Assistenza perioperatoria guidata dal protocollo Enhanced Recovery after Surgery in pazienti anziani con fratture intertrocanteriche del femore: uno studio prospettico comparativo

Wenchao Fan; Yong Cai; Yunheng Tai; Wenkun Zhuo

doi:10.3791/71987

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Articolo di ricerca

Assistenza perioperatoria guidata dal protocollo Enhanced Recovery after Surgery in pazienti anziani con fratture intertrocanteriche del femore: uno studio prospettico comparativo

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DOI:

10.3791/71987

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18 agosto 2026

Wenchao Fan¹ , Yong Cai¹ , Yunheng Tai¹ , Wenkun Zhuo¹

¹Department of Orthopedics, The 960th Hospital of the PLA Joint Logistic Support Force

In questo articolo

Sommario

Questo articolo descrive l'attuazione di un percorso assistenziale perioperatorio guidato dal recupero migliorato dopo l'intervento chirurgico per adulti anziani con fratture femorali intertrocanteriche, delineando un flusso di lavoro multidisciplinare strutturato progettato per ottimizzare la gestione perioperatoria e favorire un recupero funzionale precoce nella pratica clinica di routine.

Abstract

Gli adulti anziani con fratture intertrocanteree del femore rappresentano una popolazione ad alto rischio in cui la gestione perioperatoria rimane complessa, spesso portando a un recupero ritardato e a un aumento del carico di complicanze. Il percorso di recupero migliorato dopo intervento chirurgico (ERAS) offre un approccio strutturato e multidisciplinare per ottimizzare l’assistenza perioperatoria; tuttavia, l’applicazione di questo approccio nei traumi ortopedici geriatrici richiede ulteriori chiarimenti. Questo studio valuta un percorso standardizzato di assistenza perioperatoria guidato da ERAS, progettato per migliorare l’efficienza clinica e il recupero funzionale precoce nella pratica routinaria. Utilizzando dati clinici istituzionali, sono stati analizzati 80 pazienti di età pari o superiore a 70 anni sottoposti a fissazione intramidollare secondo due modelli di assistenza perioperatoria: un percorso convenzionale e un percorso guidato da ERAS. Il percorso includeva una valutazione diagnostica accelerata, un’ottimizzazione preoperatoria mirata, un’anestesia e una gestione dei fluidi orientate a obiettivi, un’analgesia multimodale, una nutrizione orale precoce e una mobilizzazione strutturata anticipata. Sono stati valutati sistematicamente l’efficienza perioperatoria, la stabilità fisiologica, l’andamento del dolore, il recupero funzionale e le complicanze postoperatorie. L’implementazione del percorso ERAS si è associata a un intervallo più breve tra il ricovero e l’anestesia (26,3 ± 9,1 vs. 47,8 ± 11,9 h, p < 0,001), a una minore riduzione dell'emoglobina (16,1 ± 4,9 vs. 21,1 ± 6,1 g/L, p < 0,001), a punteggi di dolore postoperatorio più bassi a 24 ore (3,8 ± 0,9 vs. 4,6 ± 1,0, p < 0,001) e a un tasso complessivo di complicanze ridotto (10,0% vs. 32,5%, p = 0,014). In conclusione, un percorso perioperatorio strutturato guidato da ERAS è fattibile e clinicamente applicabile negli adulti anziani con fratture intertrocanteree del femore, fornendo un quadro riproducibile che favorisce una gestione perioperatoria ottimizzata e facilita un recupero precoce nella pratica clinica routinaria.

Introduzione

Le fratture intertrocanteriche del femore sono lesioni da fragilità comuni negli adulti anziani e rappresentano una sfida importante per i sistemi ortopedici di trauma poiché queste lesioni sono spesso associate a fragilità, multimorbidità, declino funzionale e rischio perioperatorio significativo¹^,². Sebbene le strategie moderne di fissazione abbiano migliorato la stabilizzazione della frattura, i pazienti anziani rimangono vulnerabili a un recupero ritardato poiché il successo chirurgico dipende non solo dalla scelta dell'impianto, ma anche da un'ottimizzazione perioperatoria tempestiva, dal risparmio ematico, dal controllo del dolore, dalla prevenzione delle complicanze e da una precoce mobilizzazione³. La fissazione intramidollare è ampiamente utilizzata per queste fratture poiché questa tecnica fornisce stabilità meccanica e favorisce una riabilitazione precoce, e numerosi studi hanno valutato le tecniche di riduzione, il design del chiodo, la configurazione delle viti e le complicanze correlate alla fissazione in questa popolazione⁴^,⁵^,⁶. Tuttavia, anche con una fissazione tecnicamente riuscita, la perdita ematica occultata perioperatoria, il recupero funzionale ritardato e la variabilità nella riabilitazione postoperatoria rimangono ostacoli importanti al recupero precoce⁷^,⁸.

La complessità clinica delle fratture intertrocanteriche negli adulti più anziani rende questa popolazione particolarmente adatta a un percorso strutturato guidato dal protocollo di recupero ottimizzato dopo intervento chirurgico (ERAS). A differenza dei pazienti ortopedici programmati elettivamente, questi pazienti richiedono solitamente una coordinazione chirurgica urgente dopo un evento acuto di frattura, spesso in presenza di dolore acuto, anemia, disidratazione, riserve cardiopolmonari limitate e ridotta tolleranza all’immobilizzazione prolungata. Studi precedenti che confrontano diversi dispositivi intramedollari e strategie basate sull’artroplastia hanno dimostrato che la scelta dell’impianto e la tecnica operatoria influenzano gli esiti radiografici e clinici, ma questi fattori da soli non affrontano pienamente la vulnerabilità perioperatoria o il recupero funzionale precoce⁹^,¹⁰^,¹¹. La sopravvivenza e il recupero nei pazienti molto anziani sono inoltre influenzati dalla riserva fisiologica di base e dalla gestione perioperatoria, evidenziando l’importanza di un percorso coordinato che vada oltre la procedura chirurgica stessa¹². Strategie aggiuntive come la fissazione con cerclage, l’aumento con idrossiapatite o la conversione in artroplastica possono essere rilevanti per specifici schemi di frattura o in caso di fallimento della fissazione, ma tali strategie non sostituiscono la necessità di cure perioperatorie standardizzate nella gestione routinaria delle fratture geriatriche¹³^,¹⁴^,¹⁵^,¹⁶.

Un problema specifico e irrisolto in questa popolazione riguarda la possibilità di implementare un percorso perioperatorio completo e riproducibile per le urgenze ortopediche geriatriche senza ritardare l'intervento chirurgico o compromettere la sicurezza. L'approccio convenzionale nei pazienti anziani con fratture intertrocanteriche può prevedere una valutazione preoperatoria frammentata, pratiche variabili di digiuno e analgesia, un'ottimizzazione fisiologica non standardizzata, una gestione incoerente della temperatura e dei liquidi, un ritardo nel ripristino dell'alimentazione orale e una mobilizzazione tardiva. Questi aspetti legati al percorso clinico sono clinicamente rilevanti poiché pattern di frattura complessi, instabilità della parete laterale, modifiche rotazionali dopo il fissaggio, rischio di refrattura controlaterale e perdita ematica occultata possono tutti complicare la ripresa e la pianificazione della dimissione¹⁷^,¹⁸^,¹⁹^,²⁰. Inoltre, le evidenze comparative riguardo alla scelta del fissaggio e alla stabilità biomeccanica si sono notevolmente ampliate, ma minore attenzione è stata dedicata alla possibilità che un percorso perioperatorio standardizzato possa migliorare gli esiti della ripresa precoce dopo il fissaggio intramidollare in pazienti anziani reali²¹^,²²^,²³.

Pertanto, lo studio attuale descrive e valuta un percorso standardizzato di assistenza perioperatoria guidato da protocolli ERAS per pazienti anziani con fratture intertrocanteriche del femore sottoposti a fissazione intramidollare. L'esito primario è stata la durata del ricovero postoperatorio, scelta come indicatore di recupero precoce integrato, comprendente stabilizzazione fisiologica, controllo del dolore, prontezza alla mobilizzazione, stabilità della ferita, assunzione orale e preparazione alla dimissione. Gli esiti secondari hanno incluso il tempo tra ricovero e anestesia, perdita ematica intraoperatoria, calo emoglobinico postoperatorio, punteggi del dolore, consumo di oppioidi, traguardi di mobilizzazione precoce, distanza percorsa in deambulazione, complicanze postoperatorie e adesione ai componenti fondamentali del percorso ERAS. Si è ipotizzato che l'implementazione di un percorso strutturato guidato da ERAS fosse associata a un ricovero ospedaliero postoperatorio più breve e a un miglioramento del recupero precoce, senza incrementare il rischio perioperatorio per la sicurezza.

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Protocollo

Approvazione etica

Tutte le procedure che coinvolgevano partecipanti umani sono state condotte in conformità con i principi etici del comitato istituzionale per la ricerca e hanno aderito alla Dichiarazione di Helsinki. L'approvazione etica è stata ottenuta dal comitato di revisione istituzionale del 960° Ospedale della Forza di Supporto Logistico Congiunto dell'Esercito Popolare di Liberazione (ID approvazione: 2023–110). Il consenso informato scritto è stato ottenuto da tutti i partecipanti o dai loro rappresentanti legalmente autorizzati prima dell'inclusione.

Progettazione dello studio

Lo studio è stato condotto presso un centro accademico ortopedico per traumi di terzo livello in grado di gestire fratture complesse negli anziani. Nel periodo compreso tra maggio 2023 e maggio 2024, tutti gli adulti anziani presentatisi con sospetta frattura intertrocanterica del femore sono stati valutati sistematicamente attraverso un flusso di lavoro unificato. I pazienti idonei sono stati arruolati consecutivamente e gestiti secondo uno dei due percorsi assistenziali perioperatori: il percorso clinico convenzionale già esistente o il percorso ERAS, recentemente implementato nel reparto durante questo periodo. Entrambi i percorsi hanno utilizzato tecniche operatorie e metodi di fissazione interna identici, consentendo un confronto valido dei processi perioperatori. La raccolta dei dati è stata standardizzata ed effettuata in modo prospettico all'interno della cartella clinica elettronica del paziente durante l'assistenza clinica; non è stata effettuata alcuna ricostruzione retrospettiva delle cartelle cliniche. Tutti gli interventi chirurgici nei due percorsi sono stati eseguiti da un team fisso composto da tre chirurghi ortopedici esperti in traumi, ciascuno dei quali aveva già eseguito più di 200 procedure di fissazione intramidollare in autonomia per fratture intertrocanteriche del femore prima dell'inizio dello studio. Nessun chirurgo principiante, borsista o tirocinante ha svolto il ruolo di operatore principale durante lo studio. La stessa composizione del team operatorio è stata mantenuta costante da maggio 2023 a maggio 2024, garantendo omogeneità tecnica ed eliminando le variabilità legate all'esperienza del chirurgo o ai cambiamenti del personale. Indicazioni chirurgiche standardizzate, principi di riduzione e tecniche di fissazione sono stati applicati uniformemente in tutti i casi.

Chiarimento dell'assegnazione ai gruppi e riduzione al minimo del bias di selezione

Poiché questo non era uno studio randomizzato, l'assegnazione ai gruppi è stata chiarita come un'allocazione predeterminata basata sul tempo e sul flusso di lavoro del reparto. I pazienti non sono stati assegnati individualmente al percorso convenzionale o a quello ERAS in base alla preferenza del chirurgo, del paziente, della famiglia, alla disponibilità di posti letto o alle condizioni cliniche di base. Al contrario, il percorso terapeutico è stato determinato in base al fatto che il paziente fosse stato ricoverato prima o dopo l'attivazione formale del percorso ERAS nel reparto. Questo disegno ha ridotto al minimo la selezione discrezionale da parte degli operatori sanitari, ma non ha potuto eliminare completamente possibili effetti legati al tempo. Per ridurre questo rischio, lo studio è stato condotto all'interno di una singola istituzione in un periodo limitato di 1 anno, con lo stesso team operatorio senior, strategia di fissazione identica, personale perioperatorio unificato, monitoraggio postoperatorio costante e raccolta standardizzata dei dati in modo prospettico. Sono state confrontate le caratteristiche di base tra i gruppi ed è stata effettuata un'analisi di regressione multivariata per ulteriormente tenere conto dei fattori confondenti misurati. Poiché l'allocazione basata sul flusso di lavoro non era casuale, non è stato possibile escludere completamente un residuo effetto confondente. In particolare, il momento del ricovero, il ricovero nei giorni feriali rispetto al fine settimana, il tempo tra il trauma e il ricovero, la gravità della frattura, le condizioni del personale perioperatorio e i cambiamenti temporali nella pratica del reparto potrebbero aver influenzato gli esiti della ripresa precoce. Questi fattori sono stati pertanto considerati durante la valutazione del bias. Ove disponibili, nel modello statistico aggiustato sono stati inclusi il tempo tra il trauma e il ricovero, la gravità della frattura, l'età, il sesso, la classe della American Society of Anesthesiologists, l'Indice di Comorbilità di Charlson, l'emoglobina basale e la mobilità pre-trauma. Tuttavia, potrebbero permanere fattori confondenti temporali e legati al flusso di lavoro non misurati, riconosciuti come limitazioni dello studio.

Selezione, arruolamento e idoneità del paziente

All'arrivo, tutti i pazienti sono stati sottoposti immediatamente a triage e valutazione clinica da parte di medici ortopedici esperti. La selezione ha incluso anamnesi clinica, esame fisico, radiografia standard e valutazione di laboratorio. I pazienti idonei avevano un'età pari o superiore a 70 anni al momento del ricovero, presentavano una frattura intertrocanterica del femore confermata mediante radiografie standard dell'anca in proiezione anteroposteriore e laterale ed erano sottoposti a tomografia computerizzata aggiuntiva qualora fosse necessaria una chiarificazione della morfologia della frattura o dell'integrità della parete laterale. L'idoneità richiedeva inoltre che i pazienti fossero candidati al trattamento chirurgico mediante un approccio standardizzato di fissazione intramidollare, avessero capacità cognitiva sufficiente per comprendere le istruzioni perioperatorie e partecipare alla riabilitazione, avessero completato la conferma dell'idoneità prima dell'arruolamento e fossero stati ricoverati e trattati interamente all'interno del periodo di studio stabilito. I pazienti sono stati esclusi in caso di fratture aggiuntive a carico di regioni anatomiche importanti, compresi bacino, vertebre o anca controlaterale, o in presenza di politrauma grave; fratture patologiche secondarie a tumori, metastasi, malattie ossee metaboliche o altre cause non traumatiche; disfunzione d'organo grave, inclusa insufficienza cardiaca scompensata classificata come classe III-IV della New York Heart Association, insufficienza epatica avanzata, malattia renale allo stadio terminale che richiede dialisi o grave malattia polmonare ostruttiva cronica che richiede ossigeno domiciliare; coagulopatia non controllata, disturbi ematologici, malattia infiammatoria sistemica o grave immunosoppressione; disturbi psichiatrici o neurocognitivi attivi che impedivano una collaborazione affidabile con le cure perioperatorie; rifiuto del trattamento chirurgico; o documentazione clinica incompleta per variabili perioperatorie fondamentali. È stato utilizzato un modello di gestione clinica a doppia via durante il periodo dello studio. I pazienti sono stati gestiti secondo il percorso assistenziale convenzionale (prassi standard preesistente) o secondo il nuovo percorso ERAS implementato.

Percorso convenzionale di cura

Il percorso convenzionale rifletteva le prassi locali consolidate per la gestione delle fratture intertrocanteriche ed era caratterizzato da processi non standardizzati nelle fasi preoperatoria, intraoperatoria e postoperatoria. Nella fase preoperatoria, i pazienti venivano ricoverati attraverso il triage di routine e sottoposti a esami ematochimici, valutazione della coagulazione, radiografia del torace, elettrocardiogramma e valutazione anestesiologica senza obiettivi temporali predeterminati. La privazione di cibi e liquidi iniziava a mezzanotte prima dell'intervento, e l'ottimizzazione preoperatoria veniva effettuata a discrezione del medico curante a causa dell'assenza di criteri standardizzati di idoneità. Il controllo del dolore si basava principalmente su analgesici intermittenti per via endovenosa o intramuscolare somministrati solo quando i pazienti riferivano dolore moderato o severo. Durante la fase intraoperatoria, l'anestesista sceglieva un'anestesia regionale o generale in base al giudizio clinico. La gestione dei liquidi si basava su un monitoraggio emodinamico convenzionale, senza l'impiego di strategie mirate. Veniva eseguita una fissazione intramedollare standard e le misure di controllo della temperatura corporea erano applicate in modo non uniforme. Nella fase postoperatoria, l'assunzione orale veniva ritardata fino al ritorno della motilità intestinale, tipicamente 24–48 h dopo l'intervento, e la mobilizzazione veniva posticipata fino a quando il dolore diventava tollerabile e la ferita era considerata stabile. La riabilitazione non prevedeva criteri strutturati di progressione e la rimozione del catetere o dei drenaggi seguiva la prassi locale abituale, senza tempistiche standardizzate. Il monitoraggio delle complicanze era di tipo reattivo piuttosto che basato su protocollo.

Percorso clinico ERAS

Gli elementi principali del percorso ERAS sono stati adattati dalle raccomandazioni ERAS pubblicate per la chirurgia ortopedica e dalle linee guida basate su evidenze per la gestione delle fratture del femore, incluse l'educazione preoperatoria, il digiuno abbreviato, l'analgesia multimodale con riduzione dell'uso di oppioidi, la gestione dei fluidi guidata da obiettivi, la precoce reintroduzione dell'alimentazione orale, la tromboprofilassi, la riduzione al minimo dei dispositivi e la mobilizzazione precoce²¹^,²².

Fase preoperatoria dell'ERAS

Nel percorso ERAS, i pazienti hanno seguito un processo preoperatorio semplificato e accelerato, che inizia con un flusso diagnostico definito «canale verde», in cui radiografie, TAC se indicata, analisi ematiche complete, test della coagulazione, esami di imaging toracico ed elettrocardiografia venivano completati entro 4 ore dall'arrivo in ospedale. Entro le prime 24 ore, un'équipe interdisciplinare composta da chirurghi ortopedici, anestesisti e specialisti in medicina interna ha valutato le comorbidità e definito un piano chirurgico personalizzato. Successivamente, un'infermiera specializzata ERAS ha fornito una sessione strutturata di educazione della durata di 30–45 minuti entro 24–72 ore, affrontando le caratteristiche della frattura, gli obiettivi chirurgici, l'importanza della mobilizzazione precoce, il dolore previsto e la strategia di analgesia multimodale, esercizi di respirazione e attivazione degli arti, le aspettative postoperatorie e il sostegno psicologico, supportati da diagrammi illustrati e guide semplificate agli esercizi, con la partecipazione dei familiari e la conferma del completamento della formazione. L'ottimizzazione fisiologica preoperatoria è stata effettuata da un consulente di medicina interna che ha valutato e stabilizzato sistematicamente le funzioni cardiovascolare, respiratoria, renale e metabolica, inclusi il controllo di pressione arteriosa, glicemia ed elettroliti, consulenza per la cessazione del fumo, condizionamento polmonare basato sulla spirometria incentivata, correzione dell'anemia per emoglobina <110 g/L, valutazione del rischio di tromboembolia venosa e screening nutrizionale per identificare la fragilità. La preparazione nutrizionale ha seguito i principi ERAS: pasti normali sono stati consentiti fino a 6–12 ore prima dell'intervento, liquidi chiari fino a 2 ore prima dell'anestesia, ed è stato evitato il digiuno prolungato tranne quando strettamente necessario dal punto di vista medico; ai pazienti fragili sono stati somministrati integratori orali ad alto contenuto proteico per ridurre lo stress catabolico e l'insulino-resistenza postoperatoria²¹^,²².

Fase intraoperatoria di ERAS

Durante la fase intraoperatoria del percorso ERAS, l'anestesia è stata somministrata secondo principi standardizzati e mirati, che hanno privilegiato l'anestesia regionale per ridurre il rischio di delirio postoperatorio, con una sedazione attentamente titolata per prevenire la sovrasedazione e un riscaldamento attivo per mantenere la normotermia tra 36–37 °C. I blocchi nervosi regionali sono stati inclusi ogni volta che appropriato, al fine di favorire un'analgesia risparmiando oppioidi. La gestione dei liquidi ha seguito una strategia mirata basata su un monitoraggio emodinamico dinamico, inclusa la variazione del volume sistolico, la pressione arteriosa media e gli obiettivi di diuresi (≥ 0,5 mL/kg/h), assicurando l'evitare la sovraresuscitazione e l'uso costante di soluzioni cristalloidi bilanciate²¹^,²³. La gestione chirurgica si è basata su una tecnica standardizzata mini-invasiva di fissazione intramidollare, caratterizzata da piccole incisioni cutanee, dissezione blanda dei tessuti molli, riduzione della frattura guidata da fluoroscopia e inserimento preciso del chiodo per proteggere la parete laterale del femore. L'emostasi è stata ottenuta sistematicamente prima della chiusura, e i drenaggi della ferita sono stati evitati ogni volta che possibile. Il tempo operatorio e la perdita ematica intraoperatoria sono stati documentati in tempo reale per garantire coerenza procedurale e controllo di qualità.

Fase postoperatoria ERAS

Postoperatoriamente, l'analgesia multimodale ha costituito la base del controllo del dolore. A meno che non fosse controindicato, ai pazienti veniva somministrata un'analgesia di base non oppiacea a orario prestabilito con acetaminofene 500 mg ogni 6–8 h e un inibitore della cicloossigenasi-2 in base alla funzionalità renale, al rischio gastrointestinale e al rischio cardiovascolare. L'analgesia regionale, inclusi il blocco del compartimento della fascia iliaca guidato da ultrasuoni o il blocco del nervo femorale con ropivacaina, veniva utilizzata quando lo stato di coagulazione e le condizioni cliniche lo permettevano. L'analgesia di soccorso con oppiacei veniva somministrata solo se il punteggio della scala numerica di valutazione del dolore (NRS) rimaneva ≥4 nonostante la terapia di base, utilizzando oppiacei a breve durata d'azione titolati in base alla risposta clinica. Si evitavano sedazione eccessiva e oppiacei a lunga durata d'azione per ridurre il rischio di delirio, depressione respiratoria, costipazione e cadute. Le valutazioni del dolore venivano effettuate a 12, 24 e 48 h, e l'esposizione agli oppiacei veniva convertita in dose equivalente di morfina per l'analisi. La mobilizzazione iniziava entro poche ore dal risveglio anestetico seguendo un percorso strutturato: nel giorno postoperatorio 0, i pazienti eseguivano pompage delle caviglie, contrazioni dei quadricipiti, isometrici dei glutei e si sedevano al bordo del letto; al giorno 1, i pazienti si alzavano in piedi con assistenza e iniziavano la deambulazione assistita con deambulatore; tra i giorni 2–3, i pazienti progredivano verso camminate più lunghe e l'allenamento sulle scale quando appropriato, con carico individuale basato sulla stabilità della frattura e i fisioterapisti che documentavano quotidianamente i traguardi funzionali. Una nutrizione orale precoce veniva introdotta entro 6 h dall'intervento chirurgico, iniziando con liquidi chiari e passando gradualmente a diete morbide e normali in base alla tolleranza, consentendo la riduzione dei fluidi endovenosi una volta raggiunta un'adeguata assunzione orale. L'ottimizzazione polmonare includeva la spirometria incentivata ogni 2 h, la tosse assistita e la posizione eretta per almeno 2 h al giorno. La tromboprofilassi seguiva le migliori pratiche ERAS, con l'inizio degli agenti farmacologici entro 12 h a meno che non fosse controindicato, l'uso continuo di dispositivi di compressione meccanica fino alla deambulazione autonoma e valutazioni quotidiane degli arti. La gestione dei dispositivi poneva l'accento sulla rimozione precoce, con il catetere urinario rimosso entro 24–48 h e i drenaggi chirurgici evitati ogni volta che possibile. La prontezza per la dimissione veniva confermata quando i pazienti presentavano segni vitali stabili, un'adeguata assunzione orale, un dolore controllato con farmaci orali, la capacità di deambulare autonomamente con l'ausilio di dispositivi, una ferita chirurgica pulita e asciutta e il completamento dell'educazione al dimesso sia per il paziente che per la famiglia²¹^,²²^,²⁴.

Per garantire la riproducibilità e un rigoroso rispetto dei principi ERAS, il percorso ha incluso un insieme standardizzato di elementi obbligatori. È stato utilizzato un flusso diagnostico accelerato, denominato "canale verde", per completare entro 4 ore dall'ammissione gli esami essenziali di imaging e di laboratorio, seguito entro 24 ore da una valutazione interdisciplinare da parte dei team di ortopedia, anestesia e medicina interna. Un'infermiera certificata ERAS ha svolto una sessione educativa strutturata della durata di 30-45 minuti, comprendente consulenza psicologica e allenamento alla mobilità. L'ottimizzazione preoperatoria completa ha incluso la correzione dell'anemia, il condizionamento polmonare, la regolazione glicemica, la stabilizzazione degli elettroliti e lo screening della fragilità e dello stato nutrizionale. È stato adottato un regime di digiuno abbreviato che permetteva l'assunzione di liquidi chiari fino a 2 ore prima dell'induzione dell'anestesia. L'anestesia regionale è stata privilegiata e integrata con blocchi nervosi per minimizzare l'esposizione agli oppioidi, mentre la gestione fluidica guidata dagli obiettivi, basata su indici emodinamici dinamici, è stata impiegata per mantenere l'euvolemia. È stata applicata una tecnica standardizzata di fissazione intramidollare mini-invasiva, prestando particolare attenzione alla qualità del riposizionamento della frattura e alla preservazione della parete laterale del femore. Il protocollo di analgesia multimodale ha previsto valutazioni del dolore programmate a 12, 24 e 48 ore postoperatorie. L'alimentazione orale è stata avviata precocemente entro 6 ore dal risveglio dall'anestesia, e la mobilizzazione strutturata è iniziata con la seduta a letto già dal giorno postoperatorio 0. La rimozione precoce dei dispositivi ha incluso il ritiro del catetere urinario entro 24-48 ore, ove possibile. I traguardi della fisioterapia sono stati documentati quotidianamente mediante moduli standardizzati di avanzamento riabilitativo. L'applicazione uniforme di questi elementi ha garantito l'erogazione di un intervento identico e protocolizzato a tutti i pazienti del gruppo ERAS.

Misurazioni dei risultati

Le misure di esito sono state valutate sistematicamente durante l'ospedalizzazione utilizzando criteri predeterminati e standardizzati per garantire la riproducibilità e ridurre al minimo la variabilità inter-osservatore¹¹^,²⁵^,²⁶. Tutte le valutazioni sono state documentate contemporaneamente nella cartella clinica elettronica da personale clinico formato. I domini valutati comprendevano l'efficienza perioperatoria, il recupero fisiologico postoperatorio, l'andamento del dolore, la stabilità ematologica, la mobilità funzionale e il monitoraggio delle complicanze postoperatorie. L'efficienza perioperatoria è stata valutata mediante tre indicatori principali. Il tempo trascorso dall'ammissione ospedaliera all'inizio dell'anestesia è stato registrato automaticamente nel sistema informativo ospedaliero ed è stato utilizzato come indicatore dell'efficienza del processo diagnostico e di ottimizzazione preoperatoria. La durata dell'intervento chirurgico è stata definita come l'intervallo tra incisione cutanea e chiusura della ferita ed è stata documentata elettronicamente in sala operatoria. La perdita ematica intraoperatoria è stata stimata combinando il volume del contenitore di aspirazione, dopo sottrazione del liquido di irrigazione, con la valutazione gravimetrica delle garze chirurgiche mediante bilance digitali calibrate. I valori finali sono stati registrati come media delle misurazioni riportate in modo indipendente sia dall'infermiere strumentista che dall'infermiere di sala. Il recupero fisiologico postoperatorio è stato monitorato mediante misurazioni seriali dell'emoglobina ottenute entro 6 h preoperatorie e ripetute 24–36 h dopo l'intervento chirurgico, utilizzando analizzatori ematologici automatizzati standardizzati, consentendo così il calcolo della riduzione assoluta dell'emoglobina come indicatore di stabilità emodinamica e di conservazione del sangue perioperatorio. L'intensità del dolore è stata valutata mediante la scala numerica da 0 a 10 in momenti prestabiliti, ovvero a 12, 24 e 48 h dal risveglio dall'anestesia. Le valutazioni sono state effettuate da personale infermieristico formato, e sono state condotte valutazioni annuali delle competenze per garantire coerenza. La durata del ricovero postoperatorio è stata definita come il numero di giorni tra l'intervento e la dimissione, con la dimissione determinata da un comitato multidisciplinare in conformità con traguardi standardizzati per mobilità, controllo del dolore, stabilità della ferita e prontezza alla riabilitazione. Gli esiti relativi alla mobilità funzionale sono stati monitorati mediante un registro strutturato di fisioterapia, che ha registrato il tempo necessario per il primo sedersi, il primo stare in piedi assistito e la prima deambulazione con deambulatore, nonché le distanze percorse durante i giorni 1–3 postoperatori, misurate utilizzando un percorso in reparto calibrato per garantire una quantificazione precisa e oggettiva. Alla dimissione, i pazienti sono stati classificati in livelli standardizzati di deambulazione sulla base della valutazione del fisioterapista. Queste categorie includevano deambulazione autonoma con deambulatore, deambulazione supervisionata e deambulazione assistita che richiede supporto completo. Tale classificazione ha permesso un confronto coerente degli esiti funzionali tra i pazienti. Le complicanze postoperatorie sono state monitorate continuamente in conformità con un protocollo istituzionale per gli eventi avversi. Gli eventi cardiorespiratori sono stati definiti come polmonite, atelettasia, scompenso cardiaco acuto, aritmia o embolia polmonare. Tutte le diagnosi sono state formulate secondo criteri consolidati basati su linee guida e sono state confermate da specialisti in cardiologia o pneumologia. La tromboembolia venosa è stata valutata mediante ecografia duplex eseguita in caso di sospetto clinico o in soggetti ad alto rischio. Il delirium è stato ricercato quotidianamente mediante il metodo di valutazione della confusione (confusion assessment method) da parte del personale infermieristico formato, con documentazione delle fluttuazioni cognitive e delle alterazioni comportamentali. Le complicanze della ferita, comprese infezione, ematoma e ritardo di guarigione, sono state valutate quotidianamente dal team ortopedico, con ulteriori esami di imaging o di laboratorio effettuati se indicato. La ritenzione urinaria è stata definita come l'incapacità di urinare dopo la rimozione del catetere che richiede la re-inserzione, mentre i disturbi gastrointestinali come stitichezza o ileo sono stati diagnosticati sulla base dell'assenza di evacuazioni, dell'intolleranza all'assunzione orale o di reperti radiografici. Tutte le complicanze sono state classificate secondo la classificazione di Clavien–Dindo per garantire una segnalazione standardizzata della gravità nell'intero gruppo di studio. Tutti gli esiti nel presente studio sono stati valutati durante il ricovero indice. Non è stato effettuato alcun follow-up sistematico dopo la dimissione per complicanze a medio termine, re-ospedalizzazioni, istituzionalizzazione, recupero funzionale, qualità della vita o mortalità successiva alla dimissione. Pertanto, la valutazione degli esiti si è limitata al recupero perioperatorio precoce durante il ricovero ospedaliero.

Oscuramento e riduzione del bias nella valutazione degli esiti

A causa della natura dell'intervento di assistenza perioperatoria, non è stato possibile mantenere in cieco i pazienti, i chirurghi, gli anestesisti, gli infermieri e i fisioterapisti rispetto all'assegnazione del percorso. Questa limitazione è risultata particolarmente rilevante per gli esiti soggettivi, come i punteggi del dolore e la valutazione della mobilità funzionale. Per ridurre il bias dell'osservatore, il dolore è stato valutato mediante la scala numerica standardizzata da 0 a 10 in momenti postoperatori prestabiliti da personale infermieristico formato, e i traguardi funzionali sono stati registrati utilizzando criteri operativi predeterminati piuttosto che un giudizio soggettivo globale. Il primo posizionamento seduto, il primo tentativo in piedi assistito, la prima deambulazione assistita con deambulatore e la distanza percorsa sono stati documentati nei registri strutturati di fisioterapia, mentre la distanza di cammino è stata misurata utilizzando un percorso di deambulazione del reparto tarato. Gli esiti oggettivi, inclusi il tempo dall'ammissione all'anestesia, la durata dell'intervento, i valori di emoglobina, il consumo di oppioidi, la durata della degenza e la mortalità, sono stati estratti dalle cartelle cliniche elettroniche. Le complicanze sono state definite mediante criteri clinici predeterminati e verificate attraverso il controllo dei documenti originali. Tuttavia, l'assenza di cecità potrebbe aver introdotto un bias dell'osservatore, aspetto preso in considerazione nell'interpretazione degli esiti soggettivi di recupero.

Controllo di qualità e affidabilità tra osservatori

È stato implementato un quadro multidimensionale di controllo qualità per garantire rigore metodologico, coerenza procedurale e riproducibilità. Tutti gli ortopedici che hanno eseguito la fissazione intramidollare avevano ciascuno completato più di 200 interventi precedenti, assicurando una competenza tecnica uniforme tra i casi. Il personale infermieristico ERAS ha ricevuto una formazione strutturata che comprendeva consulenza psicologica, erogazione di educazione al paziente standardizzata e requisiti di monitoraggio postoperatorio. I fisioterapisti hanno seguito protocolli di riabilitazione unificati e documentato il progresso del paziente mediante moduli di valutazione giornalieri standardizzati; l'aderenza ai protocolli è stata esaminata settimanalmente dal supervisore della riabilitazione. L'affidabilità della raccolta dati è stata mantenuta attraverso l'estrazione doppia di tutte le variabili da parte di due ricercatori indipendenti, con risoluzione delle discrepanze mediante riesame dei documenti originali; l'accordo inter-osservatore per gli esiti categorici ha superato il 95%. Per garantire ulteriormente la fedeltà al percorso ERAS, l'aderenza al percorso è stata valutata utilizzando i 13 elementi obbligatori ERAS predefiniti. Ogni elemento è stato registrato come completato, non completato o non applicabile a causa di una controindicazione clinica documentata. Per ogni paziente, il tasso complessivo di aderenza è stato calcolato come numero di elementi ERAS applicabili completati diviso per il numero totale di elementi applicabili. Un'aderenza elevata è stata definita come completamento di ≥90% degli elementi applicabili, un'aderenza moderata come 80–89%, e una deviazione significativa dal protocollo come completamento di <80% degli elementi applicabili o omissione di un componente critico per la sicurezza senza giustificazione documentata. I componenti critici per la sicurezza includevano la valutazione del rischio perioperatorio, la profilassi della tromboembolia venosa, la valutazione programmata del dolore, la valutazione della mobilizzazione precoce e il monitoraggio postoperatorio delle complicanze. Un audit mensile è stato condotto da un comitato congiunto di controllo ortopedico-anestesiologico per esaminare i tassi di aderenza, identificare le deviazioni, documentare le ragioni della non conformità e fornire feedback al personale clinico.

Analisi statistica

La stima a priori della dimensione del campione è stata effettuata in base all'esito perioperatorio primario della durata del ricovero postoperatorio. Dati storici istituzionali hanno suggerito che l'implementazione del percorso ERAS era associata a una riduzione del ricovero postoperatorio di circa 1,5 giorni, con una deviazione standard stimata di 2,0 giorni. Utilizzando un test t per campioni indipendenti a due code con un livello di significatività (α) pari a 0,05 e una potenza statistica (1 − β) del 0,80, la dimensione minima richiesta del campione è stata calcolata in 34 partecipanti per gruppo. Il campione finale di 80 pazienti (40 per percorso) supera questo requisito, garantendo una potenza adeguata per rilevare differenze clinicamente significative in tutti gli esiti primari e secondari²⁷.

Le analisi statistiche sono state condotte secondo un piano analitico predeterminato per confrontare tutti i domini di esito tra i gruppi ERAS e cure convenzionali. Tutte le analisi sono state eseguite utilizzando software statistico validato. La preelaborazione dei dati ha incluso la valutazione della normalità distributiva di tutte le variabili continue mediante il test di Shapiro–Wilk, insieme alla ricerca di valori anomali tramite l’ispezione dei diagrammi a scatola (boxplot) per identificare potenziali errori di inserimento o scenari clinici eccezionali. I dati mancanti erano infrequenti grazie alla documentazione elettronica in tempo reale; quando presenti, è stata applicata l’analisi dei casi completi per evitare l’introduzione di bias attraverso l’imputazione. Le variabili continue sono state riassunte come media ± deviazione standard quando distribuite normalmente, e le differenze tra i gruppi sono state esaminate mediante test t per campioni indipendenti. Per le variabili che discostavano dalla normalità, è stato utilizzato il test non parametrico di Mann–Whitney U. Le variabili categoriche sono state presentate come frequenze e percentuali, con confronti tra gruppi effettuati mediante test chi-quadrato o test esatto di Fisher quando le frequenze attese nelle celle erano ridotte. Tutti i test erano a due code, e un valore di p < 0,05 è stato considerato statisticamente significativo. La gerarchia degli esiti era predeterminata. La durata del ricovero postoperatorio era l’esito primario. Gli esiti secondari includevano il tempo tra ricovero e anestesia, la perdita ematica intraoperatoria, il calo dell’emoglobina postoperatoria, i punteggi del dolore, il consumo di oppioidi, le tappe di mobilizzazione, la distanza percorsa in deambulazione, le complicanze postoperatorie e l’aderenza all’ERAS. Poiché in questo studio orientato all’implementazione sono stati valutati multipli esiti secondari, non è stata applicata alcuna correzione formale per la molteplicità agli endpoint secondari. Pertanto, i risultati relativi agli esiti secondari sono stati interpretati come esplorativi e di supporto, con particolare attenzione alle dimensioni degli effetti, alla direzione delle stime e alla coerenza tra i diversi domini di recupero, piuttosto che ai singoli valori di p. Gli intervalli di confidenza (IC) sono stati calcolati al livello del 95% laddove applicabile, al fine di fornire stime della precisione degli effetti. Per ridurre il sovradattamento in questo gruppo di dimensioni modeste, le analisi aggiustate sono state limitate all’esito primario e ad alcuni esiti secondari continui selezionati, e sono state interpretate come analisi di sensibilità esplorative. I modelli di regressione lineare aggiustati hanno utilizzato un insieme ridotto di covariate selezionato a priori, comprendente età, classe della American Society of Anesthesiologists, emoglobina basale e gravità della frattura. Poiché il numero di eventi di complicanza durante il ricovero era limitato, non è stato costruito un modello completo di regressione logistica multivariata per le complicanze complessive.

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Risultati

I risultati sono presentati secondo la gerarchia degli esiti prefissata. L'esito primario era la durata del ricovero postoperatorio. Gli esiti secondari, riportati come esiti esplorativi, includono indicatori del flusso di lavoro perioperatorio, indicatori ematologici, punteggi del dolore, consumo di oppioidi, misure di recupero funzionale, complicanze e aderenza al percorso assistenziale. Poiché sono stati valutati multipli endpoint secondari, questi risultati devono essere interpretati prestando attenzione alle dimensi...

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Discussione

Lo studio attuale ha valutato un percorso perioperatorio strutturato guidato dal protocollo di recupero ottimizzato dopo intervento chirurgico (ERAS) per pazienti anziani sottoposti a fissazione intramidollare di fratture femorali intertrocanteriche. In questo studio prospettico comparativo, l'assegnazione al percorso ERAS è stata associata a una degenza postoperatoria più breve, a un minor tempo tra ricovero e anestesia, a un minore calo dell'emoglobina postoperatoria, a punteggi del dolore postoperatorio precoci più ba...

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Dichiarazioni

Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interessi finanziari, personali o istituzionali relativi ai materiali, ai metodi o ai risultati presentati in questo studio.

Ringraziamenti

Si esprime sincera gratitudine al personale infermieristico clinico, al team di fisioterapia e al dipartimento di anestesiologia per il costante supporto nell'attuazione del percorso assistenziale perioperatorio.

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Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Stazione per anestesia	Dräger	https://www.draeger.com/en_in/Products/Fabius-Plus	Consegna dell'anestesia; URL del prodotto fornito perché non era disponibile un numero di catalogo pubblico
Analizzatore ematologico automatico	Sysmex	https://www.sysmex.com/en-us/lab-solutions/hematology/xn-series/xn-1000	Test dell'emoglobina; URL del prodotto fornito perché non era disponibile un numero di catalogo pubblico
Analizzatore biochimico	Roche Diagnostics	04745914001	Screening biochimico; numero di catalogo del produttore per il modulo cobas c 501
Analizzatore della coagulazione	Sysmex	https://www.sysmex.com/en-us/lab-solutions/hemostasis/sysmex-cs-5100	Profilo della coagulazione; URL del prodotto fornito perché non era disponibile un numero di catalogo pubblico
Scanner TC	Siemens Healthineers	https://www.siemens-healthineers.com/en-us/computed-tomography/ecoline-refurbished-systems/somatomdefinitionas	Chiarimento della morfologia della frattura; URL del prodotto fornito perché non era disponibile un numero di catalogo pubblico
Sistema di radiografia digitale	GE HealthCare	https://landing1.gehealthcare.com/rs/005-SHS-767/images/Discovery%20XR656HD%20Product%20Datasheet.pdf	Radiografie preoperatorie dell'anca in proiezione anteroposteriore/laterale; URL del prodotto fornito perché non era disponibile un numero di catalogo pubblico
Macchina per elettrocardiografia	Philips	860315	Valutazione cardiaca preoperatoria; numero di catalogo per il cardiografo PageWriter TC70
Sistema elettronico di cartella clinica	Winning Health	https://www.winning.com.cn/	Acquisizione prospettica dei dati clinici; URL del prodotto fornito perché non era disponibile un numero di catalogo pubblico
C-arm per fluoroscopia	Ziehm Imaging	https://www.ziehm.com/en/cn/products/ziehm-vision-rfd/	Imaging intraoperatorio; URL del prodotto fornito perché non era disponibile un numero di catalogo pubblico
Sistema di riscaldamento ad aria forzata	Solventum	https://assets.solventum.com/is/content/mmmspinco/Bair-Hugger-Therapy-775-Service-Manual-Englishpdf	Mantenimento della normotermia; URL del prodotto fornito perché non era disponibile un numero di catalogo pubblico
Software per grafici	GraphPad	https://www.graphpad.com/features	Creazione di figure e grafici; URL del prodotto fornito perché un numero di catalogo non è applicabile
Spirometro incentivante	Teleflex	8884719009	Ottimizzazione polmonare; identificatore del prodotto del produttore
Sistema di trapano ortopedico a motore	Stryker	https://www.stryker.com/us/en/orthopaedic-instruments/products/system-8.html	Perforazione e inserimento di viti; URL del prodotto fornito perché non era disponibile un numero di catalogo pubblico
Sistema di imaging PACS	Neusoft	https://www.neusoft.com/products/healthcare/intelligent-hospital-products/	Archiviazione radiologica e recupero delle immagini; URL del prodotto fornito perché non era disponibile un numero di catalogo pubblico
Sistema di monitoraggio del paziente	Mindray	https://www.mindray.com/en/products/patient-monitoring/continuous-patient-monitoring/benevision-n22-n19	Monitoraggio dei parametri vitali; URL del prodotto fornito perché non era disponibile un numero di catalogo pubblico
Ossimetro portatile	Masimo	https://www.masimo.com/products/bedside-solutions/radical-7/	Monitoraggio continuo della SpO2; URL del prodotto fornito perché non era disponibile un numero di catalogo pubblico
Sistema di chiodo femorale prossimale antiruotazione	DePuy Synthes	https://pdf.medicalexpo.com/pdf/depuy-synthes/pfna/79814-91907.html	Fissazione intramidollare; URL del prodotto fornito perché non era specificato il numero esatto del catalogo dell'impianto
Software statistico SPSS	IBM	https://www.ibm.com/products/spss-statistics	Analisi statistica; URL del prodotto fornito perché un numero di catalogo non è applicabile
Suture chirurgiche	Ethicon	https://www.ethicon.com/na/epc/search/platform/wound%20closure?lang=en-default	Chiusura della ferita; URL del prodotto fornito perché il codice esatto della sutura dipende dalla dimensione e dal tipo di ago
Sistema ecografico per blocco nervoso	FUJIFILM SonoSite	https://www.fujifilm.com/br/en/healthcare/ultrasound/devices/edge2	Guida al blocco nervoso ed ecografia quando clinicamente indicato; URL del prodotto fornito perché non era disponibile un numero di catalogo pubblico
Deambulatore	Medline	MDS86410XWW	Deambulazione postoperatoria; numero di catalogo del produttore

Riferimenti

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Ristampe e permessi

Tag

Percorso ERAS fissazione intramidollare analgesia multimodale mobilizzazione precoce recupero funzionale complicazioni postoperatorie