentazione, la pianificazione del follow-up, il rinvio e le cure post-esame. I neonati vengono selezionati per la valutazione in base ai criteri di età gestazionale e peso alla nascita, con ulteriore considerazione per i neonati clinicamente instabili ritenuti a rischio dal team di neonatologia. Prima dell'esame, vengono effettuati comunicazione con i genitori, monitoraggio cardiorespiratorio, midriasi farmacologica e misure di comfort secondo il flusso di lavoro previsto. La valutazione retinica viene eseguita principalmente mediante oftalmoscopia indiretta binoculare abbinata alla depressione sclerale, mentre viene effettuata documentazione mediante immagini aggiuntive quando disponibile e clinicamente indicato. I risultati dell'esame vengono registrati secondo la Classificazione Internazionale della Retinopatia della Prematurità, Terza Edizione (ICROP3), inclusi zona, stadio e stato della malattia plus, al fine di garantire una classificazione coerente e confronti longitudinali. Gli intervalli di follow-up, la revisione da parte di personale esperto e il rinvio per la valutazione terapeutica vengono quindi stabiliti in base a criteri decisionali predeterminati. Questo flusso di lavoro può fungere da quadro operativo pratico per la valutazione della ROP al letto del paziente in reparti che desiderano una documentazione e una pianificazione del follow-up più uniformi.

Introduzione

La retinopatia della prematurità (ROP) è una delle principali cause prevenibili di cecità nell'infanzia a livello mondiale e colpisce principalmente i neonati pretermine e quelli con basso peso alla nascita¹. Grazie ai progressi della medicina perinatale e della terapia intensiva neonatale, un numero crescente di neonati estremamente pretermine ed estremamente bassi nel peso alla nascita sopravvive oggi, e il carico di ROP rimane pertanto significativo, in particolare nei paesi a basso e medio reddito². In assenza di uno screening tempestivo e di interventi appropriati, la ROP può progredire fino al distacco retinico da trazione e a una grave perdita visiva irreversibile; è inoltre associata a sequele oculari a lungo termine come errori refrattivi, forte miopia, strabismo, ambliopia e complicanze retiniche tardive³. È importante sottolineare che molti esiti visivi gravi legati alla ROP possono essere prevenuti o attenuati grazie a uno screening standardizzato, a un riconoscimento precoce e a un trattamento tempestivo.

L'attuale gestione della ROP si basa sulla selezione dei pazienti in base al rischio, sulla classificazione standardizzata della malattia, sull'intervento tempestivo e sul follow-up longitudinale⁴. L'oftalmoscopia indiretta rimane lo standard clinico di riferimento per lo screening, l'ICROP3 fornisce un quadro standardizzato per la documentazione e lo stadio della malattia, mentre la fotocoagulazione con laser e la terapia intravitreale con fattore anti-endothelial growth factor sono le principali opzioni terapeutiche per le forme gravi di ROP^5,6. In pratica clinica, tuttavia, il flusso operativo utilizzato per effettuare lo screening della ROP varia tra le diverse strutture. Alcuni centri si affidano principalmente all'oftalmoscopia indiretta al letto del paziente eseguita secondo procedure locali, mentre altri utilizzano la documentazione basata su immagini o la revisione assistita da telemedicina quando vi è una carenza di oftalmologi esperti o di risorse disponibili al letto del paziente^7,8. Questi approcci possono differire per quanto riguarda i requisiti di personale, la qualità della documentazione, la coerenza del flusso di lavoro e la capacità di effettuare confronti longitudinali, in particolare quando lo screening viene eseguito da più operatori o durante periodi prolungati di follow-up^9,10.

Un flusso di lavoro strutturato al letto del paziente può offrire vantaggi pratici rispetto alla pratica non standardizzata al letto del paziente, chiarendo i ruoli del team, migliorando la coerenza della documentazione, sostenendo la pianificazione del follow-up e facilitando la comunicazione tra oftalmologi, neonatologi e personale infermieristico^9,10. Un tale flusso di lavoro può essere particolarmente utile nei reparti di neonatologia e nelle terapie intensive neonatali che effettuano screening ripetuti al letto del paziente, mantengono un follow-up longitudinale o mirano a rafforzare la formazione e il controllo della qualit๹. Allo stesso tempo, l'attuazione dipende dalla disponibilità di personale qualificato, apparecchiature di monitoraggio e accesso alla documentazione aggiuntiva mediante immagini quando necessario. Il protocollo potrebbe quindi essere più applicabile in centri dotati di infrastrutture consolidate per l'assistenza neonatale e di supporto oftalmologico, mentre potrebbe essere necessaria un'adeguata adattamento in contesti con personale limitato, accesso ridotto alle immagini o maggiore dipendenza da screening assistiti da telemedicina. Inoltre, le caratteristiche dei neonati a rischio di ROP possono variare tra diversi sistemi sanitari e aree geografiche. In contesti a basso e medio reddito, la ROP può manifestarsi in neonati più grandi e più maturi rispetto a quelli normalmente inclusi nei programmi di screening dei centri terziari ad alta dotazione di risorse¹². Per questo motivo, i criteri di screening, l'organizzazione del team e i percorsi di referral potrebbero richiedere un adattamento locale in base alla popolazione di pazienti, alle competenze disponibili e alle risorse istituzionali, piuttosto che un rigido affidamento a un singolo modello operativo¹².

Di conseguenza, questo articolo presenta un flusso di lavoro strutturato per lo screening del ROP al letto del paziente, applicabile nei reparti di neonatologia e nelle terapie intensive neonatali (NICU). Il protocollo si concentra sulla valutazione dell'idoneità allo screening, sulla preparazione pre-esame, sull'oftalmoscopia indiretta binoculare abbinata alla depressione sclerale, sulla documentazione aggiuntiva mediante immagini quando indicato, sulla documentazione e classificazione basate sulle linee guida ICROP3 e sulle decisioni relative al follow-up e al rinvio specialistico. Piuttosto che proporre un nuovo standard diagnostico, questo articolo fornisce un quadro operativo pratico pensato per sostenere un'implementazione più uniforme dello screening del ROP al letto del paziente e per facilitare la formazione, la documentazione e la coordinazione multidisciplinare nella pratica clinica di routine.

Protocollo

Questo protocollo descrive un flusso di lavoro strutturato per lo screening del ROP al letto del paziente nei reparti di neonatologia e nell'unità di terapia intensiva neonatale (NICU). Lo studio è stato approvato dal Comitato Etico dell'Ospedale Pediatrico della Scuola di Medicina dell'Università di Zhejiang (ID: 2021-IRB-026). Tutti gli esami sono stati eseguiti secondo la pratica clinica routinaria e il consenso informato scritto è stato ottenuto dai genitori o dai tutori legali. Un modulo standardizzato di consenso informato per i genitori utilizzato in questo protocollo è fornito nel File Supplementare 1.

1. Determinazione dell'idoneità allo screening

1. Identificare i neonati idonei allo screening. Esaminare l'età gestazionale (GA), il peso alla nascita (BW) e i referti neonatali. Includere i neonati con una GA ≤30 settimane e/o un BW ≤1500 g.
2. Valutare i neonati al di fuori delle soglie di routine. Esaminare il decorso sistemico dei neonati la cui GA o BW supera le soglie di routine. Consultare i team di neonatologia e oftalmologia e determinare se lo screening è indicato.
3. Pianificare il primo esame. Stabilire il momento del primo esame in base all'età postmenstruale (PMA) e all'età postnatale. Esaminare i neonati nati a ≤27 settimane di gestazione a circa 31 settimane di PMA ed esaminare i neonati nati a >27 settimane di gestazione a circa 4 settimane dalla nascita¹³.
4. Creare il registro di screening. Registrare nome del neonato, numero identificativo ospedaliero, GA, BW, PMA, condizione sistemica generale, storia della supplementazione di ossigeno e risultati degli esami oculistici precedenti. Utilizzare il registro per organizzare prenotazioni, follow-up e comunicazione interdisciplinare.

2. Preparazione per lo screening al letto del paziente

1. Preparare il team. Distribuire le responsabilità operative tra l'oftalmologo, il team neonatale e il personale infermieristico prima di iniziare lo screening al letto del paziente. Completare in anticipo, quando possibile, le procedure amministrative, la dilatazione pupillare e l'allestimento del monitoraggio routinario, in modo che l'esame retinico al letto del paziente possa procedere in modo efficiente non appena l'oftalmologo è presente.
   1. Costituire il team multidisciplinare. Identificare l'oftalmologo, il membro responsabile del team neonatale e il personale infermieristico coinvolti nel flusso di lavoro dello screening. Assegnare le responsabilità relative alla revisione del registro, alla dilatazione pupillare, all'allestimento del monitoraggio, all'esame al letto del paziente, alla documentazione e alla comunicazione del follow-up prima dell'inizio dell'esame.
   2. Verificare l'identità del neonato. Confermare l'identità del neonato al letto del paziente utilizzando le procedure cliniche standard di identificazione. Completare la verifica dell'identità prima della somministrazione di farmaci e dell'allestimento dell'esame.
   3. Valutare la stabilità sistemica. Esaminare immediatamente prima dell'esame la frequenza cardiaca, lo stato respiratorio, la saturazione di ossigeno e le condizioni sistemiche generali. Rivalutare il piano in caso di instabilità.
      NOTA: Ai fini del presente protocollo, si intende per instabilità o deterioramento clinicamente significativo una saturazione di ossigeno <80%, frequenza cardiaca <100 battiti/min, apnea, respiro affannoso o aumento persistente dello sforzo respiratorio.
   4. Preparare il supporto di emergenza. Posizionare al letto del paziente l'equipaggiamento per la rianimazione e il supporto cardiorespiratorio nei neonati con riserve sistemiche limitate. Verificare la disponibilità immediata prima di iniziare l'esame.
   5. Definire la presenza al letto del paziente in base ai requisiti delle attività. Chiedere al personale infermieristico di completare le fasi preparatorie che non richiedono la presenza dell'oftalmologo al letto del paziente, inclusa l'identificazione del neonato, l'allestimento del monitoraggio routinario e la dilatazione pupillare programmata. Richiedere la presenza del medico neonatologo quando è necessaria una valutazione sistemica, una stabilizzazione o un supporto medico urgente, piuttosto che richiedere una presenza continua al letto del paziente per l'intera sequenza di screening.
2. Preparare gli strumenti e i materiali
   1. Preparare e disinfettare gli strumenti per l'esame. Preparare l'oftalmoscopio indiretto binoculare, la lente condensatrice, lo specillo per palpebre infantili, il depressore sclerale e gli altri strumenti per lo screening. Pulire e disinfettare tutti gli strumenti riutilizzabili prima dell'esame e mantenere un'accurata manipolazione asettica durante l'allestimento.
      NOTA: Utilizzare materiali a contatto monouso ogni volta che possibile.
   2. Regolare l'oftalmoscopio e la lente condensatrice. Indossare correttamente l'oftalmoscopio indiretto montato sulla testa e regolare la distanza interpupillare fino a ottenere una visione binoculare stabile. Selezionare la lente condensatrice utilizzata nel protocollo locale di screening e ridurre l'illuminazione al livello minimo che consenta comunque una visualizzazione affidabile del fondo oculare.
   3. Preparare l'equipaggiamento aggiuntivo per imaging e monitoraggio. Preparare l'imaging del fondo oculare a campo ampio per la documentazione e la valutazione ausiliaria quando disponibile e clinicamente indicato^14,15. Collegare i dispositivi di monitoraggio continuo per la frequenza cardiaca e la saturazione di ossigeno prima dell'esame. Il dispositivo di imaging utilizzato per la documentazione ausiliaria del fondo oculare è mostrato in Figura 1.
      NOTA: Eseguire l'imaging ausiliario utilizzando una lente pediatrica a campo ampio da 130° e la modalità neonatale standard del produttore.
   4. Preparare i moduli di documentazione. Posizionare al letto del paziente il modulo standardizzato per la registrazione dell'esame e il modulo di referto prima di iniziare l'esame. Registrare i risultati durante o immediatamente dopo l'esame.
   5. Eseguire l'igiene delle mani e le procedure di prevenzione delle infezioni. Eseguire l'igiene delle mani prima del contatto con il paziente e prima della manipolazione degli strumenti. Seguire le procedure istituzionali di prevenzione delle infezioni per tutto il flusso di lavoro al letto del paziente.
3. Preparare il neonato. Completare le fasi di preparazione del neonato in anticipo ogni volta che possibile. Eseguire in parallelo la dilatazione pupillare, il monitoraggio routinario, la conferma del registro e l'allestimento al letto del paziente per più di un neonato, quando il carico di lavoro clinico e la disponibilità del personale lo consentono.
   1. Comunicare con i genitori o i tutori legali. Spiegare lo scopo, la procedura, i possibili disagi e le misure di sicurezza dello screening ROP al letto del paziente. Rispondere alle domande e ottenere il consenso informato scritto prima della dilatazione pupillare.
   2. Valutare controindicazioni e anamnesi farmacologica. Esaminare controindicazioni, anamnesi allergica e fattori di rischio sistemici rilevanti prima della somministrazione di farmaci oftalmici. Confermare l'assenza di reazioni avverse note agli agenti midriatici o agli anestetici topici.
   3. Monitorare i parametri vitali prima della dilatazione. Registrare frequenza cardiaca, frequenza respiratoria e saturazione di ossigeno prima della somministrazione dell'agente midriatico. Continuare il monitoraggio durante la dilatazione pupillare e rivalutare il neonato immediatamente prima di iniziare l'esame oculare¹⁶.
      ATTENZIONE: Interrompere il flusso di lavoro e rivalutare il neonato se la saturazione di ossigeno scende al di sotto dell'80%, se la frequenza cardiaca scende al di sotto di 100 battiti/min, o se si verifica apnea, aumento marcato dello sforzo respiratorio o altro deterioramento clinicamente significativo.
   4. Somministrare gli agenti midriatici. Instillare tropicamide composta (tropicamide 0,5% e fenilefrina 0,5%), 1 goccia in ciascun occhio, prima dell'esame. Attendere da 30 a 40 minuti per la dilatazione pupillare prima di iniziare l'esame oculare. Chiedere al personale infermieristico di somministrare l'agente midriatico secondo il programma di screening. Se dopo il periodo di attesa la dilatazione pupillare risulta ancora inadeguata, rinviare la classificazione e rivalutare il neonato secondo il flusso di lavoro oftalmico neonatale locale.
   5. Preparare il supporto della superficie oculare. Instillare proparacaina cloridrato 0,5%, 1 goccia nell'occhio, immediatamente prima dell'esame con depressione sclerale. Attendere 1 minuto affinché l'anestetico topico faccia effetto, quindi iniziare l'esame. Applicare gocce lubrificanti o lacrime artificiali in caso di secchezza corneale, film lacrimale instabile o ridotta chiarezza ottica.
   6. Adottare misure di conforto. Fornire avvolgimento (swaddling), suzione non nutritiva e saccarosio orale quando appropriato^17,18. Selezionare la strategia di conforto in base alle condizioni cliniche del neonato e alle pratiche locali di cura neonatale.
   7. Confermare la prontezza per l'esame. Verificare una dilatazione pupillare adeguata prima di inserire lo specillo palpebrale e iniziare l'oftalmoscopia indiretta. Definire una dilatazione adeguata come un diametro pupillare di almeno 5 mm o come una dilatazione sufficiente a permettere la visualizzazione del polo posteriore e della periferia retinica necessaria per la classificazione.
   8. Stabilizzare il neonato. Chiedere al personale infermieristico di stabilizzare il corpo e la testa del neonato prima dell'inizio dell'esame. Minimizzare il contenimento non necessario e lo stimolo eccessivo.

Figura 1: Dispositivo di imaging utilizzato per la documentazione aggiuntiva del fondo oculare nello screening del ROP al letto del paziente. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

3. Eseguire un esame retinico al letto del paziente

1. Posizionare e monitorare il neonato.
   1. Posizionare il neonato. Posizionare il neonato in posizione supina nell'incubatrice o su un lettino riscaldato. Esporre adeguatamente gli occhi e ridurre al minimo movimenti corporei non necessari.
   2. Iniziare il monitoraggio fisiologico continuo. Monitorare continuamente la frequenza cardiaca, lo stato respiratorio e la saturazione di ossigeno durante tutto l'esame¹⁶. Interrompere immediatamente l'esame se la saturazione di ossigeno scende al di sotto dell'80%, se la frequenza cardiaca scende al di sotto di 100 battiti/min o se si verifica instabilità respiratoria, inclusa apnea, respiro affannoso o aumento persistente dello sforzo respiratorio.
2. Aprire le palpebre e proteggere la superficie oculare.
   1. Inserire lo specillo palpebrale. Instillare un anestetico topico quando necessario e inserire delicatamente uno specillo palpebrale per neonati. Esporre il bulbo oculare senza applicare pressione eccessiva sulle palpebre.
   2. Mantenere la chiarezza della superficie oculare. Ispezionare la superficie oculare prima di procedere. Applicare gocce lubrificanti o lacrime artificiali secondo necessità per mantenere l'umidità corneale e la chiarezza ottica.
3. Esaminare il polo posteriore e la vascolarizzazione retinica.
   1. Esaminare il primo occhio. Esaminare prima l'occhio destro. Identificare il disco ottico e il polo posteriore e valutare dilatazione, tortuosità dei vasi retinici e eventuali alterazioni vascolari pre-plus o plus.
   2. Valutare la terminazione vascolare e l'estensione della lesione. Identificare la terminazione dei vasi retinici e determinare l'estensione e la localizzazione delle lesioni retiniche. Assegnare la zona retinica e annotare i reperti pertinenti alla classificazione dello stadio.
   3. Esaminare la retina periferica con depressione sclerale. Applicare una depressione sclerale delicata ed esaminare la retina periferica. Identificare retina avascolare, una linea di demarcazione, un rilievo e proliferazione fibrovascolare extraretinica, e ispezionare l'area vicina all'ora serrata quando necessario.
   4. Esaminare l'occhio controlaterale. Ripetere la stessa sequenza nell'occhio sinistro. Registrare separatamente per quell'occhio i reperti del polo posteriore, la terminazione vascolare, l'estensione della lesione e i reperti della retina periferica.
4. Acquisire immagini aggiuntive quando indicato.
   1. Acquisire immagini aggiuntive. Acquisire immagini aggiuntive quando è presente una o più delle seguenti condizioni: (1) alterazioni vascolari del polo posteriore richiedono documentazione; (2) la classificazione della zona o dello stadio rimane incerta dopo l'esame al letto del paziente; (3) i reperti della retina periferica richiedono conferma tramite immagine; (4) è prevista una revisione secondaria o una consulenza a distanza; (5) è necessario un confronto longitudinale al follow-up; oppure (6) la documentazione tramite immagini è richiesta dal flusso di lavoro locale di screening.
      1. Eseguire l'acquisizione delle immagini dopo il completamento dell'esame principale al letto del paziente o durante una breve pausa, quando il neonato rimane clinicamente stabile. Utilizzare la modalità neonatale standard del dispositivo, a meno che dimensioni della pupilla, chiarezza del mezzo o tolleranza del neonato non richiedano regolazioni.
         ​NOTA: Nello screening neonatale routinario al letto del paziente, di solito non erano richiesti ulteriori aggiustamenti dei parametri, e l'acquisizione delle immagini veniva generalmente eseguita utilizzando le impostazioni neonatali predefinite del produttore, a meno che dimensioni della pupilla, chiarezza del mezzo o tolleranza del neonato non limitassero la qualità dell'immagine.
   2. Valutare l'idoneità delle immagini prima del supporto alla classificazione. Confermare che l'immagine mostri il polo posteriore o la regione periferica target con messa a fuoco, illuminazione e copertura del campo sufficienti prima di utilizzarla per supportare la classificazione o la documentazione. Ripetere l'acquisizione delle immagini se i margini dei vasi sono sfocati, se la regione retinica di interesse non è completamente acquisita, se un artefatto da movimento ostacola l'interpretazione o se l'illuminazione è insufficiente per la valutazione.
5. Risolvere problemi di visualizzazione limitata e reperti incerti.
   1. Ripetere l'esame quando la visualizzazione è limitata. Ripetere l'esame se una scarsa dilatazione, secchezza corneale, opacità del mezzo, artefatto da movimento o intolleranza del neonato limitano la visualizzazione. Migliorare la superficie oculare, riposizionare il neonato e ripetere l'osservazione prima di assegnare una classificazione.
   2. Approfondire i reperti incerti. Procedere con la classificazione solo dopo aver confermato tutti i seguenti punti: (1) la dilatazione pupillare è adeguata per la visualizzazione del polo posteriore e della periferia retinica necessaria per la stadiazione; (2) i vasi retinici e i margini delle lesioni sono sufficientemente visibili per la valutazione della zona e dello stadio; e (3) le alterazioni vascolari plus o pre-plus possono essere giudicate senza incertezze significative.
      NOTA: Ritardare la classificazione finale e richiedere un esame ripetuto, immagini aggiuntive o una revisione da parte di un esperto qualora non fosse soddisfatto uno qualsiasi di questi criteri.

4. Documentazione e classificazione della malattia

1. Registrare i reperti secondo ICROP3.
   1. Registrare i reperti bilaterali. Registrare separatamente per ciascun occhio la zona retinica, lo stadio, lo stato della malattia plus e lo stato di ROP posteriore aggressiva (AP-ROP). Compilare il modulo standardizzato di registrazione dell'esame per entrambi gli occhi (Tabella Supplementare 1).
   2. Registrare ulteriori caratteristiche retiniche. Registrare, quando presenti, l'estensione in ore del quadrante, il termine vascolare, la retina avascolare, la linea di demarcazione, il rilievo, la neovascolarizzazione extraretinica, i reperti vascolari del polo posteriore e altri reperti pertinenti del fondo oculare.
      ​NOTA: Il modulo di esame deve consentire la registrazione bilaterale della classificazione ICROP3, dei reperti vascolari del polo posteriore, dei reperti retinici periferici, dello stato di acquisizione delle immagini e di qualsiasi incertezza che richieda una revisione secondaria.
2. Etichettare e archiviare i dati delle immagini.
   1. Etichettare i file delle immagini. Etichettare ciascun file di immagine con la data dell'esame, l'età gestazionale corretta (PMA), la lateralità, il numero del letto o il numero identificativo ospedaliero e il tipo di screening. Utilizzare un formato di denominazione coerente per tutti gli esami.
   2. Archiviare i file delle immagini. Conservare immediatamente dopo l'acquisizione i file delle immagini etichettati nell'archivio designato. Verificare l'avvenuto salvataggio prima di passare al caso successivo.
3. Eseguire una revisione secondaria quando l'interpretazione è incerta.
   1. Inviare i casi incerti per revisione secondaria. Inviare i casi con qualità delle immagini scarsa, reperti borderline o classificazione incerta a un secondo oftalmologo per la revisione. Documentare la revisione secondaria nel registro.
   2. Richiedere un parere superiore in caso di interpretazioni discordanti. Inoltrare le interpretazioni discordanti a un oftalmologo senior per la valutazione finale. Aggiornare la classificazione finale dopo la valutazione.
4. Generare il rapporto standardizzato.
   1. Compilare il modulo del rapporto. Riassumere nel modulo standardizzato del rapporto (Tabella Supplementare 2) la classificazione della malattia, l'intervallo raccomandato per il follow-up, lo stato di riferimento per la valutazione del trattamento e la necessità di una revisione specialistica a distanza. Finalizzare il rapporto tempestivamente dopo l'esame.
      NOTA: Il modulo del rapporto deve riassumere la classificazione finale per ciascun occhio, l'intervallo assegnato per il follow-up, la necessità di revisione da parte di un esperto senior, il riferimento per la valutazione del trattamento e se le immagini aggiuntive siano state archiviate e collegate al record medico.
   2. Collegare il rapporto al record medico. Allegare il rapporto finale al record clinico del neonato. Confermare l'avvenuta registrazione prima di concludere il flusso di lavoro documentale.

5. Pianificazione del follow-up e del rinvio

1. Assegnare l'intervallo di follow-up
   1. Assegnare un intervallo di follow-up in base alla gravità della malattia. Prevedere un follow-up entro 1 settimana o meno in caso di malattia posteriore, malattia della zona I, malattia di stadio 3, malattia pre-plus, malattia plus, ROP aggressiva sospetta o rischio di progressione incerto. Assegnare un follow-up entro 1–2 settimane per malattia della zona II meno grave o per vascularizzazione immatura senza caratteristiche che richiedano un trattamento immediato.
      1. Assegnare un follow-up entro 2–3 settimane per malattia lieve o in regressione senza caratteristiche ad alto rischio. Applicare i medesimi criteri di assegnazione degli intervalli in modo coerente in tutti gli esami per garantire una pianificazione uniforme del follow-up.
   2. Registrare l'intervallo di follow-up. Riportare l'intervallo assegnato nel modulo standardizzato di refertazione e comunicarlo al team di cura neonatale prima di concludere il flusso di lavoro dello screening. Confermare la data pianificata o l'intervallo temporale per il prossimo esame al momento della documentazione.
      ​NOTA: Ajustare l'intervallo in base alle condizioni sistemiche del neonato e alle linee guida locali di screening se è clinicamente necessario un riesame anticipato.
2. Identificare i neonati che richiedono un riesame a breve intervallo.
   1. Segnalare i neonati ad alto rischio. Identificare come prioritari i neonati che necessitano di un riesame a breve intervallo quando sono presenti una o più delle seguenti condizioni: vascularizzazione immatura posteriore, malattia della zona I, ROP di stadio 3, malattia pre-plus, ROP aggressiva sospetta, scarsa visualizzazione retinica o reperti con rischio di progressione incerto.
   2. Prioritizzare la pianificazione del riesame. Pianificare un riesame precoce per questi neonati e identificarli chiaramente nel registro e nel modulo di refertazione. Comunicare direttamente al team di cura neonatale e al membro responsabile del team di oftalmologia il piano di riesame a breve intervallo.
3. Identificare i neonati che richiedono una revisione immediata da parte di un medico esperto.
   1. Segnalare immediatamente i reperti preoccupanti. Inviare immediatamente il caso a un oftalmologo senior quando l'esame evidenzia gravi alterazioni vascolari posteriori, sospetta malattia plus, possibile ROP aggressiva posteriore, coinvolgimento della zona I posteriore o della zona II posteriore, visualizzazione di scarsa qualità che impedisce una classificazione affidabile o incertezza persistente nella classificazione dopo ripetuti esami.
   2. Documentare il motivo della segnalazione. Registrare l'indicazione per la revisione da parte di un medico esperto nel referto dell'esame e nel modulo di refertazione. Completare la classificazione finale solo dopo la revisione o la valutazione da parte di un medico esperto.
4. Indirizzare alla terapia le malattie che richiedono trattamento.
   1. Indirizzare i casi che richiedono trattamento al percorso terapeutico. Identificare una malattia che richiede trattamento quando sono presenti una o più delle seguenti condizioni: ROP nella zona I con malattia plus a qualsiasi stadio, ROP di stadio 3 nella zona I senza malattia plus, o ROP di stadio 2 o 3 nella zona II con malattia plus.
   2. Trasferire il neonato al percorso terapeutico.
      Trasferire senza indugio i neonati con reperti che richiedono trattamento al percorso terapeutico. Avviare il rinvio per la valutazione terapeutica, documentare la decisione di rinvio nella cartella clinica e comunicare il risultato direttamente al team di cura neonatale e ai tutori del neonato.
   3. Utilizzare supporti strutturati per la decisione clinica. Utilizzare la matrice decisionale per follow-up e rinvio riportata nella Tabella Supplementare 3 per supportare l'assegnazione degli intervalli, la segnalazione e il rinvio al trattamento. Applicare la matrice insieme ai reperti al letto del paziente e alle attuali condizioni sistemiche del neonato.

6. Eseguire le cure post-esame

1. Monitorare il neonato dopo l'esame.
   1. Continuare l'osservazione post-esame. Osservare il neonato fino a quando la frequenza cardiaca, lo stato respiratorio, la saturazione di ossigeno e la tolleranza generale rimangono stabili. Continuare il monitoraggio al letto del paziente tramite il personale infermieristico dopo la conclusione dell'esame.
2. Proteggere la superficie oculare.
   1. Fornire cure per la superficie oculare. Applicare colliri lubrificanti o lacrime artificiali dopo l'esame se si riscontra esposizione o irritazione della superficie oculare. Rivalutare l'occhio in caso di utilizzo prolungato dello specillo o di manipolazioni ripetute.
3. Pulire e disinfettare gli strumenti.
   1. Trattare gli strumenti riutilizzabili. Pulire e disinfettare immediatamente tutti gli strumenti riutilizzabili dopo l'uso, secondo le procedure istituzionali di controllo delle infezioni. Completare l'elaborazione degli strumenti prima di passare al neonato successivo.
4. Archiviare i dati e caricare la relazione.
   1. Archiviare i dati delle immagini. Archiviare tutti i dati delle immagini nel sistema di archiviazione designato. Confermare l'avvenuto archiviazione prima di terminare il flusso di lavoro.
   2. Caricare la relazione. Caricare la relazione standardizzata finale nel sistema della cartella clinica. Verificare l'avvenuto caricamento prima di chiudere il caso.

Risultati

Circa 25 occhi sono stati sottoposti settimanalmente a screening del ROP al letto del paziente. Il tasso di completamento dell'esame è stato del 100% e la durata media dell'esame è stata di 2–3 minuti per occhio. La generazione di rapporti standardizzati è stata completata in tutti i casi sottoposti a screening e l'assegnazione del follow-up è stata effettuata per tutti i casi. Eventi avversi, inclusi apnea e reazioni allergiche, si sono verificati raramente, indicando una buona tollerabilità complessiva del flusso di lavoro al letto del paziente.

Figura 2 riassume il flusso di lavoro complessivo dello screening e del follow-up del ROP al letto del paziente nei reparti di neonatologia e nelle terapie intensive neonatali. Il diagramma di flusso illustra la sequenza che va dalla valutazione dell'idoneità allo screening e dalla preparazione preliminare all'esame, all'esame retinico al letto del paziente, alla classificazione della malattia, alla pianificazione del follow-up, al rinvio e alle cure post-esame.

Figura 3 mostra la preparazione dell'esaminatore per lo screening al letto del paziente della retinopatia della prematurità. L'esaminatore indossa un oftalmoscopio indiretto e si appresta all'esame della retina. Questa immagine illustra l'allestimento al letto del paziente prima dell'oftalmoscopia indiretta.

Figura 4 presenta immagini retiniche rappresentative ottenute durante lo screening. Le immagini mostrano reperti tipici del polo posteriore e della vascolarizzazione retinica rilevanti per la valutazione clinica del ROP, inclusa la visualizzazione della morfologia vascolare retinica e della tortuosità vascolare. Queste immagini rappresentative illustrano il tipo di aspetto retinico che può essere documentato durante il flusso di lavoro dello screening.

Figura 2: Diagramma di flusso del percorso clinico per lo screening e il follow-up della ROP al letto del paziente. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Figura 3: Oftalmologo che indossa un oftalmoscopio indiretto binoculare e si appresta a esaminare il neonato. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Figura 4: Immagini rappresentative del fondo oculare della retinopatia della prematurità ottenute durante lo screening. (A) Immagine rappresentativa del fondo oculare che mostra il polo posteriore e la morfologia vascolare retinica nella ROP. (B) Immagine rappresentativa del fondo oculare che mostra un aumento della tortuosità e dilatazione vascolare del polo posteriore. (C) Immagine rappresentativa del fondo oculare che evidenzia aree di emorragia retinica. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Tabella supplementare 1: Modulo standardizzato per la registrazione dell'esame durante lo screening del ROP al letto del paziente. La tabella riassume il modulo strutturato utilizzato per documentare i reperti retinici, la classificazione ICROP3 e le informazioni relative all'esame per ciascun occhio. Cliccare qui per scaricare il file.

Tabella supplementare 2: Modulo standardizzato per la valutazione del ROP al letto del paziente. La tabella presenta il modello di referto utilizzato per riassumere la classificazione della malattia, le raccomandazioni per il follow-up, lo stato di invio in referral e l'archiviazione delle immagini dopo ogni esame. Cliccare qui per scaricare il file.

Tabella supplementare 3: Matrice delle decisioni per il follow-up e il rinvio nella screening del ROP al letto del paziente. La tabella riassume gli intervalli raccomandati per il follow-up e le azioni di rinvio in base ai reperti retinici e alla gravità della malattia. Cliccare qui per scaricare il file.

File supplementare 1: Consenso informato per lo screening della retinopatia della prematurità (ROP). Il file fornisce il modello utilizzato per il consenso dei genitori o del tutore legale prima dello screening della retinopatia della prematurità al letto del paziente. Cliccare qui per scaricare il file.

Discussione

Questo articolo descrive un flusso di lavoro strutturato al letto del paziente per lo screening della retinopatia della prematurità (ROP) nei reparti di neonatologia e nelle unità di terapia intensiva neonatale (NICU). Il protocollo integra la valutazione dell'idoneità allo screening, la preparazione pre-esame, l'esame retinico al letto del paziente, l'acquisizione di immagini aggiuntive quando indicato, la documentazione basata su ICROP3, la pianificazione del follow-up, il rinvio e le cure post-esame in un'unica sequenza operativa. Piuttosto che stabilire un nuovo standard diagnostico, il protocollo ha lo scopo di fornire un quadro pratico per un'implementazione più uniforme al letto del paziente dei principi consolidati di screening della ROP.

Rispetto alla pratica non standardizzata al letto del paziente, un flusso di lavoro strutturato può aiutare a chiarire i ruoli del team, migliorare la completezza della documentazione e rendere più trasparente la pianificazione del follow-up. Questo potenziale vantaggio è particolarmente rilevante nei programmi in cui diverse figure professionali partecipano allo screening, in cui vengono eseguiti ripetuti esami al letto del paziente nel tempo, o in cui la revisione secondaria e la consulenza a distanza sono integrate nel percorso clinico¹⁹. Al contrario, lo screening basato su immagini o lo screening assistito da telemedicina possono offrire vantaggi in contesti con accesso limitato a esaminatori esperti al letto del paziente, mentre l'oftalmoscopia indiretta binoculare diretta con depressione sclerale rimane il metodo clinico fondamentale per la classificazione al letto del paziente e per la presa di decisioni terapeutiche. Il presente protocollo, pertanto, considera l'imaging complementare uno strumento di supporto alla documentazione e non un sostituto dell'esame clinico fondamentale al letto del paziente.

Potrebbero essere necessarie diverse modifiche pratiche al metodo in base al contesto locale. Nei centri con un elevato numero di pazienti, alcuni passaggi preparatori, come la preparazione del registro, la dilatazione pupillare, la valutazione dei segni vitali e l'allestimento della cartella clinica, possono essere eseguiti in parallelo per più neonati da parte del personale infermieristico, degli assistenti medici o dei coordinatori per la ROP prima che l'oftalmologo inizi l'esame al letto del paziente. Al contrario, nelle unità con un numero ridotto di pazienti, l'intero flusso di lavoro può essere completato in modo sequenziale, un neonato alla volta. Analogamente, il grado di coinvolgimento diretto del neonatologo può variare in base alla struttura dell'unità, alla gravità dei pazienti e alle modalità locali di organizzazione del personale. Queste adattabilità non modificano la sequenza fondamentale dell'esame, ma possono migliorare l'efficienza del flusso di lavoro e ridurre ritardi inutili al letto del paziente.

La risoluzione dei problemi è inoltre importante durante l'implementazione al letto del paziente. Una dilatazione pupillare inadeguata, la secchezza corneale, l'opacità del mezzo, i movimenti del neonato e l'instabilità sistemica possono ridurre la qualità dell'esame o interrompere il completamento del protocollo. Quando si verificano questi problemi, l'esaminatore potrebbe dover ritardare la classificazione, migliorare la chiarezza della superficie oculare, ripetere la visualizzazione, richiedere immagini aggiuntive o inviare il caso a un controllo da parte di personale più esperto. Difficoltà nel valutare la malattia in forma plus o nel distinguere l'immaturità vascolare da un cambiamento vascolare patologico potrebbero richiedere ulteriori esami o una rivalutazione supportata da immagini, specialmente nei casi borderline²⁰. Per questo motivo, l'uso di criteri predeterminati di interruzione, criteri di adeguatezza delle immagini e percorsi di revisione secondaria rappresenta un componente operativo fondamentale del flusso di lavoro.

L'applicabilità pratica di questo protocollo è probabilmente maggiore nei centri che dispongono di oftalmologi qualificati, monitoraggio neonatale, supporto infermieristico e sistemi per la documentazione standardizzata e il follow-up. Tuttavia, l'attuazione potrebbe risultare più complessa in contesti con personale limitato, accesso ridotto alle immagini o copertura oftalmica incompleta. In tali contesti, potrebbe essere necessaria l'adattamento delle soglie di screening, della struttura del team o dei percorsi di consulenza supportati da immagini. Questo aspetto è particolarmente importante perché i programmi di screening della ROP possono differire notevolmente tra istituzioni e paesi, e l'adattamento locale rimane essenziale per un'implementazione sicura ed efficace. Tale necessità di adattamento locale è particolarmente rilevante nei contesti a basso e medio reddito, dove la popolazione sottoposta a screening, la disponibilità di risorse e i percorsi assistenziali possono differire sostanzialmente da quelli dei centri di riferimento terziari. In alcune istituzioni, i neonati a rischio di ROP potrebbero non rientrare nelle tradizionali soglie di età gestazionale o di peso alla nascita derivate da contesti ad alta dotazione di risorse, e l'accesso a oftalmologi formati nell'oftalmoscopia indiretta al letto del paziente potrebbe essere limitato. In tali circostanze, potrebbe essere necessario adattare i criteri di idoneità allo screening, ridistribuire le responsabilità del team e fare maggiore affidamento sulla revisione supportata da immagini o sulla consulenza assistita da telemedicina per garantire un'implementazione pratica e sicura.

Questo protocollo ha anche potenziali applicazioni future al di là dell'esame di routine al letto del paziente. Un flusso di lavoro strutturato per lo screening potrebbe supportare lo sviluppo di sistemi di documentazione più coerenti, facilitare la revisione a distanza da parte di esperti e fornire una base operativa per la formazione di nuovo personale nell'esame e nella redazione di referti al letto del paziente. Inoltre, protocolli di questo tipo potrebbero risultare utili per integrare l'esame al letto del paziente con l'archiviazione digitale delle immagini, il confronto longitudinale e i percorsi di revisione supportati dalla telemedicina¹⁹. Studi futuri dovrebbero valutare gli esiti dell'implementazione, inclusi fattibilità, tassi di completamento, qualità della documentazione, sicurezza, accordo tra osservatori e prestazioni del flusso di lavoro in diversi ambienti clinici.

Vanno riconosciuti diversi limiti. In primo luogo, questo manoscritto descrive un flusso operativo e non stabilisce di per sé la superiorità rispetto ad altri modelli di screening. In secondo luogo, alcune soglie procedurali e dettagli del flusso di lavoro potrebbero richiedere aggiustamenti locali in base agli standard istituzionali di monitoraggio, alle risorse umane disponibili e all'attrezzatura presente. In terzo luogo, la disponibilità di imaging complementare e il livello di competenza degli esaminatori possono variare tra centri diversi, influenzando potenzialmente il grado di attuazione completa del protocollo. Per questi motivi, il protocollo dovrebbe essere interpretato come un quadro pratico strutturato, da applicare al letto del paziente e basato sui principi attuali dello screening della ROP, piuttosto che come un modello universalmente fisso.

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Lente condensatrice 90D	VOLK Optical Inc.	V503085	utilizzata per l'esame retinico al letto del paziente con oftalmoscopia indiretta binoculare
Oftalmoscopio indiretto binoculare (YZ25C)	Suzhou 66 Vision Technology Co., Ltd.	V150981	esame retinico al letto del paziente
RetCam3	Natus Medical Incorporated	AZ23001062-0301	imaging retinico a campo ampio