Approccio alla plicatura robotica transaddominale dell'emi-diaframma sinistro

Sommario

Questo manoscritto esamina l'approccio chirurgico e i passaggi necessari per eseguire una plicatura robotica transaddominale dell'emidiaframma sinistro.

Abstract

L'alterata contrattilità del diaframma può verificarsi in seguito a paralisi diaframmatica. I segni e i sintomi della paralisi diaframmatica variano da paziente a paziente. Alcuni possono essere asintomatici e presentarsi incidentalmente, mentre altri manifestano dispnea secondaria a un'alterata ventilazione. I pazienti sintomatici da paralisi diaframmatica possono trarre beneficio da un intervento chirurgico di plicatura diaframmatica. Sono disponibili diverse tecniche chirurgiche per la plicatura diaframmatica, tra cui procedure aperte, toracoscopiche, laparoscopiche e robot-assistite. In questo articolo descriviamo il nostro approccio passo dopo passo alla plicatura diaframmatica robotica transaddominale. L'intervento è stato eseguito su una donna di 60 anni che presentava dispnea secondaria a paralisi dell'emidiaframma sinistro. La tecnica prevede l'induzione di un pneumotorace iatrogeno per creare un equilibrio di pressione tra gli spazi toracico e peritoneale. Successivamente, viene eseguita una plicatura diaframmatica con approccio a due strati, utilizzando inizialmente una sutura continua e successivamente suture separate di rinforzo su due assi distinti, ovvero l'asse posteriore e l'asse anteriore. Infine, l'integrità della riparazione mediante plicatura viene verificata mediante l'utilizzo di un accesso toracico, che viene successivamente impiegato per il posizionamento di un drenaggio toracico.

Introduzione

La disfunzione del diaframma può derivare da paresi diaframmatica, paralisi o, più raramente, da eventrazione¹. La paresi o paralisi diaframmatica indica una perdita parziale o completa della capacità contrattile del diaframma, più comunemente secondaria a un danno del nervo frenico, che può causare un'alterazione della ventilazione e dispnea. Nei pazienti sintomatici con paralisi diaframmatica persistente, la plicatura diaframmatica rappresenta un approccio chirurgico efficace, che determina una significativa riduzione della dispnea, un notevole miglioramento dei test di funzionalità polmonare (PFT) e uno stato funzionale migliore^2,3.

Prima di prendere in considerazione un intervento chirurgico, il paziente viene attentamente valutato mediante prove di funzionalità respiratoria (PFT), un test del respiro profondo (sniff test) e una tomografia computerizzata del torace. Questo iter diagnostico è essenziale per escludere altre possibili cause di dispnea o alterata ventilazione. I pazienti con disfunzione del diaframma generalmente mostrano una riduzione approssimativa del 30% della capacità vitale forzata nei PFT e una diminuzione del volume polmonare compresa tra il 20% e il 50% quando passano dalla posizione eretta a quella supina^4,5. Le comorbidità mediche e la storia chirurgica del paziente devono essere attentamente valutate al fine di guidare l’approccio chirurgico e garantire la tollerabilità all’anestesia generale. La valutazione della storia chirurgica è necessaria per determinare il rischio di malattia adesiva.

La riparazione del diaframma può essere eseguita in diversi modi^3,4,6. Tra questi vi sono approcci transtoracici o transaddominali, mediante tecniche mini-invasive o a cielo aperto, finalizzate a piegare il diaframma. Sia le tecniche aperte che quelle mini-invasive possono portare a una plicatura del diaframma di successo e a un miglioramento dei sintomi. Tuttavia, le tecniche mini-invasive sono state associate a una riduzione del dolore postoperatorio e della durata del ricovero ospedaliero⁷.

La plicatura del diaframma viene eseguita più comunemente e con crescente frequenza mediante tecniche mini-invasive, tra cui approcci robotici, toracoscopici o laparoscopici. Una recente meta-analisi non ha identificato differenze significative negli esiti chirurgici tra le diverse tecniche mini-invasive⁸. La scelta tra un approccio transaddominale o transtoracico dipende dall'esperienza del chirurgo, nonché dall'anamnesi chirurgica e dalle comorbidità del paziente. Nell'approccio transtoracico è richiesta la ventilazione a singolo polmone, condizione che può escludere alcuni pazienti con ridotta riserva cardiorespiratoria. La presenza di aderenze in pazienti sottoposti in precedenza ad interventi toracici potrebbe richiedere un approccio transaddominale, mentre coloro che hanno una significativa storia di interventi addominali potrebbero trarre maggiore beneficio da approcci transtoracici. Nei pazienti con paralisi dell'emidiaframma destro, l'approccio transtoracico potrebbe essere preferibile, poiché il fegato potrebbe limitare lo spazio operatorio.

In questo articolo, esaminiamo i passaggi tecnici per eseguire una plicatura diaframmatica transaddominale assistita da robot, a sinistra. La nostra tecnica prevede l'esecuzione della plicatura lungo un asse verticale nella regione posteriore e lungo un asse orizzontale in quella anteriore. Sebbene esistano alcune evidenze a sostegno della sicurezza e della fattibilità di questa tecnica, essa rimane relativamente poco documentata in letteratura e non è ampiamente adottata dai chirurghi toracici. Tuttavia, rappresenta un'aggiunta preziosa all'armamentario del chirurgo toracico e potrebbe offrire un'alternativa importante in determinate situazioni cliniche selezionate.

Presentazione del caso

La paziente è una donna di 60 anni che si è presentata dal pneumologo per una tosse persistente e dispnea sforzo. Un emidiaframma sinistro sollevato è stato identificato mediante imaging diagnostico (Figura 1). Successivamente è stata indirizzata alla clinica di chirurgia toracica per la valutazione di una plicatura.

Diagnosi, Valutazione e Piano

La sua valutazione ha incluso prove di funzionalità polmonare (PFT) in posizione seduta e supina, che hanno mostrato un volume espiratorio forzato in un secondo (FEV1) ridotto pari a 0,69 L in posizione seduta e a 0,48 L in posizione supina (riduzione dell'11% rispetto al previsto) e una capacità vitale forzata (FVC) di 0,82 L in posizione seduta e di 0,56 L in posizione supina (riduzione del 10% rispetto al previsto). Un test del respiro profondo ha dimostrato assenza di movimento paradossale e nessun movimento discendente dell'emidiaframma sinistro durante la respirazione o il respiro profondo. Questi reperti erano compatibili con una paralisi dell'emidiaframma sinistro. La paziente ha effettuato una riabilitazione polmonare come parte dell'ottimizzazione preoperatoria a causa delle sue PFT significativamente compromesse. Va notato che il suo indice di massa corporea (BMI) era 26. Dopo la pre-riabilitazione, ha continuato a presentare sintomi respiratori significativi. Un approfondimento cardiaco e polmonare non ha rivelato altre patologie. Si è quindi deciso di procedere con una plicatura del diaframma per la paralisi sintomatica dell'emidiaframma sinistro. A causa della pregressa storia chirurgica di toracotomia sinistra per legatura del dotto arterioso pervio, in questo caso è stata scelta un'approccio transaddominale.

Protocollo

Nel giorno dell'intervento chirurgico, è stato ottenuto dal paziente il consenso informato scritto per la procedura, e il consenso verbale per registrare in video l'intervento e utilizzare questi dati per una possibile pubblicazione. Secondo le linee guida del comitato etico dell'Università del Minnesota, questo progetto è classificato come Ricerca che non coinvolge Soggetti Umani (NHSR). Tutti i dati sono stati presentati in formato completamente anonimo e depersonalizzato, garantendo l'assenza di tracciamento diretto o indiretto dei soggetti umani. Sono stati rigorosamente rispettati tutti i protocolli etici per la gestione dei dati e la privacy.

1. Valutazione preoperatoria

1. La valutazione diagnostica preoperatoria di routine includeva prove di funzionalità polmonare (PFT) in posizione seduta e supina, radiografie toraciche a due proiezioni e test fluoroscopico del respiro per visualizzare la funzione del diaframma durante la respirazione.
2. Una tomografia computerizzata (TC) del torace veniva eseguita per escludere altre eziologie confondenti. L'immagine TC può inoltre aiutare a differenziare un'ernia del diaframma da un'elevazione del diaframma.
   NOTA: Test aggiuntivi, come l'ecografia del diaframma e l'elettromiografia, non sono utilizzati di routine nella pratica degli autori. Tuttavia, questi test possono risultare utili in casi di incertezza diagnostica, a seconda della pratica istituzionale.
3. Tipicamente, l'indicazione all'intervento chirurgico è rappresentata dall'elevazione sintomatica del diaframma, mentre tutti gli altri esami sono complementari.

2. Ottimizzazione pre-operatoria

1. Dopo aver stabilito che il paziente presentava una paralisi sintomatica del diaframma e avrebbe potuto trarre beneficio da una plicatura diaframmatica, sono state attentamente affrontate altre problematiche concomitanti.
2. È stata eseguita una valutazione cardiopolmonare per escludere qualsiasi patologia concomitante che potesse contribuire alla dispnea.
3. Tutti i pazienti con un BMI superiore a 35 vengono indirizzati a una clinica per la gestione del peso. Uno studio di follow-up a lungo termine su pazienti sottoposti a plicatura diaframmatica ha identificato l'obesità grave (BMI > 35) come fattore contribuente alla riduzione o all'assenza di miglioramento dei sintomi dopo l'intervento⁹. Il BMI di questa paziente era 26, pertanto è stata considerata ottimizzata da questo punto di vista.

3. Consulenza preoperatoria

1. Durante la visita clinica preoperatoria, sono stati discussi in dettaglio i rischi e i benefici della procedura, inclusi, a titolo non esaustivo, eventi respiratori gravi, aritmia, emorragia, infezione, necessità di re-intervento, embolia polmonare, evento cardiaco e morte.
2. Il decorso ospedaliero è stato illustrato al paziente, compreso il piano per il controllo del dolore, la gestione del drenaggio toracico e la tempistica stimata di ricovero.

4. Impostazione operatoria 

1. È stata utilizzata un'anestesia generale con un tubo endotracheale a lume singolo poiché non era richiesta l'isolazione polmonare con un approccio transaddominale. 
2. Il paziente è stato posizionato supino sul tavolo operatorio con le braccia estese. È stato posizionato un poggiatesta per consentire un posizionamento sicuro in Trendelenburg inverso di 30°–45° durante l'intervento.
3. L'addome, così come il torace controlaterale, sono stati inclusi nel campo operatorio per consentire l'accesso attraverso il torace. 
4. Questa procedura è stata eseguita utilizzando un approccio robotico. Gli strumenti sono elencati nella Tabella dei Materiali.
5. Posizionamento dei port e aggancio
   1. L'addome è stato accesso mediante un ago per insufflazione nel punto di Palmer, e un trocar ottico è stato utilizzato per l'ingresso iniziale nella cavità addominale (vedere Tabella dei Materiali). È stata utilizzata un'insufflazione con anidride carbonica per raggiungere un pneumoperitoneo di 12 mmHg con una portata di 40 L/min.
   2. Una volta raggiunto tale obiettivo, i port sono stati introdotti sotto diretta visione laparoscopica. Sono stati necessari quattro port laparoscopici da 8 mm e un port ausiliario laparoscopico. I port sono stati posizionati approssimativamente a 10–12 cm sotto lo xifoidi. Un port da 8 mm è stato inserito nella regione sopraombelicale.
   3. Tre ulteriori trocar da 8 mm sono stati quindi inseriti lungo una linea orizzontale attraverso l'addome del paziente, leggermente al di sopra del livello dell'ombelico. I port sono stati centrati sul lato da plicare.
   4. Un port ausiliario da 12 mm, utilizzato principalmente per ulteriore retrazione, inserimento e rimozione di suture e garze, e aspirazione dei fluidi nel campo operatorio, è stato posizionato inferiormente e lateralmente a sinistra rispetto all'ombelico (Figura 2). Una volta ritenuto soddisfacente il posizionamento dei port, il robot è stato agganciato.
   5. La telecamera robotica è stata posizionata nel port 3 e inclinata di 30˚ verso l'alto. L'allineamento è stato ottenuto centrando sulla metà dell'emidiaframma da plicare. Un forceps bipolare è stato posizionato nel port 1, una pinza robotica atraumatica nel port 2 e un forceps fenestrato nel port 4.
   6. Un port toracico da 10 mm è stato posizionato nello spazio intercostale 6^° o 7^° per consentire successivamente la verifica transtoracica della plicatura al termine dell'intervento. Al team anestesistico è stato chiesto di sospendere la ventilazione per alcuni secondi e, utilizzando un trocar ottico, un port è stato inserito nella cavità toracica. Questo è stato successivamente utilizzato per il posizionamento di una toracostomia a tubo una volta completata la riparazione.
6. Pneumotorace iatrogeno
   ​NOTA: A causa della natura patologica del diaframma e dell'aumentata pressione intra-addominale causata dal pneumoperitoneo, l'emidiaframma viene spostato in senso cefalico, rendendo difficile afferrarlo e manipolarlo per la riparazione (Figura 3).
   1. È stato creato un piccolo difetto nella cupola del diaframma per indurre un pneumotorace, equilibrare le pressioni tra le cavità toracica e addominale e rendere il diaframma più lasco. Utilizzando pinze, il diaframma è stato afferrato e retratto in senso caudale.
   2. È stata identificata una posizione appropriata nella cupola del diaframma. Tale posizione deve poter essere inclusa nella linea finale di plicatura. Utilizzando pinze bipolari, elettrocoagulazione con un'impostazione di coagulazione pari a 8, è stato creato un piccolo foro, di dimensioni comprese tra 1 e 2 cm, fino alla visualizzazione della cavità intratoracica.
      ​NOTA: Se vi è il rischio di un capnotorace sotto tensione, la pressione di insufflazione deve essere immediatamente ridotta. È importante notare che la presenza del port toracico posizionato all'inizio della procedura contribuisce a garantire un ambiente controllato. Tale port può essere utilizzato come via di sfiato e consente al chirurgo di controllare efficacemente le pressioni intratoraciche.
7. Plicatura posteriore del diaframma
   1. Il diaframma in eccesso è stato afferrato nella sua posizione più posteriore e retratto in senso caudale.
   2. Il port robotico 4 è stato utilizzato per il passasutura. È stata quindi creata una piega con il tessuto in eccesso per eseguire una linea di plicatura lungo l'asse posteriore (Figura 4). Utilizzando una sutura barbata non riassorbibile #0 senza nodi, il diaframma è stato avvicinato e serrato in modo continuo e bloccante, partendo dalla porzione prossimale ed estendendosi posteriormente (Figura 5).
   3. La linea di plicatura è stata quindi rinforzata con diverse suture orizzontali a punto materasso imbullonate con filo Ti-Cron #2, poste a intervalli di 1–2 cm (Figura 6). Il numero totale di queste suture di rinforzo dipendeva dalla lunghezza della linea di plicatura.
8. Plicatura anteriore del diaframma 
   1. La plicatura anteriore è stata eseguita in modo analogo. Utilizzando una sutura barbata non riassorbibile senza nodi, il diaframma è stato plicato lungo un asse verticale e rinforzato con suture di poliestere non riassorbibili imbullonate #2. È importante notare che questa linea di plicatura include il difetto diaframmatico creato all'inizio della procedura, assicurando così la chiusura del difetto.
   2. È stata valutata la tensione della plicatura diaframmatica lungo la linea di sutura. La pressione di insufflazione addominale è stata ridotta a 8 mmHg. Il diaframma è stato quindi toccato lungo la linea di plicatura con una pinza, assicurandosi che non si staccasse dal margine costale, il che indicherebbe una persistente lassità. Suture di rinforzo aggiuntive possono essere posizionate secondo necessità nelle aree di lassità.
9. Verifica transtoracica della plicatura
   Una volta completata la plicatura, le linee di plicatura sono state nuovamente valutate attraverso il port toracico, assicurando che il tessuto polmonare fosse libero e che la riparazione fosse adeguatamente eseguita, in particolare posteriormente (Figura 7). 
10. Posizionamento della toracostomia a tubo:
    Utilizzando la sede del port toracico, un drenaggio toracico in silicone da 19 French è stato inserito nella cavità pleurica sinistra per gestire eventuali pneumotoraci residui e drenare qualsiasi effusione che potrebbe accumularsi nel nuovo spazio nel periodo postoperatorio (Figura 8).

5. Consigli e possibili errori

1. Una posizione inclinata in senso inverso di Trendelenburg con un leggero spostamento laterale verso l'alto dal lato operatorio ha allontanato l'intestino offrendo una migliore visualizzazione.
   ATTENZIONE: Durante la creazione del difetto diaframmatico, si è prestata particolare attenzione a non danneggiare organi intratoracici, inclusi il parenchima polmonare e il cuore.
2. La comunicazione con il team di anestesia è stata fondamentale per consentire un monitoraggio accurato della pressione arteriosa e della ventilazione per tutta la durata dell'intervento, in particolare durante la creazione del pneumotorace iatrogeno. Le considerazioni di sicurezza includevano difficoltà ventilatorie e ipotensione causate dall'aumento della pressione intratoracica.
3. Il difetto diaframmatico iatrogeno è stato incluso nei punti di plicatura per chiudere il difetto come parte della procedura.
   ATTENZIONE: È necessario prestare attenzione a evitare lesioni alle strutture circostanti durante la plicatura. Queste includono il parenchima epatico, le vene epatiche, la vena cava inferiore e l'esofago per le plicature a destra, e lo stomaco, la milza e il colon per quelle a sinistra.
4. Il chirurgo ha verificato periodicamente la tensione lungo l'inserzione del diaframma sul margine costale per assicurarsi che non vi fosse eccessiva trazione.
5. Man mano che il diaframma diventava progressivamente teso, le pressioni di insufflazione sono state ridotte per rivalutare la tensione e determinare con maggiore precisione l'estensione aggiuntiva necessaria della plicatura. 
6. Una visualizzazione transtoracica al termine della procedura ha aiutato a valutare l'adeguatezza della plicatura posteriore.
7. Il chirurgo ha tenuto conto della storia chirurgica del paziente nella scelta dell'approccio operatorio, poiché interventi precedenti su entrambi i lati del diaframma potrebbero aver causato aderenze che riducono la compliance diaframmatica e limitano una plicatura efficace.
8. Con un approccio transaddominale, un diaframma non pliable potrebbe suggerire la presenza di aderenze sulla superficie toracica. In tali casi, l'ampliamento del difetto diaframmatico può facilitare la lisi delle aderenze a livello toracico per migliorare la mobilità e consentire una plicatura adeguata. Se non si ottengono risultati sufficienti, si prende in considerazione la conversione a un approccio toracico (ad esempio, toracotomia). 

6. Cura post-operatoria 

1. Il drenaggio toracico viene rimosso una volta confermata un'adeguata espansione polmonare e quando la produzione è inferiore a 300 mL in un periodo di 24 ore. In questo paziente, il drenaggio è stato rimosso al terzo giorno post-operatorio.
2. Fondamentale per l'assistenza post-operatoria del paziente toracico è un'accurata igiene polmonare con respirazione profonda, tosse e spirometria incentivante. Si raccomandano fortemente anche un controllo multimodale del dolore e una precoce mobilizzazione.
3. La plicatura viene valutata con radiografia toracica postero-anteriore e laterale prima della dimissione. 
4. Viene attuato un regime intestinale programmato per evitare la stitichezza e lo sforzo durante la defecazione, che potrebbero alterare la riparazione.
5. I pazienti vengono informati sui principali aspetti post-operatori che potrebbero richiedere una valutazione urgente, inclusi il peggioramento del dolore toracico e la dispnea, sia a riposo che durante lo sforzo. Un certo grado di dispnea può essere previsto fino a due mesi dopo l'intervento, mentre il polmone controlaterale si espande per occupare lo spazio creato dalla plicatura.

7. Seguimento

1. La plicatura viene valutata a intervalli di 1 mese e 1 anno con radiografie toraciche postero-anteriori e laterali, nonché con prove di funzionalità respiratoria (PFT) in posizione seduta e supina. 

Risultati

Decorso post-operatorio

Il paziente ha tollerato bene la procedura ed è stato trasferito nel reparto chirurgico generale per le cure post-operatorie di routine al termine dell'intervento. È stato necessario un supporto ossigeno tramite cannula nasale fino al primo giorno post-operatorio (POD 1), ma il paziente è stato successivamente sospeso grazie all'uso della spirometria incentivante. La toracostomia a tubo è rimasta in sede a causa della presenza di una piccola perdita aer...

Discussione

La plicatura del diaframma è un trattamento chirurgico efficace per la paralisi diaframmatica nei pazienti sintomatici. I pazienti possono presentare una funzione respiratoria compromessa, evidenziata da una riduzione dei test di funzionalità polmonare (PFTs) e da una diminuzione della qualità della vita respiratoria, entrambi migliorati con la plicatura del diaframma. I chirurghi toracici hanno tradizionalmente accesso al diaframma per via transtoracica, sia con tecniche aperte sia con tecniche mini-invasive come la chi...

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Trocar con insufflatore AirSeal, senza lama, 12x120 mm	ConMed	IAS12-120LP	Porta ausiliaria laparoscopica
Pinze Cadière, 8 mm, Endowrist	Intuitive Surgical	471049
Contenitore per drenaggio toracico - Drenaggio a secco con valvola unidirezionale e sifone d'acqua Shore	Alleva Medical Ltd.	ST381-0001
Sistema chirurgico da Vinci Xi	Intuitive Surgical	Numero modello IS4000
Sigillo universale DaVinci Xi 5-12 mm	Intuitive Surgical	470500
Dissettore endoscopico tipo "Kittner" con rotolo a sigaretta	Carefree Surgical Specialties	15505/25
Trocar endoscopico di primo accesso KII FIOS con filettatura Z, 5x100 mm	Applied Medical	CTF03	Porta ausiliaria toracica
Elettrodo con lama isolata	Medtronic	E1455	Elettrocoagulazione
Drenaggio rotondo Jackson Pratt, 19 Fr	Cardinal Health	JP-HUR195
Pinze laparoscopiche per organi cavi, 5 mm	Stryker	250-080-084
Pinza bipolare lunga	Intuitive Surgical	471400
Pinza portaago Mega SutureCut, 8 mm	Intuitive Surgical	471309
Filo Monocryl, 4-0, ago PS-2, non colorato	Ethicon	Y426H
Ago per insufflazione, calibro 13, 150 mm	Applied Medical	C2202
Pelotelle, polimero TFE morbido	Ethicon	D7044
Filo di seta, #0, ago SH	Ethicon	K834H
Filo di seta, #2-0, ago SH	Ethicon	K833H
Laccio di seta, #0	Ethicon	A306H
Lama chirurgica, #15	Bard-Parker	371115
Emostatico riassorbibile Surgicel SNoW	Ethicon	2083
Filo Ti-Cron, #2, ago conico GS-21, intrecciato, non riassorbibile	Covidien	3146-81
Pinza fenestrata orientabile in alto, 8 mm	Intuitive Surgical	470347
Sistema di recupero tessuti, trocar introduttore da 12 mm	ConMed	TRS-ROBO-12
Filo Vicryl, #0, ago UR6, VLT	Ethicon	VCP603H
Filo Vicryl, #2-0, ago SH, non colorato	Ethicon	J417H
Filo V-Loc, #0, ago GS-21, 9 pollici, non riassorbibile	Medtronic	VLOCM0346
Vassoio Wayne per pneumotorace, 29 cm	Cook Medical	G56537	Catetere toracostomico