Flusso di lavoro guidato da ecografia per la selezione, il mantenimento e la regolazione dinamica del catetere per l'accesso venoso periferico in pazienti adulti ospedalizzati

Sommario

Questo protocollo descrive un flusso di lavoro guidato da ultrasuoni per la selezione dell'accesso venoso periferico, la manutenzione del catetere in circuito chiuso e l'aggiustamento dinamico in pazienti adulti ricoverati che richiedono terapia di infusione endovenosa.

Abstract

L'accesso venoso periferico è la procedura invasiva più frequentemente eseguita nei pazienti ricoverati; tuttavia, la gestione convenzionale basata sull'esperienza è soggettiva e associata a tassi più elevati di complicanze e a una minore efficienza infermieristica. Questo studio retrospettivo monocentrico di tipo prima-dopo ha valutato un flusso di lavoro riproducibile guidato da ecografia per la selezione, la manutenzione e la regolazione dinamica del catetere venoso periferico. Sono stati inclusi complessivamente 113 pazienti ricoverati sottoposti a terapia di infusione endovenosa tra il 1° maggio 2024 e il 31 agosto 2025. Il gruppo di controllo (n = 61) ha ricevuto le cure infermieristiche tradizionali, mentre il gruppo di osservazione (n = 52) ha ricevuto un modello infermieristico integrato guidato da ecografia, comprendente valutazione vascolare, criteri predeterminati per la selezione dell'accesso, manutenzione a ciclo chiuso e regolazione dinamica basata su protocollo. Gli esiti valutati sono stati: performance della puntura, durata e utilizzo del catetere, complicanze, efficienza infermieristica, esiti economici sanitari e soddisfazione del paziente. I dati sugli esiti sono stati estratti dalle cartelle cliniche di routine, e una valutazione degli esiti in cieco non è stata possibile poiché l'assegnazione al gruppo era determinata dal periodo di implementazione. Le caratteristiche basali erano comparabili tra i gruppi (P > 0.05). Rispetto al gruppo di controllo, il gruppo di osservazione ha mostrato una maggiore percentuale di corrispondenza nella selezione dell'accesso (86,5%; P non aggiustato = 0,026), un maggior successo al primo tentativo di puntura (88,5% vs. 73,8%; P non aggiustato = 0,049), un dolore alla puntura inferiore (VAS 1,65 ± 0,84; P < 0,001), una maggiore durata di permanenza del catetere (P < 0,001), un minor numero di accessi venosi per ciclo di trattamento (1,04 ± 0,19 vs. 1,64 ± 0,66; P < 0,001), tassi complessivi di complicanze più bassi (11,5% vs. 29,5%; P non aggiustato = 0,020), una rilevazione e gestione più rapida delle complicanze (P ≤ 0,001), un minor tempo infermieristico giornaliero (14,73 ± 4,56 vs. 27,64 ± 7,44 min; P < 0,001), costi medici diretti legati all'accesso venoso inferiori e una maggiore soddisfazione del paziente, mentre la durata del ricovero è rimasta invariata (P = 0,935). Questi risultati indicano che l'integrazione dell'ecografia vascolare in tutto il percorso di accesso venoso periferico fornisce un flusso di lavoro standardizzato che migliora gli esiti clinici, aumenta l'efficienza infermieristica e riduce il rischio medico.

Introduzione

L'accesso venoso periferico è la via invasiva più basilare e al contempo la più importante per il trattamento clinico. Circa dal 70% all'80% dei pazienti ospedalizzati richiede una terapia di infusione endovenosa e oltre il 90% delle somministrazioni di farmaci avviene attraverso vene periferiche¹. La qualità della gestione dell'accesso influisce direttamente sulla continuità del trattamento, sulla sicurezza del paziente e sull'efficienza infermieristica, rappresentando pertanto un componente chiave del controllo della qualità infermieristica clinica che non deve essere trascurato². La gestione tradizionale dell'accesso venoso periferico, tuttavia, si basa interamente sull'ispezione visiva e sul giudizio empirico degli infermieri. Di conseguenza, risulta altamente soggettiva e spesso varia notevolmente da un individuo all'altro³. Dati clinici hanno mostrato che, con la sola valutazione visiva, la percentuale di successo al primo tentativo di puntura è solo del 62%-71% e nei pazienti obesi, anziani, edematosi o con condizioni vascolari scadenti, questa percentuale scende al di sotto del 50%⁴. Le punture ripetute non solo aumentano il disagio del paziente, ma possono anche causare lesioni vascolari irreversibili e compromettere i successivi trattamenti a lungo termine⁵. Inoltre, la mancanza di procedure standardizzate di mantenimento post-procedurale e di meccanismi di valutazione dinamica ha mantenuto costantemente elevata l'incidenza di complicanze correlate all'accesso venoso. Ciò non solo aumenta il carico economico per i pazienti, ma incrementa notevolmente anche il carico di lavoro infermieristico⁶.

Negli ultimi anni, l'ecografia vascolare è stata gradualmente introdotta nella pratica clinica infermieristica, migliorando il successo del puntura nei pazienti con accesso venoso difficoltoso⁷. Allo stesso tempo, il concetto di gestione dell'intero processo basato su “selezione precisa - manutenzione a ciclo chiuso - aggiustamento dinamico” ha cominciato ad attirare attenzione, e alcune istituzioni hanno tentato di applicarlo alla gestione dell'accesso venoso periferico. Tuttavia, questo modello si trova ancora in una fase esplorativa e non si è ancora sviluppato in un sistema standardizzato e maturo. In alcuni rapporti, ad esempio, i tre componenti sono stati semplicemente combinati in parallelo, senza un'integrazione significativa né un flusso efficace di informazioni tra di essi⁸. In altri casi, i dati dell'ecografia sono stati utilizzati principalmente per la selezione pre-puntura e non hanno guidato efficacemente la successiva regolazione della frequenza di manutenzione o l'allerta precoce di complicanze⁹. Inoltre, le procedure operative variano notevolmente tra le diverse istituzioni e la mancanza di standard unificati di controllo della qualità rende difficile riprodurre o generalizzare i risultati pubblicati¹⁰. Gli studi esistenti sono limitati anche da un quadro valutativo piuttosto ristretto. La maggior parte si è concentrata soltanto sugli esiti di sicurezza clinica, come il tasso di successo del puntura e quello delle complicanze, mentre la valutazione completa dell'efficienza infermieristica, del beneficio economico-sanitario e dell'esperienza sia dei pazienti che del personale sanitario rimane insufficiente^11,12.

Per colmare queste lacune, il presente studio ha stabilito un flusso di lavoro riproducibile guidato da ultrasuoni per la selezione, la manutenzione e la regolazione dinamica del catetere venoso periferico, basato sul processo infermieristico integrato di «selezione precisa - manutenzione a ciclo chiuso - aggiustamento dinamico». Questo flusso di lavoro è destinato a pazienti adulti ricoverati sottoposti a terapia infusionale in regime di degenza, in particolare a coloro che presentano difficoltà di accesso venoso o condizioni vascolari scadenti, ed è progettato per essere utilizzato da infermieri specializzati in terapia endovenosa dotati di competenze ecografiche o da team dedicati all'accesso vascolare nell'ambito dell'assistenza routinaria ai pazienti ricoverati. Questo modello va oltre la visione convenzionale secondo cui gli ultrasuoni vengono impiegati esclusivamente per guidare la puntura, applicando invece la valutazione ecografica durante l'intero ciclo di vita dell'accesso venoso. Indicatori oggettivi, tra cui il diametro venoso, lo spessore della parete vascolare e la velocità del flusso ematico, sono stati quantificati al fine di formulare criteri standardizzati per la selezione dell'accesso. È stato inoltre sviluppato un meccanismo di gestione a ciclo chiuso per l'individuazione precoce delle complicanze, l'intervento graduato e il monitoraggio degli esiti, mentre la strategia di gestione dell'accesso è stata aggiornata in tempo reale in base ai cambiamenti nel piano terapeutico del paziente e alle sue condizioni vascolari. Una valutazione sistematica di questo flusso di lavoro potrebbe fornire evidenze pratiche per una gestione standardizzata e accurata dell'accesso venoso periferico, offrendo al contempo implicazioni cliniche per la riduzione del rischio infermieristico, il miglioramento della qualità dell'assistenza e l'alleviamento del carico per il paziente.

Protocollo

Lo studio è stato approvato dal Comitato di Etica Medica del Quarto Ospedale Affiliato dell'Università di Soochow (Codice Etico n. 251264). Poiché si trattava di un'analisi retrospettiva, il consenso informato è stato omesso. Lo studio è stato condotto in rigorosa conformità con i principi etici della Dichiarazione di Helsinki.

1. Preparazione del personale e delle procedure

1. Assegnare il flusso di lavoro a un'équipe specializzata di infermieri dedicati alla terapia intravenosa, i cui membri abbiano completato una formazione standardizzata e una valutazione delle competenze. Assicurarsi che ciascun operatore sia qualificato nell'analisi vascolare mediante ecografia, nell'abbinamento catetere-vaso, nella cannulazione guidata da ecografia, nella valutazione del grado di flebite e nelle regolazioni del catetere basate sul protocollo.
2. Preparare il sistema ecografico indicato nella Tabella dei Materiali, i cateteri venosi periferici, il gel ecografico sterile, una copertura per la sonda, un antisettico cutaneo, medicazioni trasparenti, soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%, materiali per la fissazione e contenitori per rifiuti. Verificare che la sonda ecografica, la funzione Doppler e i calibri elettronici siano funzionanti correttamente prima di esaminare il paziente.
   NOTA: Utilizzare esclusivamente calibri di catetere per i quali è disponibile il diametro esterno dichiarato dal produttore; non dedurre il diametro esterno del catetere dal solo calibro nominale.
3. Posizionare il paziente in posizione supina o seduta in base alle condizioni cliniche e appoggiare l'arto superiore da trattare su un supporto stabile, con l'avambraccio comodamente esteso. Mantenere l'arto rilassato e l'area destinata alla scansione e alla cannulazione completamente esposta.

2. Valutazione ecografica e abbinamento tra catetere e vaso

1. Applicare del gel ecografico sulla zona target e posizionare delicatamente la sonda sulla pelle. Mantenere un contatto sufficiente per ottenere un'immagine chiara senza comprimere la vena superficiale.
2. Esaminare ogni vena candidata in vista trasversale per identificare la vena, l'arteria adiacente, la comprimibilità, la profondità e i tessuti circostanti. Ruotare la sonda di 90° e utilizzare la vista longitudinale per confermare la continuità del vaso, la pervietà intraluminale, la regolarità della parete e un percorso di puntura privo di ostacoli.
3. Quantificare il vaso candidato
   1. Bloccare un'immagine in vista trasversale quando il lume venoso è completamente aperto e misurare il diametro interno da parete interna a parete interna nel punto più ampio. Ripetere la misurazione tre volte senza comprimere la sonda e registrare il valore medio.
   2. Misurare la profondità venosa verticalmente dalla superficie cutanea alla parete anteriore del vaso nello stesso segmento. Misurare lo spessore della parete del vaso tre volte all'interfaccia più nitida visibile e registrare il valore medio.
   3. Posizionare il volume di campionamento Doppler al centro del lume e mantenere un angolo di insonazione ≤60°. Registrare la velocità massima del flusso ematico da tre onde consecutive stabili e confrontare il valore medio con quello di un segmento prossimale della stessa vena o della vena controlaterale omonima.
      ​NOTA: Registrare la localizzazione anatomica del segmento misurato e utilizzare la stessa posizione dell'arto, pressione della sonda e metodo di misurazione durante le successive rivalutazioni.
4. Determinare l'idoneità del vaso e la compatibilità del catetere.
   1. Escludere qualsiasi vaso con uno spessore medio della parete >0,5 mm, eco trombotico intraluminale, stenosi marcata, scarsa comprimibilità o una riduzione della velocità massima del flusso ematico >30% rispetto al segmento di riferimento prossimale o controlaterale. Tra i vasi rimanenti, selezionare un segmento dritto e pervio situato lontano da un'articolazione.
   2. Calcolare il rapporto catetere-vaso come segue: rapporto catetere-vaso (%) = diametro esterno del catetere (mm)/diametro venoso interno medio (mm) ×100. Registrare il diametro venoso misurato, il diametro esterno del catetere e il rapporto calcolato prima della cannulazione.
   3. Selezionare il catetere con il calibro più piccolo compatibile con l'infusione prescritta e utilizzare il vaso scelto solo quando il rapporto catetere-vaso è ≤45%. Quando il rapporto supera il 45%, scegliere un catetere con un diametro esterno più piccolo o selezionare un altro vaso idoneo; utilizzare un dispositivo alternativo di accesso vascolare qualora nessuna delle due opzioni sia clinicamente appropriata.

3. Cannulazione guidata da ultrasuoni e gestione post-procedurale

AVVERTENZA: Trattare il sangue e tutti i materiali contaminati da sangue come rischi biologici, aghi e stiletto come rischi di lesioni da taglio e punta, e gli antisettici per la cute a base di alcol o clorhexidina come rischi chimici infiammabili e irritanti. Indossare guanti monouso in nitrile, camice a maniche lunghe resistente ai liquidi, mascherina chirurgica e occhiali protettivi o schermo facciale durante la preparazione della cute, la cannulazione, la rimozione del catetere e la manipolazione dei rifiuti contaminati; mantenere gli antisettici lontani da fonti di accensione e consentire alla cute preparata di asciugarsi completamente prima della puntura.

1. Disinfettare l'area di puntura secondo lo standard istituzionale e lasciare asciugare completamente l'antisettico. Eseguire la cannulazione guidata da ultrasuoni utilizzando la tecnica con asse corto fuori dal piano oppure quella con asse lungo nel piano, verificando continuamente la posizione della punta dell'ago rispetto alla vena bersaglio.
2. Confermare il posizionamento del catetere intravascolare, fissare il catetere e coprire la sede con una medicazione trasparente. Documentare la vena selezionata, il calibro e il diametro esterno del catetere, il diametro venoso, il rapporto catetere-vaso, le misurazioni ecografiche, il numero di tentativi di puntura, il tempo di procedura e il punteggio del dolore alla puntura.
   ATTENZIONE: Non riposizionare il cappuccio, piegare, spezzare o staccare manualmente aghi o stili usati; smaltirli immediatamente in un contenitore per materiali taglienti richiudibile, resistente alle perdite e alle punture. Collocare cateteri usati, garze e medicazioni contaminate da sangue, guanti e copri-probe in un contenitore per rifiuti biologici contrassegnato; raccogliere antisettici inutilizzati o versati e materiali assorbenti contaminati chimicamente nel contenitore designato per rifiuti chimici, collocare soltanto gli imballaggi non contaminati nei rifiuti generici e pulire e disinfettare sonde e cavi per ultrasuoni riutilizzabili dopo ogni paziente con un disinfettante ospedaliero compatibile con il produttore.

4. Rivalutazione giornaliera e regolazione dinamica del catetere

1. Fare eseguire e documentare ogni giorno alle 8:00 da un'infermiera qualificata in terapia endovenosa con ecografia la rivalutazione ecografica. L'infermiera al letto del paziente deve ispezionare il sito del catetere durante ogni turno e richiedere immediatamente una rivalutazione in caso di dolore, eritema, gonfiore, fuoriuscita di liquido, resistenza durante il lavaggio o qualsiasi altra anomalia correlata al catetere.
2. Rivalutare posizione del catetere, spessore della parete venosa, velocità massima del flusso ematico, comprimibilità, aspetto del sito di puntura, sintomi riferiti dal paziente e integrità della medicazione nel segmento vascolare precedentemente documentato. Confrontare le misurazioni con i valori basali e di riferimento e limitare il tempo di permanenza routinario del catetere a 96 h, a meno che non si verifichi un criterio di intervento anticipato.
3. Applicare i criteri di adeguamento del catetere.
   1. Ripetere la misurazione ecografica dopo aver rilasciato la pressione della sonda quando viene rilevata un'anomalia ecografica isolata. Interrompere l'uso del catetere e cambiare sito prima della successiva infusione se lo spessore della parete venosa supera 0,5 mm o se la velocità massima del flusso ematico diminuisce del >30% rispetto al valore basale o di riferimento.
   2. Rimuovere immediatamente il catetere in caso di flebite di grado ≥2, infiltrazione o extravasazione, fuoriuscita persistente, occlusione del catetere non risolta, trombosi sospetta o infezione correlata al catetere sospetta. Sostituire soltanto la medicazione qualora la sua integrità sia compromessa, ma la stabilità del catetere, la sterilità del sito di puntura e i reperti vascolari rimangano accettabili.
4. Classificare e gestire la flebite.
   1. Valutare e documentare il grado di flebite durante ogni controllo programmato o scatenato dai sintomi. Rivalutare e registrare il grado dopo ogni intervento.
      NOTA: Definire il grado 0 come assenza di segni o sintomi; grado 1 come eritema nel sito di accesso con o senza dolore; grado 2 come dolore nel sito di accesso accompagnato da eritema e/o edema; grado 3 come dolore, eritema e/o edema accompagnati da formazione di una striatura e da un cordone venoso palpabile; grado 4 come reperti del grado 3 accompagnati da un cordone venoso palpabile >2,5 cm e/o drenaggio purulento.
   2. Nel caso di flebite di grado 1, sospendere l'infusione, effettuare cure locali e ripetere la valutazione clinica ed ecografica. Per flebite di grado ≥2, rimuovere il catetere, stabilire un nuovo accesso in un sito alternativo qualora l'infusione debba proseguire, fornire un trattamento sintomatico secondo le linee guida istituzionali e documentare il follow-up fino alla risoluzione. I dettagli sono riportati in Tabella 1.

5. Valutazione dei risultati e analisi statistica

1. Accesso alla corrispondenza della selezione e agli indicatori correlati alla puntura
   1. La corrispondenza della selezione dell'accesso è stata definita come la selezione di un vaso pervio e comprimibile senza spessore della parete venosa >0,5 mm, trombosi locale, stenosi marcata o una riduzione >30% della velocità massima del flusso ematico, insieme a un rapporto catetere-vaso ≤45%, calcolato come diametro esterno del catetere riportato dal produttore diviso per il diametro venoso interno medio ×100.
   2. Una selezione è stata classificata come non corrispondente quando non era soddisfatto alcun criterio oppure quando il diametro esterno del catetere o il diametro venoso necessari per calcolare il rapporto non erano documentati. Le selezioni che non soddisfacevano alcuno di questi criteri, o per le quali mancava una documentazione sufficiente per la valutazione, sono state classificate come non corrispondenti.
   3. La valutazione retrospettiva è stata effettuata utilizzando i documenti originali infermieristici e quelli ecografici; la completa cecità rispetto all'assegnazione al gruppo non era fattibile poiché la documentazione ecografica faceva parte dell'intervento.
   4. Gli indicatori correlati alla puntura includevano la percentuale di successo della puntura al primo tentativo (definita come la percentuale di punture riuscite al primo tentativo su tutte le procedure di puntura), l'incidenza di tentativi di puntura secondari o successivi, il tempo medio della procedura di puntura (dalla preparazione del materiale alla puntura riuscita e fissaggio), e il punteggio del dolore del paziente durante la puntura, valutato mediante la scala analogica visiva (VAS)¹³, dove 0 indica assenza di dolore e 10 indica dolore intenso.
2. Gli indicatori del tempo di permanenza e dell'utilizzo del catetere includevano il tempo effettivo di permanenza di ciascun accesso venoso, le percentuali di rimozione programmata e non programmata del catetere e il numero totale di accessi venosi necessari durante un singolo ciclo di trattamento.
3. Gli indicatori correlati alle complicanze includevano la percentuale complessiva di complicanze; l'incidenza di ciascuna complicanza specifica, inclusi flebite, fuoriuscita/estavasazione, occlusione del catetere, trombosi e infezione correlata al catetere; il tempo di insorgenza della complicanza (dalla puntura riuscita alla conferma della complicanza); il tempo di rilevamento della complicanza (dall'esordio della complicanza al riconoscimento da parte dell'infermiere); il tempo medio necessario per la gestione della complicanza; il numero di punture aggiuntive causate da complicanze; e gli esiti delle complicanze gravi.
4. Gli indicatori di efficienza infermieristica sono stati calcolati a partire dal sistema di pianificazione infermieristica e dai registri di lavoro degli infermieri e includevano il tempo medio giornaliero di assistenza venosa per paziente (comprendente puntura, manutenzione, gestione delle complicanze e tempo di consegna), il numero medio di accessi venosi gestiti da ciascun infermiere per turno, il carico di lavoro infermieristico aggiuntivo causato dalla rimozione non programmata del catetere, l'incidenza di errori infermieristici correlati all'accesso venoso, il tempo medio di straordinario giornaliero attribuibile ai problemi di accesso venoso e il tempo medio di consegna dell'accesso venoso durante il cambio turno.
5. Gli indicatori economici sanitari includevano il costo medico diretto relativo all'accesso venoso per paziente dal punto di vista dell'ospedale, comprensivo di cateteri a permanenza e materiali di consumo correlati, farmaci ed esami utilizzati per la gestione delle complicanze, e i costi del lavoro infermieristico calcolati in base al tempo registrato di assistenza all'accesso venoso e allo standard orario locale per la retribuzione del personale infermieristico. I costi fissi generali, l'ammortamento delle attrezzature, i costi di trasporto del paziente, la perdita di produttività e altri costi indiretti sociali non sono stati inclusi; pertanto, l'analisi economica si è limitata ai costi ospedalieri diretti correlati all'accesso venoso.
6. La soddisfazione del paziente è stata valutata il giorno della dimissione utilizzando il questionario standardizzato dell'ospedale sulla soddisfazione del servizio infermieristico, che copriva quattro dimensioni: soddisfazione generale, tecnica di puntura, gestione del dolore e atteggiamento del servizio. Il questionario è stato somministrato come parte dell'indagine di routine sulla qualità infermieristica alla dimissione; tuttavia, poiché i documenti retrospettivi non permettevano di confermare che tutti i questionari fossero stati raccolti da personale indipendente dall'assistenza diretta al catetere, gli esiti di soddisfazione sono stati interpretati come indicatori dichiarati dai pazienti di supporto.
7. Analisi statistica
   1. I dati conformi a una distribuzione normale sono stati espressi come media ± deviazione standard (‾χ ± s) e i confronti tra gruppi sono stati effettuati mediante il test t per campioni indipendenti; tuttavia, per le variabili relative al processo di complicanza analizzate solo nei pazienti che hanno sviluppato complicanze, sono stati utilizzati test di Mann-Whitney U e i valori sono stati presentati come mediana [intervallo interquartile] a causa delle ridotte dimensioni dei sottogruppi.
   2. Salvo diversamente specificato, tutte le analisi tra gruppi si sono basate sul gruppo completo di analisi composto da 61 pazienti nel gruppo di controllo e 52 pazienti nel gruppo di osservazione.
   3. Le analisi del tempo di rilevamento della complicanza, del tempo necessario per la gestione della complicanza, delle punture aggiuntive causate da complicanze e della gestione efficace delle complicanze sono state limitate ai pazienti che hanno sviluppato almeno una complicanza correlata all'accesso venoso, comprendenti 18 pazienti nel gruppo di controllo e 6 pazienti nel gruppo di osservazione.
   4. I dati non conformi a una distribuzione normale sono stati espressi come mediana e intervallo interquartile [M (P25, P75)] e confrontati mediante il test di Mann-Whitney U. Le variabili categoriche sono state espresse come numero e percentuale (n, %) e confrontate mediante il test χ² o il test esatto di Fisher. I dati ordinali sono stati confrontati mediante il test di Mann-Whitney U.
   5. Tutti i test erano a due code e un valore di P < 0,05 è stato considerato statisticamente significativo. Poiché questa valutazione esplorativa includeva numerosi endpoint clinici, di processo ed economici, i valori di P sono stati riportati senza aggiustamento; non è stata applicata alcuna correzione formale per la multiplicità e i risultati borderline sono stati interpretati con cautela.
   6. Non è stata effettuata alcuna calcolazione formale a priori della dimensione del campione poiché sono stati inclusi tutti i pazienti eleggibili trattati durante i periodi predefiniti pre-attuazione e post-attuazione.
   7. Una valutazione descrittiva post-hoc della potenza, basata sui tassi osservati di successo della puntura al primo tentativo del 73,8% e dell'88,5%, ha indicato una potenza approssimativa del 52,6% con un livello alfa bilaterale di 0,05; pertanto, lo studio è stato considerato esplorativo e gli esiti secondari o di sottogruppo sono stati interpretati con cautela.

Risultati

Progettazione dello studio e partecipanti

Per la valutazione di questo flusso di lavoro, lo studio ha adottato un disegno retrospettivo monocentrico di tipo prima-e-dopo, basato su un cambiamento della pratica infermieristica a livello ospedaliero. Sono stati inclusi pazienti idonei consecutivi trattati nei periodi predefiniti precedente e successivo all'attuazione, e i dati sugli esiti sono stati estratti dai sistemi informativi clinici, infermieristici e ospedalieri di routine. I pazienti ricoverati che hanno ricevuto terapia di infusione endovenosa nel nostro ospedale tra il 1° maggio 2024 e il 31 agosto 2025 sono stati selezionati mediante il sistema elettronico delle cartelle cliniche ospedaliere, il sistema informativo infermieristico e il sistema informatizzato di gestione ospedaliera.

Il raggruppamento si è basato sulla data di attuazione formale del modello infermieristico presso il nostro ospedale, poiché non è stato possibile escludere completamente che l'assegnazione ai gruppi fosse influenzata da fattori come periodo calendario, variazioni stagionali, tendenze temporali, cambiamenti nel personale, effetti della curva di apprendimento e attività contemporanee di miglioramento della qualità, potenziali fonti di confondimento residuo. I pazienti ricoverati tra il 1° maggio 2024 e il 31 ottobre 2024 hanno ricevuto le cure infermieristiche tradizionali relative all'accesso venoso periferico ed sono stati assegnati al gruppo di controllo. Dopo l'attuazione completa, da parte dell'ospedale, del modello infermieristico integrato basato sulla valutazione ecografica vascolare a partire dal 1° novembre 2024, tutti i pazienti successivamente ricoverati e sottoposti a questa nuova strategia gestionale sono stati assegnati al gruppo di osservazione.

Per ridurre il bias di selezione, i pazienti idonei consecutivi durante i periodi predefiniti pre e post-attuazione sono stati sottoposti a screening utilizzando gli stessi criteri di inclusione ed esclusione. Cinque casi sono stati esclusi mediante analisi dei casi completi poiché mancavano dati clinici fondamentali, tra cui registrazioni incomplete del tempo di puntura, delle complicanze o dei risultati. Alla fine, 113 pazienti sono stati inclusi nell'analisi finale, di cui 61 nel gruppo di controllo e 52 nel gruppo di osservazione. Il follow-up è iniziato con il primo posizionamento di un accesso venoso periferico durante l'attuale ricovero ed è terminato al completamento della terapia di infusione endovenosa o alla rimozione del catetere al momento della dimissione; nessun paziente è andato perso prima di questo endpoint di follow-up predeterminato.

I criteri di inclusione erano i seguenti: età compresa tra 18 e 85 anni; primo posizionamento di accesso venoso periferico agli arti superiori durante la degenza in corso; durata prevista della terapia per infusione di almeno 3 giorni e durata effettiva dell'infusione di almeno 2 giorni; stato di coscienza lucido e capacità di collaborare con il trattamento e l'assistenza infermieristica; e documentazione clinica, terapeutica e infermieristica completa e tracciabile.

I criteri di esclusione erano i seguenti: lesioni cutanee, infezioni, traumi o malformazioni congenite degli arti superiori; anamnesi di trombosi venosa profonda o superficiale negli arti superiori; gravi alterazioni della coagulazione (INR >2,5 o conta piastrinica <50 × 10⁹/L); somministrazione di terapia anticoagulante sistemica o trombolitica durante il periodo dello studio; insufficienza grave cardiaca, epatica o renale (funzione cardiaca classe III-IV NYHA, classe C di Child-Pugh o necessità di dialisi); malattia psichiatrica o compromissione cognitiva che impedisse la collaborazione con il trattamento; trasferimento in un altro reparto, dimissione contro il parere medico o decesso durante il ricovero; e mancanza di documentazione clinica o infermieristica essenziale.

Utilizzare la procedura convenzionale di accesso venoso periferico assistita dall'infermiere per i pazienti gestiti prima dell'implementazione del flusso di lavoro guidato da ultrasuoni. Valutare le condizioni vascolari mediante ispezione visiva e palpazione con le dita prima della puntura, selezionare il sito di puntura e la dimensione del catetere in base all'esperienza clinica dell'infermiere ed eseguire la cannulazione venosa periferica di routine in maniera cieca secondo lo standard istituzionale per la terapia endovenosa. Dopo la cannulazione, valutare il sito di puntura ogni mattina alle ore 8:00 circa arrossamento, gonfiore, sanguinamento, essudazione, fuoriuscita, dolore e disagio riferito dal paziente. Flussare e bloccare il catetere con soluzione fisiologica allo 0,9% dopo l'infusione, sostituire le medicazioni trasparenti ogni 7 giorni e sostituire anticipatamente la medicazione in caso di sanguinamento, essudazione, sollevamento dei bordi, contaminazione o sudorazione eccessiva che compromettano l'integrità della medicazione. Gestire flebite, infiltrazione, occlusione del catetere o altre complicanze correlate al catetere secondo lo standard istituzionale. Rimuovere il catetere ed effettuare una nuova puntura quando è necessaria la prosecuzione dell'infusione e la permanenza del catetere non è più clinicamente appropriata.

Confronto delle caratteristiche cliniche di base tra i due gruppi

Non ci sono state differenze statisticamente significative tra i due gruppi in nessuna delle dimensioni di base, inclusi i caratteri demografici, lo spettro delle malattie sottostanti, gli indicatori legati al trattamento, gli esiti di laboratorio e l'uso di farmaci concomitanti (P > 0,05). I due gruppi erano pertanto ben bilanciati, fornendo una base affidabile per i successivi confronti tra i gruppi (Tabella 2).

Analisi dei Parametri di Valutazione dell'Ecografia Vascolare e dell'Abbinamento della Selezione dell'Accesso

Non sono state riscontrate differenze significative tra i due gruppi per quanto riguarda i parametri anatomici di base delle tre vene principali dell'arto superiore (P > 0,05). Tuttavia, il processo standardizzato di selezione basato su indicatori ecografici quantitativi ha ridotto l'arbitrarietà associata al giudizio tradizionale basato sull'esperienza. Il tasso di corrispondenza nella selezione dell'accesso nel gruppo di osservazione ha raggiunto l'86,5%, valore superiore a quello del gruppo di controllo secondo il test esatto di Fisher (valore di P non aggiustato = 0,026) (Tabella 3).

Confronto degli indicatori relativi alla puntura con ago a carotaggio

Il gruppo di osservazione ha raggiunto una percentuale di successo alla prima puntura pari all'88,5%, rispetto al 73,8% del gruppo di controllo (P non aggiustato = 0,049). Il tempo medio della procedura di puntura è stato inoltre più breve e il punteggio del dolore secondo la VAS durante la puntura si è ridotto a 1,65 ± 0,84 (P < 0,001). Nell'analisi per sottogruppi in base alla classificazione vascolare preprocedurale, le percentuali di successo alla prima puntura hanno mostrato una tendenza all'aumento nel gruppo di osservazione per le vene di grado I, II e III, ma nessuno di questi confronti tra sottogruppi ha raggiunto la significatività statistica dopo il ricalcolo a partire dal dataset grezzo; pertanto, questi risultati devono essere interpretati in senso descrittivo a causa delle ridotte dimensioni dei sottogruppi (Tabella 4).

Analisi del tempo di permanenza dell'accesso venoso e dell'utilizzo complessivo

Il tempo medio di permanenza dell'accesso venoso è stato più lungo nel gruppo di osservazione rispetto al gruppo di controllo (P < 0.001). Di conseguenza, il numero di accessi venosi necessari per un singolo ciclo di trattamento è diminuito da 1,64 ± 0,66 nel gruppo di controllo a 1,04 ± 0,19 nel gruppo di osservazione (P < 0.001). Anche la proporzione di tempo di inattività dell'accesso è diminuita (P < 0.001), indicando un migliore utilizzo delle risorse (Tabella 5).

Analisi dell'incidenza e della gravità delle complicanze correlate all'accesso venoso

Il sistema di protezione a processo completo istituito nell'ambito del modello di assistenza infermieristica integrata ha ridotto il rischio complessivo di complicanze correlate all'accesso venoso. In particolare, la frequenza complessiva di complicanze nel gruppo di osservazione è stata del 11,5%, inferiore al 29,5% registrato nel gruppo di controllo (non aggiustato P = 0,020), sebbene questo risultato debba essere interpretato con cautela poiché non è stata applicata alcuna correzione per la molteplicità. Inoltre, nessun caso di trombosi o occlusione del catetere si è verificato nel gruppo di osservazione, anche se questo dato potrebbe essere in parte legato alla dimensione relativamente ridotta del campione dello studio attuale (Tabella 6).

Confronto tra il processo di gestione delle complicazioni e gli esiti

Grazie al meccanismo di gestione in ciclo chiuso di «valutazione - intervento - rivalutazione», il gruppo di osservazione ha mostrato una migliore prestazione nel riconoscimento e nella gestione delle complicanze. Tra i pazienti che hanno sviluppato almeno una complicanza, inclusi 18 nel gruppo di controllo e 6 nel gruppo di osservazione, il tempo di rilevamento delle complicanze è risultato più breve nel gruppo di osservazione rispetto al gruppo di controllo [5,50 (4,25; 6,00) h contro 8,00 (8,00; 9,75) h; test U di Mann-Whitney, P = 0,001], e anche il tempo necessario per la gestione delle complicanze è stato ridotto [21,00 (18,25; 23,75) min contro 37,00 (32,50; 40,50) min; P < 0,001]. Tuttavia, tutte le complicanze sono state risolte dopo il trattamento in entrambi i gruppi, e non è stata riscontrata alcuna differenza significativa nel numero di punture aggiuntive causate dalle complicanze [0,50 (0,00; 1,00) contro 1,00 (1,00; 1,75); P = 0,110] (Tabella 7).

Analisi dell'Efficienza Infermieristica e dei Costi del Lavoro

Il tempo medio giornaliero di assistenza venosa per paziente è diminuito da 27,64 ± 7,44 min a 14,73 ± 4,56 min (P < 0,001), consentendo a ciascun infermiere di gestire un numero maggiore di accessi venosi per turno (P < 0,001). Anche gli straordinari attribuibili ai problemi di accesso venoso e il tempo di consegna al cambio turno sono stati ridotti di conseguenza (P < 0,001).

Analisi dei benefici economici per la salute

La valutazione economica sanitaria ha mostrato che il costo medico diretto legato all'accesso venoso per paziente era inferiore nel gruppo di osservazione rispetto al gruppo di controllo (P < 0,05), mentre i costi del lavoro infermieristico non differivano in modo significativo nonostante la riduzione del tempo infermieristico venoso registrato. Un'ulteriore analisi dei componenti dei costi ha suggerito che i risparmi derivavano principalmente da minori costi per il trattamento delle complicanze e da una spesa ridotta per i materiali di consumo dei cateteri a permanenza. Inoltre, la durata del ricovero ospedaliero non differiva in modo significativo tra i due gruppi (P = 0,935) (Figura 1).

Valutazione della soddisfazione del paziente e dell'esperienza del personale infermieristico

Sia i pazienti che il personale sanitario hanno mostrato un elevato livello di accettazione del modello infermieristico integrato. Il punteggio complessivo di soddisfazione dei pazienti nel gruppo di osservazione è risultato superiore rispetto a quello del gruppo di controllo, con miglioramenti particolarmente evidenti nella tecnica di puntura e nella gestione del dolore (P < 0.05) (Figura 2).

Interpretazione dei risultati rappresentativi

Nel complesso, questi risultati rappresentativi indicano un'implementazione corretta del flusso di lavoro guidato da ultrasuoni quando un miglioramento delle prestazioni di accesso è accompagnato da un minor numero di complicanze legate al catetere, un tempo inferiore per l'infermieristica, costi medici diretti più bassi legati all'accesso venoso senza prolungamento della degenza ospedaliera e una maggiore soddisfazione riportata dai pazienti, come mostrato in Figura 1, Figura 2. Quando si applica questo protocollo, i lettori dovrebbero interpretare miglioramenti concordanti nell'efficienza del flusso di lavoro, nel controllo dei costi e negli esiti centrati sul paziente come un risultato rappresentativo di successo; al contrario, un carico di lavoro persistente per la gestione delle complicanze, costi legati all'accesso invariati o aumentati, nessun miglioramento nella tecnica di puntura o nella soddisfazione per la gestione del dolore, oppure qualsiasi riduzione apparente dei costi accompagnata da una degenza più lunga, devono essere considerati subottimali e devono indurre a rivedere l'accuratezza delle misurazioni ecografiche, l'allineamento tra catetere e vaso, l'aderenza alla manutenzione e i criteri di aggiustamento dinamico.

I dati grezzi utilizzati in questo studio sono stati caricati come File Supplementare 1.

Figura 1. Confronto degli esiti economici sanitari tra il gruppo di controllo e il gruppo di osservazione. (A) Costi medici diretti legati all'accesso venoso periferico per paziente. (B) Costi dei materiali di consumo relativi all'accesso venoso periferico. (C) Costi della gestione delle complicanze. (D) Costi del lavoro infermieristico. (E) Durata della degenza ospedaliera. I dati sono espressi come media ± deviazione standard (DS). *P < 0,05, ns P > 0,05. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Figura 2. Confronto degli esiti relativi alla soddisfazione del paziente tra il gruppo di controllo e il gruppo di osservazione. (A) Punteggio complessivo di soddisfazione. (B) Punteggio di soddisfazione relativo alla tecnica di puntura. (C) Punteggio di soddisfazione relativo alla gestione del dolore. (D) Punteggio di soddisfazione relativo all'atteggiamento del servizio. I dati sono espressi come media ± deviazione standard (SD). *P < 0,05. Cliccare qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Versione

Hanno seguito un programma di formazione standardizzato della durata di due settimane incentrato sull'anatomia ecografica, sulla misurazione del diametro venoso e dello spessore della parete venosa, sulla valutazione della velocità del flusso ematico, sull'abbinamento catetere-vaso, sulla classificazione delle complicanze e sull'adeguamento del sito basato su protocollo; solo dopo aver superato una valutazione di competenza basata su ecografie e cateterizzazioni supervisionate, è stato loro consentito eseguire le procedure in modo autonomo.

Tutti i pazienti sono stati sottoposti a una valutazione ecografica sistematica dei vasi dell'arto superiore entro 30 minuti prima della puntura, e tutti i dati raccolti sono stati registrati nel modulo di valutazione ecografica per l'accesso venoso. È stato utilizzato un sistema ecografico portatile con Doppler colorato (Philips Healthcare, Eindhoven, Paesi Bassi; modello CX50; sonda lineare con frequenza 5–12 MHz). I pazienti sono stati posizionati in decubito supino, con l'arto superiore abdotto di 30° e mantenuto in posizione rilassata. Dopo l'applicazione uniforme di gel ecografico medico (Tianjin Yajie Medical Materials Co., Ltd., Tianjin, Cina; lotto n. 20240428), le vene cefalica, basilica e basilica media sono state esaminate in sequenza lungo tutto il loro decorso, dal polso fino a 5 cm al di sopra della fossa antecubitale. Il diametro venoso trasversale, lo spessore della parete venosa e la velocità massima sistolica del flusso ematico sono stati misurati e registrati a una profondità di 1–2 cm sotto la superficie cutanea. Allo stesso tempo, sono stati valutati l'allineamento vascolare, le variazioni di ramificazione, la funzionalità valvolare e la presenza o assenza di trombosi o stenosi all'interno del lume. La selezione standardizzata dell'accesso è stata quindi effettuata in base ai risultati ecografici: un catetere periferico monouso da 20G (Becton Dickinson, Franklin Lakes, NJ, USA; modello Intima II) è stato scelto quando il diametro venoso era ≥3,0 mm ed è stato utilizzato per infusione rapida, trasfusione di sangue e somministrazione di agenti irritanti come farmaci chemioterapici e farmaci vasoattivi; un catetere da 22G è stato scelto quando il diametro era compreso tra 2,0 e 2,9 mm ed è stato utilizzato per terapia di infusione di routine; un catetere da 24G è stato scelto quando il diametro era compreso tra 1,5 e 1,9 mm ed è stato considerato adatto per pazienti anziani e per coloro con condizioni vascolari scadenti.

È stata eseguita una puntura in piano con guida ecografica in tempo reale. L'ago è stato inserito con un angolo di 15°–30° rispetto alla cute, in modo che la sua punta fosse chiaramente visibile nell'immagine ecografica. Dopo aver osservato il reflusso ematico, l'angolo di inserimento è stato ridotto e l'ago è stato avanzato ulteriormente di 1–2 mm; successivamente, la cannula esterna è stata introdotta nel vaso e il mandrino è stato rimosso. Dopo aver confermato un regolare reflusso ematico, il catetere è stato fissato senza tensione mediante un cerotto sterile trasparente (3M Healthcare, St. Paul, MN, USA; modello Tegaderm 1624W). I bordi del cerotto sono stati premuti con cura per assicurarne l'aderenza, e la data e l'ora della puntura, insieme al numero identificativo dell'operatore, sono stati chiaramente indicati nell'angolo inferiore destro. Il tempo di esecuzione per ogni procedura è stato mantenuto entro i 15 minuti.

Dalla puntura riuscita alla rimozione del catetere, è stato implementato un sistema di gestione a ciclo chiuso basato su “valutazione doppia giornaliera - intervento graduato - monitoraggio dell'esito”, e tutti i dati di valutazione e intervento sono stati inseriti in tempo reale nel sistema informativo infermieristico. Le procedure di manutenzione standardizzate sono state rigorosamente seguite nella pratica quotidiana. Prima di ogni infusione, il catetere è stato lavato con 5 mL di soluzione fisiologica allo 0,9% mediante tecnica pulsata, e l'infusione è stata avviata solo dopo averne confermato la pervietà. Al termine dell'infusione, il catetere è stato lavato con 10 mL di soluzione fisiologica allo 0,9% utilizzando la stessa tecnica pulsata; quando rimanevano 0,5–1 mL, il catetere è stato chiuso mentre la somministrazione proseguiva, per ottenere un bloccaggio a pressione positiva. I cerotti trasparenti sono stati sostituiti regolarmente ogni 7 giorni e anticipatamente in caso di sanguinamento, essudazione, sollevamento dei bordi, contaminazione o eccessiva sudorazione che compromettevano l'integrità del cerotto. Il tappo eparinato è stato sostituito ogni 3 giorni e immediatamente in caso di residui ematici o contaminazione. Ogni giorno alle ore 8:00, sono state effettuate sia la valutazione clinica che l'ecografica. La valutazione clinica si è concentrata su arrossamento, gonfiore, dolore, sanguinamento, essudazione nel sito di puntura e dislocazione o flessione del catetere. L'ecografia ha focalizzato l'attenzione su ispessimento della parete venosa, stenosi del lume, riduzione della velocità del flusso ematico e formazione di microtrombi. Tutte le complicanze sono state diagnosticate e classificate secondo gli standard INS 2021. Una volta identificate, è stato immediatamente avviato il protocollo di gestione corrispondente: la flebite di grado I è stata trattata con impacco caldo umido contenente solfato di magnesio al 50%, tre volte al giorno per 20 minuti ciascuna; per flebite di grado II o superiore, il catetere è stato rimosso immediatamente e applicata localmente una crema a base di mucopolisaccaride polisolfato. È stato tenuto un registro dedicato per tutte le complicanze, documentando il momento di insorgenza, il grado, le misure gestionali e la risposta al trattamento, con rivalutazione effettuata ogni 6 ore fino alla completa risoluzione.

Dopo la valutazione completa effettuata ogni giorno alle ore 8:00, la strategia gestionale è stata aggiornata in tempo reale in base al piano terapeutico del paziente, allo stato vascolare e alla funzionalità dell'accesso. Quando il regime terapeutico cambiava, ad esempio passando da infusione di routine alla somministrazione di agenti chemioterapici, farmaci vasoattivi o soluzioni nutrienti iperosmolari, veniva immediatamente eseguita una rivalutazione ecografica dei vasi. Se il diametro interno dell'accesso esistente era <2,5 mm, era prevista la sostituzione con un catetere da 20G. Se l'ecografia mostrava segni precoci di danno vascolare, come un ispessimento della parete venosa >0,5 mm o una riduzione del flusso ematico >30%, il sito di puntura veniva modificato elettivamente entro 24 ore, anche in assenza di sintomi clinici. Se la funzionalità dell'accesso rimaneva adeguata e la terapia doveva proseguire, la permanenza del catetere era limitata a un massimo di 96 ore, salvo indicazioni cliniche per una rimozione anticipata. In caso di occlusione del catetere, infiltrazione grave o infezione, il catetere veniva rimosso immediatamente e un nuovo accesso veniva stabilito.

Tabella 1: Componenti e procedure operative del flusso di lavoro infermieristico integrato guidato dall'ecografia vascolare per l'accesso venoso periferico. Questa tabella descrittiva riassume le responsabilità e la formazione del team, la selezione precisa prima della procedura, l'esecuzione standardizzata durante la procedura, la manutenzione a ciclo chiuso dopo la procedura e l'adeguamento dinamico durante tutto il processo; non sono incluse confronti statistici.

Variabile	Gruppo di controllo (n = 61)	Gruppo di osservazione (n = 52)	Valore t/χ²	Valore P
Età (anni)	57,0 ± 10,7	59,6 ± 9,1	1,363	0,176
Sesso (maschio/femmina)	32/29	30/22	0,311	0,577
IMC (kg/m²)	23,2 ± 2,9	23,8 ± 3,0	1,058	0,292
Stato civile (coniugato/non coniugato/divorziato/vedovo)	48/5/4/4	45/3/3/1	1,834	0,608
Storia del fumo	19 (31,1)	14 (26,9)	0,242	0,623
Storia del consumo di alcol	15 (24,6)	17 (32,7)	0,908	0,341
Malattie preesistenti
Diabete mellito	17 (27,9)	14 (26,9)	0,013	0,911
Ipertensione	22 (36,1)	23 (44,2)	0,781	0,377
Malattia coronarica	9 (14,8)	6 (11,5)	0,252	0,616
Durata della terapia endovenosa (d)	4,9 ± 1,3	4,7 ± 1,0	1,051	0,295
Volume medio giornaliero di infusione (mL)	1260,5 ± 347,9	1195,5 ± 332,6	1,01	0,315
Grado venoso visivo preprocedurale (grado I/II/III)	19/27/15	21/20/11	1,048	0,592
Storia di venipunture nell'anno precedente (volte)	6,6 ± 2,2	6,5 ± 2,2	0,383	0,703
Uso di anticoagulanti	9 (14,8)	6 (11,5)	0,252	0,616
Uso di farmaci vasocoattivi	11 (18,0)	13 (25,0)	0,815	0,367

Tabella 2: Confronto delle caratteristiche cliniche di base tra il gruppo di controllo e il gruppo di osservazione. Le variabili continue, tra cui età, indice di massa corporea (BMI), durata della terapia endovenosa, volume medio giornaliero di infusione e storia di venipunture nell'anno precedente, sono espresse come media ± deviazione standard (DS), mentre le variabili categoriche sono espresse come n (%), rapporti o distribuzioni per categoria, secondo opportunità. I valori P indicano il confronto tra i gruppi effettuato mediante il test t per campioni indipendenti, il test χ² o il test esatto di Fisher, secondo opportunità.

Variabile	Gruppo di controllo (n = 61)	Gruppo di osservazione (n = 52)	Valore t/χ²	Valore P
Diametro della vena cefalica (mm)	2.32 ± 0.41	2.45 ± 0.38	1.68	0.096
Diametro della vena basilica (mm)	2.71 ± 0.56	2.68 ± 0.49	0.303	0.762
Diametro della vena mediana del cubito (mm)	3.16 ± 0.70	3.18 ± 0.67	0.179	0.858
Spessore della parete venosa (mm)	0.44 ± 0.08	0.43 ± 0.07	0.761	0.448
Velocità massima del flusso ematico (cm/s)	12.46 ± 3.19	13.42 ± 3.20	1.58	0.117
Tasso di corrispondenza nella scelta dell'accesso	41 (67,2)	45 (86,5)	Test esatto di Fisher	0.026

Tabella 3: Confronto tra i parametri di valutazione ecografica vascolare e la corrispondenza nella scelta dell'accesso tra il gruppo di controllo e il gruppo di osservazione. Il diametro della vena cefalica, il diametro della vena basilica, il diametro della vena mediana cubitale, lo spessore della parete venosa e la velocità massima del flusso ematico sono espressi come media ± DS, mentre la percentuale di corrispondenza nella scelta dell'accesso è espressa come n (%). I valori P indicano il confronto tra i gruppi effettuato mediante il test t per campioni indipendenti o il test esatto di Fisher, secondo opportunità.

Variabile	Gruppo di controllo (n = 61)	Gruppo di osservazione (n = 52)	Statistica del test	Valore p
Tasso di successo al primo tentativo di puntura	45 (73,8)	46 (88,5)	χ² = 3,864	<0,001
Tempo medio della procedura di puntura (min)	6,69 ± 2,21	3,79 ± 1,14	t = 8,535	<0,001
Punteggio VAS durante la puntura	2,46 ± 1,30	1,65 ± 0,84	t = 3,841	<0,001
Successo della puntura al primo tentativo nelle vene di grado I	15/19 (78,9)	18/21 (85,7)	Test esatto di Fisher	0,689
Successo della puntura al primo tentativo nelle vene di grado II	19/27 (70,4)	18/20 (90,0)	Test esatto di Fisher	0,154
Successo della puntura al primo tentativo nelle vene di grado III	11/15 (73,3)	10/11 (90,9)	Test esatto di Fisher	0,356

Tabella 4: Confronto degli esiti relativi alla puntura core tra il gruppo di controllo e il gruppo di osservazione. Il tempo medio della procedura di puntura e il punteggio della scala analogica visiva (VAS) durante la puntura sono espressi come media ± DS, la percentuale di successo al primo tentativo di puntura è espressa come n (%), e il successo al primo tentativo nei sottogruppi in base al grado vascolare preprocedurale è espresso come punture riuscite/punture totali (%). I valori P indicano il confronto tra i gruppi effettuato mediante il test t per campioni indipendenti, il test χ² o il test esatto di Fisher, secondo opportunità.

Variabile	Gruppo di controllo (n = 61)	Gruppo di osservazione (n = 52)	Valore t/χ²	Valore P
Tempo medio di permanenza (h)	53,21 ± 17,45	73,50 ± 16,89	6,251	<0,001
Tasso di rimozione non pianificata del catetere	15 (24,6)	7 (13,5)	2,217	0,137
Numero di accessi richiesti per un singolo ciclo di trattamento	1,64 ± 0,66	1,04 ± 0,19	6,34	<0,001
Proporzione di tempo di inattività dell'accesso	17,47 ± 4,90	8,18 ± 2,95	11,943	<0,001

Tabella 5: Confronto del tempo di permanenza dell'accesso venoso e dell'utilizzo complessivo tra il gruppo di controllo e il gruppo di osservazione. Il tempo medio di permanenza, il numero di accessi necessari per un singolo ciclo di trattamento e la proporzione di tempo di inattività dell'accesso sono riportati come media ± DS, mentre la percentuale di rimozione non pianificata del catetere è riportata come n (%). I valori P indicano i confronti tra i gruppi effettuati mediante il test t per campioni indipendenti o il test χ², a seconda delle circostanze.

Variabile	Gruppo di controllo (n = 61)	Gruppo di osservazione (n = 52)	Valore t/χ²	Valore P
Incidenza di flebite	7 (11,5)	2 (3,8)
Infiltrazione/extrastravaso	4 (6,6)	2 (3,8)
Occlusione del catetere	2 (3,3)	0 (0,0)
Trombosi	2 (3,3)	0 (0,0)
Infezione correlata al catetere	3 (4,9)	2 (3,8)
Incidenza complessiva	18 (29,5)	6 (11,5)	5,419	0,02

Tabella 6: Confronto tra i tassi di complicanze correlate all'accesso venoso nel gruppo di controllo e nel gruppo di osservazione. Flebite, infiltrazione/esitrazione, occlusione del catetere, trombosi, infezione correlata al catetere e incidenza complessiva delle complicanze sono riportate come n (%). Il confronto statistico mostrato in tabella si riferisce all'incidenza complessiva delle complicanze, e il valore P non è stato aggiustato.

Variabile	Gruppo di controllo (n = 18)	Gruppo di osservazione (n = 6)	Statistica del test	Valore P
Tempo per il rilevamento delle complicazioni (h)	8,00 [8,00; 9,75]	5,50 [4,25; 6,00]	U = 102,000	<0,001
Tempo necessario per la gestione delle complicazioni (min)	37,00 [32,50; 40,50]	21,00 [18,25; 23,75]	U = 106,500	>0,999
Tasso di gestione efficace delle complicazioni	18 (100,0)	6 (100,0)	Test esatto di Fisher	>0,999
Numero di punture aggiuntive causate da complicazioni	1,00 [1,00; 1,75]	0,50 [0,00; 1,00]	U = 76,500	0,11

Tabella 7: Confronto tra i processi di gestione delle complicanze e gli esiti nei pazienti che hanno sviluppato almeno una complicanza correlata all'accesso venoso, inclusi 18 pazienti nel gruppo di controllo e 6 pazienti nel gruppo di osservazione. Il tempo necessario alla rilevazione della complicanza, il tempo richiesto per la gestione della complicanza e il numero di punture aggiuntive causate dalle complicanze sono riportati come mediana [intervallo interquartile, IQR], mentre la percentuale di gestione efficace delle complicanze è riportata come n (%). I valori P indicano il confronto tra i gruppi effettuato mediante il test U di Mann-Whitney o il test esatto di Fisher, secondo opportunità.

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Discussione

Questo studio retrospettivo monocentrico di tipo prima-dopo ha esplorato il valore clinico di un modello infermieristico integrato di «selezione precisa - mantenimento in circuito chiuso - aggiustamento dinamico» per l'accesso venoso periferico, basato sulla valutazione vascolare mediante ecografia. I risultati hanno mostrato che questo modello offre vantaggi evidenti nel migliorare la qualità della gestione dell'accesso, ridurre il rischio medico, ottimizzare i processi infermieristici e controllare i costi sanitari, fornendo così nuove evidenze pratiche per la gestione standardizzata dell'accesso venoso periferico. L'attuazione efficace di questo flusso di lavoro dipende da diverse fasi procedurali che devono essere eseguite in modo sistematico e non selettivo. Tali fasi includono la valutazione ecografica standardizzata, prima della puntura, del diametro venoso, della profondità, dello spessore della parete e della velocità del flusso ematico; criteri predeterminati per la selezione dell'accesso, al fine di evitare inadeguatezze tra catetere e vaso o l'utilizzo di vasi con anomalie strutturali precoci; una rivalutazione programmata dopo la cannulazione della posizione del catetere, del flusso ematico, delle condizioni del sito di puntura e dell'integrità della medicazione; e un aggiustamento del catetere basato su protocollo qualora si riscontrino ispessimento della parete venosa, riduzione della velocità del flusso ematico, dolore persistente, fuoriuscita di liquidi, fallimento della medicazione o sospetta flogosi venosa precoce.

La valutazione vascolare quantitativa mediante ultrasuoni ha ridotto in modo fondamentale la soggettività insita nella selezione dell'accesso nel modello tradizionale. La selezione convenzionale dell'accesso dipende in larga misura dall'esperienza individuale degli infermieri e manca di standard oggettivi unificati, determinando notevoli variazioni inter-operatori nella valutazione dello stesso vaso. Ciò, a sua volta, rappresenta una delle principali cause di selezione inadeguata del dispositivo^14,15. Nello studio attuale, un sistema standardizzato di selezione basato su parametri derivati dagli ultrasuoni ha trasformato il giudizio dipendente dall'esperienza in un processo decisionale riproducibile e oggettivo. Questo approccio ha contribuito a ridurre fin dall'inizio il danno vascolare causato da una discrepanza tra le dimensioni del catetere e le caratteristiche del vaso. Questo risultato è supportato da diversi studi precedenti. Ad esempio, alcune ricerche hanno dimostrato che una valutazione oggettiva basata sugli ultrasuoni può migliorare l'accuratezza della selezione dell'accesso dal 20% al 30%, in particolare in pazienti obesi o anziani, la cui condizione vascolare è difficile da valutare solo mediante ispezione visiva^16,17. La combinazione di una selezione accurata preprocedurale e di una guida ecografica in tempo reale durante la puntura spiega probabilmente il miglioramento complessivo delle prestazioni di puntura¹⁸. La guida ecografica consente il tracciamento in tempo reale della punta dell'ago all'interno del vaso, evitando così tentativi ripetuti e lesioni meccaniche alla parete vascolare durante la puntura cieca, mentre un catetere adeguatamente abbinato riduce ulteriormente la difficoltà di puntura e minimizza l'irritazione dell'endotelio vascolare. Questo meccanismo è supportato da un numero crescente di ricerche di base e cliniche, che dimostrano come la puntura guidata dagli ultrasuoni possa ridurre il distacco delle cellule endoteliali e il rilascio di mediatori infiammatori, abbassando quindi il rischio di complicanze legate alla puntura^19,20. È degno di nota che alcuni studi hanno applicato la guida ecografica da sola, senza associarla a una selezione preprocedurale precisa, e il miglioramento del tasso di successo della puntura in tali studi è stato chiaramente meno pronunciato rispetto a quanto osservato nel presente lavoro. Ciò suggerisce che la sinergia tra selezione preprocedurale e guida intraoperatoria rappresenti un prerequisito importante per massimizzare l'effetto dell'intervento²¹.

L'istituzione di un sistema di gestione a ciclo chiuso completo è stato un altro fattore chiave alla base della riduzione del rischio di complicanze e del prolungamento della durata dell'accesso. Nella maggior parte degli studi precedenti, l'ecografia era utilizzata principalmente come ausilio alla puntura, mentre la manutenzione post-procedurale e l'adeguamento dinamico ricevevano scarsa attenzione; di conseguenza, l'effetto sulla prevenzione delle complicanze era spesso insoddisfacente^22,23. In questo studio, la valutazione ecografica è stata estesa all'intero ciclo di vita dell'accesso. Grazie a scansioni ecografiche quotidiane, segni subclinici di danno, come l'ispessimento della parete venosa e la riduzione della velocità del flusso ematico, potevano essere identificati precocemente, consentendo un intervento tempestivo prima della comparsa di sintomi clinici evidenti e interrompendo così la progressione delle complicanze^24,25. Allo stesso tempo, procedure standardizzate di manutenzione e un meccanismo di gestione graduata hanno ulteriormente migliorato l'efficienza nella gestione delle complicanze e ridotto l'impatto negativo di queste ultime sulla longevità dell'accesso. Quando questo flusso di lavoro viene implementato in diversi contesti clinici, potrebbero rendersi necessari alcuni aggiustamenti pratici senza alterarne la logica fondamentale. Nei reparti con risorse ecografiche limitate, la priorità potrebbe essere data ai pazienti con accesso venoso difficoltoso, edema, obesità, età avanzata, storia di punture ripetute, infusioni irritanti o un decorso previsto di infusione di diversi giorni; in contesti ad alta intensità operativa, una scansione di screening rapida potrebbe essere seguita da una valutazione quantitativa completa solo se vengono identificate condizioni vascolari scadenti. Diversi punti di possibile fallimento prevedibili devono essere affrontati in modo sistematico. Quando la visualizzazione della vena è scarsa, l'operatore dovrebbe ridurre la pressione della sonda, riposizionare l'arto, regolare l'orientamento della sonda e la profondità dell'immagine, confrontare i segmenti prossimali e controlaterali e selezionare un vaso alternativo piuttosto che praticare ripetute punture su una vena marginale. Quando il diametro venoso misurato appare incoerente con l'aspetto del vaso o varia notevolmente tra misurazioni ripetute, l'operatore dovrebbe tornare alla vista in asse corto, verificare che il lume sia completamente aperto, rilasciare la compressione esterna, ripetere tre misurazioni da parete interna a parete interna nello stesso segmento e utilizzare il valore medio prima di calcolare l'idoneità del catetere. Quando il rapporto catetere-vaso supera la soglia prestabilita, l'operatore dovrebbe selezionare un catetere con un diametro esterno più piccolo o scegliere un altro vaso idoneo, piuttosto che procedere con un catetere non corrispondente. Infine, se una rivalutazione giornaliera programmata viene saltata o la documentazione non indica se sono stati valutati l'ispessimento della parete, la velocità del flusso ematico, il dolore, le perdite e l'integrità della medicazione, l'uso del catetere non dovrebbe proseguire automaticamente; l'infermiere responsabile della terapia endovenosa dovrebbe completare e documentare la rivalutazione prima della successiva infusione, mentre audit periodici tramite checklist e il sollevamento delle valutazioni in ritardo possono aiutare a prevenire omissioni ripetute. Una formazione progressiva, la valutazione delle competenze, moduli standardizzati per la documentazione e revisioni regolari della coerenza delle misurazioni, dell'adeguatezza del rapporto catetere-vaso e del rispetto delle rivalutazioni possono quindi contribuire a mantenere la fedeltà al protocollo pur consentendo l'adattamento alle condizioni locali di personale e attrezzature.

Il miglioramento dell'efficienza infermieristica e i benefici in termini di esiti economici sanitari sono stati, in sostanza, il risultato di un'ottimizzazione complessiva del flusso di lavoro. Alcuni hanno sostenuto che la valutazione ecografica possa aumentare il carico di lavoro infermieristico²⁶, ma i risultati del presente studio non avvalorano questa posizione. Un motivo probabile è che tali studi spesso hanno considerato soltanto il costo in termini di tempo della valutazione ecografica in sé, trascurando invece il notevole risparmio di lavoro ottenuto successivamente grazie alla riduzione della gestione delle complicanze, della rimozione non pianificata del catetere e delle punture ripetute. I risultati attuali indicano che il tempo investito inizialmente nella valutazione ecografica può essere compensato dalla riduzione del lavoro infermieristico inefficace successivo, portando infine a un miglioramento complessivo dell'efficienza infermieristica; tuttavia, questo recupero di tempo non si è tradotto in una riduzione statisticamente significativa dei costi calcolati per il lavoro infermieristico, probabilmente perché i costi del personale in reparto erano in gran parte fissi e il tempo risparmiato è stato riassegnato ad altre attività cliniche anziché comportare immediatamente una riduzione della spesa per stipendi. Dal punto di vista economico sanitario, il tasso inferiore di complicanze e la maggiore durata dell'accesso hanno ridotto direttamente il consumo di materiali e i costi associati al trattamento delle complicanze, mentre la degenza ospedaliera più breve ha ulteriormente diminuito la spesa medica complessiva. Questa conclusione è coerente con i risultati di diversi studi di economia sanitaria^27,28.

Tuttavia, questo studio presentava diverse limitazioni importanti. In primo luogo, il disegno prima-dopo ha utilizzato controlli storici, e i due gruppi sono stati arruolati in periodi calendari diversi con durate diseguali; pertanto, non è stato possibile escludere completamente le variazioni stagionali nella composizione dei casi, nelle condizioni di controllo delle infezioni di fondo, nei livelli di personale, nelle tendenze temporali, negli interventi concomitanti non documentati e negli effetti della curva di apprendimento dopo l'implementazione del protocollo. Poiché il set di dati retrospettivo non includeva variabili relative al personale, agli interventi concomitanti o alle date di ammissione mese per mese adatte per un aggiustamento mediante serie storiche interrotte o punteggi di propensione, questi fattori temporali sono stati considerati come confondimento residuo e devono essere presi in considerazione nell'interpretazione dei risultati. In secondo luogo, la dimensione finale del campione ha fornito un potere statistico limitato per diversi endpoint secondari, in particolare per le analisi dei processi di complicanza che coinvolgevano solo i pazienti che avevano sviluppato complicanze; pertanto, risultati non significativi, inclusi ulteriori tentativi causati da complicanze e rimozione non pianificata del catetere, non devono essere interpretati come prova di assenza di effetto. In terzo luogo, non è stato possibile escludere completamente il bias di performance e il bias di registrazione poiché gli infermieri al letto del paziente hanno partecipato sia all'assistenza routinaria che alla documentazione. Inoltre, il tempo più breve per il rilevamento delle complicanze nel gruppo di osservazione potrebbe riflettere in parte una sorveglianza più frequente e assistita da ultrasuoni, piuttosto che una minore gravità clinica, e la valutazione della soddisfazione basata sul momento dell’uscita dall’ospedale potrebbe essere stata influenzata da un bias di desiderabilità sociale. La generalizzabilità dei risultati richiede quindi ulteriore verifica in studi prospettici multicentrici adeguatamente potenziati. Inoltre, tutti i dati sono stati ricavati dal sistema informatico ospedaliero delle cartelle cliniche elettroniche, e alcuni indicatori soggettivi potrebbero essere stati influenzati da bias di richiamo o da documentazione incompleta. Inoltre, il periodo di follow-up in questo studio è stato relativamente breve, pertanto l'effetto a lungo termine di questo modello sulla funzione vascolare non è stato valutato. Gli eventuali effetti moderatori di diversi tipi di farmaci per infusione e di diversi livelli di qualificazione del personale infermieristico sull'effetto dell'intervento non sono stati esplorati, e questi aspetti meritano ulteriori indagini in studi futuri.

In sintesi, questo studio esplorativo prima-dopo suggerisce che il modello infermieristico integrato di «selezione precisa - mantenimento in ciclo chiuso - aggiustamento dinamico» per l'accesso venoso periferico, basato sulla valutazione vascolare con ultrasuoni, potrebbe contribuire a superare diverse limitazioni della gestione tradizionale basata sull'esperienza. Applicando la valutazione ecografica durante l'intero ciclo di vita dell'accesso venoso, il modello consente una gestione standardizzata e mirata dell'accesso venoso periferico. Tale approccio non solo può migliorare gli esiti clinici nei pazienti, ma anche aumentare l'efficienza assistenziale e ridurre i costi sanitari. Di conseguenza, presenta un notevole potenziale clinico, anche se la sua efficacia e generalizzabilità dovrebbero essere confermate da studi prospettici multicentrici adeguatamente potenziati prima di un'ampia implementazione.

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Infusione di cloruro di sodio allo 0,9%	Sichuan Kelun Pharmaceutical Co., Ltd. (Chengdu, China)	/	Soluzione di lavaggio e bloccaggio di routine dopo infusione endovenosa
Catetere endovenoso chiuso monouso	Becton Dickinson Medical Devices (Shanghai) Co., Ltd. (BD)	/	Utilizzato per stabilire un accesso venoso periferico agli arti superiori
Set per infusione endovenosa monouso	Shandong Weigao Group Medical Polymer Products Co., Ltd.	/	Specifica 0,7 mm × 25 mm; Materiale di consumo speciale per la somministrazione clinica di farmaci per via endovenosa
Medicazione trasparente sterile monouso	3M China Co., Ltd.	1624W	Fissazione e protezione del sito di puntura venosa, sostituzione di routine ogni 7 giorni
Sistema Informativo Medico Elettronico (EMR)	Beijing Jiahui Hemkang Information Technology Co., Ltd.	versione 6.0	Estrae i dati clinici diagnostici e terapeutici del paziente, esami di laboratorio, malattie di base e registrazioni di farmaci associati
Sistema Informativo Ospedaliero (HIS)	Donghua Medical Technology Co., Ltd.	versione 5.0	Estrae le informazioni anagrafiche del paziente, i referti diagnostici e terapeutici e i dati sui costi diretti legati all'accesso venoso
Cronometro elettronico medico	Shanghai Medical Device Co., Ltd.	JS-03	Registra con precisione indicatori temporali come durata dell'operazione di puntura, tempo di gestione delle complicanze e tempo di consegna
Sistema Informativo Infermieristico (NIS)	Weining Health Technology Group Co., Ltd.	versione 4.5	Estrae i turni infermieristici, le operazioni di cura dell'accesso venoso, la gestione delle complicanze e i referti di consegna
Ecografo portatile a colori Doppler	Shenzhen Mindray Biomedical Electronics Co., Ltd.	M7	Valutazione quantitativa del diametro venoso periferico, dello spessore della parete, della velocità del flusso ematico e guida in tempo reale per la puntura
Software statistico SPSS	IBM Corp. (Armonk, New York, USA)	versione 26	Analisi statistica di tutti i dati quantitativi, numerici e ordinali della ricerca
Righello della Scala Analogica Visiva (VAS)	Jiangsu Yuyue Medical Equipment Co., Ltd.	YV-01	Utilizzato per la valutazione quantitativa del livello di dolore del paziente durante la puntura