Effetto dell'apprendimento basato sui casi combinato con un modello di insegnamento da laboratorio sulla qualità della scrittura dei documenti medici tra i tirocinanti in residenza

Sommario

Questo studio valuta se l'apprendimento basato sui casi, combinato con un modello di insegnamento basato su workshop, migliori la qualità della stesura delle cartelle cliniche tra i tirocinanti in residenza standardizzata.

Abstract

Questo studio ha valutato l'effetto di un apprendimento basato sui casi (CBL) combinato con un modello di insegnamento di workshop sulla qualità della scrittura delle cartelle cliniche tra i tirocinanti di specializzazione standardizzata. Questo studio educativo controllato e non randomizzato a centro singolo ha coinvolto 200 tirocinanti in residenza standardizzata, di cui 100 nel gruppo di intervento e 100 nel gruppo di controllo. Il gruppo di intervento ha ricevuto il CBL combinato con il modello di insegnamento del workshop, mentre il gruppo di controllo ha ricevuto l'apprendimento tradizionale basato su lezioni. I punteggi della scrittura delle cartelle cliniche sono stati confrontati prima e dopo l'intervento. Per l'analisi primaria è stato utilizzato un modello lineare a effetti misti, e l'analisi della covarianza è stata effettuata come analisi di sensibilità. Sono state condotte anche analisi a livello di sottogruppo e item. Età di base, sesso, specialità, anno di formazione e punteggio totale pre-intervento erano comparabili tra i due gruppi ( tutti p > 0,05). Dopo l'intervento, i punteggi totali sono aumentati significativamente in entrambi i gruppi, da 69,26 ± 9,66 a 85,02 ± 6,86 nel gruppo di controllo e da 68,92 ± 9,65 a 89,87 ± 6,44 nel gruppo di intervento (tutti p < 0,001). Il miglioramento del punteggio è stato maggiore nel gruppo di intervento rispetto al gruppo di controllo (20,95 ± 6,96 contro 15,76 ± 6,19, p < 0,001). Il modello lineare a effetti misti ha mostrato un effetto temporale significativo (β = 15,76, IC 95% 14,47–17,06, p < 0,001) e un'interazione temporale significativa × gruppo (β = 5,19, IC 95% 3,35–7,03, p < 0,001). L'analisi di sensibilità ha prodotto risultati simili. Sono stati osservati miglioramenti maggiori anche in diversi punti chiave, tra cui la pianificazione diagnostica e del trattamento, l'adeguamento del trattamento, la gestione delle complicazioni, i dati chirurgici/procedurali, i moduli di consenso informato e le istruzioni per la dimissione. Il CBL, combinato con il modello di insegnamento in laboratorio, è stato associato a un miglioramento maggiore nella qualità della scrittura delle cartelle cliniche rispetto all'apprendimento tradizionale basato sulle lezioni e potrebbe rappresentare una strategia educativa efficace per la formazione standardizzata della specializzazione.

Introduzione

La formazione standardizzata in residenza è una componente essenziale dell'educazione medica^{post-laurea 1}. La qualità di tale formazione è direttamente collegata allo sviluppo della competenza clinica tra i residenti ed è anche strettamente legata alla qualità dell'assistenza sanitaria e alla sicurezza^{del paziente 2}. Durante la formazione in specializzazione, la redazione delle cartelle cliniche serve non solo come documentazione legale della pratica clinica, ma anche come importante riflessione del ragionamento clinico dei residenti, dell'integrazione delle informazioni e delle capacità diagnostiche e terapeutiche^{standardizzate 3}. Le cartelle cliniche di alta qualità richiedono non solo completezza dei contenuti e espressioni standardizzate, ma anche la capacità di riassumere accuratamente le informazioni cliniche chiave, formulare piani diagnostici e terapeutici appropriati e dimostrare un giudizio clinico continuo nei registri^{del corso 4}. Pertanto, la competenza nella scrittura delle cartelle cliniche è diventata uno degli indicatori chiave per valutare la competenza clinica complessiva dei tirocinanti in residency standardizzata. In Cina, l'educazione medica post-laurea include un programma nazionale unificato di Standardized Residency Training (SRT), che fornisce una formazione clinica basata sulle competenze per i laureati in medicina prima della pratica clinica indipendente. I residenti completano rotazioni cliniche strutturate e valutazioni standardizzate per circa tre anni, a seconda della specializzazione.

Nel corso dell'insegnamento, tuttavia, emergono diverse questioni legate alla scrittura delle cartelle cliniche da parte dei residenti, tra cui procedure di presa dell'anamnesi incomplete, approcci diagnostici e terapeutici inadeguati, una logica debole nell'analisi dello sviluppo delle malattie e la scrittura delle cartelle cliniche non standardizzate. L'apprendimento basato sulle lezioni (LBL), che si concentra principalmente sul trasferimento unidirezionale delle conoscenze ai tirocinanti, si dimostra efficace nell'spiegare sistematicamente le conoscenze di base ai tirocinanti, ma inefficace nel incoraggiare un coinvolgimento attivo, analisi di casi, integrazione di problemi e scrittura medica^{standardizzata 5}. In particolare, per coltivare le competenze di scrittura di cartelle cliniche, che coinvolgono sia il ragionamento clinico che la documentazione, la sola dipendenza dalla trasmissione della conoscenza è spesso insufficiente per ottenere risultati ottimali nell'insegnamento.

L'apprendimento basato sui casi (CBL) enfatizza l'uso di casi clinici reali come veicoli di apprendimento. Promuove il pensiero attivo attraverso apprendimento orientato ai problemi e basato sulla discussione, contribuendo così a migliorare il ragionamento clinico e la capacità analitica^{completa 6}. L'insegnamento basato su laboratori, al contrario, enfatizza la dimostrazione standardizzata, la pratica di gruppo, il feedback immediato e la correzione degli errori, rendendolo più adatto per l'addestramento di abilità e comportamenti^{standardizzati 7,8}. Dal punto di vista dei meccanismi didattici, il CBL enfatizza se i tirocinanti siano in grado di analizzare problemi clinici, mentre l'apprendimento basato su workshop enfatizza se possono implementare correttamente pratiche standardizzate. La combinazione di questi due approcci può quindi offrire vantaggi complementari nell'insegnamento della scrittura delle cartelle cliniche. Studi precedenti hanno dimostrato che la combinazione di CBL e PBL può migliorare significativamente il ragionamento clinico, il pensiero critico e le capacità di lavoro di squadra, e può anche migliorare notevolmente la capacità di pensiero clinico degli assistenti medici^{di base.} Tuttavia, l'efficacia della combinazione del CBL con i workshop rimane insufficientemente esplorata.

Inoltre, i miglioramenti nella qualità della redazione delle cartelle cliniche potrebbero non riflettersi semplicemente in un aumento dei punteggi totali. Tuttavia, possono manifestarsi più specificamente in ambiti chiave come la diagnosi e la pianificazione del trattamento, l'aggiustamento del trattamento, la prevenzione di complicazioni, la documentazione chirurgica o procedurale, il consenso informato e le istruzioni di dimissione. Questi aspetti sono strettamente correlati alla qualità del processo decisionale clinico, alla continuità delle cure, alla comunicazione medico-paziente e alla validità legale della documentazione medica, e quindi possono riflettere meglio il valore pratico degli interventi educativi. Nel frattempo, i tirocinanti di diverse specialità e in diversi stadi di formazione possono differire nella struttura delle conoscenze, nell'esposizione clinica e nelle esigenze di^{apprendimento 10,11}. Merita anche ulteriori indagini se diversi modelli didattici producano effetti coerenti tra questi sottogruppi.

Pertanto, lo studio ha utilizzato un disegno controllato per analizzare l'impatto di un modello didattico che combina apprendimento basato sui casi e workshop con un modello convenzionale basato su lezioni magistrali sulla qualità della redazione delle cartelle cliniche da parte dei residenti durante la formazione standardizzata della specializzazione. In particolare, lo studio attuale ha esaminato le differenze tra i punteggi totali pre e post-intervento, i miglioramenti in specifici elementi del punteggio e i modelli di cui alcuni sottogruppi hanno beneficiato dell'intervento, per generare evidenze empiriche su modelli didattici ottimali per la scrittura delle cartelle cliniche.

Protocollo

Questo studio è stato esente dalla revisione etica formale perché si trattava di uno studio educativo condotto tra tirocinanti di specializzazione standardizzata e non coinvolgeva pazienti, dati clinici dei pazienti, campioni biologici o alcun intervento che influenzasse la diagnosi o il trattamento del paziente. Prima dell'inizio dello studio, tutti i tirocinanti partecipanti erano pienamente informati sullo scopo, le procedure e l'uso previsto dei dati, e fu ottenuto il consenso informato scritto da tutti i partecipanti. La partecipazione era volontaria e i tirocinanti potevano ritirarsi in qualsiasi momento senza compromettere i loro diritti o benefici di formazione.

Progettazione dello studio e considerazioni etiche
Questo studio educativo controllato e non randomizzato a centro singolo è stato condotto tra tirocinanti di specializzazione standardizzata in un ospedale di Grado A superiore nella provincia di Hebei, Cina, tra gennaio 2024 e giugno 2024. I partecipanti sono stati assegnati o al gruppo di intervento, che ha ricevuto il CBL combinato con il modello di insegnamento del workshop, oppure al gruppo di controllo, che ha ricevuto l'apprendimento tradizionale basato su lezioni, secondo le disposizioni didattiche di routine implementate durante il periodo di studio e non tramite assegnazione casuale. Pertanto, non è stata eseguita alcuna procedura di randomizzazione o di matching individuale.

Iscrizione dei partecipanti e assegnazione dei gruppi
Sono stati inclusi in totale 200 tirocinanti che hanno partecipato alla formazione standardizzata di specializzazione in un ospedale di livello terziario nella provincia di Hebei e hanno completato la valutazione didattica richiesta, con 100 tirocinanti nel gruppo di intervento e 100 nel gruppo di controllo. Poiché questo studio si basava su un programma educativo di routine, non è stato effettuato alcun calcolo formale a priori della dimensione del campione. È stato utilizzato un campionamento consecutivo e sono stati iscritti tutti i tirocinanti idonei che hanno completato il programma di insegnamento e soddisfatto i criteri di inclusione durante il periodo di studio. I due gruppi non erano abbinati individualmente; Al contrario, la comparabilità di base è stata valutata confrontando le caratteristiche demografiche e i punteggi di scrittura delle cartelle cliniche pre-intervento. Lo studio ha incluso tirocinanti standardizzati di residenza delle coorti del 2022, 2023 e 2024, rappresentando diverse fasi della formazione specializzata piuttosto che solo i residenti al primo anno. I criteri di inclusione erano i seguenti: (1) dati di base completi; (2) punteggi disponibili nella scrittura delle cartelle cliniche sia prima che dopo l'intervento; e (3) completamento dell'intero programma di insegnamento durante il periodo di studio. I criteri di esclusione erano i seguenti: (1) mancanza di dati chiave di base; (2) assenza di registrazioni di punteggio pre-intervento o post-intervento; e (3) i tirocinanti che non hanno completato la formazione richiesta.

Secondo le disposizioni di insegnamento di routine, i tirocinanti che ricevevano apprendimento tradizionale basato sulle lezioni venivano assegnati al gruppo di controllo, mentre coloro che ricevevano il CBL combinato con il modello di insegnamento del laboratorio venivano assegnati al gruppo di intervento. Le caratteristiche di base, inclusi età, sesso, specialità, anno di formazione e punteggio di scrittura della cartella clinica pre-intervento, sono state confrontate tra i gruppi per valutare la comparabilità basale.

Protocollo di intervento didattico
L'intervento didattico è durato 12 settimane consecutive. Le sessioni di insegnamento si tenevano una volta a settimana, della durata di mezza giornata. Sia il gruppo di intervento che quello di controllo hanno seguito lo stesso orario didattico, obiettivi didattici, requisiti di valutazione e ore totali di contatto. L'unica differenza tra i due gruppi era la strategia didattica. L'insegnamento era tenuto da istruttori esperti in formazione standardizzata per la specializzazione e nella gestione della qualità dei record medici, che avevano ricevuto una formazione unificata prima dello studio per garantire coerenza negli obiettivi didattici, nei contenuti e negli standard di valutazione.

I gruppi di intervento e controllo ricevevano formazione durante lo stesso periodo di studio, ma le loro sessioni di insegnamento erano organizzate separatamente secondo il programma di formazione di residenza di routine. I materiali del caso CBL + workshop, le domande guida, gli esercizi del workshop e i documenti di feedback sono stati utilizzati solo durante le sessioni di intervento e non sono stati formalmente distribuiti al gruppo di controllo prima del completamento dello studio.

Per garantire la comparabilità tra i gruppi, il tempo totale di istruzione era identico. Nel gruppo di intervento, parte del tempo dedicato alle lezioni convenzionali è stato sostituito da discussioni strutturate sui casi, pratiche di scrittura delle cartelle cliniche basate su workshop e feedback degli istruttori, senza aumentare il tempo totale di insegnamento.

Gruppo di controllo (Gruppo LBL)
Il gruppo di controllo riceveva un'istruzione convenzionale basata su lezioni magistrali in conformità con il programma standardizzato della formazione per la residenza. L'intervento didattico è durato 12 settimane consecutive, con una sessione di insegnamento di mezza giornata ogni settimana. Il contenuto didattico si concentrava sulla scrittura standardizzata delle cartelle cliniche per pazienti ospedalieri, inclusi i registri di ammissione, i registri del primo corso, gli appunti giornalieri sui progressi, la pianificazione diagnostica e del trattamento, l'aggiustamento del trattamento, la gestione delle complicazioni, i registri chirurgici/procedurali, i moduli di consenso informato e le istruzioni per la dimissione. I materiali didattici includevano diapositive PowerPoint, manuali didattici, video didattici ed esempi rappresentativi di cartelle cliniche standardizzate per pazienti ricoverati.

L'insegnamento era incentrato sull'istruttore. Gli insegnanti spiegavano i principi della documentazione standardizzata, dimostravano errori comuni nella documentazione e riassumevano i requisiti di scrittura delle chiavi. I tirocinanti imparavano principalmente ascoltando, prendendo appunti e rivedendo esempi rappresentativi. Non è stata fornita alcuna discussione strutturata sul caso, pratica basata su workshop o feedback immediato e individualizzato.

Gruppo di intervento (CBL + gruppo workshop)
Il gruppo di intervento ha ricevuto il CBL combinato con il modello di insegnamento del workshop nello stesso periodo di 12 settimane, con una sessione di insegnamento di mezza giornata a settimana. Il tempo totale di istruzione era identico a quello del gruppo di controllo; tuttavia, parte del tempo convenzionale delle lezioni è stata sostituita da discussioni strutturate sui casi, pratiche basate su workshop e feedback degli istruttori.

Il processo didattico era composto da tre fasi: (1) Preparazione pre-lezione: gli istruttori selezionavano casi clinici rappresentativi in base agli obiettivi didattici e preparavano domande guida relative al ragionamento clinico e alla scrittura delle cartelle cliniche. I tirocinanti hanno esaminato la letteratura pertinente, gli standard per la scrittura delle cartelle cliniche e i materiali del caso prima di ogni sessione. (2) Implementazione in classe: le prime sessioni CBL sono state condotte. I tirocinanti discutevano i casi in piccoli gruppi, analizzavano problemi clinici, sviluppavano piani diagnostici e terapeutici e riassumevano i punti chiave di documentazione sotto la guida dell'istruttore. A questo è seguito un workshop di formazione, durante il quale gli istruttori hanno dimostrato la scrittura standardizzata delle cartelle cliniche utilizzando i modelli di cartelle cliniche ospedaliere dell'ospedale, insieme al modulo di qualità del contenuto della cartella clinica e al modulo di valutazione delle capacità di pensiero clinico. I tirocinanti hanno poi completato esercizi strutturati di scrittura di cartelle cliniche basati sugli stessi casi clinici, mentre gli istruttori fornivano indicazioni in loco e correggevano errori nella documentazione. (3) Feedback post-lezione: Dopo ogni lezione, gli insegnanti hanno esaminato le cartelle cliniche completate e fornito feedback verbale immediato durante il workshop, seguito da commenti scritti che identificavano carenze comuni e suggerimenti di miglioramento. I tirocinanti hanno revisionato le loro cartelle cliniche in base ai feedback prima della successiva lezione didattica.

Un caso rappresentativo CBL, che include il riassunto del caso, le domande di discussione, il compito di scrittura della cartella clinica e il quadro di feedback degli istruttori, è fornito nel File Supplementare 1 per facilitare la replica del protocollo educativo.

Valutazione degli esiti
Le cartelle cliniche incluse nella valutazione erano registrazioni residenziali completate dai residenti standardizzati durante la pratica clinica di routine. Sono state utilizzate cartelle cliniche generate da pazienti effettivamente ricoverati invece di casi scritti simulati o standardizzati. Per minimizzare l'influenza delle differenze nella complessità dei casi, sono state selezionate cartelle cliniche rappresentative per pazienti ricoverandi con requisiti documentali comparabili sia per le valutazioni pre-intervento che post-intervento. Tutti i record sono stati valutati utilizzando lo stesso modulo di valutazione standardizzato e criteri di valutazione predefiniti. La valutazione si è concentrata sulla qualità della documentazione piuttosto che sulle caratteristiche specifiche della malattia. Le cartelle cliniche sono state valutate da un team multidisciplinare composto da un clinico senior con esperienza nella formazione standardizzata della specializzazione e da uno specialista senior nel controllo qualità delle cartelle cliniche. Il clinico senior ha valutato ambiti orientati clinicamente, inclusi l'accuratezza diagnostica, la pianificazione diagnostica e terapeutica, il ragionamento clinico come riflesso nella cartella, l'adattamento del trattamento e la continuità dell'assistenza. Lo specialista nel controllo qualità delle cartelle cliniche ha valutato la completezza della documentazione, la standardizzazione, la conformità legale, la documentazione del consenso informato e la documentazione delle dimissioni. Entrambi i valutatori sono stati ignorati dalla ripartizione dei gruppi e dai punti di tempo di punteggio, e il punteggio finale è stato calcolato come media tra le due valutazioni.

Esito delle primarie
L'esito primario era la qualità della stesura delle cartelle cliniche. In questo studio, la qualità della scrittura delle cartelle cliniche è stata definita come completezza, accuratezza, struttura, standardizzazione, conformità legale e documentazione appropriata del ragionamento clinico all'interno delle cartelle cliniche dei pazienti ospedalieri. Questo modulo è stato sviluppato dal team di gestione della qualità delle cartelle cliniche istituzionali basandosi su requisiti standardizzati di formazione per la residenza e standard di controllo qualità delle cartelle cliniche ospedaliere. Veniva utilizzata regolarmente per la valutazione dell'insegnamento durante la residenza e la gestione della qualità dei documenti medici. Il punteggio totale del modulo era di 100 punti, con punteggi più alti che indicavano una migliore qualità nella redazione delle cartelle cliniche.

La valutazione si concentra su molteplici ambiti della qualità delle cartelle cliniche, inclusa la completezza della documentazione; la registrazione dell'anamnesi e l'esame medico; accuratezza diagnostica documentata nel documento; pianificazione diagnostica e terapeutica; continuità dell'assistenza; Regolazione del trattamento; documentazione standardizzata; comunicazione medico-paziente; conformità legale; e documentazione per le dimissioni.

La qualità della scrittura dei documenti medici è stata valutata utilizzando il modulo di valutazione della qualità del contenuto delle cartelle cliniche e della capacità di pensiero clinico dell'istituto. Nonostante il suo nome storico, questo modulo di valutazione istituzionale è stato sviluppato principalmente per valutare la qualità delle cartelle cliniche residenziali durante la formazione standardizzata in residenza. Gli elementi orientati clinicamente (ad esempio, accuratezza diagnostica, pianificazione diagnostica e terapeutica, e continuità dell'assistenza) sono stati utilizzati per valutare se il ragionamento clinico fosse adeguatamente riflesso nella cartella clinica scritta, piuttosto che per misurare direttamente la capacità di pensiero clinico come risultato educativo indipendente.

Indicatori di valutazione a livello di item
Oltre all'analisi del punteggio totale, sono stati ulteriormente confrontati i miglioramenti negli elementi di punteggio individuali. Questi elementi includevano la pianificazione diagnostica e terapeutica, la tempestività dell'adeguamento del regime di trattamento, la prevenzione e gestione delle complicazioni, le cartelle cliniche chirurgiche/procedurali, la standardizzazione dei moduli di consenso informato e le istruzioni per la dimissione, per esplorare differenze tra modelli didattici in aspetti specifici della scrittura delle cartelle cliniche.

Punti temporali di misurazione
In questo studio sono stati stabiliti due punti temporali di misurazione: T0, la valutazione pre-intervento, e T1, la valutazione post-intervento alla fine dell'intervento. La differenza tra T1 e T0 è stata definita come punteggio di miglioramento ed è stata utilizzata per valutare gli effetti dell'intervento di diversi modelli didattici.

Classificazione dei sottogruppi
I partecipanti sono stati suddivisi per specialità nei gruppi di medicina interna e chirurgia, e per anno di formazione nelle coorti 2022, 2023 e 2024. Sono state effettuate analisi di sottogruppi per confrontare i cambiamenti nei punteggi tra specialità e anni di formazione sotto diversi modelli didattici. Non è stata eseguita alcuna procedura di randomizzazione perché l'assegnazione dei gruppi seguiva la routine educativa del dipartimento.

Analisi statistica
Tutte le analisi statistiche sono state effettuate utilizzando il software R, versione 4.3.2. Dopo aver verificato la normalità, le variabili continue sono state espresse come media ± deviazione standard (x̄ ± s), e le variabili categoriche sono state espresse come frequenze e percentuali. Per confronti delle caratteristiche di base tra i due gruppi, le variabili continue sono state analizzate utilizzando il test t a campioni indipendenti, e le variabili categoriche sono state analizzate tramite il test del chi-quadrato o il test esatto di Fisher.

Per i cambiamenti nei punteggi totali, i risultati descrittivi prima e dopo l'intervento sono stati prima confrontati tra i due gruppi. I test t accoppiati sono stati utilizzati per confrontare le differenze all'interno del gruppo prima e dopo l'intervento, mentre i test t a campioni indipendenti sono stati utilizzati per confrontare le differenze nei punteggi di miglioramento tra i due gruppi. Inoltre, è stato costruito un modello lineare a effetti misti con il punteggio di scrittura della cartella clinica come variabile dipendente; il gruppo, il tempo e l'interazione del gruppo × tempo come effetti fissi; e età, sesso, specialità e anno di formazione come covariate, con l'ID dei partecipanti inclusa come effetto casuale, per valutare gli effetti dei diversi modelli didattici sui cambiamenti dei punteggi. Tra questi, il termine di interazione temporale × gruppo è stato considerato il principale indicatore dell'effetto. Per verificare la robustezza dei risultati, è stata condotta un'analisi di sensibilità utilizzando un'analisi di covarianza (ANCOVA), con il punteggio totale post-intervento come variabile dipendente e il punteggio totale pre-intervento come covariata.

Per le analisi dei sottogruppi, i partecipanti sono stati classificati per specialità e anno di formazione, e un modello lineare a effetti misti è stato utilizzato per valutare le differenze nel miglioramento dei punteggi tra i gruppi di intervento e di controllo. Per le analisi a livello di item, il punteggio di miglioramento di ciascun item è stato utilizzato per confrontare i miglioramenti tra i due gruppi. Sono stati utilizzati test a due code, con p < 0,05 considerati significativi.

Risultati

Caratteristiche di base
In questo studio sono stati inclusi in totale 200 tirocinanti di specializzazione standardizzata, con 100 nel gruppo di controllo e 100 nel gruppo di intervento. L'età media era di (26,72 ± 3,44) anni nel gruppo di controllo e (25,95 ± 3,23) anni nel gruppo di intervento. I punteggi totali nella scrittura della cartella clinica prima dell'intervento erano rispettivamente (69,26 ± 9,66) e (68,92 ± 9,65). Non sono state osservate differenze statisticamente significative tra i due gruppi nella distribuzione per sesso, specialità o anno di formazione ( tutti p > 0,05), indicando una buona comparabilità delle caratteristiche di base tra i due gruppi. Nei confronti di base, la differenza di età non era statisticamente significativa (p = 0,104), e la differenza nel punteggio totale pre-intervento non era statisticamente significativa (p = 0,804). Allo stesso modo, non sono state osservate differenze statisticamente significative nella distribuzione di sesso, specialità o anno di formazione (p = 0,109, 0,466 e 1,000, rispettivamente) (Tabella 1).

Cambiamenti nei punteggi totali prima e dopo l'intervento nei due gruppi
Dopo l'intervento, i punteggi totali della scrittura delle cartelle cliniche in entrambi i gruppi erano nettamente più alti rispetto a prima. Nel gruppo di controllo, il punteggio totale è aumentato da (69,26 ± 9,66) a (85,02 ± 6,86), mentre nel gruppo di intervento è aumentato da (68,92 ± 9,65) a (89,87 ± 6,44). I test t accoppiati hanno mostrato che le differenze prima e dopo l'intervento erano statisticamente significative in entrambi i gruppi ( tutti p < 0,001). In particolare, l'aumento medio è stato di 15,76 ± 6,19 punti nel gruppo di controllo e di 20,95 ± 6,96 punti nel gruppo di intervento. Il confronto dei punteggi di miglioramento tra i due gruppi ha mostrato che il gruppo di intervento ha avuto un aumento significativamente maggiore rispetto al gruppo di controllo (t = -5,57, p < 0,001) (Tabella 2, Figura 1).

Risultati del modello lineare a effetti misti
Il modello lineare a effetti misti ha mostrato un effetto principale significativo del tempo (β = 15,76, IC 95% 14,47–17,06, p < 0,001), indicando che i punteggi dopo l'intervento erano più alti rispetto a quelli precedenti. Ancora più importante, l'interazione tra il gruppo × tempo era significativa (β = 5,19, IC 95% 3,35–7,03, p < 0,001), suggerendo che, dopo aggiustamento per età, sesso, specialità e anno di formazione, il gruppo di intervento ha ottenuto un miglioramento aggiuntivo di circa 5,19 punti rispetto al gruppo di controllo. L'analisi di sensibilità ANCOVA ha prodotto risultati coerenti con l'analisi primaria, mostrando che il punteggio totale post-intervento rimaneva significativamente più alto nel gruppo di intervento rispetto al gruppo di controllo (β = 5,15, IC 95% 3,86–6,44, p < 0,001), indicando una buona robustezza dei risultati (Tabella 3).

Analisi dei sottogruppi
L'analisi dei sottogruppi ha rivelato che, all'interno dei due sottogruppi di specialità di medicina interna e chirurgia, il gruppo di intervento ha ottenuto un cambiamento di punteggio maggiore rispetto al gruppo di controllo. Il termine di interazione tra il gruppo e il tempo all'interno del sottogruppo di medicina interna era β = 4,34 (IC 95% 1,98-6,70, p < 0,001), mentre il termine di interazione per il sottogruppo chirurgico era β = 6,51 (IC 95% 3,51-9,51, p < 0,001). Tuttavia, il termine di interazione tra le specialità era insignificante (p = 0,260).

Nell'analisi stratificata per anno di formazione, si può osservare che tutti i tirocinanti negli anni di coorte 2022, 2023 e 2024 hanno mostrato aumenti significative delle prestazioni quando esposti all'intervento rispetto al gruppo di controllo. Tuttavia, nessuna delle interazioni a tre che hanno coinvolto l'anno di formazione è stata significativa ( tutte le > 0,05) (Tabella 4).

Analisi a livello di item
L'analisi a livello di item ha mostrato che il gruppo di intervento ha ottenuto un miglioramento maggiore rispetto al gruppo di controllo in diversi domini chiave della documentazione, tra cui la pianificazione diagnostica e terapeutica, la tempestività dell'adattamento del regime terapeutico, la prevenzione e gestione delle complicanze, le cartelle chirurgiche/procedurali, la standardizzazione dei moduli di consenso informato e le istruzioni di dimissione. Per ogni elemento, il punteggio pre-intervento, post-intervento, punteggio di miglioramento, differenza media tra gruppi, IC 95% e p-value sono presentati nella Tabella 5.

Disponibilità dei dati:
I dataset anonimizzati utilizzati e/o analizzati durante lo studio attuale sono disponibili dall'autore corrispondente su ragionevole richiesta e con il permesso dell'istituzione. La deposizione pubblica dei dati grezzi dei punteggi non è stata effettuata perché il dataset è stato derivato dai registri di valutazione educativa istituzionale dei tirocinanti in residenza ed è soggetto a restrizioni istituzionali sulla gestione dei dati.

Figura 1. Cambiamenti nel punteggio totale della scrittura delle cartelle cliniche prima e dopo l'intervento. La figura mostra i punteggi totali di scrittura delle cartelle cliniche pre-intervento e post-intervento per i gruppi di controllo e intervento. Le barre di errore rappresentano le deviazioni standard. Entrambi i gruppi hanno mostrato punteggi più alti dopo l'intervento, con un miglioramento maggiore osservato nel gruppo di intervento. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 2. Diagramma schematico della progettazione dello studio e del flusso di lavoro dell'intervento.
Il diagramma schematico mostra il reclutamento dei tirocinanti, l'allocazione dei gruppi, l'intervento didattico, le valutazioni pre-intervento e post-intervento, il punteggio in cieco e l'analisi statistica. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Variabile	Gruppo di controllo (n = 100)	Gruppo di intervento (n = 100)	Statistica	p-valore
Età (anni, x̄ ± s)	26.72 ± 3.44	25.95 ± 3.23	t = 1,634	0.104
Punteggio totale pre-intervento (punti, x̄ ± s)	69.26 ± 9.66	68,92 ± 9,65	t = 0,249	0.804
Sesso [n (%)]			χ² = 2.568	0.109
Maschio	44	32
Femmina	56	68
Specialità [n (%)]			χ² = 0.531	0.466
Medicina interna	65	59
Chirurgia	35	41
Anno di addestramento [n (%)]			χ² = 0.000	1
Coorte 2022	34	34
Coorte 2023	33	33
Coorte 2024	33	33

Tabella 1: Confronto delle caratteristiche di base tra i due gruppi di tirocinanti di residenza standardizzata. Questa tabella presenta le caratteristiche demografiche e di base legate all'addestramento del gruppo di controllo e del gruppo di intervento, inclusi età, punteggio totale pre-intervento, sesso, specialità e anno di formazione.

Gruppo	n	Pre-intervento (x̄ ± s)	Dopo l'intervento (x̄ ± s)	Miglioramento (x̄ ± s)	Valore p all'interno del gruppo
Gruppo di controllo	100	69.26 ± 9.66	85.02 ± 6.86	15.76 ± 6.19	<0.001
Gruppo di intervento	100	68,92 ± 9,65	89,87 ± 6,44	20.95 ± 6.96	<0.001
NOTA: Il confronto tra gruppi dei punteggi di miglioramento ha mostrato una differenza statisticamente significativa (t = -5,57, p < 0,001).

Tabella 2: Confronto dei punteggi totali della scrittura delle cartelle cliniche prima e dopo l'intervento tra i due gruppi. Questa tabella presenta i punteggi pre-intervento, post-intervento e di miglioramento, insieme ai valori p all'interno del gruppo, per i gruppi di controllo e intervento. Il confronto tra gruppi dei punteggi di miglioramento ha mostrato una differenza statisticamente significativa.

Modello	Variabile	β	IC al 95%	p-valore
Modello lineare a effetti misti	Gruppo (gruppo di intervento vs gruppo di controllo)	-0.29	-2.02–1.45	0.746
Modello lineare a effetti misti	Tempo (post-intervento vs pre-intervento)	15.76	14.47–17.06	<0.001
Modello lineare a effetti misti	Tempo × di gruppo	5.19	3.35–7.03	<0.001
ANCOVA	Gruppo (gruppo di intervento vs gruppo di controllo)	5.15	3.86–6.44	<0.001
NOTA: Il modello lineare a effetti misti è stato aggiustato per età, sesso, specialità e anno di formazione. Nel modello ANCOVA, il punteggio totale post-intervento è stato utilizzato come variabile dipendente, con aggiustamento per il punteggio totale pre-intervento e le covarie di base.

Tabella 3: Risultati dell'analisi primaria e dell'analisi di sensibilità per i punteggi totali nella scrittura delle cartelle cliniche. Questa tabella presenta i risultati del modello lineare a effetti misti e dell'analisi di sensibilità ANCOVA. Il modello lineare a effetti misti è stato adattato per età, sesso, specialità e anno di formazione. Nel modello ANCOVA, il punteggio totale post-intervento è stato utilizzato come variabile dipendente, con aggiustamento per il punteggio totale pre-intervento e le covarie di base.

Analisi	β	IC al 95%	p-valore
Analisi dei sottogruppi per specialità
Interazione a tre per specialità: tempo × di gruppo × specialità	—	—	0.26
Sottogruppo di medicina interna: × di gruppo	4.3	1.98–6.70	<0.001
Sottogruppo di chirurgia: gruppo × tempo	6.5	3.51–9.51	<0.001
Analisi dei sottogruppi per anno di formazione
Interazione a tre per l'anno di formazione: tempo × gruppo × coorte 2023	—	—	0.319
Interazione a tre per l'anno di formazione: gruppo × tempo × coorte 2024	—	—	0.753
Sottogruppo della coorte 2022: Tempo × gruppo	4.4	1.67–7.09	0.002
Sottogruppo della coorte 2023: Gruppo × tempo	6.2	4.06–8.43	<0.001
Sottogruppo della coorte 2024: Gruppo × tempo	5	2.02–7.92	0.001

Tabella 4: Risultati delle analisi dei sottogruppi. Questa tabella presenta analisi dei sottogruppi per specialità e anno di formazione, inclusi gli effetti gruppo per tempo all'interno di ciascun sottogruppo e i termini di interazione a tre vie utilizzati per valutare se gli effetti dell'intervento differissero tra i sottogruppi.

Voce	Controllo pre-intervento	Controllo post-intervento	Miglioramento dei controlli	Intervento pre-intervento	Intervento post-intervento	Miglioramento dell'intervento	Differenza media nel miglioramento (IC 95%)	p-valore
Pianificazione diagnostica e terapeutica	6.53 ± 2.47	7.81 ± 1.55	1.28 ± 2.27	6.67 ± 2.31	8.64 ± 1.28	1,97 ± 1,85	0,69 (0,03 a 1,36)	0.042
Tempestività dell'adeguamento del regime di trattamento	3.52 ± 1.07	4.23 ± 0.73	0,71 ± 0,82	3.43 ± 1.14	4,60 ± 0,55	1.17 ± 1.02	0,47 (0,17 a 0,76)	0.002
Prevenzione e gestione delle complicanze	3.41 ± 1.20	4.19 ± 0.78	0,77 ± 0,89	3.33 ± 1.27	4,52 ± 0,55	1.19 ± 1.07	0,41 (0,09 a 0,73)	0.011
Registri chirurgici/procedurali	6.56 ± 2.17	8.00 ± 1.42	1.44 ± 1.52	6.37 ± 2.32	8.67 ± 1.24	2.29 ± 1.88	0,85 (0,30 a 1,40)	0.003
Standardizzazione dei moduli di consenso informato	3.40 ± 1.27	4,20 ± 0,75	0,80 ± 1,09	3.32 ± 1.40	4,56 ± 0,53	1.24 ± 1.25	0,44 (0,06 a 0,82)	0.023
Istruzioni/ordini di congedo	3.52 ± 1.21	4,39 ± 0,68	0,87 ± 0,96	3.24 ± 1.29	4,61 ± 0,54	1.37 ± 1.16	0,51 (0,16 a 0,85)	0.004

Tabella 5: Confronto degli oggetti significativamente migliorati a livello di oggetto. Questa tabella presenta punteggi pre-intervento a livello di item, punteggi post-intervento, valori di miglioramento, differenze medie tra gruppi di miglioramento, intervalli di confidenza del 95% e valori p per i domini di documentazione che hanno mostrato un miglioramento maggiore nel gruppo di intervento.

Fascicolo supplementare 1. Caso rappresentativo di apprendimento basato sui casi (CBL) utilizzato per l'insegnamento della scrittura delle cartelle cliniche. Questo fascicolo supplementare fornisce il caso clinico rappresentativo, gli obiettivi di apprendimento, le domande di discussione, le attività del workshop, il quadro di feedback degli istruttori e i compiti di documentazione utilizzati durante il CBL, combinati con l'intervento didattico del workshop, per facilitare la replica del protocollo educativo. Clicca qui per scaricare questo file.

Discussione

Basandosi sui dati dei punteggi di scrittura delle cartelle cliniche dei tirocinanti standardizzati, questo studio ha confrontato gli effetti del CBL combinato con il modello di insegnamento del laboratorio e il modello tradizionale LBL sulla qualità della redazione delle cartelle cliniche. I risultati hanno mostrato che i punteggi totali di entrambi i gruppi sono aumentati significativamente dopo l'intervento rispetto a prima, ma l'entità del miglioramento è stata maggiore nel gruppo di intervento. Il modello lineare a effetti misti ha mostrato un'interazione significativa × tempo, indicando che, dopo aggiustamento per età, sesso, specialità e anno di formazione, il gruppo di intervento ha ottenuto ulteriori guadagni di punteggio rispetto al gruppo di controllo. L'analisi di sensibilità ANCOVA ha prodotto risultati coerenti con quelli dell'analisi primaria, indicando una buona robustezza dei risultati. Questi risultati suggeriscono che, rispetto al modello tradizionale di insegnamento basato su lezioni, il CBL combinato con il modello di insegnamento del laboratorio potrebbe essere associato a un maggiore miglioramento della qualità della scrittura delle cartelle cliniche tra i tirocinanti in residenza standardizzata.

Questi risultati concordano generalmente con altre ricerche sugli interventi educativi nella redazione dei fascicoli medici e nella formazione in laboratorio. I workshop di scrittura delle cartelle cliniche per i residenti hanno trovato migliorare la qualità delle cartelle cliniche in ricerche^precedenti 12,13,14. Inoltre, è stato osservato che vi è un miglioramento lento ma costante nella documentazione quando i medici specializzandi ricevono una formazione strutturata sulla documentazione delle cartelle cliniche nei riassunti delle dimissioni. Inoltre, diversi altri ricercatori hanno riscontrato che l'educazione nella documentazione delle cartelle cliniche migliora la capacità di documentare per studenti di medicina e medici^{specializzandi 15,16}.

Dal punto di vista dell'insegnamento, la CBL enfatizza i casi clinici reali come nucleo dell'apprendimento e promuove un'integrazione attiva della storia clinica, dei risultati fisici, degli esami ausiliari e del ragionamento diagnostico e terapeutico attraverso l'apprendimento orientato ai problemi e la discussione di gruppo, rafforzando così il processo di ragionamento clinico. L'insegnamento basato su workshop, al contrario, pone l'accento sulla dimostrazione standardizzata, la pratica di gruppo, il feedback immediato e la correzione degli errori, che favoriscono meglio la traduzione degli standard di scrittura astratta in comportamenti di documentazione eseguibile. La letteratura esistente sull'educazione medica suggerisce che il valore fondamentale della CBL risieda nel collegare teoria e pratica, migliorando al contempo la partecipazione attiva degli studenti e la capacità di applicazione^{clinica 17}. Nel frattempo, la documentazione medica non è solo un processo di registrazione delle informazioni, ma anche un mezzo importante per supportare lo sviluppo del ragionamento clinico e l'integrazione dei problemi clinici. Pertanto, la combinazione di CBL e workshop potrebbe aver prodotto un miglioramento più marcato dei punteggi totali, influenzando contemporaneamente sia lo sviluppo del pensiero clinico sia l'implementazione della documentazione standardizzata.

Un ulteriore risultato interessante ottenuto dal presente studio è che i benefici dell'uso del modello di insegnamento CBL e workshop non sembravano essere ugualmente vantaggiosi per tutti i criteri di valutazione, ma sono stati osservati soprattutto in alcune aree importanti, come la realizzazione di diagnostiche e lo sviluppo di un piano di trattamento, adeguamenti tempestivi al protocollo terapeutico, misure preventive per possibili complicazioni, registrazione delle procedure chirurgiche, standardizzazione del modulo di consenso informato e istruzioni per la dimissione. Rispetto ad aspetti più fondamentali della conservazione delle cartelle cliniche, come la raccolta della storia clinica e delle informazioni generali, questi criteri richiedono un livello più elevato di competenza dei tirocinanti nella valutazione dello stato di salute generale dei pazienti, nel mantenimento della continuità della diagnosi e del trattamento e nella comprensione delle leggi e dei regolamenti sulla documentazione medica.

Questo risultato è coerente con studi precedenti che suggeriscono che la qualità della documentazione non sia solo una questione di formato, ma sia anche strettamente legata al ragionamento clinico e alla qualità del feedback^18,19. Gli strumenti di valutazione della documentazione orientati al ragionamento clinico, sviluppati da ricercatori precedenti, hanno sottolineato che le cartelle cliniche di alta qualità non dovrebbero solo documentare fatti, ma presentare anche chiaramente riassunti dei problemi, diagnosi differenziali e ragionamento diagnostico. Altri studi hanno dimostrato che workshop focalizzati sugli appunti di progresso possono migliorare la comprensione da parte dei residenti della struttura e degli standard di valutazione della documentazione di alta qualità e aumentare la loro fiducia nella^{scrittura 20,21}. Questi risultati suggeriscono che gli interventi educativi hanno maggiori probabilità di migliorare i domini di documentazione di livello superiore, come la pianificazione diagnostica e terapeutica, l'aggiustamento del trattamento e l'analisi della progressione della malattia, quando forniscono sia criteri di valutazione chiari sia feedback mirati.

Da un punto di vista pratico, i risultati a livello item di questo studio offrono implicazioni significative per l'insegnamento. La pianificazione diagnostica e terapeutica, così come la tempestività dell'adeguamento del regime di trattamento, riflettono se i tirocinanti possono formulare strategie di gestione appropriate basate sulle informazioni disponibili e rivederle tempestivamente in base ai cambiamenti nelle condizioni del paziente. La prevenzione e la gestione delle complicanze riflettono la consapevolezza del rischio e la continuità del pensiero clinico. I registri chirurgici/procedurali, la standardizzazione dei moduli di consenso informato e le istruzioni per la dimissione sono direttamente collegati alla sicurezza del paziente, alla comunicazione medico-paziente e alla conformità legale. Sebbene la LBL tradizionale abbia alcuni vantaggi nella trasmissione della conoscenza, spesso non affronta adeguatamente il processo di traduzione del ragionamento clinico in documentazione standardizzata della cartella clinica. Al contrario, il CBL combinato con il modello del workshop assomiglia di più al ciclo di apprendimento nella pratica clinica reale, ovvero "analisi del caso–formulazione del piano–esecuzione standardizzata–acquisizione di feedback–revisione." Pertanto, i miglioramenti osservati a livello di item potrebbero riflettere le caratteristiche strutturali del CBL e il modello didattico del workshop, anche se questa interpretazione dovrebbe essere confermata in futuri studi multicentrici.

All'interno sia del sottogruppo di medicina interna che di chirurgia, il gruppo di intervento ha mostrato miglioramenti significativamente maggiori nei punteggi rispetto al gruppo di controllo. Inoltre, anche i tirocinanti delle coorti del 2022, 2023 e 2024 hanno mostrato una tendenza verso punteggi più alti. Ciò suggerisce che CBL e i metodi di insegnamento dei workshop siano utili non solo per specifiche specialità o gruppi di studenti, ma anche per tutti gli studenti. Per quanto riguarda i programmi di formazione standardizzati, sembra ragionevole dire che il metodo sarà più prezioso.

Tuttavia, va notato che in questa ricerca i termini di interazione tra specialità e anni di formazione non erano statisticamente significativi. Pertanto, anche se è stato dimostrato tramite l'analisi stratificata che esiste una tendenza verso un effetto positivo dell'intervento sul gruppo di intervento, è troppo presto per concludere che l'effetto dell'intervento sia sia variato in relazione alle specialità o agli anni di formazione, poiché attualmente non sono disponibili evidenze statistiche a riguardo. Pertanto, sarebbe prematuro concludere che l'effetto sia maggiore in medicina interna rispetto alla chirurgia o a qualsiasi altra specialità, e allo stesso modo, che alcuni anni di formazione traggano più beneficio dall'intervento rispetto ad altri. Alcuni studi precedenti suggeriscono che competenza, esperienza e feedback possono variare tra le fasi di formazione, influenzando così l'efficienza dell'insegnamento. Tuttavia, ciò non è stato verificato nel presente studio per vari motivi, tra cui la dimensione del campione e gli indicatori di valutazione utilizzati.

Questi risultati suggeriscono anche che, nella riforma della formazione standardizzata della residenza, potrebbe essere più importante stabilire innanzitutto un quadro didattico di base unificato, standardizzato e riproducibile piuttosto che enfatizzare troppo le differenze specifiche per specialità nelle prime fasi iniziali. Per competenze come la scrittura delle cartelle cliniche, che coinvolgono sia il ragionamento clinico sia la standardizzazione della documentazione, un modulo didattico di alta qualità può essere più importante rispetto a un'eccessiva differenziazione dei sottogruppi. Su questa base, studi futuri con campioni di dimensioni maggiori, dati multicentrici e analisi più raffinate per specifici tipi di cartelle cliniche in diverse specialità potrebbero essere più propensi a identificare veri effetti differenziali.

I risultati di questo studio suggeriscono che l'insegnamento nella redazione delle cartelle cliniche non dovrebbe rimanere al livello della trasmissione tradizionale della conoscenza, ma dovrebbe porre maggiore enfasi sulla formazione al ragionamento clinico basata sui casi e sulla formazione standardizzata delle competenze basate su feedback. Per gli amministratori della formazione specializzata, il valore del CBL combinato con il modello didattico del workshop risiede non solo nel migliorare i punteggi totali, ma anche nel valorizzare ambiti chiave come la diagnosi e la pianificazione del trattamento, la gestione dinamica delle condizioni cliniche in evoluzione, le cartelle cliniche chirurgiche/procedurali e le istruzioni per le dimissioni, tutte strettamente legate alla qualità dell'assistenza sanitaria, alla sicurezza del paziente, e controllo dei rischi legali. In altre parole, i vantaggi di questo modello didattico non si limitano ad aiutare i tirocinanti a "scrivere in modo più completo", ma si riflettono più chiaramente nell'aiutarli a "scrivere in modo più coerente con la logica decisionale clinica e gli standard di documentazione medica."

Insieme alla letteratura precedente e ai risultati di questo studio, la futura pratica didattica potrebbe essere ulteriormente ottimizzata in tre aree. In primo luogo, la discussione standardizzata dei casi, la valutazione tra pari e i meccanismi di feedback strutturati dovrebbero essere incorporati nella formazione di routine sulla scrittura dei cartelli medici per i tirocinanti in specializzazione standardizzata, così che i tirocinanti possano esercitarsi ripetutamente nella sintesi dei problemi, nella pianificazione diagnostica e terapeutica, e nell'espressione scritta nel contesto di casi clinici autentici. In secondo luogo, possono essere sviluppati moduli didattici focalizzati attorno ai domini che hanno mostrato il maggior miglioramento in questo studio, come la pianificazione diagnostica e terapeutica, la motivazione per l'adattamento del trattamento, la gestione del rischio di complicazioni, il consenso informato e le istruzioni per la dimissione. In terzo luogo, dovrebbe essere stabilito un meccanismo continuo di feedback e rieducazione. La letteratura precedente suggerisce che l'effetto della formazione una tantum può essere limitato, mentre i programmi che prevedono l'insegnamento continuo della documentazione delle cartelle cliniche o il rinforzo ripetuto su cicli brevi potrebbero avere maggiori probabilità di migliorare duraturamente la qualità della documentazione.

Limitazioni dello studio
Questo studio presenta diverse limitazioni. Innanzitutto, si trattava di uno studio controllato a centro singolo e non randomizzato. I partecipanti sono stati assegnati secondo il modello didattico implementato durante il periodo di studio, anziché tramite assegnazione casuale. Pertanto, il bias di selezione e i potenziali effetti periodistici non possono essere completamente esclusi, sebbene le caratteristiche basali fossero comparabili tra i gruppi e le analisi aggiustate fornissero risultati coerenti. Sono necessari futuri studi randomizzati multicentrici per confermare ulteriormente questi risultati. In secondo luogo, l'esito primario di questo studio è stato il punteggio di scrittura delle cartelle cliniche, che può riflettere adeguatamente i cambiamenti nella qualità della documentazione, ma non sono stati inclusi risultati più ampi della competenza clinica, come i punteggi della scala di ragionamento clinico, i tassi reali di errore medico o gli esiti dei pazienti. Pertanto, la valutazione dell'efficacia dell'insegnamento rimane in qualche modo limitata. In terzo luogo, sebbene siano state effettuate analisi di sottogruppi per specialità e anno di formazione, nessuno dei termini di interazione a tre vie ha raggiunto significatività statistica, suggerendo che la dimensione attuale del campione potrebbe ancora essere insufficiente per rilevare vere differenze nei sottogruppi. Infine, questo studio ha adottato valutazioni a livello di punteggio totale e item, che hanno un valore pratico per la gestione dell'insegnamento; Tuttavia, studi futuri potrebbero incorporare strumenti di valutazione che pongano maggiore enfasi sulla qualità del ragionamento clinico espresso nella documentazione, al fine di migliorare ulteriormente la precisione nell'identificazione e nel fornire feedback sulla capacità di scrittura di cartelle cliniche di alta qualità tra i tirocinanti di specializzazione standardizzata. Poiché solo il punteggio medio finale è stato mantenuto nel database delle valutazioni dell'insegnamento, le valutazioni separate dei due valutatori non erano disponibili; Pertanto, indicatori di affidabilità inter-valutatori come il coefficiente di correlazione intraclasse non potevano essere calcolati retroattivamente. Gli studi futuri dovrebbero mantenere punteggi di valutatori indipendenti per consentire una valutazione formale dell'affidabilità tra valutatori. Poiché l'esito primario era la qualità della scrittura delle cartelle cliniche piuttosto che la capacità di pensiero clinico in sé, gli elementi orientati alla clinica inclusi nel modulo di valutazione dovrebbero essere interpretati come indicatori di quanto bene il ragionamento clinico sia stato documentato nella cartella clinica, piuttosto che come misure dirette della competenza nel ragionamento clinico.

Inoltre, sebbene i due gruppi abbiano partecipato a sessioni didattiche separate e i materiali CBL + Workshop non siano stati formalmente distribuiti al gruppo di controllo, tutti i tirocinanti provenivano dalla stessa istituzione. Pertanto, la comunicazione informale tra i tirocinanti non può essere completamente prevenuta e il potenziale bias di contaminazione non può essere del tutto escluso.

Inoltre, sebbene il team di valutazione includesse sia un clinico senior che uno specialista nel controllo qualità delle cartelle cliniche per migliorare la validità dei contenuti, la valutazione si basava comunque su un modulo di valutazione specifico per istituzione. Gli studi futuri dovrebbero utilizzare strumenti di valutazione validati esternamente e mantenere i punteggi indipendenti dei valutatori per un'analisi formale di affidabilità intervalutatori.

Osservazioni conclusive
In conclusione, rispetto all'apprendimento tradizionale basato su lezione, il CBL combinato con il modello di insegnamento del workshop è stato associato a un maggiore miglioramento della qualità della scrittura delle cartelle cliniche tra i tirocinanti in specializzazione standardizzata. Sono stati osservati miglioramenti maggiori in diversi ambiti chiave di documentazione, tra cui la pianificazione diagnostica e del trattamento, l'aggiustamento del trattamento, la gestione delle complicazioni, i registri chirurgici/procedurali, la documentazione del consenso informato e le istruzioni per la dimissione. Questi risultati suggeriscono che la CBL combinata con il modello di insegnamento dei workshop possa rappresentare una strategia educativa utile per la formazione standardizzata in residenza. Tuttavia, poiché si trattava di uno studio educativo a centro singolo, non randomizzato, con follow-up a breve termine, sono necessari ulteriori studi randomizzati multicentrici per confermare questi risultati.

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Significato del registro medico del ricoverato, qualità e valutazione delle capacità di pensiero clinico	Il Secondo Ospedale dell'Università Medica di Hebei	Non applicabile	Modulo di valutazione istituzionale utilizzato per valutare la qualità della scrittura del registro medico del ricoverato durante la formazione standardizzata in residenza.
Microsoft Excel	Microsoft Corporation	https://www.microsoft.com/microsoft-365/excel	Utilizzato per l'inserimento dei dati, la gestione dei dati e la preparazione dei file di tabella.
Software R	R Foundation for Statistical Computing	RRID: SCR_001905; Versione 4.3.2	Utilizzato per l'analisi statistica, inclusi test t, test del chi-quadro, modelli lineari a effetti misti e ANCOVA.
Modello standardizzato per il registro medico del ricoverato	Il Secondo Ospedale dell'Università Medica di Hebei	Non applicabile	Utilizzato durante la pratica di scrittura del registro medico basata su workshop.
Materiale didattico	Il Secondo Ospedale dell'Università Medica di Hebei	Non applicabile	Include diapositive PowerPoint, manuali di insegnamento, video didattici, registri medici rappresentativi, materiali dei casi CBL, domande guida, esercizi di workshop e documenti di feedback.